Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Применение имплантатов из биосовместимыхполимеров, содержащих противотуберкулезныйпрепарат (бенемицин), в хирургическом лечениитуберкулезных спондилитов в сочетаниис внеочаговои аппаратной фиксацией позвоночника

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТУБЕРКУЛЕЗА РФ

На правах рукописи

ЩАПОВ Андрей Юрьевич

Применение имплантатов из биосовместимых полимеров, содержащих противотуберкулезный препарат (бенемицин), в хирургическом лечении туберкулезных спондилитов в сочетании с внеочаговой аппаратной фиксацией позвоночника

14.00.26 14.00.22

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1992 г.

Работа выполнена в Московском научно-нсследовательском институте туберкулеза МЗ РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук — В. Н. ЛАВРОВ

доктор фармацевтических наук — С. И. БЕЛЫХ

Официальные оппоненты — доктор медицинских наук

профессор А. Д. БЕНЦИАНОВ доктор медицинских наук О. А. МАЛАХОВ

Ведущее учреждение — С.-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Минздрава РФ

Защита состоится « % » СХ/ь1/?-Л. 1992 г. в « » часов

на заседании Специализированного Ученого Совета при Московском НИИ туберкулеза МЗ РФ. 103030 Москва, ул. Достоевского, А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан « » ¿^С&с*?-_г_

Ученый секретарь Специализированного Совета Доктор медицинских наук

Профессор И. П. СОЛОВЬЕВА

Общая характерно тиса работы.

..V';.''/.Актуальность проблемы. За последние 10-15 лет в хирургии туберкулезного спондилита достигнуты значительные успехи, благодаря расширению показаний к оперативному лечению, внедрению новых видов костной пластики и методов фиксации позвоночника (В.Н.Гусева, 1984; И.У.Салмагамбетов, 1986; В.Н.Лавров, 1986; А.Е.Гарбуз, 1987; С.А.Тиходеев, 1990;ц.а. „'е1але-Ьв1, 1933» ' Т.К. Лгаатисазипйагал, 1965; Б. иГ.АаЫйиасо еЬ а1.,. 1?Ь7 и др.).

В то же время, при> костнопластическом замещении тел позвонков возникают объективные сложности - дистрофические изменения в зоне очага, длительная перестройка и рассасывание-костного трансплантата, отсутствие фиксации позвоночника в послеоперационном периоде '/Д.Г.Коваленко, 1979; Э.Н.Беллендир, 13б3; К.В.Корнев, 1983; В.Н.Лавров, 1985 и др./.

Для решения указанных проблем с целью уменьшения дистрофических изменений вокруг очага, были предложены ранние сроки . 'оперативного лечения, через 1-1,5 мес после проведенной анти' бактериальной терапии и методы фиксации позвоночника в послеоперационном периоде, а так же новый вид костнопластического замещения дефекта тел позвонков биосовместимым имплантатом '/В.Н.Лавров, 1985; 1988; А.А.Ивенов, 1989; К. Г.Гончаров1991/.

Анализ результатов лечения переломов с применением биосовместимых имплантатов, а так же положительный опыт использо-- вания их' в хирургическом лечении туберкулезных и неспецифических спондилитов, показал высокую эффективность имплантатов, надежно фиксировались отломки и тела позвонков на весь период регенерации /В.Н.Лавров, Н.Г.Гончаров, О.В.Безмельницын, 1989; С.И.Белых, 1990/..

Поэтому применение указанные имплантатов в хирургии туберкулезного спондилита в сочетании с задней внеочаговой аппаратной фиксацией является перспективным направлением, позволяющим создать новые 'шплантоциошше терапевтические средства на базе биополимерных композиций, обладавших механической прочностью, местной противотуберкулезной активностью непосредственно в зоне туберкулезного очага деструкции и подвергающихся биодеструкции под действием сред организма. Сведений о проведении подобных исследований во фтизаоортопедии отсутствуют.

Изложенное свидетельствует об актуальности разбираемой проблемы и ее практической ценности.

Цель исследования. Повышение эффективности оперативного лечения ограниченных форм туберкулезного спондилита за счет применения высоко-прочньк биосовместимых имплантатов с нанесенным противотуберкулезным препаратом (бенемицина).

Для достижения цели были поставлены следующие задачи. I. Обосновать возможность создания биосовместимых полимерных имплантатов, способных одновременно выполнять две функции: механическую и функцию депо лекарственного вещемва; дать оценку эффективности их местного терапевтического (противотуберкулезного) действия. -

2..Отработать показания к переднему спондилодезу разработанным имплантируемым терапевтическим средством с бенемици-ном в хирургическом лечении ограниченных форм туберкулезного I спондилита. , •

3. Определить сроки-послеоперационной фиксации позвоночника аппаратом Бызова, объем и эффективность противотуберкулезной терапии; дать оценку репаративннх процессов в очаге . поражения (по данным рентгенотомографии и срезов компьютерной томографии )•

4. Оценить исхода лечения больншс с ограниченными формами туберкулезного спондилита по разработанной в клинике методике.

Научная новизна. Разработаны и применены в клинической практике при оперативном лечении-ограниченных деструктивных форм туберкулезного спондилита, имплантируемые терапевтические средства - биосозместимые имплактаты с нанесенными противотуберкулезным препаратом (бенемицином),- обладающим высокой местной противотуберкулезной активностью. Доказано, что указанные имплантаты в сочетании с внеочаговой фиксацией оперированных сегментов позвоночника аппаратом Шзова позволяют в короткие сроки купировать в очаге специфический процесс, осуществлять раннее функциональное ведение больных з послеоперационном периоде и активизировать формирование костной,мозоли в зоне операции..

Практическая ценность работы. В результате проведенного Исследования разработано новое имплантируемое терапевтическое средство на базе биосовместшого имплантата, обладающее пролонгировании противотуберкулезным действием непосредственно.в очаге, повышающее эффективность и прочность переднего спондиг лодеза в сочетании с внеочаговой фиксацией.аппаратом обеспечивает высокую надежность стабилизации оперированного отдела позвоночника, повышает эффективность реконструктивно-восстано-вительной хирургии туберкулезного спондилита, что' в конечном итоге сокращает сроки лечения и снижает выход на инвалидность.

Внедрение. Разработанная методика внедрена в:- ■ . - костно-хирургическом отделении Московского НИИ туберкулеза МЗ РФ. •

- больнице "Озеро -Татарское" Красноярского крайздравотдела

- коотно-хирургическом отделении Оренбургского областного противотуберкулезного диспансера

- костно-хирургическом отделений госпиталя ИОВ "Каменка" X'.Казани, Татарстана. '•

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на:

- заседании Всесоюзной школы-семинара по применению полшеров в хирургии 22-25 сентября 1991 г.

- заседании Московского областного общества травматологов--ортопедоз, март 1992 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 2 научных работы. Получено 2 рационализаторских предложение

Основные положения выносимые на защиту.

1.Возможность создания имплантируемых терапевтических средств на основе биорассасывающихся имплантатов, обладающих пролонгированной противотуберкулезной активностью.

2. Применение созданных имплантируемых терапевтических средств при заполнении дефектов тел позвонков при деструктивных формах туберкулезного спондилита уменьшает травматичность операции, обеспечивает концентрацию противотуберкулезного препарата (бенемицина) непосредственно в очаге и стабильную переднюю фиксацию оперированных тел позвонков.

3. Сочетание передне-бокового спонди^одеза разработанным биосовместимым имплантатом и задней внеочагсвой фиксации аппаратом Вызова обеспечивает надежную стабилизацию оперированных сегментов позвоночника, позволявшую раннюю (на 3-5 день) реабилитацию больных после операции, что активизирует репара-тивные процессы, способствует сокращению сроков лечения и . снижению выхода на инвалидность*

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 114 страницах машинописного текста, состоит

из введения, обзора литературы, пяти глав собственного исследо-.. ваши, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка-литературы. Исследование иллюстрировано 5 таблицами и 24 рисунками. Список литературы включает '156 работ. Из них 96 работ отечественных и 59 иностранных азторов.

Содержание работы. В работе дан анализ разработки нового вида полмерного имплантата для замещения дефекта тел позвонков . с нанесенным противотуберкулезным препаратом - бенемицином, а так же экспериментального исследования на 30 кроликах по определению терапевтической активности имплантационного терапевтического средства, разработанного на базе биосовместимых полимеров с нанесенным противотуберкулезным препаратом - бонемкцином, дана оценка результатам клинического применения разработанпой композиции биосовместимого полимера.

Нами предпринята попытка создания "нового зида полимерных имплантатов для замещения дефектов тел позвонков, способного одновременно обеспечивать длительное местное противотуберкулезное действие. В качеотве лекарственного вещества был выбран высокоэффективный препарат - бенемицин, хорошо зарекомендовавший себя при лечении туберкулезных форм позвоночника.

Выбор конструкции /количества и размеров вкладышей с бенемициног^ был осуществлен с учетом следующих двух основных требований. Мы исходим из того, что формирование дополнительных вкладышей не должно приводить к снижению прочности имплантата на сжатие, а также должно обеспечить достаточную длительность выделения бенемицина, длительность местного противотуберкулезного действия должна была быть не менее 40 суток. Исходя из этих двух основных требований, в "качестве материала вкладыш был выбран сополимер - Н-винилпирролидона с метилметакрклатом марки 1ШЫ-1; формирование вкладыша осуществляли путем нанесения

на поверхность имплантата суспензии бенемицина в спиртовом растворе сополимера ШТМ-1 с последующей сушкой на воздухе в течение 12-14 часов. Толщину ,и количество, вкладышей регулировали путем последовательного нанесения вкладышей на одну или несколько граней и.шлантата.

Номера исследованных ишлантатов. Л I. Один вкладыш без покрытия И 2. Один вкладыш с однослойным покрытием Л 3. Четыре вкладыша без покрытия

№ 4. Четыре вкладыиз с однослойным покрытием на 'каадом: $ 5. Четыре вкладыша с двухслойным покрытием на каждом Скорость ввделения бенемицина в дистилированную воду ш оценивали при соотношении - вес вкладыша: вес воды - 1:20 в температуре 37° и при периодической смене всего объема воды.•

Предварительно оценку скорости ввделения бенемицина и возможной длительностью терапевтической активности осуществляли . Это дало возможность достаточно быстро выполнить большой объем эксперимента с оценкой большого количества различных вариантов имплантатов. Основные из них изменяется.

Выделение бенемицина из образца № I характеризуется интенсивным выделением препарата в первые 5-7' суто^, скорость выделения в этом интервале составляла около 1% г сутки. В последующем в период до 70 суток, наблюдалось выделение лекарственного вещества с постоянной скоростью, которая составила около 0,17% в сутки. •

Полученные результаты эксперимента, а именно постоянство . скорости выделения лекарственного вещества (Л.В.) и ее величина, позволили с достаточной четкостью рассчитать приблизительное . время полного выделения, ,

гго формуле Т0(К= Тг + _Л_

где Т - общее время выделения

- время выхода на стационарной участок А - количество ЛЗ выделяющегося■на стационарном участке ■ £ - скорость выделения на стационарном участке.

Приведенные расчеты показали, что в данных условиях полное выделение бенемицина произойдет в срок, превышающий-500 суток. Таким образом, профилактические концентрации бенемицина в окру- жающих тканях в организме могут сохраняться более чем в течение 1,5 лет.

Интенсивное ввделение ЛВ в первые 8-10 суток, обеспечивающие максимальное терапевтическое действие в начальном, наиболее опасном периоде, и последующее длительное поддержание постоянной концентрации бенемицина следует отнести к идеальной и желаешй динамике выделения ЛВ. Однако ш понимали, 'что выделение в течение 70 суток всего около 0,15% бенемицина свидетельствует о том, что абсолютные концентрации бенемицина б' окружающие тканях могут быть недостаточными для оказания необходимого терапевтического эффекта. Нанесение дополнительного покрытия на "одинарный" еклэдыш приводило к резкому уменьшению скорости выделения.

Выделение бенемицина из образца И 3, имеющего 4 вкладааа без покрытия, по динамике аналогично выделения препарата из . образца # 1.(с одним вкладышем), однако скорость наделения значительно выше: в первые 10 суток выделяется около 37% ЛВ, что соответствует абсолютной величине 3,7$ в сутки, т.е. практически в 4 раза выше, чем из образца I. Затем, в период 30-70 суток, процесс протекает с постоянной скоростью, величина

которой 0,77% в сутки, т.е. по кинетике нулевого порядка.

В данном случае выход на стационарный участок составляет ■ 10 суток, а количество выделяющегося ЛЗ составляет 37$. Следовательно, общее время выделения составляет

тп,1П = ю + — = 340 с

оощ. 0>27

Таким образом, - профилактические концентрации бенемдцина .при использовании образцов № 3 будут сохраняться практически в течение года, а концентрация в прилегающих тканях будет в 1,6 раза больше, чем при использовании кмплантата № I (с 'одним вкла-дашем).

С учетом полученных экспериментальных данных, а также с учетом необходимости интенсивного выделения ЛВ в первые 7-14 суток и поддержания профилактических концентраций в течение 9-12 мес после операции для медико-экспериментальных исследований на животных были рекомендованы имплантаты имеющие два вкладыша и без дополнительного полимерного покрытия.

Оперативные вмешательства в эксперименте проведена на 30 кроликах и заключалось в следующем; производилась резекция тел У-У1 поясничных позвонков на протяжении 08-10 ш с внедрением в дефект соответствующего размера биосовместимого ишлантата с нанесенным бенемицином.

В постоперационном периоде содержание животных не отличалось от обычного. Выведение животных из опыта проводилось путем г/венного введения двойной летальной дозы гексенала в сроки - 3 дня -

- 3 кролика, 1-2-3 недели - 9 животных, 1,5-2 мес после операции

- 18 кроликов.

Дальнейшая тактика была следующей.

После анатомической препаровки поясничного отдела позвоночника выделяли тканевой блок, включапиий зону операции и два

соседних позвонка. Для бактериологического исследования попользовалась прилежащая к имгохантату костная и мягкая ткань

3

общим объемом около 4 мм' . Материал для гистологического исследования фиксировали в нейтральном формалше^Прженялжь традиционные методы гистологической обработки тканей .с заливкой в парафин. Срезы окрашивались гематоксилин-эозином и по ван--Гизону. ' , .

Микроскопически установлено, что в течение первой недели после операции отмечаются наиболее выраженные изменения со стороны надкостницы и хряща, что выражалось в пролиферации их клеточных стромальных элементов.- В костной ткани вокруг полимера в первые 2 недели обнаруживалось развитие грануляционной, ткани, богатой кровеносными сосудами, лимфояднкми элементами, гистоциташ. На данной стадии в грануляционной ткана иногда • на&гюдались единичные гигантские клетки "инородных тел и эозино-филы. Незначительная воспалительная реакция, начиная с 3-ей недели, уступала место процессам новообразования костной ткани. Причем первые проявления остеогенеза становились заметными. после 7-х суток. Новообразованные костные'балки характеризовались хаотичным расположением, различной толщиной и формой. Формировании костных балок сопровождалось выраженной реакцией клеток эядоста и развитием фиброретикулярной ткани в межбалочных пространствах. .

Отсутствие фиброзирования вокруг биополимера является благоприятным прогностическим признаком данного репаративного процесса и свидетельствует об отсутствии биотоксических и • аутоаллергических эффектов биополимера с .бзнемицшом.

Параллельно проведенное бактериологическое.исследование концентрации бенемицина в окружающих ишлантат тканей, проведены методом диффузии в ёгар. Установлено высокое содержание

бенемицина в окружающих тканях. Зоны задержки составили 17-30 мм, что соответствует содержанию рифадииа от 0,125 до I мкг/г . ткани.

Таким образом, разработанная композиция биосовместимого лолимйра с нанесешшм на него бенемицином в экспериментальных условиях не оказывала токсического воздействия на окружающие мягкие ткани, не изменяла течения репаративных процессов и обладала антибактериальным действием в зоне операции в течение 2-х мес.

Полученные результаты эксперимента позволили рекомендовать разработанную кошозицию к применению в практике оперативного лечения туберкулезных спондилитов.

Анализ клинических исследований.

В работе проведен анализ лечения 51 больного с ограниченными формами туберкулезного спондилита за период с 1990-1991 г.г. из которых 21 пациент .оперированы в больнице "Озеро Татарское? и - 30 в костно-хирургическом отделении Московского НИИ туберкулеза МЗ РФ.

Всем больным указанной труппы было проведено оперативное лечение - радикальная резекция очага деструкции с замещением дефекта биосовместимым имплантатом с бенемицином в сочетании с внеочаговой фиксацией оперированных сегментов позвоночника аппаратом & зова.

.Используемые в работе биополимерные соединения разработаны в лаборатории полимеров медицинского назначения Всесоюзного №115 испытательного института медицинской техники МЗ РСФСР, на основе винилпирролидона и метакрилата. Имплантаты представ. ляюг собой четырехугольные стержни со стороной от ? до 13 мм, . механическая прочность которых в 3 раза превышает прочность компактной кости.

Данная полимерия композиция обладает свойствами биодеструкции в живом организме с постепенным замещением ауто-ностью в течение 1-2 лет. Имплантаты не вызывают аутоимунных, • аллергических реакций и не токсичны. ..

Нами использовались разработанные имплантоциошше терапевтические средства на базе биополимерных композиций с нанесенным бенемицином с пролангированным выделением в очаге в течение 60 суток.

Возраст больных составил от 20 до 61 года. Из них основную группу составили лица трудоспособного возраста от 30 до 50 лот - 33 (64,755). Мужчин было 32 ( 62,8%), женщин 19 (37,2%).

Процесс локализовался в грудном отделе - 24 (47,0$) случая, в грудо-поясничном - 6 (11,8/8), в поясничном - 20 )(ЗЭ,2%) и в пояснично-крестцАвом - I (1,0%).

Активный процесс был в 26 (51,01) наблюдений, потеря-активности - в 14 (27,4$), обострение процесса - в 3 (¡3,9$) и затихший в 8 (15,7$) случаев.

По количеству пораженных позвонков больные распределялись следующим образом: два позвонка были поражены у 40 (78,4$) пациентов, три - у II (21,6$). Абсцессы, осложняющие течение основного заболевания, выявлены у 21 (41, Г/) больного. В 2 наблюдении течение туберкулезного спондилита было осложнено функционирующими, свищами.

В 5 (9,95?) наблюдениях отмечены сопутствувдие туберкулезные заболевания. В одном случае эг.вдуральный абсцесс, вызвавший компрессию спинного мозга, в одном - туберкулезное поражение легких, в одном - туберкулез почки, 'в двух - туберкулез шейных лимфатических узлов.

Раннее перенесенные сочетать я поражения огаечекн в 5 случаях;.

поражение легких - 3, почек - I, тазобедренного сустава - I, лимфатических узлов - I. •

Сопутствующие нетуберкулезные заболевания выявлены у 27 (53,С$) пациентов.

Проводимое комплексное предоперационное обследование больных позволяло уточнить активность процесса, выявить осложнения и сопутствующие заболевания.

Рентгенологические исследования в сочетании с компьютерной томографией (КТ), давало возможность четко определить количество вовлеченных в процесс позвонков, наличие мелких очагов деструкции в соседних позвонках и секвестров, находящихся в очаге и за его пределами, оценить состояние прилегающих к очагу дисков и состояние позвоночного канала на уровне деструкции тел позвонков.

Комплекс проведенного обследования позволяли определить необходимый объем предоперационной подготовки, сроки и тактику оперативного вмешательства. ■ .

Предоперационная антибактериальная противотуберкулезная терапия при активном спондилите (26) и обострении специфияеско-го процесса в позвоночнике (3) проводилась в течение 15-30 дней по разработанной в клинике схеме, состоящей из сочетания трех противотуберкулезных препаратов /стрептомицин, изониазвд, бене-мицин/ в общепринятых дозировках. В указанные сроки купировалась острота процесса, что давало возможность провести ранние радикальные восстановительно-стабилизирующие операции на телах пораженных позвонков с замещением дефекта тел позвонков био- . совместимой композицией с нанесенным бекемицином. При затихшем процессе антибактериальная терапия не проводилась. '

Интактность биополимерной композиции к гнойной флоре с нанесенной на их поверхность противотуберкулезного препарата бенемицина, позволяет проводить ранние радикальные операции с удалением очага в активной стадии процесса, что позволяет сократить сроки предоперационной антибактериальной терапии до 15-30 дней. Это способствует предупреждению распространения дистрофических изменений в мягких тканях и уменьшению деструктивных изменений в зоне очага. Проведение ранних операций непосредственно на очаге способствует уменьшению объема операции, профилактике вторичных дегенеративных изменений в мягких тканях, и сохранению репарат'ивных процессов на высоком уровне.

Как показали наши наблюдения, показанием к проведению ранних оперативных вмешательств при ограниченном туберкулезном спондилите с зам!щением дефекта тел позвонков новой биосошес-тимой композицией полимера с нанесенным бенемицином в сочетании с внеочаговой аппаратной фиксацией оперированных сегментов позвоночника являются следующие процессы:

1. Ограниченные активные деструктивные формы туберкулезного спондилита, осложненные нестабильностью и болевым корешковым синдромом.

2. Свищевые формы ограниченного туберкулезного спондилита.

3. Ограниченные деструктивные формы туберкулезного спондилита, осложненные неврологическими расстройствами.

В зависимости от локализации очага, наличия секвестров, абсцессов и других моментов, Гфименялась трансторакальаые и экстраперитонеалыше доступы или их сочетание с учетом выше указанных изменений.

Зону деструкции выделяли методом остоепериостальноЯ декортикации. Имеющиеся абсцессы тдзтельно санировали.

Вовлеченные в процесс диски удалялись. Резекцию очага и формирование паза проводили в пределах здоровой, хорошо кровоточащей костной ткани. По показаниям проводилась ревизия позвоночного канала. В сформированный паз, в остатки тел позвонков, внедрялся необходимых размеров биосовместимый имплантат о нанесенным бенемицином. Стерильный имплантат нужных размеров извлекался из упаковки /стерилизация производится в гамма-камере и сохраняется в течение 2 лет/. Подгонку имплантата до нужных размеров /на 4-5 мм больше размера паза/ производили с помощью скальпеля или пилы. После чего имплантат внедрялся в паз с'помощью импакторов в предварительно расклиненную зону резекций с помощью расклинивающего валика на операционном столе. При удалении расклинивающего валика происходит зажатие имплантата в ложе, что обеспечивает жесткую фиксацию передних отделов резецированных позвонков, устранвние клиновидной де-фор.гации позвонков, восстановление анатомической высоты и оси позвоночника. Ра с соченная передняя гродольная связка ушивалась, подводились дренажи, ушивалась послойно рана.

Как последний этап - в положении больного на животе, в асептичнских условиях, производилась внеочаговая фиксация оперированных сегментов и по 1-2 позвонка выше и ниже зоны резекции аппаратом Вызова. Иглы аппарата оборачивали салфет»-ками, смоченным в спирте. Аппарат укрывали стерильной пеленкой.

Перевязку операционной раны и аппарата производили на следующий день. В дальнейшем перевязки повторяли I раз в неделю с ксероформом.

Со второго дня после операции больному мы назначали дыхательную гимнастику (3-5 раз в день по 5-10 мин) с целью

профилактики легочных осложнений. После подъема, с 3-5 дня, больные выполняли комплекс лечебной физкультуры для верхних и нижних конечностей под контролем лечащего врача или методиста по ЛФК. По мере освоения упражнений, комплекс ЛФК увеличивался по объему и срокам проведения. Это способствовало нормализации функций органов и систем, физкультура хорошо переносилась больными. •

Противотуберкулезная антибактериальная терапия в послеоперационном периоде при активном процессе и обострении туберкулезного спондилита продолжалась в течение 3-4 мес 2 туберку-лостатическими препаратами в обычных дозировках, затем лечение проводилось I препаратом в течение 1-2 мес.

Если специфический процесс у больного был в стадии потери активности, после операции лечение проводилось в течение 2 нес двумя противотуберкулезными препаратами, затем 1-2 мес - одним препаратом в общепринятых дозировках.

При затихшем туберкулезе, после операции мы назначали профилактический курс 2 противотуберкулезными препаратами в течение I мес. Применяемая нами тактика послеоперационной антибактериальной терапии позволяла достигнуть стойкого клинико--рентгенологического затихания процесса в указанные сроки.

Через 1,5-2 мес после операции, при наличии четких признаков формирования костной мозоли на рентгенограммах, аппа]>ат сникали. Больным рекомендовали пользоваться корсетом облегчен-ноготипа в течение 2-4 мес а направляли их на санаторное лечепла

Гемограммы в послеоперационном периоде нормализовались к 2-3 мес на фоне антибактериальной терапии у всех больных.

В дальнейшем контрольная рентгенография и КТ производились через 4-6- мес после операции с целью контроля течения

репаративных процессов и дальнейшего определения трудоспособности пациентов. .-.■■.

По данным рентгено-томограмм и срезов КГ в 22 (43,1$) случаях была сформирована костная мозоль в зоне резекции очага.

На срезах КТ в это время костный блок шел костную структуру с участками уплотнения. Плотность составляла 220-260 ед. Хаунсфильда, что свидетельствовало о костной структуре вновь образованного костного блока.

В 25 (49,0$) случаев образование костного блока отмечено к 5-6 мвс после операции. В эти сроки на рентгенограммах и срезах КТ констатировалось образование костной мозоли с выраженным ее уплотнением за счет функциональной перестройки.

На срезах КТ в эти сроки плотность костного блока составляла 260-280 ед Хаунсфильда; в зоне имплантата плотность была снижена, но регенерат плотно врастал в оставшийся имплантат. Последний, подвергаясь биодеструкции, постепенно замещался вновь образованным костним регенератом. -

Активная регенерация костной мозоли и возникающие уплотнения в сформированном костном регенерате происходили за счет быстрого купирования специфического процесса под действием выделяющегося бенемицина с имплантата и ранней функциональной нагрузки на формирующийся костный регенерат с ранним восстановлением физической активности пациентов.

В 4 (7,9$) наблюдениях формирование костной мозоли между резецированными телами позвонков протекало медленно. Рентгенологически формирование костного блока отмечено к 8-12 мес после операции. По нашему мнению, такое течение процесса регенерации произошло в результате проведенной экономной резекции очага деструкции. Оставшаяся аваокулярная зона позволила активному течению репаративных процессов. '

В результате проведенного лечения по разработанной методике, в 44 (86,2$) случаев пациенты возвратились к труду без выхода на инвалидность. 25 (49, С^) пациентов из них возврати- . лись к труду в течение года, а 8 (15,7$) - сменили профессию; 9 (17,6$) больным определена Ш группа инвалидности, 7 (13,7$) Пив одном случае I группа инвалидности по возникшему сопутствующему заболеванию единственной почки.

Следовательно, анализ результатов проведенного оперативного лечения о применением новой биополимерной композиции с нанесенным противотуберкулезным препаратом - бенемицином в • сочетании с внеочаговой фиксацией оперированных сегментов позвоночника аппаратом йгзовя ограниченных туберкулезных спондилитов, показал высокую эффективность разработанной методики. Применение данного метода позволяет проводить операции в ранние сроки при активном процессе, обеспечивает пролонгированное выделение бенемицина в зоне очага, что способствует раннему купированию специфического воспаления в зоне резекции, надежной стабилизации передних и задних отделов позвоночника, это в свою очередь обеспечивает функциональное ведение больных, раннее образование костной мозоли, сокращение сроков лечения и уменьшение выхода больных на инвалидность.

Изложенное дает возможность рекомендовать данную методику в широкое практическое применение в костно-хирургических подразделениях противотуберкулезных учреждений.

ВЫВОДЫ

1. Разработан "новый вид биосовместимых полимерных импланта-тов, содержащих противотуберкулезный препарат - бенемицин, '' обеспечивающий возможность временного замещения дефекта тел позвонков на период формирования костной мозоли с высокой местной противотуберкулезной активностью, длительность которой превышает 60 суток.

2. Применение биосовмёстимых имплантатов с бенемицином показано во всех стадиях туберкулезного спондилита; их использование уменьшает травматичность операции, купирует местно специ- . фическое воспаление, что способствует уменьшению расхода противотуберкулезных препаратов и сокращению стационарных сроков лечения в среднем до 96 дней.

3. Использование биосовместимых имплантатов с бенемицином

в сочетании с внеочаговой фиксацией аппаратом Вызова обеспечивает надежную стабилизацию передних и задних отделов оперированных сегментов позвоночника и возможность ранней (с 3-5 дня) активизации. больных в послеоперационном периоде, что способствует раннему (до 4 мес в 43,1$ случаев) образованию костного блока и сокращению сроков фиксации аппаратом до 1,5 мес.

4. Применение разработанной методики в оперативном лечении ограниченных деструктивных форы туберкулезного спондилита способствует сокращению сроков лечения и значительному уменьшению : выхода на инвалидность / в 77,3$ случаев/ наши пациенты приступили к работе в течение года, что имеет большое социально-экономическое значение и позволяет рекомендовать указанный метод в широкую клиническую практику. '

Практические рекомендации.

1. Замещение дефекта тел позвонков биооовместимым имиляп-татом с бенемицином показало во всех стадиях туберкулезного спондилита и уменьшает травматичность операции.

2. Применяемый биосовместимый имплантат о бенемицином должен быть на 3-4 т. больше размеров сформированного паза, его следует внедрять с помощью импакторов, что обеспечивает расклинивающий эффект.

3. Применение биосовместимых имплантатов с бенемицином

в сочетании с внеочаговой фиксацией аппаратом Шзова обеспе-. чиваег надежную фиксацию оперированной зош позвоночника и позволяет с 3-5 дня начать раннюю активизацию больных.

4. Использование ксероформа при уходе за аппаратом поз-

- ■ *"

воляет производить перевязки в послеоперационном периоде I раз в 5-7 дней.

Список опубликованных работ.

1. Применение имплантатов из биосовместимых полимеров •

в хирургическом лечении туберкулезных спондилитов //Медицинская техника (ВШИМГ) труды института. Выпуск 14. /Москва, 1991. С.76-77. с соавг./. " •

2. ймплантационнне терапевтические средства в хирургическом лечении спондилитов в сочетании с внеочаговой аппаратной

ф госсацией позвоночника. //Применение полимеров в хирургии: Тез.докладов Всесоюзной школы-семинара /МЗ СССР, ВНИИВДГ/. Москва, 22-25 .сентября 1991 г. г С.18-19 о соавт.