Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Применение "Хитозана с серебром" при эндодонтическом лечении деструктивных форм хронического периодонтита



ЖЕЛЕЗНАЯ АННА ПАВЛОВНА

ПРИМЕНЕНИЕ «ХИТОЗАНА С СЕРЕБРОМ» ПРИ ЭВДОДОНТИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМ ХРОНИЧЕСКОГО ПЕРИОДОНТИТА

14.01.14 - стоматология

АВТОРЕ ФЕ PAT диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 ^.Р 2011

Красноярск- 2011

4840473

Работа выполнена на кафедре терапевтической стоматологии в ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Самойлов Константин Олегович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Алямовский Василий Викторович

доктор медицинских наук, профессор Токмакова Светлана Ивановна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации »

Защита диссертации состоится «01» апреля 2011 г. в 10.00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.03 при ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» по адресу. 660022 г. Красноярск, ул. Партизана Железняка 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций кандидат медицинских наук, доцент

К А. Аверченко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Несмотря на значительные успехи профилактики основных стоматологических заболеваний до настоящего времени распространенность осложненного кариеса остается высокой (Большаков И.Н. и соавт., 2007; Максимовский Ю.М. и соавт., 2007; Мигронин А. В. и соавт., 2009; Gurican A. et al., 2005; Beisson R.E et al., 2005). Хронические периодонтиты среди воспалительных заболеваний зубочелюстной системы составляют от 15%до 30% (Боровский ЕВ., 1999; Максимовский Ю.М. и соавт., 2006; Алимова МЛ. и соавт., 2008; Мигронин А. В., 2008). Наиболее частой причиной удаления зубов является хронический периодонтит 85,0 % - 98,0 % (Иорданишвили А.К. и соавт., 2006; Зыкова Л.Д. и соавт., 2010; BusscherHJ. et. al. 2008). Возникновение острых воспалительных процессов, таких как периостит, абсцесс, флегмона, лимфаденит, остеомиелит связано с хроническими периодонтитами и количество таких больных в поликлиниках и стационарах не только не уменьшается, а имеет тенденцию к росту (Робустова Т.Г. и соавт., 2007; Алейников А.С. и соавт., 2009; Gurkan A. et al., 2005; Kawase Т. etal., 2005).

Важно так же что, деструктивные формы хронических периодонтитов является источником хронической инфекции, приводящей к снижению иммунитета, хронизации соматических заболеваний (Бутаева Н.Т. и соавт., 2008; Lacevic A., et al., 2005). Важность проблемы в тоже время обусловлена не только с вышеперечисленными моментами, но и со сложностью и трудоемкостью эндодонгического лечения хронических периодонтитов, большим процентом неудач и осложнений и частым отсутствием стабильности результатов лечения в отдаленные сроки (Жохова Н.С., 2002; Боровский ЕВ., 2003; Солнцев А.С. и соавт., 2004; Preshaw Р.М. 2004; Wagenberg В. Q., 2005). Трудности лечения деструктивных форм хронического периодонтита также связаны с длительной (до

6-12 месяцев) регенерацией очага деструкции периапикальной области (Лукиных JI.M., и соавт., 2004; Bascones А. 2004; Sezer A.D. et. al., 2008).

В связи с этим совершенствование и внедрение новых методов лечения хронических периодонтитов, которые позволят повысить эффективность антисептической обработки, обеспечат адекватную обтурацию корневых каналов и способны оптимизировать процесс репаративной регенерации очага деструкции периапикальных тканей, представляется весьма важным направлением, что и послужило основанием для данного исследования.

Цель исследования. Повысить эффективность эндодонтического лечения деструктивных форм хронического периодонтита применением препарата «Хитозан с серебром».

Задачи исследования:

1. Изучить результаты лечения деструктивных форм хронического периодонтита с использованием препарата на основе гидроксида кальция для временной обтурации корневых каналов.

2. Разработать комплексную методику эндодонтического лечения деструктивных форм хронического периодонтита заапикальным выведением препарата «Хитозан с серебром».

3. Методом компьютерной денситометрии оценить процесс восстановления костной ткани в очаге деструкции при лечении деструктивных форм хронического периодонтита.

4. Провести сравнительный анализ эффективности результатов эндодонтического лечения деструктивных форм хронического периодонтита при использовании «Хитозана с серебром» и препарата на основе гидроксида кальция.

Научная новизна. Впервые разработана эффективная методика эндодонтического лечения хронического деструктивного верхушечного периодонтита с использованием препарата «Хитозан с серебром», обладающего антимикроб-

ными и остеопластическими свойствами. Она позволяет закончить лечение больных хроническим гранулирующим, гранулематозным периодонтитом и кистогранулемой в одно посещение.

Впервые использована методика сравнительной остеоденсигометрии при различных подходах к лечению хронического деструктивного верхушечного периодонтита, что позволило объективно оценить плотность костной ткани в периапикальной области и оценить динамику остеорепаративных процессов.

Впервые на основании клинического и остеоденсигометрического исследований доказано что, при лечении деструктивных форм периодонтитов заапи-кальное выведение препарата «Хигозан с серебром» ускоряет процессы репа-ративной регенерации очага костной деструкции в периапикальных тканях.

Впервые доказано, что применение методики эндодонгического лечения хронических деструктивных периодонтитов с использованием препарата «Хи-тозан с серебром» позволяет сократить сроки и улучшить положительные устойчивые отдаленные результаты лечения.

Практическая значимость. Применение методики лечения хронических деструктивных периодонтитов заапикальным выведением препарата «Хигозан с серебром» создает условия для полноценной регенерации кости в очаге деструкции, позволяет качественно подготовить и обтурировать корневой канал и сократить сроки лечения больных.

При комплексном использовании препарата «Хигозан с серебром» выявляется более активная динамика остеорепаративных процессов, чем при применении материалов на основе гвдроксида кальция, что выражается в сокращении сроков реабилитации больных.

При лечении деструктивных форм хронического периодонтита остеоден-сигометрическое исследование предоставляет полную и объективную оценку динамики остеорепаративных процессов в очаге деструкции при диспансеризации больных.

Положения, выносимые на защиту:

1.Разработанная методика лечения хронических деструктивных периодонтитов заапикальным выведением в очаг деструкции препарата «Хитозан с серебром» позволяет провести одномоментную обтурацию корневого канала и, тем самым, завершить лечение в одно посещение.

2.Применение комплексной методики, включающей в себя препарат «Хитозан с серебром» при лечении хронических деструктивных периодонтитов позволяет повысить репаративную регенерацию кости в очаге деструкции и улучшить отдаленные результаты лечения больных.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в лечебную практику отделений терапевтической стоматологии стоматологических поликлиник № 3, № 9, в областной стоматологической поликлинике г. Новосибирска. Материалы исследования включены в учебную программу кафедры терапевтической стоматологии Новосибирского государственного медицинского университета по теме: «Периодонтиты, клиника, диагностика, лечение».

Апробация работы. Результаты исследования доложены на ежегодной конференции студентов и молодых ученых «Авиценна» (Новосибирск, 2008, 2009); на XII Дальневосточном международном симпозиуме стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Владивосток, 2006); на VI Всероссийской конференции «Стоматология детского возраста» (Новосибирск, 2007); на научной конференции Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 2008); на II, III, IV, V Сибирском конгрессе по стоматологии и челю-стно-лицевой хирургии (Новосибирск, 2007, 2008, 2009, 2010). Апробация работы проведена на межкафедральном совещании кафедр терапевтической хирургической, ортопедической, детской стоматологии Новосибирской государственной медицинского университета.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, ш них 4 в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомедованых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 122 страниц печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 25 рисунками и 10 таблицами. Список литературы содержит 238 наименований, ш них 140 отечественный и 98 зарубежных источников. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

Материалы и методы исследования. Для выполнения задач исследования было проведено клиническое обследование и динамическое наблюдение за 98 пациентами с деструктивными формами верхушечного периодонтита в возрасте от 18 до 55 лет. Подбор и обследование пациентов, проведение лечения и дальнейшее динамическое наблюдение осуществлялись на базе ЗАО «Стоматологическая поликлиника № 9», кафедре терапевтической стоматологии НГМУ. Были сформированы 2 группы больных однородные по возрасту и полу. В первой группе (42 больных) эндодонгическое лечение деструктивных форм хронического периодонтита проводилось с использованием пасты «Метапекс».

Таблищ 1

Распределение больных, леченных с использованием пасты «Метапекс»

по клинико-морфологическим формам хронического периодонтита.

I группа больных Возраст больных Количество больных Хронический гранулирующий Хронический гранулем атоз ны й Кисто-гранулема

«Метапекс» при лечении хронического периодонтита 18-20 8 5 3 -

21-30 10 4 4 2

31-40 13 6 5 2

41-55 11 5 6 -

Итого 42 20 18 4

Во второй группе (56 больных) для лечения хронического периодонтита использовали препарат «Хитозан с серебром» АргоВАСНА, ГНЦ ВБ «Вектор» (сертификат соответствия № РОСС 1Ш.АЕ96. В02901, срок действия - с 29.12.2008 г. по 28.12.2011 г.). Распределение больных по возрасту, клинико-морфологическим формам хронического периодонтита представлены в таблице 1 и 2.

Таблица 2

Распределение больных, леченных с использованием пасты «Хитозан с серебром» по клинико-морфологическим формам хронического периодонтита.

II группа больных Возраст больных Количество больных Хронический гранулирующий Хронический гранулематоз-ный Кисто-гранулема

«Хитозан с серебром» при лечении хронического периодонтита 18-20 8 5 3 -

21-30 14 7 7 -

31-40 18 10 6 2

41-55 16 8 4 4

Итого 56 30 20 6

Наиболее часто встречается хронический гранулирующий и гранулема-тозный периодонтит, причем у 98 зубов эндодонтическому лечению были подвергнуты 214 каналов, из них с использованием пасты «Метапекс» - 92 и «Хи-тозана с серебром» -122.

В таблицах № 3 и № 4 представлено распределение больных, леченых с использованием пасты «Метапекс» и «Хитозан с серебром» по количеству корневых каналов.

Таблица 3

Распределение больных с хроническим периодонтитом, леченных с использованием пасты «Метапекс» по количеству корневых каналов.

I группа Хронический гранули- Хронический гра- Киетогранулема

больных рующий ну лематозный (5,0-8 ,0 мм.)

«Метапекс» при лечении периодонтита Кол- во зубов Кол-во каналов Кол -во зу- Кол-во каналов Кол-во зубов Кол-во Каналов

1 2 3 4 бов 1 2 3 4 1 2 3 4

20 6 4 8 2 18 5 4 7 2 4 4 - - -

Таблица 4

Распределение больных с хроническим периодонтитом, леченных с использованием «Хигозана с серебром» по количеству корневых каналов.

II группа больных Хронический гранулирующий Хронический гранулем атозный Киетогранулема (5,0-8,0mmJ

«Хитозанс се- Кол Кол-во Кол- Кол-во Кол- Кол-во

ребром» при -во каналов во каналов во каналов

лечении периодонтита зубов 1 2 3 4 зубов 1 2 3 4 зубов 1 2 3 4

30 7 8 12 3 20 5 6 7 2 6 3 2 1 -

Методика лечения хронического периодонтита с использованием пасты «Метапекс» заключалась в следующем. После рентгенологического исследования зуба проводилась хемомеханическая обработка корневого канала по технике «Step Back». После прохождения канала файлом или римером № 10 (15) определяли рабочую длину а пеке локатором фирмы «Ендо ЕСТ APEX», подтверждая ее рентгенологически на визиографе «Trophy ССХ DIGITAL».Далее выполнялась ультразвуковая обработка корневого канала при помощи аппарата

9

EMS Pieson-Master 400 с частотой колебаний 20 ООО- 30 ООО Гц через 3% раствор гипохлорита натрия в течение 20 мин, затем корневой канал промывали дистиллированной водой, высушивали бумажным адсорбером и в это же посещение каналонаполнителем пломбировали корневой канал пастой «Мета-пекс». Рентгенологический контроль качества пломбирования делали в это же посещение. Через 3 месяца проводили контрольное рентгенологическое исследование. Если паста рассасывалась, то канал перепломбировывали. Через 6 месяцев от начала лечения извлекали пасту «Метапекс», выполнялась ультразвуковая обработка корневого канала через 3 % раствор гипохлорита натрия («Parean», производство «Septodont», Франция) в течение 20 минут. Затем промывали дистиллированной водой, высушивали адсорбером и в это же посещение пломбировали методом латеральной конденсации с силером «АН +». В это же посещение восстанавливали коронковую часть зуба гелиокомпозитом. Делали рентгеновский снимок в это же посещение и в отдаленные сроки 3,6,12 месяцев.

Методика эндодонтического лечения деструктивных форм хронического периодонтита с использованием препарата «Хитозана с серебром» состояла в хемомеханической обработке корневого канала по технике «Step Back». После прохождения канала файлом или римером № 10 (15) определяли рабочую длину апекслокатором фирмы «Ендо ЕСТ APEX», подтверждая ее рентгенологически с введенным в корневой канал инструментом на визиографе «Trophy ССХ DIGITAL». Далее выполнялась ультразвуковая обработка корневого канала при помощи аппарата EMS Pieson-Master 400 с частотой колебаний 20 000- 30 000 Гц через 3% раствор гипохлорита натрия («Parean», производство «Septodont», Франция) в течение 20 минут. Затем корневой канал промывали дистиллированной водой и высушивали стерильными бумажными адсорберами. Далее через корневой канал за верхушку корня с помощью каналонаполни-теля выводили гель «Хитозан с серебром». Эту манипуляцию повторяли 2-3

раза. Затем пломбировали корневой канал методом латеральной конденсации с силером «АН +». В это же посещение восстанавливали коронковую часть зуба гелиоком поз игом. Диспансеризация и рентген контроль осуществляли в 3, 6, 12 месяцев.

Клиническая оценка общего состояния полости рта проводилась на основании осмотра полости рта по общепринятой методике с использованием стандартного набора стоматологических инструментов. При стоматологическом обследовании использовались общепринятые методы: опрос, сбор анамнеза заболевания, анамнеза жизни, осмотр, пальпация, перкуссия, зондирование. Оценку клинических показателей производили до начала лечения, перед пломбированием корневых каналов, через 1-7 суток, 1 месяц, 3-6 месяцев, 12 месяцев после временной и постоянной обтурации корневых каналов. Рентгенологические исследования проводились на визиографе «Trophy ССХ DIGITAL». Условия рентгенографии и характер ее обработки сохранялись постоянными для каждого пациента в течение всего периода наблюдения.

При первичном обследовании оценивали анатомические особенности зубов, корней, каналов и степень патологических изменений костной ткани. Очаг деструкции рассматривали по размерам, форме, локализации, четкости рисунка трабекулярных структур, плотности костной ткани. В настоящее исследование были отобраны зубы с диаметром периапикального очага деструкции не более 8,0 мм.

В последующем рентгенологический контроль осуществлялся после пломбирования корневых каналов, через 3, 6 и 12 месяцев после завершения лечения. Оценивалось качество пломбирования корневых каналов и изменения структуры костной ткани периапикальной области в динамике.

Эффективность проведенного эндодонгического лечения при рентгенологическом исследовании визуально оценивалась по пятибалльной шкале: 0 баллов — деструктивный процесс не остановлен; 1 балл — отсутствие редукции

периапикального деструктивного процесса; 2 балла — редукция периапикаль-ного процесса на 1/3; 3 балла — редукция периапикального процесса от 1/3 до 1/2; 4 балла — редукция периапикального процесса более чем 1/2; 5 баллов — полное восстановление структуры костной ткани и формирование кортикальной пластинки (Воробьев Ю.И., Максимовский Ю.М., 2001).

Определение относительной оптической плотности костной ткани периа-пикапьной области проводили методом сравнительной денситометрии, позволяющим количественно оценить процесс восстановления костной ткани в пе-риапикапьной области (Папенко Т. М. соавт., 2005). Определяли относительную оптическую плотность периапикального деструктивного очага в сравнении с эталонным участком зуба. За реперную точку была выбрана плотность срединного участка корня зуба на этой же рентгенограмме. В данном случае срединную часть корня рассматривали, как биологический эталон, так как он одинаково удален от возможных очагов деминерализации периапикапьной области и маргинального парадонта. В качестве денситометра использовалась программное обеспечение цифрового сканирующего рентгенографического аппарата ВЗОР® (ОАО «Институт прикладной физики», г. Новосибирск). Плотность костных структур исследуемых участков прямо пропорциональна цифровому значению соответствующей области файла рентгенограммы. Следовательно, соотношение цифровых значений эталонной и исследуемой областей соответствует относительной оптической плотности костной ткани очага исследования.

По результатам определения относительной оптической плотности костной ткани периапикальной области рассчитывали величину показателя деструкции (ПД) в очаге до начала лечения (ПДО, через 3,6 и 12 месяцев после завершения курса терапии (соответственно, ПДг, ПДз, и ПДД На основании полученных ПД с целью объективной оценки динамики восстановительных процессов через 6 месяцев и 1 год рассчитывали относительный показатель редук-

ции костной ткани. Показатели деструкции в периапикальных очагах определялись следующим образом:

(JT - Л Л ЦД1 — показатель деструкции очага до начала

ЯД, = -100%

1 Дj лечения; Д — показатель плотности эталонного

участка; Д1 — показатель плотности очага деструкции.

Показатели деструкции в периапикальном очаге после проведенного нами лечения в каждой группе пациентов определяли таким же образом спустя 3, 6 и 12 месяцев.

На основании полученных показателей деструкции провели объективную оценку динамики восстановительных процессов после лечения зубов через 6 и 12 месяцев (ОПР] и ОПРг). Для этого рассчитывали относительный показатель редукции очага деструкции костной ткани (ОПР).

Спустя 6 месяцев редукция костной ткани оценивалась:

tTjrj_Tin ) ОПР] —относительный показатель редукции

опр -iV.100% _

1 ПД^ костной ткани через 6 месяцев.

(ПИ, - ПДА ОПР2 —относительный показатель редукции

ОПВ, = —^-^ -100%

ПД\ костной ткани через 12 месяцев.

ПД] показатели деструкции в очаге до начала лечения; ПД3> ПД( показатели деструкции в очаге через 6 и 12 месяцев после лечения.

Таким образом, эффективность проведенного лечения в каждой клинической группе определялась по ОПР[, ОПР2 как объективному показателю восстановительных процессов в костной ткани.

Результаты исследования обрабатывали с помощью пакета прикладных статистических программ: SPSS for Windows 12.0, работающих в лицензионной среде Windows ХР Professional. Применились стандартные методы вариационной статистики: вычисление средних величин, стандартных ошибок, доверительного интервала. Достоверность отличия средних значений между группами оценивалась по t-критерию Стьюденга. При сравнении и анализе взаимосвязи

показателей использовался непараметрический тест и-критерий Манна-Уитни. Во всех случаях различия считали статистически достоверными при р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

Наше исследование показало, что при первичном обследовании пациентов, средние значения относительной оптической плотности очага деструкции до начала лечения составляли 117,59 ± 2,39 ЕД, при этом достоверных отличий величины исследуемого показателя между группами пациентов выявлено не было.

Через 3 месяца у пациентов первой группы, величина относительной оптической плотности составила в среднем 108,24 ± 1,61 ЕД, у второй группы 68,71 ± 1,54 ЕД. Через 6 месяцев после завершения лечения у пациентов первой группы величина его составила в среднем 93,07 ± 1,28 ЕД, во второй группе составив в среднем 24,67 ± 1,63 ЕД. Через 12 месяцев во второй группе составило 8,79 ± 0,98 ЕД, а при лечении пастой «Метапекс» средние значения относительной оптической плотности были 82,67 ± 1,65 ЕД (рис. 1).

Рис. 1. Динамика относительной оптической плотности костной ткани в очаге деструкции у пациентов в разные сроки лечения хронического периодонтита при применении пасты «Метапекс» и «Хитозан с серебром».

Примечание: * статистически значимое отличие при сравнении различий между методами лечения через 3 месяца (р < 0,05); ** статистически значимое отличие при сравнении различий между методами лечения через 6 месяца (р < 0,05); *** статистически значимое отличие при сравнении различий между методами лечения через 12 месяца (р < 0,05)

На основании результатов исследования относительной оптической плотности костной ткани очага поражения мы вычислили средние значения показателя деструкции в очаге до начала лечения ПД1 по группам пациентов (табл. 5).

Таблица 5

Средние значения показателя деструкции в очаге поражения до начала лечения хронического периодонтита (ПД1).

Группы больных Средние значения показателя деструкции (ПД,)

I группа «Метапекс»(п = 42) 11602 ±269%

II группа «Хитозан с серебром» (п = 56) 11716 ±208%

Средние значения (п=98) 11659 ±238 %

Величина показателя деструкции костной ткани периапикальной области через 3 месяца наблюдения (ПДг) была ниже у пациентов, в лечении которых проводилось заапикальное выведение препарата «Хитозан с серебром» (ПДг -6771 ±132 %) по сравнению с группой где использовалась паста «Метапекс» (ПДг - 10724 ± 148 %). Снижение величины показателя деструкции через 6 мес. (ПДз) по сравнению с ПДг было наиболее низкое у пациентов, которым выполнялось заапикальное выведение препарата «Хитозан с серебром» (ПДз - 2367 ± 145 %) и по сравнению с группой где использовалась паста «Метапекс» (ПДз -9207 ± 106 %). Также более выраженное снижение ПД» через 12 мес. было во

второй группе (ДП4 - 779 ± 38 %) по сравнению с первой группой (ПД4 - 8167 ± 122 %) (рис. 2).

Рис. 2. Динамика показателя деструкции костной ткани у пациентов с деструктивным и формами хронического периодонтита в разные сроки при применении пасты «Метапекс» и «Хигозана с серебром».

Примечание: * - статистически значимое отличие при сравнении различий между методами лечения через 3 месяца (р < 0,05)1 ** - статистически значимое отличие при сравнении различий между методами лечения через 6 месяца ф < 0,05) *** - статистически значимое отличие при сравнении различий между методами лечения через 12 месяца 1р <0,05)

Изучение результатов рентгенологической оценки редукции периапи-кального очага деструкции в баллах (Воробьеву Ю.И., Максимовскому Ю.М. 2001) показало следующее - через 3 месяца после начала лечения у 25 пациентов (59,5 %) в первой группе больных, существенной рентгенологической динамики состояния костной ткани не отмечалось. У 7 больных (16,7 %) наблюдалось дальнейшее прогрессирование процесса деструкции костной ткани в пе-риапикальной области и только у 10 больных (23,8%) отмечалась редукция пе-

риапикального деструктивного процесса на 1/3, что соответствовало 2 балла. Средняя оценка эффективности лечения деструктивных форм хронического периодонтита составила через 3 месяца после применения пасты «Метапекс» 1,07 ± 0,03 балла.

Во второй группе больных при применении для эндодонтического лечения «Хитозан с серебром» через 3 мес. не было выявлено дальнейшего прогрес-сирования деструктивного процесса. У 4 больных (7,1 %) существенной рентгенологической динамики состояния костной ткани периапикальной области не наблюдалось. У 20 больных (35,7 %) наблюдалась редукция периапикального деструктивного очага на 1/3 (2 балла), а у 30 пациентов (53,6 %) отмечалось уменьшение размеров очага деструкции от 1/3 до 1/2 от исходных (3 балла). У 2 пациентов (3,6 %) редукция периапикального деструктивного очага была более чем на Чг (4 балла). Средние значения оценки эффективности лечения по рентгенологическим критериям составили в эти сроки наблюдения 2,52 ± 0,11 балла.

Через 6 месяцев в первой группе больных при использовании пасты «Метапекс» прогрессирование деструктивного процесса в периапикальной области зарегистрировано на контрольных рентгенограммах у 3 (7,1 %) пациентов. У 17 (40,5 %) больных существенной рентгенологической динамики состояния костной ткани периапикальной области мы не отмечали. Положительная рентгенологическая динамика наблюдалась у 22 (52,4 %) больных, из них у 17 (40,5 %) больных отмечена редукция очага деструкции костной ткани на 1/3 (2 балла) и у 5 (11,9 %) больных от 1/3 до 1/2 от исходных размеров (3 балла). Таким образом, в среднем оценка эффективности терапии деструктивных форм хронического периодонтита с применением пасты «Метапекс» через 6 месяцев наблюдения составила по рентгенологическим критериям 1,57 ± 0,03 балла.

Во второй группе через 6 мес. у 20 (35,7 %) больных редукция очага деструкции соответствовала 5 баллам. У 16 (28,6 %) больных, наблюдалась ре-

дукция периапикального деструктивного очага в пределах 4 балов. У И больных (19,7 %) уменьшение очага деструкции периапикальной области соответствовала 3 баллам. У 5 (8,9 %) больных наблюдалась редукция патологического очага на 1/3 (2 балла) и у 4 (7,1 %) больных редукция очага редукции не отмечалась (1 балл). Средняя оценка эффективности проведенного лечения достигла у пациентов второй группы через 6 месяцев наблюдения 3,77 ± 0,12 балла.

Через 12 месяцев при применении пасты «Метапекс» у 10 (23,8 %) больных была достигнута редукция очага от 1/3 до 1/2 от его исходных размеров (3 балла). У 11 (26,2 %) больных редукция периапикального процесса была на 1/3 (2 балла). У 8 (19,0 %) больных редукция очага деструкции отсутствовала (1 балл) и у 2 (4,8 %) пациентов наблюдалось дальнейшее прогрессирование процесса деструкции костной ткани в периапикальной области (0 баллов). У 4 (9,5 %) больных произошло полное замещение периапикального очага деструкции новообразованным регенератом костной ткани (5 баллов). У 7 больных (16,7 %) редукция очага деструкции костной ткани составила 4 балла. Средние значения эффективности терапии с применением пасты «Метапекс» составили по рентгенологическим критериям через 12 месяцев наблюдения 2,57 ±0,10 балла.

Через 12 мес. после эндодонгического лечения хронического периодонтита с использованием «Хигозанс серебром» у 25 (44,6 %) больных произошло полное замещение периапикального очага деструкции новообразованным регенератом костной ткани (5 баллов). У 19 больных (33,9 %) редукция очага деструкции костной ткани составила 4 балла, у 10 (17,9 %) 3 балла и у 2 (3,6 %) больных восстановления костной структуры периапикальных тканей произошло до 2 баллов. В среднем эффективность после заапикального выведения препарата «Хиггаан с серебром» в отдаленные сроки наблюдения (через 12 месяцев) оценена нами по рентгенологическим критериям в 4,02 ± 0,11 балла.

Временная динамика эффективности остеогенеза и редукции периапи-кального очага деструкции при лечении хронического периодонтита представлена на рисунке 3.

5

4,5 ■

4 ■I

3,5 3

2,5►

2 1,5 1

0,5 0

долечения Через 3 Через 6 Через 12 месяца месяцев месяцев

- "Метапекс"

—■—"Хитозан с _серебром"

Рис. 3. Динамика средних значений балльной оценки эффективности терапии у пациентов с деструктивными формами хронического периодонтита при применении различных методов эндодонтического лечения

Примечание: * - статистически значимое отличие при сравнении различий между методами лечения через 3 месяца (р < 0,05); ** - статистически значимое отличие при сравнении различий между методами лечения через 6 месяца (р < 0,05); *** - статистически значимое отличие при сравнении различий между методами лечения через 12 месяца (р < 0,05).

Для объективной оценки восстановительных процессов в периапикальной области на основании данных денситометрии мы рассчитали величину относительного показателя редукции костной ткани (ОПРО через 6 и 12 (ОПР2) месяцев наблюдения. Наиболее быстрая редукция очага деструкции костной ткани в периапикальной области ОПРь ОПР2была отмечена у пациентов, которым проводилось заапикальное выведение «Хитозана с серебром» (табл. 6).

Таблица 6

Динамика относительного показателя редукции очага деструкции костной ткани при применении пасты «Метапекс» и «Хитозана с серебром».

Группы больных Показатель

ОПР, (через 6 месяцев) ОПР2 (через 12 месяцев)

«Метапекс» 20,6 ± 2,5% 29,6 ± 1,8 %

«Хигозан с серебром» 79,8 ± 1,2 % 93,4 ± 2,8 %

Таким образом, в отдаленные сроки через 12 месяцев после эндодонтиче-ского лечения хронического периодонтита с использованием препарата «Метапекс» у 76,2 % больных достигнуты положительные результаты лечения, обусловленные частичным или почти полным восстановлением костной ткани пе-риапикального очага деструкции. У 23,8 % больных неудовлетворительные результаты лечения хронического периодонтита были обусловлены полным отсутствием регенерации или прогрессированием воспалительного процесса в пе-риапикальных тканях.

При применении «Хигозан с серебром» в лечении хронического периодонтита в отдаленные сроки до 12 месяцев у всех 56 больных были получены положительные результаты лечения, которые характеризуются полным или частичным восстановлением костной структуры периапикальных тканей и отсутствием прогрессирования воспалительно-деструктивного процесса.

У 78,5 % больных с репаративной регенерацией очага деструкции в пределах 4-5 баллов результаты лечения оценивались нами как стабильно хорошие и 21,5 % больных при остеогенезе в 2-3 балла как удовлетворительные.

Таким образом, данные денситометрии, расчета показателей деструкции костной ткани и относительного показателя редукции периапикального деструктивного очага, а также визуальная оценка рентгенограмм зубов в динамике показали, что быстрее и полноценнее восстановление костной ткани периапи-кальной области у пациентов с деструктивными формами хронического периодонтита наблюдается при проведении заапикальной терапии с использованием препарата «Хитозан с серебром». По всем показателям остеоденсиометрии и средним значениям балльной оценки эффективности проведенного лечения через 3, 6 и 12 месяцев наблюдения, заапикальное выведение «Хитозан с серебром» в лечении хронического периодонтита было достоверно эффективнее, чем временная обтурация корневых каналов препаратом «Метапекс».

Выводы.

1. Лечение хронического периодонтита с применением для временной обтурации корневых каналов пасты на основе гидроксида кальция требует 3-4 посещения и к 12 месяцам приводит к замещению периапикального очага деструкции новообразованной костью лишь у 76,2 % больных, а у остальных 23,8% больных деструктивный процесс оставался на том же уровне или прогрессировал.

2. Разработанная комплексная методика лечения хронического деструктивного периодонтита заключается в предварительной механической, антисептической, ультразвуковой обработке корневого канала с последующим за-апикальным выведением препарата «Хитозан с серебром» и обтурацией канала в одно посещение.

3. Метод компьютерной денситометрии позволяет объективно количественно и качественно оценить процесс восстановления костной ткани очага деструкции периапикальных тканей при диспансеризации больных леченных по поводу хронического периодонтита.

4. Комплексное использование методики, включающей в себя применение препарата «Хигозан с серебром» при эндодонгическом лечении хронического периодонтита позволяет надежно провести антисептическую обработку и обтурацию корневого канала в одно посещение, ускорить процесс регенерации костной ткани и к 12 месявдм добиться хороших результатов при достаточной (4-5 балла) оссификации очага деструкции у 78,5 % больных и у 21,5 % больных при регенерации в 2-3 балла - получить удовлетворительные результаты лечения. Применение «Хитозана с серебром» при лечении деструктивных форм хронического периодонтита на 23,8 % более эффективно, чем использование препаратов на основе гидроксида кальция.

Практические рекомендации.

1. В практическом здравоохранении рекомендуется при эндодонгическом лечении хронического периодонтита использовать препарат «Хигозан с серебром», который ускоряет репаративную регенерацию периапикального очага деструкции, позволяет сократить сроки и трудоемкость процесса лечения, закончить его в одно посещение и добиться хороших стабильных результатов лечения.

2. Рекомендуется применять препарат «Хигозан с серебром» по следующим показаниям: хронические гранулирующие, гранулематозные периодонтиты, кистогранулемы. Рекомендуется применять препарат при отсутствии остеоингеграции периапикального очага при использовании других методов эндодонгического лечения периодонгов.

3. Рекомендуется применять «Хигозан с серебром» при лечении хронического деструктивного периодонтита по следующей методике. Проводиться хемомеханическая обработка корневого канала по методике «Step Back». После прохождения канала файлом или римером № 10 (15) определяется рабочая длина канала апекслокатором и вшиографе. Далее выполняется ультразвуковая об-

работка корневого канала с частотой колебания 20 ООО- 30 ООО Гц через 3% раствор гипохлорита натрия в течение 20 минут. Затем корневой канал промывается дистиллированной водой, высушивается стерильным бумажным адсорбером и в него с помощью каналонаполнителя за верхушку выводиться «Хитозан серебром» 2-3 раза. Пломбирование корневого канала осуществляется методом латеральной конденсации с силером «АН +», коронка зуба восстанавливается гелиокомпозитом в это же посещение.

4. Для объективного контроля над процессом замещения новообразованной костной тканью очага деструкции в процессе диспансерного наблюдения рекомендуется использовать методику компьютерной остеоденситометрии, позволяющую объективно оценить качество процесса регенерации костной ткани в периапикапьных тканях.

Список работ, опубликованных по теме диссертации: ;

1. Папенко Т. М., Морева Н. А., Железная А. П. Результаты лечения деструктивных форм периодонтита при использовании костно-пластического материала // Стоматология детского возраста: матер. 6-й Всерос. конф. - Новосибирск,

2007.-С. 161-171.

2. Сергеева И. Л., Железная А. П. Влияние ультрасонофореза препарата «Капли Береш Плюс» в лечении хронических периодонтитов // Стоматология и челюстно-лицевая хирургия : матер. 4-го Сиб. конгр. - Новосибирск, 2007. - С. 189194.

3. Апраксина Е. Ю., Залавина С. В., Железная А. П. Особенности развития зубных зачатков и изменение минерального обмена при вибрацонном воздействии: результаты экспериментального исследования // Пробл. стоматологии, -

2008,-№2.-С. 41-43.

4. Железная А. П. Вопросы этиологии и патогенеза хронического период донгига // Новые технологии в стоматологии : материалы Всерос. симп. - Новосибирск, 2008. -С. 44-55.

5. Железный П. А., Железная Ю. К., Русакова Е Ю., Железная А. П. и др. Применение реминералтующей терапии при домашнем отбеливании витальных зубов//Клииич. стоматология. -2008. -№ 1. -С. 28-31.

6. Залавина С. В., Апраксина Е Ю., Скальный А. В., Склянов Ю. И., Железная А. П. Структура лимфатических узлов и минеральный обмен в условиях вибрационного воздействия: матер. 3-го съезда лимфологов России // Вестн. лим-фологии. -2008. -№ 3. - С. 61-62.

7. Самойлов К. О., Афанасьева В. А., Маянская С. Д., Железная А. П. Изучение ряда биохимических показателей при хроническом пародонгите //Материалы 2-го съезда стоматологических гигиенистов России. - Новосибирск, 2008. -С. 133-137.

8. Железная Ю. К., Белоусов Ю. Н., Железная А. П., Базин А. К. Повышение качества ортодонгической помощи пациентам с врожденной патологией верхней губы и неба в раннем детском возрасте // Мед. наука и образование Урала. -2009. -№ 4. - С. 106-108.

9. Железный П. А., Железная Ю. К., Русакова Е Ю., Иткина С. III, Зубрилин Е В., Железная А. П. Эстетика улыбки: учеб. пособие. - Новосибирск, Сиб-медиздат НГМУ. - 2009. - 32 с.

10. Самойлов К. О., Афанасьева В. А., Маянская С. Д., Железная А. П. Особенности биоцидности нейгрофилов периферической крови и ротовой жидкости у больных хроническим парадонгигом // Институт стоматологии. - 2009. - № 2.-С. 57-59.

11. Сергеева И. JI., Апраксина Е Ю., Железная А. П. Влияние макро- и микроэлементов на стимуляцию процессов регенерации костной ткани в очагах

деструкции // Стоматология и челюстно-лицевая хирургия : матер. 6-го Сиб. конгр. - Новосибирск, 2009. - С. 159-164.

12. Железная А. П. Применение препарата «Хитозан с серебром» при эн-додонтическом лечении хронического периодонтита // Материалы 23-й и 24-й Всероссийских научно-практических конференций. - Новосибирск, 2010. - С. 35-36.

13. Железный П. А., Сергеева И. JL, Базин А. К., Апраксина Е. Ю., Железная А. П. Применение ультрафореза макро- и микроэлементов при лечении деструктивных форм хронических периодонтитов // Эндодонтия Today. - 2010. - № 1.-С. 77-80.

14. Самойлов К.О., АфанасьеваВ.А., Маянская С.Д., Железная А.П. Изучение ряда биохимических показателей при хроническом пародонтите // Вести стоматологии. - 2010.-№ 1. - С. 42-44.

Подписано в печать 20.02.11 г. Формат 60 х 84/16 Усл. печ. Л. 1,0. Тираж 100экз. Изд. №82п/06. Заказ №239п

Оригинал-макет изготовлен издательством «Сибмедиздат» НГМУ Г. Новосибирск, ул. Залесского, 4 Тел.: (383)225-24-29. E-mail: sibmedisdat@rambler.iu

Отпечатано в типографии НГМУ Г. Новосибирск, ул. Залесского, 4. Тел.: (383)225-24-29

Актуальность темы. Не смотря на значительные успехи профилактики основных стоматологических заболеваний до настоящего времени распространенность осложненного кариеса остается высокой (Солнцев А.С. и со-авт., 2004; Максимовский Ю.М. и соавт., 2007; Митронин А. В. и соавт., 2009; Gurkan A. et al., 2005; Persson R.E. et al., 2005). Хронические периодонтиты среди воспалительных заболеваний зубочелюстной системы составляют от 15% до 30% (Боровский Е.В;, 1999; Иванов А.С., 2000; Большаков И.Н. и соавт., 2007; Максимовский Ю.М. и соавт., 2006; Алфимова О.А.,2002; Алимова М.Я. и соавт., 2008). Наиболее частой-причиной удаления зубов является хронический периодонтит 85,0 % - 98,0 % (Артюшкевич А.С., 2002; Иор-данишвили А.К. и соавт., 2006). Возникновение острых воспалительных процессов, таких как* периостит, абсцесс, флегмона, лимфаденит, остеомиелит связано с хроническими периодонтитами и количество таких больных в поликлиниках и стационарах не только не-уменьшается, а имеет тенденцию к росту (Плужникова.М.М., 2002; Робустова/Г.Г. и соавт., 2007; Gur Kan A. et al., 2005; Kawase Т. et al., 2005).

Важно так же, что деструктивные формы- хронических периодонтитов являются источником хронической инфекции, приводящей к снижению1 иммунитета, хронизации соматических заболеваний (Соловьева A.M., 2000; Lacevic A. et al., 2005). Важность проблемы в тоже время обусловлена не только с вышеперечисленными моментами, но и со сложностью и трудоемкостью эндодонтического лечения- хронических периодонтитов, большим процентом неудач и осложнений, и частым отсутствием стабильности результатов лечения в отдаленные сроки (Жохова Н.С., 2002; Боровский, Е.В., 2003; Preshaw P.M. 2004; Wagenberg В. Q:, 2005). Трудности лечения деструктивных форм хронического периодонтита также связано с длительной, (до 6-12 месяцев) регенерацией очага деструкции периапекальной области (Лукиных JI.M. и соавт., 2004; Gortellini P. et al., 1995; Bascones А. 2004).

Успех лечения хронического периодонтита связывают только с качеством выполнения трех основных этапов: механическое расширение, антисептическая обработка канала и полноценная обтурация системы корневых каналов (Митронин A.B., 2003). В настоящее время в эндодонтии большой интерес на себя обращают препараты, обладающие выраженными остеоиндук-тивными и бактерицидными свойствами.

К сожалению, управление репаративным остеогенезом в очагах деструкции представляет весьма серьезные трудности, так как существующие методы лечения хронического периодонтита не предусматривают активного воздействия на патологические ткани очагов деструкции непосредственно в процессе эндодонтических воздействий.

В связи с этим совершенствование и внедрение новых методов лечения хронических периодонтитов, которые бы позволили повысить эффективность антисептической обработки, адекватной обтурации корневых каналов и процесса репаративной регенерации очага деструкции периапекальных тканей представляется весьма важным исследованием. !

Цель исследования. Повысить эффективность эндодонтического лечения деструктивных форм хронического периодонтита применением «Хито-зана с серебром».

Задачи исследования:

1. Изучить результаты лечения деструктивных форм хронического периодонтита с использованием препарата на основе гидроксида кальция для временной обтурации корневых каналов.

2. Разработать методику эндодонтического лечения деструктивных форм хронического периодонтита заапикальным выведением «Хитозана с серебром».

3. Методом сравнительной остеоденситометрии оценить процесс восстановления костной ткани в очаге деструкции при лечении деструктивных форм хронического периодонтита.

4. Провести сравнительный анализ эффективности результатов эндо-донтического лечения деструктивных форм хронического периодонтита при использовании «Хитозана с серебром» и препарата на основе гидроксида кальция.

Научная новизна. Впервые разработана эффективная методика эндо-донтического лечения хронического деструктивного верхушечного периодонтита с использованием «Хитозана с серебром», обладающего антимикробными- и остеоиндуктивными свойствами. Она позволяет закончить лечение больных хроническим гранулирующим, гранулематозным периодонтитом и кистогранулемой в одно посещение.

Впервые использована методика сравнительной' остеоденситометрии при различных подходах к лечению хронического деструктивного верхушечного периодонтита, что позволило объективно оценить плотность костной ткани в периапикальной - области и оценить динамику остеорепаративных процессов.

Впервые на основании клинического и сравнительного остеоденсито-метрического исследования доказано что, при лечении деструктивных форм хронических периодонтитов заапикальное выведение «Хитозана с, серебром» ускоряет процессы репаративной регенерации очага костной деструкции в периапикальных тканях.

Впервые доказано, что применение методики эндодонтического лечения хронических деструктивных периодонтитов с использованием «Хитозана с серебром» позволяет сократить сроки и улучшить положительные устойчивые отдаленные результаты лечения.

Практическая значимость. Применение методики лечения хронических деструктивных периодонтитов заапикальным-выведением «Хитозана с серебром» создает условия для полноценной регенерации кости в очаге деструкции, позволяет качественно подготовить и обтурировать корневой канал и сократить сроки лечения больных.

При использовании «Хитозана с серебром» выявляется более активная динамика остеорепаративных процессов, чем при применении материалов на основе гидроксида кальция, что выражается в сокращении сроков реабилитации больных.

При лечении деструктивных форм хронического периодонтита сравнительное остеоденситометрическое исследование предоставляет полную и объективную оценку динамики остеорепаративных процессов в очаге деструкции при диспансеризации больных.

Положения, выносимые на защиту:

1. Разработанная методика лечения хронических деструктивных периодонтитов заапикальным выведением в очаг деструкции «Хитозана с серебром» позволяет провести одномоментную обтурацию корневого канала и завершить лечение в одно посещение.

2. Применение - «Хитозана' с серебром» при лечении деструктивных форм хронических периодонтитов позволяет повысить репаративную регенерацию кости в очаге деструкции и улучшить отдаленные результаты лечения» больных.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены, в лечебную практику отделений терапевтической стоматологии стоматологических поликлиник № 3, № 9, в областной стоматологической поликлинике г. Новосибирска. Материалы исследования включены в, учебную программу кафедры терапевтической стоматологии Новосибирского государственного медицинского университета по теме: «Периодонтиты, клиника, диагностика, лечение».

Апробация работы. Результаты, исследования доложены на ежегодной конференции-студентов и молодых ученых «Авиценна» (Новосибирск, 2008, 2009); на XII Дальневосточном международном симпозиуме стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Владивосток, 2006); на VI Всероссийской конференции «Стоматология детского возраста» (Новосибирск, 2007); на научной конференции Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 2008); на II, III, IV, V Сибирском конгрессе по стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (Новосибирск, 2007, 2008, 2009, 2010). Апробация работы проведена на межкафедральном совещании кафедр терапевтической, хирургической, ортопедической, детской стоматологии Новосибирского государственного медицинского университета.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 4 в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомедованых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 119 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 23 рисунками и 10 таблицами. Список литературы содержит 238 наименований, из них 140 отечественных и 98 зарубежных источников. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.