Транспедикулярная фиксация в хирургическом лечении туберкулезного и неспецифического спондилита

Хащин, Денис Леонидович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Транспедикулярная фиксация в хирургическом лечении туберкулезного и неспецифического спондилита

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Хащин, Денис Леонидович Санкт-Петербург 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Транспедикулярная фиксация в хирургическом лечении туберкулезного и неспецифического спондилита

003474740

На правах рукописи

Хащин Денис Леонидович

ТРАНСПЕДИКУЛЯРНАЯ ФИКСАЦИЯ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО И НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО СПОНДИЛИТА

14.00.27- хирургия 14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 ИЮЛ 2009

Санкт-Петербург 2009

003474740

Работа выполнена в Ставропольском ГУЗ «Ставропольский краевой клинический противотуберкулезный диспансер» и в Федеральном государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научные руководители: доктор медицинских наук

Владимир Васильевич Олейник

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Тарасов Виктор Алексеевич доктор медицинских наук, профессор Линник Станислав Антонович

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 30 сентября 2009г. в 15 часов на заседании диссертационного совета Д 208.092.01 при ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (191036, Санкт-Петербург, Литовский пр., 2/4, тел. (812)579-25-84).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Федерального государственного учреждения «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Росмедтехнологий» (191036, г.Санкт-Петербург, Литовский пр., д.2-4, тел.(812)579-25-87) и на сайте www.spbniif.ru.

Автореферат разослан «

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Татьяна Ивановна Виноградова

Актуальность проблемы

Хирургическое лечение туберкулезного и неспецифического спондилита основано на применении радикальных, радикально-восстановительных и реконструктивных операций, позволяющие в 81,5%-97% случаев добиваться излечения, что многократно превышает эффективность консервативных методов лечения, однако до настоящего времени остается актуальным вопрос адекватной стабилизации позвоночника. (Гарбуз А.Е., 1971; Сивцев С.А., 1974; Ракитянская А.Ф., 1977; Тиходсев С.А., 1988; Олейник В.В., 1994).

Различные варианты переднего спондилодеза с использованием ауто -или аллотрансплантатов и небиологических имплантатов при туберкулезном спондилите не могут полностью решить проблему эффективной коррекции кифоза, которой стали придавать в последнее время большое значение. При этом доказано, что ручная операционная коррекция позволяет минимально исправить деформацию позвоночника, а у 30-70% больных она полностью теряется в послеоперационном периоде (Гусева В.Н., 1983; Салмагамбетов И.У., 1986;,Тропин В.В., 1986; Дулаев А.К. и др., 2000; Коваленко К.Н., 2000; Мушкин А.Ю., 2000; Гарбуз А.Е. и др., 2001).

Полужесткие фиксаторы (ЦИТО, ХНИТО, Роднянского), крепящиеся за остистые отростки, не обладают дополнительными корригирующими возможностями, а в ближайшем послеоперационном периоде, через 2-3 месяца, развивается их нестабильность. Применение инструментария Харрингтона осложняется уплощением физиологических изгибов, уменьшением вертикального размера оперированного отдела позвоночника и компрессией нервных корешков за счет уменьшения межпозвонковых отверстий (Корнилов Н.В., Усиков В.Д. 2000).

К недостаткам СО инструментария в крючковой комплектации можно отнести воздействие только на задний опорный комплекс, необходимость введения жала крючков непосредственно в позвоночный канал, что может вызвать повреждение твердой мозговой оболочки, стеноз позвоночного

канала с развитием миелопатии; при остеопорозе во время коррекции возможны переломы дуг (Михайловский М.В., Фомичев Н. Г., 2002; Куклин Д.В., 2005; MechinJ.F., 1994; Zhang М, Li W., 2004).

Транспедикулярная фиксация (ТПФ) более 20 лет активно применяется при различной патологии позвоночника. Наблюдения с использованием ТПФ при спондилитах различной этиологии единичны и часто ограничиваются непосредственными результатами (Дулаев А.К. и соавт., 2005; Шаламов A.M. и соавт., 2006).

Таким образом, сложившаяся система лечения воспалительных заболеваний позвоночника представляется на сегодняшний день достаточно эффективна, но по-прежнему не определены возможности применения ТПФ в условиях активного воспалительного процесса, не изучены ее корригирующие, стабилизирующие возможности, репаративные процессы в зоне оперативного вмешательства, а также влияние на неврологический статус и болевой синдром. Эти вопросы обосновали проведение исследования.

Цель исследования. Повышение эффективности оперативного лечения туберкулезного и неспецифического спондилита путем применения транспедикулярной фиксации.

Задачи исследования:

1. Изучить анатомо-антропометрические особенности позвоночника при активном туберкулезном спондилите и его отдаленных последствиях.

2. Адаптировать методы транспедикулярной фиксации позвоночника к условиям активного туберкулезного и неспецифического спондилита при различных уровнях поражения.

3. Изучить возможности оперативной коррекции деформации позвоночника и ее послеоперационную динамику у больных туберкулезным и неспецифическим спондилитом при использовании ТПФ в сравнении с другими вариантами инструментальной фиксации.

4. Уточнить особенности репаративного процесса в зоне переднего спондилодеза у больных туберкулезным и неспецифическим спондилитом при использовании ТПФ.

5. Оценить неврологический статус и болевой синдром у больных, оперированных по поводу туберкулезного и неспецифического спондилита с применением ТПФ.

Научная новизна

Впервые изучены анатомо-антропометрические особенности позвоночника при активном и ранее перенесенном туберкулезном спондилите.

Исследованы корригирующие и стабилизирующие возможности ТПФ у больных при активном туберкулезном и неспецифическом спондилите в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

Установлены особенности влияния ТПФ на репаративный процесс и формирование передних) костного блока у больных, перенесших радикально-восстановительные операции по поводу туберкулезного и неспецифического спондилита.

Показана профилактическая направленность ТПФ для развития неврологических осложнений в ближайшие и отдаленные сроки после операции.

Практическая значимость

Знание анатомо-антропометрических особенностей позвоночника при активном туберкулезном спондилите и его отдаленных последствиях позволяет произвести подбор необходимых опор (транспедикулярных винтов, крюков) для задней инструментальной фиксации, что позволит более эффективно воздействовать на деформированный позвоночник.

и вторичных неврологических осложнений в отдаленном периоде оперированных больных по поводу туберкулезного и неспецифического спондилита.

Положения, выносимые на защиту:

1. Риск развития резорбции трансплантатов, псевдоартрозов и нарастания кифотической деформации в отдаленные сроки после радикально-восстановительных операций у больных туберкулезным и неспецифическим спондилитом может быть значительно снижен проведением дополнительной задней инструментальной фиксации.

2. ТПФ обеспечивает наибольший корригирующий эффект и наименьший риск развития осложнений в зоне фиксации в сравнении с конструкциями полужесткого типа (пластины ЦИТО, гребенок Роднянского, проволока с костным цементом) у больных туберкулезным и неспецифическим спондилитом.

3. ТПФ обеспечивает более жесткую стабилизацию оперированного сегмента по сравнению с полужесткими фиксаторами, что препятствует развитию хронического болевого синдрома и неврологических осложнений в отдаленном периоде у оперированных больных.

Реализация результатов работы

Внеочаговая транспедикулярная фиксация используется у больных с воспалительными заболеваниями позвоночника в работе ГУЗ "Краевой клинический противотуберкулезный диспансер" г. Ставрополя, а также хирургических отделений ФГУ "Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии Росмсдтехнологий", ГУЗ "Городская клиническая больница" №4 г. Ставрополя; ГУЗ "Краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи" г. Ставрополя; Материалы диссертации включены в учебные программы кафедры травматологии и ортопедии и кафедры фтизиатрии Ставропольской государственной медицинской академии.

Апробация материалов диссертации

Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании научного общества фтизиатров Ставропольского края (г. Ставрополь, 20082009), на ежегодной научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической медицины» (г. Лермонтов, 2008); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения туберкулеза различных локализаций» (г. Санкт-Петербург, 2008); 12 Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (г. Санкт-Петербург, 2008).

Результаты диссертации изложены в 6 опубликованных научных работах, в том числе две в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 143 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, общего заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 93 отечественных и 70 иностранных источников. Текст иллюстрирован 56 рисунками и 22 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы

Исследования проведены по двум направлениям: анатомо-антропометрическому и клиническому.

Материалом для изучения анатомо-антропометрических особенностей позвоночника послужило исследование КТ, проведенных 51 больному за период 2001-2008гг., с уровня ТЫ до позвонка. Исследуемые больные были разделены на 3 группы:

• 1 группа (как эталон нормы) - 18 (35,3%) больных вертебралгиями и радикулопатиями неясной этиологии, не имеющих деформации и деструктивной патологии позвоночника;

• 2 группа - 18 (35,3%) пациентов с активным туберкулезным спондилитом, у которых диагноз установлен клинико-рентгенологически и подтвержден гистологически;

• 3 группа - 15 (29,4%) больных с отдаленными последствиями, которые перенесли туберкулезный спондилит в раннем возрасте от 1 года до 14 лет.

В зависимости локализации специфического процесса (грудной или поясничной) пациенты 2 и 3 групп были распределены на 2 подгруппы. Грудопоясничная локализация объединена с грудной.

Анатомо-антропометрические особенности позвоночника изучались при помощи КТ.

Материалом для клинического исследования явились результаты лечения 99 больных, оперированных в Ставропольском противотуберкулезном диспансере по поводу туберкулезного (84) и неспецифического (15) спондилита с 1991 по 2008 годы с локализацией процесса от Th3 до S1 позвонка. Пациенты в зависимости от выполненных операций и типа фиксатора разделены на 3 группы:

1 группа - 37 больных с активным воспалительным процессом, которым произведены радикально-восстановительные операции, включающая абсцессотомию, резекцию тел позвонков, переднсбоковую декомпрессию спинного мозга и костную пластику передней опорной колоны;

2 группа - 27 пациентов, из них 26 (96,2%) с активным воспааительным процессом и 1(3,7%) - с затихшим, которым на первом этапе лечения выполнена радикально-восстановительная операция в том же объеме, а на втором (через 2-4 недели) - фиксация позвоночника полужестким фиксатором: фиксатор ЦИТО, гребенки Роднянского и проволока с костным цементом;

3 группа - 35 больных, из которых 34 (97,1%) с активным воспалительным процессом и 1(2,9%) - с затихшим. Этим пациентам радикально-восстановительная операция в том же объеме дополнена ТПФ.

Сравниваемые группы сопоставимы по уровню и распространенности поражения позвонков. Во всех исследуемых группах преобладали моносегментарные поражения. Полисегментарные деструктивные процессы с поражением не более 3 позвоночно-двигательных сегментов имелись у 6 больных (16,2%) 1 группы, у 5 (18,5%) - 2 группы и у 7 (20%) - 3 группы.

Статистическая обработка данных производилась при помощи программы Statistic 6.0. Для изучения количественных показателей использовался критерий Kruskal-Wallis ANOVA (р < 0,05) с последующим попарным сравнением групп при помощи непараметрического критерия Mann-Whitney U - test, для качественных признаков использовался критерий «Пирсона и МП хи-квадрат(х2)», точный критерий Фишера.

Результаты собственных исследований

Анатомо-антропометрические особенности позвоночника при активном туберкулезном спондилите и отдаленных его последствиях с методикой проведения ТПФ

Исследование длины винтового пути у пациентов с отдаленными последствиями перенесенного туберкулезного спондилита (3 группа) выявило его укорочение на вершине кифотической деформации в среднем до 40мм при грудном (Th9) и при поясничном (L1-L2-L3-L4-L5) поражении позвоночника. При кифотической деформации грудного отдела позвоночника длина винтового пути увеличивалась выше и ниже деформации в позвонках Th5-Th6-Th7 (45-55мм) и в L2 (68мм), а в Thl2 (66мм) - при деформации поясничного отдела позвоночника. Длина винтового пути превышала тот же показатель у больных активным туберкулезным спондилитом (2 группа) и пациентов, не имеющих патологии

позвоночника (1 группа), у которых она равномерно нарастала от ТЫ (3031мм) до Ь4 (57-61мм).

Длина ножки дужки при отдаленных последствиях туберкулезного спондилита (3 группа) убывала аналогично длине винтового пути на вершине кифотической деформации в среднем до 4-6 мм при грудном СТЪ9-ТЫ0) и при поясничном (Ь2-Ь3) поражении позвоночника. Выше и ниже деформации длина ножки дужки возрастала в ТЬ6-ТЬ7 (16-19мм) и в 1_2 (20мм), позвонках при грудной локализации, а при поясничной - в ТЫ 1-ТЫ2 (16-21мм) позвонках. При этом в 1 и 2 группе длина ножки дужки оставалась стабильной, нарастая в каудальном направлении от 7 до 11 мм.

Поперечный размер ножки дужки при отдаленных последствиях туберкулезного спондилита (3 группа) увеличивался на вершине кифотической деформации в ТЫ0-ТЫ1 (13-14мм) позвонках - при поражении грудного отдела позвоночника; в Ь2-Ь3-Ь4-Ь5 (15-18мм) - при поражении поясничного отдела позвоночника. При этом поперечный размер для обеих локализаций в верхнегрудном и среднегрудном отделах позвоночника (ТЬЗ-ТЪ4-ТЬ5) составил в среднем 4 мм. При активном туберкулезном спондилите (2 группа) и отсутствии патологии позвоночника (1 группа) поперечный размер снижался от ТЫ - ТЬ2 (8-9мм) до ТЬ4-ТЬ5 (5мм) и далее нарастал до Ь5 позвонка (14 - 15мм).

Педикулярный угол у пациентов с отдаленными последствиями туберкулезного спондилита (3 группа) прогрессировал на вершине кифотической деформации при грудном поражении позвоночника в ТЬ8-ТЫ2 (17°-20°), а при поясничном - в Ь3-Ь4-Ь5 (23°-30°). Далее педикулярный угол уменьшался и соответствовал показателям 1 и 2 группы, у которых он убывал от ТЫ-ТЬ2 (27°-35°) до ТЫ2 (8°-10°), после чего нарастал до Ь5 (22°-26°).

Таким образом, перенесенный в детстве туберкулезный спондилит без хирургического лечения в отдаленном периоде приводит к укорочению переднезаднего размера позвонка на вершине деформации и его удлинению

выше и ниже деформации за счет удлинения ножек дуг. Поперечный размер ножек дуг и педикулярный угол на вершине деформации возрастает, а выше и ниже уменьшается. Снижение поперечного размера ножек дуг в верхнегрудном и среднегрудном отделе позвоночника достигает в среднем 4 мм, что делает интрапедикулярное проведение винтов затруднительным.

При активном туберкулезном спондилите (2 группа) в сравнении с нормой (1 группа) изменений со стороны винтового пути, длины ножек дуг, поперечного размера ножек дуг и педикулярного угла не выявлено.

Методика ТПФ позвоночника при туберкулезном и неспецифическом спондилите

Оперативная техника. Установку ТПФ осуществляли по общепринятой методике. ТПФ всегда являлась этаном оперативного лечения туберкулезного и неспецифического спондилита и выполнялась внеочагово (вне зоны деструкции позвонков).

При кифотической деформации, стенозе позвоночного канала, неврологическом дефиците первым этапом производили радикально-восстановительную операцию с декомпрессией спинного мозга и спинномозговых корешков, а вторым - ТПФ. Одномоментно, в ходе одного наркоза два этапа вмешательств выполнены 6 (17,1%), а отсрочено через 2-4 недели - 21 (60%) пациенту. В 8 случаях (22,9%) ТПФ устанавливали первым этапом с целью восстановления опороспособности позвоночника и купирования болевого синдрома.

При поражении одного позвоночно-двигательного сегмента применяли двухопорные конструкции; в случаях, когда в смежном позвоночно-двигательном сегменте имелись признаки дегенерации диска (нестабильность, снижение высоты, протрузия или бессимптомная грыжа диска по данным МРТ или КТ), использовали трехопорные конструкции с включением дегенеративно измененного сегмента в зону фиксации; при полисегментарном поражении устанавливали четырехопорные конструкции.

Двухопорная конструкция установлена 19 (54,3%) больным, трехопорная - 6 (17,1%), четырехопорная - 10 (28,6%).

Показаниями для ТПФ при туберкулезном спондилите и хроническом гематогенном остеомиелите позвоночника являлись глубокая моносегментарная деструкция с кифотической деформацией 20° и более; полисегментарная деструкция; прогрессирование кифоза после радикально-восстановительной операции; наличие осложнений в зоне переднего спондилодеза - резорбции, дислокации, перелома аутотрансплантата, замедленной консолидации, неоартроза; наличие грубой кифотической деформации после ранее перенесенного спондилита.

Результаты корригирующих и стабилизирующих возможностей транспедикулярной фиксации с учетом особенностей формирования переднего костного блока

Таблица 1

Результаты коррекции кифотической деформации позвоночника

Группы Величина кифоза до операции Операцион. Потеря коррекции в отдаленные сроки в градусах

До операции После операции Отдаленные результаты коррекция в градусах

Грудной и грудопоясничный отдел

первая 23±2,5 22±2,6 39,2±4,2 1,0±0,7** 16,5±3,07*,**

вторая 27,6±3,8 26,3±3,7 28,6±4 1,3±0,6*** 2,3±0,4*,***

третья 32,2±3,7 17,6±3 18,2±3,1 14,6±2**,*** 1,0±0,3**,***

Поясничный и пояснично-крестцовый отдел

первая 38±3,1 36±3** 42±3,1** 2, 0±4** 6,0±0,7**

вторая 40±3,1 38±3,1*** 40±2,9*** 2,1±0,7*** 1,9±0,8***

третья 31,4±4,5 19,5±4,1 ** *** 19,6±4,1 ** *** 11,7±1,4 ** 0,5±0,15 1

* р < 0,05% **р<0,01% *** р < 0,05%

Как следует из таблицы 1, в первой группе при интраоперационной ручной реклинации коррекция в грудном отделе позвоночника составила 1,0±0,7°, в поясничном - 2,0±0,4°, при этом в отдаленном периоде кифотическая деформация прогрессировала на 16,5±3,07° и 6,0±0,7° соответственно. Во второй группе при использовании полужестких фиксаторов корригирующие возможности были схожими, составив 1,3±0,6°-в грудном и 2,1 ±0,7° - в поясничном отделе позвоночника при последующей небольшой потере коррекции - 2,3±0,4° и 1,9±0,8°. В третьей группе коррекция кифоза превышала показатели предыдущих групп и составила 14,6±2° в грудном отделе и 11,7±1,4° - в поясничном отделе при минимальной потере в отдаленном периоде - 1±0,3° и 0,5±15° -

На рис. 1 представлен пример эффективной коррекции кифогической деформации при туберкулезном спондилите.

Больной 51 год, история болезни № !398'\210, д-з: туберкулезный спондилит ТЬ8-ТЬ9.

а) контактная деструкция Т1|8 - ТЬ9 позвонков с блокированием ТЫО-ТЫ 1 позвонков, кифоз - 70°;

б) после радикально-восстановительной операции и гибридной ТПФ ТЬ4-ТЬ5-Т116-Т117-12-ЬЗ - кифоз 35°.

Исследование вертикального размера трансплантата выявило наибольшее снижение его высоты в отдаленном периоде у больных первой группы: 13,9±2,4мм - в грудном и 6,1±0,9мм - в поясничном отделе. В третьей группе потеря высоты трансплантата оказалась минимальной -1,3±0,4 и 0,5±0,1мм, а во второй составила 4,5±1,2мм и 2,3±0,7мм (соответственно).

Наибольшее количество осложнений переднего снондилодеза наблюдалось у больных первой группы - 15 (40,5%), при этом у 6 в отдаленном периоде отмечено образование костного блока с формированием грубой кнфотической деформации и неврологической симптоматики, у 3 -частичное костное сращение. У 6 пациентов костный блок не образовался на протяжении всего периода наблюдения.

Во второй и третьей группе зафиксировано меньшее число осложнений - 3 (11,1%) и 1 (3%). У 2 пациентов 2 группы (7,4%) с дислокацией и резорбцией трансплантата костный блок образовался в отдаленном периоде, у 1 - костный блок не сформировался. В 3 группе у 1 пациента (2,7%) имелось частичное сращение.

Рентгенологические признаки консолидации костного ложа и аутотрансплантата через 3 месяца после операции наблюдались у 11, 10 и 27 пациентов исследуемых групп, что составило соответственно 29,7%, 37% и 77,1% (р<0,05). В отдаленном периоде консолидация отмечена по группам у 28,26 и 35 больных, что соответствовало уже 75,6%, 96,2% и 100% (р<0,05).

Таким образом, при использовании ТПФ всем больным удалось восстановить анатомическую ось позвоночника до физиологической нормы. При этом ТПФ достоверно более эффективно препятствует развитию таких неблагоприятных явлений, как прогрессирование кифотической деформации, снижение высоты аутотрансплантата и развитие осложненений со стороны переднего спондилодеза, а образование переднего костного блока происходит быстрее и эффективней.

При изучении динамики неврологического статуса сопоставимыми по его тяжести были 1 и 3 группа пациентов. На протяжении всего периода наблюдения статистически достоверных различий в группах не выявлено (р>0,05). Регресс неврологической симптоматики в большей степени зависел от полноты выполненной декомпрессии спинного мозга.

Исследование болевого синдрома

Таблица 2

Динамика болевого синдрома по F. Denis в баллах

Период оценки болевого синдрома

группы До операции Через 1 мес. после операции В отдаленном периоде

1 2,21 ±0,09 0,13±0,05 1,17±0,12

2 2,4±0,09 0,25±0,1 1±0,16

3 2,4±0,08 0,3±0,09 0,22±0,09***

Как следует из Таблицы 2, в отдаленном периоде у больных 1 и 2 групп отмечен рецидив болевого синдрома, хотя и выраженного меньше, чем до операции. Это может объясняться, с одной стороны, прогрессированием кифотической деформации и дегенерацией межпозвонковых дисков выше и ниже лежащих сегментов при отсутствии задней фиксации (группа 1), а с другой - нестабильностью полужестких конструкций (группа 2). В условиях ТПФ купирование болевого синдрома оставалось стойким, что объясняется ее стабильностью.

Осложнения задней инструментальной фиксации

Применение полужестких фиксаторов в 11(45,8%) случаях сопровождалось осложнениями со стороны заднего инструментария. Наиболее распространенным в 8 случаев являлось раскручивание винтов и гаек пластин ЦИТО с развитием подвижности в местах фиксации к остистым отросткам и, как следствие, образование сером и хронического болевого

1 группа

¡3хороший □ удовлетворительный □неудовлетворительный

синдрома. В 2-х случаях отмечен перелом иластины ЦИТО с развитием нестабильности. Эти осложнения наблюдались через 6-12 месяцев после установки фиксатора. Нестабильность являлась показанием к удалению фиксатора. В целом эти осложнения не повлияли и не осложнили формирование переднего костного блока. В одном случае наблюдалось нагноение.

55,6%

2 группа

БЗхороший □ удовлетворительный □неудовлетворительный

Рис. 2.

группа —

Комплексная

оценка результатов хирургического лечения больных в исследуемых группах

В третьей группе отмечены 2 (5,7%) технических осложнения, обусловленные неточным проведением транспедикулярных винтов на уровне ТЬ6-ТЬ7 позвонков, что не сопровождалось неврологическими осложнениями и не повлияло на исход лечения и исследуемые показатели.

Отдаленные результаты комплексной оценки хирургического лечения больных с разными типами операций представлены на рис.2, из которого видно значительные преимущества применения ТПФ в группе 3.

ВЫВОДЫ

1. Отдаленные последствия перенесенного в детстве без хирургического лечения туберкулезного спондилита сопровождаются изменениями длины винтового пути, длины и поперечного размера ножек дуг, а также педикулярного угла на вершине кифотической деформации и в прилежащих сегментах, что необходимо учитывать при выборе параметров опор (винтов, крюков) для задней инструментальной фиксации.

2. Внеочаговая ТПФ с учетом анатомо-антропометрических данных может эффективно использоваться на всем протяжении грудного, поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника при активном воспалительном процессе, независимо от протяженности деструкции.

3. Корригирующие возможности ТПФ позволяют восстановить ось позвоночника до физиологической нормы. При этом образование костного блока в зоне переднего спондилодеза происходит в более ранние сроки, а в отдаленном периоде сохраняется коррекция кифоза деформации, не рецидивирует болевой синдром, не отмечается резорбция и уменьшение длины аутотрансплантата.

4. Применение ТПФ при радикально-восстановительных операциях в хирургии воспалительных заболеваниях позвоночника сопровождается наименьшим числом осложнений, как в зоне переднего спондилодеза, так и в зоне инструментальной фиксации в сравнении с другими типами операций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Радикально-восстановительные операции у больных туберкулезным спондилитом независимо от протяженности деструктивного процесса целесообразно дополнять внеочаговой ТПФ с целью коррекции деформации и создания благоприятных условий для сращения трансплантатов, снижения риска отдаленных осложнений формирования переднего спондилодеза и предупреждения развития боли в спине.

2. При ограниченном воспалительном поражении позвоночника внеочаговую ТПФ следует проводить двухопорными, а при полисегментарном - четырехопорными конструкцииями.

3. Больным, ранее перенесшим радикально-восстановительные операции по поводу туберкулезного спондилита и остеомиелита позвоночника при развитии осложнений в зоне переднего спондилодеза необходимо выполнять ТПФ с целью предупреждения кифотической деформации и вторичных неврологических осложнений.

4. При использовании ТПФ при отдаленных последствиях перенесенного в детстве туберкулезного спондилита при выборе и установке опорных винтов необходимо учитывать длину винтового пути, длину ножек дуг, их поперечный размер и педикулярный угол, существенно меняющиеся на протяжении позвоночника.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хащин Д.Л. Применение транследикулярной фиксации в хирургическом лечении туберкулезного спондилита и хронического гематогенного остеомиелита / Д.Л. Хащин, В.Г. Редкобородый, P.O. Головчанский // «Актуальные вопросы практической медицины»: материалы научно-практич. конф. - Лермонтов, 2008. - С.44-48.

2. Хащин Д.Л., Современный метод лечения туберкулезного спондилита / Д.Л. Хащин, В.Г. Редкобородый, А.И. Василенко // Материалы 12-й ежегодной недели медицины Ставрополья. - Ставрополь, 2008. - С.122-123.

3. Хащин Д.Л. Трансиедикулярная фиксация в хирургическом лечении туберкулезного спондилита и хронического гематогенного остеомиелита позвоночника / Д.Л. Хащин, В.Г. Редкобородый, А.П. Пошеченков // Хирургия позвоночника. - 2008. - №4. - С.52-57.

4. Хащин Д.Л. Транспедикулярная фиксация в хирургическом лечении туберкулезного и неспецифического гематогенного остеомиелита позвоночника / Д.Л. Хащин, В.Г. Редкобородый, B.C. Одинец, В.В. Олейник // Пробл. туберкулеза и болезней легких. - 2008. - №12. - С.45-50.

5. Хащин Д.Л. Обоснованность применения транспедикулярной фиксации в хирургическом лечении туберкулезного спондилита и хронического гематогенного остеомиелита позвоночника / Д.Л. Хащин, В.Г. Редкобородый // Всерос. вестник гильдии протезистов ортопедов. - 2008. - №4. - С.23-24.

6. Хащин Д.Л. Жесткая инструментальная фиксация позвоночника в хирургии туберкулезного спондилита и хронического гематогенного остеомиелита позвоночника / Д.Л. Хащин, В.Г. Редкобородый, А.И. Василенко // Главный врач. - 2009,- №1-2. - С.49-51.

Подписано в печать 22.06.09. Формат 60x90 1/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Усл. печ. л. 0,75. Тираж 100 экз. Заказ № 159.

Отпечатано с готового оригинал-макета, предоставленного автором, в типографии ООО «Фирма «Стикс» 196128, Санкт-Петербург, ул. Кузнецовская, 19

Оглавление диссертации Хащин, Денис Леонидович :: 2009 :: Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. Методы инструментальной фиксации позвоночника.

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Глава 3. Методика транспедикулярной фиксации позвоночника при туберкулезном и неспецифическом спондилите грудного, поясничного и пояс-нично-крестцового отделов позвоночника.

3.1 Анатомо-антропометрические особенности позвоночника при активном туберкулезном спондилите и его отдаленных последствиях.

3.2 Методика ТПФ позвоночника при туберкулезном и неспецифическом спондилите грудного, поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника с учетом его анатомо-антропометрических особенностей.

Глава 4. Корригирующие и стабилизирующие возможности транспедикулярной фиксации с учетом особенностей формирования-переднего костного блока.

4.1 Сравнение корригирующих и стабилизирующих возможностей различных вариантов фиксации.

4.2 Динамика вертикального размера аутотрансплантата.

4.3 Осложнения переднего спондилодеза.

4.4 Динамика формирования переднего костного блока.

4.5 Осложнение задней инструментальной фиксации.

Глава 5. Влияние разных типов фиксатора на неврологический статус, болевой синдром и комплексная оценка эффективности лечения.

5.1 Динамика неврологического статуса до и после операции.

5.2 Динамика болевого синдрома.

5.3. Комплексная оценка эффективности лечения.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Хащин, Денис Леонидович, автореферат

Актуальность проблемы

Воспалительные заболевания позвоночника, туберкулезный и неспецифический спондилит, остаются достаточно распространенными в структуре хирургических заболеваний позвоночника. Проблема лечения данной патологии по-прежнему актуальна, что подтверждается большим числом (до 80%) запущенных форм заболевания и инвалидизацией больных как среди выявленных впервые, так и среди проходивших длительное консервативное лечение с использованием самых современных антибактериальных и тубер-кулостатических средств (Перецманас Е.О., 2002). Причинами запущенных форм являются наличие существенных недостатков в диагностике заболевания, а также неправильная лечебная тактика при начальных формах заболевания, избранная многими практикующими учреждениями. Прежде всего, это заключается в переоценке возможностей консервативной терапии, что приводит к неоправданно длительному ее применению и может способствовать прогрессированию деструктивного процесса, кифотической,деформации и усугублению неврологической симптоматики (Левашев Ю.Н. и соавт., 2006).

Туберкулезный спондилит в структуре костно-суставного туберкулеза составляет 40-61,5%, а частота неспецифического остеомиелита, по одним данным, достигает 1,5-8% среди всех случаев гнойно-воспалительных заболеваний костей, а по другим'данным неизвестна в-связи?с отсутствием единой статистики (Гэлли Р.Л. и соавт., 1995; Тиходеев G.A., 2006). Основным проявлением воспалительных заболеваний позвоночника является контактная сегментарная или полисегментарная деструкция, ведущая к нарушению стабильности позвоночника, развитию деформаций, возникновению хронических болей в спине и неврологических нарушений разной степени выраженности (40-75%) (Тиходеев С.А., 1988; Тиходеев С.А., Вишневский A.A., 2001; Олейник В.В., Гарбуз А.Е., 197Г, 1998; Лавруков А.М. и соавт., 2002;

Гусева В.Н. и соавт., 2003), а также развитию тяжелых септических осложнений при неспецифическом спондилите (Vaccaro A. R. et al., 2003).

Современный подход в лечении туберкулезного и неспецифического спондилита основан на применении радикальных, радикально-восстановительных и реконструктивных операций, применение которых позволило в 81,5%-97% случаев добиваться излечения, что многократно превышает эффективность консервативных методов лечения (Коваленко Д.Г., 1962, 1972; Дрибинский М.Б., 1970; Корнев П.Г., 1971; Гарбуз А.Е., 1971; Сивцев С.А., 1974; Ракитянская А.Ф., 1977; Тиходеев С.А., 1988; Олейник В.В., 1994; Hodgson A.R., Stock F.E., 1956). До настоящего времени остается актуальным вопрос адекватной стабилизации позвоночника. Передний спон-дилодез как основополагающий ее компонент в подавляющем большинстве случаев выполняется аутотрансплантатом. Для улучшения формирования костного блока при распространенных формах спондилита предложен способ костной пластики ребром на сосудистой ножке (Гусева В.Н., 1983), моно-поликомпонентная пластика (Салмагамбетов И.У., 1986) и трансплантация надкостницы (Тропин В.В., 1986) и т. д.

Применение аллотрансплантатов при переднем спондилодезе осложняется опасностью инфицирования реципиента, трудностью заготовки, возможностью иммунологического конфликта, этическими и моральными аспектами, кроме того, требуется тщательная подгонка костного ложа и ал-лотрансплантата на всем протяжении для полного контакта, и длительное ношения жесткого корсета (Беллендир Э.Н., 2003). Аллотрансплантат не обладает остеобластическим остеогенезом, как это бывает при пересадке жизнеспособных аутотрансплантатов, так как используется "мертвый" материал (Кирилова И.А. и соавт., 2007).

В последнее время получили распространение опорные имплантаты из небиологических материалов: пористого никелида титана, углерод-углерода, биоситала, а также титановые кейджы, пористая керамика и т. д. Каждый из материалов, выбираемых для переднего спондилодеза, имеет как свои преимущества, так и недостатки. Например, при использовании аутотрансплан-татов нередко возникает его резорбция, перелом, потеря высоты и коррекции или развивается псевдоартроз. Отрицательные исходы составляют от 16 до 40 % (Гарбуз А.Е. и соавт., 1991). Что касается опорных имплантатов, то их применение не всегда обосновано при воспалительных заболеваниях, так как сами они могут вызывать остеомиелит или металлоз.

Применение имплантатов из пористой керамики показало, что пористая керамика является хрупкой, у нее отсутствует эластичность, присущая костной ткани. Как показал анализ отдаленных результатов, стабилизирующий эффект пористой керамики сохраняется в течение 3-4 месяцев после операции, в последующем, в связи с резорбцией кости на границе с имплан-татом, возникает подвижность и формируется неоартроз, а расклинивающий эффект теряется из-за протрузии в губчатую кость тела позвонков (Подруш-няк Е.П. и соавт., 2000).

Зарубежными фирмами для межтелового спондилодеза разработаны и выпускаются разнообразные имплантаты, изготовленные из титана и полимерных материалов (Плоткин Г.Л. и соавт., 2005). Однако эти материалы могут быть использованы только в сочетании с костью, так как представляют собой инородное тело, неспособное интегрировать с тканями организма (Плоткин Г.Л. и соавт., 2001; Симонович А.Е., 2004.). Кроме того, никель, входящий в состав пористого никелид-титана, обладает аллергенными и канцерогенными свойствами (Савич В.В. и соавт., 2003).

Различные варианты переднего спондилодеза с использованием ауто — аллотрансплантатов и небиологических имплантатов при туберкулезном спондилите не могут полностью решить проблему эффективной коррекции кифоза, которой стали придавать в последнее время большое значение. При этом доказано, что ручная операционная коррекция позволяет лишь минимально исправить деформацию позвоночника, а у 30-70% больных она полностью теряется в послеоперационном периоде (Сивцев С.А., 1974; Дулаев

A.K. и др., 2000; Коваленко К.Н., 2000; Мушкин А.Ю., 2000; Гарбуз А.Е. и др., 2001).

Полужесткие фиксаторы (ЦИТО, ХНИТО, Роднянского), используемые за остистые отростки, не обладают корригирующими возможностями, а в ближайшем послеоперационном периоде через 2-3 месяца развивается их нестабильность (Корнилов Н.В., Усиков В.Д. 2000). Изучение отдаленных результатов применения в качестве фиксирующего материала проволоки из биоинертных материалов (Грицанов А.И.,1968) и коротких металлических стяжек Цивьяна-Рамиха также выявило их существенные недостатки (Юмашев Г.С., Валенцев Г.В., 1969).

Применение инструментария Харрингтона осложняется уплощением физиологических изгибов, уменьшением вертикального размера оперированного отдела позвоночника и компрессией нервных корешков за счет уменьшения межпозвонковых отверстий (Корнилов Н.В., Усиков В.Д. 2000).

Создание инструментария третьего поколения CD позволило лечить хирургическим путем врожденные и приобретенные многоплоскостные деформации позвоночника (Михайловский М.В. 2002). Использование CD инструментария III поколения значительно снижает количество неудовлетворительных результатов в лечении туберкулезного и неспецифического спондилита (Мушкин А.Ю. и соавт., 2006). Тем не менее, недостатком крючковых фиксаторов является воздействие только на задние элементы позвоночника (дужки, ножки дужек), а также вероятность травмы нервных структур, когда жало крюка, входит непосредственно в позвоночный канал.

Транспедикулярная фиксация (ТПФ) вот уже более 20 лет активно применяется как этап оперативного лечения дегенеративных заболеваний позвоночника в хирургии сколиоза, флексионной деформации при болезни Бехтерева и травматических повреждениях позвоночного столба (Дулаев А.К., Артемьев A.A., 1995). ТПФ выполняет корригирующую и стабилизирующую функцию. Биомеханическими исследованиями было установлено, что фиксация тел позвонков через ножки дуг является надежной и обеспечивает стабильность позвоночника при высоких нагрузках. Применение ТПФ позволяет обеспечивать более надежную стабильность по сравнению с полужесткими фиксаторами типа ЦИТО, ХНИИТО, Цивьяна-Рамиха, Роднянского и даже крючковой системой, что приводит к сокращению сроков пребывания пациента в стационаре и уменьшению сроков реабилитации. Применение ТПФ при спондилитах различной этиологии единичны и часто ограничивается посредственными и неудовлетворительными результатами (Дулаев А.К. и со-авт., 2005; Шаламов A.M. и соавт., 2006).

Таким образом, сложившаяся система лечения воспалительных заболеваний позвоночника представляется на сегодняшний день достаточно эффективной, но по-прежнему не решен вопрос возможности применения ТПФ в условиях активного воспалительного процесса, не изучены ее корригирующие, стабилизирующие возможности, репаративные процессы в зоне оперативного вмешательства, а также влияние на неврологический статус и болевой синдром. Очевидно, что эти нерешенные вопросы требуют дальнейшего исследования.

Цель исследования. Повышение эффективности оперативного лечения туберкулезного-спондилита и гематогенного остеомиелита позвоночника путем применения транспедикулярной фиксации.

Задачи исследования:

Научная новизна

Установлены особенности влияния ТПФ на репаративный процесс и формирование переднего костного блока у больных, перенесших радикально-восстановительные операции по поводу туберкулезного и неспецифического спондилита.

Практическая значимость

ТПФ повышает эффективность лечения туберкулезного и неспецифического спондилита за счет наибольшей коррекции деформации; снижения вероятности развития псевдоартрозов, переломов трансплантатов в зоне переднего спондилодеза; предупреждения развития болевого синдрома и вторичных неврологических осложнений в отдаленном периоде оперированных больных по поводу туберкулезного и неспецифического спондилита.

Положения, выносимые на защиту:

Реализация результатов работы

Внеочаговая транспедикулярная фиксация используется у больных с воспалительными заболеваниями позвоночника в работе ГУЗ "Краевой клинический противотуберкулезный диспансер" г. Ставрополя, а также хирургических отделений ФГУ "Санкт-Петербургский НИИФ Росмедтехнологий", -внедрена в практику МУЗ "Городская клиническая больница" №4 г. Ставрополя; ГУЗ "Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи" г. Ставрополя; Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры травматологии и ортопедии и кафедры фтизиатрии Ставропольской государственной медицинской академии.

Апробация материалов диссертации

Основные положения работы доложены на заседании научного общества фтизиатров Ставропольского края (г. Ставрополь, 2008г., 2009г.), на ежегодной научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической медицины» (г. Лермонтов, 2008); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения туберкулеза различных локализаций» (г. Санкт-Петербург, 2008); 12 Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (г. Санкт-Петербург, 2008).

Результаты диссертации изложены в 6 опубликованных научных работах, в том числе в двух статьях журналов, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, общего заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 93 отечественных и 70 иностранных источников. Текст иллюстрирован 56 рисунками и 22 таблицами.

Заключение диссертационного исследования на тему "Транспедикулярная фиксация в хирургическом лечении туберкулезного и неспецифического спондилита"

ВЫВОДЫ

1. Отдаленные последствия перенесенного в детстве без хирургического лечения туберкулезного спондилита сопровождаются изменениями длины винтового пути, длины и поперечного размера ножек дуг, а также пе-дикулярного угла на вершине кифотической деформации и в прилежащих сегментах, что необходимо учитывать при выборе параметров опор (винтов, крюков) для задней инструментальной фиксации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. При ограниченном воспалительном поражении позвоночника внеочаго-вую ТПФ следует проводить двухопорными, а при полисегментарном -четырехопорными конструкциями.

127

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Хащин, Денис Леонидович

1. Бакин М.Н. Значение дополнительной фиксации позвоночника дистрактором Харрингтона при оперативном лечении туберкулезного спондилита / М.Н. Бакин // Травмат. и ортопед. России. -1995. № 6.-С.20-24.

2. Бакин М.Н. Дистрактор Харрингтона в хирургии спондилита у детей (туберкулез, остеомиелит): дис. канд. мед наук / М.Н. Бакин СПб., 2000.

3. Беллендир Э.Н. Теоретическое обоснование, разработка и применение пластических операций при костно-суставном туберкулёзе / Э. Н. Беллендир // Травматология и ортопедия России. — 1995. № 6. — С. 7.

4. Беллендир Э.Н. Изменение васкуляризации при экспериментальном костно-суставном туберкулёзе / Э Н. Беллендир // Пробл. туберкулёза. -1962.-№ 4.-С. 76-84.

5. Беллендир Э.Н. Особенности восстановительных процессов при пластическом замещении костных полостей после удаления туберкулёзных очагов в эксперименте: автореф. дис.д-ра мед. наук / Э. Н. Беллендир.- Л., 1968. 28 с.

6. Беллендир Э.Н. Экспериментально-теоретическое обоснование развития современной хирургии внелегочного туберкулеза / Э.Н. Беллендир // Туберкулез: проблемы диагностики, лечения и профилактики: труды всерос. науч. практ. конф. СПб., 2003. - С. 30-34.

7. Бурухин А. А. Морфогенез дегенерации межпозвонковых дисков. Сравнительное изучение экспериментального и операционного материала / А. А. Бурухин, В. П. Славич // Актуальные вопросы вертебро-логии. Новосибирск. -1991. -С.42-44.

8. Векслер О.М. Механизм образования горба при туберкулезном спондилите / О.М. Векслер // 3-й Украинский съезд ортопедов-травматологов и работников протезного дела. Киев, 1947. - С. 97-98.

9. Векслер О.М. Судьба больного с туберкулезом позвоночника: Дис. . д-рамед. наук. / О.МВекслер Л., 1946.

10. Ветрилэ С.Т. Хирургическое лечение переломов грудного и поясничного отделов позвоночника с использованием современных технологий / С.Т. Ветрилэ, A.A. Кулешов // Хирургия позвоночника. 2004. - №3. -С. 33-39.

11. Гарбуз А. Е. Реконструктивно-пластические операции при распространенных формах туберкулезного спондилита и их последстви-ях:автореф. дис. . д-ра мед. наук / А. Е. Гарбуз. Л., 1988. - 35 с.

12. Гарбуз А.Е. Костная пластика при ограниченных формах туберкулезного спондилита / А. Е. Гарбуз, С. А. Тиходеев С. А., В. В. Олейник // Пробл. туберкулёза. 1991. - № 4. - С. 38.

13. Гарбуз А.Е. Передний спондилодез углерод-углеродными импланта-тами при заболеваниях позвоночника / А. Е. Гарбуз, В. Н. Гусева, Д. В. Якименко // Туберкулез в северо-западном регионе России: современные проблемы: Науч. труды СПбНИИФ.-СПб., 200Р.-С.98.

14. Гарбуз А.Е. Современное состояние проблемы по внелёгочному туберкулёзу // Пробл. туберкулёза. 1998. - №2. - С. 32.

15. Гарбуз А.Е. Спинномозговые расстройства при последствиях туберкулёзного спондилита: автореф. дис. канд. мед. наук: ЛИХТ / А. Е. Гарбуз.-Л., 1971.-С. 21.

16. Грицанов А.И. Остеосинтез титановой проволокой при компрессионном переломе позвоночника // Ортопед., травматол., протезиров. — 1968. -№6. С.89-90.

17. Гусева В.Н. Комплексное послеоперационное лечение туберкулёзного спондилита, осложнённого спинномозговыми расстройствами: Пособие для врачей / В. Н. Гусева, А. Е. Гарбуз, Г. Н. Байбус. СПб.- 2003. с.

18. Гусева В.Н. Передний спондилодез рёберным трансплантатом на питающей ножке при туберкулёзном спондилите: автореф. дис.канд. мед. наук /В. Н. Гусева. Л., 1983. - 24с.

19. Гусева В.Н. Экспериментальное обоснование несвободной костной пластики при туберкулезном спондилите / В.Н. Гусева // Пробл. туберкулёза.-1981.- №1.- С.50.

20. Гэлли P.JL Неотложная ортопедия позвоночника / Р. JI. Гэлли, Д. У. Спайт, Р. Р. Симон. М.: "Медицина", 1995.-72 с.

21. Дрибинский М.Б. Хирургическое лечение туберкулеза грудного и поясничного отделов позвоночника: автореф. дисд-ра мед. наук / М. Б.

22. Дрибинский. М., 1970.-21с.

23. Дулаев А.К. Лечение пациента с прогрессирующим грудопоясничным кифозом после операции по методике Харрингтона / А.К. Дулаев, К.А. Надулич, A.B. Теремшонок // Хирургия позвоночника. 2004. №2. -С.31

24. Дулаев А.К. Закрытые повреждения позвоночника грудной и поясничной локализации / А. К. Дулаев, В. М. Шаповалов, Б. В. Гайдар СПб. -2000. - С.43-50.

25. Дулаев А.К. Современные принципы хирургического лечения пострадавших с переломами грудного и поясничного отделов позвоночника / А.К. Дулаев, A.A. Артемьев // Воен. мед.- журн. 1995. - №9. - С. 76-77.

26. Казьмин А. И. Дискотомия / А. И. Казьмин, В. Я. Фищенко. М.: " Медицина ", 1974. 14 с.

27. Кирилова И.А. Новые виды материалов для костной пластики в свете современных представлений о костных трансплантатах / И.А. Кирилова, Н.Г. Фомичев, В.Т. Подорожная и др. // Хирургия позвоночника. -2007. №2. - С.66-70.

28. Коваленко К.Н. Хирургическая реконструкция позвоночника при туберкулезном спондилите у детей младшего возраста / К.Н. Коваленко // Вестн. хирургии им. Н.Н.Грекова.-1990.- № 6.- С. 19-25.

29. Коваленко Д.Г. Патология горбатости при туберкулезном спондилите и возможности ее хирургической коррекции / Д.Г. Коваленко // Пробл. туберкулёза 1974.- N5. - С.46-50.

30. Коваленко Д.Г. Радикальная хирургия туберкулезного спондилита / Д.Г. Коваленко // Актуальные вопросы хирургии костно-суставного туберкулеза. Л., 1962. - С. 50.

31. Коваленко Д.Г. Радикально-восстановительное направление в хирургии туберкулезного спондилита / Д.Г. Коваленко // Вестн. хир. им. Грекова.- 1972. N7. - С.57-61.

32. Коваленко К.Н. Реконструктивная хирургия туберкулезного спондилита у маленьких детей / Коваленко К.Н. // Раннее выявление, диспансеризация и лечение детей с заболев., опорно-двигат. аппарата. Л., 1987.- С. 180-184.

33. Коваленко К.Н. Современная хирургия костно-суставного туберкулёза у детей / К. Н. Коваленко // Роль хирургических методов в лечении внелёгочного туберкулёза: Труды регион, науч.-практ. конференции. — СПб., 2000.- С. 13.

34. Корж A.A. Корундовая керамика в хирургии позвоночника / A.A. Корж, Г.Х. Грунтовский // Хирургия,-1985.-№ 11.-С.-118.

35. Корнев К.В. Пути повышения эффективности костнопластических операций на позвоночнике при туберкулезном спондилите / Корнев К.В. // Хирургия внелегочного туб. Л., 1983. - С.49-57.

36. Корнев П.Г. Хирургия костно-суставного туберкулеза / П.Г. Корнев //1. Л.: Медицина, 1971.

37. Корнилов Б.М. Хирургическая тактика при проведении расклинивающего спондилодеза больным с остеохондрозом позвоночника и спон-дилолистезом / Б.М. Корнилов // Материалы конгр. "Человек и его здоровье ". СПб., 2002. - С. 193.

38. Корнилов Н.В. Усиков В.Д. Повреждения позвоночника. Тактика хирургического лечения / Н.В. Корнилов, В.Д. Усиков // СПб., "МОРСАР AB" 2000. с 47-58.

39. Куклин Д.В. Задняя инструментальная фиксация позвоночника при туберкулезном спондилите и гематогенном остеомиелите позвоночника: автореф. дис. канд. мед. наук / Д. В. Куклин. СПб., 2005. с. 19

40. Лавруков A.M. Нейроортопедический подход при лечении туберкулёзных спондилитов / А. М. Лавруков, А. М. Малышев, А. Г. Малышев // Пробл. туберкулеза. 2002,- № 11. - С. 35-37.

41. Лавруков A.M. Чрескостный остеосинтез аппаратом внешней фиксации в лечении больных с повреждениями и заболеваниями позвоночника / А. М. Лавруков: автореф. дис. док. мед. наук. — Пермь, 1998.- с.17.

42. Левашев Ю.Н. Эпидемиология туберкулеза. / Ю.Н. Левашев, А.Н. Гришко, A.B. Шеремет // Руководство по легочному и внелегочному туберкулезу / под ред. Ю.Н. Левашева, Ю.М. Репина. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2006.-С.7-22.

43. Левашев Ю.Н. Костно-суставной туберкулез. От П.Г. Корнева до наших дней / Ю.Н. Левашев., А.Е. Гарбуз // М. 2003. С. 201-240.

44. Ляндрес З.А. Оперативное лечение сколиоза у детей / 3. А. Ляндрес, Л. К. Закревский. Л.: «Медицина» с. 54

45. Макаров М.С. Комплексное лечение кифозов туберкулезного происхождения/ М. С. Макаров,- М.: " Медицина" 1972. - 30-35 с.

46. Михайловский М.В. Оперативное лечение сколиотической болезни. Результаты, исходы. / М.В. Михайловский., М.А. Садовой // Изд-во НГУ. 1993. 191 с.

47. Михайловский М. В. Хирургия деформаций позвоночника-/М. В. Михайловский, Н. Г. Фомичев. Новосибирск 2002 "СИБИРСКОЕ УНИ-ВЕРСЕТЕТСКОЕ ИЗДАТЕЛЬСТВО", с. 432

48. Михайловский, М.В. Этапы развития вертебральной хирургии: исторический экскурс/ М: В. Михайловский // Хирургия позвоночника.- 2004.-№ 1.-С. 19-20.

49. Мушкин А.Ю. Задняя инструментальная фиксация позвоночника при туберкулезном спондилите / А. Ю. Мушкин, Д.1 В. Куклин, М. В: Беляков // Хирургия*позвоночника. 2006 - №2 - С. 49-54.

50. Мушкин А.Ю. Задняя инструментальная фиксация позвоночника при туберкулезном спондилите / А. Ю. Мушкин, Д. В. Куклин, А. А. Пер-шин // Хирургическое лечение костно-суставного туберкулеза. — СПб., 2008.-С. 157-179.

51. Мушкин А.Ю. Хирургическая коррекция несистемных угловых кифозов у детей / А. Ю. Мушкин: автореф. дис.д-ра> мед.наук.-СПб., 2000.- 34 с.

52. Мушкин А.Ю. Инструментальная коррекция деформаций позвоночника методом У.Со1те1 и .ШиЬошзе! / А.Ю. Мушкин, Э.В. Ульрих // Метод, руководство.- СПб.: изд. ГПМА, 2002.- 28 с.

53. A.Ю. Мушкина. СПб.: ЭЛБИ-СПб. -2008. - С.129-155.

54. Олейник В.В. Хирургическое лечение туберкулеза позвоночника у больных старших возрастных групп: автореф. дис. .канд. мед. наук /

55. B.В. Олейник. СПб., 1992. - 28с.

56. Пентелени Т. Современное оперативное лечение повреждений позвоночника / Т. Пентелени // Травматол., ортопед., протез. -1989. № 3. - С.9-15.

57. Перецманас Е.О. Причина появления инвалидизирующих форм туберкулезного спондилита / Е.О. Перецманас // Пробл. туберкулеза. 2002. - №8. - С. 6-7.

58. Плоткин Г.Л. Место конструкций из никелида титана в лечении травм и заболеваний опорно-двигательной системы: обзор литературы / Г.Л. Плоткин A.A. Домащенко, O.K. Суховольский // Травматология и ортопедия России. 2005. - №2. - С. 60-64.

59. Подрушняк Е.П. Перспективы использования стеклокерамики, содержащей биологический гидроксиапатит для восстановления костной ткани / Е.П. Подрушняк, Л.А. Иванченко, А.Т. Бруско // Ортопедия и травматология. 2000. - №2. - С. 129-130.

60. Полищук Н.Е. Повреждения позвоночника и спинного мозга / Н. Е. Полищук, Н. А. Корж, В. Я. Фищенко.- Киев: Книга плюс 2001. - 177185 с.

61. Попелянский Я. Ю. Ортопедическая неврология / Я. Ю. Попелянский.-М.: " МЕДпресс-информ", 2003. 132 с.

62. Ракитянская А.Ф. Несвободная костная пластика в хирургии распространенных форм туберкулезного спондилита / А. Ф. Ракитянская // Пробл. туберкулёза,- 1977.-№2.-С. 61.

63. Рамих Э.А. Избранные лекции по хирургии позвоночника. Повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника / Э. А. Рамих // Хирургия позвоночника.-2008. №2 - С. 99-100

64. Рамих Э.А. Повреждение межпозвонкового диска и состояние смежных отделов позвоночника / Э. А. Рамих, JI. Г. Кузнецова // Повреждения и заболевания позвоночника. Сб. науч. трудов. 1986. С. 102107.

65. Ривард Ч.Х. Длительная фиксация IN VIVO ненагруженных педику-лярных винтов в эксперименте на овцах: механические и гистологические исследования / Ч. X. Ривард, С. Ралми, К. Койллард // Хирургия позвоночника. 2004. - №4 - С. 107-113.

66. Савич В.В. Современные материалы хирургических имплантатов и инструментов. / В.В. Савич, М.Г. Киселев, А.И. Воронович. Минск: УП «Технопринт», 2003. — С.50-53.

67. Салмагамбетов И.У. Моно и поликомпонентная аллопластика в хирургии костно-суставного туберкулеза : автореф. дис. д-ра мед. наук. / И.У. Сал-магамбетов - JL, 1986.

68. Сивцев С.А. Радикально-восстановительные операции при туберкулезе позвоночника. — Грозный, 1974. 155 с.

69. Симонович А. Е. Применение имплантатов из пористого никелида титана в хирургии дегенеративных поражений поясничного отдела позвоночника /А. Е. Симонович // Хирургия позвоночника. 2004.- №4. — С. 9.

70. Славич В.П. Роль хронической перегрузки сегментов позвоночника как инициального фактора в возникновении дегенерации межпозвонковых дисков: автореф. дис. канд. мед. наук/ В. П: Славич. Новосибирск, 1990. -15с.

71. Талантов В.А. Патологическая анатомия туберкулёзного спондилита: автореф. дис.д-ра мед.наук / В. А. Талантов. -JL, 1965.- С. 34.

72. Тиходеев С.А. Спинномозговые расстройства при туберкулёзе и остеомиелите позвоночника и их хирургическое лечение / С. А. Тиходеев // Пробл. туберкулёза. 1988. - №12. - С. 39-42.

73. Тиходеев С. А. Неспецифический остеомиелит позвоночника / С. А. Тиходеев, А. А. Вишневский.- СПб.: " Издательский дом СПБМАПО 2004". -132с.

74. Тиходеев С.А. Консервативное и хирургическое лечение неспецифического остеомиелита позвоночника: Учебное пособие / С. А. Тиходеев, А. А. Вишневский. СПб.: МАЛО, 2001. - 36с.

75. Тиходеев С.А. Хирургия гематогенного остеомиелита позвоночника. Научн. тр. всерос. научн. конф. / С. А. Тиходеев. СПб., 2006. - 214 с.

76. Торгашева Г.Я. Некоторые морфологические аспекты . ауто- и гомотрансплантации тела и тел позвонков в эксперименте / Г.Я. Торгашева // Патология позвоночника. Новосибирск, 1970. - С.23-24.

77. Тропин В.В. Трансплантация надкостницы в хирургии туберкулеза позвоночника: автореф. дис. . канд. мед. наук / В. В. Тропин.-JI., 1986.23 с.

78. Ульрих Э.В. Вертебрология в терминах, цифрах, рисунках / Э.В. Уль-рих, А.Ю. Мушкин. СПб.: ЭЛБИ, 2004. - 208 с.

79. Хохлов Д.К. Восстановительные процессы при костно-суставном туберкулёзе / Д. К. Хохлов // Пробл. туберкулёза. 1953. - №3. - С. 23.

80. Чистович А.Н. Патологическая анатомия и патогенез туберкулёза/ А. Н. Чистович. Л. - 1973. - 175 с.

81. Шаламов A.M. Транспедикулярная фиксация при лечении туберкулезного спондилита. Научн. тр. Всероссийской научн.-практической конф. / А. М. Шаламов, А. М. Лавруков, А. П. Солощенко. СПб., 2006.-216-217 с.

82. Юмашев Г.С. Опыт оперативного лечения неосложнённых компрессионных переломов позвонков / Г.С. Юмашев, Г.В. Валенцев // Хирургия. 1969. -№4.-С.48-54.

83. Akyildiz F. Anatomic evaluation and relationship between the lumbar pedicle and adjacent neural structures: an anatomic study / F. Akyidiz, M. Sindel // J. Spinal Disord Tech.- 2005. Vol.18, № 3.- P. 243-246.

84. Ashley R.K. Pseudarthrosis in scoliosis/ R.K Ashley // J. Bone Jt. Surg.-1967. №1.- P.197-198.

85. Attar A. Lumbar pedicle: surgical anatomic evaluation and relationships / A. Attar, H. C. Ugur, A. Uz // Eur. Spine J.- 2001. Vol. 10, № 1. -P. 10-15.

86. Bailey H. Tuberculosis of the spine in children / H. Bailey, S. Gabriel, A. Hodgson, Y. Shin // J. Bone Joint Surg. Am. 1972. - Vol.54 - P. 1633-1657.

87. Belmont, P.J. Accuracy of thoracic pedicle screws in patients with and without coronal plane spinal deformities / P.J. Belmont, W. R. Klemme, M. Po-binson// Spine. -2002. Vol. 27, №. 14. - P. 1558-1566.

88. Blaimont P. Biomechanics of lumbar artrodesis / P. Blaimont, M. Alameh // Acta Orthop Belg. 1981. - Vol. 47. № 4-5. - P.605-618.

89. Boucher H.H. A method of spinal fusion / H. H. Boucher // J. Bone Joint Surg.-1959. Vol. 41-B.- P. 248.

90. Campos P. Pott's disease in children / P. Campos., E. Chaparro, F. Valenca, A. Fuentes-Davila // Arq. Neuropsiquiatr. -1989. Vol. 47, № 3.- P. 303-307.

91. Cotrel Y. C-D Instrumentation in spine surgery. Principles, technicals, mistakes and traps / Y. Cotrel., J. Dubousset // Sauramps Medical, 11 boulevard Henry IV -34000 Montpellier. 1992. - 159 p.

92. Court-Brown C.M. Pseudarthrosis: a late cause of paraparesis after scoliosis surgery / C.M. Court-Brown, M.J. McMaster // J. Bone Jt. Surg.- 1982.- Vol. 64, № 8. P. 1246-8.

93. Datir, S. P. Morphometric study of the thoracic vertebral pedicle in an Indian population / S. P. Datir, S. R. Mitra // Spine.- 2004. Vol. 29, № 11.- P. 1174-1181.

94. Denis F. Sacral fractures: an important problem. Retrospective analysis of 236 cases / F.Denis, S. Devis, T.Comfort // Clin. Ortop. Rel. Res. -1988. № 227.-P. 67-81.

95. Dickman C.A. Transpedicular screv-rod Fixation of the lumbar spine: operative technique and outcome in 104 cases / C. A. Dickman, R. G. Fessier, M. MacMillan, R. W. Haid // J. Neurosurg 1993. - Vol.79. №. 1. - P: 153.

96. Drummond D. Interspinous process spinal instrumentation / D. Drummond., J. Keene, J. Guadagni et al. // J. Pediatr. Orthop. -1984. № 4. P. 397-404.

97. Ebraheim N. A. Anatomic relations of the thoracic pedicle to the adjacent neural structures / N. A. Ebraheim ,G. Jabaly , R. Xu, R. A.Yeasting // Spine. 1997. - Vol. 22, №14. - P. 1553-1556.

98. Ebraheim N.A. Anatomic relations between the lumbar pedicle and the adjacent neural structures / N. A. Ebraheim, R. Xu, M. Darwich, R. A. Yeasting // Spine.- 1997. Vol.22, № 20. - P. 2338-2341.

99. Edwards C.C. Correction of spinal deformity and instability using the Edwards modular system. In Current techniques int spinal stabilization / Eds. Fessier R.G., Haid R.W. McGraw-Hill.- New York, 1996.- P. 421-455.

100. I.Edwards C.C. New alternatives for secure sacral fixation: Biomechanical testing and clinical trials / A. A. Edwards, A.Curcin, P. J. F.Turner * // Orthopedic. transactions. 1995. - №17. - P. 1024-1030.

101. Ervin W.D. Clinical review of patients with broken Harrington rods / W.D. Ervin., J.H Dickson., P.R. Harrington // J. Bone Jt. Surg. 1980. Vol. 62-A. -№8. - P. 1302-1307.

102. Frankel H.L. The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia / H. L. Frankel, D. O. Hancock, G. Hyslop et al. // Paraplegia. -1969i-№7- P. 179-192.

103. Gertzbein S.D. Accuracy of pedicle screw placement hrvivo / S. D. Gertzbein, S. E. Robbins // Spine. 1990. - Vol. 15. - P. 11-14.

104. Govender S. Results of surgical decompression in chronic tuberculous paraplegia/ S. Go vender, R. W.Charles, K. S. Naidoo, I. E.Goga // S. Afr. Med. J.- 1988. Vol. 74. № 2. - P. 58.

105. Goldstein L.A. Surgical management of scoliosis / L.A. Goldstein // J. Bone Jt. Surg. 1966. - Vol. 48-A. № 1. - P. 167-196.

106. Harrington P.R. Treatment of scoliosis // J. Bone Jt. Surg. 1962. Vol. 44-A. № 3. - P. 591-610, 634.

107. Herring J. A. Earle complications of segmental spinal instrumentation / J. A. Herring, D. R. Wenger // Orthop. Trans. 1982. - Vol. 6. - P 22.

108. Johnston C.E. Delayed paraplegia complicating sublaminar segmental spinal instrumentation / C. E. Johnston, L. T. Happel, R.Norris // J. Bone Jt Surg. — 1986. Vol. 68-A. - P. 556-563.

109. Kalamchi A. Halo-pelvic distraction apparatus. An analysis of one hundred and fifty consecutive patients / A. Kalamchi, A.C. Yau, J.P. O'Brien, AR Hodgson // J Bone Joint Surg. Am. -1976.-Vol.58, №8.-P.l 119-1125.

110. Kauffman C.P. Spinal granulomatous infection / C. P. Kauffman et al. // Semin Spine Surg. -2000. Vol.12, № 4. - P. 191-201.

111. Kim D.J. Posterior instrumentation using compressive laminar hooks and anterior interbody arthrodesis for the treatment of tuberculosis of the lower lumbar spine / D.J. Kim, Y. H. Yun, S. H. Moon // Spine. 2004. - Vol.1, № 29.- P. 275-279.

112. Kim Y. J. Comparative Analysis of Pedicle Screw Versus Hook Instrumentation in Posterior Spinal Fusion of Adolescent Idiopathic Scoliosis / Y. J. Kim, L. G. Lenke, S. Cho et al. // Spine.- 2004. Vol. 29, № 18. - P. 20402048.

113. Kim Y J. Free hand pedicle screw placement in the thoracic spine: is it safe? / Y. J. Kim, L. G. Lenke, K. H. Bridwell // Spine. 2004. - Vol. 29, № 3. -P. 333-342.

114. King D. Internal fixation for lumbosacral fusion / D. King // Am. J. Surg Arch.-1944. № 66.- P. 357.

115. Kostuik J.P. Morbidity and scoliosis surgery / J.P. Kostuik // J. Bone Jt. Surg. 1979. - V0I.6I-B, №2. - P.245

116. Lenke G.L. Neuromuscular Scoliosis: surgical treatment / Vaccaro, A. R, Betz R. R., Zeidman S.M., Principles and Practice of Spine Surgery: Mosby, 2003. Chapter 46, P. 609-628.

117. Leider L.L. Early ambulation after the surgical treatment of idiopathic scoliosis / L.L. Leider, J.H. Moe, R.B. Winter // J Bone Joint Surg Am. 1973 V.55-A, № 5 P. 1003-10015.

118. Licht N.J. Pitfalls of pedicle screw fixation in the sacrum. A cadaver model / N. J. Licht, D.E. Rowe , L. M. Ross // Spine.- 1992 Vol.- 17, № 8.- P. 892896.

119. Lien S.B. Analysis of anatomic morphometry of the pedicles and the safe zone for through-pedicle procedures in the thoracic and lumbar spine/ S.B. Lien, N.H. Liou, S.S. Wu // Eur Spine J.- 2007.- Vol. 16, №8. P. 1215-22.

120. Liljenqvist U.R. Pedicle screw instrumentation of the thoracic spine in idiopathic scoliosis / U. R. Liljenqvist, H. F. Halm, T. M. Link // Spine. — 1997. -Vol. 22. P. 2239-2245.

121. Luk K. D.K. The comparative results of treatment in idiopathic thoracolumbar and lumbar scoliosis using the Harrington, Dwyer and Zielke instrumentation / K. D.K Luk., J. C Leong., L. Reyes, et al. // Spine. 1989. №3. - P. 275280

122. Luque E. Segmental spinal instrumentation for correction scoliosis / E. Luque // Clin. Orthop. Rel. Res. -1982. -Vol.,163. P. 193-198.

123. MacEwen G.D. Acute neurological complication in the treatment of scoliosis: A report of the SRS / G. D. MacEwen, W. P. Bunnell, K. Sriram // J. Bone Jt Surg. 1975. - Vol. 57-A. - P. 404-408.

124. Mathews R.S. Second look spinal exploration for scoliosis/ R.S Mathews., H.F. Stelling // J. Bone Jt Surg. 1970 - Vol. 52-A, №2.- P. 409.

125. May V.R. Exploration of the spine following spinal fusion in the treatment of scoliosis / V.R May, W.R. Mauck // J. Bone Jt. Surg. 1966. - Vol. 48 -A №7.-P. 1449-1450.

126. McLain R.F. Pedicle morphometry in the upper thoracic spine: limits to safe screw placement in older patients / R. F. McLain, L. Ferrara, M. Kabins // Spine.- 2002. Vol. 27, № 22. - P. 2467-2471.

127. McMaster M.J. Pseudarthrosis after spinal fusion for scoliosis / M.J. McMaster, J.I.P. James // J. Bone Jt Surg. 1976. - №3. - P 305-312.

128. Mechin J.F. Neurological complications with CDI / J. F. Mechin // GICD 1994. 11th International Congress, Arcachon, France.- P. 9-11.

129. Moon M.S. Posterior instrumentation and anterior interbody fusion for tuberculous kyphosis of dorsal and lumbar spines / M.S. Moon, Y.K. Woo, K.S. Lee et al. // Spine.-1995.-№ 17.- P. 1910-1916.

130. Moon M.S. Pott's Paraplegia~67 cases / M.S. Moon, K.Y. Ha, D.H. Sun, J.L. Moon, Y.W. Moon, J.H. Chung // Clin Orthop Relat Res. 1996, № 323. - P. 122-128.

131. O'Brien M.F. Morphometric study of the thoracic vertebral pedicle in an Indian population / M. F.O'Brien, L.G. Lenke, S. Mardjetko // Spine. -2004. -Vol. 29, № 11. P.1174-1181.

132. Pampliega T. Neurologic complications after sublaminar wiring: an experimental study in lambs / T. Pampliega, J. L.Beguiristain, J.Artieda, T. Pam-pliega// Spine. 1992. - Vol. 17.-P. 441-445.

133. Puschak T. J. Relevant surgical anatomy of the Cervical, Thoracic, and Lumbar spine / T. J. Puschak, A. R. Vaccaro, W. Raushnig // A. R. Vaccaro, R. R. Betz, S.M. Zeidman., Principles and Practice of Spine Surgery: Mosby, 2003. Chapter2.-P. 26-27

134. Resina J. A technique of correction and internal fixation for scoliosis/ J. Resina, A.F. Ferreira-Alves // J. Bone Jt Surg. Br. 1977. Vol. 59-B. № 2. - P. 159-165.

135. Riley L. H. Management of Postoperative Spinal infections / L. H. Riley // Vaccaro A. R, Betz R. R., Zeidman S.M., Principles and Practice of Spine Surgery: Mosby, 2003. Chapter 55. P.755.

136. Roy-Camille R. Osteosynthesis of thoraco-lumbar spine fractures with methal plates screwed through the vertebral pedicles / R. Roy-Camille, G.Sailant, D.Berteaux // Reconstruct Surg. Traumatol.- 1976.- №15.r P. 2-8.

137. Roy-Camille R. Pedicle screws for spinal fixation/ R. Roy-Camille, M. Roy-Camille, C. Zemeuienaere // Press Med.- 1970.- №78.- P. 1447 -1448.

138. Stauffer R.N. Anterior interbody lumbar spine fusion / R. N. Stauffer, M. B. Coventry // J.Bone Joint. Surg.-1972.-Vol.54-A, № 4. P.756.

139. Steffee A. Segmental spinal plates with pedicle screw fixation / A. Steffee // Clin. Orthop. 1986.-№ 203.- P.45.

140. Stoltze D. Die operative Behandlung der bakteriellen spondylitis bzw. Spondylodiscitis / D. Stoltze, J. Harms // Osteosynthese Int. 1997. - N5. -P. 257-268.

141. Thompson G.H. Segmental spinal instrumentation in idiopathic spinal deformities / G. H.Thompson, R. G. Wilber, J.W.Shaffer // Orthop. Trans. — 1985.-Vol. 9.-P. 123-124.

142. Vaccaro A. R. Placement of pedicle screws in the thoracic spine: An anatomical and radiographic assessment / A. R.Vaccaro et al: // J. Bone Joint Surg Am.- 1995.- V.77(8), № 6. P.1200-1206

143. Vaccaro A. R. Placement of pedicle screws in the thoracic spine. Mor-phometric analysis of the thoracic vertebrae / A. R.Vaccaro A. R. // J. Bone Joint Surg Am.- 1995. Vol. 77, №8.- P. 1193-1199

144. Vaccaro A. R. Spinal infections, pyogenic osteomyelilitis, and epidural abscess / A. R. Vaccaro, B. M. Harris, L. Madigen // Vaccaro A. R, Betz R. R., Zeidman S.M., Principles and Practice of Spine Surgery. Mosby. 2003. -Chapter 13. - P. 165-174.

145. White A.A. The clinical biomechanics of the spine / A.A. White, M.M. Panjabi // Philadelphia: JB Lippincott, 1978. 350 p.

146. Wilber R.G. Postoperative neurogical deficits in segmental spinal instrumentation: A study using spinal cord monitoring / Rl G. Wilber, G. H. Thompson, J. W. Shaffer // J. Bone Jt Surg. 1984. - Vol. 66-A. - P. 1178-1187

147. Williams, S.K. Tuberculous infections of the spine / S. K. Williams, C. P. Kauffman, L. Stimson // Vaccaro A. R, Betz R. R., Zeidman S.M., Principles and Practice of Spine Surgery. Mosby. 2003. - Chapter 14. - P. 175-186.

148. Zhang M. Treatment of multi-segmental spinal tuberculosis by using focal debridement and internal fixation with CD rod / M. Zhang, W. Li // Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi.- 2004. Vol. 18, №3. - P. 171-1733.