Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Диагностическая ценность качественного иммунохроматографического метода определения сердечного белка, связывающего жирные кисловты, в ранней верификации острого инфаркта миокарда

На правах рукописи

г*

ЗЫРЯНОВА АННА ВЛАДИМИРОВНА

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ КАЧЕСТВЕННОГО ИММУНОХРОМАТОГРАФИЧЕСКОГО МЕТОДА ОПРЕДЕЛЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО БЕЛКА, СВЯЗЫВАЮЩЕГО ЖИРНЫЕ КИСЛОТЫ, В РАННЕЙ ВЕРИФИКАЦИИ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА

14.01.05 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 8 НОЯ 2010

Новосибирск - 2010

004613239

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте терапии Сибирского отделения РАМН (НИИ терапии СО РАМН)

Научный руководитель: Научный консультант: Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Ярохно Наталья Николаевна

доктор медицинских наук, профессор Николаев Константин Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор Гафаров Валерий Васильевич

доктор медицинских наук, профессор, Мироненко Светлана Павловна

Ведущая организация: Учреждение Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт кардиологии Сибирского отделения РАМН

Защита диссертации состоится «19» ноября 2010 г. в ^ V часов на заседании диссертационного совета Д 001.029.01. при НИИ терапии СО РАМН (630089, г. Новосибирск, ул. Бориса Богаткова, д.175/1, зал заседаний Ученого совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ терапии СО РАМН Автореферат разослан

октября 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

--

Кузнецов А.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Актуальность раннего выявления острого инфаркта миокарда (ОИМ) заключается в высокой смертности и трудностях дифференциальной диагностики в первые часы заболевания. В то же время эффективность как консервативных, так и интервенционных методов лечения ОИМ решающим образом зависит от временного интервала между возникновением заболевания и началом проведения лечебных мероприятий, при этом каждый час упущенного времени значительно снижает вероятность положительного результата (Крыжановский В.А, 2001; Spencer В. с соавт, 2008).

В настоящее время кардиальные маркеры «золотого стандарта» -сердечные тропонины и MB-фракция креатинфосфокиназы (МВ-КФК) -играют ведущую роль в дифференциальной диагностике острого коронарного синдрома (ОКС). Однако вследствие позднего высвобождения при некрозе миокарда их применение в первые шесть-восемь часов ОИМ недостаточно эффективно (Wu A.H.B, с соавт., 1996; Plebani М. с соавт., 1998; Ebell М.Н. с соавт., 1999). Поэтому у ученых и практических врачей по-прежнему сохраняется интерес к раннему кардиальному маркеру - сердечному белку, связывающему жирные кислоты (сБСЖК). Известно, что этот мелкий (15 кДа) широко распространенный белок кардиомиоцитов (540-600 мкг/г сухого веса миокарда) составляет от 5 до 15% протеинового цитозольного пула и имеет при ОИМ сходную с миоглобином кинетику, повышаясь в крови до диагностических значений уже через один-два часа от начала клинических проявлений (Watanabe К. с соавт., 1993; Kragten J.A. с соавт., 1996; C.Hohoff и соавт., 1999).

Изучение эффективности сБСЖК в качестве кардиального маркера началось с конца 80-х годов XX века, когда было зафиксировано и описано его высвобождение из некротизированного миокарда в плазму (Glatz J.F. с соавт., 1990, 1994). Последующие результаты российских и зарубежных исследований свидетельствуют о высокой диагностической эффективности сБСЖК в ранней диагностике ОИМ: превосходя в первые 12 часов сердечные тропонины по чувствительности, он значительно превышает миоглобин по специфичности (Трифонов И.Р. с соавт., 2000, 2003; Рябов В.В. с соавт., 2005; McCann C.J. с соавт., 2008; O'Donoghue М. с соавт, 2006; Seino Y. с соавт., 2003; Nakata Т. с соавт., 2003; Okamoto F. с соавт., 2000; Sanders G.T. с соавт., 1998; Glatz J.F. с соавт., 1997; Ishii J. с соавт., 1997).

Подавляющее большинство научных работ, посвященных сБСЖК и его возможностям в верификации острого некроза миокарда, были выполнены при помощи иммуноферментного анализа (ИФА). Несмотря на то, что данный метод диагностики дает количественную оценку сБСЖК, он теряет свою актуальность в такой экстренной ситуации, как ОИМ, поскольку постановка ИФА требует специальных условий и значительных временных затрат. В этой связи для практического применения наибольшую значимость приобретают экспресс-методы определения этого раннего кардиального маркера.

В настоящее время разработаны и применяются единичные экспресс-тесты для определения сБСЖК, основанные на иммунохроматографическом методе и позволяющие провести качественную или полуколичественную оценку его уровня. Эти портативные тесты находят все большее применение в клинической практике, однако исследования их эффективности и достоверности немногочисленны и зачастую выполнены на небольших выборках больных ОКС (Alhashemi J.A., 2006; Ecollan Р. с соавт., 2005). В нашей стране подобные исследования только начинают проводиться (Штегман O.A., 2010). Кроме того, в доступной литературе отсутствуют данные о специфичности этого перспективного метода диагностики у больных без острых коронарных событий, то есть в группе сравнения. В этой связи и были определены цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования - изучить диагностическую ценность качественного иммунохроматографического метода определения сердечного белка, связывающего жирные кислоты, при ранней верификации острого инфаркта миокарда.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние клинических и электрокардиографических факторов, клинико-лабораторных характеристик и сопутствующих заболеваний у больных острым коронарным синдромом на результаты качественного иммунохроматографического метода определения сБСЖК.

2. Изучить диагностические характеристики качественного иммунохроматографического метода определения сБСЖК при остром инфаркте миокарда - чувствительность, специфичность, прогностическую ценность и отношение правдоподобия результатов.

3. Провести сравнительный анализ между качественным иммунохроматографическим методом определения сБСЖК и классическими кардиальными маркерами - тропонином I и MB-фракцией креатинфосфокиназы при остром инфаркте миокарда.

4. Изучить влияние коморбидной патологии, клинико-лабораторных факторов и лекарственной терапии у больных без острой коронарной недостаточности на результаты качественного иммунохроматографического метода определения сБСЖК.

Научная новизна исследования:

Впервые установлено отсутствие влияния клинико-лабораторных и электрокардиографических характеристик, сопутствующих заболеваний больных ОКС на результаты качественного иммунохроматографического метода определения сБСЖК.

Впервые установлены чувствительность, специфичность, прогностическая ценность, отношение правдоподобия результатов качественного иммунохроматографического метода определения сБСЖК при

ранних стадиях ОИМ, в том числе у больных как с наличием, так и отсутствием подъема сегмента БТ на электрокардиограмме (ЭКГ).

Впервые дана оценка качественного иммунохроматографического метода определения сБСЖК при ОИМ в сравнении с тропонином I и МВ-КФК в течение первых суток заболевания.

Впервые показано отсутствие влияния клинико-лабораторных и функциональных характеристик, сердечно-сосудистой и сопутствующей патологии, лекарственной терапии на результаты качественного иммунохроматографического метода определения сБСЖК у больных без недавних коронарных событий.

Практическая значимость работы:

Применение качественного иммунохроматографического метода определения сБСЖК у больных с подозрением на острый некроз миокарда позволяет улучшить раннюю диагностику заболевания, особенно при отсутствии четких ЭКГ-критериев. Высокая диагностическая ценность данного метода определения сБСЖК в первые часы ОИМ в сочетании с простотой и быстротой получения результата обосновывают перспективность его применения не только в стационарах, но и на догоспитальном этапе.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клинико-лабораторные и электрокардиографические характеристики, основная и сопутствующая патология больных с клинической картиной острого коронарного синдрома не оказывают значимого влияния на результаты качественного иммунохроматографического метода определения сБСЖК при соблюдении ограничений исследуемого метода диагностики.

2. Качественный иммунохроматографический метод определения сБСЖК имеет высокую диагностическую ценность в отношении острого инфаркта миокарда в течение первых суток заболевания. Данный метод высоко информативен при остром инфаркте миокарда как с наличием, так и отсутствием подъема сегмента 8Т на ЭКГ.

3. Качественный иммунохроматографический метод определения сБСЖК в течение первых суток острого инфаркта миокарда превосходит по диагностической значимости тропонин I и МВ-фракцию креатинфосфокиназы.

4. Коморбидная патология, проводимая по ее поводу лекарственная терапия, клинико-лабораторные и функциональные характеристики больных без клинической картины острого коронарного синдрома не оказывают значимого влияния на результаты качественного иммунохроматографического метода определения сБСЖК при соблюдении ограничений данного диагностического теста.

Внедрение:

Результаты диссертационной работы использовались НИИ терапии СО РАМН при разработке новой медицинской технологии «Способ ранней диагностики инфаркта миокарда на основе обнаружения в образце цельной крови сердечного белка, связывающего жирные кислоты, при помощи тест-системы «КардиоБСЖК» (Разрешение № ФС 2010/092 от 18 марта 2010 г.). Полученные данные используются в практической работе МУЗ ГКБ №34, ЦКБ

СО РАН, МУЗ НМК БСМП №2, МБУЗ ГКБ №1, МУЗ ГКБ №25 г. Новосибирска.

Апробация работы:

Результаты диссертационной работы доложены на научно-практической конференции врачей ЦКБ СО РАН (г. Новосибирск, 2009 г.), III конгрессе «Человек и лекарство» Сибирского федерального округа (г. Красноярск, 2009г.), XV научно-практической конференции с международным участием «Лабораторное обеспечение стандартов медицинской помощи» (г. Москва, 2010г.), Всероссийском конгрессе «Лабораторные технологии при организации медицинской помощи» (г. Москва, 2010 г).

Публикации и патенты:

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки, и патент РФ на полезную модель тест-системы №87262 от 27 апреля 2009 г.

Личный вклад автора:

Диссертант принимала непосредственное участие в разработке качественного иммунохроматографического метода определения сБСЖК. Также автор лично выполняла разработку дизайна исследования, регистрацию исследовательской документации, статистическую обработку, анализ и обобщение полученных результатов исследования.

Объем и структура диссертации:

Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения собственного материала, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 131 странице и содержит 42 таблицы и 15 рисунков. Список использованной литературы содержит перечень 117 работ: отечественных авторов - 28 и зарубежных авторов - 89.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследование качественного иммунохроматографического метода определения сБСЖК по типу «случай-контроль» проводилось в 2008-2010 гг. на базе кардиологических отделений больниц г. Новосибирска в соответствии с приказом Главного управления здравоохранения мэрии г. Новосибирска и решениями локальных этических комитетов. Всего в исследовании приняли участие 139 больных, подписавших информированное согласие, из которых мужчин было 79 (56,83%), женщин 60 (43,17%), средний возраст составил 65,53+1,01 лет (min - 29, max - 89 лет). Больные исходно распределялись на две группы с различными критериями включения в соответствии с целью и задачами исследования.

1) Группа №1 - последовательные больные с клинической картиной ОКС, экстренно поступившие в стационар в течение первых суток заболевания. Критериями включения в данную группу являлись:

• наличие у больных клинической картины ОКС - типичного приступа ангинозной загрудинной боли, превышающего по продолжительности 30 минут, не купирующегося приемом нитроглицерина или его эквивалентов;

• временной промежуток 1-24 часа от начала клинических проявлений ОКС. Дизайн исследования данной группы представлен на рисунке 1.

Начало 30 мин. 1час. 24 час. Выписка

ангинозной боли

Рисунок 1. Дизайн исследования группы №1 (больные ОКС)

2) Группа №2 - больные группы сравнения - группа последовательных больных без клинической картины ОКС, получающих в стационаре плановое лечение и обследование по поводу различных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Критериями включения больных в данную группу были:

• отсутствие приступа ангинозной загрудинной боли, продолжительностью более 30 минут, не купирующегося приемом нитроглицерина, или его эквивалентов не менее чем за 15 дней до исследования;

• отсутствие у больного острой стадии ОИМ.

Дизайн исследования группы №2 представлен на рисунке 2.

Общими для обеих групп критериями исключения являлись:

1. хроническая почечная недостаточность Ш-1У степени;

2. острый инсульт за 30 дней до включения в исследование;

3. массивные ранения и травмы поперечно-полосатой мускулатуры, обширные ожоги за 30 дней до включения в исследование;

4. аорто-коронарное шунтирование, коронарная ангиопластика, электрическая кардиоверсия за 30 дней до включения в исследование;

5. тахисистолическая форма фибрилляции и трепетания предсердий;

6. уровень гемоглобина крови менее 70 г/л;

7. заведомо неблагоприятный прогноз;

8. возраст моложе 18 лет;

9. обстоятельства, не позволяющие получить подписанное информированное согласие на участие в исследовании.

Рисунок 2. Дизайн исследования группы №2 (больные группы сравнения)

Больным обеих групп сразу после включения в исследование выполнялся качественный иммунохроматографический экспресс-тест для определения уровня сБСЖК, результаты которого не влияли на проводимое клинико-инструментальное обследование и лечение. Больным группы №1 выполнялось определение уровня тропонина I и/или серии МВ-КФК в динамике. Значения экспресс-теста сБСЖК сопоставлялись с заключительным диагнозом, свидетельствующем о наличии или отсутствии у больного ОИМ.

Характеристика больных группы №1 (больные ОКС)

Группу составили 108 больных (средний возраст 65,20±1,22 лет): 61 мужчина (средний возраст 59,56±1,60 лет) и 47 женщин (средний возраст 72,51±1,24 лет). Данная группа была достоверно значимо неоднородна по возрасту (р<0,001). У 58 больных имел место ОКС с наличием подъема сегмента БТ (ОКС ПС БТ), а у 50 больных - ОКС без подъема сегмента БТ на ЭКГ (ОКС БПС БТ).

Анализ заключительных основных диагнозов установил, что у 76 (70,4%) больных был верифицирован ОИМ, 0-позитивный - у 58 (53,7%), О-негативный - у 18 (16,67%) больных. Кроме того, у 26 (24,1%) больных диагностирована нестабильная стенокардия (НС), ухудшение течение артериальной гипертонии (АГ) - у двух больных (1,8%). По одному больному (по 0,9%) пришлось на острую тромбоэмболию легочной артерии, миокардиодистрофию, синкопальное состояние неясной этиологии и ишемическую болезнь сердца (ИБС), фибрилляция предсердий.

Анализ топики ОИМ у больных данной группы показал, что чаще регистрировались передние и передне-распростаненные инфаркты - 55,3%. Из

осложнений ОИМ наиболее часто встречалась острая сердечно-сосудистая недостаточность (ОССН) I ФК - 42,9% и II ФК - 22,1%. Примерно с равной частой встречались отек легких и кардиогенный шок - 9,1% и 10,4% соответственно. Блокады ножек пучка Гиса на ЭКГ зарегистрированы в 14,2% случаев. У одного больного течение ОИМ осложнилось острой тромбоэмболией легочной артерии. Частота летальных исходов в группе составила 5,2%.

Из сопутствующих заболеваний и состояний в группе №1 преобладали АГ - 79,6%; постинфарктный кардиосклероз - 31,5%; сахарный диабет второго типа - 15,7%; хронические ишемические заболевания головного мозга -13,9%; нормосистолическая форма фибрилляции или трепетания предсердий -13%. В структуре АГ преобладала третья стадия - 76,5%; значительно реже регистрировались вторая стадия - 1,9% и первая стадия - 0,9%. Из заболеваний желудочно-кишечного тракта преобладала язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки - 6,5%. Остальные сопутствующие заболевания регистрировались в 3,7% случаев и реже.

Рисунок 3. Анализ частоты постановки теста сБСЖК по временным интервалам от начала клинических проявлений ОКС в группе №1.

9-12 12-15 15-18 18-21 21-24 Часы

Время постановки качественного иммунохроматографического метода определения сБСЖК от начала клинических проявлений в группе №1 составило 4,7 часа (3 часа и 9 часов) (медиана (25% и 75% квартили)), подавляющее большинство больных - 86% поступило в стационар в первые 12 часов от начала заболевания (рисунок 3).

Характеристика больных группы №2 (больные группы сравнения) Группу №2 составил 31 больной (средний возраст 66,69±2,17 лет): 18 мужчин (средний возраст 61,83±2,80 лет) и 13 женщин (средний возраст 73,08+2,48 лет). Данная группа больных по возрасту была достоверно значимо неоднородна (р<0,05).

Установлено, что наиболее часто в данной группе встречались: АГ -87,1%; ИБС - 71%; хроническая сердечная недостаточность (ХСН) I и II ФК -25,8 и 45,2% соответственно; хронические ишемические заболевания головного мозга - 41,2%; постинфарктный кардиосклероз - 35,5%. В структуре АГ преобладала третья стадия - 80,6%; значительно реже имела место вторая

стадия - 6,5%; больных с первой стадией в группе №2 не было. В 25,8% случаев зарегистрирована НС, стабильная стенокардия и сахарный диабет второго типа - по 22,6% случаев. Подострая стадия ОИМ, постоянная и пароксизмальная нормоформа фибрилляции предсердий встречались одинаково часто - 9,7% случаев. Более трети больных - 32,3% имели в анамнезе вмешательства на коронарных артериях: коронарную ангиопластику и аорто-коронарное шунтирование.

У больных группы №2 наблюдалось повышение средних уровней холестерина (5,38±0,16 ммоль/л) и мочевины в верхнем квартиле (8,9 ммоль/л), избыточная масса тела (индекс Кетле II 29,80±1,20). Средний уровень креатинина находился на пограничных с нормой значениях - 122,25±11,05 мкмоль/л. Остальные клинико-лабораторные показатели были в пределах допустимых величин.

Лекарственная терапия в данной группе больных была представлена широким спектром препаратов (43 фармакопейных наименования). Наиболее часто больные принимали аспирин - 80,65%; p-блокаторы - 67,7%; ингибиторы АПФ - 64,2%; мочегонные - 61,3%; нитраты - 32,3%; антагонисты к рецепторам ангиотензина II, антагонисты кальция - по 25,8%; сахароснижающие препараты - 22,6%; дигоксин - 16,1%; непрямые антикоагулянты и мексидол - по 12,9% больных. Остальные лекарственные препараты назначались реже, чем в 10% случаев.

Критерии верификации диагноза острого инфаркта миокарда и его осложнений

Критерием постановки диагноза ОИМ было выявление повышения и последующего снижения уровней кардиальных маркеров тропонина и/или серии МВ-КФК по меньшей мере, в сочетании хотя бы с одним из следующих признаков ишемии: 1) развитие непрерывных ангинозных болей длительностью более 30 минут, не купирующихся приемом нитроглицерина или его эквивалентов; 2) изменения ЭКГ, характерные для новой ишемии - новые изменения сегмента ST и зубца Т, новая блокада левой ножки пучка Гиса, развитие патологических зубцов Q; 3) новая потеря жизнеспособного миокарда или нарушение региональной подвижности стенки, подтвержденные методами визуализации.

При определении степени тяжести ОССН использовалась классификация Т. Killip - 4 стадии. При определении степени тяжести ХСН использовался тест шестиминутной ходьбы по Нью-Йоркской классификации (NYHA). При определении стадии АГ была использована классификация ВОЗ (1996 год).

Методы исследования

Всем больным проводилась постановка качественного иммунохроматографического экспресс-теста «КардиоБСЖК» производства ООО НПО «БиоТест», Россия (тест сБСЖК), разработанного по технологии «lateral flow» и определяющего уровень сБСЖК с чувствительностью 15 нг/мл. В основе метода лежит взаимодействие сБСЖК образца крови с антителами к сБСЖК, конъюгированными с коллоидным золотом, с образованием окрашенного иммунного комплекса антиген-антитело.

Постановка и интерпретация теста не требовала лабораторного обеспечения, специального обучения и проводилась врачами самостоятельно в условиях лечебного отделения или приемного покоя. В овальное окно теста вносили 100-150 мкл цельной гепаринизированной по стандартной методике крови, затем в прямоугольном окне оценивали результат визуально качественно в течение 5-25 минут. В случае положительного результата тестирования регистрировались две окрашенные (розовые) полосы - тестовая и контрольная, что свидетельствовало о наличии ОИМ, при этом интенсивность окраски тестовой линии напрямую зависела от концентрации сБСЖК в образце. При высокой концентрации сБСЖК положительный результат регистрировался через 5-10 минут после внесения образца крови. В случае отрицательного результата регистрировалась только одна окрашенная полоса - контрольная, что свидетельствовало об отсутствии некроза миокарда (рисунок 4) .

I

Рисунок 4.

Варианты интенсивности

окрашивания линий теста

сБСЖК

Примечание:

1 - тест отрицательный;

2-3 - тесты (слабо)

положительные; 4-5 - тесты положительные.

Динамический контроль МВ-КФК проводился по методу иммуноингибирования с измерением активности по NAC-активации на автоанализаторе «Cobas Integra 400 plus» с использованием реагентов «Rosh Diagnostics» (Германия, Швейцария), а также на биохимическом анализаторе «Abbot-Spectrum» с использованием реагентов «Biozyme®» (США).

Уровень тропонина I плазмы крови определялся методом усиленной ферментативной иммунохемилюменисценции на анализаторе закрытого типа «IMMULITE ONE» производства «DPC USA LA» с использованием наборов «IMMULITE® Troponin I» (США). Референсное значение лаборатории для диагностического уровня тропонина I при ОИМ составляло 1,5 нг/мл и более.

Методики определения кардиальных маркеров были стандартизованы во всех больницах.

Методы статистического анализа

Обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере в программе SPSS 11.05. Характер распределения количественных признаков определяли методом Колмогорова-Смирнова. Для групп признаков с нормальным распределением вычислялись средние значения показателей со стандартной ошибкой среднего (М±т). Значимость различий при сравнении выборок с нормальным распределением оценивалась по t-критерию Стьюдента. В случае номинальных показателей применялся критерий х2 Пирсона с

поправкой Йетса (на малый объем выборочных данных). При отсутствии нормального распределения показателей вычисляли медианы (Me) и квартальные интервалы (25% и 75%) и сравнивали независимые выборки с использованием U-критерия Манна-Уитни. Коэффициент корреляции Спирмена применялся при анализе ассоциаций количественных показателей. Коэффициент сопряженности Пирсона использовался для анализа ассоциаций номинальных показателей. Для определения значимости различных ассоциаций проводился многофакторный анализ с использованием бинарной логистической регрессии. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы принимался равный 0,05.

Для оценки эффективности теста сБСЖК вычисляли чувствительность (долю истинно положительных результатов среди больных ОИМ), специфичность (долю истинно отрицательных результатов тестов среди больных без ОИМ), точность (долю истинных результатов среди всех результатов теста), положительную прогностическую ценность (долю истинно положительных результатов среди всех положительных), отрицательную прогностическую ценность (долю истинно отрицательных результатов среди всех отрицательных), а также отношение правдоподобия положительного и отрицательного результатов по общепринятым в медицине формулам (Реброва О.Ю., 2003; Флетчер Р. с соавт., 1998).

Анализ диагностической ценности теста сБСЖК при ОИМ также выполнялся с помощью ROC-анализа, значение площади под характеристической ROC-кривой (AUC, Area Under Curve) оценивалось по общепринятой экспертной шкале (Hanley J.A., 1989; Zweig М.Н. с соавт., 1993).

Результаты исследования и их обсуждение

Оценка влияния клинико-лабораторных и функциональных характеристик больных группы №1 (больные ОКС) на результаты теста сБСЖК

Для выявления возможных ассоциаций результата теста сБСЖК с клинико-лабораторными, функциональными характеристиками и сопутствующими заболеваниями больных ОКС, был выполнен корреляционный анализ. Из клинико-лабораторных характеристик анализировались возраст, рост, масса тела, индекс Кетле II, продолжительность болевого синдрома, интервал времени от начала болевого синдрома до проведения теста сБСЖК, показатели общего анализа крови (гемоглобин, эритроциты и тромбоциты), показатели биохимического анализа крови (уровень общего билирубина, общего холестерина, креатинина и мочевины крови), уровни кардиальных маркеров (тропонина I и серии МВ-КФК).

Установлена сильная высокодостоверная положительная ассоциация результата теста сБСЖК с наличием ОИМ (%2=62,34; р<0,001), результата теста сБСЖК с глубиной ОИМ (х2=64,22; р<0,001), а также результата теста сБСЖК с третьим определением МВ-КФК (г=0,628; р<0,001). Выявлена положительная высокодостоверная ассоциация средней силы результата теста сБСЖК с

уровнем тропонина I (г=0,575; р<0,001), результата теста с БСЖК с первым и вторым определениями МВ-КФК (г=0,379; р<0,001 и г=0,525; р<0,001 соответственно), результата теста сБСЖК с подъемом сегмента БТ (х2=24,94; р<0,001), а также результата теста сБСЖК с нарушением процессов реполяризации левого желудочка (х^ 15,00; р<0,001). Установлен ряд слабых положительных достоверных ассоциаций результата теста сБСЖК с появлением нового патологического зубца С2 (~/2=11,04; р=0,001), результата теста сБСЖК с хроническим гастритом (х2=9,04; р=0,003), результата теста сБСЖК с наличием ОССН (%2=5,58; р=0,018), результата теста сБСЖК с заболеваниями щитовидной железы Сх2==4»43; р=0,035), результата теста сБСЖК с возрастом исследованных больных (г=0,220; р=0,022). Установлено также, что ассоциации результата теста сБСЖК с продолжительностью болевого синдрома, а также с интервалом времени от начала клинических проявлений до проведения теста сБСЖК являлись слабыми и недостоверными (р>0,05).

Представленные результаты корреляционного анализа свидетельствовали о потенциальной взаимосвязи результата теста сБСЖК в первую очередь с ОИМ и его клинико-функциональными характеристиками. В этой связи был проведен многофакторный анализ с использованием бинарной логистической регрессии. В качестве зависимой использовалась дихотомическая переменная «тест сБСЖК», а в качестве ковариаций были введены переменные «наличие ОИМ», «появление нового патологического зубца (2», «подъем сегмента БТ», «нарушение процессов реполяризации левого желудочка», «глубина ОИМ», «наличие ОССН», «хронический гастрит», «заболевания щитовидной железы», «возраст». Установлено высокое качество созданной регрессионной модели (р=0,0003), корректно сгруппировавшей 90,6% наблюдений (таблицы 1 и 2).

Таблица 1.

Характеристики модели бинарной логистической регрессии, созданной для определения значимости ассоциаций результата теста сБСЖК с клинико-функциональными характеристиками обследованных больных группы №1

Результаты заключительного шага анализа -2 логарифмическое правдоподобие Я2 Кокса и Снела Я2 Надель-керкеса I2 Р

57,589 0,502 0,706 73,884 0,0003

Таблица 2.

Классификационные результаты модели бинарной логистической регрессии, созданной для определения значимости ассоциаций результата теста сБСЖК с клинико-функциональными характеристиками больных группы №1

Тест сБСЖК Спрогнозированные результаты (п) % верно предсказанных показателей

положительный отрицательный

положительный 69 4 94,5

отрицательный 6 27 81,8

Суммарный показатель 90,6

Установлена высокодостоверная независимая связь только между результатом теста сБСЖК и ОИМ (р=0,001) (таблица 3). Продемонстрировано отсутствие достоверных и значимых ассоциаций результата теста сБСЖК с появлением нового патологического зубца О (р=0,389), подъемом сегмента БТ (р=0,511), нарушением процессов реполяризации левого желудочка (р=0,151), глубиной ОИМ (р=0,276), наличием ОССН (р=0,650), хроническим гастритом (р=0,999), заболеваниями щитовидной железы (р=0,999), а также возрастом (р=0,164), которые, следовательно, не оказывали значимого влияния на результаты исследуемого метода диагностики (таблица 3). Данный факт свидетельствует о высокой степени достоверности результата теста сБСЖК в отношении острого некроза миокарда независимо от его ЭКГ-картины, клинического течения, а также клинико-лабораторных характеристик и сопутствующих заболеваний обследованных больных.

Таблица 3.

Уровни значимости переменных модели бинарной логистической регрессии, созданной для определения значимости ассоциаций результата теста сБСЖК с клинико-функциональными характеристиками больных группы №1

Показатели Статистика Вальда Р

наличие ОИМ 10,42 0,001

появление нового патологического зубца 0 0,74 0,389

подъем сегмента БТ 0,43 0,511

нарушение процессов реполяризации левого желудочка 2,06 0,151

глубина ОИМ 1,18 0,276

наличие ОССН 0,20 0,650

хронический гастрит 0,0001 0,999

заболевания щитовидной железы 0,0005 0,999

возраст 1,93 0,164

Оценка диагностических показателей теста сБСЖК в отношении ОИМ у больных группы №1 (больные ОКС), в том числе с наличием и отсутствием подъема сегмента БТ на ЭКГ, а также в различные временные промежутки

Изучение диагностических показателей теста сБСЖК в отношении ОИМ проводилось группе больных №1 (больные ОКС), а также в подгруппах больных ОКС ПС БТ и ОКС БПС БТ. Для исключения факторов, способных оказать влияние на результат тестирования, было проведено сравнение данных подгрупп, которое показало их статистически незначимые различия и сопоставимость (р>0,05). Результаты теста сБСЖК представлены в виде четырехпольных таблиц (таблица 4).

Таблица 4.

Результаты теста сБСЖК у больных группы №1 и подгрупп ОКС СП ST и

ОКС БПСST

Результат Больные ОИМ, п Больные без ОИМ, п Всего больных, п

теста сБСЖК

Группа больных ОКС (п=108)

положительный 70 4 74

отрицательный 6 28 34

Подгруппа больных ОКС ПС ST (п=58)

положительный 52 0 52

отрицательный 3 3 6

Подгруппа больных ОКС БПС ST (п=50)

положительный 18 4 22

отрицательный 3 25 28

В группе №1 чувствительность теста сБСЖК при ОИМ составила 92,1%; специфичность - 87,5%; положительная прогностическая ценность - 94,6%; отрицательная прогностическая ценность - 82,4%. Также зарегистрированы высокие показатели правдоподобия как положительного, так и отрицательного результата (таблица 5). Выполнение ROC-анализа показало, что значение AUC в данной группе составило 0,898 («очень хорошее» качество модели), что демонстрирует высокую и сопоставимую с ИФА информативность теста сБСЖК. Полученные нами данные близки к результатам Nakata Т. с соавт. (2003), установившем показатель AUC равный 0,936 при среднем времени до ИФА сБСЖК 6 часов, а также результатам Ishii J. с соавт. (1997) - AUC 0,898 при среднем времени до ИФА сБСЖК равном 3,5 часам.

Изучение эффективности теста сБСЖК при ОИМ у больных ОКС ПС ST и ОКС БПС ST позволило установить, что данная методика имеет высокие показатели чувствительности - 94,5% и 85,7% соответственно, специфичности - 100% и 86,2% соответственно, а также прогностической ценности в обеих подгруппах. Следует отметить, что показатель отрицательной прогностической ценности у больных ОКС ПС ST - 50% связан большим числом ОИМ в подгруппе (55 больных с ОИМ из 58 больных). Значение AUC теста сБСЖК в подгруппе больных ОКС ПС ST имело чрезвычайно высокое значение - 0,973 («отличное качество» модели), однако при этом диагноз ОИМ уже не вызывал сомнения у подавляющего большинства больных подгруппы. В этой связи особенно важной представляется высокая эффективность изучаемой методики в подгруппе больных ОКС БПС ST - AUC 0,860 («очень хорошее качество» модели), так как в этом случае именно биохимическая диагностика позволяла выявить мелкоочаговый ОИМ (таблица 5). Полученные нами результаты не противоречат данным Трифонова И.Р. с соавт. (2003), которые показали, что чувствительность и специфичность сБСЖК (ИФА, ВНГ>12 нг/мл) у больных с ОКС БПС ST в первые 6 часов составляла 58% и 85% соответственно, а тропонина I (ВНГ>0,4 нг/мл ) 29% и 100% соответственно. Авторы заключают,

что в первые часы ОИМ с сомнительной ЭКГ-картиной сБСЖК значительно превосходит тропонин I по чувствительности, хотя и уступает ему в специфичности.

Таблица 5.

Диагностические показатели теста сБСЖК в отношении ОИМ у больных группы №1 и подгрупп ОКС СП БТ и ОКС БПС ЭТ

Показатель Больные ОКС Подгруппа больных ОКС БПС ST Подгруппа больных ОКС ПС ST

Чувствительность % 92,1 85,7 94,5

Специфичность % 87,5 86,2 100

Положительная 94,6 81,8 100

прогностическая ценность %

Отрицательная 82,4 89,3 50

прогностическая ценность %

Отношение правдоподобия 7,37 6,21 94,5

положительного результата

Отношение правдоподобия 0,09 0,166 0,055

отрицательного результата

Показатель AUC 0,898 0,860 0,973

Диагностические показатели теста сБСЖК при ОИМ в различные временные интервалы от момента ухудшения, предшествующего госпитализации, представлены в таблице 6. Особенно ценной является высокая эффективность теста в интервалах 1-3 часа - А11С 0,873 и 3-6 часов - А11С 0,877 («очень хорошее» качество модели), когда определение сердечных тропонинов считается недостаточно информативным даже при использовании высокочувствительных диагностикумов. Наивысший показатель АиС - 0,976 («отличное качество» модели) зафиксирован во временном промежутке 6-12 часов. Это объясняется особенностями динамики сБСЖК при остром некрозе миокарда с характерным значительным повышением его уровня в крови через 1-3 часа, пиком концентрации через 4-6 часов и элиминации из кровотока к 1248 часу заболевания (Иа1г 1Р.С. с соавт., 1994). Показатели прогностической ценности, а также показатели отношения правдоподобия результата имели высокие значения во всех временных интервалах, за исключением значения отрицательной прогностической ценности после 12 часов от начала ОКС, что связано с малым количеством наблюдений (п=15). Полученные нами данные согласуются с результатами многоцентрового клинического исследования Е1ЛЮСА1Ф1 (С1а1г 1.Р.С с соавт., 1997, ИФА), а также с результатами Есо11ап Р. с соавт. (2005) и АШавЬепи ГА. (2006), которые установили, что диагностические показатели сБСЖК, определенного полуколичественным иммунохроматографическим методом (экспресс-тест «СагсИосНес!»

производства «Rennesens GmbH», Германия), превышают таковые тропонина I в первые 6 часов ОИМ.

Таблица 6.

Диагностические показатели теста сБСЖК в отношении ОИМ у больных ОКС в различные временные интервалы

Показатель 1-3 3-6 6-12 Более 12

часа часов часов часов

Количество больных 31 31 30 15

Чувствительность % 93,3 92 95,2 85,7

Специфичность % 81,3 83,3 100 100

Положительная 82,4 95,8 100 100

прогностическая ценность %

Отрицательная 92,8 71,5 89,9 33,4

прогностическая ценность %

Отношение правдоподобия 4,99 5,50 95,2 85,7

положительного результата

Отношение правдоподобия 0,082 0,096 0,048 0,143

отрицательного результата

Показатель AUC 0,873 0,877 0,976 0,929

Следует отметить, что из-за более низкой специфичности сБСЖК специфичность иммунохроматографического метода его определения уступает сердечным тропонинам. Данный факт объясняется тем, что сБСЖК является более чувствительным маркером «необширных» повреждений миокарда в связи с его малой молекулярной массой, цитоплазматическим расположением, относительно низкой концентрацией в плазме здоровых доноров и высокому содержанию в миокарде (Ре^еге М.М., 2004). Однако на ранних этапах контакта с больными чувствительность является предпочтительной, так как несвоевременная диагностика ОИМ напрямую связана с высокой частотой летальных исходов.

Результаты сопоставления диагностических возможностей кардиальных маркеров в верификации ОИМ в группе №1 (больные ОКС)

Для определения диагностической значимости теста сБСЖК в отношении ОИМ в сравнении с другими кардиальными маркерами был выполнен многофакторный анализ с построением модели бинарной логистической регрессии. В качестве зависимой использовалась дихотомическая переменная «наличие ОИМ», в качестве ковариаций введены переменные «результат теста сБСЖК», «МВ-КФК-1», «МВ-КФК-2», «МВ-КФК-3», «уровень тропонина I». В результате регрессионного анализа переменные «МВ-КФК-1», «МВ-КФК-2», «МВ-КФК-3» были исключены из расчетной формулы модели и в нашем случае не имели достоверной статистической значимости. Установлено высокое качество созданной регрессионной модели (р=0,0008), корректно сгруппировавшей 94,2% наблюдений (таблицы 7 и 8).

Таблица 7.

Характеристики модели бинарной логистической регрессии, созданной для сопоставления значимости результата теста сБСЖК и уровня тропонина I в верификации диагноза «острый инфаркт миокарда».

Результаты заключительного шага анализа -2 логарифмическое правдоподобие Я2 Кокса и Снела Ы2 Надель-керкеса 1г Р

16,078 0,590 0,844 46,4 0,0008

Таблица 8.

Классификационные результаты модели бинарной логистической регрессии, созданной для сопоставления значимости результата теста сБСЖК и уровня тропонина I в верификации диагноза «острый инфаркт миокарда».

Спрогнозированные результаты (п) % верно предсказанных

ОИМ есть нет показателей

есть 36 1 97,3

нет 2 13 86,7

Суммарный показатель 94,2

Уровни значимости составляющих бинарной регрессионной модели представлены в таблице 9. Установлено, что результат теста сБСЖК независимо связан с наличием у больного ОИМ (р=0,026), при этом по своей диагностической значимости превосходит тропонин I (р=0,103). Более высокая диагностическая значимость теста сБСЖК объясняется тем, что медиана времени постановки теста от начала клинических проявлений ОКС приходится на 4,7 часов, то есть на пик его чувствительности и начало значимого повышения тропонина I и МВ-КФК.

Таблица 9.

Уровни значимости переменных модели бинарной логистической регрессии, созданной для определения значимости результата теста сБСЖК и уровня тропонина I в верификации диагноза «острый инфаркт миокарда».

Показатели Статистика Вальда Р

Результат теста сБСЖК 4,978 0,026

Тропонин I 2,66 0,103

Изучение взаимосвязи между результатами теста сБСЖК и коморбидной патологией, лекарственной терапией, клинико-лабораторными и функциональными характеристиками больных группы №2 (группа сравнения)

В доступной литературе не встречались данные об изолированном изучении специфичности качественного иммунохроматографического метода определения сБСЖК у больных без ОКС, а также данные о возможном

влиянии принимаемых лекарственных препаратов на результаты теста у данной категории больных. Для решения этой задачи было выполнено исследование больных в группе №2. Следует отметить, что специфичность теста сБСЖК в данной группе составила 90,6% и была сопоставима со специфичностью теста в группе №1 (больные ОКС) - 87,5%.

Анализ полученных данных показал, что частота встречаемости всех ССЗ и сопутствующих заболеваний у больных группы №2 с истинноотрицательным и ложноположительным тестом сБСЖК статистически значимо не различалась (р>0,05). Также сравниваемые подгруппы не различались по возрасту, антропометрическим показателям, показателям общего анализа крови, общего холестерина, общего билирубина, креатинина и мочевины крови, а также по уровню фракции выброса левого желудочка (р>0,05). Однако корреляционный анализ выявил слабые, но достоверные ассоциации результата теста сБСЖК с приемом клопидогреля (х2=9,64; р=0,002), торасемида (х2=3,98; р=0,046) и гликлазида (х2=3,98; р=0,046), что позволило предполагать возможное влияние данных лекарственных препаратов на результаты исследуемого метода диагностики.

Для уточнения значимости выявленных достоверных ассоциаций был выполнен многофакторный анализ с бинарной логистической регрессией. В качестве зависимой использовалась дихотомическая переменная «результат теста сБСЖК», в качестве ковариаций введены переменные «прием клопидогреля», «прием гликлазида» и «прием торасемида». Созданная регрессионная модель имела высокое качество (р=0,003) и корректно сгруппировала 93,5% наблюдений (таблицы 10 и 11).

Таблица 10.

Характеристики модели бинарной логистической регрессии, созданной для определения значимости ассоциаций результата теста сБСЖК с принимаемыми лекарственными препаратами

Результаты заключительного шага анализа -2 логарифмическое правдоподобие Я2 Кокса и Снела Я2 Надель-керкеса t Р

5,545 0,367 0,780 14,167 0,003

Таблица 11.

Классификационные результаты модели бинарной логистической регрессии, созданной для определения значимости ассоциаций результата теста сБСЖК с принимаемыми лекарственными препаратами

БСЖК Спрогнозированные результаты (п) % верно предсказанных показателей

есть нет

положительный 1 2 33,3

отрицательный 0 28 100

Суммарный показатель 93,5

Уровни значимости составляющих бинарной регрессионной модели представлены в таблице 12. Установлено, что результат теста сБСЖК не связан с приемом клопидогреля (р=0,999), гликлазида (р=0,999) и торасемида (р=0,999).

Таблица 12.

Уровни значимости переменных модели бинарной логистической регрессии, созданной для определения значимости ассоциаций результата теста сБСЖК с принимаемыми лекарственными препаратами

Переменные Статистика Вальда Р

прием клопидогреля 0,0001 0,999

прием гликлазида 0,0007 0,999

прием торасемида 0,0007 0,999

Таким образом, результаты корреляционного и многофакторного регрессионного анализа позволили считать, что все анализируемые клинико-лабораторные показатели, сердечно-сосудистые нозологии, сопутствующие заболевания больных группы №2, а также проводимая им лекарственная терапия не оказывали значимого влияния на результаты теста сБСЖК (р>0,05). Следует отметить, что в группе №1 (больные ОКС) многофакторный анализ также не выявил влияния этих показателей на специфичность данного метода диагностики за исключением лекарственной терапии (не оценивалась).

Критерии отбора больных в настоящем исследовании исключали влияние на результат теста сБСЖК известных ограничений методики, наиболее значимыми из которых являются выраженная почечная недостаточность, острый инсульт, а также обширные повреждения поперечно-полосатой мускулатуры. Следовательно, вопрос о причинах возникновения ложноположительных результатов в группах №1 и №2 (общее п=7) оставался открытым. Во всех случаях ложноположительных результатов тестовая полоса имела бледно-розовую окраску, что свидетельствовало о небольшом повышении уровня сБСЖК относительно уровня чувствительности изучаемой тест-системы. В то же время уровень сБСЖК был все-таки высоким, так как чувствительность теста адаптирована к ОИМ и превышает верхнюю границу нормы более чем в два раза.

В этой связи обращают на себя внимание результаты исследования Pelsner М.М. (2004), свидетельствующие о повышении уровня сБСЖК более 6 нг/мл при ХСН ФКIII-IV и НС у 72,4% больных, в то время как повышение уровня сердечного тропонина Т более 0,02 нг/мл у этих же больных было зарегистрировано только в 48,3% случаев. Эти данные сопоставимы с наблюдениями Suzuki М. с соавт. (2005). Авторы заключают, что сБСЖК является более чувствительным маркером необширного некроза кардиомиоцитов, чем тропонин Т и миоглобин, благодаря относительно низкой концентрации сБСЖК в плазме здоровых доноров и высокому его содержанию в миокарде. Кроме того, многие исследования подтвердили независимую связь

повышения уровня сБСЖК свыше 6-10 нг/мл с рецидивом ОКС и неблагоприятным прогнозом в ближайшие 6-12 месяцев, а также превосходство сБСЖК в прогнозировании тяжелых осложнений ИБС в сравнении с тропонином I (Эрлих А.Д с соавт., 2005; КЛсиНеп N. С соавт., 2007; 0'Вопо§Ьие М. С соавт., 2006; Ыш ]. С соавт., 2005). Таким образом, в нашем случае больные групп №1 и №2, имеющие ложноположительные результаты теста сБСЖК и, соответственно, уровень сБСЖК свыше 15 нг/мл, возможно, могут рассматриваться как больные с не верифицированными малыми повреждениями миокарда, а также с высоким риском рецидива ОКС и летального исхода в ближайшие 6-12 месяцев.

Возвращаясь к вопросам практического применения качественного иммунохроматографического метода определения сБСЖК в неотложной кардиологии, следует отметить, что данный диагностический тест может найти применение не только в стационарах. Как уже упоминалось, постановка теста сБСЖК выполнялась непосредственно лечащими врачами в условиях лечебного отделения или приемного покоя и не вызывала затруднений ни при заборе и внесении образца крови, ни при интерпретации результата. Поэтому на наш взгляд весьма перспективным будет являться применение данного метода догостипальном этапе, когда возникает наибольшее количество трудностей в дифференциальной диагностике ОИМ.

ВЫВОДЫ

1. Изученные клинические и электрокардиографические характеристики, показатели общего и биохимического анализа крови, сопутствующие заболевания больных острым коронарным синдромом не оказывают значимого влияния на результаты качественного иммунохроматографического метода определения сБСЖК при соблюдении ограничений данного диагностического теста.

2. Качественный иммунохроматографический метод определения сБСЖК с высокой степенью достоверности отражает наличие или отсутствие острого некроза миокарда у больных с клинической картиной острого коронарного синдрома. Установлена высокодостоверная независимая взаимосвязь между результатом качественного иммунохроматографического теста сБСЖК и острым инфарктом миокарда (р=0,001).

3. Качественный иммунохроматографический метод и иммуноферментный метод определения сБСЖК имеют сопоставимую диагностическую и прогностическую ценность. Чувствительность и специфичность качественного иммунохроматографического теста сБСЖК у больных острым коронарным синдромом составляют 92,1% и 87,5%; у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента БТ - 85,7% и 86,2% соответственно. Наивысшая чувствительность теста отмечается в первые 12 часов заболевания.

4. Сердечный тропонин I (р=0,103) и МВ-фракция креатинфосфокиназы (исключена из расчетной формулы регрессионной модели) по своей диагностической ценности в ранней верификации острого инфаркта миокарда уступают качественному иммунохроматографическому методу определения сБСЖК (р=0,026).

5. Коморбидная патология, изученные клинико-функциональные характеристики, показатели общего и биохимического анализа крови, лекарственная терапия у больных без клинической картины острого коронарного синдрома не оказывают значимого влияния на результаты качественного иммунохроматографического метода определения сБСЖК (р=0,999) при соблюдении ограничений данного метода диагностики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Применение в клинической практике качественного иммунохроматографического метода определения сБСЖК позволяет улучшить раннюю верификацию ОИМ, особенно в первые 12 часов заболевания.

Использование данного метода определения сБСЖК у больных с ОКС БПС 8Т позволяет с высокой степенью достоверности выявить мелкоочаговый ОИМ.

Соблюдение ограничений качественного иммунохроматографического метода определения сБСЖК, обозначенных в инструкции производителя, позволяет избежать снижения специфичности данного диагностического теста.

Простота постановки качественного иммунохроматографического метода определения сБСЖК делает перспективным его применение бригадами скорой медицинской помощи.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Челобанов Б.П., Савицкая Е.Б., Афиногенова Г.Н., Чешенко И.О., Зырянова A.B., Велиев A.C., Велиев С.Н. Использование принципов и методов нанотехнологий в разработке экспресс-диагностики острого коронарного синдрома. Материалы Объединенного съезда кардиологов и кардиохирургов Сибирского федерального округа с международным участием (г. Томск, 28-30 мая 2009 г.) // Сибирский медицинский журнал (г. Томск). - 2009. - Том 24, №1 (выпуск 1). - С. 151-152 (тезисы).

2. Доронин Д.В., Чернявский A.M., Зырянова A.B., Дерягин М.Н. Оценка возможностей использования экспресс-теста «КардиоБСЖК» у кардиохирургических больных в раннем послеоперационном периоде для диагностики коронарных осложнений. Материалы Объединенного съезда кардиологов и кардиохирургов Сибирского федерального округа с международным участием (г. Томск, 28-30 мая 2009 г.) // Сибирский

медицинский журнал (г. Томск). - 2009. - Том 24, №1 (выпуск 1). - С. 59 (тезисы).

3. Ярохно H.H., Зырянова A.B., Николаев К.Ю. Определение сердечного белка, связывающего жирные кислоты при остром инфаркте миокарда с помощью качественного теста // Медико-биологические и социально психические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. - 2009. - №4. - С. 2427.

4. Велиев С.Н., Челобанов Б.П., Афиногенова Г.Н., Зырянова A.B., Чешенко И.О. Тест-система «КардиоБСЖК» для иммунохроматографического определения сердечного белка, связывающие жирные кислоты в образце цельной крови для экспресс-диагностики инфаркта миокарда // Патент Российской Федерации на полезную модель. - №87262. - 27 апреля 2009 г.

5. Николаев К.Ю. Ярохно H.H. Зырянова A.B. Диагностические возможности сердечного белка, связывающего жирыне кислоты, как раннего маркера некроза миокарда / // Сборник материалов IV Национального конгресса терапевтов. -Москва. - 2009. - 2-4 декабря. - С. 183.

6. Афиногенова Г.Н., Зырянова A.B., Велиев С.Н. Разработка системы оценки качества иммунохроматографических экспресс-тестов. Материалы XV научно-практической конференции с международным участием «Лабораторное обеспечение стандартов медицинской помощи» г. Москва, 29-30 марта 2010г. II Лаборатория. - 2010. - №2. - С. 36-37 (тезисы).

7. Челобанов Б.П., Афиногенова Г.Н., Чешенко И.О., Зырянова A.B., Велиев С.Н. Аналитические характеристики экспресс-тестов для иммунохроматографического анализа. Материалы Всероссийского конгресса «Лабораторные технологии при организации медицинской помощи», г. Москва, 26-27 мая 2010 г. II Лаборатория. - 2010. - №2. - С. 17-18 (тезисы).

8. Осадчая А.И., Деревянных Е.В., Бакумцева Л.С., Волочанинова И.Н., Зырянова A.B. Клинические результаты использования нового метода экспресс-диагностики некроза миокарда. Материалы Всероссийского конгресса «Лабораторные технологии при организации медицинской помощи», г. Москва, 26-27 мая 2010 г. // Лаборатория. - 2010. - №2. - С. 18 (тезисы).

9. Зырянова A.B., Ярохно H.H., Николаев К.Ю. Эффективность иммунохроматографического метода определения сердечного белка, связывающего жирные кислоты, при ранней дифференциальной диагностике острого коронарного синдрома // Патология кровообращения и кардиохирургия. -2010,- №4.-С. 12-16.

10. Зырянова A.B., Ярохно H.H., Николаев К.Ю. Изучение специфичности качественного иммунохроматографического метода определения сердечного белка, связывающего жирные кислоты, в группе больных сердечнососудистыми заболеваниями без недавних коронарных событий // Сибирский медицинский журнал (г. Томск). - 2010. - Том 25, №4 (выпуск 1). - С. 35-37.

СПИСОК ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИХ СОКРАЩЕНИЙ

AUC - Area Under Curve (площадь под характеристической

ROC- кривой)

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИФА - иммуноферментный анализ

МВ-КФК - МВ-фракция креатинфофокиназы

НС - нестабильная стенокардия

ОИМ - острый инфаркт миокарда

оке - острый коронарный синдром

ОКС ПС ST - острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST на ЭКГ

оке бпс st - острый коронарный синдром без подъема сегмента ST на ЭКГ

оссн - острая сердечно-сосудистая недостаточность

сБСЖК - сердечный белок, связывающий жирные кислоты

ссз - сердечно-сосудистые заболевания

Тест сБСЖК - качественный иммунохроматографический экспресс-тест для

определения сБСЖК

хен - хроническая сердечная недостаточность

ЭКГ - электрокардиограмма

Автор выражает сердечную благодарность своей семье за поддержку и

понимание

Отпечатано в типографии Новосибирского Государственного технического университета 630092, г.Новосибирск, пр. К. Маркса, 20, Тел./факс (383) 346-08-57 Формат 60 х 84/16. Объем 1,75 п.л. Тираж 200 экз. Заказ 281. Подписано в печать 18.10.2010 г.

Актуальность проблемы.

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются бесспорным лидером в структуре смертности во многих индустриально развитых странах с уровнем 510 на 100000 населения в Европейском союзе и 930 на 100000 в Российской Федерации [11]. По данным, представленным Коллегией Министерства здравоохранения и социального развития в 2008 году, в структуре причин смертности в Российской Федерации острый инфаркт миокарда (ОИМ) составляет 20% и занимает второе место, уступая первенство лишь болезням сосудов головного мозга. Следует отметить сохраняющийся высокий уровень инвалидизации от этого заболевания и факт, что только адекватное и как можно ранее начатое лечение сможет улучшить прогноз заболевания [7,17,34,36].

Актуальность раннего выявления ОИМ заключается в высокой смертности и трудностях своевременной дифференциальной диагностики в первые часы заболевания. В половине случаев смерть наступает в первые два часа, в 70 % - в первые шесть часов заболевания, при этом частота невыявленных инфарктов на догоспитальном этапе достигает 51-53%, а в стационарах - 8-15% [1,3,6,21]. Кроме того, эффективность как консервативных так и интервенционных методов лечения, включающих тромболитическую терапию (TJIT) и чрезкожную транслюминальную коронарную ангиопластику (ЧТКА), у больных с ОИМ решающим образом зависит от времени между моментом возникновения острой коронарной недостаточности и началом проведения лечебных мероприятий - каждый час упущенного времени значительно снижает вероятность положительного результата [10,102,108]. Поэтому ранняя диагностика данного заболевания, клиническая и лабораторная, может выступить мощным фактором снижения смертности от ишемической болезни сердца (ИБС).

Для выделения больных ОИМ из группы больных (ОКС) далеко не всегда бывает достаточно сбора анамнеза, жалоб и интерпретации электрокардиограммы (ЭКГ) покоя в 12 отведениях. Лишь треть больных описывает боль как типичную, все чаще регистрируется атипичная клиническая картина с большим разнообразием симптоматики [107,99,73]. По данным American College of Cardiology и American Heart Association (2000 г.) до 50% больных с подозрением на ОИМ в момент госпитализации не имеют диагностически значимых изменений на ЭКГ [30]. В этих ситуациях на первый план выступают лабораторные методы диагностики. Достаточно долго их роль недооценивалась по понятным причинам — такие маркеры, как аминотрасферазы, лактатдегидрогеназа (ЛДГ), общая креатинфосфокиназа (КФК), которые ранее использовались в качестве вспомогательных критериев некроза миокарда, имеют низкую специфичность и могут повышаться при многих других заболеваниях и состояниях [43,82,94,105,113].

Появление в арсенале врачей кардиальных маркеров тропонинов I и Т, сердечной фракции КФК (МВ-КФК) и миоглобина заставило пересмотреть роль и место лабораторных критериев в дифференциальной диагностике ОКС. Уже в течение многих лет, согласно рекомендациям европейских, американских и российских экспертов, определение их транзиторного повышения в крови является стандартом в диагностике ОИМ [15,30,81]. Однако, практическое применение этих кардиальных биомаркеров для раннего выявления некроза миокарда проблематично в следствие низкой специфичности миоглобина и недостаточной чувствительности тропонинов и МВ-КФК в первые шесть-восемь часов ОИМ [94, 82, 114].

Сердечный белок, связывающий жирные кислоты (сБСЖК) - это новый кардиальный маркер, использующийся для раннего выявления ОИМ. Изучение сБСЖК как кардиального маркера начиналось в конце 80-х годов, когда голландский ученый Glatz J.F. с соавт. зафиксировали его высвобождение из некротизированного миокарда в плазму. Дальнейшие российские и зарубежные исследования, проводившиеся на протяжении двух десятилетий, свидетельствуют, что сБСЖК превосходит по чувствительности в первые 6-12 часов ОИМ все известные биомаркеры благодаря своему низкому молекулярному весу, свободному расположению в цитоплазме кардиомиоцитов и максимальной концентрации в ткани миокарда. [1,25,47,57,74]. Обладая сходной с миоглобином кинетикой, сБСЖК повышается в крови до диагностических значений уже через один-два часа от начала клинических проявлений, однако имеет значительно более высокую кардиоспецифичность, хотя и уступающую тропонинам [25,37,47,52,57,63,80,85].

Подавляющее большинство научных работ, посвященных сБСЖК и его диагностическим возможностям в раннем выявлении ОИМ, были выполнены при помощи иммуноферментного анализа (ИФА) [47,49,66,80,85,87]. Несмотря на то, что данный метод определения сБСЖК дает количественную оценку, он теряет свою актуальность в такой экстренной ситуации как ОИМ, поскольку постановка ИФА требует значительных временных затрат. В этой связи наибольшую актуальность приобретают портативные экспресс-методы определения этого раннего кардиомаркера, которые могут быть использованы не только в условиях стационара, но и, что особенно важно, на догоспитальном этапе, когда возникает наибольшее количество сложностей при проведении дифференциальной диагностики ОКС.

В настоящее время разработаны и применяются единичные экспресс тест-системы для определения сБСЖК, Эти тест-системы, основанные на иммунохроматографическом методе и позволяющие провести качественную или полуколичественную оценку, находят все большее применение в клинической практике. В тоже время исследования их эффективности и достоверности немногочисленны и зачастую выполнены на небольших выборках больных ОИМ [31,45]. В нашей стране подобные исследования только начинают проводиться [27]. Кроме того, в доступной литературе отсутствуют данные о специфичности этого перспективного метода диагностики у больных без острых коронарных событий, то есть в группе сравнения.

В период с 2008 года по 2010 год качественный иммунохроматографический метод определения сБСЖК проходил апробацию и изучение в клиниках г. Новосибирска, что и послужило поводом для написания данной работы, посвященной анализу эффективности применения данного метода в ранней диагностике ОИМ.

Цель исследования - изучить диагностическую ценность качественного иммунохроматографического метода определения сердечного белка, связывающего жирные кислоты, при ранней верификации острого инфаркта миокарда. I

Задачи исследования:

1. Изучить влияние клинических и электрокардиографических факторов, клинико-лабораторных характеристик и сопутствующих заболеваний у больных острым коронарным синдромом на результаты качественного иммунохроматографического метода определения сБСЖК.

2. Изучить диагностические характеристики качественного иммунохроматографического метода определения сБСЖК при остром инфаркте миокарда - чувствительность, специфичность, прогностическую ценность и отношение правдоподобия результатов.

3. Провести сравнительный анализ между качественным иммунохроматографическим методом определения сБСЖК и классическими кардиальными маркерами - тропонином I и МВ-фракцией креатинфосфокиназы при остром инфаркте миокарда.

4. Изучить влияние коморбидной патологии, клинико-лабораторных факторов и лекарственной терапии у больных без острой коронарной недостаточности на результаты качественного иммунохроматографического метода определения сБСЖК.

Научная новизна исследования:

Впервые установлено отсутствие влияния клинико-лабораторных и электрокардиографических характеристик, сопутствующих заболеваний больных ОКС на результаты качественного иммунохроматографического метода определения сБСЖК.

Впервые установлены чувствительность, специфичность, прогностическая ценность, отношение правдоподобия результатов качественного иммунохроматографического метода определения сБСЖК при ранних стадиях ОИМ, в том числе у больных как с наличием, так и отсутствием подъема сегмента 8Т на электрокардиограмме (ЭКГ).

Впервые дана оценка качественного иммунохроматографического метода определения сБСЖК при ОИМ в сравнении с тропонином I и МВ-КФК в течение первых суток заболевания.

Впервые показано отсутствие влияния клинико-лабораторных и функциональных характеристик, сердечно-сосудистой и сопутствующей патологии, лекарственной терапии на результаты качественного иммунохроматографического метода определения сБСЖК у больных без недавних коронарных событий.

Практическая значимость работы:

Применение качественного иммунохроматографического метода определения сБСЖК у больных с подозрением на острый некроз миокарда позволяет улучшить раннюю диагностику заболевания, особенно при отсутствии четких ЭКГ-критериев. Высокая диагностическая ценность данного метода определения сБСЖК в первые часы ОИМ в сочетании с простотой и быстротой получения результата обосновывают перспективность его применения не только в стационарах, но и на догоспитальном этапе.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клинико-лабораторные и электрокардиографические характеристики, основная и сопутствующая патология больных с клинической картиной острого коронарного синдрома не оказывают значимого влияния на результаты качественного иммунохроматографического метода определения сБСЖК при соблюдении ограничений исследуемого метода диагностики.

2. Качественный иммунохроматографический метод определения сБСЖК имеет высокую диагностическую ценность в отношении острого инфаркта миокарда в течение первых суток заболевания. Данный метод высоко информативен при остром инфаркте миокарда как с наличием, так и отсутствием подъема сегмента БТ на ЭКГ.

3. Качественный иммунохроматографический метод определения сБСЖК в течение первых суток острого инфаркта миокарда превосходит по диагностической значимости тропонин I и МВ-фракцию креатинфосфокиназы.

4. Коморбидная патология, проводимая по ее поводу лекарственная терапия, клинико-лабораторные и функциональные характеристики больных без клинической картины острого коронарного синдрома не оказывают значимого влияния на результаты качественного иммунохроматографического метода определения сБСЖК при соблюдении ограничений данного диагностического теста.

Внедрение:

Результаты диссертационной работы использовались в НИИ терапии СО РАМН при разработке новой медицинской технологии «Способ ранней диагностики инфаркта миокарда на основе обнаружения в образце цельной крови сердечного белка, связывающего жирные кислоты, при помощи тест-системы «КардиоБСЖК» (Разрешение № ФС 2010/092 от 18 марта 2010 г.). Полученные данные используются в практической работе МУЗ ГКБ №34,

ЦКБ СО РАН, МУЗ НМК БСМП №2, МБУЗ ГКБ №1, МУЗ ГКБ №25 г. Новосибирска.

Апробация работы:

Результаты диссертационной работы доложены на научно-практической конференции врачей ЦКБ СО РАН (г. Новосибирск, 2009 г.), III конгрессе «Человек и лекарство» Сибирского федерального округа (г. Красноярск, 2009г.), XV научно-практической конференции с международным участием «Лабораторное обеспечение стандартов медицинской помощи» • (г. Москва, 2010г.), Всероссийском конгрессе «Лабораторные технологии при организации медицинской помощи» (г. Москва, 2010 г).

Публикации и патенты:

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки, и патент РФ на полезную модель тест-системы №87262 от 27 апреля 2009 г.

Личный вклад автора:

Диссертант принимала непосредственное участие в разработке качественного иммунохроматографического метода определения сБСЖК. Также автор лично выполняла разработку дизайна исследования, регистрацию исследовательской документации, статистическую обработку, анализ и обобщение полученных результатов исследования.

Объем и структура диссертации:

Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения собственного материала, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 131 странице и содержит 42 таблицы и 15 рисунков. Список использованной литературы содержит перечень 117 работ: отечественных авторов - 28 и зарубежных авторов - 89.

ВЫВОДЫ

1. Изученные клинические и электрокардиографические характеристики, показатели общего и биохимического анализа крови, сопутствующие заболевания больных острым коронарным синдромом не оказывают значимого влияния на результаты качественного иммунохроматографического метода определения сБСЖК при соблюдении ограничений данного диагностического теста.

2. Качественный иммунохроматографический метод определения сБСЖК с высокой степенью достоверности отражает наличие или отсутствие острого некроза миокарда у больных с клинической картиной острого коронарного синдрома. Установлена высокодостоверная независимая взаимосвязь между результатом качественного иммунохроматографического теста сБСЖК и острым инфарктом миокарда (р=0,001).

3. Качественный иммунохроматографический метод и иммуноферментный метод определения сБСЖК имеют сопоставимую диагностическую и прогностическую ценность. Чувствительность и специфичность качественного иммунохроматографического теста сБСЖК у больных острым коронарным синдромом составляют 92,1% и 87,5%; у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента БТ - 85,7% и 86,2% соответственно. Наивысшая чувствительность теста отмечается в первые 12 часов заболевания.

4. Сердечный тропонин I (р=0,103) и МВ-фракция креатинфосфокиназы (исключена из расчетной формулы регрессионной модели) по своей диагностической ценности в ранней верификации острого инфаркта миокарда уступают качественному иммунохроматографическому методу определения сБСЖК (р=0,026).

5. Коморбидная патология, изученные клинико-функциональные характеристики, показатели общего и биохимического анализа крови, лекарственная терапия у больных без клинической картины острого коронарного синдрома не оказывают значимого влияния на результаты качественного иммунохроматографического метода определения сБСЖК (р=0,999) при соблюдении ограничений данного метода диагностики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение в клинической практике качественного иммунохроматографического метода определения сБСЖК позволяет улучшить раннюю верификацию ОИМ, особенно в первые 12 часов заболевания.

2. Использование данного метода определения сБСЖК у больных с ОКС БПС 8Т позволяет с высокой степенью достоверности выявить мелкоочаговый ОИМ.

3. Соблюдение ограничений качественного иммунохроматографического метода определения сБСЖК, обозначенных в инструкции производителя, позволяет избежать снижения специфичности данного диагностического теста.

4. Простота постановки качественного иммунохроматографического метода определения сБСЖК делает перспективным его применение бригадами скорой медицинской помощи.