Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Лазерная и тренирующая терапия в оптимизации комплексного лечения пневмонии и хронического бронхита

РГ6 од

* 2 двг Ь..

На правах рукописи

Смирнова Марина Сергеевна

ЛАЗЕРНАЯ И ТРЕНИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ В ОПТИМИЗАЦИИ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИИ И ХРОНИЧЕСКОГО

БРОНХИТА.

14.00.05.-Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Н.Новгород 1996

Работа выполнена

в НИЖЕГОРОДСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ

АКАДЕМИИ на кафедре факультетской терапии с курсом поликлинической терапии

лечебного факультета (ректор - доктор медицинских наук, профессор Шкарин В.В.)

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

кандидат медицинских наук, доцент Кузнецов А.Н.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Пенкнович A.A. доктор медицинских наук, профессор Боровков H.H.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ - НИИ ПУЛЬМОНОЛОГИИ МЗ и МП РФ

Защита состоится " " 1996г.

в_часов на заседании Специализированного Совета

Д 084.39.01 Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: Нижний Новгород, пл. Минина, д. 10 /1). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан _1996 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор

Е.Ф. Лукушкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Неспецифические заболевания легких (H3JI) занимают 1-е место в структуре заболеваемости и 3-е и 4-е место как причина инвалидности и смертности населения (Богданов H.A. с соавт, 1989; Лещукович Ю.В., 1991; Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации я 1991 году, 1992; Консенсус по пневмонии 5 Национального конгресса по болезням органов дыхания, 1995). Парадокс пневмонии состоит в том, что, несмотря на успехи антибактериальной герапии, во всем мире наблюдается увеличение числа больных с тяжелыми формами заболевания, растет ;мертность, которая при атипичных, нозокомиальных пневмониях, пневмониях на фоне иммунодефицит-ных состояний, у пожилых больных достигает 20 - 50% (Чучалин А.Г., 1995). Отмечается стойкая тенденция к увеличению частоты формирующегося затяжного течения пневмоний, значительная часть больных выписываются из стационара с остаточными явлениями (Замотаев И.П., 1993; Костина В.В. с соавт., 1995). Нерешенной проблемой остается и лечение хронического бронхита (ХБ), неуклонно прогрессирующее течение которого приводит к инвапидизации людей трудоспособного возраста (Палеев И.Р., Ильченко В.Л., 1989; Консенсус по хроническому обструктивному бронхиту 5 Национального конгресса по болезням органов дыхания, 1995; Чучалин А.Г., 1996). Показатели заболеваемости НЗЛ в Н. Новгороде в 1,5-2 раза превышают максимальные аналогичные показатели в других городах, что связано : неблагоприятной экологической ситуацией в городе (Матвеева H.A. с соавт., 1992).

Все это определяет необходимость разработки патогенетически обоснованных немедикаментозных методов лечения, одним из которых является низкоинтенсивная лазерная терапия (НЛТ). Но до сих юр не определены показания к применению низкоинтенсивного лазерного излучения (НЛИ) при неспецифических бронхо-легочных заболеваниях, не разработаны критерии его эффективности (Климанов ME. с соавт., 1993; Козлов В.Н., Ступин И.В., 1994; Скобелкин O.K. с соавт., 1995). Интерес специалистов привлекает применение НЛИ в комплексе с другими факторами, способными дополнить и усилить лечебное воздействие (Илларионов В.Е., 1992; Каплан М.А. с соавт., 1994; В.В. Збомирский с соавт., 1994).

Кроме того, нуждаемость всех пульмонологических больных в восстановлении функционального :остояния основных систем организма определяет неослабевающее внимание клиницистов к вопросам медицинской реабилитации и ее основному методу - тренирующей терапии (TT), способной обеспечить развитие целенаправленной адаптации и повышение резистентности к повреждающим факторам (Журавлева А.И., Граевская Н.Д., 1993; Клячхин Л.М., 1994; Кокосов А.Н., 1994).

Цель работы. Усовершенствовать лечение неспецифических заболеваний легких путем комплексного применения физических тренировок и внутрисосудистого лазерного облучения крови (ВЛОК) на основе изучения клинических показателей и влияния на некоторые звенья патогенеза.

г

Задачи работы:

1. Изучить зависимость эффективности тренирующей и лазерной терапии острой пневмонии и хронического бронхита от формы заболевания на основе клинических данных, функциональных показателей и газового состава крови.

2. Разработать способ оценки эффективности стационарного лечения пульмонологических больных.

3. Определить показания к использованию низкоинтенсивной лазерной терапии НЗЛ на основе оценки показателей перекисного окисления липидов (ПОЛ).

4. Методом инфракрасной (ИК) спектроскопии исследовать изменения крови, возникающие при гелий-неоновом (Не-№) лазерном облучении, и их связь с эффективностью терапии.

5. Выработать критерии контроля адекватности тренирующей терапии на основе исследования уровня лактата.

6. Разработать методику комплексного восстановительного лечения острой пневмонии и хронического бронхита на стационарном этапе с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения (НЛИ) и индивидуально-дозированных физических нагрузок (ИДФН).

Научная новизна. Впервые дано патогенетическое обоснование и разработана методика комплексного применения низкоинтенсивного лазерного излучения и индивидуально-дозированных физических нагрузок у больных неспецифическими заболеваниями лёгких. Произведена оценка эффективности тренирующей и лазерной терапии острой пневмонии и хронического бронхита в зависимости от формы, тяжести болезни, предшествующего состояния дыхательной системы. Выделены группы больных, у которых внутрисосудистое лазерное облучение (ВЛОК) и физические нагрузки оказывают максимальный клинический эффект. Прослежена связь исходного уровня активности показателей ПОЛ и их динамики под влиянием Не-Ые излучения с эффективностью лазерной терапии.

Впервые выявлены и описаны изменения инфракрасных спектров крови и ее компонентов под воздействием ВЛОК в виде изменения интенсивностей полос поглощения в области колебаний симметричных связей Р-О, исследована их зависимость от параметров излучения и состояния ПОЛ. На основе полученных данных уточнены представления о механизме действия Не-№ лазера. Выявлено наличие исходно низкого и высокого уровня индивидуальной чувствительности пульмонологических больных к излучению красной области спектра и предложен способ ее определения.

Показана возможность использования уровня лактата как критерия контроля в ходе физических тренировок. Создана автоматизированная программа оценки эффективности терапии острой пневмонии и хронического бронхита.

Практическая значимость работы. Результаты проведенного исследования позволяют рекомендовать использование физических тренировок и НЛИ как дополнительных факторов в лечении острой пневмонии и хронического бронхита, учитывая при этом клинический вариант и характер течения заболевания. Для контроля адекватности тренирующей терапии рекомендуется оценка ответной реакции организма на нагрузку, в частности уровня лактата, а в процессе облучения динамики показателей ПОЛ, а также данных ИК-спектроскопии для прогнозирования эффективности лазерной терапии и выявления при скрининговом обследовании больных с онкопатологией.

Для оценки результатов стационарного лечения пневмонии и хронического бронхита и их объективизации предложена программа, адаптированная к применению в практическом здравоохранении.

Для решения задач медицинской и профессиональной реабилитации больных НЗЛ рекомендуется комплекс, включающий наряду с низкоинтенсивным лазерным излучением физические тренировки.

Основные положения, выносимые на защиту.

Эффективность тренирующей терапии и ВЛОК у больных острой пневмонией и хроническим бронхитом зависит от клинико-функциональной формы, тяжести заболевания, характера осложнений и предшествующего состояния дыхательной системы. Для повышения эффективности физических нагрузок и внутрисосудистого Не-Ые лазерного облучения крови в лечении НЗЛ необходим отбор пациентов с учетом исходного состояния организма и индивидуальной реакции на воздействие. Динамика перекисных процессов в ответ на облучение определяется их исходным уровнем, тяжестью и характером патологического процесса и, также как изменения ИК-спектроскопических параметров крови, может использоваться для прогнозирования эффективности лазерной терапии. Учет выделенных показаний и относительных противопоказаний к лазерной, тренирующей терапии, разработанная методика их комплексного применения позволяют повысить эффективность лечения пульмонологических больных.

Апробация диссертации. Результаты исследований доложены на Пленуме Российского научно-медицинского общества терапевтов "Актуальные проблемы внутренней медицины", Н.Повгород, 1993; научно-практической конференции "Применение низкоинтенсивных лазеров в экспериментальной и клинической медицине", Ижевск, 1994; Третьем Петербургском семинаре-выставке "Лазеры для медицины и биологии", Санкт-Петербург, 1994; 5 Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания, Москва, 1995; расширенном заседании кафедр внутренних болезней МПФ и ВМИ и факультетской терапии с курсом поликлинической терапии лечебного факультета Нижегородской медицинской академии, Н.Новгород, 1996.

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, получена приоритетная справка на изобретение. Программа оценки эффективности лечения острой пневмонии и хронического бронхита представлена на конкурс програмных продуктов НГМА.

Внедрение в практику. Результаты диссертации апробированы и внедрены в работу терапевтических отделений 1-й Градской клинической больницы им. Н.Л.Пятницкого, санатории "Городецкий". Полученные данные используются при обучении слушателей курса "Основы низкоинтенсивной лазерной терапии" факультета повышения квалификации врачей Нижегородской медицинской академии.

из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию клинического материала и методов исследования, 4 глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 302 наименования работ, из которых 203 отечественных и 99 иностранных авторов. Материалы диссертации иллюстрированы 57 таблицами и 11 рисунками.

Работа выполнялась на базе пульмонологического отделения 1-й Градской клинической больницы им. Н.Л. Пятницкого. Обследовано 119 больных острой пневмонией в возрасте 17-60 лет (средний возраст 42,3 года). Из них мужчины составляли 71% (84), женщины 29% (35). У 24% (29) выявлялась крупозная, у 76% (90) очаговая пневмония, у 4,2% (5) двухсторонняя локализация воспалительного процесса. В 33% (39) случаев пневмония была осложнена плевритом. Течение оценено как тяжелое у 35% (42), средней тяжести у 45% (53) и легкой у 20% (24) больных. 25 пациентов (21%) в прошлом перенесли острую пневмонию, 85 (71,4%) страдали хроническим бронхитом.

Все больные с первых дней заболевания получали традиционное лечение, включающее антибиотики, отхаркивающие, по показаниям бронхолитики и дезинтоксикационную терапию. В зависимости от используемых дополнительно методов воздействия выделялись 4 группы наблюдения. 1-ю группу составили 45 пациентов, лечившихся с применением низкоинтенсивного лазерного излучения, 2-ю - 26 больных, которым проводилась тренирующая терапия. В 3-ю группу (контроля) вошли 28 больных, лечившихся традиционно, из них 14 проведен курс плацебо-лазерного облучения, в 4-ю - 20 больных, получавших комплекс, включающий лазерную и тренирующую терапию. При несущественных различиях групп по полу и возрасту, клинико-морфологической характеристике (очаговая, крупозная пневмония) и наличию в анамнезе ХНЗЛ тяжесть заболевания была более значительной в 4-й группе, в которую больные с

[. Диссертация изложена на 158 страницах машинописи и состоит

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

легким течением не включались, т.к. показания к комплексной терапии вырабатывались в процессе наблюдения за больными первых 3-х групп.

Помимо больных пневмонией под наблюдением находились 155 пациентов с хроническим бронхитом в возрасте 19-60 лет (в среднем 41,9 года). Из них женщины составляли 52% (79), мужчины 48% (76). Были сформированы те же группы наблюдения в зависимости от включаемых дополнительно методов лечения (1-я- 50 больных, 2-я- 30, 3-я- 45, из них 15 проведен курс плацебо-процедур, 4-я- 30), сопоставимые по возрастно-половому составу. По характеру воспалительного процесса на основании клинико-лабораторных данных в 83% (129) случаев выделялся катаральный, в 17% (26) гнойный бронхит.

Большую часть обследованных составляли лица с хроническим астматическим бронхитом (ХАБ) (в 1-й группе 40%, 2-й- 50%, 3-й- 33%, 4-й- 50%), у которых имелась транзиторная обструкция, гиперреактивность бронхов с повышением чувствительности к различным неспецифическим раздражителям, отмечалась отягощенная аллсргологическая наследственность, лекарственная непереносимость, вазомоторная риносинусопатия и другие проявления внелегочной аллергии (90% больных), эозинофилия крови (60%).

Хронический обструктивный бронхит (ХОБ), характеризующийся воспалением бронхов неаллергической природы, ведущим к прогрессирующему нарушению легочной вентиляции и газообмена по об-структивному типу, имел место в 1-й группе в 30%, в 3-й- в 29% случаев. От проведения тренирующей терапии у данной категории больных мы отказались в связи с исходно низкой толерантностью к физической нагрузке, выраженностью функциональных нарушений и осложнений со стороны кардио-респираторной системы, поэтому во 2-ю и 4-ю группу лица ХОБ не включались.

Диагноз хронического необструктивного бронхита (ХНБ) был установлен, соответственно, у 30%, 50%, 33% и 50% пациентов 1-й, 2-й, 3-й и 4-й групп. Различная частота ХАБ, ХОБ, ХНБ в группах наблюдения объяснялась выявленной в ходе работы зависимостью эффективности применяемых методов лечения от варианта бронхита, и анализ данных проводился отдельно.

Как один из наиболее эффективных методов лазерной терапии, оказывающий системное воздействие на организм, использовалось внутрисосудистое облучение крови, разрешение к применению которого имеется лишь у He-Ne лазера (Заседание межведомственного научного совета по лазерной медицине, хирургии и лазерной медицинской технике, 1995), чье использование в клинике до сих пор считается значительным числом специалистов наиболее обоснованным (Дуплик А.Ю., 1995; Капустина Г.М. с соавт., 1995; Павленко В.В., Мартино A.A., 1995; Сюч Р.И., 1994; Шульга В.А., 1995 и др.). НЛТ начиналась с первых дней поступления в стационар посредством лазеров ЛГ 79, генерирующих излучение с длиной

волны 0,63 мкм. Как оптимальные по данным общепризнанных исследований (Корочкин И.М. с соавт. 1992, Капустина с соавт., 1995; Федорова Т.А. с соавт., 1995) использовались следующие параметры мощность на конце световода 1-2,5 мВт, длительность сеанса 20 минут. Сеансы проводились ежедневно. В виду указаний на возможность передозировки (Корочкин И.М. с соавт., 1992; Токмачев Ю.К. с соавт. 1993), что особенно важно при BJIOK, число сеансов составляло 5 на курс. Одноразовые световоды диаметром 400 мкм вводились через иглу в локтевую вену. Противопоказаниями к НЛТ считались заболевания крови, геморрагические синдромы, выраженная недостаточность кровообращения, а также подозрение на специфический и онкологический процесс, хотя в последние годы "табу" на применение НЛИ при этих состояниях перестает действовать (Каплан М.А., 1993; Шкарин A.B. с соавт., 1995).

Тренирующая терапия проводилась в виде велотренировок, как одного из наиболее эффективных видов нагрузок циклического характера, применяемых в пульмонологии в целях реабилитации. Тренировки начинались в период стихания острых явлений воспаления, исчезновения симптомов интоксикации, нормализации температуры или снижения до субфсбрильных цифр. Основой при определении режима физических тренировок служила велоэргометрическая проба с последующей оценкой ответной реакции и назначением одной из трех тренирующих программ в зависимости от течения, тяжести заболевания, преморбидной физической активности. ТГ не назначалась больным с выраженной дыхательной недостаточностью, при ряде сопутствующих заболеваний сердечно-сосудисой системы, злокачественных новообразованиях, заболеваниях крови, опорно-двигательного аппарата, в возрасте старше 60 лет. Эти ограничения распространялись на все группы наблюдения в виду необходимости соблюдения условий их сопоставимости.

Обследование включало клинические и общепринятые инструментально-лабораторные методы, при необходимости бронхоскопию. Данные опроса, осмотра и обследования заносили в специально разработанную карту. Исследование вентиляционных показателей проводилось на электронном спирометре нового поколения Сииросифт-3000 (Япония) с графическим анализом отношений поток-объем. Газовый состав крови изучался микрометодом Аструпа с последующей оценкой кислотно-основного состояния (КОС). Интенсивность перекисиых процессов плазмы определяли методом хемилюминесценции, индуцированной перекисью водорода с сульфатом железа в модельной системе по методике Кузьминой Е.И., 1983. Перекисную резистентность эритроцитов исследовали по Рибарову С.Р. и Бочеву П.Г., 1988; общую антиоксидантную активность плазмы на липопротеидной желтковой модели по Теселкину Ю.О. с соавт., 1987. Для контроля были изучены показатели ПОЛ 42 здоровых добровольцев. Исследование инфра-

красных (ИК) спектров крови производилось на базе Нижегородского центра медицинских исследований на спектрофотометрах 75 Ж и 80М 1К.

Статистическая обработка результатов проводилась общепринятыми методами с помощью программ медицинской статистики.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Результаты работы позволили оценить низкоинтенсивное лазерное излучение и физические тренировки как эффективные дополняющие лечебные факторы, которые могут использоваться в терапии бронхо-легочных заболеваний наряду с базовыми традиционными медикаментозными средствами. Включение лазерного излучения в лечение острой пневмонии приводило к сокращению сроков ликвидации основных клинических симптомов в среднем на 2,4-5,2 дня, способствовало ускорению рассасывания воспалительной инфильтрации, более полной нормализации лабораторно-биохимических показателей, сокращению сроков пребывания в стационаре в среднем на 3,4 дня. Наиболее яркий клинический эффект ВЛОК отмечен у больных плевропневмонией с интенсивным болевым синдромом, при тяжелом течении, осложненном выраженной дыхательной недостаточностью, пневмонии, развившейся на фоне предшествующего хронического астматического бронхита и возникновении бронхоспастического синдрома. Выраженного эффекта НЛТ не прослеживалось при развитии парапневмонического плеврита, а также в случаях, когда фоном пневмонии являлся хронический обструктивный бронхит, при легком течении. Клинические наблюдения о зависимости эффекта терапии от формы заболевания были подтверждены сдвигами вентиляционных показателей.

Включение в лечение острой пневмонии физических тренировок способствовало повышению физической работоспособности больных, развитию их адаптационных возможностей. После курса ТТ работоспособность пациентов с легким течением пневмонии повышалась в среднем на 80% от исходной, при пневмонии средней тяжести на 110%, тяжелого течения на 140%, что значительно превышало соответствующие показатели лиц, лечившихся традиционно и с применением НЛИ. При оценке ответной реакции на физические нагрузки сдвиги основных кардио-респираторных показателей (ЧД, ЧСС, АД, минутный объем сердца) и уровня лактата были выраженными, но на нагрузку, предлагаемую в конце курса, равную по мощности первой, фиксировалось снижение их прироста, что свидетельствовало о формирующемся традиционном тренирующем эффекте. Контроль уровня лактата использовался как критерий адекватности проводимого режима физических тренировок. Проведение тренирующей терапии в целях реабилитации целесообразно при всех формах пневмонии за исключением ОП, развившейся на фоне хронического обструктивного бронхита при условии отсутствия сопутствующей патологии,

противопоказаний, возрастных ограничений. ИДФН в подостром периоде пневмонии были наиболее эффективны при выраженных рестриктивных нарушениях, формирующемся спаечном процессе, при локализации воспалительного процесса в верхней доле.

Применение как физических тренировок, так и лазерного излучения, приводило к снижению по сравнению с традиционной терапией частоты остаточных явлений в виде очагового фиброза, усиления и деформации легочного рисунка, жидкости и наложений в плевральной полости в среднем в 1,9-1,4 раза, рассасыванию воспалительной инфильтрации у всех больных, уменьшали опасность перехода в затяжную форму соответственно в 2,1 и 1,7 раза.

Оценка эффективности лечения производилась с использованием математического метода. На базе кафедры информатики Нижегородской медицинской академии нами была создана программа, позволяющая по ряду объективных показателей и их динамике в процессе терапии оценить состояние больного на момент выписки из стационара и сделать заключение об эффективности проведенного лечения. На основе собственных клинических наблюдений разработана схема признаков, характеризующих степень выраженности клинических симптомов (предъявляемые на момент окончания лечения жалобы, изменения, выявляемые при объективном осмотре и 1^-логическом обследовании, лабораторные сдвиги, нарушения функции внешнего дыхания, динамика физической работоспособности), которые кодировались по 4-5 бальной системе. Обучение программы было осуществлено на основе оценок результатов лечения группой экспертов-пульмонологов, наблюдавших больных в период пребывания в стационаре. На основе метода регрессионного анализа ЭВМ подбирала формулу, связывающую полученные экспертные оценки с закодированными данными клинического и лабораторно-функционального исследования. Обучающие входные файлы и файлы, по которым рассчитывались оценки по готовым формулам, имели одинаковую структуру. Полученная линейная формула для острой пневмонии имела следующий вид:

Д = 0,77 + 0,11 х Х| + 0,07 х Х2 + 0,06 х Хз + 0,30 х Х4 + 0,05 х Х5 + 0,12 х Хб + 0,01 х Х7 + 0,10 х X»,

где Д - суммарная оценка результата лечения,

X - каждый признак, индекс- номер признака по порядку.

Формулой можно пользоваться как путем арифметического подсчета, так и при помощи ЭВМ. Критериями успешного завершения стационарного этапа лечения считались: 1) отсутствие клинических симптомов воспалительного процесса и нормализация самочувствия больного; 2) 1^-логические признаки ликвидации воспалительных изменений; 3) нормализация показателей гемограммы; 4) восста-

новление показателей ФВД; 5) восстановление физической работоспособности. Результат лечения оценивался по 3-х бальной системе: 1 - хороший, 2 - удовлетворительный, 3 - неудовлетворительный. Согласно проведенной оценке удельный вес хороших результатов лечения пневмонии с применением НЛИ (1 группа) и ТТ (2 группа) был выше, чем у контрольной (3-й) группы (1- 43,9%, 2- 50%, 3- 29,3%), а частота неудовлетворительных результатов соответственно ниже (1- 15%, 2- 12%, 3- 22%).

Важным в процессе наблюдения был анализ динамики вентиляционных показателей. В острый период пневмонии отклонения фиксировались у 78% больных (у 18% рестриктивного, у 16,9% об-структивного типа на различных уровнях бронхиального дерева, у 34% смешанного типа). Степень, частота, форма нарушений зависела от тяжести пневмонии, предшествующего состояния дыхательной системы и были выражены в наибольшей степени при пневмонии тяжелого течения, наличии в анамнезе бронхита с нарушенной бронхиальной проходимостью (ХАБ, ХОБ). К моменту клинико-ренгеиологического разрешения лазерная и тренирующая терапия приводили к значительному улучшению ряда вентиляционных показателей в отличие от группы контроля, что позволяло сделать вывод о высокой эффективности их как методов коррекции нарушений функции внешнего дыхания при острой пневмонии. НЛИ оказывала позитивное влияние на бронхиальную проходимость, более значительное на уровне периферических отделов бронхиального дерева (в среднем прирост ОФВ| составил 9,6%, ПОС 9,2%, МОС75 8,4%, МОС50 13,1%, МОС25 11,5% должных величин). Физические тренировки давали наилучшие результаты в плане ликвидации рестриктивных нарушений, в меньшей степени обструкции центральных дыхательных путей (прирост ЖЕЛ 11,9%, ОФВ| 5,9%, ПОС 6,7%, МОС75 6,5%). Как было показано выше, динамика спирографических показателей в процессе лечения во многом зависела от клинико-морфологи-ческой формы заболевания.

Функциональное состояние системы внешнего дыхания отражал также газовый состав крови. В острый период пневмонии он был нарушен у 78% больных. По соотношению газов крови наиболее частыми типами оказались гипоксемия при нормокапнии (28%), гипокапния без гипоксемии (25%), гипоксе-мия с гипокапнией (20%). На газовый состав крови влияла тяжесть пневмонии и выраженность рестриктивных нарушений. Сдвиги КОС в виде респираторного алкалоза встречались в 32,5%, метаболического ацидоза в 20%, респираторного ацидоза в 2,5% случаев. По окончании курса и 1-го сеанса лазерной терапии, в отличие от плацебо-воздействия, отмечалось повышение парциального напряжения кислорода, снижение дефицита оснований и уровня лактата, что свидетельствовало об антигипоксиче-ском действии БЛОК. Значительных сдвигов газового состава крови и КОС после курса ИДФН не происходило.

Одним из ключевых механизмов Ue-Ne лазера является воздействие на систему ПОЛ-АО, играющую важную роль в патогенезе НЗЛ. По данным хемилюминесцентного анализа при острой пневмонии отмечена тенденция к повышению ПОЛ плазмы (повышение регистрировалось у 57%, угнетение у 28% лиц), АОА плазмы была повышена, ПОЛ эритроцитов не отличалось от обследованных здоровых лиц. На исходный уровень перекисных процессов влияли тяжесть пневмонии и предшествующее состояние легочной системы. Низкий уровень ПОЛ плазмы являлся прогностически неблагоприятным признаком: в дальнейшем ему в 75% случаев соответствовало затяжное течение и развитие значительных остаточных явлений в виде деформации легочного рисунка, очагового фиброза, жидкости в плевральной полости и спаечного процесса, что при исходном повышении ПОЛ плазмы наблюдалось лишь в 18% случаев. Полученные данные подтверждали указания Бурлаковой Е.Б., 1986, на то, что низкий уровень процессов пероксидации означает глубокую степень нарушения перекисного гомеостаза, соответствующую длительно текущему, далеко зашедшему патологическому процессу. По результатам корреляционного анализа причиной угнетения ПОЛ не являлось повышение АОА, что свидетельствовало в пользу предположения о ведущей роли недостаточности субстратов окисления и при снижении ПОЛ возможной целесообразности их включения в диету в виде растительных масел, арахидена или эссенциале. Последний наряду с антиоксидантными обладает и прооксидантными свойствами (Переслегина И.А., 1991). В отличие от плацебо-облучения, которое значимых сдвигов в системе ПОЛ-АО не вызывало, курс Ш1Т приводил к снижению активности процессов пероксидации плазмы, повышению общей антиоксидантной активности в среднем на 8%. Но при индивидуальном анализе данных сдвиги процессов ПОЛ плазмы были разнонаправленными и зависели от исходного уровня: при исходной активизации снижались до контрольных значений (в среднем с 4173±137 до 3090+94 o.e.), а при исходном угнетении повышались (с 1873±120 до 2207±122 o.e.), не достигая нормы, т.е. носили корригирующий характер. Та же закономерность прослеживалась относительно перекисных процессов в мембранах эритроцитов. Влияние НЛИ на ПОЛ плазмы после 1-го сеанса совпадало по направленности с изменениями после курсового лечения у 94% больных. У 20% общего числа больных ОП исходно сниженный уровень ПОЛ плазмы под воздействием 1-го сеанса и курса БЛОК практически не менялся, и, согласно проведенной количественной оценке, эффективность лечения в последующем у этих больных оказывалась низкой. Реакция ПОЛ плазмы на 1-й сеанс облучения, по-нашему мнению, могла служить для прогнозирования эффективности лазерной терапии, что подтверждено методом Фишера.

У больных хроническим бронхитом терапевтическая эффективность изучаемых методов также зависела от клинико-функциональной формы заболевания. Низкоинтенсивная лазерная терапия сокращала сроки основных клинических проявлений у больных астматическим бронхитом в среднем на 5,4-2,4 дня, при необструктивном варианте на 4,7-2,0 дня, что относилось и к срокам пребывания в ста-циионаре, ускоряла течение воспалительного процесса, снимала явления бронхоспазма. Тренирующая терапия, согласно оценке ответной реакции на физические нагрузки, приводила к развитию адаптации к ним. Физическая работоспособность при ХАБ повышалась в среднем на 100%, при ХНБ на 110%. Гнойный вариант бронхита требовал осторожности при проведении тренировок, т.к. в ряде случаев в ходе ТТ наблюдалось обострение стихающего воспалительного процесса. При обструктивном бронхите, как указывалось выше, тренирующая терапия не проводилась, а НЛТ оказывалась малоэффективной и заметного лечебного воздействия не вызывала. Различная клиническая эффективность изучаемых методов лечения при отдельных вариантах хронического бронхита была подтверждена динамикой вентиляционных показателей и удельным весом хороших и неудовлетворительных результатов по количественной оценке, проведенной по разработанной программе. Для ХБ полученная формула имела вид: Д= 0,90 + 0,28 х Хг +■ 0,19 хХ2 + 0,10 хХз + 0,02 х Х« + 0,05 х Х5 + 0,04 х Х6.

Хронический обструктивный бронхит характеризовался исходными глубокими стойкими нарушениями ФВД по типу "генерализованной обструкции" у всех без исключения больных со значительным снижением ЖЕЛ и отсутствием достоверных позитивных сдвигов в ходе лазерной терапии. При ХАБ частота и выраженность функциональных нарушений были меньше, они носили обратимый характер, в ходе НЛТ прослеживалось улучшение бронхиальной проходимости, более значительное на уровне периферических отделов (прирост ФЖЕЛ составил 8,3%, ПОС 9,9%, МОС75 9,4%, МОСзо 14,3%, МОС25 17,0% должных величин), а при ИДФН достоверное увеличение ЖЕЛ (10,2%) и в меньшей степени ФЖЕЛ (4,0%), ПОС (5,0%), МОС™ (4,3%). Среди больных простым бронхитом при поступлении нарушения бронхиальной проходимости не выявлялись, ЖЕЛ была снижена у 25% пацииентов. Положительная динамика скоростных показателей при ХНБ в процессе лазерной терапии была менее выраженной, чем при ХАБ, по-видимому, в связи с отсутствием исходных отклонений (ПОС повышалась на 5,5%, МОСк 6,0%, МОС25 4,5%), ЖЕЛ поме курса физических тренировок возрастала на 5,5%.

Показатели газового состава крови также определялись клиническим вариантом бронхита. По средним показателям при астматическом бронхите фиксировалась гипокапния (раСО: 33,3±1,2 мм.рт.ст.), возникающая, по-видимому, за счет гипервентиляционного синдрома, КОС чаще изменялся по типу респираторного алкалоза (62,5% больных); при обструктивном бронхите выраженной была гипоксемия

(раОг 77,4±5,2) и более характерен метаболический ацидоз (57,1% случаев). При простом бронхите средние показатели газообмена и КОС не выходили за пределы нормы. При хроническом бронхите прослежена зависимость газов крови от вентиляционных показателей: уровень снижения углекислого газа определялся степенью обструкции, о чем говорила обратная корреляционная связь между раСОг и ПОС (по Спирмену г = -0,35), а напряжение кислорода- выраженностью рестриктивных нарушений (значения раОг коррелировали с ЖЕЛ при г = 0,33). Также как при пневмонии, БЛОК при хроническом бронхите оказывало антигипоксическое действие, в то время, как курс тренирующей и традиционной терапии значимого влияния на газовый состав крови, КОС и уровень лактата не оказывали.

Процессы пероксидации при хроническом бронхите менялись неоднозначно. При астматическом варианте исходно интенсифицированные процессы ПОЛ плазмы после НЛТ снижались до нормы (с 3399+212 до 2887+113, ПОЛэр. с 796±48 до 705±47 o.e. ), а при обструктивном рост сниженной до начала лечения активности перекисных процессов (ПОЛпл. 2114±184, ПОЛэр.578±68 o.e.) оставался на уровне тенденции и нормальные значения не достигались. При простом бронхите ПОЛ плазмы и эритроцитов, исходно достоверно не отличаясь от уровня здоровых, повышались в пределах нормы (ПОЛпл. с 2700±307 до 2966±278, ПОЛэр. с 607±62 до 740±47 o.e.) при отсутствии значимых изменений АОА, которая существенно не менялась и при ХАБ, в то время как при обструктивном варианте антиоксидантная защита падала на 5,6%. Состояние снижения ПОЛ плазмы и отсутствие позитивной динамики показателей являлось неблагоприятным признаком в плане эффективности НЛТ, что с наибольшей частотой наблюдалось при ХОБ. Действие 1-го сеанса при ХБ в 92% случаев по направленности совпадало с изменениями после курса, но было менее выраженным.

Приведенный клинический материал, наш опыт применения лазерной и тренирующей терапии в лечении НЗЛ, направленность на разные звенья патогенеза, взаимодополняющий характер воздействия и различная эффективность при отдельных клинико-функциональных формах заболевания послужили предпосылкой к их комплексному использованию. Показаниями к комплексной терапии считали средне-тяжелое, тяжелое течение пневмонии, возникновение бронхоспазма, наличие как фона ОП астматического бронхита, а при хроническом бронхите вариант с небольшой давностью астматического синдрома и необструктивный вариант за исключением гнойного бронхита. Обязательными условиями являлось отсутствие противопоказаний, выраженной сопутствующей патологии, возраст моложе 60 лет. Лазерная и тренирующая терапия проводились последовательно: НЛТ начиналась с первых дней поступления при наибольшей остроте воспалительного процесса, а по окончании курса НЛИ больной, как правило, оказывался готов к физическим тренировкам. Комплексная терапия с включением НЛИ и ИДФН позволяла

соединить преимущества этих методов и, наряду с ускорением течения воспалительного процесса, способствовала более полному восстановлению функциональных возможностей бронхо-легочной системы. Уменьшалось число лиц пневмонией, выписывающихся из стационара с Rg-логическими остаточными явлениями до 20% и частота перехода в затяжное течение (10%). Как при пневмонии, так и при хроническом бронхите повышалась эффективность стационарного лечения по данным количественной оценки по сравнению с пациентами, в терапию которых включался один из этих методов. Отмечена положительная динамика всех объемных, скоростных вентиляционных показателей и физических возможностей, превышающая по величине сдвигов те же способы лечения при раздельном применении. Физическая работоспособность при пневмонии средней тяжести возрастала на 140%, при тяжелом течении на 155%, при астматическом бронхите на 100%, а при простом на 130% от исходной. Все это позволяло снизить нуждаемость пульмонологических больных в проведении постстационарных реабилитационных мероприятий.

Мы попытались выявить структурные изменения крови, возникающие при внутрисосудистом Не-Nc лазерном облучении, методом ИК-спектроскопии и найти аналитические признаки, характеризующие эти изменения. В ходе 1-го сеанса уменьшалось поглощение в пике при 1175 см-', росло при 1140 см1, и соотношение высот пиков Н 1175см '11 НП40см'' у больных острой пневмонией достоверно уменьшалось с 0,76+0,07 перед облучением до 0,49+0,08 после него, и с 0,76+0,04 до 0,47±0,04 при хроническом бронхите. Поглощение в данной.области спектра характерно для колебаний симметричных Р-О связей. Поиск точки приложения НЛИ (цельная кровь и ее компоненты) показал, что наиболее четкими сдвиги были в сыворотке нецентрифугированной крови. На наш взгляд, наблюдаемое явление связано с изменениями структуры белков сыворотки крови. При облучении 10% раствора альбумина в ИК-спектре мы наблюдали изменения, аналогичные происходящим в крови больных, что подтверждает положение Эль-киной Б.И. с соавт., 1993, о возникновении конформационных перестроек белков под влиянием НЛИ. При этом мы не отрицаем роли других механизмов во взаимодействии лазерного луча с биотканью. Возникновение интегральных изменений в крови при ВЛОК и отсутствие их при плацебо-облучении свидетельствует против высказываний о чисто психотерапевтическом действии лазера. Тот факт, что сдвиги имелись при облучении крови in vivo и отсутствовали при воздействии in vitro, говорит о том, что кровь в кровеносном русле, находясь в процессе обмена и движения, обладает иными свойствами и структурно-временной организацией, чем вне организма.

Возможность фиксировать изменения ИК-спектров крови в любой момент времени позволяла подойти к вопросу о параметрах излучения. Отсутствие зависимости степени изменений от мощности НЛИ в обычно применяемом диапазоне (исследовано при 1-6 мВт на конце световода и экспозиции 15-40 ми-

нут), свидетельствовало об отсутствии существенных отличий воздействия в данном диапазоне доз, что связано, по-видимому, с малой интенсивностью воздействия. Наше наблюдение согласовалось с выводами Капустиной Г.М. с соавт., 1995, сделанными на основании данных цитодифрактомегрии. Продолжительность периода последействия менее 24 часов после процедуры косвенно говорило о возможности их ежедневного проведения. Развитие в интервале между 4-м-7-м сеансами в среднем адаптации к облучению подтверждало признанный в настоящее время взгляд об оптимальности для BJ10K коротких курсов не более 5 процедур. Давно ведется поиск путей отбора больных, индивидуализации подхода к проведению BJIOK. Отмеченное явление в виде отсутствия существенных сдвигов ИК-спектров при 1-м сеансе BJIOK у больных с неудовлетворительным по последующей оценке результатом курса НЛТ позволило использовать этот метод для прогнозирования эффективности лазерной терапии. Предлагаемый нами способ (заявка N 95-102340 от 20.02.95) основан на констатации интегральных изменений крови, фиксируемых одним из точнейших химических приборов.

Учитывая сообщения о том, что данные ИК-спектроскопии могут использоваться для контроля за процессами свободно-радикального окисления (Верболович В.П. с соавт., 1986; Sills R.H., 1994), мы попытались проследить связь между этими показателями. Динамика ИК-спектроскопических параметров сыворотки крови не выявлялась у больных с угнетением ПОЛ плазмы и отсутствием реакции на лазерное излучение. Наличие паралелей в изменениях ИК-спектров при BJIOK с динамикой процессов пероксида-ции может быть связано с влиянием НЛИ на активность ПОЛ, согласно с указаниями ряда авторов, опосредованное через структурные перестройки белков-антиоксидантов (Павлова P.M. с соавт., 1993). Сывороточный альбумин является одним из важнейших факторов антиоксидантной защиты плазмы (Дремина Е.С. с соавт., 1995; Halliwell В., 1988) и его конформационные изменения могут оказывать влияние на активность перекисных процессов.

У ряда больных пневмонией в ИК-спектрах крови нами были обнаружены отклонения, характерные по данным Кукоша В.И., Гордецова A.C. и соавт., 1994, для рака легкого и диагноз был подтвержден в ходе последующего обследования. Возможность использования интерпретации ИК-спектров для выявления больных с онкопатологией по указанной методике при скрининговом обследовании может быть полезна в связи с трудностями дифференциальной диагностики на начальных этапах параканкрозных и банальных пневмоний, что является важным для определения противопоказаний к лазерной терапии, своевременного изменения тактики лечения.

Изучение обнаруженных изменений ИК-спектров поглощения крови под действием ИЛИ является

перспективным для развития представлений о его механизме действия и совершенствования подходов к

лазерной терапии.

ВЫВОДЫ.

1. При острой пневмонии и хроническом бронхите комплексная терапия должна назначаться дифференцированно: в зависимости от тяжести течения, формы болезни, преморбидного состояния бронхо-легочной системы, наличия сопутствующей патологии показано проведение лазерной, тренирующей терапии или комплекса, включающего ВЛОК и физические нагрузки.

1. Низкие показатели липидной пероксидации плазмы характерны для неблагоприятного течения НЗЛ. Динамика показателей ПОЛ у легочных больных свидетельствует о корригирующем характере воздействия лазерного излучения, которое при исходно интенсифицированных перекисных процессах приводит к их нормализации, а при сниженных к активизации, но при выраженном угнетении воздействие лазера оказывается недостаточным, сопровождается падением антиоксидантной защиты, что соответствует неудовлетворительному результату терапии.

3. В ходе He-Ne лазерного облучения в крови происходят сдвиги в виде изменения интенсивностей полос поглощения при 1175 и 1140 см1, фиксируемые методом ИК-спектроскопии, связанные со структурной перестройкой белков сыворотки крови и процессами ПОЛ, анализ которых может служить для прогнозирования эффективности лазерной терапии.

4. Исследование уровня лактата в ходе тренирующей терапии позволяет контролировать адекватность нагрузок.

5. Для оценки успешности завершения стационарного этапа лечения НЗЛ может использоваться автоматизированная программа, разработанная на основе динамики комплекса клинико-лабораторных и функциональных показателей.

6. Включение лазерной и тренирующей терапии в комплексное лечение пульмонологических больных с учетом выделенных показаний повышает его эффективность, позволяет снизить число лиц, выписывающихся из стационара с остаточными явлениями, решать задачи реабилитации на стационарном этапе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Рекомендуется в традиционную терапию острой пневмонии и хронического бронхита включать физические тренировки и внутрисосудистое лазерное облучение крови в зависимости от клинико-функциональной формы заболевания.

2. Проведение тренирующей терапии в подостром периоде пневмонии рекомендуется при всех формах заболевания при условии отсутствия сопутствующей патологии, возрастных ограничений и особо показано при выраженных рестриктивных нарушениях, формирующемся обширном спаечном процессе, локализации инфильтрата в верхней доле, а также при хроническом астматическом и необструктив-ном бронхите.

3. Относительными противопоказаниями к физическим тренировкам следует считать гнойный вариант бронхита, хронический обструктивный бронхит и возникновение острой пневмонии на его фоне.

4. БЛОК должно применяться при пневмонии тяжелого течения с развитием выраженной дыхательной недостаточности и бронхоспастического синдрома, возникновении пневмонии на фоне хронического астматического бронхита, плевропневмонии с интенсивным болевым синдромом, хроническом астматическом и необструктивном бронхите.

5. Проведение лазеротерапии не рекомендуется при хроническом обструктивном бронхите и развитии на его фоне острой пневмонии, пневмонии, осложнившейся парапневмоническим плевритом и легком течении заболевания.

6. В ходе тренирующей терапии рекомендуется оценка динамики уровня лактата, а для контроля за воздействием Не-Ие лазера исследование системы ПОЛ.

7. Исследование ИК-спектров крови может использоваться для определения индивидуальной чувствительности к Не-Ыс лазерному излучению и отбора больных с онкопатологией при скрининговом об-следованиии.

8. Для оценки результата лечения предлагается использование формулы посредством арифметического подсчета или ЭВМ.

9. При средне-тяжелом, тяжелом течении пневмонии и возникновении бронхоспазма, хроническом необструктивном бронхите за исключением гнойного варианта и небольшой давности астматического синдрома у лиц моложе 60 лет без сопутствующих заболеваний рекомендуется комплекс, включающий наряду с низкоинтенсивным лазерным излучением физические тренировки.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Влияние низкоинтенсивного лазерного облучения на некоторые показатели метаболизма и микроциркуляции у больных острой пневмонией // Новые достижения лазерной медицины: Матер, международной конф,- М.-С-Пб., 1993.- С. 474-475. (Соавт.: Кузнецов А.Н., Некрасова Т.А.).

2. Низкоинтенсивное лазерное излучение в комплексном лечении больных хроническим бронхитом // Матер, юбилейной 25 научно-практич. конф. врачей- Н. Новгород, 1994.- С. 172-173. (Соавт.: Кузнецов А.Н.).

3. Роль тренирующей терапии в комплексном лечении больных острой пневмонией // 2 Всероссийская конф. по биомеханике памяти H.A. Бернштейна: Тез. докл.- Н. Новгород, 1994,- Т. 1.- С. 123-124. (Соавт.: Кузнецов А Н.).

4. Роль низкоинтенсивного лазерного облучения в коррекции некоторых показателей патогенеза у больных острой пневмонией // Новые медицинские технологии: Тез. докл. 1 сессии общего собрания ЕА АМН.- Н. Новгород, 1994,- С. 86-87. (Соавт.: Кузнецов А.Н., Некрасова Т.А.).

5. Место лазеротерапии в восстановлении функциональных возможностей бронхо-легочной системы у больных хроническим обструктивным бронхитом У/ Актуальные проблемы лазерной терапии: Тез. докл. Республиканской научно-практич. конф.- Воронеж, 1994,- С. 5-6. (Соавт.: Кузнецов А Н.).

6. Опыт использования в комплексном лечении больных острыми пневмониями низкоинтенсивного лазерного облучения // Применение низкоинтенсивного лазерного излучения и магнитных полей в биологии и медицине: Тез. докл. Всероссийской конф,- Обнинск, 1994,- С. 46-47. (Соавт.:Кузнецов А.Н., Некрасова Т.А.).

7. Влияние внутривенного лазерного облучения крови на систему ПОЛ у больных хроническим бронхитом // Применение лазеров в науке и технике: Матер, шестого межреспубликанского заочного научно-технического семинара.- Иркутск, 1994,- С.78-79. (Соавт.: Кузнецов А.Н.).

8. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на функциональные возможности легких и некоторые звенья патогенеза у больных острой пневмонией // Применение низкоинтенсивных лазеров в экспериментальной и клинической медицине: Тез. докл. научно-практич. конф.- Ижевск, 1994,- С. 63-64. (Соавт.: Кузнецов А.Н., Некрасова Т.А.).

9. Динамика ИК- спектроскопических параметров крови под действием низкоинтенсивного лазерного излучения у больных неспецифическими заболеваниями легких // Лазеры для медицины и биологии: Матер. Третьего Петербургского семинара- выставки,- С.-Пб., 1995 - С. 29-30. (Соавт. Гордецов A.C., Кузнецов А.Н.).

Ш.Динамика вязкости крови у больных острой пневмонией в процессе физической реабилитации // Сборник- резюме 5 Национального конгресса по болезням органов дыхания,- М., 1995,- N 243. (Соавт.: Кузнецов А.Н.).

11. Опыт использования низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении больных острыми пневмониями // Медицинская наука- практике.- Н. Новгород: изд-во НГМЛ, 1995,- С. 84-90. (Соавт. Кузнецов А.Н., Некрасова Т.А.).

12. Способ определения индивидуальной чувствительности к низкоинтенсивному лазерному излучению. Приоритетная справка N 95-102340 от 20.02.95. Положительное решение экспертизы по существу 03.05.95. (Соавт.: Гордецов A.C., Кузнецов А.Н.).

13. Динамика показателей микроциркуляции у больных острой пневмонией в процессе тренирующей терапии // Сборник-резюме 6 Национального конгресса по болезням органов дыхания.- Новосибирск, 1996,- С. 273. (Соавт.: Кузнецов А.Н.).

Тираж 100 экз. Объем 1.0 печ. лист