Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Сочетанное применение тестов на биомаркеры для ранней диагностики острого инфаркта миокарда

На правах рукописи

БАТУРИНА ОКСАНА ВЛАДИМИРОВНА

СОЧЕТАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ТЕСТОВ НА БИОМАРКЕРЫ ДЛЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 2сгнт

005561859

Москва 2015

005561859

Диссертация выполнена в ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Гиляревский Сергей Руджерович Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Долгов Владимир Владимирович Официальные оппоненты:

Привалова Елена Витальевна - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Минздрава России, кафедра госпитальной терапии, профессор.

Сергиенко Игорь Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс», НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова, отдел проблем атеросклероза, старший научный сотрудник.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова» Минздрава России.

Защита диссертации состоится «29» октября 2015 года в 10 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.071.02 на базе ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России по адресу: 125993, г. Москва, Баррикадная 2/1, стр.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России по адресу 125445, г.Москва, ул.Беломорская д. 19 и на сайте: Ьйр//\у\у\у.гтаро.ги

Автореферат разослан « 2015 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук,

профессор Мазанкова Людмила Николаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Во всех странах мира боли в грудной клетке становятся одной из частых причин обращения за медицинской помощью. Установление диагноза острого инфаркта миокарда (ОИМ) в ранние сроки после его развития может предотвратить повреждение миокарда ишемической природы или уменьшить его выраженность, а следовательно, уменьшить риск развития последующего ремоделирования сердца. После развития ишемии миокарда гистологические признаки смерти клеток появляются не сразу, а примерно через 20 минут [Jennings R.B. и соавт., 1974]. Для того, чтобы макро-или микроскопические признаки некроза миокарда могли быть установлены в ходе патологоанатомического исследования должно пройти несколько часов после начала ИМ. Для развития полного некроза кардиомиоцитов требуется 2—4 ч или более, в зависимости от наличия коллатерального кровообращения в зоне инфаркта, а также от того, было ли прекращение кровотока в коронарной артерии стойким или интермитирующим, и от чувствительности миоцитов к ишемии, наличия или отсутствия прекондиционирования, от индивидуальной потребности в кислороде и питательных веществах [Thygesen К. и соавт., 2007].

Гибель миоцитов можно определить по увеличению концентрации в крови различных белков, которые попадают в кровоток из поврежденных клеток. Кардиоспецифичные тропонины I и Т представляют собой структурные белки, которые локализуются преимущественно в сердце, поэтому их рассматривают в качестве «золотого стандарта» диагностики ОИМ. Выявление повышенного уровня таких биомаркеров в крови в сочетании с соответствующими изменениями электрокардиограммы (ЭКГ), зарегистрированной в 12 отведениях и повышением концентрации фракции MB креатинфосфокиназы в крови (МВ-КФК) остается основным подходом к диагностике ИМ [Thygesen К. и соавт., 2007; Macaskill Р. и соавт., 2010; Thygesen К., Alpert J.S. и соавт., 2012]. Считается, что для диагностики ОИМ кардиоспецифичные тропонины имеют преимущества перед другими биомаркерами, которые также используют для

определения некроза миокарда [Brooks S.P., Gelman А. и соавт., 1998; Body R., McDowell H. и соавт., 2011; Cete Y.E 2010; Charpentier S., Ducasse J.L. и соавт., 2010]. Основным недостатком современных реактивов для определения уровня тропонинов в крови считают недостаточную чувствительность в течение первых часов после развития ИМ, поскольку тропонины медленно выделяются из поврежденных кардиомиоцитов и их концентрация в крови не достигает максимального уровня до 6—12 ч после развития симптомов ИМ [Panteghini M. и соавт., 1999]. В связи с этим рекомендуется повторно определять уровень тропонинов в крови каждые 6 ч. В то же время, в клиническую практику постепенно внедряются высокочувствительные реактивы для оценки концентрации тропонинов в крови, а результаты относительно недавно выполненных многоцентровых исследований [Reichlin Т. и соавт., 2009; Keller T., Zeller Т. и соавт., 2009] свидетельствуют о повышении диагностической точности оценки уровня тропонинов с помощью таких реактивов для ранней диагностики ИМ, в том числе и у больных, которые госпитализируются в течение 3 ч после развития симптомов заболевания.

В современных рекомендациях по лечению больных с ОКС без стойкого подъема сегмента ST [Hamm C.W. и соавт., 2011] для выявления некроза миокарда в ранние сроки после развития клинических проявлений ишемии миокарда предлагается использование 3-х часового протокола определения концентрации тропонина в крови, но только в случае использования высокочувствительных реактивов для определения концентрации тропонина в крови.

Очевидно, что до настоящего времени проблема диагностики ОИМ в ранние и очень ранние сроки после развития его клинических проявлений с помощью оценки уровня биомаркеров повреждения миокарда в крови полностью не решена. В связи с этим предлагают альтернативные подходы к такой диагностике. К ним в частности относят использование оценки концентрации в крови молекул микроРНК; альбумина, модифицированного ишемией, а также уровня кардиоспецифичного белка, связывающего жирные кислоты (ксБСЖК) [Dekker M.S., Mosterd А. и соавт., 2010].

Степень разработанности проблемы. Результаты ранее выполненных исследований свидетельствовали об эффективности применения ксБСЖК в качестве раннего биомаркера повреждения миокарда [01а1г I. е1 а1, 1998; О'ОопояЬие М. е1 а1, 2006; Тапака Т. е1 а1, 1991; КШсиИеп N. е1 а1, 2007]. В последнее время в России выполнено несколько исследований по оценке эффективности применения ксБСЖК для ранней диагностики ИМ [Головенкин С.Е. и др., 2012; Рябов В.В. и др.,2005; Трифонов и др.,2012; Мартынов А.И. и др.,2012]. Однако по нашим данным среди отечественных авторов отсутствуют работы, в которых специально изучалась эффективность сочетанного применения биомаркеров, включая тест на ксБСЖК для ранней диагностики ИМ. Причем особый интерес представляет использование качественных тестов на биомаркеры, поскольку их можно использовать на догоспитальном этапе, а также в стационарах, имеющих ограниченные возможности в использовании современных протоколов определения концентрации биомаркеров повреждения миокарда в крови.

Цель исследования: оценить диагностическую эффективность добавления качественного теста ксБСЖК к стандартным кардиоспецифичным биомаркерам для диагностики ОИМ в ранние сроки после развития его клинических проявлений.

Задачи исследования:

1. Оценить уровень биомаркеров повреждения миокарда как с помощью стандартных методов (количественная оценка концентрации тропонина Т в крови и МВ-КФК), так и качественного теста для оценки уровня ксБСЖК в крови у больных, госпитализированных в палату интенсивной терапии с предполагаемым диагнозом ОИМ.

2. На основании полученных результатов определить специфичность и чувствительность применяемых биомаркеров для ранней диагностики ОИМ в изучаемой группе больных.

3. Учитывая полученные результаты анализа чувствительности и специфичности, установить наиболее информативный «блок» биомаркеров, который

обеспечивает приемлемую диагностическую точность установления диагноза ОИМ в ранние сроки после развития его клинических проявлений.

4. На основании полученных данных сформулировать практические рекомендации по использованию «блока» наиболее информативных тестов для ранней диагностики ОИМ.

Научная новизна исследования. Выполнена оценка «блокового» подхода к ранней диагностике ОИМ с использованием как стандартных методов (количественная оценка концентрации тропонина Т в крови и МВ-КФК), так и качественного теста для оценки уровня ксБСЖК в крови. Установлена диагностическая ценность «блокового» подхода по сравнению с изолированным использованием каждого из тестов.

Практическая значимость. Полученные в ходе выполнения диссертационного исследования данные можно использовать в учреждениях практического здравоохранения для диагностики острого инфаркта миокарда в ранние сроки после развития его клинических проявлений. Применение «блокового» подхода в условиях реальной клинической практики позволит оптимизировать тактику ведения у части больных, госпитализированных с предполагаемым диагнозом ОКС.

Положения, выносимые на защиту:

1. Изолированное применение стандартных биомаркеров (тропонина Т и МВ-КФК) и кардиоспецифичного белка, связывающего жирные кислоты, имеет недостаточно высокую чувствительность для диагностики ОИМ в очень ранние сроки (менее 3 ч) после развития клинических проявлений заболевания.

2. Через 3 ч после развития клинических проявлений ОИМ у больных с ОКС без подъема сегмента БТ чувствительность тестов на тропонин Т, МВ-КФК и ксБСЖК составляет 50,0; 33,3 и 44,4% соответственно, а специфичность 100% для каждого показателя; через 6 ч после развития клинических проявлений ОИМ чувствительность таких тестов достигала 62,5; 55,0 и 65,0% соответственно, а специфичность — 90, 100 и 90% соответственно.

3. При использовании «блокового» подхода, включающего определение тропонина Т, МВ-КФК и ксБСЖК в течение первых 3 и 6 ч после развития клинических проявлений ОИМ, в целом чувствительность теста для диагностики ОИМ достигала 87,5 и 93,8% соответственно, а специфичность 100% в обоих случаях.

4. Применение качественного теста на ксБСЖК в составе «блокового» теста существенно увеличивает чувствительность теста в целом в ранние и очень ранние сроки после развития клинических проявлений ОИМ.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры клинической фармакологии и терапии, кафедры терапии и подростковой медицины и кафедры терапии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России 22 декабря 2014 г.; протокол №14. Диссертационное исследование одобрено комитетом по Этике РМАПО (протокол №5 от 16.06.14г.)

Внедрение. Основные положения диссертационного исследования, научные выводы и практические рекомендации внедрены в клиническую практику кардиологических отделений НИИ СП имени Н.В.Склифосовского и могут быть использованы в других учреждениях практического здравоохранения с целью ранней диагностики ОИМ. Научные положения и рекомендации, содержащиеся в диссертации, включены в учебный процесс на кафедре клинической фармакологии и терапии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, 4 из них в рецензируемых научных изданиях, определенных ВАК. Результаты диссертационной работы доложены на 1-м Всероссийском съезде врачей неотложной медицины (г.Москва, 5-6 апреля 2012).

Личный вклад автора. Автор принимала непосредственное участие в исследовании, проводила отбор больных, учитывая критерии включения/исключения, самостоятельно проводила опрос и осмотр больных, осуществляла постановку экспресс-тестов на ксБСЖК, вела документацию по иссле-

дованию. На основании полученных данных автор самостоятельно проводила анализ и статистическую обработку материала, сформулировала основные положения и выводы диссертации.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.04. -Внутренние болезни; область диссертационного исследования соответствует пункту №3 паспорта специальности «внутренние болезни» (совершенствование лабораторных, инструментальных и других методов обследования терапевтических больных, совершенствование диагностической и дифференциальной диагностики болезней внутренних органов).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 88 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 22 рисунками и 4 таблицами. Список использованной литературы содержит 89 источников: из них 7 отечественных и 82 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В исследование включали больных мужчин и женщин 18 лет и старше, которые в период с февраля 2011 г. по январь 2012 г. госпитализировались в палату реанимации и интенсивной терапии 3-го кардиологического отделения для больных ИМ НИИ скорой помощи им.Н.В. Склифосовского с предполагаемым диагнозом ОКС с подъемом сегмента БТ или ОКС без подъема сегмента БТ.

Критерии включения:

1) возраст 18 лет и более;

2) продолжительность приступа болей в грудной клетке (или ее эквивалентов), который стал основанием для госпитализации, 20 мин или более;

3) продолжительность периода между развитием клинических проявлений заболевания и госпитализацией не более 6 часов.

Критерии исключения:

1) наличие в анамнезе хронических заболеваний, которые могли обусловливать стойкое повышение уровня кардиоспецифичных биомаркеров, таких как хроническая сердечная недостаточность и/или хроническая почечная недостаточность;

2) перенесенный в течение предшествующих 30 суток ИМ

3) перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения в течение предшествующих 30 суток;

4) перенесенные в течение предшествующих 30 суток хирургические операции с большим объемом вмешательства;

5) выполнение чрескожных вмешательств на коронарных артериях или электроимпульсной терапии в течение предшествующих 30 суток до госпитализации.

Указанные заболевания считались критериями исключения, только если о них было известно в момент госпитализации.

В целом в исследование был включен 101 больной (27% женщины; средний возраст 59,9± 12,4 года). У 71 (70%) больного в момент госпитализации диагностировался ОКС с подъемом сегмента БТ и у 30 (30%) больных ОКС без подъема сегмента БТ.

В анамнезе у 94 (93%) больных отмечалась артериальная гипертония, у 18(18%) - сахарный диабет и у 19 (19%) больных ИМ.

В ходе выполнения анализа больные были разделены на две группы в зависимости от продолжительности периода между развитием клинических проявлений ОКС и госпитализацией: группа 1 — продолжительность периода между развитием клинических проявления ОКС и госпитализацией менее 3 ч (п=44; 27% женщины); группа 2 — период между развитием клинических проявления ОКС и госпитализацией в диапазоне 3—6 ч (п=57; 36% женщины).

Диагноз ОИМ в подгруппе ОКС без подъема сегмента БТ (п=30) в ходе обследования был установлен у 21 больного; у 9 больных этой подгруппы диагностировалась нестабильная стенокардия.

В целом тромболитическая терапия (ТЛТ) выполнялась у 16 больных с ОКС с подъемом сегмента БТ (22,5% больных с ОКС такого типа). В 14 случаях ТЛТ применялась на догоспитальном этапе (у 57% больных ТЛТ, выполненная на догоспитальном этапе, была эффективной). В обоих случаях применения ТЛТ в стационаре она была эффективной.

Коронарография в целом была выполнена у 93 (92%) больных. В группе больных, госпитализированных менее чем через 3 ч после развития симптомов ОКС (группа 1), коронарография была выполнена во всех случаях, а в группе больных, госпитализированных в период между 3 и 6 ч после развития симптомов ОКС, коронарография выполнялась у 49 (86%) больных.

Чрескожное вмешательство на коронарных артериях с имплантацией стентов выполнялось в целом у 69 (68%) больных: у 34(75%) больных в группе 1 и у 35(61%) больных в группе 2. Подробные характеристики больных, включенных в исследование, представлены в таблице 1.

Таблица № 1.

Характеристики больных, включенных в исследование.

Все больные (п=101) Группа 1 (до 3 ч после развития симптомов ОКС <3 ч); п=44 Группа 2 (через 3— 6 ч после развития симптомов ОКС 3—бч); п=57

Мужской пол, число больных (В%) 73 73 64

Средний возраст, годы 59,9 ±12,4 60,0±12,6 59,9±12,4

Наличие в анамнезе определенных заболеваний или факторов риска, число больных (в %)

артериальная гипертония 94 (93) 42 (95) 52(91)

инфаркт миокарда 19(19) 13 (30) 6(11)

сахарный диабет 18(18) 9(20) 9(16)

курение 39 (39) 18(41) 21 (37)

Тип ОКС, число больных (в %)

ОКС с подъемом сегмента 8Т 71 (70) 32 (72) 39 (68)

ОКС без подъема сегмента .4'Г 30 (30) 12 (27) 18(32)

Выполнение коронарографии, число больных (в %) 93 (92) 44(100) 49 (86)

Все больные (п=101) Группа 1 (до 3 ч после развития симптомов ОКС <3 ч); п=44 Группа 2 (через 3—• 6 ч после развития симптомов ОКС 3—6ч); п=57

Выполнение ЧВКА, число больных (%) 69 (68) 34 (75) 35 (61)

Примечание * — данные представлены как среднее ± стандартное отклонение, если не указано другое. ОКС — острый коронарный синдром; ЧВКА — чрескожное вмешательство на коронарных артериях.

Всем больным сразу после госпитализации брали кровь из вены как для биохимического анализа крови и оценки концентрации кардиоспецифичных маркеров повреждения миокарда (МВ-КФК, тропонин Т), так и для выполнения качественных тестов на ксБСЖК. Через 12 ч после госпитализации повторно брали кровь для определения концентрации тропонина Т в крови. Результаты количественного анализа крови на тропонин Т через 12 ч после госпитализации использовали для подтверждения диагноза ОИМ.

В ходе исследования использовали тест на БСЖК (экспресс-тест «Кар-диоБСЖК»,НПО Биотест,Новосибирск).Тест предназначен для качественного определения ксБСЖК в образце крови иммунохроматографическим методом.

Методика выполнения теста на ксБСЖК была следующей: 150 мкл гепа-ринизированной крови вносили в окно планшеты (рисунок 1) и через 15—20 минут оценивали результат теста.

Образец крови 150 мкл

I

ЕИОтеОТ Г----

СЕОКарвио бсжку

сзз

Рисунок I - Методика внесения биологического материала (крови) в тест-полоску на ксБСЖК.

При окрашивании тестовой полоски тест расценивали как положительный (рисунок 2). Результаты теста оценивали два независимых эксперта. Тест считали положительным только при совпадении мнения экспертов.

Рисунок 2 - Интерпретация результатов теста на БСЖК. 1- тест - отрицательный; 2—5 — тесты — положительные

Концентрацию тропонина Т в крови определяли с помощью количественного электрохемилюминесцентного анализа на автоматическом анализаторе «Elecsys 2010» (Япония). Концентрацию КФК-МВ в крови определяли с помощью количественного анализа на анализаторах «Sapphire-400» (Япония) и «Olimpus AU2700» (Япония).

Всем больным при поступлении регистрировалась электрокардиограмма (ЭКГ) на 12-канальном электрокардиографе MAC 1600 GE Medical Systems Information Thechnologies, Inc (США) в 12 общепринятых отведениях.

Ультразвуковое исследование сердца выполняли в первые сутки после развития клинических проявлений ОКС на аппарате «APLIO ARTIDA SSH-880CV TOSHIBA» (Япония) с использованием секторного датчика с частотой 3 мГц в одномерном (М-режиме), двухмерном (B-режиме) и допплеровских режимах (постоянно-волновом, импульсно-волновом) по общепринятой методике Feigenbaum А. (1986).

Статистический анализ результатов. Непрерывные количественные данные представляли в виде средней ± стандартное отклонение, а качественные признаки в виде числа больных (в %), у которых отмечался такой признак. Для выявления различий между группами использовали непараметрический критерий х2- При анализе различий количественных признаков был использован критерий Манна—Уитни. Во всех случаях различия считали статистически значимыми при уровне р<0,05. Для оценки ксБСЖК и других биомаркеров

использовались такие показатели, как чувствительность, специфичность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результата. Статистический анализ полученных результатов выполняли с помощью пакета программ 81аЙ81лса версия 6.0.

Результаты исследования и их обсуждение. В целом результаты анализа диагностической эффективности тестов в течение первых 6 ч после развития клинических проявлений ОКС свидетельствовали о более высокой чувствительности ксБСЖК по сравнению с чувствительностью тропонина Т и МВ-КФК (чувствительность таких тестов составляла 72,5; 56,2 и 49,5% соответственно). Специфичность указанных тестов в течение первых 6 ч после развития клинических проявлений ОКС достигала 90, 100 и 90% соответственно (рисунок 3).

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

90

и

.............. 72,5 КДЗ

Шж 56.5

1

\

1 1

? -

«и

49,5 I

........ш

;

■

* чувств-ть » специф-ть

Тропонин Т

Рисунок 3 - Диагностическая эффективность тестов в течение первых 6 часов после развития клинических проявлений ОКС.

Результаты анализа диагностической эффективности тестов в течение первых 3 ч после развития клинических проявлений ОКС также указывали на более высокую чувствительность ксБСЖК по сравнению с чувствительностью тропонина Т и МВ-КФК (чувствительность таких тестов в такие сроки после развития клинических проявлений ОКС достигала 54,8; 31,4 и 26,2% соответ-

ственно). Специфичность всех тестов в такие сроки выполнения анализа достигала 100% (рисунок 4).

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 о

¡1111111 ¡11111 О И

ш 1®.....а? * | ............. 11:1111111 1 | 111

31,4 26.2

м чувств-ть ■ специф-ть

БСЖК ТропонинТ МВ-КФК

Рисунок 4 - Диагностическая эффективность тестов в течение первых 3 часов после развития клинических проявлений ОКС.

Чувствительность ксБСЖК, тропонина Т и МВ-КФК в подгруппе больных, госпитализированных в период между 3 и 6 ч после развития клинических проявлений ОКС составляла 87,8; 79,0 и 69,4% соответственно, а специфичность 87,5; 100,0 и 87,5% соответственно (рисунок 5).

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 О

87,8 87,5 87,5

79 1 - ^

■рз 1 69,4 1 шшш

111111

111111 1

11111111 1 ,, Г"» £

111111 18111

|§||||||| 4

;

ычувств-ть а специф-ть

Тропонин Т

Рисунок 5 - Диагностическая эффективность тестов в период между 3 и 6 часами после развития клинических проявлений ОКС.

При сочетанном использовании тестов на тропонин Т и МВ-КФК в каче-' стве блокового теста у больных, госпитализированных в целом в течение пер-[ вых 6 ч после развития клинических проявлений ОКС, в целом общая чувствительность и специфичность тестов достигала 64,4 и 100,0% соответственно. При сочетанном использовании такого блока тестов у больных, госпитализированных в течение первых 3часов после развития клинических проявлений ОКС, чувствительность и специфичность составляла 42,9 и 100,0% соответственно, а в подгруппе больных, госпитализированных в период между 3 и 6 ч после развития ОКС, чувствительность увеличивалась до 84,2% при сохранении 100% специфичности.

При сочетанном применении всех трех тестов, т.е. теста на ксБСЖК, тропонин Т и МВ-КФК в качестве «блокового» теста у больных, госпитализированных в целом в течение первых 6 ч после развития клинических проявлений ОКС, общая чувствительность и специфичность достигала 87,7 и 100,0% соответственно.

!

Рисунок 6 - Диагностическая эффективность тестов у больных, госпитализированных в течение первых 6 часов после развития клинических проявлений ОКС, включая «блоковый» подход.

| I

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

БСЖК

Тропонин Т

МВ-КФК

чувств-ть специф-ть

"Блоковый"

При сочетанном использовании такого блока тестов у больных, госпитализированных в первые 3 ч после развития клинических проявлений ОКС, чувствительность и специфичность составляла 74,3 и 100,0% соответственно.

В подгруппе больных, госпитализированных в период между 3 и 6 ч после развития ОКС как чувствительность, так и специфичность достигала 100%.

БСЖК Тропонин Т МВ-КФК "Блоковый"

Рисунок 7 - Диагностическая эффективность тестов у больных, госпитализированных в период между 3 и 6 часами после развития клинических проявлений ОКС, включая «блоковый» подход.

Был также выполнен поисковый анализ в подгруппе больных с ОКС без подъема сегмента БТ (п=30) для оценки эффективности использования изучаемой тактики применения биомаркеров для ранней диагностики ОИМ. В целом результаты анализа диагностической эффективности тестов в течение первых 6 ч после развития клинических проявлений ОКС в этой подгруппе также свидетельствовали о более высокой чувствительности ксБСЖК по сравнению с чувствительностью тропонина Т и МВ-КФК (чувствительность таких тестов составляла 65,0; 62,5 и 55,0% соотв.), хотя по сравнению со всей группой больных чувствительность ксБСЖК была меньше (72,5 и 65,0% соотв.). Специфичность указанных тестов в течение первых 6 ч после развития клини-

ческих проявлений ОКС достигала 90, 100 и 90% соотв., что совпадало с результатами анализа данных больных с любым типом ОКС.

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10

ТропонинТ

'"-■* чувствительность Ш специфичность

Рисунок 8 - Диагностическая эффективность тестов в течение первых 6 часов после развития клинических проявлений ОКС в подгруппе больных с ОКС без подъема сегмента БТ.

Однако чувствительность теста на ксБСЖК в первые 3 ч после развития симптомов ОКС оказалась меньше, чем таковая для тропонина Т (44,4 и 50,0% соотв.). В то же время в период между 3 и 6 ч после развития симптомов ОКС чувствительность теста на ксБСЖК вновь становилась выше, чем таковая тропонина Т (81,8 и 75% соответственно).

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

два

87

81,8 и

Тропонин Т

72,7

м чувствительность ш специфичность

Рисунок 9 - Диагностическая эффективность тестов в течение первых 3—6 часов после развития клинических проявлений ОКС в подгруппе с ОКС без подъема сегмента 8Т.

При использовании «блокового» подхода к применению биомаркеров с сочетанным использованием ксБСЖК, КФК-МВ и тропонина Т у больных с продолжительностью периода в течение первых 6 ч после развитии симптомов ОКС чувствительность теста достигала 93,8% при сохранении высокой специфичности в 100%.

Таким образом, результаты анализа в подгруппе больных с ОКСБПЙТ при продолжительности периода после развития симптомов ОКС менее 3 ч подтвердили данные о высокой эффективности применения такого «блокового» подхода к диагностике ОИМ и у больных, госпитализированных с предположительным диагнозом ОКСБПЭТ.

Чувствительность и специфичность применения указанного подхода к диагностике ОИМ в период от 3 до 6 ч после развития клинических проявлений заболевания достигала 100%.

БСЖК ТропонинТ МВ-КФК Блок

Рисунок 10 - Диагностическая эффективность тестов в подгруппе больных без подъема сегмента 8Т, госпитализированных в период между 3 и 6 часами после развития клинических проявлений ОКС, включая «блоковый» подход.

Обобщенные данные о результатах оценки диагностической эффективности тестов на биомаркеры повреждения миокарда в разных группах больных представлены в таблице 2.

Результаты выполненного нами исследования в целом подтверждают обоснованность использования «блокового» подхода к диагностике ИМ с помощью тестов на биомаркеры повреждения миокарда, при этом следует отметить ряд недостатков данного исследования. Несмотря на то, что наибольшую роль тесты на биомаркеры играют в диагностике ИМ у больных, с ОКС без подъема сегмента БТ, в нашем исследовании только 30% больных имели такой тип ОКС. Тем не менее, следует также отметить, что включение в исследование большого числа больных с ИМ с подъемом сегмента 8Т позволило более надежно оценить специфичность оцениваемых методов диагностики повреждения миокарда. В любом случае, полученные данные подтверждают высокую диагностическую ценность ксБСЖК и особенно сочетанного применения биомаркеров с использованием ксБСЖК.

Таким образом, применение «блокового» подхода к использованию тестов на биомаркеры повреждения миокарда с использованием ксБСЖК, тропо-нина Т и МВ-КФК в ранние сроки после развития клинических проявлений ОКС, имеет более высокую чувствительность по сравнению с применением каждого из тестов в отдельности.

Таблица 2.

Результаты оценки диагностической эффективности тестов на биомаркеры повреждения миокарда в группах больных с разной продолжительностью периода между развитием клинических проявлений и госпитализацией.

Показатель ксБСЖК КФК- мв ТрТ Блок (КФК-МВ+ТрТ) Блок(КФК МВ + ТрТ +ксБСЖК)

Группа 1 (<3ч)

Чувствительность,% 54,8 26,2 31,4 42,9 74,3

Специфичность,% 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

ПЦПР, % 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

ПЦОР, % 90,5 93,9 92,3 90,9 81,8

Группа 2 (от 3 до 6 ч)

Чувствительность,% 87,8 69,4 79,0 84,2 100,0

Специфичность,% 87,5 87,5 100,0 100,0 100,0

ПЦПР, % 97,7 97,1 100,0 100,0 100,0

ПЦОР, % 46,2 68,2 50,0 81,8 0

В целом*

Чувствительность,% 72,5 49,5 56,2 64,4 87,7

Специфичность,% 90,0 90,0 100,0 100,0 100,0

ПЦПР, % 98,5 97,8 100,0 100,0 100,0

ПЦОР, % 73,5 83,6 76,2 72,2 47,4

Примечание. * — у всех больных, госпитализированных в течение первых 6 ч после развития клинических проявлений острого коронарного синдрома. ТрТ — тропонин Т; ксБСЖК — кардиоспецифичный белок, связывающий жирные кислоты; МВ-КФК —фракция МВ креатинфосфокиназы; ПЦПР — прогностическая ценность положительного результата, ПЦОТ — прогностическая ценность отрицательного результата.

ВЫВОДЫ

1. Изолированное применение любого из таких стандартных лабораторных тестов, как определение уровня в крови тропонина Т и МВ-КФК (количественные тесты), а также качественного теста для оценки уровня в крови ксБСЖК имеет недостаточно высокую чувствительность для диагностики ОИМ в очень ранние сроки (менее 3 ч) после развития клинических проявлений заболевания.

2. Чувствительность тестов на тропонин Т, МВ-КФК и ксБСЖК в виде изолированного теста через 3 ч после развития клинических проявлений ОИМ составляла 31,4; 26,2 и 54,8% соответственно, а специфичность 100% для каждого из изолированных показателей. Через 6 ч после развития клинических проявлений ОИМ показатели чувствительности составляли 56,2; 49,5 и 72,5% соответственно, а для специфичности — 100, 90 и 90% соответственно.

3. В подгруппе больных с ОКС без подъема сегмента БТ чувствительность тестов на тропонин Т, МВ-КФК и ксБСЖК через 3 часа после развития клинических проявлений составляла 50,0; 33,3 и 44,4% соответственно, а специфичность 100% для каждого показателя; а через 6 часов чувствительность составляла 62,5; 55 и 65% соответственно, специфичность 90, 100 и 90% соответственно.

4. При применении «блокового» подхода к использованию биомаркеров повреждения миокарда с одновременным применением тестов на тропонин Т, МВ-КФК и ксБСЖК в течение первых 3 и 6 ч после развития клинических проявлений ОИМ в целом чувствительность теста достигала 74,3 и 87,7% соответственно, а специфичность 100% в обоих случаях, а в подгруппе больных с ОКС без подъема сегмента БТ чувствительность достигала 87,5 и 93,8% соответственно при 100% специфичности.

5. Использование качественного теста на ксБСЖК в составе «блокового» теста на биомаркеры повреждения миокарда существенно увеличивает чувствительность теста в целом в ранние и очень ранние сроки после развития клинических проявлений ОИМ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обращении больных с предполагаемым ОКС для диагностики ОИМ в очень ранние сроки после развития его клинических проявлений целесообразно использовать «блоковый» подход к оценке уровня биомаркеров повреждения миокарда в крови с одновременным использованием как стандартных биомаркеров, так и ксБСЖК.

2. «Блоковый» подход к использованию тестов на биомаркеры повреждения миокарда целесообразно использовать в условиях практического здравоохранения при обращении больных с предполагаемым диагнозом ОКС в очень ранние сроки после развития клинических проявлений заболевания.

3. Применение «блокового» подхода позволит оптимизировать тактику ведения больных, госпитализированных с предполагаемым диагнозом ОКС в очень ранние сроки после развития его клинических проявлений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Батурина О.В. Использование биомаркеров повреждения миокарда для ранней диагностики инфаркта миокарда /Батурина О.В., Гиляревский С.Р., Кузьмина И.М. /Сборник материалов 1-го съезда врачей неотложной медицины. - Москва, 5-6 апреля 2012 г .- М.: НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, 2012,- (Труды ин-та, Т.225).-С.12.

2. Батурина О.В. Эффективность использования экспресс-теста для качественного определения уровня кардиоспецифичного белка, связывающего жирные кислоты, в крови для диагностики острого инфаркта миокарда в ранние сроки после развития его клинических проявлений./ Гиляревский С.Р. Батурина О.В., Ларин А.Г., Пасько И.В./ Сборник материалов Российского национального конгресса кардиологов-2011,- Москва, 11-13 октября 2011 г.

3. Батурина О.В. Использование биомаркеров повреждения миокарда для ранней диагностики инфаркта миокарда. /Батурина О.В.,Гиляревский С.Р., Кузьмина И.М./ Материалы Всероссийской научно-практической конферен-

ции «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России». - Москва, 17-18 мая 2012 Г.-С.14-15.

4. Гиляревский С.Р., Косолапое Д.А., Лопотовский П.Ю., Кузьмина И.М., Авдеева И.Ю., Антоннк Е.Ю., Батурина О.В. Стрессовая кардио-миопатия takotsubo (такотсубо) // Сердечная недостаточность.-2010.-№5.-С.306-314.

5. Батурина О.В., Гиляревскии С.Р., Кузьмина И.М., Годков М.А., Клычникова Е.В. Эффективность сочетаииого применения тестов на биомаркеры для диагностики инфаркта миокарда в ранние сроки после развития его клинических проявлений: роль кардиоспецифичного белка, связывающего жирные кислоты // Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии.- 2012.-№8(3).-С.405-414.

6. Гиляревскии С.Р., Кузьмина И.М., Антоннк Е.Ю., Лопотовский П.Ю., Авдеева И.Ю., Батурина О.В., Алленова И.Б., Кудрявцев Д.В. Кар-дномиопатия такотсубо с выраженным градиентом давления в выносящем тракте левого желудочка и тяжелой сердечной недостаточностью: клиническое наблюдение // Сердечная недостаточность.- 2012.- №2.-С.125-128.

7. Гиляревский С.Р., Кузьмина И.М., Антоник Е.Ю., Лопотовский П.Ю., Авдеева И.Ю., Батурина О.В., Алленова И.Б., Кудрявцев Д.В., Пасько И.В. Стрессовая кардиомиопатия (Такотсубо) с преходящей обструкцией выносящего тракта левого желудочка и тяжелой сердечной недостаточностью: клиническое наблюдение // Неотложная медицинская помощь.-2012.-№1-С.66-69.

8. Гиляревский С.Р., Антоник Е.Ю., Кузьмина И.М., Батурина О.В. Takotsubo Cardiomyopathy with Severe Left Ventricular Outflow Obstruction // VISIONS 19-2012,26-28.

9. Гиляревский С.P., Косолапов Д.А., Иванов П.А., Кузьмина И.М., Лопотовский П.Ю., Шабанов А.К., Батурина О.В. Алгоритм ведения больных с предполагаемым закрытым повреждением сердца // Неотложная медицинская помощь.-2013.-№1.-С.55-61.

10. Батурина О.В., Гиляревский С.Р. Эффективность и безопасность применения ускоренных диагностических протоколов у больных с предполагаемым острым коронарным синдромом // Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии.- 2014.-№10(3).-С.350-355.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ОИМ — острый инфаркт миокарда ИМ - инфаркт миокарда

ксБСЖК - кардиоспецифичный белок, связывающий жирные кислоты

ОКС - острый коронарный синдром

ЛЖ - левый желудочек

МВ-КФК - МВ-фракция креатинфосфокиназы

ТЛТ - тромболитическая терапия

ЭКГ - электрокардиограмма

ОКСБПБТ — острый коронарный синдром без подъема сегмента БТ

Подписано в печать 20.07.2015 г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая.

Тираж 100 Экз. Типография ООО "ПринтСайдАп" 115093, г. Москва, ул. Большая Серпуховская, д.31 к.1 Тел. 8-495-587-71-31 www.printside.ru