Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Применение иммунохроматографического метода определения белка, связывающего жирные кислоты, в ранней дифференциальной диагностике острого инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии

На правах рукописи

КАЛИНИЧЕНКО РАФАЭЛА МАРАТОВНА

ПРИМЕНЕНИЕ ИММУНОХРОМАТОГРАФИЧЕСКОГО МЕТОДА ОПРЕДЕЛЕНИЯ БЕЛКА, СВЯЗЫВАЮЩЕГО ЖИРНЫЕ КИСЛОТЫ, В РАННЕЙ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА И НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

10 OKI 2013

005534679 Москва-2013

005534679

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Копылов Филипп Юрьевич Официальные оппоненты:

Кириченко Андрей Аполлонович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии ГБОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации

Сизова Жанна Михайловна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой медико-социальной экспертизы и поликлинической терапии ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «/¿Л> ^^¿-¿у^-б^р 13 года в « К » часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.05 Первого МГМУ имени И.М. Сеченова (119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной библиотеке Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан « » ¿2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук,

доцент Брагина Анна Евгеньевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Острые формы ишемической болезни сердца остаются главной причиной смертности населения Российской Федерации несмотря на значительные достижения в их диагностике и лечении (Оганов Р.Г., 2003; Шевченко О.П., 2005). Общая смертность при остром инфаркте миокарда (ОИМ) в первый месяц составляет 30-50%, при этом 50% этих смертей происходит в первые 2 часа, а 70% - в первые 6 часов заболевания (ВОЗ, 1999). Кроме того, эффективность реперфузионной терапии у больных с ОИМ напрямую зависит от времени от начала клинической симптоматики до проведения реперфузии (Boersma Е., 1996; Gersh B.J. et al., 2005). Это заставляет искать новые подходы к ранней диагностике ОИМ.

Практическое применение традиционных кардиомаркеров имеет ряд существенных недостатков вследствие низкой специфичности (миоглобин, МВ-КФК) и относительно позднего повышения в крови (тропонины). В 2011 г. в официальных рекомендациях Европейского общества кардиологов по ведению пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) без подъема сегмента ST впервые предложено использовать высокочувствительные тропонины, которые превосходят по чувствительности традиционные тесты на тропонин в первые 26 часов от начала симптоматики. Их диагностические возможности продолжают изучаться. Также в этих рекомендациях упомянут такой маркер как сердечный белок, связывающий жирные кислоты (сБСЖК), представляющий собой кардиоспецифический цитоплазматический низкомолекулярный белок, уровень которого повышается до диагностических значений уже в первые 2 часа ОИМ. И хотя Общество Национальной Академии Клинической Биохимии США включило сБСЖК в перечень рекомендованных биомаркеров некроза миокарда (Morrow D.A. и соавт., 2007), в официальные рекомендации он пока не внесен. Необходимы дальнейшие исследования по изучению этого белка и его диагностических возможностей.

Многочисленные исследования подтверждают высокую диагностическую ценность количественных методов определения сБСЖК (Трифонов И.Р., 2010; Оа1§о N. с соавт., 2006; МсСапп СЛ. с соавт., 2008; А. С соавт., 2000), которые не нашли применения в клинической практике из-за своей сложности, высокой стоимости и необходимости больших затрат времени. Большой интерес представляют качественные экспресс-тесты, позволяющие достаточно быстро определить сБСЖК в крови как в стационаре, так и на догоспитальном этапе. Исследования, подтверждающие информативность подобных тестов, выполнены на небольших выборках больных с ОИМ и отличаются разбросом в показателях диагностической значимости (АШазЬепн ХА., 2006; ЕсоИапа Р. с соавт., 2007; П С. с соавт., 2010; 8ето У. с соавт., 2004).

В связи с этим представляется актуальным исследование диагностических возможностей качественного экспресс-метода определения сБСЖК для ранней дифференциальной диагностики ОКС.

Цель исследования: изучить диагностические возможности качественного иммунохроматографического метода определения сердечного белка, связывающего жирные кислоты, при ранней дифференциальной диагностике острого инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии. Задачи исследования:

1. Определить чувствительность и специфичность, диагностическую точность, отрицательную и положительную прогностическую ценность иммунохроматографического метода определения сердечного белка, связывающего жирные кислоты, в ранние сроки ОКС в общей выборке больных.

2. Сравнить диагностические показатели сердечного белка, связывающего жирные кислоты, определенного иммунохроматографическим методом, с диагностическими показателями традиционных маркеров некроза миокарда (МВ-КФК, тропонином I, миоглобином) в ранние сроки ОКС в общей выборке больных.

3. Определить чувствительность и специфичность, диагностическую точность, отрицательную и положительную прогностическую ценность иммунохроматографического метода определения сердечного белка, связывающего жирные кислоты, и сравнить их с диагностическими показателями традиционных маркеров некроза миокарда (МВ-КФК, тропонином I, миоглобином) в подгруппах больных с ОКС с подъемом и без подъема сегмента БТ в ранние сроки заболевания.

4. Оценить совместную чувствительность и специфичность сердечного белка, связывающего жирные кислоты, и традиционных кардиомаркеров некроза в ранние сроки ОКС.

Научная новизна исследования:

Впервые установлены чувствительность, специфичность, прогностическая ценность, диагностическая точность сБСЖК, определенного иммунохроматографическим методом, в результате его динамического исследования у больных в ранние сроки ОКС.

Впервые дана сравнительная оценка диагностических показателей сБСЖК, определенного иммунохроматографическим методом, с диагностическими показателями традиционных кардиомаркеров некроза в результате их динамического исследования у больных в ранние сроки ОКС.

Впервые дана оценка совместных диагностических характеристик сБСЖК, определенного качественным методом, и традиционных кардиомаркеров некроза в ранние сроки ОКС (в первые 2 часа).

Впервые предложен алгоритм диагностики инфаркта миокарда с помощью качественного иммунохроматографического метода определения сБСЖК.

Практическая значимость. Применение иммунохроматографического метода определения сБСЖК может оказать помощь в проведении дифференциальной диагностики острого инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии в первые 2-6 часов от начала клинической симптоматики. Вопрос ранней диагностики особенно актуален у пациентов с ОКС без подъема сегмента 8Т, а также в случаях с нетипичной электрокардиографической и

клинической картиной. Высокая чувствительность и специфичность экспресс-теста на сБСЖК в первые часы у пациентов с ОКС без подъема сегмента БТ позволяет выявить группу высокого риска и на основании этого определить тактику лечения. Преимущество сБСЖК, определенного с помощью качественного экспресс-теста, перед традиционными кардиомаркерами в ранние сроки ОКС, простота постановки экспресс-теста и интерпретации результатов подтверждают перспективность его применения у исследуемой категории пациентов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Качественный иммунохроматографический метод определения сБСЖК имеет высокую диагностическую значимость при ранней дифференциальной диагностике ОИМ и нестабильной стенокардии.

2. Качественный иммунохроматографический метод определения сБСЖК превосходит по диагностической значимости тропонин I, миоглобин и МВ-КФК в ранние сроки ОКС, а именно, через 2-6 часов от начала клинической симптоматики.

3. Качественный иммунохроматографический метод определения сБСЖК высоко информативен при ОКС как с наличием, так и с отсутствием подъема сегмента БТ на ЭКГ.

4. Сочетанное применение сБСЖК с тропонином I и миоглобином через 2 часа от начала ангинозных болей не дает достоверного увеличения чувствительности диагностики инфаркта миокарда.

Внедрение в практику. Практические рекомендации, разработанные в диссертации, внедрены на кафедре профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ Первого МГМУ имени И.М.Сеченова, в повседневную работу отделения реанимации и интенсивной терапии для больных с инфарктом миокарда Городской клинической больницы № 7 г. Москвы. Апробация работы

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ Первого МГМУ им.

И.М. Сеченова, клиники кардиологии клинического центра Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 24 февраля 2011 г., протокол № 2. Диссертация рекомендована к защите.

Результаты диссертационной работы были доложены и обсуждены на XVIII Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 11-15 апреля 2011 г.), VI Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 23-25 ноября 2011 г). Результаты исследования вошли во Всероссийское многоцентровое клиническое исследование ИСПОЛИН (2012 г.)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 4 представлены в изданиях, рекомендованных ВАК Российской Федерации.

Личный вклад автора.

Автор принимала непосредственное участие в разработке дизайна исследования, проводила отбор 100 пациентов в соответствии с критериями включения/исключения, непосредственно участвовала в обследовании больных: самостоятельно проводила клиническое обследование пациентов, осуществляла регистрацию ЭКГ, забор крови и постановку экспресс-тестов на сБСЖК в динамике в течение первых суток заболевания, регистрацию исследовательской документации. Кроме того, автор самостоятельно выполняла работу по анализу, систематизации и статистической обработке материала. Вклад автора является определяющим в обсуждении результатов исследования в научных публикациях и докладах и их внедрении в практику.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.05 -«кардиология». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно — пунктам 3 и 13 паспорта кардиологии.

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 134 страницах машинописи, иллюстрирована 28 таблицами и 32 рисунками, состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описание материалов и методов исследования, собственные результаты и их

обсуждение), выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 176 источников, из них 23 отечественных и 153 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Данная работа представляет собой проспективное исследование. Всего в исследовании приняло участие 100 больных. Перед включением в исследование пациентам предлагалось подписать информированное согласие. Обследование и лечение проводилось в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи больным с ОКС. У каждого больного, включенного в исследование, в динамике, а именно, через 2, 6 и 24 часа от начала ангинозных болей проводился забор крови для определения традиционных кардиомаркеров (тропонин I, МВ-КФК) и сБСЖК. Определение миоглобина проводилось только в двух временных интервалах — через 2 и 6 часов от начала болей. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Рисунок 1. Дизайн исследования.

Критерии включения в исследование:

1. мужчины и женщины от 18 до 80 лет, госпитализированные с острым коронарным синдромом;

2. наличие типичного для ишемии миокарда приступа загрудинной боли или его эквивалентов продолжительностью более 30 минут;

3. временной промежуток не более 2 часов от начала клинической симптоматики до госпитализации в стационар;

4. подписание информированного согласия на участие в исследовании.

Критерии исключения из исследования:

1. продолжительность болевого синдрома более 2 часов от начала ангинозных болей;

2. хроническая почечная недостаточность 3-4 стадии (по Е.М. Тарееву);

3. острое нарушение мозгового кровообращения за 3 дня до исследования;

4. острая ишемия конечностей, каких-либо органов (селезенка, почки, кишечник и т.д.) за 3 дня до исследования;

5. травмы с тяжелым повреждением мышц за 3 дня до исследования;

7. обширные ожоги 2-3 степени за 3 дня до исследования;

8. оперативные вмешательства на сердце (в том числе и малоинвазивные) в течение предшествующего 1 месяца.

Характеристика общей выборки больных

В исследование было включено 100 больных, госпитализированных с входным диагнозом ОКС в отделение реанимации и интенсивной терапии для больных с инфарктом миокарда ГКБ №7 г. Москвы. Средний возраст больных составил 61,5±1,3 лет. Распределение больных по возрасту не отличалось от нормального (р>0,05). На долю мужчин пришлось 67 больных. Различия в возрасте мужчин по сравнению с женщинами были статистически значимыми (р<10-6).

В соответствии с диагностическими критериями у 79 больных был установлен диагноз ОИМ, у 9 — нестабильная стенокардия. У 12 больных диагноз ОКС был снят в течение первых суток наблюдения, из них у 4 пациентов установлен диагноз стенокардии напряжения 3-4 функционального класса, у 1 - вазоспастической стенокардии, у 7 отмечена некоронарогенная

патология. Среди пациентов последней группы было 2 больных с гипертоническим кризом, 2-е дорсопатией грудного отдела позвоночника и вторичным корешковым синдромом, 3-е заболеваниями пищевода. В таблице 1 представлена характеристика всех пациентов, включенных в исследование.

Таблица 1

Характеристика больных, включенных в исследование (п=100)_

Характеристики п(%)

Возраст, лет (т±ст) 61,5±1,3

Мужской пол 67 (67%)

В анамнезе:

Артериальная гипертензия 77 (77%)

Курение 42 (42%)

Стенокардия напряжения 36 (36%)

Постинфарктный кардиосклероз 27 (27%)

Сахарный диабет 2 типа 21 (21%)

Хроническая сердечная недостаточность 14 (14%)

Чрескожные коронарные вмешательства 6 (6%)

Аортокоронарное шунтирование 1 (1%)

Постоянная форма фибрилляции предсердий 3 (3%)

Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий 7 (7%)

Острое нарушение мозгового кровообращения 7 (7%)

Периферический атеросклероз 15 (15%)

Характеристика подгрупп больных

Разделение больных на подгруппы проводилось по двум критериям:

1) в зависимости от наличия подъема сегмента БТ на ЭКГ;

2) в зависимости от наличия/отсутствия окончательного диагноза ОИМ.

В зависимости от наличия подъема сегмента БТ на ЭКГ больные делились на 2 подгруппы - ОКС с подъемом сегмента БТ (ОКС пс БТ) и ОКС без подъема сегмента вТ (ОКС бпе вТ).

У большинства больных (69%) отмечался ОКС пс БТ, у 26% - ОКС бпе 8Т. У 5 пациентов оценить сегмент БТ не представлялось возможным в связи с наличием на ЭКГ признаков хронической блокады левой ножки пучка Гиса (п=3), работы постоянного электрокардиостимулятора (п=1), хронической аневризмы левого желудочка (п=1). Из 69 больных с ОКС пс БТ у 67 (96%) в последующем был диагностирован ИМ (из них у 50 - ИМ с (^-зубцом), у 1 (1,5%) - нестабильная стенокардия, у 1 (1,5%) - вазоспастическая стенокардия.

Из 26 больных с ОКС бпе БТ у 11 (42%) больных был диагностирован ИМ (из них у 5 - ИМ с С>-зубцом), у 6 (35%) - нестабильная стенокардия, у 9 (23%) больных ОКС был исключен.

Подгруппа больных с ОИМ являлась наибольшей по количеству пациентов (п=79). У 8 пациентов имел место летальный исход, из них 4 пациента с досуточным летальным исходом, в связи с чем определение кардиомаркеров у данных больных через 24 часа от начала болей не проводилось. Причиной летальных исходов в 7 случаях был ОИМ, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью (КПНр Ш-1У) и жизнеугрожающими нарушениями ритма, в одном случае — разрывом миокарда с гемотампонадой перикарда. Наиболее подробная характеристика больных с инфарктом миокарда приведена в таблице 2.

Таблица 2

Характеристика больных с инфарктом миокарда_

Характеристики п (%) *

Характеристика ИМ по электрокардиографическим данным

переднераспространенный 33 (41,8)

переднебоковой 3 (3,8)

переднеперегородочный 3 (3,8)

нижний 24 (30,4)

заднебоковой 15(19)

задний 1 (1,3)

Первичный ИМ 61 (77.2)

Повторный ИМ 18(22,8)

С С? зубцом на ЭКГ 56 (70,9)

Без 0 зубца на ЭКГ 23 (29,1)

Осложнения ИМ

Класс по Killip

II 8(10,1)

III 4(5,1)

IV 9(11,4)

Ранняя постинфарктная стенокардия 15(19)

Желудочковые нарушения ритма 17(21,5)

Нарушения АВ-проводимости 8(10,1)

Блокада левой ножки пучка Гиса 8(10,1)

Блокада правой ножки пучка Гиса 8(10,1)

Острая аневризма левого желудочка 10(12,7)

Перикардит 4(5,1)

Разрыв миокарда с гемотампонадой перикарда 1 (1,3)

Летальный исход 8(10,1)

* п - число больных с ИМ, в скобках — доля в процентах от общего числа больных с ИМ.

В подгруппу больных без ОИМ вошли пациенты с некоронарогенной патологией (п=7), больные со стабильной стенокардией (п=4), с вазоспастической стенокардией (п=1), с нестабильной стенокардией (п=9). Наличие затяжного типичного для ишемии миокарда приступа загрудинной боли на фоне изменений ЭКГ объясняет госпитализацию данных пациентов и включение их в исследование. Однако на основании обследования, предусмотренного дизайном, диагноз ОИМ у них был исключен в течение первых суток.

Диагностические критерии исходов острого коронарного синдрома

Диагноз ОИМ ставился на основании критериев (ESCM.CC/AHA/WHF, 2007), включающих в себя повышение и последующее снижение уровня тропонина I в сочетании хотя бы с одним из следующих признаков: 1) симптомы ишемии; 2) появление ишемических изменений на ЭКГ (изменения сегмента 8Т-Т или появления блокады левой ножки пучка Гиса); 3) формирование патологических зубцов О на ЭКГ; 4) признаки уменьшения жизнеспособного миокарда или появление региональных нарушений сократимости по данным визуализирующих методов.

Диагноз нестабильной стенокардии ставился на основании наличия симптомов ишемии и ишемических изменений на ЭКГ при отсутствии повышения уровня тропонина I.

Методы обследования больных.

Анализ на сБСЖК проводился с помощью качественного экспресс-теста «КардиоБСЖК» производства ООО НПО «БиоТест» (Россия). Данный экспресс-тест основан на иммунохроматографическом методе с использованием специфичных моноклональных антител и предназначен для быстрого определения повышенного уровня сБСЖК в крови при его минимальном диагностическом уровне 15 нг/мл. Постановка теста осуществлялась непосредственно после забора крови. В качестве образца для исследования использовалась цельная венозная гепаринизированная кровь. В

овальное окно тестовой планшеты с помощью шприца для забора крови вносилось 150 мкл образца. Результат оценивался визуально в прямоугольном окне не ранее, чем через 30 минут после постановки экспресс-теста. Положительным считался результат при появлении двух окрашенных линий - тестовой и контрольной, отрицательным - при появлении одной контрольной линии (рисунок 2). Появление тестовой полосы любой интенсивности расценивалось как положительный результат. При высокой концентрации сБСЖК положительный результат регистрировался через 5-10 минут после внесения образца крови.

положительный

отрицательный

Рисунок 2. Интерпретация результатов экспресс-теста «КардиоБСЖК».

Уровни тропонина I и миоглобина измерялись количественным иммунохемилюминесцентным методом. Методика выполнялась с помощью анализатора ADVIA Centaur ХР производства «Siemens» (США) с использованием наборов реагентов «ADVIA Centaur cTn I Ready Pack» и «ADVIA Centaur Myoglobin Ready Pack». В соответствии с референсными значениями лаборатории диагностически значимыми уровнями тропонина I для больных ОИМ считались значения 1,5 нг/мл и более, для миоглобина - 110 нг/мл и более. МВ-КФК измерялась количественным методом иммуноингибирования с использованием поликлональных антител. Методика выполнялась на автоматическом биохимическом анализаторе KONE-60 (Финляндия). Диагностически значимыми уровнями МВ-КФК для ОИМ считались значения 25 ед/л и более.

Запись ЭКГ проводилась по стандартной общепринятой методике в 12 отведениях с анализом всех обычно изучаемых показателей через 2, 6 и 24 часа от начала клинической симптоматики. Эхокардиографическое исследование

% > "*'< С'! '

QJtfapduo БСЖК

;; ф аР f.ffvf t-, с г Г\;

ЩЗКардиа БСЖК

выполнялось на ультразвуковом аппарате ACUSON 128 ХР-10 по стандартной методике Simpson в динамике - в первые 24 часа пребывания больного в стационаре и через несколько дней от начала заболевания.

Статистический анализ результатов. Обработка результатов исследования проводилась с использованием программы STATISTICA 6.0. Характер распределения количественных признаков определяли методом Колмогорова-Смирнова. Для описания показателей, представленных в виде альтернативных переменных, приведены число наблюдений и доля пациентов (в процентах) с наличием соответствующего показателя от общего числа обследованных больных. Для описания показателей, представленных в виде количественных переменных, использовались данные описательной статистики: среднее значение ± стандартное отклонение (М±ст). Для определения достоверности межгрупповых различий использовали U-критерий Уилкоксона-Манна-Уитни для количественных переменных и критерий %2 для качественных переменных. Статистически достоверным считался уровень значимости р<0,05.

Аналитические характеристики сБСЖК и других маркеров оценивались с использованием таких показателей, как чувствительность, специфичность, диагностическая точность, положительная и отрицательная прогностическая ценность. Сравнение диагностической ценности сБСЖК и других кардиомаркеров при ОИМ также осуществлялось с помощью ROC-анализа с построением характеристических ROC-кривых и оценкой AUC (площади под кривой) для количественных показателей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты исследования кардиомаркеров в общей выборке больных

Результаты теста на сБСЖК в отношении ОИМ в общей выборке больных (п=100) в исследуемые временные интервалы представлены в таблице 3. Суммарные результаты вычисления диагностических показателей качественного метода определения сБСЖК представлены в таблице 4.

Таблица 3

Результаты теста на сБСЖК в общей выборке больных в различные временные __интервалы__

Результат теста на сБСЖК Инфаркт миокарда (+), п Инфаркт миокарда (-), п Всего больных, п

2 часа

положительный 67 0 67

отрицательный 12 21 33

100

6 часов

положительный 78 0 78

отрицательный 1 21 22

100

24 часа

положительный 44 0 44

отрицательный 31 21 52

96*

' 4 досуточных летальных исхода

Таблица 4

Диагностические показатели теста на сБСЖК в общей выборке больных в

Показатель 2 часа 6 часов 24 часа

Чувствительность % 84,8 98,7 58,7

Специфичность % 100 100 100

Диагностическая точность % 88 99 67,7

Положительная прогностическая 100 100 100

ценность %

Отрицательная прогностическая 63,6 95,5 40,4

ценность %

Отношение правдоподобия 0,152 0,013 0,413

отрицательного результата

Отсутствие ложноположительных результатов теста среди пациентов без ОИМ объясняет получение высокого показателя специфичности. Что касается чувствительности, то наилучшие результаты экспресс-тест на сБСЖК демонстрирует через 6 часов после начала ангинозных болей. Через 2 часа от начала болей уровень сБСЖК не достигает пороговой концентрации у 15% больных с ОИМ, а через 24 часа от начала симптоматики уровень сБСЖК снижается ниже детектируемого порога почти у половины (41,3%) больных с ОИМ. Полученные данные о чувствительности этого маркера (рисунок 3) подтверждают имеющиеся о нем представления как о раннем кардиомаркере некроза, косвенно отражают особенности его кинетики и согласуются с

данными ранее проведенных исследований, касающихся динамики сБСЖК (Tanaka Т., 1991; Kleine А.Н., 1992; Okamoto F., 2000; Трифонов И.Р., 2010).

100- Г"

90-

80-

70-

60-

% 50

40

30-

20

10

0

Рисунок 3. Чувствительность качественного метода определения сБСЖК в различные временные интервалы от начала ангинозных болей.

2 ч

6ч

24 ч

Сравнительная оценка диагностических характеристик сБСЖК и традиционных кардиомаркеров в общей выборке больных в различные временные интервалы

Результаты сравнительной оценки исследуемых кардиомаркеров по основным диагностическим показателям представлены в таблице 5. Сравнительный анализ показал, что в первые 2 часа заболевания чувствительность сБСЖК наиболее близка к чувствительности миоглобина, что объясняется их схожей кинетикой высвобождения в кровь при некрозе миокарда. Однако при сопоставимой специфичности этих двух ранних кардиомаркеров по показателю чувствительности миоглобин все же уступает сБСЖК (67,1% против 84,8%) в ранние сроки ОКС (в первые 2 часа). Прямое сравнение сБСЖК с маркерами «золотого стандарта» - тропонином I и МВ-КФК демонстрирует значимое преимущество сБСЖК по показателю чувствительности через 2 часа от начала ОКС. Через 6 часов от начала болей чувствительность экспресс-теста на сБСЖК по-прежнему была самой высокой, но уже сопоставимой с чувствительностью остальных маркеров. Сравнительно низким показатель чувствительности сБСЖК (58,7%) относительно традиционных кардиомаркеров оказался через 24 часа от начала заболевания,

однако это не имеет большого практического значения, так как в эти сроки некроз миокарда можно верифицировать с помощью других зарекомендовавших себя кардиомаркеров.

Таблица 5

Сравнительная оценка диагностических показателей кардиомаркеров некроза в _ различные временные интервалы (в%)_

Кардиомаркер 2 часа 6 часов 24 часа

Чувствительность

ТропонинI 34,2 92,4 100

Миоглобин 67,1 96,2 -

МВ-КФК 24,1 79,7 86,7

сБСЖК 84,8 98,7 58,7

Специфичность

Тропонин I 100 100 100

Миоглобин 90,5 90,5 -

МВ-КФК 100 100 100

сБСЖК 100 100 100

Диагностическая точность

ТропонинI 48 94 100

Миоглобин 72 95 -

МВ-КФК 40 84 89,6

сБСЖК 88 99 65

Положительная прогностическая ценность

ТропонинI 100 100 100

Миоглобин 96,4 97,4 -

МВ-КФК 100 100 100

сБСЖК 100 100 100

Отрицательная прогностическая ценность

ТропонинI 28,8 77,8 100

Миоглобин 42,2 86,4 -

МВ-КФК 25,9 56,8 67,7

сБСЖК 63,6 95,5 38,9

В данном исследовании сБСЖК продемонстрировал высокую специфичность (100%) во все исследуемые временные интервалы, сравнимую со специфичностью традиционных маркеров. Другие исследования с применением экспресс-теста «КардиоБСЖК» (Ярохно Н.Е., 2009; Зырянова A.B., 2010; Деревянных Е.В., 2010; Головенкин С.Е., 2012, «ИСПОЛИН», 2012) демонстрируют более низкие показатели специфичности (87,5-92%). Высокие показатели специфичности сБСЖК в данной работе могут объясняться строгим отбором пациентов согласно критериям исключения, что позволило

значительно понизить вероятность получения ложноположительных результатов теста.

При сравнительном анализе диагностической точности и отрицательной прогностической ценности маркеров было выявлено, что сБСЖК, определенный качественным экспресс-тестом, также превзошел традиционные кардиомаркеры, причем именно в ранние сроки ОКС (2-6 ч).

Результаты проведенного ЯОС-анализа через 2 часа от начала болей (рисунок 4) показывают, что лучшим из традиционных маркеров является миоглобин (А11С=0,91), тропонин I и МВ-КФК имеют примерно одинаковую диагностическую ценность (А11С=0,82 и А11С=0,79 соответственно). При этом наилучшие диагностические характеристики тропонина I, миоглобина и МВ-КФК находятся на графике в пределах прямоугольной области, характеризующей сБСЖК, что говорит об их худшей диагностической ценности в данный временной интервал.

0,00 0,20 0,40 0,60 0,80

1 -специфичность

Рисунок 4. Результаты ЯОС-анализа через 2 часа от начала ангинозных болей Примечание. Для сБСЖК, являющегося качественным показателем, в каждый временной интервал соответствует лишь одна точка на графике. Точечные линии ограничивают область, в которой сБСЖК превосходит другие маркеры как по чувствительности, так и по специфичности.

Через 6 часов от начала болей сравнение ЯОС-кривых показывает, что традиционные маркеры в данный временной промежуток имеют равную диагностическую значимость, так как имеют одинаковый показатель площади под ЯОС-кривой (АиС=0,98). Все 1ШС-кривые традиционных кардиомаркеров лежат в пределах области, соответствующей сБСЖК, что свидетельствует о его

18

превосходстве над другими маркерами в данный временной отрезок (рисунок 5).

0,90

►а 0,80

и

о 0,70

О

а л 0,60

ч

к н 0,50

я

« 0,40

н

ш 0,30

0,20

0,10

0,00

кБСЖК-щ!-----">*''

х МВ-КФК т ропони ч 1

миоглобин

0,00 0,20 0,40 0,60

1 -специфичность

Рисунок 5. Результаты ЫОС-анализа через 6 часов от начала ангинозных болей.

1,00

Через 24 часа от начала болей сравнение ROC-кривых тропонина I и МВ-КФК показывает, что лучшим из них является тропонин (AUC тропонина I — 1,0, AUC МВ-КФК - 0,98). При этом ни одна из ROC-кривых, характеризующих тропонин I и МВ-КФК, не находится в пределах области, соответствующей сБСЖК, что свидетельствует об их лучшей диагностической ценности в данный временной интервал (рисунок 6).

Рисунок 6. Результаты ROC-

1,00 0,90

Л 0,80 Н

О °-70

д

л 0,60

ч

н о, so

я

СО 0,40

н о

m о.зо 0,20 0,10 0,00

■<71

zt™ --/про Mi понин 1 3-КФК

сБ( гжк

анализа через 24 часа от начала ангинозных болей

0,60

1 -специфичность

Таким образом, проведенный ROC-aнaлиз подтверждает преимущество сБСЖК, определенного качественным методом, перед традиционными маркерами некроза миокарда в первые 2-6 часов от начала ОКС.

Оценка совместной чувствительности и специфичности кардиомаркеров в общей выборке больных в ранние сроки ОКС

Интерес в исследовании представлял вопрос о возможности улучшения диагностики ОИМ за счет совместного использования сБСЖК с традиционными кардиомаркерами. Оценка совместных диагностических характеристик сБСЖК и других кардиомаркеров проводилась через 2 часа от начала болей, поскольку именно в данный временной интервал не у всех пациентов с диагностированным в последующем инфарктом миокарда тест на сБСЖК был положительным. Ни у одного больного не было отмечено диагностически значимого повышения МВ-КФК в данный временной интервал, поэтому для возможности улучшения диагностики ОИМ оценивалось лишь сочетанное применение сБСЖК с тропонином I и миоглобином. Результаты мультимаркерного подхода описаны в табл. 6.

Таблица 6

Результаты совместного применения кардиомаркеров через 2 часа от начала

ангинозных болей

Комбинация маркеров чувствительность специфичность

Миоглобин+сБСЖК 87,3%* 90,4%

Тропонин+сБСЖК 87,3%* 100%

сБСЖК 84,8% 100%

*р>0,1

Данный анализ показал, что сочетанное применение сБСЖК с тропонином I и миоглобином через 2 часа от начала ангинозных болей дает недостоверное увеличение чувствительности диагностики инфаркта миокарда с 84,8% до 87,3% (р>0,1), а в случае комбинации с миоглобином еще и за счет снижения специфичности.

Результаты исследования кардиомаркеров в подгруппах больных с ОКС с подъемом и без подъема сегмента БТ

Результаты оценки диагностических характеристик сБСЖК в подгруппах больных с ОКС с подъемом и без подъема сегмента БТ представлены в таблице 7.

Таблица 7

Диагностические показатели теста сБСЖК в подгруппах больных с ОКС с подъемом и без подъема сегмента 8Т в различные временные интервалы.

ОКС с подъемом БТ ОКС без подъема 5Т

Показатель 2 часа 6 часов 24 часа 2 часа 6 часов 24 часа

Чувствительность % 85 100 63 81,8 90,9 33,3

Специфичность % 100 100 100 100 100 100

Диагностическая 85,5 100 64,2 92,3 96,2 75

точность %

Положительная 100 100 100 100 100 100

прогностическая

ценность %

Отрицательная 16,7 100 7,7 88,2 93,8 71,4

прогностическая

ценность %

Отношение 0,15 0,99 0,37 0,182 0,091 0,667

правдоподобия

отрицательного

результата

Таблица 8

Сравнительная оценка диагностических показателей кардиомаркеров в подгруппе больных с ОКС с подъемом 8Т в различные временные интервалы _._£в%)_1__

Кардиомаркер 2 часа 6 часов 24 часа

Чувствительн ость

Тропонин I 35,8 92,5 100

Миоглобин 68,7 100 -

МВ-КФК 25,4 83,6 93,8

сБСЖК 85 100 63

Специфичность

Тропонин I 100 100 100

Миоглобин 100 100 -

МВ-КФК 100 100 100

сБСЖК 100 100 100

Диагностическая точность

Тропонин I 37,7 92,8 100

Миоглобин 69,6 100 -

МВ-КФК 27,5 84 94

сБСЖК 85,5 100 64,2

Положительная прогностическая ценность

Тропонин I 100 100 100

Миоглобин 100 100 -

МВ-КФК 100 100 100

сБСЖК 100 100 100

Отрицательная прогностическая ценность

Тропонин I 4,4 28,6 100

Миоглобин 8,7 100 -

МВ-КФК 3,8 15,4 33,3

сБСЖК 16,7 100 7,7

При сравнении диагностических возможностей сБСЖК с другими кардиомаркерами в подгруппе больных ОКС пс 8Т выявлена та же тенденция, что и в общей выборке больных, а именно, преимущество данного маркера перед остальными по показателю чувствительности (85-100%) и диагностической точности (85,5-100%) в первые 2-6 часов, высокому показателю специфичности (100%) и положительной предсказательной значимости во все временные интервалы (таблица 8). Низкий показатель отрицательной прогностической ценности в первые 2 часа (16,7%) может быть объяснен преобладанием в данной подгруппе больных с ОИМ, имеющих ложноотрицательные результаты теста на сБСЖК в данный временной интервал, и небольшой долей пациентов без ОИМ с истинноотрицательными результатами теста.

Таблица 9

Сравнительная оценка диагностических показателей кардиомаркеров в подгруппе больных с ОКС без подъема сегмента БТ в различные временные __интервалы (в%)_

Кардиомаркер 2 часа 6 часов 24 часа

Чувствительность

Тропонин I 27,3 90,9 100

Миоглобин 54,5 72,7 -

МВ-КФК 18,2 54,5 33,3

сБСЖК 81,8 90,9 33,3

Специфичность

Тропонин I 100 100 100

Миоглобин 86,7 86,7 -

МВ-КФК 100 100 100

сБСЖК 100 100 100

Диагностическая точность

Тропонин I 69,2 96,2 100

Миоглобин 73,1 80,8 -

МВ-КФК 65,4 80,8 75

сБСЖК 92,3 96,2 75

Положительная прогностическая ценность

Тропонин I 100 100 100

Миоглобин 75 80 -

МВ-КФК 100 100 100

сБСЖК 100 100 100

Отрицательная прогностическая ценность

Тропонин I 65,2 93,8 100

Миоглобин 72,2 81,3 -

МВ-КФК 62,5 75 71,4

сБСЖК 88,2 93,8 71,4

В подгруппе больных с ОКС бпс 8Т выявлено преимущество сБСЖК перед остальными маркерами по показателю чувствительности (81,8-90,9%) и диагностической точности (92,3-96,2%) в первые 2-6 часов, высокому показателю специфичности (100%) и положительной предсказательной значимости во все временные интервалы. Показатель отрицательной прогностической ценности в первые 2 часа (88,2%) выше, чем данный показатель в подгруппе больных с ОКС пс БТ (16,7%) и в общей выборке больных (63,6%). Это может быть объяснено преобладанием пациентов без ОИМ с истинноотрицательными результатами теста на сБСЖК в данной подгруппе больных и малым количеством ложноотрицательных результатов теста через 2 часа от начала симптомов ОКС.

На основании данных исследования может быть предложен следующий алгоритм диагностики инфаркта миокарда с помощью экспресс-теста «КардиоБСЖК» (рисунок 7).

Рисунок 7. Алгоритм диагностики инфаркта миокарда с помощью экспресс-теста «КардиоБСЖК».

Выводы

1. Качественный иммунохроматографический метод определения сБСЖК продемонстрировал наилучшие диагностические показатели через 6 часов от начала клинической симптоматики ОКС (чувствительность - 98,7%, специфичность — 100%, диагностическая точность - 99%, положительная прогностическая ценность - 100%, отрицательная прогностическая ценность - 95,5%).

2. В ранней диагностике острого инфаркта миокарда, а именно через 2 часа от начала ангинозных болей, сБСЖК превосходит традиционные кардиомаркеры некроза (тропонин I, миоглобин, МВ-КФК) по показателю чувствительности (84,8% против 34,2%, 67,1%, 24,1% соответственно) при сопоставимой с ними специфичности.

3. Чувствительность сБСЖК через 2 часа от начала ангинозных болей превосходит чувствительность традиционных кардиомаркеров (тропонина I, миоглобина, МВ-КФК) в подгруппе пациентов с ОКС как с подъемом (85% против 35,8%, 68,7%, 25,4% соответственно), так и без подъема сегмента БТ (81,8% против 27,3%, 54,5%, 18,2% соответственно) при сопоставимой с ними специфичности.

4. Сочетанное применение сБСЖК с тропонином I и миоглобином через 2 часа от начала ангинозных болей дает недостоверное увеличение чувствительности диагностики инфаркта миокарда с 84,8% до 87,3% (р>0,1).

Практические рекомендации

1. Применение качественного иммунохроматографического метода определения сБСЖК при условии соблюдения ограничений данного метода может оказать помощь в проведении дифференциальной диагностики острого инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии через 2-6 часов от начала заболевания.

2. Высокая чувствительность и специфичность качественного иммунохроматографического метода определения сБСЖК в первые часы у пациентов с ОКС без подъема сегмента БТ помогают выявить группу высокого риска и на основании этого определить тактику лечения.

3. Качественный иммунохроматографический метод определения сБСЖК может применяться для подтверждения диагноза в сложных случаях, например, при атипичной клинической картине, при сомнительных данных ЭКГ, затрудняющих диагностику инфаркта миокарда.

4. Простота в постановке экспресс-теста и интерпретации результата, быстрота получения результата, отсутствие необходимости в специальных условиях и аппаратурном обеспечении, позволяют использовать данный метод не только в условиях стационара, но и на догоспитальном этапе, когда возникает наибольшее количество трудностей в дифференциальной диагностике ОКС.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Калиниченко P.M., Сыркин A.JL, Копылов Ф.Ю. Применение иммунохроматографического метода определения белка, связывающего жирные кислоты, в дифференциальной диагностике острого инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии // Сборник материалов XVIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». — Москва, 11-15 апреля 2011 г.-С. 62.

2. Калиниченко P.M., Копылов Ф.Ю. Применение иммунохроматографического метода определения белка, связывающего жирные кислоты, для ранней диагностики острого инфаркта миокарда // Сборник материалов VI Национального конгресса терапевтов. - Москва, 23-25 ноября 2011 г. - С. 98-99.

3. Калиниченко P.M., Копылов Ф.Ю. Применение качественного метода определения белка, связывающего жирные кислоты, для ранней диагностики острого инфаркта миокарда // Материалы IV Всероссийской конференции «Неотложная кардиология - 2011». - Москва, 24-25 ноября 2011 г.-С. 8-9.

4. Калиниченко P.M., Копылов Ф.Ю. Применение качественного экспресс-теста на белок, связывающий жирные кислоты, для ранней диагностики

инфаркта миокарда // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. -2011.-том 4, №6.-С. 16-20.

5. Калиниченко P.M. Применение качественного экспресс-теста на белок, связывающий жирные кислоты, для ранней дифференциальной диагностики острого инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии // Аспирантские и докторантские чтения: дерзания нового времени - поиск инноваций. Сборник материалов научно-практической конференции. Москва, 8 марта 2012 г. / М.: Изд-во Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. - С. 88-86.

6. Калиниченко P.M., Копылов Ф.Ю., Сыркин А.Л.. Применение качественного экспресс-теста на белок, связывающий жирные кислоты, в ранней дифференциальной диагностике острого коронарного синдрома // Сборник материалов XIX Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 23-27 апреля 2012 г. - С. 336-337.

7. Калиниченко P.M., Копылов Ф.Ю. Перспективы применения сердечного белка, связывающего жирные кислоты, в диагностике инфаркта миокарда // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2012. - том 5, №3. -С. 13-17.

8. Калиниченко P.M., Копылов Ф.Ю., Сыркин А.Л., Гитель Е.П., Новикова О.В. Результаты применения качественного экспресс-теста на белок, связывающий жирные кислоты, у пациентов в ранние сроки острого коронарного синдрома // Клиническая медицина. - 2013. - №1. — С. 3237.

9. Калиниченко P.M., Копылов Ф.Ю., Сыркин А.Л. Возможности качественного экспресс-теста на белок, связывающий жирные кислоты, для ранней диагностики острого коронарного синдрома на догоспитальном этапе // Скорая медицинская помощь. - 2013. - №1. -С. 14-18.

Ю.Калиниченко P.M., Копылов Ф.Ю., Сыркин А.Л. Применение экспресс-теста «КардиоБСЖК» в кардиологической практике. - Пособие для врачей. - Москва, 2013. - 41 с.

Список используемых сокращений

AUC - Area Under Curve (площадь под ROC-кривой)

МВ-КФК - МВ-фракция креатинфофокиназы

ОИМ — острый инфаркт миокарда

ОКС - острый коронарный синдром

ОКС пс ST - острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST на ЭКГ

ОКС бпе ST - острый коронарный синдром без подъема сегмента ST на ЭКГ

сБСЖК - сердечный белок, связывающий жирные кислоты

тест на — качественный иммунохроматографический экспресс-тест для

сБСЖК определения сБСЖК

ЭКГ — электрокардиограмма

Заказ № 78-а/09/2013 Подписано в печать 16.09.2013 Тираж 130 экз. Усл. п.л. 1.2

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 Чч^уУ www.cfr.ru; е-таН:гак@с/г.ги