Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Применение крючковых систем коррекции и фиксации позвоночника при хирургическом лечении больных с неспецифическим спондилитом (клиническое исследование)

ЛЕБЕДЕВ Валерий Борисович

ПРИМЕНЕНИЕ КРЮЧКОВЫХ СИСТЕМ КОРРЕКЦИИ И ФИКСАЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С НЕСПЕЦИФИЧЕСКИМ СПОНДИЛИТОМ (клиническое исследование)

14.01.17 - хирургия

14.01.15-травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2-8 АПР 2011

Москва - 2011

4844790

Работа выполнена в Федеральном государственном образовательном учреждении послевузовского профессионального и дополнительного

профессионального образования «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» и в Федеральном государственном учреждении «Главный военный клинический госпиталь имени академика H.H. Бурденко Минобороны России»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

ПЕРЕХОДОВ Сергей Николаевич

доктор медицинских наук, профессор

ДУЛАЕВ

Александр Кайсинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

АГАНЕСОВ Александр Георгиевич

доктор медицинских наук, профессор

ЛЫСЕНКО Михаил Валентинович

Ведущая организация: ФГУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского Минобороны России».

Защита диссертации состоится «_» мая 2011 г. в 14.00 на заседании

диссертационного совета Д 215.009.01 при ФГОУ ПП ДПО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГОУ ПП ДПО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук

Демьянков К.Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В разделе хирургии, посвященном хирургической инфекции, одно из ведущих мест, в связи с трудностями диагностики, тяжестью течения, сложностью радикальной санации гнойного очага, особенностями расположения позвоночника в окружении жизненно важных анатомических структур и неблагоприятными исходами, отводится гематогенному остеомиелиту позвоночника, составляющему от 2 до 12% всех форм гематогенного остеомиелита костей. Число заболевших с остеомиелитом позвоночника в популяции составляет от 2 до 4 случаев на ШОтыс. чел. в год, при этом оно ежегодно увеличивается, что обусловлено повышением восприимчивости населения к инфекции, широким использованием внутривенного введения лекарственных препаратов и улучшением диагностических возможностей [Гарбуз А.Е. и др., 1991; Curry W. et al., 2005; Grammatico L. et al., 2008; Zimmerli, 2010]. Практически повсеместное использование компьютерной томографии (KT), магнитно-резонансной томографии (МРТ), сцинтиграфии скелета значительно расширило возможности диагностики спондилитов. Однако проблема ранней диагностики и лечения гематогенного остеомиелита позвоночника еще далека от разрешения. Так, по данным большинства исследователей, средний срок постановки диагноза после начала заболевания составляет 3 мес, а процент диагностических ошибок достигает по различным данным от 30 до 85 [Тиходеев С.А., 2004; Брюсов П.Г., 2008; Alexander G., 2000; Мах С., 2004; Wei-Hua Chen, 2007; Tobias L. et al., 2010].

С появлением антибиотиков смертность снизилась с 25-56% до менее чем 5%. Однако необходимость длительного соблюдения строго постельного режима, часто приводящего к прогрессированию нарушений со стороны внутренних органов, появлению пролежней, а также высокое количество рецидивов (26-48%) ограничивают применение консервативных методов при лечении остеомиелита позвоночника [Тиходеев С.А., 2004; Вишневский A.B., 2008; Шаповалов В.М., 2004; Мах С. Lee, 2004; Korovessis Р. et al., 2008; Gouliouris et al., 2010].

Разработанная система радикальных, радикально-восстановительных и реконструктивных операций на позвоночнике при остеомиелите тел позвонков позволяет полностью ликвидировать очаги деструкции костной ткани, санировать околопозвоночные абсцессы, устранить сдавление спинного мозга и

Ч С"

его корешков, восстановить анатомическую целостность и опорность позвоночного столба [Гарбуз А.Е. и др., 2001; Куклин Д.В., 2005; Вишневский В.А., 2008; Mylona Е. et al., 2009; Lazaros I. et al., 2009; Zimmerli W., 2010]. В то же время, по данным исследователей, в значительном количестве (27-44%) случаев отмечаются резорбция, перелом и отсутствие костного сращения трансплантатов, сохраняется, а в некоторых случаях прогрессирует кифотическая деформация позвоночника [Mylona Е. et al., 2009; Oga М. et al., 1993]. В течение последнего десятилетия в литературе все чаще появляются сообщения об использовании металлоконструкций при хирургическом лечении неспецифического спондилита. В качестве имплантатов используют ламинарные и транспедикулярные системы, системы для передней фиксации позвоночника. Использование этих методов позволяет осуществить коррекцию деформаций позвоночного столба, создать оптимальные условия для перестройки костных аутотрансплантатов, значительное сократить сроки постельного режима [Колбовский Д.А., 2007; Куклин Д.В., 2005; Мушкин А.Ю., 2004; Шаповалов В.М., 2004; Аганесов А.Г., 2004; Alexander et al., 2009; G.Mylona E. et al., 2009]. Однако несмотря на это, в хирургическом лечении больных с неспецифическим спондилитом остаются нерешенными вопросы о показаниях к применению металлоконструкций при остеомиелите позвонков, об очередности выполнения стабилизирующей и костно-пластической операции на позвоночнике. Не изучены вопросы изолированного применения инструментальной фиксации позвоночника без операции на передних отделах позвоночника.

Цель работы: улучшение результатов диагностики и лечения больных с неспецифическим спондилитом.

Задачи исследования:

1. Оценить информативность традиционных методов диагностики неспецифического спондилита (спондилография, MPT, КТ, радиоизотопная сцинтиграфия) для определения локализации, распространенности и активности инфекционного процесса, а также для контроля эффективности лечения.

2. Определить величины нарушений сагиттального профиля позвоночника в зависимости от степени деструкции тел позвонков.

3. Оценить эффективность задней инструментальной фиксации позвоночника для коррекции кифотической деформации у больных с хроническим неспецифическим спондилитом.

4. Сравнить анатомо-функциональные результаты традиционного и предложенного методов хирургического лечения больных с хроническим неспецифическим спондилитом.

5. Изучить эффективность применения задней внутренней стабилизации позвоночника металлическими имплантатами как основного метода хирургического лечения больных с незначительной деструкцией тел позвонков инфекционного генеза без выполнения радикальных вмешательств из вентрального доступа

Научная новизна

1. Проведено сравнительное сопоставление специфичности и чувствительности различных методов лучевой диагностики. Высокая чувствительность МРТ позволила выявить неспецифический спондилит уже на 2-3-й неделе от начала заболевания, в то время как на обзорных спондилограммах специфичные изменения выявляются лишь на 4-8-й неделе болезни. Показана эффективность радиоизотопной сцинтиграфии для ранней визуализации очагов инфекционного поражения позвоночника, определения распространенности процесса, обнаружения первичных очагов инфекции, проведения дифференциальной диагностики и динамического контроля.

2. Изучена динамика изменений величины кифотической деформации пораженного отдела позвоночника в ранние и отдаленные сроки после хирургического лечения в зависимости от степени инфекционной деструкции тел позвонков и характера оперативных вмешательств

3. Доказана клиническая эффективность выполнения только задней внутренней коррекции и фиксации позвоночника (ЗВКФП) крючковой системой в сочетании с длительной антибактериальной терапией, без проведения высокотравматичных радикальных операций на вентральных отделах позвоночника, у больных с хронически неспецифическим спондилитом с незначительной деструкцией тел пораженных позвонков.

Практическая значимость

Проведенное сравнительное сопоставление специфичности и чувствительности различных методов лучевой диагностики позволило выбрать наиболее информативные методы для выявления остеомиелита позвонков.

Изученная динамика изменения величины кифотической деформации пораженного отдела позвоночника в ранние и отдаленные сроки после хирургического лечения в зависимости от степени инфекционной деструкции

тел позвонков дает возможность определить оптимальную хирургическую тактику, а также точнее прогнозировать результаты лечения.

Успешная клиническая апробация метода задней внутренней коррекции и фиксации позвоночника крючковыми системами в комплексном хирургическом лечении больных с остеомиелитом позвоночника доказала его эффективность при лечении пациентов с неспецифическим спондилитом, а также позволила уточнить показания к изолированному применению указанного метода у больных с хроническим течением и незначительной деструкцией тел позвонков,

Реализация результатов исследования

Результаты настоящего исследования применяются в научной, педагогической и лечебно-практической деятельности центра травматологии и ортопедии ФГУ «ГВКГ им. H.H. Бурденко Минобороны России», кафедры военно-полевой хирургии ГОУ ДПО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России», ФГУ «3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского Минобороны России».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Магнитно-резонансная томография в сочетании с радиоизотопной сцинтиграфией позволяют в наиболее ранние сроки после начала заболевания выявить очаги деструкции в телах позвонков, пре- и паравертебральные абсцессы, оценить угрозу распространения инфекции в позвоночный канал, определить распространенность процесса, обнаружить отдаленные очаги инфекции, провести дифференциальную диагностику с метастатическим поражением позвонков и эссенциальным эпидуритом.

Выраженные нарушения локального сагиттального профиля возникают у больных с деструкцией более 25% объема костной массы тел позвонков пораженных сегментов.

Применение задней внутренней коррекции и фиксации позвоночника ламинарными системами позволяет улучшить анатомо-функциональные исходы хирургического лечения больных с неспецифическим остеомиелитом позвоночника.

Использование метода задней внутренней коррекции и фиксации позвоночника без высокотравматичных операций на вентральных отделах позвоночника у больных с неспецифическим спондилитом при незначительной

деструкции тел пораженных позвонков позволяет добиться успешных результатов лечения и реабилитации. *

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференциях Военно-научного общества слушателей ВМедА (2003, 2004, 2005) научно-практических конференциях ГВКГ им. H.H. Бурденко (2007, 2009, 2010). Подготовленная в рамках исследования работа удостоена III премии на конкурсе Военно-научного общества слушателей ВМедА (2005).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 4 - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы из 178 источников (50 отечественных и 128 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 15 рисунками, 20 таблицами и 4 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническое исследование состояло из двух этапов.

Первый этап включал ретроспективный анализ медицинской документации и результатов проведенных исследований больных с неспецифическим спондилитом в целях изучения информативности различных методов диагностики для раннего выявления заболевания, определения распространенности процесса, обнаружения первичных очагов инфекции-(табл.1)

В качестве материала для выполнения данного этапа работы были использованы медицинская документация, данные лучевых и инструментальных методов исследований 141 больных, которые с 1982 по

2005г. лечились в Санкт-Петербургском НИИ Фтизиопульмонологии и на кафедре Военной травматологии и ортопедии ВМедА.

Таблица 1

Диагностическое обследование больных с неспецифическим спондилитом (п=141)

Клиническое обследование

Субъективное обследование Оценка ортопедического и

(п = 141): неврологического статуса (п = 141):

- жалобы - наличие кифоза, сколиоза;

- анамнез - выстояние остистого отростка;

- напряжение мышц спины;

- симптом Рамиха-Силина;

- оценка объема движений в

позвоночнике;

- статические расстройства и др.;

- неврологическая симптоматика

* Дополнительные методы исследования

Лучевая диагностика Магнитно-резонансная томография

Рентгенография: (п = 63)

- обзорная (п = 141); Радиоизотопная сцинтиграфия с 99Тс

- полипозиционная (п = 47); (п = 56)

- функциональная (п = 63)

Линейная томография (п = 87)

Компьютерная томография

(п = 64)

На втором этапе исследования были изучены анатомо-функциональные результаты традиционного и предложенного методов хирургического лечения больных с хроническим неспецифическим спондилитом.

На данном этапе исследования вышеуказанные пациенты были разделены на две группы:

- первая группа (контрольная) включала в себя 72 больных, которым были выполнены традиционные радикально-восстановительные операции с передней костно-пластической стабилизацией позвоночника;

- вторая группа (исследуемая) состояла из 69 больных неспецифическим остеомиелитом позвоночника, которым перед хирургическим вмешательством на передних отделах позвоночника проводили ЗВКФП крючковыми системами либо выполняли только ЗВКФП.

В структуре больных различия по возрасту, срокам диагностики заболевания и поступления в стационар, а также по локализации поражения и их тяжести статистически не значимы (р>0,05).

В зависимости от степени деструкции тел позвонков внутри каждой группы выделяли следующие подгруппы:

1-я - с незначительной степенью деструкции тел позвонков (НДТП) (»то 25% от общей костной массы тела позвонка);

2-я - с выраженной деструкцией тел позвонков (ВДТП) (более 25% от общей костной массы тела позвонка).

Степень деструкции тела позвонка определялась по данным линейной и компьютерной томографии. После оцифровки линейных томограмм и введения данных КТ измерение величины деструкции тел позвонков выполняли с использованием программы PhotoM 1.21 для Windows 95,98,ME.

Распределение больных по группам и характеру проведенного лечения представлено в табл. 2.

Таблица 2W

Группа больных Деструкция тел позвонков Всего

незначительная выраженная

Контрольная 42 (58,3%) 30(41,7%) 72

Исследуемая 37 (53,6%) 32 (46,4%) 69

Итого... 79 (56%) Г 64 (44%) 141

В обеих группах операции на передних отделах пезвоночника проводили из традиционных доступов независимо от локализации (стороны) максимальной деструкции тел позвонков. Резекцию пораженных тел позвонков производили с помощью долот и остеотомов на весь поперечник позвонков, далее выполняли формирование ложа для костных аутотрансплантатов. В случае выявления во время операции распространения грануляционной ткани в просвет позвоночного канала больным производили декомпрессивную реконструкцию позвоночного канала. Завершающим этапом операции являлось проведение остеопластического переднебокового спондилодеза.

У пациентов второй группы операции на вентральных отделах позвоночника предшествовал! ЗВКФП крючковыми системами. Интервал между операциями составлял в среднем 11,2±1,8 сут. Крючковая система устанавливалась в режиме компрессии с одной стороны и в режиме дистракции - с другой. При наличии сколиотической деформации на уровне поражения на вогнутой стороне система устанавливалась в режиме дистракции, на выпуклой -компрессии. При фиксации грудного отдела позвоночника верхние опорные крючки устанавливали супраламинарно с одной стороны и педикулярно - с другой! Длину стержня подбирали в соответствии с расстоянием между

опорными крючками. Протяженность фиксации позвоночника ламинарными

*

системами составляла от 5 до 8 позвоночно-двигательных сегментов (в среднем 5,9±0,8).

У 18 (26,1%) больных с хроническим течением воспалительного процесса и незначительной деструкцией тел пораженных позвонков (до 25% общей костной массы тела позвонка) и отсутствием показаний для декомпрессии позвоночного канала ЗВКФП была единственным оперативным вмешательством.

В последующем у 51 (70,8%) больных выполнили операции на передних отделах позвоночника по традиционной методике.

Оценку результатов оперативного лечения больных с неспецифическим спондилитом производили на основании следующих критериев:

1) наличие и характер вертеброгенного болевого синдрома;

2) наличие и выраженность неврологических расстройств (по шкале ASIA);

3) наличие рецидивов воспалительного процесса в позвоночнике;

4) восстановление анатомической целостности и формы позвоночника;

5) наличие и выраженность нарушения функций позвоночника.

При хорошем результате лечения не было рецидивов воспалительного процесса, больные не предъявляли жалоб на локальную и корешковую боль, амплитуда движений грудного и поясничного отделов позвоночника восстанавливалась в полном объеме и движения были безболезненными, не выявлялись статические нарушения и трудоспособность пациентов полностью восстанавливалась.

При удовлетворительном результате лечения пациенты периодически отмечали возникновение умеренно выраженной локальной и корешковой боли, амплитуда движений была незначительно ограничена, а некоторые движения вызывали неприятные ощущения, отмечались незначительно или умеренно выраженные статические нарушения. Рецидивы воспалительного процесса

отсутствовали. Трудоспособность больных восстанавливалась полиостью или с незначительными ограничениями.

При неудовлетворительном результате лечения возникали рецидивы воспалительного процесса, пациенты предъявляли жалобы на постоянную локальную или корешковую боль, движения в грудном и поясничном отделах позвоночника были значительно ограничены и болезненны, отмечались резко выраженные статические нарушения и трудоспособность была в значительной степени ограничена.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая диагностика больных с неспецифическим остеомиелитом

При оценке спондилограмм основными рентгеновскими признаками

неспецифического спондилита являлись снижение высоты межпозвонкового

»

диска, разрушение субхондральных структур, участков деструкции с зонами остеосклероза. Снижение высоты межпозвонкового диска, изменение паравертебральных мягких тканей и разрушение замыкательных пластинок являлись наиболее ранними рентгеновскими признаками, однако из-за низкой специфичности этих изменений они часто трактовались как проявления дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника. В связи с чем диагноз остеомиелита позвоночника, основанный на данных рентгенограмм, в среднем устанавливался через 36,9±2,4 сут.

Основные признаки неспецифического остеомиелита позвоночника при КТ выявлялись в среднем через 27,4±2,1сут. Компьютерная томография позволяла в более ранние сроки, чем рентгенография, обнаружить признаки деструкции замыкательных пластинок (24,7±2,1 сут) и межпозвонковых дисков (18,5±1,8 сут), а также выявить участки остеолитической деструкции и мелкие секвестры вблизи замыкательных пластинок. Этот метод позволял в полном объеме выявить и количественно охарактеризовать зону остеосклероза и изменения мягких тканей, а также оценить состояние позвоночного канала, смещение дуралыюго мешка и взаимоотношения в межпозвонковых суставах.

Магнитно-резонансная томография была более чувствительным методом в сравнении с рентгенографией и КТ. Снижение сигнала в режиме Т1 (гипоинтенсивлый) и гиперинтенсивный сигнал в режиме Т2 от пораженных

тел позвонков и межпозвонковых дисков были выявлены в среднем через

м

17,2±1,1 сут (от 14 до 26 сут) после появления клинических симптомов. Исследование позволяло выявить воспалительные изменеиия в позвоночнике, распространение процесса на мягкие ткани, определить причины неврологических осложнений. Так, при проведении МРТ из 6 па-циеитов с грубым неврологическим дефицитом дооперационно у 1 пациента выявлен эпидуральный абсцесс, а у 5 - элидуральный инфильтрат, что подтвердилось в ходе операции.

При радиоизитопной сцинтиграфии с 99Тс, выполненной 56 больным, определялось повышение накопления радиофармацевтического препарата »(РФП) в телах пораженных позвонков от 42 до 144% (в среднем 91±6,1%). При этом обращает на себя внимание повышение накопления РФП более 40% у 24 пациентов даже при хроническом течении воспалительного процесса. У 2 пациентов при сцинтигрг.фии выявлены отдаленные очаги воспаления (у одного пациента с неспецифическим спондилитом If, Iff поясничных позвонков обнаружен остеомиелит VIII, IX ребер, у второго пациента с диагностированным поражением VIH, IX грудных позвонков выявлены воспалительные изменения в телах IV, V поясничных позвонков).

Была выявлена закономерность между степенью деструкции тел позвонков и величиной нарушения нормального для пораженного уровня сагиттального профи!ЙГ. Так, в большинстве случаев выраженные нарушения локального сагиттального профиля возникали у пациентов со значительной деструкцией тел позвонков (более 25%). При незначительной потере костной массы тел позвонков выраженное нарушение локального сагиттального профиля имелось лишь у 2 (2,8%) пациентов. При деструкции тел позвонков более 50% у всех больных угол локального кифоза превышал 10° (табл. 3).

Таблица 3

Зависимость величины кифотической деформации позвоночника

от степени деструкции тел позвонков

Нарушение локального сагиттального профиля Деструкция тел позвонков Всего

до 25% 25-50% более 50%

Незначительное 62 (88,6%) 8(11,4%) - 70

Выраженное 2 (2,8%) 56 (78,9%) 13(18,3%) 71

Итого ... 64 (45,4%) 64 (45,4%) 13(9,2%) 141

Таким образом, ни одна из используемых методик не является совершенной и специфичной методикой для диагностики неспецифического остеомиелита позвоночника и только оценка всех имеющихся данных позволяет установить верный диагноз.

При этом использование МРТ в сочетании с радиоизотопной сцинтиграфией позволяет в наиболее ранние сроки выявить очаги деструкции в телах позвонков, пре- и паравертебральные абсцессы, оценить угрозу распространения инфекции в позвоночный канал, распространенность воспалительного процесса и обнаружить отдаленные очаги инфекции. Выраженные нарушения локального сагиттального профиля возникают в большинстве случаев у пациентов с деструкцией тел позвонков более 25% объема костной массы.

Анализ результатов хирургического лечения больных с неспецифическим спондилитом

При изучении зависимости локального сагиттального профиля от степени деструкции тел позвонков и оперативного пособия (табл. 4) выявлено, что у 33 пациентов контрольной группы с незначительной степенью нарушения локального сагиттального профиля коррекция после операции составила 0,9° (от 0 до 3°), остаточная деформация - 4,6° (от 0 до 7°). В отдаленном периоде деформация увеличивалась до 6,3° (от 0 до 12°), потеря коррекции составила 1,7° (от 0 до 5°).

Таблица 4

Динамика изменений локального сагиттального профили у больных с неспецифическим спондилитом

Подгруппа больных п Величина нарушения локального сагиттального профиля, градусы Достоверность различий, р

исходная после операции окончательная

1-я НДТП 33 5,3 ± 2,33 4,6 ± 1,31 6,3 ± 1,42 <0,05

ВДТП 39 19,8 + 4,17 12,4 ±3,94 22,3 ± 5,54 <0,05

2-я НДТП 32 4,3 ± 3,57 0 ± 0,5 1,1 ±0,15 <0,05

ВДТП 37 21,2 ±2,14 3,4 ±1,37 5,2 ± 1,56 <0,05

У 32 пациентов второй группы с незначительной степенью нарушения локального сагиттального профиля после операции отмечена коррекция локального сагиттального профиля на 4,3±0,35° (от 0 до 8°). В отдаленном периоде потеря коррекции в среднем составила 1,1±0,15° (от 0 до 2°). У больных первой группы со значительным нарушением локального сагиттального профиля величина интраоперационной коррекции составила 7,4±2,71° (от 3 до 11°), остаточная деформация 12,4±3,94° (от 5 до 27°). В отдаленном периоде деформация достигла 22,3+5,54° (от 6 до 37°), потеря коррекции составила 9,9±4,37° (от 1 до 26°). При значительной деформации у пациентов второй группы интраоперационная коррекция достигала 18,8±1,4° (от 9 до 26°). Остаточная деформация составила 3,4±1,37° (от 0 до 6°). В отдаленном периоде локальная деформация достигла 5,2±1,56° (от О до 8°), потеря коррекции составила 1,8±0,2° (от 0 до 4°).

Данных лучевых методов исследований в отделенные сроки (от 3 до 14 лет) у пациентов первой группы формирование переднего костного блока по данным рентгенографии, линейной рентгеновской томографии, КТ выявлено у 67 (93,1%) пациентов в срок от 9,5 до 14 мес (в среднем 12,6 мес).

У 3 больных остатки резецированных тел позвонков сблизились, сформировался костно-фиброзный блок из тел оперированных позвонков. У 2 пациентов в период от 6 мес до 2 лет произошли активизация воспалительного процесса и миграция установленного трансплантата, потребовавшие повторного оперативного вмешательства. Среди пациентов, которым выполнялась ЗВКФП крючковыми системами, случаев миграции костного трансплантата и рецидива воспаления не было. У всех пациентов по данным КТ отмечено формирование костного блока в срок от 7 до 11 мес (в среднем 8,6 мес).

Объем кровопотери при операциях на передних отделах позвоночника в среднем составил 656,4±47,1 мл, длительность операций 154±28,2 мин.

Объем кровопотери при ЗВКФП крючковыми системами составил в среднем 429±78,6 мл. В подавляющем большинстве (85,8%) наблюдений такая кровопотеря не потребовала переливания донорской крови. Длительность операций ЗВКФП составила в среднем 104±28,2 мин.

Сроки постельного режима после выполнения операции по стандартной методике колебались от 48 до 92 сут (в среднем 59,7±5,1 сут). На протяжении всего периода постельного режима больным разрешали самостоятельно или при помощи медицинского персонала поворачиваться в постели, приподнимать туловище над кроватью, подтягиваться на балканской раме. С первого дня

после операции назначали дыхательные упражнения. Ранние послеоперационные осложнения отмечены у II (15,3%) пациентов. У 7 пациентов в послеоперационном периоде развилась пневмония, явления которой были 'купированы после проведения комплексной консервативной терапии. У 5 пациентов произошло нагноение послеоперационной раны, с последующим ее заживлением вторичным натяжением. У 3 больных образовались пролежни в области крестца и крыльев подвздошных костей. Средняя продолжительность стационарного лечения больных составила 96,8±7,8 сут. В течение 7,8±0,4 мес после операции больные использовали внешние иммобилизирующие устройства.

Сроки постельного режима в послеоперационном периоде после ЗВКФП колебались от 2 до 5 сут (в среднем 3,4±0,25 сут). После операции на передних отделах позвоночника больных поднимали в вертикальное положение в среднем через 3,1±0,6 сут (от 2 до 5 сут). Средняя продолжительность стационарного лечения больных составила после ЗВКФП 28,6+3,1 сут; после задней фиксации и переднего спондилодеза — 41,1±4,6 сут. Внешнюю иммобилизацию позвоночника полужестким корсетом использовали в течение 1 мес после ЗВКФП.

50- У У

45- /

40- /Siirs.

35- / pd

30-

251 ✓

20-|

15-

10-

5-

0-1 -J ✓ --— ? ■_,_У

Пост, режим Стац. лечение

□ ПС

а звкфп пс

□ЗВКФП

Рис. 1. Длительность постельного режима и продолжительность стационарного лечения у больных после операций по поводу неспецифического спондилита

Среди пациентов первой группы жалобы на боль в спине различной интенсивности предъявлял 31 (43,1%) больной. Сильная боль в позвоночнике, значительно ограничивающая профессиональную и бытовую адаптацию, наблюдалась у 4 (5,6%) пациентов. У пациентов 2-й подгруппы в отдаленном периоде жалобы на боль различной интенсивности в пораженном отделе позвоночника, возникающую после физической нагрузки, предъявляли 11 (15,9%) чел. Умеренная и выраженная боль в спине беспокоила в основном больных со значительной деструкцией тел позвонков. Только 2 (6,1%) пациента с НДТП предъявляли жалобы на умеренную вертеброгенную боль.

При оценке неврологического статуса у 49 (68,1%) пациентов 1-й подгруппы отсутствовали двигательные и чувствительные нарушения. У 7 (9,7%) пациентов сохранялись умеренные и выраженные нарушения двигательных функций и чувствительности ниже уровня поражения (табл. 5).

Таблица 5

Распределение пациентов по группам и степени неврологических нарушений

Подгруппа больных п Неврологический дефицит по шкале ASIA

В С D Е

1-я НДТП 33 - 1 (3%) 4(12,1%) 28 (84,9%)

ВДТП 39 2(5,1%) 4(10,3%) 12(30,8%) 21 (53,8%)

Всего 72 2 (2,8%) 5 (6,9%) 16(22,2%) 49 (68,1%)

2-я НДТП 32 - - 4(12,5%) 28 (87,5%)

ВДТП 37 - 2 (5,4%) 5 (13,5%) 30(81,1%)

Всего 69 - 2 (2,9%) 9(13%) 58 (84,1%)

В подгруппе больных, которым выполняли ЗВКФП, у 58 (84,1%) пациентов отсутствовали двигательные и чувствительные нарушения. У 9 (13%) пациентов сохранялись снижение силы отдельных групп мышц и частичное снижение болевой и тактильной чувствительности в сегментах ниже уровня поражения.

При выполнении радиоизотопной сцинтиграфии через 7 мес - 12 лет после операции повышение накопления радиоизотопного вещества в телах позвонков выявлено не было.

Умеренные или выраженные статические расстройства были выявлены у 8 (11,1%) пациентов 1-й подгруппы, при этом у 7 из них имелась выраженная кифотическая деформация пораженного отдела позвоночника. У абсолютного большинства пациентов 2-й подгруппы удалось сохранить опорную функцию позвоночника. Только у 1 (1,4%) пациента через 2-4 ч пребывания в вертикальном положении возникали ноющие боли в позвоночнике, чувства усталости и напряжения длинных мышц спины.

Возможность самообслуживания и объем дополнительного ухода, необходимые больному, оценивались нами по индексу Бартела (табл. 6).

Таблица 6

Распределение больных в зависимости от значения индекса Бартела

Подгруппа больных п Значение индекса Бартела

I > 90 70 < I < 90 I < 70

1-я НДТП 33 31 (93,9%) 2(6,1%) -

ВДТП 39 28 (71,8%) 7(17,9%) 4(10,3%)

2-я НДТП 32 31 (96,9%) 1 (3,4%) -

ВДТП 37 34 (91,9%) 2 (5,4%) 1 (2,7%)

Данные табл. 6 свидетельствуют, что большинство пациентов 1-й подгруппы (57 чел. - 79,2%) после проведенной терапии могли обслуживать себя самостоятельно. В то же время 4 (5,6%) больных после остеомиелита позвоночника с выраженной деструкцией тел позвонков требовали постоянного дополнительного ухода. Семь (9,7%) пациентов нуждались в помощи при подъеме по лестнице, передвижении на большие расстояния, использовали дополнительные средства гигиены в связи с нарушением функции тазовых органов. Среднее значение индекса Бартела составило 90,8±2,1 (от 55 до 100). При этом в подгруппе больных с НДТП индекс Бартела составил 9б,8%±1,1, что было больше, чем при ВДТП - 85,1±1,4% (р<0,05).

Общие результаты лечения по группам и в зависимости от степени деструкции тел позвонков представлены на графике рис. 2, полученном при статистической обработке данных.

При оценке общих результатов лечения оказалось, что количество хороших результатов у пациентов второй группы составило 92,8%, тогда как у пациентов

1-й подгруппы лишь 73,6%. Кроме этого, при выраженной деструкции тел позвонков результаты оказались в целом хуже, чем при незначительной.

Так, только у 25 (64,1%) больных 1-й подгруппы со значительной деструкцией тел позвонков выполнение резекции тел пораженных позвонков, некрсеквестрэктомии и переднего спондилодеза костным аутотрансплантатом позволило добиться хороших результатов. У 4 (5,6%) больных произошла миграция аутотрансплантатов. У 2 (2,8%) из них произошла активизация воспалительного процесса, потребовавшая повторного оперативного вмешательства.

Хор. Удовл. Неудовл.

■ 1 группа ИДТИ 1 группа ВДТП 2 группа НДТП » 2 группа ВДТ11

Рис. 2. Отдаленные результаты лечения всех больных с неспецифическим спондилитом

Результаты лечения этих больных признаны неудовлетворительными. В подгруппе больных, которым выполнялась фиксация задних отделов позвоночника, неудовлетворительных результатов не было. При этом даже при выраженной деструкции тел позвонков в 89,2% удалось добиться хороших результатов. При незначительной деструкции тел позвонков получено 96,9% хороших результатов. Результаты лечения всех больных с хроническим течением неспецифического спондилита и незначительной деструкцией тел позвонков, которым выполнялась только стабилизирующая операция, признаны хорошими.

выводы

1. Наиболее эффективными методами лучевой диагностики неспецифических спондилитов являются: 1) магнитно-резонансная томография, позволяющая в ранние сроки (17,2+1,1 сут) после начала заболевания выявить очаги деструкции в телах позвонков, пре- и паравертебральные абсцессы, оценить угрозу распространения инфекции в позвоночный канал, а также провести дифференциальную диагностику с эссенциальным эпидуритом; 2) радиоизотопная сцинтиграфия, которая позволяет в эти же сроки определить распространенность процесса, обнаружить отдаленные очаги инфекции, провести дифференциальную диагностику с метастатическим поражением позвонков.

2. Выраженные нарушения локального сагиттального профиля (более 10°) в подавляющем большинстве (97,2%) наблюдений возникают у пациентов с деструкцией тел позвонков более 25% объема костной массы тел позвонков пораженных сегментов.

3. Использование крючковых систем позволяет на 88,7±3,2% уменьшать величину локальной кифотической деформации, тогда как в наблюдениях без использования внутренней инструментальной фиксации величина послеоперационной коррекции составляет 37,4% (р<0,05). Потеря коррекции в отдаленном периоде после операции в группе больных, которым проводились задняя внутренняя коррекция и фиксация позвоночника, составила 1,8±0,2°. Этот показатель оказался более чем в 5 раз (р<0,05) ниже, чем в группе больных, которым внутреннюю фиксацию не выполняли.

4. Применение задней внутренней коррекции и фиксации позвоночника крючковыми системами при хирургическом лечении больных с неспецифическим остеомиелитом позвоночника позволяет в среднем на 51,8±2,4 сут сокращать сроки постельного режима в послеоперационном периоде и на 55,7±1,4 сут - длительность стационарного лечения, а также на 13,8% увеличить количество положительных исходов лечения (р<0,01).

5. У больных с неспецифическим спондилитом с незначительной деструкцией тел позвонков применение только задней внутренней коррекции и фиксации позвоночника без операции на передних отделах позволило в среднем на 137±17,4 мин сократить время операции, на 688+22,8 мл - объем интраоперационной кровопотери, на 12,5±1,4 сут - срок стационарного лечения, при этом не ухудшив клинических результатов (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При диагностике неспецифического спондилита в целях раннего выявления очагов деструкции в телах позвонков, пре- и паравертебральных абсцессов, оценки угрозы распространения инфекции в позвоночный канал целесообразно выполнять магнитно-резонансную томографию. Для определения распространенности процесса и обнаружения отдаленных очагов инфекции необходимо проводить радиоизотопную сцинтиграфию.

2. В диагностическом алгоритме необходимо учитывать степень деструкции тел позвонков. При комплексном хирургическом лечении больных с неспецифическим спондилитом с деструкцией тел позвонков более 25% объема костной массы наиболее эффективно сочетание с задней внутренней коррекцией и фиксацией позвоночника с костно-пластическими операциями на телах позвонков.

3. У больных с незначительной деструкцией тел позвонков и отсутствием показаний к ревизии позвоночного канала и декомпрессии спинного мозга и его корешков изолированное использование метода задней внутренней коррекции и фиксации позвоночника крючковой системой позволяет добиться хорошего результата за счет стойкого купирования воспалительного процесса в телах позвонков, восстановления стабильности и баланса позвоночника.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Коррекция кифотической деформации грудного отдела позвоночника при его последовательной мобилизации и коррекции 8-опорной ламинарной системой / Василевич C.B., Лебедев В.Б. II Итоговая конференция Военно-научного общества слушателей I факультета и клинических ординаторов: Тез. докл. СПб: ВмедА, 2003. С. 20-21.

2. Оценка сагиттального профиля пораженного отдела позвоночника у больных с неспецифическим спондилитом после хирургического лечения /Дулаев А.К., Надулич К.А.,Теремшонок A.B., Лебедев В.Б. // Сб. тез. IX Межд. конгр.: Человек и его здоровье. СПб, 2004. С. 32.

3. Оценка степени кифотической деформации позвоночника у больных с неспецифическим спондилитом до и после хирургического лечения / Лебедев В.Б. // Итоговая конференция военно-научного общества слушателей

I факультета и клинических ординаторов: Тез. докл. СПб: ВмедА, 2004. С. 83-84.

4. Хирургическое лечение больных неспецифическим спондилитом с использованием метода задней внутренней коррекции и фиксации позвоночника ламинарными системами / Дулаев А.К., Надулич К.А., Теремшо-нок A.B., Лебедев В.Б. // Сб. тез. IX Межд. конгр.: Человек и его здоровье. СПб, 2004. С. 114.

5. Хирургическое лечение больных с неспецифическим спондилитом методом задней внутренней коррекции и фиксации позвоночника ламинарными системами / Василевич C.B., Лебедев В.Б. // Итоговая конференция военно-научного общества слушателей I факультета и клинических ординаторов: Тез. докл. СПб: ВМедА, 2004. С. 83.

6. Особенности комплексного хирургического лечения больных с неспецифическим спондилитом / Лебедев В.Б. // Конкурсная работа Военно-научного общества слушателей ВмедА. СПб, 2005. 35 с.

7. Диагностика и тактика лечения неспецифического спондилита / Козлов Г.Н., Лебедев В.Б. // Тез. докл. науч.-практ. конф.: Высокотехнологическая специализированная медицинская помощь. М., 2006. С. 54.

8. Лечение пациентки с истинным спондилолистезом L5 позвонка IV степени / Дулаев А.К., Надулич К.А., Теремшонок A.B., Лебедев В.Б. // Хирургия позвоночника. 2006. № 1. С. 62-65.

9. Хирургические технологии лечения больных с неспецифическим спондилитом при незначительной деструкции тел пораженных позвонков / Дулаев А.К., Надулич К.А., Теремшонок A.B., Лебедев В.Б. // Травматол. и ортопедия России. 2006. № 2 (40) С. 107-108.

10. Хирургическое лечение больных с неспецифическим остеомиелитом позвоночника методом задней внутренней фиксации позвоночника при незначительной деструкции тел пораженных позвонков / Надулич К.А., Теремшонок A.B., Лебедев В.Б. // Травматол. и ортопедия России. 2008. № 3 (49). С. 104.

11. Медикаментозная терапия дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника / Лебедев В.Б., Давыдов Д.В., Нурмухаметов P.M. // Новая аптека. 2010. № 9. Ч 2. С. 61-63.

Для заметок

Актуальность темы.

Актуальность проблемы лечения неспецифического остеомиелита позвоночника объясняется увеличением частоты данного вида патологии на протяжении последних десятилетий, возникновением новых клинических форм инфекционных поражений позвоночника, новых анти-биотикоустойчивых штаммов микроорганизмов, а также тяжестью течения и высокими показателями неудовлетворительных анатомо-функциональных исходов

В разделе хирургии, посвященном хирургической инфекции, одно из ведущих мест, в связи с трудностями диагностики, тяжестью течения, сложностью радикальной санации гнойного очага, особенностями расположения позвоночника в окружении жизненно важных анатомических структур и неблагоприятными исходами, отводится гематогенному остеомиелиту позвоночника, составляющему от 2 до 12% всех форм острого гематогенного остеомиелита костей. Остеомиелит позвонков чаще встречается у мужчин, с соотношением мужчин и женщин 1:5 -2:1 [85, 122]. Число заболевших с остеомиелитом позвоночника в популяции составляет от 2 до 4 случаев на 100 тыс. чел. в год. Однако некоторые авторы считают, что число заболевших в настоящее время увеличивается, что обусловлено двумя факторами: увеличением восприимчивости населения и большим количеством выявленных больных за счет лучшей диагностики [13, 68, 85, 177]. Отдаленный очаг инфекции при гематогенном остеомиелите идентифицируется менее чем в половине случаев. По данным Е. Му1опа и соавт., наиболее часто встречаются инфекции мочеполовой системы, кожи, желудочно-кишечного трактата, дыхательной системы и полости рта. К другим часто упоминаемым исследователями предрасполагающим факторам относят сахарный диабет, употребление инъекционных наркотиков, злокачественные опухоли, почечную недостаточность, ревматологические заболевания, цирроз печени и предыдущие операции на позвоночнике [10, 177].

Несомненные успехи в лечении неспецифического остеомиелита позвоночника связаны с применением антибиотиков. Изменилась структура поражения неспецифическими воспалительными заболеваниями позвоночника. Стало больше больных среди людей пожилого возраста, а клиническая картина приобрела более стертый характер, гораздо чаще наблюдается подострое или хроническое течение с минимальными симптомами или вообще без них. [10, 122, 177]. По результатам эпидемиологических исследований в последние годы значительно изменился состав возбудителей остеомиелита, отмечена тенденция увеличения числа больных с гематогенным остеомиелитом, вызванным грамотрицатель-ной микрофлорой - Enterobacter., Pseudomonas aeruginosa и др., чаще стали встречаться возбудители, относящиеся к условно-патогенной микрофлоре (Е. coli, Staph. Epidermidis и др.) [10, 122, 177]. В связи с повсеместным использованием компьютерной томографии (KT), магнитно-резонансной томографии (МРТ), сцинтиграфии скелета значительно расширились возможности диагностики спондилитов. Однако многие проблемы, касающиеся ранней диагностики и лечения гематогенного остеомиелита позвоночника, пока еще далеки от удовлетворительного разрешения. Так, по данным большинства исследователей, средний срок постановки диагноза после начала заболевания составляет 3 мес., а процент диагностических ошибок, достигает по различным данным от 30 до 85 [43,51, 117, 162, 170].

Цель лечения больных с неспецифическим спондилитом заключается в ликвидации инфекции, восстановлении и сохранении структуры и функции позвоночника, облегчении боли. Консервативное лечение включает антибактериальную терапию и нефармакологические методы лечения, такие как физиотерапия и иммобилизации. С появлением антибиотиков смертность снизилась с 25-56% до менее чем 5%. Однако необходимость длительного соблюдения строго постельного режима, часто приводящего к прогрессированию нарушений со стороны внутренних органов (в первую очередь дыхательной и сердечнососудистой системы), появлению пролежней, а также высокое количество рецидивов (от 26 до 48%) ограничивают применение консервативных методов при лечении остеомиелита позвоночника. [10, 43, 50, 84, 101, 117].

Разработанная система радикальных, радикально-восстановительных и реконструктивных операций на позвоночнике при остеомиелите тел позвонков позволяет полностью ликвидировать очаги деструкции костной ткани, санировать околопозвоночные абсцессы, устранить основную причину неврологических расстройств - сдавление спинного мозга и его корешков, восстановить анатомическую целостность и опорность позвоночного столба. Многие авторы сходятся на том, что вскрытие гнойных затеков, некрэктомия и резекция смежных поверхностей тел пораженных позвонков, декомпрессия спинного мозга и его корешков, с последующим костно-пластическим замещением образовавшегося дефекта являются радикальным и эффективным методом лечения, при котором в 76-91% случаев формируется костный блок [10, 15, 31, 105, 122]. Оценка эффективности таких вмешательств зависит от того, какие критерии вкладывают разные авторы в сам термин эффективности лечения. Более глубокое изучение клинико-функциональных и рентгенологических исходов в отдаленные сроки у таких больных оказывается менее обнадеживающим. По данным исследователей, в значительном количестве случаев (27-44%) отмечаются резорбция, перелом и отсутствие костного сращения трансплантатов. Данные оперативные вмешательства требуют длительного постельного режима и наружной иммобилизации позвоночника, при этом сохраняется, а в некоторых случаях прогрессирует кифотическая деформация позвоночника [15, 22, 50, 51, 109, 124, 135] В настоящее время в литературе все чаще появляются сообщения об использовании металлоконструкций при хирургическом лечении неспецифического спондилита. В качестве имплантатов используют ламинарные и транспедикулярные системы, системы для передней фиксации позвоночника. Использование этих методов, по данным авторов, позволяет осуществить коррекцию деформаций позвоночного столба, создать оптимальные условия для перестройки костных ау-тотрансплантатов, значительное сократить сроки постельного режима [31, 50, 51, 101, 110, 122, 143, 162]. Сложившаяся система лечения воспалительных заболеваний позвоночника представляется на сегодняшний день достаточно эффективной. Однако, несмотря на достигнутые успехи в хирургическом лечении больных с неспецифическим спондилитом, остаются нерешенными вопросы о необходимости применения металлоконструкций при остеомиелите позвонков, очередности выполнения стабилизирующей и костно-пластической операции на позвоночнике. Не изучены вопросы изолированного применения инструментальной фиксации позвоночника без операции на передних отделах позвоночника. Фиксация позвоночника должна обездвижить пораженные позвонковые сегменты, уменьшить статическую нагрузку, создать благоприятные условия для купирования воспалительного процесса. Отмеченные обстоятельства определили цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: на основании результатов сравнительного анализа анатомо-функциональных исходов лечения больных с неспецифическим спондилитом в группах с использованием традиционных и современных подходов усовершенствовать лечебно-диагностические алгоритмы и повысить эффективность системы оказания специализированной медицинской помощи при данной патологии.

Задачи исследования: 1. Оценить информативность традиционных методов диагностики неспецифического спондилита (спондилография, MPT, КТ, радиоизотопная сцинтиграфия) для определения локализации, распространенности и активности инфекционного процесса, а также для контроля эффективности лечения.

2. Определить величины нарушений сагиттального профиля позвоночника в зависимости от степени деструкции тел позвонков.

3. Оценить эффективность задней инструментальной фиксации позвоночника в плане коррекции кифотической деформации и ее сохранения у больных с хроническим неспецифическим спондилитом.

4. Сравнить анатомо-функциональные результаты традиционного и предложенного методов хирургического лечения больных с хроническим неспецифическим спондилитом.

5. Изучить эффективность применения задней внутренней стабилизации позвоночника металлическими имплантатами как основного метода хирургического лечения больных с незначительной деструкцией тел позвонков инфекционного генеза, без выполнения радикальных вмешательств из вентрального доступа.

Научная новизна:

1. В диссертационной работе проведено сравнительное сопоставление специфичности и чувствительности различных методов лучевой диагностики. Высокая чувствительность МРТ позволила выявить неспецифический спондилит уже на второй - третьей неделе от начала заболевания, в то время как на обзорных спондилограммах специфичные изменения выявляются лишь на 4-8 неделе болезни. Показана эффективность радиоизотопной сцинтиграфии для ранней визуализации очагов инфекционного поражения позвоночника, определения распространенности процесса, обнаружения первичных очагов инфекции, проведения дифференциальной диагностики и динамического контроля.

2. Впервые изучена динамика величины кифотической деформации пораженного отдела позвоночника в ранние и отдаленные сроки после хирургического лечения в зависимости от степени инфекционной деструкции тел позвонков и характера оперативных вмешательств

3. Доказана высокая клиническая эффективность выполнения только задней внутренней коррекции и фиксации позвоночника крючковой системой в сочетании с длительной антибактериальной терапией, без проведения радикальных операций на вентральных отделах позвоночника, у больных с хроническими неспецифическими спондилитами с незначительной деструкцией тел пораженных позвонков.

Практическая значимость

Определены наиболее информативные методы лучевой диагностики спондилитов и оптимальные алгоритмы их применения.

Показаны высокая частота возникновения и большое значение в спектре клинических проявлений и течении заболевания выраженной кифотической деформации позвоночника у больных с большими инфекционными деструкциями позвонков, превышающими 25% объема тел.

Предложен и внедрен в клиническую практику метод задней внутренней коррекции и фиксации позвоночника крючковыми системами в комплексном хирургическом лечении больных с остеомиелитом позвоночника и доказана высокая эффективность изолированного применения указанного метода у больных с хроническим течением и незначительной деструкцией тел позвонков.

Реализация результатов исследования

Результаты настоящего исследования применяются в научной, педагогической и практической деятельности центра травматологии и ортопедии ФГУ «ГВКГ им. академика H.H. Бурденко МО РФ», кафедры военно-полевой хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, ФГУ «4 ЦВКГ МО РФ».

Основные положения диссертации выносимые на защиту

Магнитно-резонансная томография в сочетании с радиоизотопной сцинтиграфией позволяют в наиболее ранние сроки после начала заболевания выявить очаги деструкции в телах позвонков, пре- и паравер-тебральные абсцессы, оценить угрозу распространения инфекции в позвоночный канал, определить распространенность процесса, обнаружить отдаленные очаги инфекции, провести дифференциальную диагностику с метастатическим поражением позвонков и эссенциальным эпидури-том.

Выраженные нарушения локального сагиттального профиля возникают у больных с деструкцией более 25% объема костной массы тел позвонков пораженных сегментов.

Применение задней внутренней коррекции и фиксации позвоночника ламинарными системами позволяет улучшить анатомо-функциональные исходы хирургического лечения больных с неспецифическим остеомиелитом позвоночника.

Использование метода задней внутренней коррекции и фиксации позвоночника без высокотравматичных операций на вентральных отделах позвоночника у больных с неспецифическим спондилитом при незначительной деструкции тел пораженных позвонков позволяет добиться успешных результатов лечения и реабилитации.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференциях Военно-научного общества слушателей ВМедА (2003, 2004, 2005); научно-практических конференциях ГВКГ им. H.H. Бурденко (2007, 2009, 2010). Подготовленная в рамках исследования работа удостоена III премии на конкурсе Военно-научного общества слушателей ВМедА в 2005 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 4 -в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 178 источников (50 отечественных и 127 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 15 рисунками и 20 таблицами, 4 клиническими примерами.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее эффективными методами лучевой диагностики неспецифических спондилитов являются: 1) магнитно-резонансная томография, позволяющая в ранние сроки (17,2±1,1 сут) после начала заболевания выявить очаги деструкции в телах позвонков, пре- и паравертебраль-ные абсцессы, оценить угрозу распространения инфекции в позвоночный канал, а также провести дифференциальную диагностику с эс-сенциальным эпидуритом, 2) радиоизотопная сцинтиграфия, которая позволяет в эти же сроки определить распространенность процесса, обнаружить отдаленные очаги инфекции, провести дифференциальную диагностику с метастатическим поражением позвонков.

2. Выраженные нарушения локального сагиттального профиля (более 10°) в подавляющем большинстве (97,2%) наблюдений возникают у пациентов с деструкцией тел позвонков более 25% объема костной массы тел позвонков пораженных сегментов.

3. Использование крючковых систем позволяет на 88,7±3,2% уменьшать величину локальной кифотической деформации, тогда как в наблюдениях без использования внутренней инструментальной фиксации величина послеоперационной коррекции составляет 37,4% (р<0,05). Потеря коррекции в отдаленном периоде после операции в группе больных, которым проводилась задняя внутренняя коррекция и фиксация позвоночника, составила 1,8±0,2°. Этот показатель оказался более чем в 5 раз (р<0,05) ниже, чем в группе больных, которым внутреннюю фиксацию не выполняли.

4. Применение задней внутренней коррекции и фиксации позвоночника крючковыми системами при хирургическом лечении больных с неспецифическим остеомиелитом позвоночника позволяет в среднем на 51,8±2,4 сут сокращать сроки постельного режима в послеоперационном периоде и на 55,7±1,4 сут - длительность стационарного лечения больных, а также на 13,8% увеличить количество положительных исходов лечения (р<0,01).

5. У больных с неспецифическим спондилитом с незначительной деструкцией тел позвонков применение только задней внутренней коррекции и фиксации позвоночника без операции на передних отделах позволило в среднем на 137±17,4 мин сократить время операции, на 688±22,8 мл - объем интраоперационной кровопотери, на 12,5±1,4 сут — срок стационарного лечения, при этом не ухудшив клинических результатов (р<0,05).

практические рекомендации

1. При диагностике неспецифического спондилита в целях раннего выявления очагов деструкции в телах позвонков, пре- и паравертеб-ральных абсцессов, оценки угрозы распространения инфекции в позвоночный канал целесообразно выполнять магнитно-резонансную томографию. Для определения распространенности процесса и обнаружения отдаленных очагов инфекции необходимо проводить радиоизотопную сцинтиграфию.

2. В диагностическом алгоритме необходимо учитывать степень деструкции тел позвонков. При комплексном хирургическом лечении больных с неспецифическим спондилитом с деструкцией тел позвонков более 25% объема костной массы наиболее эффективно сочетание с задней внутренней коррекцией и фиксацией позвоночника с костно-пластическими операциями на телах позвонков.

3. У больных с незначительной деструкцией тел позвонков и отсутствием показаний к ревизии позвоночного канала и декомпрессии спинного мозга и его корешков изолированное использование метода задней внутренней коррекции и фиксации позвоночника крючковой системой позволяет добиться хорошего результата за счет стойкого купирования воспалительного процесса в телах позвонков, восстановления стабильности и баланса позвоночника.