Применение имплантатов с памятью формы в видеоэндохирургической практике

Ипаткин, Руслан Валерьевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение имплантатов с памятью формы в видеоэндохирургической практике

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Ипаткин, Руслан Валерьевич Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Применение имплантатов с памятью формы в видеоэндохирургической практике

На правах рукописи

ИПАТКИН РУСЛАН ВАЛЕРЬЕВИЧ

ПРИМЕНЕНИЕ ИМПЛАНТАТОВ С ПАМЯТЬЮ ФОРМЫ В ВИДЕОЭНДОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ. ( ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) 14.00.27 - "хирургия"

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО " Московский государственный медико-стоматологический университет" МЗ РФ (ректор - академик РАМН, профессор Н.Д.Ющук).

Научный руководитель: член-корреспондент РАМН,

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Эммануил Викентьевич Луцевич

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

Доктор физико-математических наук,

профессор

Сергей Дмитриевич Прокошкин Доктор медицинских наук, профессор

Сергей Георгиевич Шаповальянц Доктор медицинских наук, профессор,

Анатолий Иванович Станулис

Ведущее учреждение: Московская медицинская академия им.

И.М.Сеченова

Защита состоится « »_2004 г. в 14.00. часов на

заседании диссертационного Совета Д 208.041.02 в ГОУ ВПО "Московского государственного медико-стоматологического университета" МЗ РФ (127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО МГМСУ МЗ РФ( 125206,г.Москва,ул.Вучетича, 10а). Автореферат разослан « »_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук,

профессор Бексолтан Махарбекович Уртаев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В середине 80-х годов прошлого столетия в хирургическую практику был внедрен видеоэндохирургический метод, который вскоре получил широкое распространение из-за малой травматичности, а, следовательно, хорошего функционального результата, высокого качества послеоперационного периода и косметичности (Емельянов СИ. с соавт., 1998, 2000; Кубышкин В.А. с соавт., 1998). Быстрый рост популярности и опыт первых видеоэндохирургических операций (холецистэктомия, аппендектомия, герниопластика) побудил многих хирургов к попыткам выполнения операций высшей степени сложности, таких как фундопликация, резекция желудка, экстирпация пищевода, гемиколэктомия (Луцевич О.Э. с соавт., 1996,2003; Сажин В.П. с соавт., 1998; Егиев В.Н. с соавт., 1997,1999; Тимошин А.Д. с соавт., 1998; Федоров И.В. с соавт., 1997,2000). В ходе первых больших эндоскопических операций, включавших мобилизацию больших массивов тканей, лигирование сосудов в них в труднодоступных местах хирурги столкнулись со значительными трудностями. Это требовало использования инструментов измененной конструкции и хорошего владения техникой ручного шва, что, в свою очередь, является трудоемкой и продолжительной манипуляцией, существенно удлиняющей операцию (Емельянов СИ. с соавт., 1998; Cuschieri A., 2000; Ferenczy A., 2001; Mitchell I, 2002).

Как отмечает большинство хирургов-исследователей, сведение к минимуму трудностей лапароскопического лигирования и сшивания тканей, возможно достичь двумя путями: разработкой принципиально новых специальных устройств и адаптацией ортодоксальных хирургических приемов ( Матвеев Н.В. соавт., 1999; Сажин А.В. с соавт., 2001; Феденко В.В. с соавт., 2001; Arregui M.E.,1999; Fitzgibbons R.,2000; Araki Y., 2001).

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

формы. Вне конкуренции остаются сплавы на основе никелида титана (TiNi), поскольку обладают высокой коррозионной стойкостью во многих агрессивных средах и биологической совместимостью с тканями организма человека. Применяемые в медицине изделия из сплавов на основе никелида титана можно разделить на две группы. К первой группе относятся изделия, при применении которых используются эффект запоминания формы и сверхупругость - имплантаты. Ко второй - изделия, характеризующиеся только сверхупругостью - медицинские инструменты. (Гюнтер В.Э. с соавт., 1999; Прокошкин С.Д. с соавт., 2001; Корнилов И.И. с соавт.,2000; Miyazaki S., 1999). Такие свойства этих сплавов, как сверхупругость и способность запоминать и восстанавливать форму, открывают возможность создания имплантатов, обладающих принципиально новыми функциональными свойствами. Изготовленные из таких сплавов имплантаты могут быть использованы для выполнения различных функций. При нагреве, восстанавливая свой первоначальный вид, они обеспечивают надежную фиксацию и создают необходимую компрессию ( Закревский И.Г. с соавт., 1999; Гюнтер В.Э. с соавт., 2000; Ильин А.А. с соавт., 1999). Поскольку сплавы на основе никелида титана относятся к новым специальным материалам, число примеров применения их в хирургической практике в настоящее время незначительно. Конкретные конструкции изделий из никелида титана требуют специального выбора сплавов с определенными характеристиками эффекта запоминания формы в соответствии с медико-техническими требованиями.

соавт.1999; Бебуришвили А.Г. с соавт.,1996; Галлингер Ю.И. с соавт.,1996; Кубышкин В.А. с соавт.,1995). Основными предпосылками к возникновению осложнений считаются отсутствие пространственного (трехмерного) изображения на экране видеомонитора, невозможность использования хирургом традиционных мануальных навыков, трудности' в создании экспозиции, ошибочная интерпретация результатов ревизии органов брюшной полости в условиях плохой видимости (кровотечение, желчеистечение). В этой связи, актуальным аспектом представляется разработка нового инструментария и комплексных мер по обеспечению безопасности выполнения операций (Сажин А.В. с соавт.,1999; Федоров А.В. с соавт.,1999; Емельянов СИ. с соавт., 2000; Facchin М., 2001; Bessell J., 2000; Maddem G., 2001).

Цель исследования. Оптимизировать методику видеоэндохирургических операций, связанных с необходимостью лигирования мягкоэластичных анатомических трубчатых структур и сшивания тканей, путем разработки имплантатов, выполненных из никелид титана - сплава с памятью формы.

Задачи исследования.

1. Разработать имплантаты с памятью формы для клипирования анатомических мягкоэластичных трубчатых структур и сшивания тканей. Обосновать возможность применения имплантатов с памятью формы в эндохирургической практике.

2. В эксперименте и стендовых испытаниях исследовать эксплуатационно- технические параметры имплантатов с памятью формы.

3. Изучить оптимальные условия деактивации имплантата за счет свойства обратимого эффекта памяти формы. Разработать методику деактивации имплантата, позволяющую атравматично извлечь его с клипируемой структуры.

4. Оценить возможность использования типового электрокоагулятора, как источника теплового воздействия, в качестве активирующего фактора имплантата. Определить безопасные параметры его применения для этих целей.

5. Изучить морфологические изменения биологических тканей в зоне наложения имплантата, при его активации электрокоагулятором.

6. Оценить в эксперименте эффективность клипирования сосудов различного диаметра и надежность фиксирования тканей с использованием разработанных имплантатов с памятью формы и программируемыми характеристиками.

Научная новизна. Впервые в видеоэндохирургической практике разработаны имплантаты с памятью формы, выполненные из сплава никелида титана (нитинола), позволяющие эффективно лигировать (клипировать) мягкоэластичные трубчатые анатомические структуры, сшивать (фиксировать) ткани между собой.

Разработаны и обоснованы эксплутационно-технические параметры имплантатов, которые обеспечивают постоянно действующую по величине силы и площади компрессию за счет проявления функционального свойства сплава. Сила компрессии тканей имплантатом определяется его заданными параметрами, исключающими, как показано экспериментальными исследованиями, возможность механического и термического разрушения тканей или неполной обтурации просвета клипируемой структуры. Доказана эффективность применения имплантата, обоснованы параметры физического (теплового) воздействия с целью активации имплантата.

Показано, что одним из наиболее существенных достоинств разработанного имплантата, является возможность атравматичного его перемещения или извлечения при манипуляциях на жизненно важных анатомических структурах и тканях за счет обратимого эффекта памяти формы (патент РФ на изобретение № 2213529 от 10 октября 2003 г по заявке № 2001126238. Приоритет от 26.09.2001 г. «Способ клипирования сосудов, мягкоэластических трубчатых структур и фиксирования тканей и клипса для его осуществления»).

Практическая значимость. Разработан имплантат с памятью формы, обеспечивающий эффективное клипирование мягкоэластичных анатомических трубчатых структур и

фиксирования тканей, который при необходимости, за счет свойства, обратимого эффекта памяти формы, может быть атравматично снят со структуры.

На основании стендовых и экспериментальных исследований, разработана методика клипирования имплантатом сосудистых и других структур.

Использование обратимого эффекта памяти формы имплантата позволяет предположить большие перспективы в профилактике ятрогенных интраоперационных осложнений в разных разделах клинической хирургии.

Апробация диссертации. Основные положения работы доложены на III конгрессе Ассоциации хирургов имени Н.И.Пирогова (Москва, 2001); международной конференции по металлам с памятью формы (ЕСОМАТ-2002) (Финляндия, 2002).

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, получено 1 авторское свидетельство на патент Российской Федерации.

В завершенном виде материалы диссертации доложены и обсуждены на совместной научной конференции хирургических кафедр ГОУ ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета МЗ РФ (Москва, 2004).

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, состоящего из 73 работ отечественных и 73 работ зарубежных авторов, иллюстрирована 10 таблицами и 16 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Совместно с сотрудниками кафедры пластической деформации специальных сплавов Московского государственного института стали и сплавов С.Д. Прокошкиным, И.Ю. Хмелевской, Е.П. Рыклиной в лаборатории термомеханической обработки нами разработаны имплантаты из никелида титана (нитенол) -биологически инертного материала, совместимого с живой биологической тканью и обладающего управляемым

(двусторонним) эффектом памяти формы. Прототипом имплантата является стандартная V- образная клипса (деактивная форма). При воздействии на имплантат внешнего источника тепла до температуры +42° С происходит его активация с восстанавлением исходно заданной формы.

Учитывая необходимость использования имплантата для прошивания тканей, одной из бранш придана форма "лыжной иглы" с заостренным концом. Другая бранша имплантата служит фиксатором. На внутренней стороне обеих браншей имеются насечки, которые обеспечивают плотный контакт стенок пережатой структуры и исключают возможность соскальзывания имплантанта.

Рис.1 Общий вид имплантатов с одной (а) и двумя (Ь) загнутыми браншами.

1- эллиптическая петля; 2 - насечки на внутренней стороне бранш, 3;4 — бранши; 5- загнутый заостренный конец в форме лыжи.

В основе определения необходимой длины имплантата лежит математический расчет соотношения длины имплантата в сомкнутом состоянии (L имп) и ширины сосуда, сдавленного между двумя параллельными прямыми.

Длина иплантата рассчитывается из расчета клипируемого сосуда по формуле:

L имп = L/2 +L1 + L2, где

L/2 - длина полуокружности сосуда, где L = FID = 2ПЯ (П=

3,Н),

L/2=nD/2=nR

L1 - длина петли имплантата,

L2 - длина кончиков браншей имплантата.

Во время операции имплантат, имеющий V- образную форму, зажимают эндоиглодержателем и в этом состоянии подводят к нужной клипируемой анатомической структуре. Далее проводят активацию имплантата (переход в I-образную форму) с одновременным пережатием клипируемой структуры. В качестве источника тепла целесообразно и удобно применять электрокоагулятор, который подключен к эндоиглодержателю.

Ранее наложенный имплантат, при необходимости может быть удален. Это становится возможным, за счет свойства нитенола -обратимого эффекта памяти формы. При воздействии на имплантат температурного режима от +5°С до -10°С его бранши размыкаются и в этом положении он может быть извлечен без повреждения, клипированной структуры и окружающих тканей.

Перед проведением экспериментальных исследований проведены сравнительные математические расчеты силы сжатия имплантата с памятью формы и силы сжатия, необходимой для гарантированной экстравазальной окклюзии.

Математически равенство моментов сил описывается формулой: F*l=M=CTR-S-h/4 где, L - длинна бранши (плечо), h -толщина клипсы, - характеристика материала (реактивное напряжение), S - сечение плющенки.

Исходя из равенства моментов сил, сжимающее усилие (F) рассчитывается как

Как следует из формулы, величина сжимающего усилия F прямо пропорциональна толщине имплантата И, реактивному напряжению материала аи, сечению плющенки Б и обратно пропорциональна длине бранш имплантата Ь с коэффициентом 4.

Необходимое усилие для экстравазальной окклюзии (сжатия) сосуда рассчитывали следующим образом: силу сжатия рассчитывали по формуле Рсж = Р • Б, где Р - давление в сосуде, Б -площадь стенки сосуда в зоне компрессии имплантата. Площадь стенки сосуда в зоне компрессии имплантата рассчитывали по формуле Б= а х Ь, где а- ширина клипсы, Ь - длина поперечника клипированного сосуда. Длина поперечника клипированного сосуда рассчитывалась по формуле Ь= Я* х дЛ, где 3,14 , d- диаметр сосуда.

Необходимая сила сжатия, для экстравазальной компрессии с внутрисосудистым давлением 300 мм рт.ст, при толщине имплантата от 0,7 мм до 0,8 мм, составляет от 82,9 = (8,1 Н) до 197 г =(1,9 Н) у сосудов с наружным диаметром от 2 мм до 4 мм.

Таким образом, создавая запас прочности, наиболее оптимальным следует признать имплантат с длинною бранш 10 мм, реактивным напряжением материала 600 МПа и толщиной 0,7- 0,8 мм. При этих параметрах сила сжатия имплантата будет составлять 264 г (= 2,5 Н) и 300 г («3,0 Н) соответственно.

Материалы и методы исследования. Эффективность имплантата изучена с помощью лабораторных методов исследования (физико-химические, механические и

функциональные свойства материала для изготовления имплантата с памятью формы) и экспериментальных исследований.

Физико-химические, механические и функциональные свойства материала изучены на кафедре пластической деформации специальных сплавов Московского государственного института стали и сплавов методами рентгенографического, электронно-микроскопического, калориметрического анализа; оценивались функциональные свойства, данные механических испытаний.

Токсиколого-гигиенические и санитарно-химические исследования разработанного имплантата с памятью формы из никелида титана проводилось во Всероссийском научно-

исследовательском и испытательном институте медицинской техники МЗ РФ. Получено токсикологическое заключение № 227 03 от 30.04.2003 г (ГОСТ Р 51148-98) - клипсы (имплантат из никелида титана) «Клёст» (ТУ 943115-009-02066500-02) нетоксичны, отвечают требованиям нормативной документации, предъявляемым к медицинским изделиям, длительно контактирующим с внутренней средой организма.

Экспериментальные исследования включали стендовые испытания разработанных имплантатов с памятью формы, эксперименты на трупах и собаках.

В стендовых испытаниях проводилась сравнительная оценка определения качества экстравазальной окклюзии артериальных и венозных сосудов, которые использовались в качестве мягкоэластичных анатомических трубчатых структур, имплантатами и стандартными клипсами Large-Medium Ethicon, при искусственно создаваемом внутрисосудистом давлении. Определялась также степень надежности фиксирования гетеротрансплантата (полипропиленовой сетки) к мышечно-апоневротическому комплексу с помощью имплантата.

Для сравнительной оценки качества экстравазальной окклюзии разработанными имплантатами и стандартными клипсами исследовали изъятые у трупов человека артерии (п = 96) и вены (п = 104). Количественное распределение исследуемых сосудов по их наружному диаметру представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Количественное распределение исследуемых сосудов по их наружному диаметру.

Артерии Вены

Наружный диаметр сосуда (мм) Количество сосудов Наружный диаметр сосуда (мм) Количество сосудов

1,5 28 2 32

2 32 3 34

3 36 4 38

Критериями выбора являлись: диаметр сосуда от 1,5 мм до 4 мм, визуально и пальпаторно не измененная стенка- отсутствие атеросклеротических изменений или кальциноза.

В стендовом эксперименте, для создания и регистрации давления в клипируемых сосудах, полученных от трупов, использовалась разработанная модель, состоящая из пневмогидрокомпрессионной камеры, заполненной на половину раствором бриллиантового зеленого, имеющая сообщение со сфигмоманометром, шприцем и исследуемым отрезком сосуда. Создавали внутрисосудистое давление величиной до 300 мм рт.ст., как максимально допустимое давление в сосудах человека.

Пережатие дистального просвета исследуемых сосудов разработанными имплантатами осуществляли следующим образом. На петлю (рабочая часть) имплантата шприцем подавали воду, подогретую до +42°С, что создавало необходимый температурный режим, при котором бранши имплантата полностью смыкались, обеспечивая пережатие сосуда. Шприцем, соединенным через трубку с пневмогидрокомпрессионной камерой, дозировано нагнетали воздух, создавая в ней пневмокомпрессию. При этом происходило поступление раствора брилиантового зеленого с задаваемым давлением в трубку, соединенную с исследуемым сосудом. Сфигмоманометром регистрировалось создаваемое давление. Поступление красителя из дистального конца исследуемого сосуда свидетельствовало о неадекватности экстравазальной окклюзии сосуда. Положение и состояние имплантата, по отношению к сосуду, при проведении стендовых испытаний с пневмогидрокомпрессией, контролировали визуально.

В следующем стендовом эксперименте проводилась сравнительная оценка прочности фиксирования

гетеротрансплантата к биологическим тканям с помощью имплантата с памятью формы и с использованием герниостеплера. Для этого использовались: мышечно-апоневротические комплексы передней брюшной стенки, размерами 15 х 15 см, изъятые у трупов (п = 35) в течение первых 12 часов после констатации биологической смерти; проленовая сетка фирмы "Этикон", разработанные имплантаты и герниостеплер Endohernia. К

мышечно-апоневротическим комплексам с помощью имплантатов с памятью формы фиксировали проленовую сетку (п=20). Иглодержателем захватывали имплантат за одну браншу. Для большей устойчивости имплантата делали это ближе к его петле. Другой браншей имплантата производили одномоментное прошивание проленовой сетки и апоневроза с выколом на проленовую сетку. Активацию имплантата осуществляли подачаей воды, подогретой до +42°С на его петлю. Происходило смыкание браншей имплантата и фиксация гетеротрансплантата к апоневрозу. К середине сетки через блок подвешивали груз для определения нагрузки на проленовую сетку, фиксированную к мышечно-апоневротическому комплексу биоманекена имплантатом с памятью формы. Учитывая, что максимальное давление в брюшной полости достигает 16 Н, что соответствует нагрузке =1600г (данные исследовательского центра "Этикон"), в проведенных опытах мы использовали груз весом от 1600г до 1800г.

Для сравнительной оценки проведены исследования с использованием в качестве фиксатора проленовой сетки к мышечно-апоневротическому комплексу герниостеплера ЕпёоИегша (п=20).

Равномерное распределение нагрузки как на имплантаты, так и на стандартные клипсы обеспечивается равноудаленностью последних от точки приложения нагрузки. Передача нагрузки как на имплантаты, так и на стандартные клипсы, осуществляется через волокна проленовой сетки.

В выполненных, исследованиях отмечена также важная особенность имплантата - обратимый эффект памяти формы имплантата. Для доказательства этого феномена охлаждали воду до температуры +5°С, которую подавали на петлю активированного имплантата в состоянии сомкнутых бранш. При этом происходило размыкание браншей, достаточное для атравматичного удаления имплантата.

Группу экспериментальных животных составили 20 разнополых беспородных собак, в возрасте от 2 до 5 лет, массой тела 15,4 ± 2,3 кг. Эксперименты проводились в условиях внутривенного обезболивания в соответствии с приказом МЗ СССР

№ 755 от 12.08.1977 г (Правила проведения работ с использованием экспериментальных животных) и Европейской конвенцией по защите экспериментальных животных, принятой в 1986 г. Операции проводили под внутривенным наркозом с использованием каллипсола, из расчета 5 мг на 1 кг массы тела собаки.

Собакам производили лапаротомию, далее на передней стенке желудка выделяли одну из vv. gastricae (ветвь v. gastroepiploica dextra). Затем перпендикулярно сосуду и без его мобилизации имплантатом прошивали серозный слой желудка с захватом вены. Активировали имплантат путем подачи . на рабочую петлю электрического тока с помощью электрокоагулятора ERBE ICO-300 в режиме Soft мощностью от 50 до 100 Вт и Force (мощность от 50 Вт до 70 Вт). При этом происходило смыкание бранш имплантата с пережатием просвета сосуда. Рядом таким же образом накладывали второй имплантат. Затем клипируемую вену между имплантатами пересекали скальпелем. Таким образом, на каждом желудке накладывали четыре имплантата (п =80). Визуально констатировали эффективность гемостаза. С целью оценки обратимого эффекта памяти формы имплантата производили его деактивацию 0,9% раствором хлорида натрия, охлажденного до температуры +5°С. При этом отмечалось кровотечение из сосуда, где был наложен имплантат, что свидетельствовало о размыкании браншей имплантата, допускающее его атравматичное удаление. Затем на кровоточащий отрезок сосуда повторно накладывали имплантат, что обеспечивало достижение гемостаза. К месту наложенных имплантатов устанавливали силиконовый дренаж диаметром 5 мм, который выводили через контраппертуру на передней брюшной стенке наружу. Брюшная стенка зашивалась наглухо. За всеми животными проводили динамическое наблюдение, включающее определение гемодинамических показателей, отделяемого по дренажу.

Для определения оптимального режима термического воздействия электрокоагулятора для активации имплантата, в ходе проведения экспериментов на собаках (п=20) использовали электрокоагулятор ERBE ICC-300 в режимах Soft (мощность от 60 Вт до 100 Вт) и Force (мощность от 50 Вт до 70 Вт), измеритель температуры ИТ-1 (от - 50°С до + 199 °С) НПП Рэлсит и

секундомер.

В момент активации имплантата электрокоагулятором, измеряли температуру ткани в радиусе 10 мм его фиксации и время воздействия электрокоагулятора, достаточное для активации имплантата. Электрокоагулятор использовали в режиме коагуляции (Soft и Force) с мощностью от 50 Вт до 100 Вт. На 3-е сутки животных подвергали релапаротомии с целью визуальной оценки состояния имплантата и взятия материала (п =80) для морфологического исследования, который получали путем иссечения скальпелем участка стенки желудка с имплантатом площадью до 3 кв.см. После чего животные выводились из эксперимента.

При морфологическом исследовании полученного таким образом материала, определяли степень повреждения тканей в зоне наложенного имплантата в момент его активации электрокоагулятором в различных режимах. Иссеченные участки желудка фиксировались в растворе формалина с последующей стандартной проводкой и заливкой в парафин с помощью аппарата Histocentre-2. Срезы толщиной 5-7 мк окрашивали гематоксилином-эозином и по ван-Гизону. Гистологические срезы изготавливались на роторных микротомах. Препараты изучали на светооптическом микроскопе системы Axiolab. Перевод изображений в цифровой формат осуществлялся с помощью системы Axiopath и 3:CCD Color Camera (models HV-C20/C20M). Исследования проведены на кафедре патологической анатомии ГОУ ВПО МГМСУ, гистологические препараты консультированы доктором медицинских наук, профессором Тарасовой Л.Б.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты стендовых испытаний экстравазального клипирования вен и артерий имплантатом с памятью формы, а также стандартной клипсой Large-Medium Ethicon при максимальном внутрисосудистом давлении 300 мм рт.ст. представлены в таблицах 2 и 3.

Таблица 2.

Сравнительные результаты стендовых испытаний экстравазального клипирования вен имплантатом с памятью формы и стандартной клипсой Large-Medium Ethicon при максимальном внутрисосудистом давлении 300 мм рт.ст.

Серия опытов Количество сосудов Наружный диаметр вены (мм) Результат эксперимента

Клиширование имплантатом с памятью формы

1 16 2 +

2 17 3 +

3 19 4 +

Кпипирование стандартной клипсой

4 16 2 +

5 17 3 +

6 19 4 +

Примечание: (+) - сохраняется герметичность клипированного участка сосуда.

Таблица 3.

Сравнительные результаты стендовых испытаний

экстравазального клипирования артерий имплантатом с памятью формы и стандартной клипсой Large-Medium Ethicon при максимальном внутрисосудистом давлении 300 мм рт.ст.

Серия опытов Количество сосудов Наружный диаметр вены (мм) Результат эксперимента

Клипирование имплантатом с памятью формы

1 14 1,5 +

2 16 2 +

3 18 3 +

Серия опытов Количество сосудов Наружный диаметр вены (мм) Результат эксперимента

Клипирование стандартной клипсой

4 14 1,5 +

5 16 2 +

6 18 3 +

Примечание: (+) - сохраняется герметичность клипированного участка сосуда.

Из таблиц 2 и 3 видно, что при искусственно созданном внутрисосудистом давлении до 300 мм рт.ст. при клипировании вен с наружным диаметром до 4 мм и артерий с наружным диаметром до 3 мм имплантатом и стандартной клипсой сохраняется полная герметичность сосудов.

В процессе проведенных опытов (п=100) ни в одном случае не отмечено "несмыкания" или соскальзывания имплантата с исследуемого сосуда.

Таким образом, на основании результатов проведенных стендовых испытаний на сосудах выявлено, что имплантат из никелида титана может быть использован для клипирования жизненно важных анатомических мягкоэластичных трубчатых структур.

Результаты сравнительных стендовых испытаний по определению нагрузки на проленовую сетку, фиксированную к мышечно-апоневротическому комплексу биоманекена имплантатом с памятью формы и стандартными клипсами герниостеплера ЕпёоИегпа представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Endo lernia

Серия опытов Количество опытов Нагрузка, г Результат эксперимента

Клипирование имплантатом с памятью формы

1 20 1600 +

2 1700 +

3 1800 +

Клипирование герниостеплером Endohernia

4 20 1600 +

5 1700 +

6 1800 +

Примечание: (+) - нет отрыва проленовой сетки от мышечно-апоневротического комплекса.

Как видно из таблицы 4, в ходе выполненных экспериментов (п=40), при применяемых нагрузках до 1800 г (превышающих запас прочности), нами ни в одном случае не отмечено отрыва проленовой сетки от мышечно-апоневротического комплекса. Таким образом, из результатов проведенных экспериментов видно, что показатели нагрузки на фиксированную с помощью имплантатов с памятью формы и аппарата Endohernia полипропиленовую сетку соизмеримы, что является подтверждением прочности фиксирующего эффекта имплантатов.

В процессе экспериментальных исследований на животных (п=80), при клипировании сосудов имплантатами и их пересечении, ни в одном случае не отмечено кровотечения как во время операции, так и в отдаленные сроки. Во всех случаях отмечено надежное клипирование сосудов имплантатами с памятью формы. Стендовыми исследованиями и опытами на собаках подтверждено свойство имплантата - обратимый эффект памяти формы, при котором бранши имплантатов размыкались, что позволяло атравматично извлекать их с клипируемых структур.

При исследовании термического воздействия на имплантат, выявлены следующие данные. При воздействии на имплантат электрокоагулятора в режиме коагуляции Soft при мощности 80 Вт температура + 42,2±2,1 °С достигается на 4 секунде; при мощности 90 Вт эта же температура +42,8±2,5 °С достигается на 3 секунде. При мощности 100 Вт уже на 1 секунде температура достигает + 44,3±1,6°С.

В режиме Force при мощности 50Вт уже на 1 секунде температура тканей достигает +50,6±3,1°С. Эта температура достаточна для активации имплантата, однако она близка к критической температуре, при которой происходят необратимые изменения белковых структур тканей. При мощности 60Вт и 70Вт температура на 1 секунде равна +62,1±2,3°С и +67,7±3,1°С соответственно. Воздействие таких температур на биологические ткани приводит к необратимым некробиотическим изменениям в них, что не позволяет применять режимы Force (50 Вт, 60 Вт, 70 Вт) для активации имплантата.

При морфологическом исследовании тканей в зоне наложения имплантата установлено, что при воздействии на них в режиме

Force 60 Вт отмечаются обширные очаги некроза серозной оболочки размером до 2,0 х 0,1 см с некрозом мезотелия и подлежащих слоев. На некоторых участках, вокруг некротических масс, возникают скопления макрофагов и нейтрофильных лейкоцитов. Сосуды мышечного типа расширены, полнокровны, отмечаются диапедезные кровоизлияния и отек. Сосуды микроциркуляторного русла так же расширены, выявляются элементы сладжирования эритроцитов, вплоть до формирования стаза.

При использовании режима Force 50 Вт определяются фокусы некроза серозной оболочки- размером 2,0 х 0,5 см. Некроз захватывает мезотелий.

Окружающие ткани инфильтрированы нейтрофильными лейкоцитами, макрофагами и небольшим количеством лимфоцитов. Сосуды мышечного типа окружающих тканей всех калибров резко расширены, полнокровны с диапедезными кровоизлияниями. В прекапиллярах и капиллярах - стаз, в артериолах выражено сладжирование эритроцитов, на отдельных участках виден лейкодиапедез.

Применение режима Soft 100 Вт сопровождается образованием очагов некроза в серозной оболочке размером 1,5 х 0,1 см. На отдельных участках мезотелий сохранен, вокруг некротических масс выявляются макрофаги, лимфоидные клетки и небольшое количество нейтрофильных лейкоцитов. Сосуды мышечного типа реагируют на тепловое воздействие в меньшей степени. В основном задействованы сосуды микроциркуляторного русла. В прекапиллярах и капиллярах полнокровие с краевым стоянием лейкоцитов. Просвет их расширен, вокруг некоторых сосудов отмечается экссудат, богатый фибрином. Артериолы с тонкими стенками, на отдельных участках определяется сужение просвета с формированием «сладж» синдрома.

При воздействии в режиме Soft 90 Вт очаги некроза серозной оболочки размером до 1,2 х 0,1 см, мезотелий на отдельных участках сохранен. Вокруг некроза определяется инфильтрация, представленная лимфоидными клетками, небольшим количеством нейтрофильных лейкоцитов и макрофагов. Изменения, в основном, касаются сосудов микроциркуляторного русла. В прекапиллярах и

капиллярах отмечается расширение сосудов со сладжированием эритроцитов и краевым стоянием лейкоцитов, диапедезные кровоизлияния с единичными лейкоцитами, спазм артериол.

Использование режима Soft 80 Вт приводит к повреждению серозной оболочки размером 0,6 х 0,1 см. Мезотелий по периферии участков некроза в состоянии дистрофии, отдельные клетки сохранены. Перифокально видны небольшие инфильтраты, представленные лимфоидными клетками и нейтрофильными лейкоцитами.

В этом режиме, в меньшей степени, чем в предыдущих опытах, вовлекаются сосуды микроциркуляторного русла: просвет прекапилляров и капилляров расширен, стенки их и переваскулярной ткани незначительно отечны, "сладж" эритроцитов определяется на отдельных участках диапедезного кровоизлияния; на отдельных участках артериол определяется спазм.

Таким образом, анализируя данные проведенного исследования, можно сделать заключение, что для безопасного воздействия на окружающие биологические ткани, при активации имплантата с помощью электрокоагулятора, оптимальным следует признать применение режима Soft мощностью 80 Вт, с воздействием на имплантат продолжительностью до 4 секунд. В данном режиме происходят наименее выраженные изменения биологических тканей дистрофического, некробиотического и дисциркуляторного характера. Время активации имплантата, при этом режиме позволяет хирургу визуально контролировать момент смыкания браншей имплантата и своевременно прекратить температурное воздействие на него.

В процессе выполненных экспериментальных исследований выявлено, что имплантат из никелида титана может быть использован для клипирования жизненно важных мягкоэластичных анатомических трубчатых структур (артериальные и венозные сосуды, желчные протоки и др.). Возможно также использование имплантата с целью соединения тканей, что часто может служить альтернативой ручному шву и механическому клипированию в видеоэндохирургической практике. В заключение нельзя не отметить еще одно важное свойство имплантата, заключающееся в

том, что в случае необходимости, он может быть атравматично извлечен с клипируемой структуры, за счет свойства обратимого эффекта памяти формы. В перспективе, по нашему мнению, это будет способствовать сокращению числа осложнений в видеоэндохирургии, связанных с ошибочным клипированием жизненно важных анатомических структур.

ВЫВОДЫ

1) Разработан новый имплантат, выполненный из биоинертного сплава никелида титана (нитинола), обладающий управляемым эффектом памяти формы и высокой упругостью, предназначенный для клипирования анатомических мягкоэластичных трубчатых структур и фиксации тканей, использованный в экспериментальных исследованиях.

2) Активация имплантата осуществляется за счет реализации эффекта памяти формы его, под воздействием внешнего термоисточника, в качестве которого может быть использован 0,9% раствор хлорида натрия или типовой электрокоагулятор с заданным температурным режимом.

3) При использовании типового электрокоагулятора для активации имплантата наименее выраженные изменения биологических тканей дистрофического, некробиотического и дисциркуляторного характера, происходят в режиме Soft 80 Вт, что доказано морфологическими исследованиями.

4) Имплантат обеспечивает постоянно действующую по величине силы и площади компрессию за счет проявления функционального свойства сплава. Сила компрессии тканей имплантатом определяется его заданными параметрами, исключающими возможность механического и термического разрушения тканей или неполной обтурации просвета клипируемой трубчатой анатомической структуры.

5) Одним из наиболее существенных достоинств разработанного имплантата, является возможность атравматичного его перемещения или извлечения при манипуляциях на жизненно важных анатомических структурах и тканях, за счет обратимого эффекта памяти формы.

6) Разработанный имплантат и методика его применения в условиях эксперимента свидетельствуют о их высокой эффективности и могут быть рекомендованы для испытаний с целью использования в клинической практике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Конфигурация имплантата позволяет фиксировать гетеротрансплантаты к биологическим тканям, а также осуществлять прошивание с одновременным клипированием анатомических структур, расположенных в толще ткани при видеоэндохирургических операциях. Мобилизация клипируемой структуры необходима лишь для ее анатомической идентификации.

В качестве источника теплового воздействия, как активирующего фактора имплантата, может быть использован типовой электрокоагулятор ERBE ICC 300 с точкой приложения на рабочую часть (петлю) имплантата в режиме Soft при мощности 80Вт в течение 4 секунд. Этого времени, достаточно для визуального контроля активации имплантата. При этом температура перифокального воздействия на окружающие ткани, в зоне наложения имплантата, в радиусе 10 мм, составляет 42,2±2,1°С. Указанные температура и время воздействия для активации имплантата не приводят к необратимым структурным изменениям в тканях, что подтверждено морфологическими исследованиями.

Альтернативой использования электрокоагулятора, как источника теплового воздействия, может быть использован 0,9% раствор хлорида натрия с температурным режимом + 42° С.

В случае ошибочного наложения имплантата на жизненно важную биологическую структуру, с помощью аквапуратора на рабочую часть (петля) имплантата подается охлажденный 0,9% раствор хлорида натрия до температуры +5°С. При этом бранши имплантата размыкаются, что позволяет атравматично извлечь его с клипируемой структуры. Это достигается благодаря наличию обратимого эффекта памяти формы никелида титана.

Для манипулирования имплантатом необходим эндоиглодержатель, обеспечивающий жесткую фиксацию самого имплантата. Фиксировать имплантат следует за верхнюю браншу,

ближе к петле, что создает наибольшую устойчивость его в инструменте.

Клипирование с использованием имплантата является надежным средством гемостаза и сшивания (фиксации) тканей, не требует дорогого оборудования и специальных навыков, тем самым облегчая работу хирурга и сокращая время операции. Наличие свойства имплантата - обратимого эффекта памяти формы, может способствовать сокращению числа ятрогенных (техногенных) интраоперационных ошибок и осложнений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Clipping vessels and fixing tissues teshnique using " Klyost" device. // Prossing International Conferense of Martensitic Transformations and Shape Memory Alloys (EC0MAT-2002) ( Finland, 10-14 June 2002), p -304. Соавт.: E.P.Ryklina, I.Yu. Khmelevskaya, S.D.Prokoshkin,

2. The device "Klyost" for clipping vessels and soft-elastik tubular structures //J.Phys. IV France 112(2003). Соавт.: E.P.Ryklina, I.Yu. Khmelevskaya, S.D.Prokoshkin.

3. Обоснование разработки имплантатов из металла с памятью формы для клипирования мягкоэластических трубчатых структур и фиксации тканей в видеоэндохирургической практике. // В кн.: актуальные проблемы неотложной помощи в практическом здравоохранении.- Москва, 2004,- С. 100-102. Соавт.: М.В. Семенов, З.Ш. Шахназаров, Л.И. Вардаев.

4. Экспериментальная оценка применения имплантата с памятью формы для клипирования мягкоэластических трубчатых структур и фиксации тканей. // В кн.: актуальные проблемы неотложной помощи в практическом здравоохранении.- Москва, 2004,- С.99-101. Соавт.: М.В. Семенов, З.Ш. Шахназаров, Л.И. Вардаев.

5. Морфологическая оценка биологических тканей в зоне наложенного имплантата с памятью формы, при его активации с помощью электрокоагулятора// В кн.: актуальные проблемы

неотложной помощи в практическом здравоохранении.- Москва, 2004,- С.101-103. Соавт.: Л.Б. Тарасова.

6. Применение имплантата с памятью формы в видеоэндохирургической практике и морфологическая оценка биологических тканей в зоне активации имплантата. // Методическая разработка.- Москва, 2004, -с. 18. Соавт.: М.В. Семенов, Л.И. Вардаев, Л.Б. Тарасова

ИЗОБРЕТЕНИЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ клипирования сосудов, мягкоэластических трубчатых структур и фиксирования тканей и клипса для его осуществления. Патент РФ на изобретения № 2213529 от 10 октября 2003 г по заявке № 2001126238. Приоритет от 26.09.2001 г). Соавт.: С.Д. Прокошкин, Е.П. Рыклина, И.Ю. Хмелевская.

Формат А - 5

Бумага офсетная № 1-80 г/м* Усл. печ. л Тираж 100 экз. Заказ №

Отпечатано в МИИТе

127994, Москва. Образцова, 15

И294в

Оглавление диссертации Ипаткин, Руслан Валерьевич :: 2004 :: Москва

ОГЛАВЛЕНИЕ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. РУЧНОЙ ШОВ В ВИДЕОЭНДОХИРУРГИИ.

1.2. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДИКИ КЛИПИРОВАНИЯ В ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ.

1.3. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КОНСТРУКЦИЙ ИЗ СПЛАВОВ С ПАМЯТЬЮ ФОРМЫ В МЕДИЦИНЕ И ИХ СВОЙСТВА.

ГЛАВА II. ОБОСНОВАНИЕ РАЗРАБОТКИ ИМПЛАНТАТОВ ИЗ МЕТАЛЛА С ПАМЯТЬЮ ФОРМЫ ДЛЯ КЛИПИРОВАНИЯ,

ПРОШИВАНИЯ И ФИКСАЦИИ ТКАНЕЙ.

ГЛАВА III. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.1 МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИХ, МЕХАНИЧЕСКИХ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ СВОЙСТВ РАЗРАБОТАННОГО ИМПЛАНТАТА ИЗ НИКЕЛИДА ТИТАНА.

3.1.1. РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ.

3.1.2. ЭЛЕКТРОННОМЖРОСКОПИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ.

3.1.3. КАЛОРИМЕТРИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ.

3.1.4. МЕХАНИЧЕСКИЕ ИСПЫТАНИЯ.

3.1.5. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ СВОЙСТВ.

3.1.6. НАВЕДЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОБРАТИМОГО ЭФФЕКТА ПАМЯТИ ФОРМЫ ИМПЛАНТАТА.

3.2. ТОКСИКОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

3.3. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ИМПЛАНТАТОВ С ПАМЯТЬЮ ФОРМЫ.

3.4. МЕТОДИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ НАДЕЖНОСТИ ЭКСТРАВАЗАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ.

3.5. МЕТОДИКА СТЕНДОВОГО ЭКСПЕРИМЕНТА.

3.6. МЕТОДИКА ЭКСПЕРИМЕНТА.

3.8. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОПТИМАЛЬНОГО РЕЖИМА ТЕРМИЧЕСКОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ЭЛЕКТРОКОАГУЛЯТОРА ДЛЯ АКТИВАЦИИ ИМПЛАНТАТА.

3.9. МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИМПЛАНТАТА ИЗ НИКЕЛИДА ТИТАНА.

4.1. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ НА ЖИВОТНЫХ.

4.2. РЕЗУЛЬТАТЫ МОРФОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Ипаткин, Руслан Валерьевич, автореферат

Актуальность темы. В середине 80-х годов прошлого столетия в хирургическую практику был внедрен видеоэндохирургический метод, который вскоре получил широкое распространение из-за малой травматичности, а, следовательно, хорошего функционального результата, высокого качества послеоперационного периода и косметичности (20,22,23). Быстрый рост популярности и опыт первых видеоэндохирургических операций (холецистэктомия, аппендектомия, герниопластика) побудил многих хирургов к попыткам выполнения операций высшей степени сложности, таких как фундопликация, резекция желудка, экстирпация пищевода, гемиколэктомия (23,24,94,140, 136, 142). В ходе первых больших эндоскопических операций, включавших мобилизацию больших массивов тканей, лигирование сосудов в них в труднодоступных местах хирурги столкнулись со значительными трудностями. Это требовало использования инструментов измененной конструкции и хорошего владения техникой ручного шва, что, в свою очередь, является трудоемкой и продолжительной манипуляцией, существенно удлиняющей операцию (8, 22-24, 61, 62, 117, 118,121,125-128, 145, 146).

Разработка новых специальных устройств реализуется в настоящее время через конструирование и промышленное производство разнообразных безопасных аппаратов для наложения механического и лигатурного швов, а также клипирования. Все более широкое применение в медицине находят сплавы с памятью формы. Вне конкуренции остаются сплавы на основе никелида титана (TiNi), поскольку обладают высокой коррозионной стойкостью во многих агрессивных средах и биологической совместимостью с тканями организма человека. Применяемые в медицине изделия из сплавов на основе никелида титана можно разделить на две группы. К первой группе относятся изделия, при применении которых используются эффект запоминания формы и сверхупругость - имплантаты. Ко второй - изделия, характеризующиеся только сверхупругостью - медицинские инструменты. (15, 25, 65, 69, 70, 74, , 83, 112, , 117, 118, , 127,). Такие свойства этих сплавов, как сверхупругость и способность запоминать и восстанавливать форму, открывают возможность создания имплантатов, обладающих принципиально новыми функциональными свойствами. Изготовленные из таких сплавов имплантаты могут быть использованы для выполнения различных функций. При нагреве, восстанавливая свой первоначальный вид, они обеспечивают надежную фиксацию и создают необходимую компрессию (29, 35, 67, 81, 114, 125). Поскольку сплавы на основе никелида титана относятся к новым специальным материалам, число примеров применения их в хирургической практике в настоящее время незначительно. Конкретные конструкции изделий из никелида титана требуют специального выбора сплавов с определенными характеристиками эффекта запоминания формы в соответствии с медико-техническими требованиями.

Нельзя не отметить также, что с накоплением опыта большого числа видеоэндохирургических операций, стали чаще выявляться осложнения, специфичные для метода видеоэндохирургии: клиширование общего желчного протока, правой печеночной артерии, неадекватная фиксация сетчатого трансплантата при герниопластике. (1, 12, 13, 38, 39, 55, 58, 60,64, 93, 95-97, 99, 102). Общее количество осложнений составляет, по данным различных авторов, от 0,1-0,2 % до 4-5%; некоторые авторы приводят цифры от 25 до 40% (Балалыкин А.С. с соавт.1999; Бебуришвили А.Г. с соавт.,1996; Галлингер Ю.И. с соавт.,1996; Кубышкин В.А. с соавт.,1995). Основными предпосылками к возникновению осложнений считаются отсутствие пространственного (трехмерного) изображения на экране видеомонитора, невозможность использования хирургом традиционных мануальных навыков, трудности в создании экспозиции, ошибочная интерпретация результатов ревизии органов брюшной полости в условиях плохой видимости (кровотечение, желчеистечение). В этой связи, актуальным аспектом представляется разработка нового инструментария и комплексных мер по обеспечению безопасности выполнения операций (40, 76, 77, 85),

Задачи исследования.

Разработаны и изучены эксплутационно-технические параметры имплантатов, которые обеспечивают постоянно действующую по величине силы и площади компрессию за счет проявления функционального свойства сплава. Сила компрессии тканей имплантатом определяется его заданными параметрами, исключающими, как показано экспериментальными исследованиями, возможность механического и термического разрушения тканей или неполной обтурадии просвета клипируемой структуры. Доказана эффективность применения имплантата, обоснованы параметры физического (теплового) воздействия с целью активации имплантата.

Практическая значимость. Разработан имплантат с памятью формы, обеспечивающий эффективное клипирование мягкоэластичных анатомических трубчатых структур и фиксирования тканей, который при необходимости, за счет свойства обратимого эффекта памяти формы, может быть атравматично снят со структуры.

Использование обратимого эффекта памяти формы имплантата позволяет предположить большие перспективы в профилактике ятрогенных интраоперадионных осложнений в разных разделах клинической хирургии.

В завершенном виде материалы диссертации доложены и обсуждены на совместной научной конференции хирургических кафедр Московского государственного медико-стоматологического университета (Москва, 2004),

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, состоящего из 73 работы отечественных и 73 работ зарубежных авторов, иллюстрирована 10 таблицами и 16 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Применение имплантатов с памятью формы в видеоэндохирургической практике"

выводы

1. Разработан новый имплантат, выполненный из биоинертного сплава никелида титана (нитинола), обладающий управляемым эффектом памяти формы и высокой упругостью, предназначенный для клиширования анатомических мягкоэластичных трубчатых структур и фиксации тканей, использованный в экспериментальных исследованиях.

2. Активация имплантата осуществляется за счет реализации эффекта памяти формы его, под воздействием внешнего термоисточника, в качестве которого может быть использован 0,9% раствор хлорида натрия или типовой электрокоагулятор с заданным температурным режимом.

3. При использовании типового электрокоагулятора для активации имплантата наименее выраженные изменения биологических тканей дистрофического, некробиотического и дисциркуляторного характера, происходят в режиме Soft 80 Вт, что доказано морфологическими исследованиями.

4. Имплантат обеспечивает постоянно действующую по величине силы и площади компрессию за счет проявления функционального свойства сплава. Сила компрессии тканей имплантатом определяется его заданными параметрами, исключающими возможность механического и термического разрушения тканей или неполной обтурации просвета клипируемой трубчатой анатомической структуры.

5. Одним из наиболее существенных достоинств разработанного имплантата, является возможность атравматичного его перемещения или извлечения при манипуляциях на жизненно важных анатомических структурах и тканях, за счет обратимого эффекта памяти формы.

6. Разработанный имплантат и методика его применения в условиях эксперимента, свидетельствуют о их высокой эффективности и могут быть рекомендованы для испытаний с целью использования в клинической практике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Конфигурация имплантата позволяет фиксировать гетеротрансплантаты к биологическим тканям, а также осуществлять прошивание с одновременным клипированием анатомических структур расположенных в толще ткани при видеоэндохирургических операциях. Мобилизация клишируемой структуры необходима лишь для ее анатомической идентификации.

В качестве источника теплового воздействия, как активирующего фактора имплантата, может быть использован типовой электрокоагулятор ERBE ICC 300 с точкой приложения на рабочую часть (петлю) имплантата в режиме Soft при мощности 80 Вт в течение 4 секунд. Этого времени достаточно для визуального контроля активации имплантата. При этом температура перифокального воздействия на окружающие ткани, в радиусе 10 мм составляет + 42,2±2Д°С. Указанные температура и время воздействия для активации имплантата не приводят к необратимым структурным изменениям в тканях, что подтверждено морфологическими исследованиями.

В случае ошибочного наложения имплантата на жизненно важную биологическую структуру, с помощью аквапуратора на рабочую часть (петлю) имплантата подается охлажденный 0,9% раствор хлорида натрия до температуры +5° С, при этом бранши имплантата размыкаются, что позволяет атравматично извлечь его с клипируемой структуры. Это достигается благодаря наличию обратимого эффекта памяти формы никелида титана.

Для манипулирования имплантатом необходим эндоигл о держатель, так как этот инструмент обеспечивает жесткую фиксацию самого имплантата. Фиксировать имплантат следует за верхнюю браншу, ближе к петле, что создает наибольшую устойчивость его в инструменте.

Клипирование с использованием имплантата является надежным средством гемостаза и сшивания (фиксации) тканей, не требуя дорогого оборудования и специальных навыков, тем самым облегчая работу хирурга и сокращая время операции. Наличие свойства имплантата - обратимого эффекта памяти формы, может способствовать сокращению числа ятрогенных (техногенных) интраоперационных ошибок и осложнений.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Ипаткин, Руслан Валерьевич

1. Бебуришвили А.Г., Воробьев А.А., Лозовой А.В., Михнн И.В., Ман-дриков В.В. Лапароскопические операции в условиях спаечного процесса брюшной полости. Осложнения эндоскопической хирургии. М. - 1996.

2. Бебуришвили А.Г., Зюбина Е.Н., Нестеров С.С., Лозовой А.В., Спиридонов Е.Г., Овчаров А.Н., Земцов Р.В. Профилактика и лечение осложнений малоинвазивных операций при калькулезном холецистите. Осложнения эндоскопической хирургии. М. - 1996.

3. Белов С. В. Исследование физических процессов, выбор параметров и повышение эффективности работы электрохирургической аппаратуры при биполярной коагуляции. Дисс. канд. мед. наук - М.

4. Белоусов В.П., Дукин Е.П., Фавстов Ю.К. Исполнительный механизм многократного действия с возвратно-поступательным движением. // Материалы с эффектом памяти и их применение: материалы семинара. Новгород. - 1989.

5. Беляев С.П., Кузьмин С.Л., Лихачев В.А. Рогачевская М.Ю, Расчет механических свойств материалов с мартенситными превращениями. // Материалы с эффектом памяти формы и их применение: материалы семинара. Новгород. - Л. - 1989.

6. Бойко В. С., Гарбер Р. И., Косеевич А. М. Обратимая пластичность кристаллов. М.: «Наука». -1991.

7. Васильев Ю.В., Матвеев Н.К., Кантерман И.Л., Неугодов В.А., Гуляев В.В. Эндоскопическая электрокоагуляция в хирургии. // Клиническая хирургия. 1976. - №10.

8. Вейман К.М. Бездиффузионные фазовые превращения. Физическое металловедение. Пер. с англ. М.: «Металлургия». - 1987. - Т. 2.

9. Ю.Виктайкин Е. В. Мартенситные превращения. // Итоги науки и техники ВИНИТТИ. Металловедение и термическая обработка. -1983. -№ 17.

10. П.Волков А.Е., Лихачев В.А., Пущаенко О.В. Соловьева О.М. Теоретический анализ реверсивной памяти формы. // Материалы с новыми функциональными свойствами: материалы семинара. -Новгород. 1990.

11. Галлингер Ю.И. Основные принципы предупреждения осложнений в эндоскопической хирургии. Осложнения эндоскопической хирургии. -М. 1996.

12. Галлингер Ю.И., Карпенкова В.И. Осложнения лапароскопичес кой холецистэктомии. // Эндоскопическая хирургия. 1996.- №1.

13. М.Гозенко Н. Н., Ильин А. А., Мамонов А. М., Скворцов В. И. Кристаллография мартенситного превращения, текстурообразование и эффект запоминания формы в никелиде титана. М. - 1986.

14. Гюнтер В.Э., Дамбаев ГЦ., Сысолятин П.Г. и др. Медицинские материалы и имплантаты с памятью формы. Томск: «Издательство Томского университета» - 1998.

15. Драбкин Р. Л. Аналитическое исследование температуры в ткани при моноактивной электрокоагуляции. // Мед. техника. 1973. - № 2.

16. Драбкин Р. Л. Использование параллельного резонанса контура для уменьшения тока утечки. // Техника средств связи. Серия техники радиосвязи. 1977. Драбкин Р. Л. К вопросу об электрокоагуляции склеры. // Мед. техника. - 1974. - № 2.

17. Драбкин Р. Л., Ливенсон А. Р. Меры защиты от повышения потенциала на «заземление» в пассивном электроде электрохирургического аппарата. // Мед. техника. 1976.

18. Егиев В.Н. Резекция желудка через мииилаиаротомию с применением Endo GIA. // Эндоскопическая хирургия. 1995. - № 23.

19. Егиев В.Н. Волшебный мир сшивающих аппаратов. 1995.

20. Емельянов С.И., Матвеев Н.Л., Феденко В.В. Ручной шов в лапароскопической хирургии. // Эндоскопическая хирургия. 1995. -№2-3.

21. Емельянов С.И., Феденко В.В., Матвеев H.JI. Лапароскопическая хирургия: прошлое и настоящее. // Эндоскопическая хирургия. -1995. -№1.

22. Иванова Т.В., Оноприев А.В., Оразалиев Б.Х., Муцуров Х.Н., Болдиксар А.А. Неудачи, ошибки и осложнения лапароскопической холецистэктомии. //Хирургия,- 1995. №5.

23. Ильин А. А., Алексеев В. В., Коллеров М. Ю., Скворцова С. В. Влияние фазового состава и структуры на эффекты неупругого поведения сплавов на основе титана // Изв. вузов. Цв. металлургия. -1985.-№3.

24. Ильин А. А., Гозенко Н. Н., Скворцов В. И., Никитич А. С. Структурные изменения в сплавах на основе никелида титана придеформации и их влияние на характеристики восстановления формы. // Изв. вузов. Цв. металлургия. 1987.

25. Ильин А. А., Коллеров М. Ю., Шинаев А. А., Головин И. С. Исследование механизмов формоизменения при деформации и нагреве титановых сплавов с эффектом запоминания формы. // Металловедение и терическая обработка металлов. 1998. - № 4.

26. Ильин А. А. Сплавы с эффектом запоминания формы (обзор) // Итоги науки и техники ВИНИТТИ. Металловедение и термическая обработка. 1983. -№ 16.

27. Иргер И. М., Белов С. В. Новые модели пинцетов для биполярной коагуляции. // Вопр. Нейрохирургии. 1977. - № 6,

28. Кан Р.У. Физическое металловедение. Фазовые превращения в металлах и сплавах и сплавы с особыми физическими свойствами. -М.: «Металлургия». 1987. - Т. 2.

29. Корнилов И. И., Белоусов О. К., Качур Е. В. Никелид титана и другие сплавы с эффектом «памяти». М.: «Наука». - 1977.

30. Коллеров М. Ю.,Шинаев А. А., Скорпинский А. М. «Особенности проявления эффекта запоминания формы в титановых сплавах». // В сб. PHTK «Новые материалы и технологии». М.: «МАТИ» - 1996.

31. Кубышкин В.А., Ионкин Д.А. Лапароскопическая герниопластика // Эндоскопическая хирургия,- 1995.- №213.

32. Кубышкин В.А., Стрекаловский В.П., Старков Ю.Г., Гришин Н.А. Осложнения лапароскопической холецистзктомии. // Актуальные вопросы хирургии. Сб. докладов. - М. - 1995.

33. Кузнецов А.А., Дыньков С.М., Насонов Я. А., Тодрик А.Г., Поздеев В.Н. Организационные аспекты эндоскопической хирургии, как основа профилактики интраоперационных осложнений. Осложнения эндоскопической хирургии,- М,- 1996.

34. Лапкин К.В. Причины и профилактика травмы желчевыводящих протоков и кровотечений при лапароскопической холецистэктомии. //

35. Эндоскопическая хирургия. 1998. - № 4.

36. Лалкин К.В., Климов А.Е. Эндохирургическое лечение гастроэзофагеального рефлюкса. // Тезисы научной конференции «Лапароскопическая хирургия органов брюшной полости» 20-21 июля 1996 г. Эндоскопическая хирургия. - 1996. - № 4,

37. Ливенсон А. Р. Изолированные от земли входные цепи электрических диагностических приборов средство повышения электробезопасности пациента. // Мед. техника. - 1976. - № 2.

38. Ливенсон А. Р. Электробезопасность медицинской техники. М.: «Медицина». - 1975.

39. Лихачев В.А., Малинин В.Г., Шляхова Т.В. Структурно-аналитическая теория эффекта памяти формы // Материалы с эффектом памяти формы и их применение. 1989.

40. Лихачев В. А., Кузьмин С. Л., Каменцва 3. П. Эффект памяти формы. Л.: «Издательство Ленинградского университета». - 1987.

41. Маторин В. И., Винтайкин Е. 3., Удовенко В. А. // Металлургия: проблемы, неупругости: Материалы XXVII Межреспубл. семинара «Актуальные проблемы прочности» 15-20 сентября 1992 г. Ухта. -1992.

42. Набясина, Ониси, Хамагути и др. Пер. с япон. // Сборник докладов 4-й сессии Японского общества биоматериалов. 1982.

43. Николин Б. И. Структура реальных металлов. // Сб. науч. тр. Киев: «Наукова думка». - 1988.

44. Николин Б.И. Многослойные структуры и политипизм в металлах в металлических сплавах. Киев: «Наукова думка». - 1984.

45. Олейникова А. С., Прокошкин С. Д., Капуткина Л. М. и др. Влияние старения на механическое поведение сплава Ti-50,7% ат. Ni. // Технология лег. сплавов. 1990. - № 4.

46. Ониси, Хамагути, Набэсима и др. Пер. с япон. // Сборник докладов 3-й сессии Японского общества биоматериалов. 1982.53.0оцука К., Симидзу К. и др. Сплавы с эффектом памяти формы. Ред. Фунакубо X. Пер. с япон. М.: «Металлургия». - 1990.

47. Прикупец В.Л., Ходос В.Г., Максимов В.В., Митрофанова Г.М. Повреждения желчных протоков при холецистэктомии // Осложнения эн доскопической хирургии.-М,- 1996.

48. Пучков К.В., Карпов О.Э., Гаусман Б.Я. Возможности лапароскопической коррекции осложнений после лапароскопических оперативных вмешательств. // Эндоскопия сегодня. 1995. - № 4.

49. Пушин В. Г., Юрченко Л. И., Павлова С. П., Турхан Ю. Э. // Физ. мет. и металловед. 1988. - Т. 66. - № 4.

50. Татаринов В. В. Об одной причине различного биодействия затухающих, модулированных и незатухающих колебаний УВЧ. // Арх. биол. Наук. 1938. - Т. 52. - Вып. 2.

51. Тимошин А.Д., Галлингер Ю.И., Юрасов А.В., Шестаков A.JI., Арзикулов Т.С. Осложнения лапароскопической герниопластики. // Осложнения эндоскопической хирургии. М. - 1996.

52. Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. Эндоскопическая хирургия. Под ред. B.C. Савельева. М.: «ГЭОТАР МЕДИЦИНА». - 1998.

53. Федоров И.В, Славин JI.A. Повреждения желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии. Казань. 1995.

54. Фердман 3.3, Основы электрохирургии. М.: «Ростиздат». 1940.

55. Шаак В.А. Ошибки, опасности и непредвиденные осложнения в хирургии. М.: «Биомедгиз». 1936.

56. Хачин В.Н., Матвеева Н.М. Сивоха В.П., Чернов Д.Б., Ковнеристый Ю.К. Высокотемпературные эффекты памяти формы в сплавах системы Ti Ni -Ti Pb. // Дан СССР. 1983. - Т. 257.

57. Хачин В.Н., Пушин В.Г., Кондратьева В.В. Никелид титана: Структура и свойства. М.: «Наука». - 1992.

58. Хамагути, Цудзи, Мияги и др. Пер. с япон. // Сборник докладов четвертой сессии Японского общества биоматериалов. 1982.

59. Хансен М., Андерко К. Структуры двойных сплавов. М.: «Металлургия». - 1962.

60. Чернов Д.Б., Мурзов Д.А., Белоусов O.K. Влияние легирования на температуру проявления памяти формы никелида титана // МиТОМ. 1978. -№ 2.

61. Чернов Д.Б., Паскаль Ю.И., Гюнтер В.Э., Мондсевич JI.A. // Изв. вузов. Физика. -1981. Т. 24. - № 3.

62. Шамраевский С.М. Современные проблемы электрохирургии. М.: «Медгиз». - 1950.

63. Шамраевский С.М., Герасименко А.А. Применение биполярных электродов в электрохирургии. // Вестн. хир. 1971. - т. 106. - № 1.

64. П1инаев А.А., Герман А.Н., Скорпинский A.M. Влияние термической обработки и степени деформации на характеристики ЭЗФ титановых сплавов ВТ22И и Ti-10-2-3. // Сб. тезисов докладов Российской НТК «Новые материалы и технологии». М.: «МГАТУ». - 1997.

65. Adams D.B., Cunningham J.T., Wotton F.T. 3d, Borowicz M.R. Bile duct complications after laparoscopic cholecystectomy. // Surg. Laparosc. Endosc.- 1997.-Vol. 7.-№.3.

66. Aggarwal A. Farber N.E. Kotter G.S. Dhamee M.S. Electro surgery-induced ventricular fibrillation during pacemaker replacement a unique mechanism. // Journal of Clinical Monitoring. 1996. - Vol. 12. - № 4.

67. Alta A.H., Bellemore T. J., Meisel J. A., et al. Distal thermal injury from monopolar surgery. // Surg. Laparosc. Endosc. 1993. - Vol. 3. - № 4.

68. Araki Y. et al. Formulation of tensile and bending behavior of superelastic Ni-Ti wire. Proc. First Intern. Conf. SMST. - 1995.

69. Arregui M.E., Fitzgibbons R.J. Jr. Principles of laparoscopic surgery, basic and advanced techniques. New York: "Springer-Verlag New York Inc.". - 1995.

70. Atanackovic Т., Achenbach M. Continuum Mechanics and Thermodynamics. 1989. - Vol. 1.

71. Bailey R. W., Flowers J.L. Complications of Laparoscopic Surgery. // St. Louis. 1995.

72. Banks R. // Shape Memory Effects in Alloys. Plenum. - 1975.

73. Barkkulainen K.V. Endoscopic Diagnosis and Treatment. In: Surgical Pediatric Urology by Eckstein et al. Stuttgart - 1977.

74. Bateman S.N., Noorily A.D., McGuff H.S. Sharp dissection, electro surgery, and argon-enhanced electrosurgery in porcine skin flaps. //

75. Otolaryngology. Head & Neck Surgery. - 1996. - Vol. 114. - № 3.

76. Beattie G.C., Kumar S., Nixon S.J. Laparoscopic total extraperitoneal hernia repair: mesh fixation is unnecessary. // J. Laparoendosc Adv. Surg. Tech. A. 2000. - Vol. 10. - № 2.

77. Berg, B. T. Bending of Superelastic Wires. Technical Report 91-63. UM. - Biomed. Engendering. - 1969. - Vol. 4. - № 5.

78. Bordelon B.M, Hobday K.A, Hunter J.G. Laser is electrosurgery in laparoscopic cholecystectomy. // Arch. Surg. 1993. - Vol. 128.

79. Callery M.P., Soper N.J., Strasberg S.M. Complications of laparoscopic general surgery. // Gastrointest. Endosc. Clin. N. Am. 1996. - Vol. 6. -№2.

80. Carbajo M.A., Mart™ del Ото J.C., Blanco J.I. et al. Congenital malformations of the gallbladder and cystic duct diagnosed by laparoscopy:high surgical risk. // JSLS. 1999. - Vol. 3. - № 4.

81. Clarke HC. Laparoscopy new instruments for suturing and ligation. // Fertil.Steril. - 1972. - Vol. 23.

82. Cooper S.S., McAlhany J.C. Jr. Laparoscopic inguinal hernia repair: is the enthusiasm justified? // Am. Surg.- 1997. Vol. 63. - № 1.

83. Croce E., Golia M., Russo R., et al. Duodenal perforations after laparoscopic cholecystectomy. // Surg. Endosc. 1999. - Vol. 13. - № 5.

84. Cuschieri A. Buess G. Perissat J. (Eds) Operative Manual of Endoscopic Surgery. Pfeiffer-Verlag. 1994.

85. Cuschieri A. Tissue approximation. // Probl.Gen.Surg. 1991. - Vol. 8.

86. Davidoff A.M., Pappas T.N., Murray E.A. et al. Mechanisms of major biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. // Ann. Surg. 1992. -Vol. 215.-№3.

87. Delgado Gomis F., Blancs Masson F., Colomer Beltron B. et al. Laparoscopic choledochotomy in the management of choledocholithiasis. Areport of 32 cases. II Rev. Esp. Enferm. Dig. 1999. - V.91. - N3.

88. Dezial DJ. Complications of cholecystectomy incidence, clinical manifestations and diagnosis. // Surg. Clin. North. Am. - 1994. - Vol. 77.

89. Ekengren J., Halm RG. Complications during transurethral vaporization of the prostate. // Urology. 1996. - Vol. 48. - № 3.

90. Facchin M., Bessell J.R., Maddern G.J. A simplified technique for laparoscopic instrument ties. // AustN Z J Surg. 1994. - Vol. 64.

91. Felix EX., Harbertson N., Vartanian S. Laparoscopic hernioplasty: significant complications see comments. // Surg. Endosc. 1999. - Vol. 13. -№4.

92. Ferenczy A., Choukroun D., Arseneau J. Loop electrosurgical excisionprocedure for squamous intraepithelial lesions of the cervix: advantages andpotential pitfalls. // Obstetrics & Gynecology. 1996. - Vol. 87. - № 3.

93. Filipi C.J., Fitzgibbons R.G. Jr., Salerno G.M., Hart R.O. Laparoscopic herniorrhaphy. // Surg. Clin. North. Am 1992. - Vol. 5.

94. Financier B.V. and Liu Y. Characterization of the unloading forces of Ni-Ti orthodontic archwires. // Proc. First Intern. Conf. SMST. 1995.

95. Fitzgibbons R.J. Laparoscopic Intraperitoneal Onlay Mesh Technique for the Repair of Inguinal Hernia. // Ann. Surg. 1994. -Vol.219. -№ 2.

96. Galen D.I., Jacobson A., Weckstein L.N., Kaplan R.A., De Nevi K.L. Reduction of cannula-related laparoscopic complications using a radiallyexpanding access device. // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 1999. -Vol. 6. -№ 1.

97. Garteiz D., Guzman G., Alonso V. et al. Gallbladder rupture during laparoscopic cholecystectomy: does it have an effect on postoperative morbidity? // Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 1999. - Vol. 9. - № 4.

98. Gates J.A., Roslyn J.J., Kallman C. et al. Biliary complications of laparoscopic cholecystectomy// Br. J. Surg. 1996. - Vol. 83. - № 7.

99. Ger R., Monroe K., Duvivier R. Management of indirect inguinal109. hernial by laparoscopic closure of the neck of the sac. // Ann. J. Surg. 1990. -Vol. 1.

100. Goh P.M.Y., Tekant Y. et al. The technique of laparoscopic Billroth II gastrectomy // Surg Laparosc Endosc. 1992. - Vol. 2.

101. Gushing H. Electrosurgery as an aid to the removal of intracranial tumors. // Surg. Gynecol. Obstet. 1928. - Vol. 47.

102. Harrison J.D. and Hodgson D.E. // Shape Memory Effects in Alloys. 1975.

103. Honma Т., Matsumoto M, Shugo Y., Nishida M. and Yamazaki I. // Proc., 4th Intern., Conf., on Ti Kyoto. 1980.

104. Ilyin A.A., Kollerov M.Y., Makarenkov D.Y., Shinaev A.A. Brun M.Ya. Martensitic transformations and shape memory effect in titaniumalloys. 8th World Conf. titanium'95. International Convention Center, Birmingham, UK. 1995.

105. Kawai K., Nakajiama M., Okasaka J. Endoscopical treatment of polypectomy and papillotomy. 38th Annual convention of American college of Gastroenterology. Hawai regional meeting. Honolulu. 1973.

106. Kitano S., Yoshida T. Knot tying mtracorporeally at laparoscopic surgery facilitated with newly designed forceps. Min Invas Ther. 1996. -Vol. 5.

107. Kollerov M.Y., Makarenkov D.Y., Shinaev A.A. Titanium alloys with shape memory effect. Proc. of 2nd Pasivic Rim Inter. Conf. on advanced Materials and Processing, Korea. 1995.

108. Kollerov M.Y., Scvortsova S.V. Titanium 1990. Proc. Of the technical program from the 1990 Interactional conference. Published by titanium development association. Dayton (Ohio) - 1990. - Vol. 11.

109. Macpherson S.C., Kincaid R., Porteous C. Laparoscopic conversion of Polya gastrectomy to Roux-en-Y. // J. Laparoendosc Surg. 1996. -Vol. 6.

110. Mann W., Klippel Ch. Electrosurgical Skin Incision. // J. Ped Surg. 1977.-Vol. 12.-N 5.

111. Mastery of surgery. Second Edition. Nyhus L.M., Baker R.J. (Editors). Boston: Little, Brown and Company. 1992.

112. Meinero M., Melotti G., Rustichelli G., Zinicola R. Training and basic techniques. In Laparoscopic surgery, the nineties. Ed. by Meinero M, Melotti G, MouretPh. Masson. 1994.

113. Melotti G., Bonilauri S., Tanaborrino E., Selmi I. Laparoscopic gastric resection. Surg Endosc. 1994. - Vol. 8.

114. Milikan K.W., Economov S.G., Doolas A., Airan M.C. Complications of laparoscopic cholecystectomy: a national survey of 4,292 hospitals and an analysis of 77,604 cases. // Am. J. Surg.-1993. Vol. 165.

115. Miyazaki S., Otsuka K. Development of shape memory alloys. VISIJ Intern. 1989. - Vol. 29. -NS.

116. Miyazaki S., Wayman C.M. // Acta met. 1988. - Vol. 36. - № 1.

117. Miyazaki S., Ohmi Y., Otsuka K. and Suzuki Y. // Journal de Physique. Colloque CU. 1982. - № 12. - T. 43.

118. Mitchell J. Lumb G. The Principles of Surgical Diathermy of Transuretral Resection and Haemostasis. Bristol, Wright. 1972.

119. Mouiel J., Katkhouda N. Treatment of perforated duodenal ulcer. In Surgical Laparoscopy. Ed. By K.A. Zucker, R.W. Bailey, E.J. Reddick. QMP, Inc. St. Louis, Missouri. -1991.

120. Nathanson L.K. Laparoscopic cholecyst-jejunostomy and gastroenterostomy for malignant disease. // Surg.Oncol. 1993. - Vol. 2.

121. Nathanson L.K, Nathanson P.D.K., Cuschieri A. Safety of vessel ligation in laparoscopic surgery. // Endoscopy. -1991. Vol. 23.

122. Ohnishi H., Miyagi M., Hamada Т., Tsyji E., Suzuki Y., Hamaguchi Т., Okabe N. and Nabeshima T. Proceed. 4th Europ. Conf. Biomaster. 1983.

123. Paris R., Levine R.L. Laparoscopic suturing and ligation techniques. // Surgery. 1995. - Vol. 3.

124. Pelton A.R., Rebelo N., Duerig T.W., Wick A. Experimental and FEM analysis of the bending behavior of superelastic tubing. Proc. First Intern. Conf. SMST. 1995.

125. Purdy G. R., Parr J. G. // Trans. AM. -1961. Vol. 221. - N 3.

126. Reich H., Clarke H.C., Sekel L. A simple method for ligating in operative laparoscopy with straight and curved needles. // Obstet Gynecol. 1992. - Vol. 79.

127. Saluri Т., Watanabe Y., Nenno S. // ISII Intrernstional. 1989. - № 5.

128. Sawyer P.N. Page M., Rubeva В., Lagergren H., Baselius L., MeCool C., Halperin W., Srinivasan S. // Trans. Amer. Soc. Artif. Int. Organs. 1971. Vol. 17.

129. Schmerling M.A., Wilkov M.A., Sandres A.E. and Woosleg J.E. // J. Biomed. Mater. Res. 1976. - Vol. 10.

130. Semm K. Operative manual for endoscopic abdominal surgery. Chicago, Year Book Medical Publishers. 1987.

131. Soper NJ, Hunter JG. Suturing and knot tying in laparoscopy. // Surg. Clin. North. Am. 1992. - Vol. 72.

132. Steichen F.M. Mechanical sutures in gastrointestinal surgery. In: Shackelford's Surgery of the Alimentary Tract, Fourth Edition Zuidema G.D. Philadelphia: WB Saunders Company. 1996. - Vol. 2.

133. Szabo Z., Biggerstaff E.D. Laparoscopic tubotubal anastomosis: laparoscopic microsurgery in gynecology. In Szabo Z., Kerstein M.D., Lewis J.E. - Surgical technology international. - 3rd Edition. - Universal Medical Press. - San Francisco. - 1994.

134. Szabo Z., Hunter J.G., Litwin D.E.M., Berci G. Training for advanced laparoscopic surgical skills. In Szabo Z., Kerstein M.D., Lewis JE. - Surgical technology international. - 3rd Edition. - Universal Medical Press. - San Francisco. - 1994.

135. Transactions of Biomedical Engeneering.- BME. 1975. - Vol. 22.

136. Van den Berg, Van Manen. Graded Coagulation of Brain Tis. // Phisiol., Pharmacol. Neerlandica. 1962. - Vol. 10,

137. Wick A., Vohringer O. and Pelton A.R. The Bending Behavior of NiTi. // Journal de Physique. 1995. - Vol. 5.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение имплантатов с памятью формы в видеоэндохирургической практике

Автореферат диссертации по медицине на тему Применение имплантатов с памятью формы в видеоэндохирургической практике

Оглавление диссертации Ипаткин, Руслан Валерьевич :: 2004 :: Москва

Введение диссертации по теме "Хирургия", Ипаткин, Руслан Валерьевич, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Применение имплантатов с памятью формы в видеоэндохирургической практике"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Ипаткин, Руслан Валерьевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций