Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Хирургическое лечение нейроортопедических последствий гнойного спондилита
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.28
Оглавление диссертации Невзоров, Василий Андреевич :: 2004 :: Москва
ОГЛАВЛЕНИЕ 1
ВВЕДЕНИЕ. 3
Глава1.СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕЙРО-ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ПОСЛЕДСТВИЙ
ГНОЙНОГО СПОНДИЛИТА. 8-22 (Обзор литературы)
1.1. Особенности клиники и патогенез вертеброгенных 9синдромов у больных гнойным спондилитом.
1.2. Способы хирургического лечения. 14
1.2.1. Операции задним доступом. 17
1.2.2. Передняя декомпрессия и межтеловой спондилодез. 23-
Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ. 23
2.1. Общая и клиническая характеристики группы больных. 21
2.2. Методы обследования.
2.2.1. Обзорная спондилография. 32
2.2.2. Компьютерная томография. 38
2.2.3. Позитивная миелография. 43
2.2.4. Магнитно-резонансная томография. 44
Глава 3. СПОСОБЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
БОЛЬНЫХ И ПОКАЗАНИЯ К НИМ. 48
3.1. Операции задним доступом. 48
3.1.1. Декомпрессивная ламинэктомия. 49
3.1.2. Задний межтеловой спондилодез. 50
3.2. Декомпрессивно-стабилизирующие операции передним доступом. 52
3.2.1. Дискэктомия и межтеловой спондилодез. 53
3.2.2. Замещение тел позвонков. 55
Глава 4. ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ. 59
Глава 5. РЕЗУЛЬТАТ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕДСТВИЙ
ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО СПОНДИЛИТА. 64
5.1. Ближайшие и ранние результаты. 64
5.2. Состояние стабильности оперированных 79 позвоночных сегментов.
5.2.1 .Оценка костного блока после операции заднего 80-83 межтелового спондилодеза.
5.2.2.Формирование костного блока после операций 84-87 передним доступом.
5.3. Послеоперационные осложнения. 87
5.4. Трудоспособность больных после хирургического 91-93 лечения.
5.5. Общая оценка эффективности хирургического лечения. 93-94 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 95-111 ВЫВОДЫ 112 РЕКОМЕНДАЦИИ В ПРАКТИКУ 113 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 114
Введение диссертации по теме "Нейрохирургия", Невзоров, Василий Андреевич, автореферат
Актуальность темы: Гнойный спондилит по-прежнему является редким заболеванием, составляя от 4-х до 8% наблюдений неспецифического воспалительного поражения осевого скелета.
Со времён В.Ф. Войно-Ясенецкого [14] и до настоящего времени это заболевание считается сложной патологией с высокой вероятностью диагностических ошибок.
Внедрение в клиническую практику современных методов исследования повысило эффективность диагностики спондилита, увеличилось число наблюдений этого заболевания [18, 24, 112, 126]. Имеющиеся публикации указывают, что случаи поздней диагностики достигают 70-75% с преобладанием вторичных ортопедо-неврологических нарушений [20, 25, 117, 120, 142, и др]. Консервативная тактика лечения гнойного спондилита опасна хроническим течением воспаления с прогрессом деструкции позвонков, формированием нестабильности позвоночника, прогрессирующего кифоза и вертеброгенными неврологическими синдромами [ 3, 7, 19, 148, 159].
В лечении больных с нейро-ортопедическими последствиями гнойного спондилита существуют диаметрально противоположные мнения клиницистов об эффективности известных методов. К недостаткам операций передним доступом относят высокую вероятность обострения гнойного процесса в позвоночнике, а также недостаточность декомпрессивного эффекта [15, 21, 23, 37, 102, 106].
Операции задним доступом обладают высоким эффектом декомпрессии, но чреваты послеоперационной нестабильностью позвоночника с усугублением кифотической деформации [9, 33, 47, 55, 80, 92, 171]. Изложенные сведения в литературе, указывают, что проблема хирургического лечения нейроортопедических последствий гнойного спондилита изучена недостаточно и сохраняет актуальность.
Наиболее дискутабельными и противоречивыми вопросами данной проблемы является выбор метода хирургического лечения. Существующие методы лечения данной патологии обладают недостатками в виде малого декомпрессивного эффекта, опасности рецидива воспаления или ортопедической несостоятельностью с угрозой возврата вертеброгенных неврологических синдромов.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Целью исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения последствий гнойного спондилита.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:
1. Изучить с применением современных методов диагностики особенности патогенеза нейроортопедических последствий гнойного спондилита.
2. Разработать дифференцированную хирургическую тактику лечения данной категории больных.
3. Усовершенствовать способы хирургических вмешательств с использованием ГАП-содержащего препарата применительно к последствиям гнойного спондилита.
4. Дать клиническую оценку эффективности предложенной хирургической тактики и модифицированной операции межтелового спондилодеза.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Применением современных методов исследований КТ и МРТ в анализируемой группе больных уточнён патогенез нейроортопедических последствий гнойного спондилита и подтверждена высокая вероятность несостоятельности спонтанной стабилизации поражённых позвоночных сегментов. Впервые для лечения данной категории больных использованы декомпрессивно-стабилизирующие операции с комбинацией углеродных имплантатов, костных трансплантатов и ГАП-содержащего препарата «КоллАпан». Доказана клиническая эффективность предложенных операций с получением достоверной вероятностью блока оперированных позвоночных сегментов и обеспечением надёжной профилактики рецидива гнойного воспаления.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
- Разработанные модификации операций позволили расширить показания к патогенетически обоснованным декомпрессивно-стабилизирующим операциям — на -позвоночнике—для—лечения— последствий гнойного спондилита;
- Доказано, что использование препарата «КоллАпан» снижает риск раневых осложнений и создаёт стабилизацию позвоночника, применяя при этом имплантаты или костные трансплантаты;
-Предложенные модификации операций позволяют применять раннюю реабилитацию больных в послеоперационном периоде без опасности ортопедических осложнений.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ
Результаты исследований внедрены в практику нейрохирургического и травматологических отделений 7-ой Городской клинической больницы г. Москвы. Полученные результаты исследований используются в учебных программах для студентов старших курсов, а также клинических ординаторов и аспирантов на кафедре травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им. И.М. Сеченова.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения работы доложены на:
- научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики в травматологии ортопедии и смежных дисциплинах»: г. Курган 03.10.2003 г.
- на 8-ом Всероссийском национальном конгрессе «Человек и его здоровье», Санкт-Петербург, 27 ноября 2003 Г.
- на научной конференции кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова и в 7-й ГКБ. г. Москва, 30 января, 2004 г.
- на заседании Общества травматологов - ортопедов и протезистов
Москвы и Московской области. // Москва. 25.03.2004 г.
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 1 статья в журнале.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Использования ГАП - содержащего материала «КоллАпан» целесообразно применять для профилактики послеоперационных гнойных осложнений.
2.Применение «КоллАпана» позволяет добиться костного блока позвоночных сегментов после декомпрессивно-стабилизирующих операций у больных с хроническим гнойным спондилитом.
3. Предложенные операции с использованием препарата «КоллАпан» позволяют расширить показания к декомпрессивно-стабилизирующим операциям на позвоночнике у больных с последствиями гнойного спондилита. 8
Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическое лечение нейроортопедических последствий гнойного спондилита"
ВЫВОДЫ.
1. Нейро-ортопедические синдромы перенесённого гнойного спондилита являются следствием разрушения опорных структур позвоночника.
Патогенетическими факторами данных синдромов являются: нестабильность позвоночника; гипертрофированные или оссифицированные связки; секвестры дисков; пролиферативный эпидурит; оссифицированные натечники.
2. Предложенная хирургическая тактика лечения данной категории больных включает дифференцированное применение операций, обеспечивающих декомпрессию спинного мозга и корешков с сохранением или реконструкцией опорных структур позвоночника.
3. Использование «КоллАпана» при декомпрессивно -стабилизирующих операциях у больных с последствиями спондилита способствует профилактике рецидива гнойного воспаления и достижению костного блока поражённых позвоночных сегментов.
4. Применение предложенной хирургической тактики лечения последствий гнойного спондилита позволяет получить положительный результат в 80±6% наблюдений с существенным преобладанием [67±7 %] хороших результатов.
5. Наиболее значимыми факторами, влияющими на исход лечения больных с последствиями хронического спондилита, являются распространённость поражения позвоночника, выраженность и продолжительность неврологических нарушений.
РЕКОМЕНДАЦИИ В ПРАКТИКУ
Патогенез нейро-ортопедических осложнений перенесённого гнойного спондилита сложен и может включать несколько вертеброгенных факторов, компремирующих спинной мозг и корешки. В связи с этим предоперационная программа обследования больных должна включать методы диагностики, способные дать объективную информацию о стадии гнойного спондилита и обеспечить топический диагноз с выявлением факторов, компремирующих спинной мозг и корешки.
Хирургическая тактика лечения данной категории больных должна быть дифференцированной с использованием декомпрессивно-стабилизирующих операций, как передним, так и задним доступом.
Наиболее вероятным осложнением при хирургическом лечении данного контингента больных является рецидив спондилита. Действенной мерой профилактики этого осложнения является интраоперационное местное применение ГАП-содержащего материала «КоллАпан» с обязательной терапией антибиотиками широкого спектра действия.
Послеоперационную реабилитацию больных с целью профилактики рецидива спондилита осуществляют с использованием средств наружной иммобилизации позвоночника. Продолжительность иммобилизации определяется сроками формирования костного блока оперированных позвоночных сегментов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Анализ литературных сведений показывает, что в проблеме хирургического лечения последствий гнойного спондилита существуют недостаточно освещенные и дискутабельные вопросы. В частности мало изучен патогенез нейро-ортопедических осложнений спондилита в стадии стихания воспаления, а также диаметрально противоположные мнения об эффективности известных способов их хирургического лечения. На этом основании цель собственного исследования мы определили следующим образом: улучшение результатов хирургического лечения последствий гнойного спондилита путём уточнения их патогенеза и модернизации декомпрессивно-стабилизирующих операций.
Материалом для нашего исследования служили клинические наблюдения за 49 больными с последствиями гнойного спондилита, находившихся на лечении в травматологических и нейрохирургическом отделениях Городской клинической больницы № 7. Все больные поступали на лечение в период стихания воспаления. Продолжительность данного периода колебалась в пределах от 3-х месяцев до 2-х лет. Несмотря на достаточно длительный период, после стихания клиники гнойного спондилита в большинстве случаев [43 б-х - 88±5%] сохранились различной степени выраженности локальные боли в позвоночнике.
При этом имеет место определённая зависимость выраженности вертебралгии от давности заболевания. Чем меньше срок после перенесённого спондилита, тем более выражены локальные боли в позвоночнике. Так, из 19 больных со сроком давности до 6 мес. выраженная вертебралгия присутствует в 17 наблюдениях [89±7%]. В срок от 13 до 18 мес. после перенесённого спондилита у 10 больных выраженная вертебралгия имела место всего в одном случае [10± 10%].Практически отсутствует вертебралгия у всех 5 больных с давностью спондилита более 18 месяцев. Нами отмечена определённая связь выраженности вертебралгии от локализации патологического процесса.
Оказалось, что из 25 больных с патологией поясничного отдела позвоночника выраженные локальные боли присутствуют в 16 случаях [[64±10%], т.е. в статистически достоверном количестве наблюдений. При шейном спондилите количество наблюдений выраженной и умеренной вертебралгии сходны - соответственно 10 [(50±12%] и 8 [40±11%] случаев. Среди больных анализируемой группы отсутствуют локальные боли во всех 4-х случаях поражения грудного отдела позвоночника и в 2-х из 20 наблюдений [10±7%] шейного спондилита. По нашему мнению, указанная зависимость определена особенностью биомеханики различных отделов позвоночника. Грудной отдел позвоночника наименее подвижен, в значительной мере фиксирован рёбрами, что способствует блоку поражённых позвоночных сегментов с прерыванием вертебралгии. Шейный и поясничный отделы позвоночника более мобильны, потому спонтанная стабилизация поражённых сегментов в них менее вероятна,
Несмотря на вертебралгию у 45 больных всего в 17 случаях боль являлась основанием для повторной госпитализации пациентов. В прочих 32 наблюдениях показаниями к госпитализации служили неврологические осложнения спондилита. Степень неврологических нарушений среди больных анализируемой группы различна. Кроме того, различная локализация спондилита определяла особенности клиники вертеброгенных неврологических синдромов. Это создаёт определённые трудности в оценке неврологического статуса пациентов. Для объективной оценки неврологического статуса пациентов нами использована классификация Франкеля
Распределение больных в соответствии с классификацией Франкеля показывает, что наиболее тяжёлые по неврологическому статусу степени А и В представлены всего 4 - мя больными.
В степень С отнесено 22 больных, а относительно лёгкие степени D и Е составили 23 больных. Мы подчёркиваем, что степени D и Е относительно лёгкие по неврологическому статусу, но у данных больных преобладал в клинике болевой синдром.
По нашим данным тяжесть неврологических последствий спондилита находится в прямой зависимости от давности заболевания. Чем больше срок прошёл с начала заболевания, тем выраженнее неврологические его проявления. Так, из 19 больных с давностью спондилита до 6 месяцев всего 1 больной [5±5%] отнесён к степени С, т.е. в средне тяжёлую. В срок от 7 до 12 месяцев спондилит сопровождается достоверным ростом наблюдений степени С [11 из 15 больных - 71 ±12%]. Давность заболевания более 18 месяцев характеризуется наиболее тяжёлыми в неврологическом аспекте клиническими проявлениями, т.к. у всех 5 больных присутствовали грубые нарушения двигательной сферы, в том числе у 4 больных параличи.
Обзорная спондилография оказалась информативным методом обследования применительно к локализации и протяжённости воспалительного процесса. Однако для трактовки патогенеза нейроортопедических симптомов спондилита данный метод обследования оказывается недостаточно убедительным. Исключение составляют 17 больных, клиническая картина которых соответствовала степеням D и Е, т.е. без выраженного неврологического дефицита.
КТ в диагностических целях выполнена у 30 больных. В прочих у 19 больных использованы альтернативные методы диагностики. Анализ полученных результатов подтвердил высокую диагностическую ценность КТ. Топический диагноз подтверждён во всех 30 наблюдениях. Кроме того, методом КТ установлены патогенетические факторы вертеброгенных синдромов у 28 больных. В 2-х наблюдениях информация о причинности неврологических осложнений оказалась сомнительной. Данным больным диагноз установлен методом позитивной миелографии. МРТ выполнена 17 больным и во всех случаях получены достоверные данные о локализации, протяжённости воспалительного процесса и, патогенетических факторах нейро-ортопедических симптомов спондилита.
Сопоставлением результатов обследования больных по вышеуказанным методам с данными клинического ортопедо-неврологического обследования топический диагноз был установлен во всех 49 наблюдениях. При этом связь нейро-ортопедических синдромов с перенесённым спондилитом вызывала сомнения всего в 3-х случаях [6±3%], т.е. в несущественном количестве наблюдений. Это было обусловлено несколькими причинами.
Окончательный диагноз спондилита в фазе затихания был установлен у данных 3-х больных по результатам операции, гистологическому изучению биопсийного материала.
Согласно проведенным исследованиям клиническая картина последствий гнойного спондилита определяется состоянием стабилизации поражённых позвоночных сегментов, компрессией спинного мозга и корешков. Исходя из требований патогенетического подхода к хирургическому лечению оперативным вмешательством, предусматривалось восстановление утраченной стабильности позвоночника с декомпрессией спинного мозга и корешков.
Классическая декомпрессивная ламинэктомия применена нами в 12-ти наблюдениях. Осторожный подход к этой операции, обладающей, как известно высоким декомпрессивным эффектом, обусловлен не менее известными негативными сторонами. Поэтому у больных спондилитом показания к декомпрессивной ламинэктомии мы ограничили наблюдениями компрессии спинного мозга на фоне костного блока поражённых позвоночных сегментов.
У 37 больных использованы декомпрессивно-стабилизирующие операции задним или передним доступом в собственных модификациях. Отличительным признаком предложенных нами способов операций является использование препарата «КоллАпан» в целях профилактики рецидивов спондилита и стимуляции остеогенеза. Задний межтеловой спондилодез использован для лечения 11 больных. Операция дискэктомии и межтелового спондилодеза передним доступом применена у 19 больных, а в 7 наблюдениях потребовалось замещение тел позвонков.
Оценку результатов хирургического лечения проводили по трём периодам: ближайший послеоперационный период [до 10 дней], ранний [до получения костного блока оперированных позвоночных сегментов], поздний [более года с момента операции].
Эффективность хирургического лечения в ближайшие сроки после операции наиболее демонстративна по отношению к болевому синдрому. В течение первых суток после операции большинство больных отмечало прекращение корешкового болевого синдрома или существенное снижение его интенсивности [35 больных — 78 ±6%]. Высокий аналитический эффект операции по отношению к данному виду боли объясним декомпрессивным эффектом операции. Однако в последующие дни корешковые боли сохранялись, но с меньшей интенсивностью в существенном количестве наблюдений [25 больных - 56±8%].
Сохранение корешковой боли или даже возврат их через несколько дней после операции мы объясняем послеоперационным отёком тканей. Это подтверждается дальнейшей динамикой болевого корешкового синдрома. Через 10 дней после операции всего у 43-х больных [7±4%] сохранились умеренные корешковые боли, не требующие приёма аналгетиков. Однако в клинической картине последствий гнойного спондилита корешковый болевой синдром не был определяющим. Боли носили преимущественно характер локальный (вертебралгия), в том числе у 26 больных вертебралгия носила интенсивный характер. После операции интенсивные боли в позвоночнике присутствовали во всех наблюдениях и связаны с перенесённым хирургическим вмешательством, наличием послеоперационной раны. По мере заживления раны снижалась интенсивность вертебралгии. Через 5 дней в 44 случаях не отмечено боли в позвоночнике [90±4%]. Выраженная вертебралгия присутствовала в этот срок всего у 1-го больного [2±2%], т.е. в статистически недостоверном и несущественном количестве наблюдений. В дальнейшем полное прекращение боли в позвоночнике зарегистрировано в 47 случаях.
Отчётливый эффект операции по отношению к вертебралгии показывает действенность избранной дифференцированной хирургической тактики с сохранением или достижением стабильности поражённых воспалением позвоночных сегментов. Применяя декомпрессивную ламинэктомию избирательно у больных со стабилизированными позвоночными сегментами, нам удалось избежать вертебралгии, возможной при разрушении в ходе операции задних опорных структур.
При исходной фиброзной стабилизации позвоночника мы стремились по возможности её сохранить, используя для этой цели малотравматичный хирургический доступ. В случаях, продиктованных необходимостью расширенного вмешательства на опорных структурах позвоночника, операцию завершали восстановлением его опороспособности путём первично-стабильного межтелового спондилодеза.
В ближайшем послеоперационном периоде нами не отмечено наблюдений раневой инфекции и рецидивов спондилита. Во всех наблюдениях послеоперационные раны зажили первичным натяжением, отсутствовали характерные для спондилита изменения периферической крови, температурная реакция и признаки интоксикации. Мы не склонны на этом основании считать преувеличенной опасность указанных осложнений. Такая опасность у больных анализируемой группы присутствует. Согласно бактериологическому исследованию тканей из очага поражения рост патогенной флоры отмечен в 29 случаях [59±7%], т.е. в достоверном и существенном количестве наблюдений. В прочих 20 наблюдениях наличие спондилита у оперированных больных подтверждено результатами гистологического исследования. Отсутствие перечисленных осложнений мы объясняем положительным эффектом предложенных нами операций и тактикой ведения больных в послеоперационном периоде. Разработанные нами операции предусматривают профилактику гнойных осложнений местным применением препарата «КоллАпан-L».
В ближайшем послеоперационном периоде начинается регресс неврологических осложнений спондилита. Однако по сравнению с аналитическим эффектом операции восстановление двигательной, чувствительной и рефлекторной сфер происходит гораздо медленнее. Через 10 дней после операции из 32 больных с неврологическим дефицитом, т.е. с отсутствием двигательной и чувствительной функций, всего в двух случаях отмечено повышение силы паретичных мышц, а у 5 больных восстановление болевой чувствительности. При этом положительная динамика неврологических осложнений присутствовала у больных относительно лёгких степеней С и D. В степенях А и В в ближайшем послеоперационном периоде неврологический статус сохранился на исходном уровне.
Регресс неврологических проявлений спондилита отчётливо намечается через месяц после операции, достигая максимума через 2 месяца. В дальнейшем интенсивность регресса чувствительных двигательных и, особенно, рефлекторных нарушений постепенно снижается. Практически в среднем через 4 месяца после операции динамика неврологических нарушений заканчивается. В достоверном и существенном количестве наблюдений [28 больных - 88±6%] констатирован регресс неврологических осложнений спондилита. При этом у 16 больных [50±9%] присутствовал полный регресс сенсорно-моторных нарушений. Подобный эффект хирургического лечения по данному показателю свидетельствует о патогенетически обоснованном подходе к выбору оперативных вмешательств в анализируемой группе больных.
Достижение отчётливо выраженного клинического эффекта операции, по нашему убеждению, оказалось возможным по причине полноценной декомпрессии спинного мозга и корешков при соблюдении необходимой стабилизации поражённых позвоночных сегментов. Настоящие основополагающие принципы нейро-ортопедической тактики лечения патологии позвоночника были нами соблюдены при выборе методов хирургического лечения и показаний к ним.
По нашим данным имеется прямая зависимость эффективности хирургического лечения последствий спондилита от длительности вертебромедуллярного конфликта. Чем меньше длительность неврологических симптомов спондилита, тем большая вероятность их полного регресса.
Так из 17 наблюдений с давностью нейроортопедических проявлений спондилита до года их регресс после операции достигнут во всех случаях. При этом в статистически достоверном и существенном количестве наблюдений [12 больных - 71 ±11%] констатирован полный регресс неврологических симптомов. Мы не склонны негативно оценивать достижение частичного регресса или его отсутствия после операции на том основании, что даже при отсутствии регресса неврологических осложнений мы не отметили случаев прогресса заболевания. По нашему мнению, прерывание прогресса нейро-ортопедических последствий спондилита также можно отнести к положительному эффекту хирургического лечения. Особенно это относится к категории больных степеней С и D, т.е. без грубых парезов и параличей. Применительно к степеням А и В частичный эффект операции имеет несомненное значение, если регресс касается двигательной сферы с возможностью переоценки статуса по классификации Франкеля.
Согласно результатов обследования после операции всего в одном наблюдении статус пациента соответствовал степени А. Существенно снизилось количество больных в степенях С и D, соответственно с 28-и до 15 больных. В степень Е, т.е. без неврологических симптомов, отнесено 33 больных. До операции в этой степени наблюдалось 17 пациентов.
Таким образом, по клиническим критериям предложенная хирургическая тактика оказалась действенной для лечения больных с нейро-ортопедическими последствиями спондилита. Оперативным вмешательством достигнуто прерывание болевого локального и корешкового синдрома. В существенном количестве наблюдений констатирован регресс неврологических симптомов. При этом клинический эффект получен без рецидива спондилита и раневой инфекции.
Надёжность достигнутого операций клинического эффекта декомпрессии спинного мозга и корешков в значительной мере зависит от стабильности оперированных позвоночных сегментов. Классическим примером негативных исходов хирургического лечения служат последствия декомпрессивной ламинэктомии при локализации патологии в передних опорных структурах позвоночника. На собственном клиническом материале мы применили декомпрессивную ламинэктомию в 12 наблюдениях при костном блоке поражённых воспалением позвоночных сегментов. В данных наблюдениях операция не сопровождалась вмешательством на передних опорных структурах и исходный костный блок оказался состоятельным. В прочих 37 случаях необходимость декомпрессии спинного мозга и корешков требовали вмешательства на дисках или телах позвонков. Принимая во внимание возможные ортопедические последствия операции у данных 37 больных, мы стремились их избежать путём модернизации известных способов декомпрессивно-стабилизирующих операций.
Отличительным признаком предложенной нами модификации заднего межтелового спондилодеза от аналогов является использование материала «КоллАпан».
Препарат «КоллАпан» относится к биоактивным материалам на основе фосфатов кальция, близким по своему составу костной ткани человека. Опыт применения «КоллАпана» для замещения костных дефектов показал, что препарат обладает остеоиндуктивными свойствами, способствует образованию на его поверхности костной ткани. Остеоиндуктивные свойства «КоллАпана» изучены недостаточно и в практике хирургии гнойного спондилита препарат ранее не использован. На этом основании мы уделили особое внимание процессу формирования костного блока у 10 больных, оперированных методом заднего межтелового спондилодеза в предложенной нами модификации. Программа исследования включала ежемесячно рентгенконтроль до получения достоверной информации о достижении костного блока оперированных позвоночных сегментов. Полученная информация контролировалась методом КТ с изучением плотности вновь образованной костной ткани по шкале Хаусфилда. Материалы исследований показали, что у всех 11 больных достигнут костный блок оперированных позвоночных сегментов. Средний срок образования костного блока составил 4,5 месяца. Характерным признаком замещения «КоллАпана» костной тканью является формирование костных балок исключительно на поверхности гранул имплантированного материала. При рыхлой тампонаде костной полости материалом «КоллАпан» должен равномерно по всей полости замещаться костью.
Наши наблюдения показывают, что, несмотря на стремление к равномерной тампонаде полости после удаления диска процесс замещения «КоллАпана» костной тканью происходит неравномерно. Через месяц после операции признаков новообразованной кости нет. Спустя 2 месяца после операции выявлена костная ткань в боковых отделах позвоночного сегмента. При этом плотность костных структур не однородна. Имеют место участки повышенной плотности, но протяжённость их незначительна. Через 3 месяца после операции структура костной ткани в дефекте позвоночника становится более однородной. В среднем через 4,5 месяца после операции костная ткань регистрируется на всём протяжении дефекта в позвоночнике, возникшего после дискэктомии.
Рентгенологически образованная костная ткань почти идентична костной ткани стабилизированных позвонков, как по плотности, так и по структуре. Данные КТ также подтверждают состоятельность костного блока оперированных позвоночных сегментов. Во всех наблюдениях вновь образованная костная ткань через 4 месяца по плотности соответствовала губчатой кости тел оперированных позвонков.
Количество наблюдений [11 больных] не позволяют нам делать обобщения, т. к. полученные результаты статистически достоверны, но не существенны и не исключают получения противоположных исходов при большем количестве наблюдений. Однако, наши данные подтверждают известные свойства материала «КоллАпан» и демонстрируют целесообразность его применения для заднего межтелового спондилодеза. Остеоиндуктивные свойства «КоллАпана» применительно к стимуляции остеогенеза у больных с гнойной инфекцией известны. Однако для лечения остеомиелита «КоллАпан» использован в чистом виде, без замещения дефекта костей костно-пластическим материалом или имплантатом. Операции передним доступом в обязательном порядке включают элемент стабилизации позвоночника костным трансплантатом или имплантатом. Замещение дефекта кости позвоночника указанными способами у больных спондилитом не исключает как опасность рецидива инфекции, так и нарушение стабилизации позвоночника из-за сниженной репаративной способности костного ложа. Для профилактики данных недостатков операций передним доступом мы использовали «КоллАпан». Как мы убедились выше, препарат оказался действенным средством профилактики рецидива спондилита после операции. Касательно стимуляции остеогенеза у больных, оперированных передним доступом можно также отметить положительный эффект «КоллАпана», т.к. у всех 26 больных, оперированных передним доступом достигнут костный блок поражённых позвоночных сегментов. При этом в большинстве наблюдений костный блок достигнут за 4 месяца [16 больных -62±10%]. Продолжительность образования костного блока зависит от количества стабилизирующих позвоночных сегментов. Так, из 19 больных, оперированных на одном позвоночном сегменте в 14 случаях [74±10%]костный блок достигнут за 4 месяца. Из 7 больных после замещения тел позвонков [стабилизация 2-х сегментов] костный блок в этот срок констатирован у 2-х больных [28±18%]. На процесс замещения «КоллАпана» костной тканью не влияет вид фиксатора позвонков. Из 16 больных, у которых констатирован костный блок через 4 месяца после операции в равном количестве наблюдений [8 больных] в качестве фиксатора позвоночника использован углеродный имплантант или костный аллотрансплантат.
Сопоставляя собственные данные с литературными сведениями можно констатировать, что использование «КоллАпана» у больных спондилитом обеспечивает достижения костного блока примерно в те же сроки, как при операциях переднего спондилодеза у больных с патологией позвоночника не воспалительного характера. Применение «КоллАпана» позволило добиться стабилизации позвоночника костным блоком в условиях сниженного остеогенеза из-за воспалительного процесса. Кроме того, в 7 случаях костный блок достигнут после операции замещения тела, т.е. в условиях сниженной репаративной способности костного ложа.
Операции на позвоночнике относятся к сложным хирургическим вмешательствам и не исключают вероятность послеоперационных осложнений.
Наиболее частым осложнением хирургического лечения хронического остеомиелита, к которым относят спондилит в стадии стихания, является рецидив гнойной инфекции. На собственном материале клинических наблюдений за 49 оперированными больными мы не имели случаев рецидива спондилита или нагноения раны. По нашему убеждению подобный результат оказался возможным вследствие применения «КоллАпана» при стабилизирующих операциях на позвоночнике. Определённые возражения данному положению могут быть, т.к. в 12 наблюдениях декомпрессивной ламинэктомии «КоллАпан» не применялся, но обострения гнойного процесса не было. Однако, следует учитывать, что декомпрессивной ламинэктомией не предусмотрено вмешательство непосредственно в очаге воспаления. Кроме того, декомпрессивная ламинэктомия выполнена больным с костным блоком поражённых сегментов. Следовательно, несмотря на разрушение в ходе операции задних опорных структур в послеоперационном периоде негативное воздействие физических нагрузок на очаг воспаления было минимальным и не способствовало рецидиву гнойного воспаления
Всего послеоперационные осложнения отмечены у 12 больных [24±6%], в том числе острая задержка мочи [5 больных], парез кишечника [3 больных], осиплость голоса [2 больных], гематома раны [2 больных].
Характерных неврологических осложнений в послеоперационном периоде мы не выявили, т.к. во всех случаях после операции был констатирован исходный неврологический статус. Однако, рефлекторную природу пареза кишечника и острой задержки мочи отрицать мы не можем. Парез кишечника продолжительностью до 2-х дней имел место у 3-х больных после операций передним доступом на поясничном отделе позвоночника и разрешён традиционными консервативными способами.
Парез кишечника типичное осложнение для операции переднего спондилодеза на поясничном отделе позвоночника, т.к. использован забрюшинный доступ. Для профилактики данного осложнения используют новокаиновые блокады симпатического ствола выше уровня операции, медикаментозную стимуляцию кишечника прозерином. Мы применяли во всех 6-ти случаях данные меры профилактики. Тем не менее, в 3-х случаях столкнулись с данным осложнением. Мы считаем, что профилактика пареза кишечника оказалась мало эффективной по причине травматичных манипуляций на забрюшинном пространстве. Больные были тучными, операции проходили с техническими трудностями и длительнее, чем у больных без пареза кишечника после операции. Парез кишечника удалось разрешить и на исходах хирургического лечения это осложнение не отразилось.
Осиплость голоса присутствовала у 2-х больных после операции передним доступом на шейном отделе позвоночника и объясняется сдавливанием гортани ранорасширителем. На этом основании полностью избежать данного осложнения трудно. В процессе операции необходимо её прекращать на несколько минут и ослаблять бранши ранорасширителя. Осиплость голоса - осложнение непродолжительное. Сравнительно легко купируется отёк голосовых связок ингаляциями [содовые, масляные, с добавлением малых доз глюкокортикоидов]. Констатировав осиплость голоса после операции, необходимо наблюдение за больным из-за опасности нарастания отёка гортани и угрозы асфиксии. В наших наблюдениях подобного исхода нет, т.к. лечение отёка голосовых связок было начато своевременно.
С гематомами послеоперационной раны мы столкнулись в 2-х случаях Причина данного осложнения - тромбирование дренажной трубки. Больным осуществлена ревизия раны, удалены сгустки крови, повторно рана дренирована. В обоих случаях нагноения гематом не было, и раны зажили первичным натяжением.
Анализ исходов хирургического лечения нейро-ортопедических последствий спондилита показывает, что предложенная дифференцированная хирургическая тактика и способы операций позволяют избежать специфичных раневых и неврологических осложнений.
Выявленные после операции осложнения не угрожали жизни больных, кратковременны и разрешены консервативными способами лечения. Вероятность осложнений была большей в начальный период работы. По мере накопления опыта частота послеоперационных осложнений существенно снижена.
Трудоспособность больных мы оценивали по материалам повторного освидетельствования больных во МСЭК. Поводом к этому послужило следующее. Нейро-ортопедические последствия гнойного спондилита сопровождались до операции в большинстве наблюдений [38 больных -78±6%] длительной временной нетрудоспособностью. В прочих наблюдениях заболевание сопровождалось стойкой утратой трудоспособности. В том числе насчитывалось 7 больных [14±3%] инвалидов III группы и 4 больных [8±4%] инвалиды II группы. Оперативное лечение и последующая реабилитация требовали длительного времени - в среднем 5 мес. Поэтому при первичном освидетельствовании экспертная комиссия посчитала большинство больных инвалидами II группы - 37 больных.
На этом основании мы считаем более достоверными сведения о трудоспособности больных по результатам повторного освидетельствования МСЭК, которые показали, что в большинстве случаев [33 больных-67 ±7%] восстановлена общая и профессиональная трудоспособность. В целом сохранили трудоспособность 40 больных, но в 7 случаях [14±5%] возникла необходимость в смене профессии. Из числа инвалидов [9 больных] следует отметить, что в 4-х случаях инвалидами III группы признаны рабочие тяжёлого физического труда, в связи с невозможностью их трудоустройства на более лёгкой работе. Инвалидами II группы после операции признаны больные с остаточными явлениями имевшихся ранее сенсорно-моторных нарушений, сказывающихся на их способности к передвижению.
Таким образом, по отношению к показателю трудоспособности больных, лечение последствий спондилита с применением дифференцированной хирургической тактики оказалось эффективным. В статистически достоверном и существенном количестве наблюдений восстановлена трудовая деятельность больных с преобладанием наблюдений восстановления профессиональной трудоспособности.
Суммарную оценку результатов хирургического лечения группы больных мы проводили в позднем послеоперационном периоде, т.к. отдельные критерии оценки требовали объективного подтверждения временем. Критериями оценки эффективности лечения служили:
1. Активность воспалительного процесса.
2. Регресс нейро-ортопедических симптомов.
3. Состояние стабилизации поражённых сегментов.
4. Трудоспособность больных.
Оценку проводили, используя трехбалльную систему: хорошо, удовлетворительно, неудовлетворительно. Хорошим признавали результат, если по каждому из критериев достигнут полноценный положительный эффект. Частичный эффект операции по одному из критериев являлся основанием для удовлетворительной оценки. Неудовлетворительным результат считали при отсутствии эффекта по одному критерию или частичной эффективности по двум критериям. Наблюдений отсутствия эффекта или частичной эффективности по трём критериям мы не имели, т.к. во всех 49 случаях в позднем периоде констатировано отсутствие признаков воспаления и костная стабилизация поражённых позвоночных сегментов.
Хороший результат констатирован у 33 больных [67±7%], удовлетворительный - 6 больных [12±5%], неудовлетворительный - 10 больных [20±6%]. Следовательно, предложенная нами дифференцированная хирургическая тактика лечения нейро-ортопедических последствий спондилита позволила получить благоприятный исход в большинстве наблюдений [39 больных - 80±6%] с существенным и достоверным преобладанием наблюдений хороших результатов. При этом необходимо учесть, что модифицированные нами декомпрессивно-стабилизирующие операции позволили избежать рецидива спондилита и достигнуть костного блока поражённых сегментов. В меньшей степени хирургическое лечение отразилось на неврологическом статусе больных. Остаточные явления спинальных осложнений спондилита не позволили достичь полного клинического эффекта и сказались на трудоспособности больных.
Проведённый нами анализ собственных наблюдений показывает прямую зависимость клинического эффекта операций от давности и тяжести нейро-ортопедических осложнений спондилита. Чем меньше срок вертебро-медулярного конфликта и чем меньше выражено его клиническое отображение, тем выше эффективность хирургического лечения.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Невзоров, Василий Андреевич
1. Аль Кусус X. Д. X. Задний спондилодез шейного отдела позвоночника с применением биосовместимых рассасывающихся полимеров. // Автореф. дисс.канд. мед. наук. -М., 1989, с 23.
2. Арсени К., Симионеску М. Нейрохирургическая вертебро-медуллярная патология. // Бухарест: Медицинское изд-во 1973 — 212с.
3. Айвазян А.В., Айвазян В.П., Чарнян А.Г. Универсальный компрессионно-дистракционный транспедикулярный фиксатор — корректор для позвоночника. // Тез. докл. VI-го съезда травматол. и ортопедов России Н.- Новгород - 1997 - с.701.
4. Афаунов А.А., Усиков В.Д., Афаунов А.И. Корпородез в условиях транспедикулярного остеосинтеза // VII Российский национальный Конгресс « Человек и его здоровье»: Материалы Конгресса. -Санкт-Петербург. 26-29 ноября 2002. - С. 174.
5. Ахадов Т.А., Панов В.О., Айххофф У. Магнитно-резонансная томография спинного мозга и позвоночника. М. - 2000. - 747 с.
6. Базилевская З.В. Атипичные формы остеомиелита позвоночника. //Ортопедия, травматол. и протезир. 1974 - №6 - с. 44-45
7. Беляков В.М., Гарбуз А.Е., Гусева В.Н., Гордеев С.К. Углерод -углеродные имплантаты в хирургии заболеваний позвоночника. //Тез. докл. 13-й научно-практ. конф. SICOT -Санкт-Петербург 2002 -с. 18-19
8. Бережной С.Ю. Передний спондилодез при полисегментарных проявлениях поясничного остеохондроза: Дисс.канд. мед наук -М.-2000-141 с.
9. Бисюков Д.А., Дуров М.Ф. Применение титановых конструкций и пористых никелид-титановых имплантатов в хирургии позвоночного столба. //Тез. докл. VI-го съезда травматол. и ортопедов России — Н.Новгород 1999 - с.705
10. Бурдыгин В.Н., Шишкина Т.Н., Негволодова О.Л. и др. Спондилит шейного отдела позвоночника, вызванный неспорогенным анаэробом.//Хирургия 1989. - №8 - с.126-127.
11. Войно- Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии «Медгиз» - 1943.
12. Генес B.C. Некоторые простые методы кибернетической отработки данных диагностических и физиологических исследований — М. -«Наука» -1967 295 с.
13. Германов В.Г. Применение «КоллАпана» при стабилизирующих операциях на шейном отделе позвоночника: Дисс. канд. мед. наук -М.-1999-122 с.
14. Горячев А.Н., Попов JT.C. Диагностика и лечение гематогенного остеомиелита позвоночника. // «Травма нервной системы» Омск -1999-с. 11-19.
15. Горячев А.Н., Рождественский С.В., Медведев А.Н. Особенности антибиотикотерапии при консервативном и оперативном лечении больных острым гематогенным остеомиелитом. // Тез. докл. 13 -й научно-практ. конф. SICOT -Санкт-Петербург — 2000 с. 34 - 35.
16. Горячев А.Н., Попов JI.C., Туморин С.Н. Гематогенный остеомиелит позвоночника. Возможности ранней диагностики. //Тез. докл. Межрегион, научн.- практ. конф. «Акт. Вопросы травматол. и ортопед. Третьего тысячелетия.» Омск - 2000 — с. 71 — 74.
17. Горячев А.Н., Рождественский С.В., Медведев А.Н. Тактика ведения больных с острым гематогенным остеомиелитом. // Матер. Всеросс.конф. «Интенсивная мед.помощь». Ленинск - Кузнецкий -2001 - с. 121-122.
18. Гусева Н.В., Полякова Н.Г., Липская Е.А. и др. Хирургическое лечение больных туберкулёзным спондилитом. // Тез. докл. научно-практ. конф. и совр. мед технологии и перспективы развития военной травматол. и ортопедии. Санкт - Петербург - 2000 - с. 81.
19. Гэлли Р.Л., Спайт Д.У., Симон P.P. Неотложная ортопедия. Позвоночник. Пер. с английского. — М., «Медицина». — 1995 -432 с.
20. Демичев Н.П. Травматический гнойный межпозвонковый остеохондрит. //Вестник хирургии им. Грекова -1985 №10-с. 75-79.
21. Дмитриев А.Е. Межпозвонковый остеохондрит у лиц пожилого возраста // Ортопедия, травматол. и протезир 1985 - №6 — с. 33 - 37.
22. Дмитриев А.Е. Остеомиелит позвоночника. // Клинич. медицина -1990-т. 68-№7-с. 92-94.
23. Доценко В.В., Карякин Н.Н., Стариков Н.А., Бербенёв С.В. Использование вентрального доступа при хирургическом лечении поясничного остеохондроза. // Нейрохирургия. 2000 -№1 - 2.— С.12—15.
24. Доценко В.В. Спондилолистез. Передние малотравматичные операции. Дисс. докт. Мед. Наук — М. 2003 - 188 с.
25. Дьяченко В.А. Рентгендиагноетика заболеваний костей и суставов. -М.- 1958.-С.171-174.
26. Елизаров В.Г., Герасимов О.Р., Вржесинский В.В. Костно -пластические операции при травматических, опухолевых и воспалительных деструкциях позвоночника. // Тез. докл. VII-го съезда травматол. и ортопедов России Н. - Новгород -1997 - с.717.
27. Зильберштейн Б.М. Первичная стабилизауия передней колонны позвоночника и её значение для ранней медицинской реабилитации. // Тез. докл. VI -го съезда травматол. и ортопедов России Н -Новгород - 1977 - с.721.
28. Канорский И.Д. Принципы патогенетического лечения хронического остеомиелита: Дисс.докт. мед. наук М. - 316 с.
29. Капанадзе Ю.Е. Оперативное лечение пролабированного межпозвоночного диска передним доступом: Дисс. канд. мед. наук. -137с.
30. Каримов А.Г. Задний межтеловой спондилодез углеродными имплантатами при хирургическом лечении поясничного остеохондроза: Дисс. канд. мед. наук. — М. 1994 -140с.
31. Коваленко Д.Г. Хирургическое вмешательство в комплексном лечении гематогенного остеомиелита позвоночного столба. //Ортопедия , травматол. и протезир. 1974 - №6 - с. 19-24.
32. Колесов В.В. Клиника, диагностика и лечение неспецифического и туберкулёзного спондилитов шейной локализации: Дисс. докт. мед. наук 342 с.
33. Корж А.А., Талышинский P.P., Хвисюк Н.И. Оперативные доступы к грудным и поясничным позвонкам. М.: Медицина—1988. - 234 с.
34. Корж Н.А., Грунтовский Г.Х., Радченко В.А. и др. 25-летний опыт керамоспондилодеза и перспективы использования керамических материалов в хирургии позвоночника. //Тез. докл. VII-го съезда травматол. ортопедов России -Новосибирск - 2002 -с. 200.
35. Корнев В.В. Клиника и лечение костно-суставного туберкулёза -М.-1959 г.
36. Корнилов Б.М., Овчинников О.Р, Новокрещенов К.И., Шелепов С.В. Опыт использования пористых имплантатов из никелида титана при переднем спондилодезе. //Тез.докл.У1-го съезда травматол. иортопедов России Н.- Новгород -1997 -С.727Л
37. Корнилов Б.М., Усиков В.Д. Пористый никелид титан в хирургии вентральных отделов позвоночника. //Тез.докл. научн. конф. «Современные технологии и перспективы развития военной травматол. и ортопедии -СанктПетербург - 2000- с. 60.
38. Лавров В.Н. Оперативное лечение туберкулёзных спондилитов с применением внеочаговой фиксации аппаратом Вызова: Дисс. докт. мед.наук. М. - 1987 - 235с.
39. Лавруков A.M., Томилов А.Б., Глазырин Д.И. и др. Остеосинтез аппаратом внешней фиксации в лечении больных с позвоночно-спинальной травмой. //Тез. докл-VI-ro съезда травматологов и ортопедов России -Н.-Новгород. 1997 - с. 733.
40. Лавриков A.M., Томилов А.Б., Шаламов A.M. К проблеме нейроортопедического подхода в лечении спондилитов различной этиологии. //Тез. докл.УП-го съезда травматол.-ортопедов России.-Новосибирск 2000 - С.218.
41. Малюков Г.Т. Самойлова Н.Н., Сецков А.А., Рогов В.Н. Неспецифические воспалительные заболевания позвоночника. //Тез. докл. VII-го съезда травматол.-ортопедов России — Новосибирск -2000 с.263-264.
42. Макаревич С.В. Спондилодез универсальным фиксатором грудного и поясничного отделов позвоночника. Минск. -2001. - 73 с.
43. Минасов Б.Ш. Доктрина хирургического лечения при патологии позвоночника. //Тез. докл. научн. практ. конф. «Современные мед. Технологии и перспективы развития военной травматол. и ортопедии» - Санкт -Петербург - 2000 - с. 106А
44. Михайлов М.К., Володина Г.И., Ларюкова Е.К. Дифференциальная диагностика заболеваний позвоночника. — Казань. — Изд-во «ФЭН» -1993.- 139с.
45. Михайлова Н.М. К вопросу о спондилолистезе и его лечении. // Ортоп., травмат. и протезир. 1959. - №5. - С. 3-7.
46. Мовшович И.А. О нарушении стабильности позвоночника после расширенной ламинэктомии. // Ортопедия, травматология и протезирование. 1970. - - № 6.- С.44-49.
47. Мовшович И.А., Шотемор Ш.Ш. К вопросу о нестабильности позвоночника (классификация, диагностика). // Ортопед, травматол. -1979.-№5.-С. 24-29.
48. Мовшович И.А. Оперативная ортопедия.- М.: Медицина.-1994.-446с.
49. Морозов В.К., Беляева А.А., Банаков В.В. Значение магнитно-резонансной томографии в диагностике болевого вертеброгенного синдрома. // Тез. докл. VI-го съезда травмат. и ортопедов России — Н.Новгород 1997 - с.742.
50. Мусалатов Х.А., Дзукаев Д.Н., Николаев Н.Н. Новые технологии в хирургическом лечении больных с осложнённой травмой шейного отдела позвоночника. //Тез. докл. VI-го съезда травматол. и ортопедов России Н.-Новгород - 1999 - С.-С.743.
51. Никольский М.А. Недостатки задних и преимущества передних оперативных доступов к телам поясничного отдела позвоночника. // В кн.: Патология позвоночника. Новосибирск. - 1970. — С.150-154.
52. Перльмуттер О.А. Хирургическое лечение сдавления спинного мозга на грудном и грудо-поясничном уровнях. //Тез докл. VI-го съезда травматол. и ортопедов России Н.-Новгород - 1977 - с. 747.
53. Пронских И.В., Атаманенко М.Т., Рерих В.В. Межтеловой спондилодез и эндофиксация в комплексном лечении нестабильных повреждений шейного отдела позвоночника. // Тез. докл. VI-го съезда травматол. и ортопедов России Н. — Новгород -1997 - с. 749.
54. Проценко А.И. Посттравматический шейный остеохондроз.: Дисс. докт. мед. Наук М. -1991 -314с.
55. Рождественский С.В., Карпов В.М., Духов В.М. и др. Применение пористого нитинола в хирургии позвоночника. //Тез. докл. VI-го съезда травматол. и ортопедов России-Н.-Новгород -1997-с. 752.
56. Селби Д., Хендерсон Р.Дж. Круговой (360 градусов) спондилодез. //Остеохондроз позвоночника. М., 1992. - С. 101-108.
57. Селиванов В.П. Остеохондриты позвоночника в клинике и в практике. //Ортопедия, травматол. и протезир. 1974. - №6 -с. 24-28.
58. Смирнов И.М. Натечный абсцесс у больного неспецифическим гематогенным остеомиелитом шейного отдела позвоночника. //Вестник оторинолярингологии 1981 - №6 - с. 69-70.
59. Стручков В.И. Руководство по гнойной хирургии. — М. — «Медицина» 1984.
60. Тагер И.Л. Рентгенодиагностика заболеваний позвоночника. М. -«Медицина»- М. — 1983. -286 с.
61. Титоренко О.Т., Иванов В. М., Дьякова М.В. и др. К дифференциальной диагностике туберкулёза и остеомиелита позвоночника. // Тез. докл. 13-й научно-практ. конф. SICOT Санкт -Петербург-2000. с. 154-155.
62. Тиходеев С.А. Результаты хирургического лечения больных гематогенным остеомиелитом. //Вестник хирургии им. Грекова. -1988-№5 -с. 43-46.
63. Тиходеев С.А., Вишневский А.А. Хирургическое лечение неспецифического гематогенного остеомиелита позвоночника. //Тез.докл. 13-й научно-практ. конф. SICOT Санкт - Петербург - 2000. с. 155-156
64. Томский М.Ю. Декомпрессивные и стабилизирующие операции в хирургии опухолей тел позвонков: Дисс. докт. мед. наук. -М. -1988 -206с.
65. Филиппенко В.А., Михайлов С.Р. Биомеханическое обоснование требований к спондилодезу //Тез. докл.У1-го съезда травматол. и ортопедов России. Н. - Новгород - 1999 - с.762.
66. Харитонова К.И., Цивьян Я.Л., Экштат Н.К. Ортопедические последствия ламинэктомии. // Ортопедия, травматология и протезирование. 1974. -№11. -С32-36.
67. Худойбердиев К.Т. Посттравматическая шейная миелопатия обусловленная оссификацией задней продольной связки: Авт. дисс. канд. мед. наук. М. -1989 - 21 с.
68. Церлюк Б.М. Операции на позвоночнике. Рига, "Звайгзне." - 1993 -68 с.
69. Цивьян Я.Л. Хирургия позвоночника. М.: Медицина. -1966. - 312 с.
70. Цивьян Я. Л. Оперативное лечение спондилолистеза. //В кн.: Патология позвоночника. -Новосибирск. -1966. С. 238-242.
71. Цивьян Я.Л. Стабилизация поврежденного позвоночника после ламинэктомии. //Вопр. нейрохирургии. -1968. № 2. - С. 1-6.
72. Чаклин В.Д. Новый метод операции на позвоночнике. // В кн.: Труды научно-исследовательских институтов Уральского областного отдела здравоохранения. Свердловск. -1933. - т. I. - С 577 - 589.
73. Ченский А.Д. Передняя декомпрессия и спондилодез при осложнённой травме шейного отдела позвоночника в остром периоде: Диссертация доктора мед.наук М. 1986 г.
74. Agazzi S; Reverdin A; May D. Posterior lumbar interbody fusion withcages: an independent review of 71 cases. // J. Neurosurg. 1999, Oct; 91 (2) Suppl: 186-92.
75. Arai Y., Takahashi M., Kurosawa H., Shitoto K. Comparative study of iliac bone graft and carbon cage with local bone graft in posterior lumbar interbody fusion. // J. Orthop. Surg. (Hong Kong) 2002, Jun; 10(1): 1-7.
76. Ashkgiazi E., Onesti S.T. Early results with threaded spinal cage fusion systems. // Harefuah 1998; 134:921-5.
77. Atlas S.J., Deyo R.A., Keller R.B. The Maine Lumbar Spine Study, Part II. 1-year outcomes of surgical and nonsurgical management of sciatica. // Spine- 1996,21:1777-1786.
78. Barnes В., Rodts G.E. McLaughlin MR; Haid RW. Threaded cortical bone dowels for lumbar interbody fusion: over 1-year mean follow-up in 28 patients. // J. Neurosurg. 2001 - Jul; 95(1 Suppl):l-4.
79. Barnes В., Rodts G.E., Haid R.W., Subach B.R., McLaughlin MR. Allograft implants for posterior lumbar interbody fusion: results comparing cylindrical dowels and impacted wedges. // Neurosurgery 2002 Nov; 51 (5):1191-8.
80. Barrick W.T., Schofferman J.A., Reynolds J.B., Goldtftwaite N.D., McKeehen M., Keaney D., White A.N. Anterior lumbar fusion improves discogenic pain at levels of prior posterolateral fusion. // Spine 2000.
81. Apr l.-N25(7).- P.853-857.
82. Bednar D.A. Surgical management of lumbar degenerative spinal stenosis with, spondylolisthesis via posterior reduction with minimal laminectomy. // J. Spinal Disord Tech. 2002 Apr; 15(2): 105-9.
83. Bendo J.A., Spivak J.M., Neuwirch M.G. Use of anterior interbody fresh-frosen femoral head allograft in circumferential lumbar fusions. // J. Spinal Disord-2000, 13:144-149.
84. Boden S.D., Martin G.J., Horton W.C., Truss T.L., Sandhu H.S. Laparoscopic anterior spinal arthrodesis with rhBMP-2 in a titanium interbody threaded cage. // J. Spinal Disorders. 1998; 11:95-101.
85. Boden SD, Zdeblick ТА, Sandhu HS, Heim SE. The use of rhBMP-2 in interbody fusion cages. Definitive evidence of osteoinduction in humans: a preliminary report. // Spine 2000; 25:376-381.
86. Bohnen I.M.; Schaafsma J; Tonino AJ. Results and complications after posterior lumbar spondylodesis with the «Variable Screw Placement Spinal Fixation System» // Acta Orthop. Belg. -1997. Jun. - JVs 63(2). -P.67-73.
87. Bradford DS, Gotfried Y: Lumbar spine osteolysis: an entity caused by spinal instability.//Spine- 1986; 11:1013-1019.
88. Brantigan JW. Pseudarthrosis rate after allograft posterior lumbar interbody fusion with pedicle screw and plate fixation. // Spine 1994; 19(11): 1271-1280.
89. Brantigan JW. Carbon fiber interbody fusion cages: Indications, results and radiographic interpretation of fusion. // Spine 1997; 11:287-306.
90. Brantigan J.W., Steffee A.D., Lewis MX., Quinn L.M., Persenaire J.M. Lumbar interbody fusion using the Brantigan I/F cage for posterior lumbar interbody fusion and the variable pedicle screw placement system. // Spine 2000; 25 (11):I437-1446.
91. Brislin B; Vaccaro A.R. Advances' in posterior lumbar interbody fusion. // Orthop. Clin. North. Am.- 2002; Apr; 33(2):367-74.
92. Brodke DS, Dick JC, Kunz DN, et al. Posterior lumbar interbody fusion: A biomechanical comparison, including a new threaded cage. // Spine -1997; 22:21-31.
93. Brodsky AE. Post-laminectomy and post-fusion stenosis of the lumbar Spine. // Clin. Orthop.- 1976; 115:130-139.
94. Burkus J.K., Foley K, Haid R, LeHuec J.C. Surgical Interbody Research Group — Radiographic assessment of interbody fusion devices: fusion criteria for anterior lumbar iterbody surgery. // Neurosurg. Focus 2001; 10:1-9.
95. Burkus J.K. New Bone Graft Techniques and Applications in the Spine. // CME 2002, November 7, p.7.
96. Carl A, Kostuik JP, Abitbol JJ, et al: Interdiscal cage complications a general consensus. // Proceedings of the 14th Annual Meeting of the North American Spine Society, October 20-23, 1999, Chicago, II, pp 50-53.
97. Carragee E.J. Piogenic vertebral osteomyelitis. // J. Bone Joint Surg. Am. 1998-v.80-N5-p.764.
98. Catino MA, McAfee PC. Anterior lumbar interbody fusion with metallic cages: current techniques. // Operative Techniques in Orthopaedics -2000; 10(4), 0ctober:301-310.
99. Cloward R.B. Cervical myelopathy due to ossification of the posterior longitudinal ligament. // J. Neurosurg. 1972 - Vol.36 - p.653-656.
100. Collert S. Osteomyelitis of the Spine. // Acta Orthop. Scand. 1977 -v.48 - N3 - p.283-90.
101. Crock H.V. Practice of Spinal Surgery. // Springer Verlag / Wien, New-York, 1983.-213c.
102. Csecsei G. Posterior interbody fusion using laminectomy bone and transpedicular screw fixation in the treatment of lumbar spondylolisthesis. // Surg. Neurol. 2000. - Jan. - N53 (1). - P.2-6.
103. Cyron B.M., Hutton W.C., Troup J.D.: Spondylolytic fractures. // J. Bone Joint Surg. Br. 1976. 58-B:462-466.
104. Diedrich O; Kraft CN; Bertram R; Wagner U; Schmitt O. Dorsal Lumbar interbody implantation of cages for stabilizing segmental spinal instabilities. // Z. Orthop. Ihre Grenzgeb 2000, Mar-Apr; 138(2): 162-8.
105. Diedrich O; Perlick L; Schmitt O; Kraft CN. Radiographic spinal profile changes induced by cage design after posterior lumbar interbody fusion. Preliminary report of a study with wedged implants. // Spine 2001, Jun 15;26(12): E274-80.
106. Djukic S, Lang P, Hoaglund F, Genant HK. The postoperative spine.
107. Magnetic resonance imaging. I I Orthop. Clin. North. Am. 1990; 21:603624.
108. Elias WJ; Simmons NE; Kaptain GJ; Chadduck JB; Whitehill R. Complications of posterior lumbar interbody fusion when using a titanium threaded cage devices. // J. Neurosurg. 2000, Jul; 93(lSuppl):45-52.
109. Eqqers C. Autologous spondiosaplasty in treatment of chronic osteomyelitis. // Unfallchirurgic 1986 - v.l2 - N2 - p. 104-106.
110. Fandino J, Botana C, Viladrich A, Gomez-Bueno J. Reoperation after lumbar disc surgery: Results in 130 cases. // Acta Neurochir. (Wien) -1993; 122:102-4.
111. Fang D., Cheung K.M., Dos emedios J.D. et al. Pyogenic vertebral osteomyelitis: treatment by anterior spinal debridement and fusion. // Spinal Disord. 1994-Apr. 7(2)-p. 173-180.
112. Fraser RD. Interbody, posterior and combined fusions. // Spine — 1995, 20(suppl): 167S-177S.
113. Freeman B.J., Licina P., Mehdian S.H. Posterior lumbar inerbody fusion combined with instrumented postero-lateral fusion: 5-year results in 60 patients. // J. Eur. Spine 2000 Feb;9(l):42-6.
114. Gibson A. A modified technic for spinal fusion. // Surg. Gynec. Obstet., Chicago-1981; 53:365-369.
115. Gill К., Blumenthal S.L. Posterior lumbar interbody fusion: A 2-year follow-up of 238 patients. // Acta Orthop. Scand. (suppl 251) 1993; 64:108-10.
116. Grob D, Scheier HJ, Dvorak J, et al: Circumferential fusion of the lumbar and lumbosacral spine. // Arch. Orthop. Trauma Surg. 1991, 111:20-25.
117. Habib J. Piogenic cervical osteomyelitis, following pneumonia. // Harefuah- 1991 -N.l -p.120-123.
118. Hanley SD, Gun MT, Osti O, et al: Radiology of intervertebral cages in spinal surgery. // Clin. Radiol. 1999, 54:201-206.
119. Нее HT, Castro FP Jr, Majd ME, et al: Anterior/posterior lumbar fusion versus transforaminal lumbar interbody fusion: analysis of complications and predictive factors. // J. Spinal Disord. 2001, 14:533-540.
120. Highhouse ME; Schultz RT; Dall BE. Lateral intertransverse process single-level fusion for salvage of the unstable failed posterior lumbar interbody fusion. // J. Spinal Disord. 1996, Feb; 9(l):59-63.
121. Holte DC, O'Brien, Renton P. Anterior lumbar fusion using a hybrid interbody graft: A preliminary radiographic report. // Eur. Spine 1994, 3:32-8.
122. Humphreys SC, Hodges SD, Patwardhan AG, et al: Comparison of posterior and transforaminal approaches to lumbar interbody fusion. // Spine-2001, 26:567-571.
123. Ido K; Asada Y: Sakamoto T; Hayashi R; Kuriyama S. Use of autologouscortical bone graft sandwiched between two intervertebral spacers in posterior lumbar interbody fusion. // Neurosurg. Rev. 2001, Jul; 24(2-3): 119-22.
124. Janssen ME; Lam C; Beckham R. Outcomes of allogenic cages in anterior and posterior lumbar interbody fusion. // J. Eur. Spine 2001, Oct; 10 Suppl2:S 158-68.
125. Keller RB, Atlas SJ, Singer DE, et al: The Maine Lumbar Spine Study, Part I. Background and concepts. // Spine 1996, 21:1769-1776.
126. Kirkham B. Wood, MD, and James D. Schwender, MD. Lumbar intervertebral cages: limitations complications. // Operative techniques in orthopaedics 2000, Vol. 10, N4 (October), pp 320-324.
127. Kozak J.A., Heilman A.E., O'Brien J.P. Anterior lumbar fusion options. Technique and graft materials. // Clin. Orthop. 1994. - Mar; (300). P.45-51.
128. Kuslich SD, Ulstrom CL, Griffith SL, et al: The Bagby and Kuslich ВАК. method of lumbar interbody fusion. History, techniques, and 2-year follow-up results of a United States prospective, multicenter trial. // Spine- 1998, 23:1267-1279.
129. Law MDJ, McCord DH, Evans RB, et al: Lumbar interbody fusion with morselized autograft, cage and pedicle screw stabilization. // Proceedings of the 14th Annual Meeting of the North American Spine Society, October 20-23, 1999, Chicago, II, pp 26-27.
130. Lee C.K.: Lumbar spinal instability (spondylolisthesis) after extensive posterior spinal decompression. // Spine 1983, 8:429-433.
131. Lin PM. Posterior lumbar interbody fusion (PLIF): past, present and future. // Clin. Neurosurg. 2000; 47:470-82.
132. Lifeso R.M. Pyogenic spine sepsis.//J. Spine- 1990-N15-p. 109-118.
133. Loguidice VA, Johnson RG, Guyer RD et al. Anterior lumbar interbody fusion. // Spine 1988; 13:366-9.
134. Lund T, Oxland TR, Jost B, et al. Interbody cages stabilization in the lumbar spine: Biomechanical evaluation of the cage design. Posterior instrumentation and bone density. // J. Bone Joint Surg. Br. 1998; 80:351-9.
135. McAfee PC. Interbody fusion cages in reconstructive operations on the spine. // J. Bone Joint Surg. Am. 1999; 81:859-880.
136. McDonnell MF, Glassman SD, Dimar JR, Puno RM, Johnson JR. Perioperative complications of anterior procedures of the spine. // J. Bone Joint Surg. Am. 1996; 78:839-47.
137. McGuire R.A., Eismont F.J. The fate of autogenous bone graft in surgical treated pyogenic vertebral osteomyelitis. // J. Spinal Disord. 1994 - Jun (7) - N.3 - p.206-215.
138. Nagashima H; Morio Y; Nishi T; Hagino H; Teshima R. Spontaneous fusion of isthmic spondylolisthesis after discitis: a case report. // Clin. Orthop. 2002 Oct; 403:104-7.
139. Oda I., Cunningham BW, Lee GA, et al. Biomechanical properties of anterior thoracolumbar multisegmental fixation: An analysis of construct stiffness and screw-rod strain. // Spine 2000; 25:2303-11.
140. Okuyama K; Abe E; Suzuki T; Tamura Y; Chiba M; Sato K. Posterior lumbar interbody fusion: a retrospective study of complications after facet joint excision and pedicle screw fixation in 148 cases. // Acta Orthop. Scand. 1999, Aug; 70(4):329-34.
141. Osenbach R.K. Diagnosis and management of pyogenic vertebral osteomyelitis in adult. // Surg. Nerolog. 1990 - v.33. — N.4 - p. 266-75.
142. Patel A, William C. Posterior lumbar interbody fusion with metal cage: current techniques. // Operative Techniques in Orthopaedics 2000; 10 (4), October:311-319.
143. Pihajamski H. Complications of transpedicular lumbosacral fixation for nontraumatic disordes. // J. Bone Joint Surg. Br. 1997; 79:183-9.
144. Pitzen T; Matthis D; Steudel WI. The effect of posterior instrumentation following PLIF with ВАК cages is most pronounced in weak bone. // Acta Neurochir. (Wien) 2002 Feb; 144(2):121-8.
145. Ray C.D. Threaded fusion cages for lumbar inrerbody fusions. An economic comparison with 360 degrees fusions. // Spine 1997. - Mar 15.-N22(6). P.681-685.
146. Rothman SLG, Glenn WV. CT evaluation of interbody fusion. // Clin. Orthop.- 1985; 193:47-56.
147. Sandhu H.S. Anterior lumbar interbody fusion with osteoinductive growth factors. // Clin. Orthop. 2000. - Feb. (371). - P.56-60.
148. Schofferman J; Slosar P; Reynolds J; Goldthwaite N; Koestler M. A prospective randomized comparison of 270 degrees fusions to 360 degrees fusions (circumferential fusion). // Spine 2001, May 15; 26(10):E207-12.
149. Seidel K., Bertram T. Verbeserung der Indication gleichzeitiger Dekompression und Fusion durch rontgenologische Objektivierung derlumbalen Instabilitas intervertebralis. // Z. Orthop. 1974. - Bd.l 12, N4. - S.867-869.
150. Shimmer R.C., Jeanneret C., Nunley P.D. et al. Osteomyelitis of the cervical spine. // J. Spinal Disord. Thech. 2002 - v. 15. - N2. - p. 110117.
151. Sirvanci M; Ulusoy L; Duran C. Pedicular stress fracture in lumbar spine. // Clin. Imaging 2002; May-Jun; 26(3): 187-93.
152. Snider R.K. Factors affecting lumbar spinal fusion. // J. Spinal Disord. -1999. Apr. - N12(2). - P. 107-114.
153. Soini J. Lumbar disc space heights after external fixation and anterior interbody fusion: A prospective 2-year follow-up of clinical and radiographic results. // J. Spinal Disord. 1994; 7:487-94.
154. Spiegel DA. Cunningham BW, Oda I, et al. Anterior vertebral screw strain with and without solid interspace support. // Spine 2000; 25:275561.
155. Stambough JL, Beringer D. Postoperative wound infections complicating adult spine surgery. // J. Spinal Disord. 1992; 5:277-285.
156. Steffen Т., Tsantrizos A., Aebi M. Effect of implant design and endplate preparations on the compressive strength of interbody fusion constructs. // Spine-2000.-May 1.-N25(9).-P. 1077-1084.
157. Stender W., Meissner H.J., Thomas W. Ventral interbody spondylodesis using a new plug-shaped implant. // Neurosurg.Rev. 1990. N13(1).
158. Stromqvist B. Postlaminectomy problems with reference to spinal fusion.
159. Acta Orthop. Scand. 1993; Suppl. 251:87-89.
160. Tajima N. Segmental square spinal instrumentation for posterior lumbar spinal fixation. // J. Spinal. Disord. 1999. - Jun. N12(3). - P.240-244.
161. Tiusanen H, Seitsalo S, Osterman K, Soni J. Retrograde ejaculation after anterior innterbody fusion. // J. Eur. Spine 1995; 4:339-42.
162. Tullberg T; Brandt B; Rydberg J; Fritzell P. Fusion rate after posterior lumbar interbody fusion with carbon fiber implant: 1-year follow-up of 51 patients. // J. Eur. Spine 1996; 5(3): 178-82.
163. Ulmar B, Cakir B, Richter M. Treatment of vertebral body replacement with expandable titanium cages. Abstracts of the 6th International Congress of Spinal Surgery. Ankara, Turkey, 4-7 September 2002. // J. Eur. Spine 2002; 11:407.
164. Vaccaro AR, Kazuhiro C, Heller JG, et al. Bone grafting alternatives in spinal surgery. // The Spinal Journal 2002; 2:206-215.
165. Vrsala J. Sr., Pilat P, Vrsala J. Jr., Teyssler P. Osteomyelitis of the spine and its surgical treatment. // Acta Orthop. Traumatol. Cech. 2001 -v.68. - N6 - p. 380-383.
166. Wiesner L., Kothe R., Schulitz K.P., Ruther W. Clinical evaluation and ofpedicle screw in the lumbar spine. I I Spine 2000. - Mar 1. - N25(5). -P.615-621.
167. Wimmer C, Krismer M, Gluch H, Ogdon M, Stockl B. Autogenic versus allogenic bone grafts in anterior lumbar interbody fusion. // Clin. Orthop. -1999; 360:122-126.
168. Wong HK; Goh JC; Goh PS. Paired cylindrical interbody cage fit and facetectomy in posterior lumbar fusion in an Asian population. // Spine -2001 Mar 1; 26(5):572-7.
169. Woods DA, Wilson Mac-Donald J. A complication of spinal decompression. // Spine 1995; 20:2467-2469.
170. Yuan HA, Kuslich SD, Dowdle JAJ et al. Prospective multicenter clinical trial of the ВАК interbody fusion system. Proceedings of the 14th Annual Meeting of the North American Spine Society, October 20-23, 1999, Chicago, II, pp 29-30.
171. Zhao J; Hai Y; Ordway NR; Park CK; Yuan HA. Posterior lumbar interbody fusion using posterolateral placement of a single cylindrical threaded cage. // Spine 2000, Feb 15; 25(4):425-30.