Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Применение хирургических лазеров при лечении больных с доброкачественными новообразованиями мягких тканей рта и хроническими заболеваниями пародонта

УДК 616.31 - 006.03 - 074.579 - 085.849.19

АБАКАРОВА Сайда Садуллаевна

Применение хирургических лазеров при лечении больных с доброкачественными новообразованиями мягких тканей рта и хроническими заболеваниями пародонта

14.01.14 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

з ЯНВ 2011

Москва-2010

004618990

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор АРУТЮНОВ Сергей Дарчоевич.

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор ЦАРЕВ Виктор Николаевич.

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор НИКИТИН Александр Александрович, доктор медицинских наук, профессор ТАРАСЕНКО Светлана Викторовна.

Ведущее учреждение: ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Минздравсоцразвития России».

Защита состоится « 2-! »_2010г. в у^^асов на заседании диссертационного совета (Д. 208.041.03)в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127206. Москва ул. Вучетича д. 9а; почтовый адрес: 127473. Москва, ул. Делегатская д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206.Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан « »_// 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Гиоева Ю.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Проблема лечения больных с доброкачественными новообразованиями мягких тканей рта и заболеваниями пародонта является актуальной задачей амбулаторной хирургической стоматологии. В последние годы наряду с традиционным хирургическим методом лечения указанных заболеваний разрабатывается принципиально новая тактика проведения хирургических вмешательств с использованием лазерных систем (Рейханьян А., 2006; Кулаков A.A. и соавт., 2009; Грачев Н.С. и соавт., 2010; Stubinger S. et al., 2007).

Лазерные технологии получили широкое распространение в различных направлениях стоматологии, что обусловлено интра- и послеоперационными преимуществами: отсутствием кровотечения (сухое операционное поле) и послеоперационных болей, грубых рубцов, сокращением сроков продолжительности операции и послеоперационного периода (Богатов В.В., 2009; Волошин А.И. и соавт., 2009; Owens C.L., 2008).

Большинство исследований по оптимизации результатов хирургического лечения в амбулаторно-поликлинической практике сводились к выбору оптимальных параметров лазерных систем. Однако, при этом не уделялось должного внимания стоматологическому статусу, в частности, заболеваниям пародонта, как сопутствующей патологии. В настоящее время пародонтит относится к наиболее распространенным заболеваниям, а неблагоприятное влияние очагов пародонтальной инфекции на организм в целом играет решающую роль в течение послеоперационного периода. Ведущее значение при этом имеет микробиоценоз полости рта, как один из основополагающих факторов, способствующих мобилизации адаптационно-компенсаторных механизмов, поддерживающих гомеостаз организма (Николаева E.H. и соавт., 2008; Царев В.Н., 2009; Янушевич О.О., 2009).

Благодаря исследованиям последних лет значительно расширилось представление о микробиоценозе полости рта у пациентов с послеоперационными ранами (Тарасенко C.B. и соавт., 2009). В то же время недостаточно изучена патогенетическая значимость технологии хирургического вмешательства, а также характер нарушений микробиоценоза рта и микробных ас-

социаций раневой поверхности у пациентов с доброкачественными новообразованиями мягких тканей рта и хроническими заболеваниями пародонта.

Цель исследования Повышение эффективности лечения больных с доброкачественными новообразованиями мягких тканей рта и заболеваниями пародонта с использованием хирургических лазеров.

Задачи исследования

1. Изучить особенности стоматологического статуса пациентов с доброкачественными новообразованиями мягких тканей рта.

2. Исследовать основные параметры микробиоценоза полости рта и микробиологический фон у пациентов с доброкачественными новообразованиями мягких тканей рта и заболеваниями пародонта.

3. Обосновать показания к применению хирургических лазеров разного типа для иссечения доброкачественных новообразований мягких тканей рта.

4. Провести оценку клинико-микробиологической эффективности использования лазеров при хирургическом лечении доброкачественных новообразований мягких тканей рта.

5. Разработать и оценить алгоритм выбора и применения разных типов хирургических лазеров при лечении пациентов с доброкачественными новообразованиями мягких тканей рта и заболеваниями пародонта.

Новизна исследования На основании результатов исследования получены новые данные об особенностях стоматологического статуса пациентов с доброкачественными новообразованиями мягких тканей рта.

Выявлены особенности качественного и количественного состава микробного пейзажа у пациентов с доброкачественными новообразованиями мягких тканей рта и хроническими заболеваниями пародонта.

Впервые проведено сравнительное изучение влияния разных типов хирургических лазеров на микробиоценоз полости рта и осуществлена сравнительная оценка их эффективности по данным микробиологического и моле-кулярно-биологического исследования.

Впервые определены возможности хирургических лазеров препятствовать реинфицированию послеоперационной раны представителями вирулентной и резидентной микробной флоры.

Впервые разработан способ комбинированного хирургического лечения доброкачественных новообразований мягких тканей рта с применением хирургического скальпеля и медицинского лазера.

Впервые разработан алгоритм и проведена клинико-микробиологическая оценка эффективности применения лазеров в комплексном лечении доброкачественных новообразований с учётом наличия сопутствующих заболеваний пародонта и инфицирования пародонтопатогенными видами бактерий.

Практическая значимость

1. Обосновано клиническое применение различных типов хирургических лазеров на основании данных микробиологических и молекулярно-биологических исследований с учетом особенностей стоматологического статуса.

2. Предложен способ комбинированного удаления доброкачественных новообразований мягких тканей рта, способствующий профилактике инфицирования операционной раны.

3. Разработан алгоритм выбора и применения различных хирургических лазеров в комплексном лечении больных с доброкачественными новообразованиями мягких тканей рта и хроническими заболеваниями пародонта.

4. Сведения об эффективности хирургического лечения пациентов с доброкачественными новообразованиями полости рта с использованием хирургических лазеров, подтвержденные результатами микробиологических и молекулярно-биологических исследований, имеют важное значение для профилактики осложнений при оказании этого вида стоматологической помощи.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клинико-лабораторные показатели и особенности стоматологического статуса у пациентов с доброкачественными новообразованиями мягких тканей рта характеризуются значительным количеством и частотой вы-

являемых видов условно-патогенных микробов, а также вирулентных видов бактерий пародонтопатогенной группы и высокой частотой сопутствующих заболеваний пародонта.

2. Углекислый и диодный лазеры, используемые для хирургического лечения пациентов с доброкачественными новообразованиями мягких тканей рта, оказывают благоприятное воздействие на клиническое течение послеоперационного периода и регенерацию тканей в зоне хирургического вмешательства.

3. Применение лазерных технологий в амбулаторно-хирургической практике обеспечивает нормализацию основных показателей микрофлоры полости рта, снижение частоты выявления и количества вирулентных бактерий пародонтопатогенных видов без признаков развития дисбиоза, что способствует профилактике инфицирования послеоперационной раны и благоприятствует ее течению.

4. Алгоритм клинико-лабораторного обоснования выбора и последующего проведения хирургического лечения с использованием углекислого и диодного лазеров.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования внедрены в практику отделения амбулаторной хирургической стоматологии ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий», кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии РМАПО, стоматологической поликлиники № 34 ЮВАО г. Москвы.

Основные положения диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО МГМСУ, кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии РМАПО.

Личный вклад автора Автором лично осуществлен отбор пациентов в соответствии с критериями включения, не включения и исключения в исследование 96 пациентов из обследованных 191 больных с доброкачественными новообразованиями мягких тканей рта, которым осуществлено хирургическое лечение с использованием лазеров и традиционной технологии. Выполнен забор микробиоло-

гического материала (384 образца) из зубодесневой борозды и послеоперационной раны и проведена сравнительная клиническая оценка состояния тканей пародонта. Автором лично проведена статистическая обработка и обобщение полученных результатов, подготовка текстовой и иллюстративной части диссертации.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на XXXII Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (М., 2010), на X Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в имплантологии» (Саратов, 2010), на Первой научно-практической конференции молодых ученых «Инновационная наука - эффективная практика» (М., 2010), на IX Научно-практической конференции «Современные стоматологические технологии» (Барнаул, 2010), на совместном заседании кафедр стоматологии общей практики и подготовки зубных техников, ортопедической стоматологии ФПДО, госпитальной ортопедической стоматологии и лаборатории материаловедения НИИ стоматологии МГМСУ (28.05.2010г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Текст иллюстрирован 55 рисунками, 12 таблицами. Указатель литературы включает 218 источников, из них отечественных - 140, зарубежных -78.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач был обследован 191 пациент с доброкачественными новообразованиями мягких тканей рта и хроническими забо-

леваниями пародонта (ХП), из которых в соответствии с критериями включения, не включения и исключения на лечение было принято 96 пациентов (38 мужчин и 58 женщин) в возрасте от 25 до 60 лет.

У всех пациентов был проведен стандартный стоматологический осмотр с расчетом гигиенического индекса ИГР-У (Green J.C., Vermillion J.R., 1964). Состояние тканей пародонта оценивали с использованием следующих индексов: PI (Russel, 1956), РМА (Parma С., 1960), PBI (Saxer, Muhlemann, 1975).

В зависимости от способа лечения 96 пациентов были разделены на 3 группы, каждая из которых, в свою очередь, подразделялась на 3 подгруппы: А — носительство пародонтопатогенов (без клинических признаков ХП), Б — носительство пародонтопатогенов (с клиническими признаками ХП, но без пародонтологического лечения до операции), В — носительство пародонтопатогенов (с клиническими признаками ХП и пародонтологическим лечением до операции).

В 1-ю группу включили 34 пациента, которым хирургический этап лечения осуществляли с использованием диодного лазера «Скальпель лазерный JIC-0,97 - ИРЭ-Полюс» (Россия): подгруппа 1А (без клинических признаков ХП) — 11 пациентов; подгруппа 1Б (с клиническими признаками ХП, но без пародонтологического лечения до операции) — 12 человек и подгруппа 1В (с клиническими признаками ХП и пародонтологическим лечением до операции) —11 пациентов.

Во 2-ю группу вошли 32 пациента, которым хирургический этап лечения осуществляли при помощи углекислого лазера «С02 - лазер LST - 20/01 Ланцет» (Россия): подгруппа 2А — 9 пациентов, 2Б — 11 человек, 2В — 12 пациентов.

В 3-й группе (контрольная) было 30 пациентов, получавших традиционное хирургическое лечение: подгруппа ЗА — 9 пациентов, ЗБ — 10 человек, ЗВ — 11 пациентов.

Хирургическое лечение пациентов 1-й и 2-й группы заключалось в иссечении новообразований с помощью лазера с последующей абляцией раневой поверхности. Операции проводили в импульсно-периодическом режимах,

мощность составляла от 3 до 6 Вт. В контрольной группе удаление новообразований выполняли традиционным способом с помощью скальпеля.

Критериями оценки эффективности различных способов хирургического лечения были данные клинического, бактериологического и молекулярно-биологического методов исследования (полимеразная цепная реакция — ПЦР-диагностика). Данные исследования проводили до и после операции, а также в течение послеоперационного периода (3-4-е, 7-е и 14-е сутки).

Бактериологический метод исследования позволил получить важную информацию о колонизации зоны предполагаемого хирургического вмешательства различными видами резидентных бактерий, в частности, актиноми-цетами, стрептококками и фузобактериями, которые, как известно, принимают участие в развитии инфекционных осложнений хирургического лечения (Царев В.Н. и соавт., 2006).

Для стандартизации выявления бактерий пародонтопатогенных видов руководствовались данными ПЦР-диагностики, т.е. выявления генетического материала видов Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Tannerella forsythia, Treponema denticola, которые в настоящее время играют ведущую роль в этиологии пародонтита, развитии рецидивов заболевания, гнойно-воспалительных осложнений при хирургических вмешательствах (Царев В.Н., 2002; Царев В.Н. и соавт., 2004).

Клиническую оценку эффективности проводили во время операции (наличие или отсутствие кровотечения, необходимость в наложении швов, эстетический эффект) и в послеоперационном периоде (выраженность послеоперационного отека, болевого синдрома, сроки снятия швов).

Статистическую обработку данных проводили с помощью методов параметрической статистики (вероятность различий р<0,05) и определения сопряжённости данных по Манну-Уитни X2.

Результаты собственных исследований

Пародонтит легкой и средней степени тяжести выявлен у 66 пациентов (68,75%) из 96 человек, включенных в настоящее исследование. У 30 (31,25%) пациентов пародонтит клинически не проявлялся, однако при мик-

робиологическом исследовании до операции выявлено носительство (наличие) пародонтопатогенной микрофлоры (рис. 1).

А Б

Рис. 1. Распределение больных по нозологическим формам заболеваний (%): А - й -эпулис, S - ранула, H - фиброма, 13 - гемангиома, И - папиллома;Б - ЕВ - клиническое проявление заболеваний пародонта, й - отсутствие клинического проявления

пародонтита

У пациентов, принятых на лечение, диагностировали следующие нозологические формы заболеваний: гигантоклеточную периферическую гранулему [гигантоклеточный эпулис] (К06.81) и фиброзный эпулис (К06.82) - в 15 случаях; ранулу (D11.71) - в 9; фиброму (К06.2) — в 31 случае; гемангиому (D18.0X) - в 18; папиллому (D16.5) - в 23 случаях.

Установлено, что при использовании хирургических лазеров у пациентов 1-й и 2-й групп болевые ощущения, как правило, исчезали уже на 2-е сутки или не наблюдались вообще, необходимость в наложении швов в основном отсутствовала. Края раны фиксировали швами в 5 случаях (14,7%) у пациентов 1-й группы и в 3 случаях (9,4%) во 2-й группе, объем хирургического вмешательства был значительным. В случае затрудненного доступа лазера для иссечения новообразования, нами разработан метод комбинации скальпеля с последующей абляцией оперированного участка (заявка на изобретение №20101140219 от 01.10.2010).

В контрольной группе у пациентов боль сохранялась в течение 3-4 суток, особенно при приеме пищи, швы накладывали в 100% случаев.

Следует отметить, что у пациентов 1-й и 2-й групп швы снимали на 3-5-е сутки, в то время как в контрольной группе эту процедуру проводили на 7-е сутки. Динамика уменьшения отека у пациентов 1-й и 2-й групп была также

более активной. Клинически у пациентов 1-й и 2-й групп уже на 3-4-е сутки после операции слизистая оболочка в поврежденной области имела нормальную окраску, отделяемого не выявлено. В контрольной группе у 28 пациентов эта область была гиперемирована, отечна, обнаружено серозное отделяемое (табл. 1).

Таблица 1.

Сравнительная оценка эффективности различного хирургического лечения в комплексном лечении доброкачественных образований

Хирургическое воздействие Жалобы пациентов Клиническое обследование

посттравматические боли, % отек, % сроки заживления послеоперационной раны, сутки

Диодный лазер 11,8 0 7-е

Углекислый лазер 21,2 3,1 10-12-е

Традиционное лечение 93,3 76,7 14-21-е

Одним из основных клинических критериев включения и не включения в группу принятых на лечение пациентов был индекс ИГР-У, который в среднем был равен 2,2±0,03 и не превышал 3,0, а индекс PBI соответствовал значению 0 (отсутствие кровотечения) или 1 (появление отдельных точечных кровотечений или линейного кровотечения).

Для клинического определения состояние тканей пародонта мы использовали индексы РМА и Pl. Результаты наблюдений позволили выявить закономерности за состоянием тканей пародонта до и в динамике в различные сроки, в послеоперационный период (табл. 2, 3).

Таблица 2.

Динамика показателей индекса РМА в до- и послеоперационном периоде (%).

Группа Подгруппа Сроки (день)

до 3-4-е 7-е 21-е

1-я 1А 27,3±0,2 27,9±0,2 23,9±0,2 22,7±0,2

1Б 44,2±0,1 45,1±0,4 37,3±0,3 37,5±0,3

1В 32,3±0,2 32,7±0,3 28,8±0,1 27,8±0,2

2-я 2А 20,1 ±0,2 21,3±0,2 19,4±0,1 18,9±0,1

2Б 51,0±0,4 57,0±0,4 56,0±0,2 55,0±0,2

2В 22,7±0,2 23,0±0,2 17,8±0,1 17,1±0,1

контрольная ЗА 19,4±0,1 20,1 ±0,2 19,7±0,1 19,4±0,1

ЗБ 49,9±0,2 51,1±0,4 48,1 ±0,4 51,1±0,4

ЗВ 26,4±0,2 27,4±0,2 25,1±0,1 25,1 ±0,2

Таблица 3.

Динамика показателей индекса Р1 в до- и послеоперационном периоде

Группа Подгруппа Сроки (день)

ДО 3-4-е 7-е 21-е

1-я 1А 1,4±0,1 1,5±0,1 1,1±0,1 0,9±0,1

1Б 2,9±0,2 3,2±0,2 2,9±0,1 2,5±0,1

1В 1,6±0,1 1,6±0,1 1,4±0,1 1,4±0,1

2-я 2А 1,3±0,1 1,4±0,1 1,2±0,1 1,1±0,1

2Б 3,1 ±0,2 3,4±0,2 3,3±0,2 3,3±0,2

2В 1,6±0,1 1,7±0,1 1,4±0,1 1,3±0,1

контрольная ЗА 1,1±0,1 1,3±0,1 1,2±0,1 1,2±0,1

ЗБ 3,7±0,2 4,0±0,3 3,8±0,3 3,8±0,3

ЗВ 2,1±0,1 2,7±0,2 2,2±0,2 2,1±0,2

Интенсивность поражения тканей пародонта практически не изменилась в подгруппах А.

В подгруппах Б индексные показатели ухудшались на протяжении послеоперационного периода. Положительная динамика отмечалась в подгруппах В.

Вместе с тем, контроль регенерации послеоперационных ран мы осуществляли с использованием бактериологического метода и метода ПЦР-диагностики.

ПЦР-диагностику проводили для контроля наличия генетических маркеров пародонтопатогенных видов однократно в зубодесневой борозде (для выявления носительства пародонтопатогенных видов) и дважды в зоне операции (новообразования). Исследование проводили непосредственно до операции и через 3 недели (на 21-й день) после ее завершения.

Применение диодного лазера

Данные ПЦР-диагностики, полученные у пациентов 1-й группы, отражены в табл. 4.

В подгруппе 1А из 11 пациентов в зоне предполагаемой операции определяли 3 маркерных вида А. асПпотусМетсот 11 ат (в 1 случае), Р. gingivalis (в 3 случаях), Т. /огяМа (в 5 случаях). Соответственно общая частота выявления составила 54,5%. После хирургического лечения с применением диодного лазера отмечено статистически достоверное снижение частоты обнаружения возбудителей в 2 раза (р=0,052).

Таблица 4.

Сравнительная оценка инфицирования зоны операции по данным ПЦР у пациентов в подгруппах, сформированных для изучения эффективности применения диодного лазера (абс./частота в %, при п=34)

Вариант лечения Сроки 1 2 3 4 5 Всего

А. Носительство пародонтопатоге-нов (без клинических признаков ХП) (п=11) До 1/9,1 - - 3/27,3 5/45,5 6/54,5

После 1/9,1 - - 2/18,2 2/18,2 3/27,3

Б. Носительство пародонтопатоге-нов (с клиническими признаками ХП, но без пародонтологического лечения до операции) (п=12) До 3/25,0 4/33,3 4/33,3 6/50,0 8/66,7 9/75,0

После 1/8,3 2/16,7 - 5/41,7 3/25,0 6/50,0

В. Носительство пародонтопатоге-нов (с клиническими признаками ХП и пародонтологическим лечением до операции) (п=11) До - - - 1/9,1 2/18,2 3/27,3

После - - - 1/9,1 1/9,1 1/9,1

Примечание: 1 - A.actinomycetemcomitans, 2 - P.intermedia, 3 - T.denticola, 4 — P.gingivalis, 5 - T.forsithia.

В подгруппе 1Б из 12 пациентов маркеры пародонтопатогенных видов при первом обследовании (непосредственно до операции) выявлены со следующей частотой: A. actinomycetemcomitans — у 3 (25%), P. intermedia, Т. denticola — у 4 (33,3%), P. gingivalis — у 6 (50%), T. forsythia — у 8 (66,7%) пациентов. Соответственно общая частота обнаружения составила 75%, т.е. была примерно на 1/3 выше, чем в предыдущей подгруппе 1А. Отсутствием предварительного пародонтологического лечения пациентов данной подгруппы, очевидно, объясняется факт выявления маркеров всех 5 пародонто-патогенных видов.

После хирургического лечения с применением диодного лазера количество выделенных маркеров из зоны операции сократилось до 4 (кроме Т. denticola), а общая частота уменьшилась до 50%. Через 3 недели после проведенного лечения у пациентов данной подгруппы меньше всего изменилась частота выявления P. gingivalis (с 50 до 41,7%). Напротив, на слизистой оболочке в зоне операции достоверное снижение частоты определения генетических маркеров зафиксировано для A. actinomycetemcomitans, T. forsythia, Р. intermedia (р=0,046). Генетические маркеры T. denticola после применения диодного лазера не определялись вообще.

У 11 пациентов подгруппы 1В показатели были достоверно лучше. Такие виды, как A. actinomycetemcomitans, P. intermedia, T. denticola не определялись ни у одного пациента, P. gingivalis выявлены у 1 (9,1 %), а T. forsythia — у 2 (18,2 %). Общая частота выявления пародонтопатогенов в зоне операции на фоне пародонтологического лечения, таким образом, была в 2,8 раза ниже, чем в подгруппе 1Б. После применения диодного лазера только у 1 пациента обнаружена ассоциация P. gingivalis и T.forsitia (9,1%). Генетические маркеры 3 других видов не определялись вообще. Следовательно, частота выделения 2 пародонтопатогенных видов бактерий (P. gingivalis, T. forsitia) у пациентов подгруппы 1В уменьшилась в 3 раза и была в 5,6 раза ниже, чем у пациентов подгруппы 1Б (р=0,025).

Таким образом, динамика клинических и клинико-лабораторных показателей свидетельствовала о высокой эффективности хирургического лечения с помощью диодного лазера, причём в подгруппе 1В показатели ПЦР-диагностики были достоверно лучше, чем подгруппе в 1Б. Применение углекислого лазера

При проведении ПЦР-диагностики у пациентов 2-й группы получены данные, представленные в табл. 5.

Таблица 5.

Сравнительная оценка инфицирования зоны операции по данным ПЦР у пациентов в подгруппах, сформированных для изучения эффективности применения углекислого лазера (абс./частота в %, при п=32)

Вариант лечения Сроки 1 2 3 4 5 Всего

А. Носительство пародонтопатогенов (без клинических признаков ХП) (п=9) До - 1/11,1 - 2/22,2 4/44,4 5/55,5

После - 1/11,1 - 2/22,2 2/22,2 3/33,3

Б. Носительство пародонтопатогенов (с клиническими признаками ХП, но без пародонтологического лечения до операции)(п=11) До 3/27,3 3/27,3 6/54,5 5/45,5 8/72,7 9/81,8

После - 3/27,3 2/18,2 5/45,5 6/54,5 8/72,7

В. Носительство пародонтопатогенов (с клиническими признаками ХГП и пародонтологическим лечением до операции)(п=12) До 1/8,3 1/8,3 - 2/16,7 2/16,7 4/33,3

После - 1/8,3 - 1/8,3 2/16,7 3/25,0

Примечание: 1 - A.actinomycetemcomitans, 2 - P.intermedia, 3 - T.denticola, 4 - P.gingivalis, 5 - T.forsithia.

В подгруппе 2А из 9 пациентов, которые являлись носителями пародон-топатогенов, в зоне предполагаемой операции определяли 3 маркерных вида: P. intermedia (в 1 случае), P. gingivalis (в 2 случаях), T. forsithia (в 4 случаях). Соответственно общая частота выявления составила 55,5%, т.е. практически не отличалась от таковой в 1-й группе.

После хирургического лечения с применением углекислого лазера отмечено статистически достоверное снижение частоты выявления только одного вида возбудителей — T. forsythia (в 2 раза), в то время имели место единичные находки P. intermedia и P. gingivalis. Общая частота обнаружения бактерий пародонтопатогенных видов снизилась с 55,5 до 33,3%, т.е. в 1,7 раза (р=0,048).

При использовании молекулярно-биологического метода диагностики у пациентов подгруппы 2Б, установлено, что из 11 пациентов до проведения операции были выявлены: у 3 (27,3%) — A. actinomycetemcomitans, Р. intermedia, у 6 (54,5 %) — T. denticola, у 5 (45,5%) — P. gingivalis и у 8 (72,7%) — T. forsythia. Общий показатель частоты обнаружения пародонтопатогенных видов составлял 81,8%. При обследовании после операции установлено, что из 11 пациентов подгруппы 2Б у 3 человек выявлены Р. intermedia, у 2 — T. denticola, у 5 — P. gingivalis, у 6 пациентов — Т. forsythia. Ни у одного пациента не определяли A. actinomycetemcomitans. Таким образом, частота выделения вида T. denticola снизилась в 3 раза, Т. forsythia — на 25%. Частота обнаружения P. intermedia и P. gingivalis в операционной области, как и показатель общей частоты выявления пародонто-патогенов достоверно не изменились.

У 12 пациентов подгруппы 2В после проведения профессиональной гигиены полости рта непосредственно перед операцией показатели частоты выделения маркеров пародонтопатогенных видов были следующими: А. actinomycetemcomitans, P. intermedia выявлены у 1 пациента, T. forsythia и Р. gingivalis — у 2, не обнаружено T. denticola. После применения углекислого лазера только у 1 пациента сохранились маркеры P. intermedia и P. gingivalis и T. forsitia - у 2 пациентов.

Следовательно, происходило снижение частоты выделения одного паро-донтопатогенного вида в 2 раза. Общая частота выделения маркеров уменьшилась с 33,3 до 25%, т.е. только на четверть. Полученные нами данные свидетельствуют о достаточной эффективности хирургического лечения с помощью углекислого лазера, однако, по эффективности эрадикации пародон-топатогенных видов метод незначительно уступал хирургическому лечению с применением диодного лазера.

Применение традиционного хирургического лечения Данные ПЦР-диагностики у пациентов 3-й группы отражены в табл. 6. В подгруппе ЗА из 9 пациентов в зоне предполагаемой операции определяли 3 маркерных вида: Р. intermedia (в 1 случае), Р. gingivalis и Т. forsithia (в 3 случаях). Соответственно общая частота выделения маркеров составила 55,5%, т.е. не отличалась от таковой в 1-й и 2-й группах. После хирургического лечения с использованием традиционного метода количество обнаруженных пародонтопатогенных видов увеличилось на один - появился А. actinomycetemcomitans, а общая частота выявления бактерий пародонтопатогенных видов не изменилась.

Таблица 6.

Сравнительная оценка инфицирования зоны операции по данным ПЦР у пациентов в подгруппах, сформированных для изучения эффективности применения традиционного хирургического лечения (абс./частота в %, при п=30)

Вариант лечения Сроки 1 2 3 4 5 Всего

А. Носительство пародонтопатоге-нов (без клинических признаков ХГП) (п=9) до - 1/11,1 - 3/33,3 3/33,3 5/55,5

после 1/11,1 2/22,2 - 2/22,2 4/44,4 5/55,5

Б. Носительство пародонтопатоге-нов (с клиническими признаками ХГП, но без пародоитологического лечения до операции)(п=10) до 3/30,0 4/40,0 4/40,0 5/50,0 8/80,0 9/90,0

после 3/30,0 3/30,0 2/20,0 4/40,0 6/60,0 8/80,0

В. Носительство пародонтопатоге-нов (с клиническими признаками ХГП и пародонтологическим лечением до операции) (п=11) до - - - 1/9,1 2/18,2 3/27,3

после 1/9,1 2/18,2 1/9,1 2/18,2 3/27,3 5/45,5

Примечание: 1 - A.actinomycetemcomitans, 2 - Р.intermedia, 3 - T.denticola, 4 - P.gingivalis, 5 - Т.forsithia.

При проведении ПЦР-диагностики в подгруппе ЗБ у 10 пациентов были выявлены все пародонтопатогенные виды: А. асНпотусе1етсотИапБ - у 3

(30%), P. intermedia, T. denticola — y 4 (40%), P. gingivalis — y 5 (50%), T. forsythia — y 8 человек (80%). После проведенного лечения А. actinomycetemcomitans и P. intermedia обнаружены у 3 (30%) человек, Т. denticola — только у 2 (20%), P. gingivalis — у 4 (40%), T. forsythus - у 6 пациентов (60%). Таким образом, относительная частота выявления T. denticola уменьшилась в 2 раза, а T. forsythia - на Ул. Общая частота обнаружения бактерий пародонтопатогенных видов достоверно не изменилась.

Аналогичную тенденцию в целом наблюдали в подгруппе ЗВ (11 пациентов). Хотя показатели перед операцией были хорошими, однако в послеоперационном периоде они либо не изменялись, либо по некоторым позициям оказались хуже. Так, если до операции выделяли два пародонтопатогенных вида: P. gingivalis — у одного человека (9,1%) и T. forsythia — у 2 (18,2%), и остальных маркеров пародонтопатогенов не выявлено, то после традиционного хирургического лечения определяли маркеры всех пародонтопатогенных видов при общей частоте 45,5%, что существенно (в неблагоприятную сторону) отличалось от показателей, наблюдавшихся у этих пациентов до операции.

Таким образом, никакого эффекта с точки зрения эрадикации пародонтопатогенных видов при традиционном хирургическом лечении не происходило, о чем свидетельствует более продолжительное течение послеоперационного периода и затянувшиеся сроки регенерации.

Микробиологический контроль эффективности применения лазерных технологий в комплексном лечении доброкачественных новообразований

мягких тканей рта

Результаты исследования пациентов 1-й группы (применение диодного лазера) представлены в табл. 7.

На основании анализа показателей микробной обсеменённости операционной зоны представителями резидентных и условно-патогенных видов бактерий до операции установлено, что большинство видов находилось на среднем уровне обсеменённости слизистой оболочки десны в пределах от 3,0 до 6,0 (lg КОЕ).

После операции с применением диодного лазера констатировали снижение количественных параметров обсемененности представителями ряда видов (преимущественно кокковая флора и вирулентный вид — Р. intermedia). По остальным микробиологическим параметрам количественные характеристики обсемененности достоверно не менялись.

На 3-4-е сутки, напротив, наблюдали существенное увеличение микробной обсемененности большинством видов, включая представителей таких вирулентных микробов, как Е. faecal is, S. aureus, P. intermedia, F. nucleatum. Количество микробов, таким образом, в очаге воспаления было максимальным по сравнению с последующими сроками наблюдения.

На 7-е сутки данные микробиологического исследования свидетельствовали о нормализации картины микробиоценоза. Показатели обсемененности слизистой оболочки в области операции нормальной стабилизирующей флорой соответствовали пределам нормы. Представителей большей части вирулентных видов — Е. faecalis, S. aureus, P. intermedia - обнаружить не удалось. Количество Fusobacterium spp. достоверно снижалось.

Таблица 7.

Состав микробной флоры слизистой оболочки операционной области у пациентов 1-й группы до операции и в послеоперационном периоде

Род, вид бактерий Диодный лазер (1-я группа)

до операции после операции сутки

3-4-с 7-е

Actinomyces naeslundii 3,8±0,2 3,6±0,2 4,8±0,3** -

A. actinomicetemcomitans - - - -

Corinebacteriura spp. 3,0±0,2 3,0±0,2 5,0±0,2** 3,9±0,21

Enterococcus faecalis 4,5±0,2 3,0±0,2* 6,0±0,2** -

Staphylococcus aureus 3,5±0,2 2,0±0,2* 5,0±0,2** -

Staphylococcus spp. 3,5±0,3 2,0±0,2* 5,0±0,2** -

Streptococcus sanguis 6,8±0,2 6,5±0,2 8,0±0,2** 6,8±0,19*

S. salivarius 4,0±0,2 5,5±0,3** 5,0±0,3 4,5±0,3

S. milleri 6,0±0,3 5,5±0,3 5,7±0,2 -

S. intermedius 5,5±0,3 5,5±0,3 6,5±0,2** 5,7±0,2*

Peptostreptococcus spp. 6,3±0,2 - 7,0±0,2** 5,6±0,20*

Prevotella oralis 4,0±0,2 - 6,0±0,2** 3,0±0,21*

Prevotella intermedia 3,0±0,2 2,0±0,2* 5,8±0,2** -

Fusobacterium spp. 5,7±0,2 - 7,0±0,3** 5,0±0,3*

Veillonella parvula 4,3±0,2 - 3,5±0,2 3,5±0,2

Примечание:

*значения достоверно ниже по сравнению с предшествующими данными (р<0,05); **значения достоверно выше по сравнению с предшествующими данными (р<0,05).

Результаты исследования пациентов 2-й группы (применение углекислого лазера) представлены в табл. 8.

При микробиологическом исследовании полости рта пациентов до применения лазерной технологии хирургического лечения достоверных отличий при сравнении с показателями 1-й группы не выявлено. Только обсеменён-ность некоторыми видами стрептококков и фузобактериями была высокой, как и у пациентов 1-й группы.

У пациентов 2-й группы после применения углекислого лазера обсеме-нённость большинством представителей резидентной флоры достоверно снижалась (S. salivarius, Prevotella oralis), другие виды выявляли в единичных случаях (в частности, S. milleri, S. intermedins, Peptostreptococcus spp.) или не были обнаружены вообще (например, Staphylococcus spp., Veillonella parvula).

Таблица 8.

Состав микробной флоры слизистой оболочки операционной области у пациентов 2-й группы до операции и в послеоперационном периоде

Род, вид бактерий Углекислый лазер (2-я группа)

до операции после операции сутки

3-4-е 7-е

Actinomycesnaeslundii 3,2±0,3 2,0±0,2* 4,5±0,2** -

A. actinomicetemcomitans 5,0±0,2 - - -

Corinebacterium spp. 3,5±0,2 3,3±0,3 5,9±0,2** 3,2±0,2*

Enterococcus faecalis 4,5±0,2 5,4±0,2** 6,4±0,2** -

Staphylococcus aureus 3,0±0,2 - 5,0±0,2** -

Staphylococcus spp. 3,5±0,2 - 5,0±0,2** -

Streptococcus sanguis 7,0±0,3 7.2±0.2 8,2±0,2** 7.2±0.19*

S. salivarius 5,5±0,2 4,0±0,2* 5,0±0,25** 4,0±0,25*

S. milleri 5,4±0,2 4,5±0,2* 6,7±0,2** -

S. intermedius 5,8±0,2 5,7±0,2 6,7±0,21** 5,2±0,2*

Peptostreptococcus spp. 6,3±0,2 5,0±0,2* 7,2±0,2** 5,2±0,2*

Prevotella oralis 4,0±0,2 2,8±0,25* 5,1±0,2** 4,0±0,21*

Prevotella intermedia 4,7±0,2 5,6±0,2** 4,5±0,2* -

Fusobacterium spp. 6,5±0,3 4,2±0,2* 6,5±0,2** 5,3±0,19*

Veillonella parvula 5,5±0,3 - 3,7±0,2* 3,1±0,21

Примечание:

*значения достоверно ниже по сравнению с предшествующими данными (р<0,05); **значения достоверно выше по сравнению с предшествующими данными (р<0,05).

Отмечено увеличение обсеменённости — Enterococcus faecalis (5,4±0,2, р<0,05) и Prevotella intermedia (5,6±0,2). Следует подчеркнуть, что при применении данной лазерной технологии у пациентов 2-й группы непосредственно после операции не выявлялись основные антагонисты условно-патогенных бактерий Veillonella párvulo, т.е. обнаружены признаки дисбакте-риоза.

Вместе с тем, при повторных исследованиях на 3-4-е сутки явления дис-бактериоза нивелировались и одновременно наблюдалось резкое повышение микробной обсеменённости всеми видами, включая пародонтопатогенные.

На 7-е сутки картина нормализовалась. Представителей части вирулентных видов обнаружить не удалось - Е. faecalis, S. aureus, P. intermedia. Следовательно, углекислый лазер аналогично диодному обеспечивал довольно высокий уровень санации зоны операционной раны.

У пациентов 3-й группы проводили традиционное хирургическое лечение (табл. 9).

Таблица 9.

Состав микробной флоры слизистой оболочки операционной области у пациентов 3-й группы до операции и в послеоперационном периоде (традиционное хирургическое лечение)

Род, вид бактерий Традиционное хирургическое лечение (3-я группа)

до операции после операции сутки

3-4-е 7-е

Actinomyces naeslundii 3,2±0,3 3,0±0,2 5,5±0,2** -

A. actinomicetemcomitans 3,2±0,2 - -

Corinebacterium spp. 3,5±0,2 3,0±0,3* 6,0±0,2** 4,2±0,21*

Enterococcus faecalis 4,8±0,2 5,4±0.2** 6,4±0,2** -

Staphylococcus aureus 3,2±0,2 - 5,0±0,2** -

Staphylococcus spp. 3,0±0,2 - 5,4±0,2** -

Streptococcus sanguis 6,8±0,3 7,4±0,3** 8,6±0.3** 7,3±0,2*

S. salivarius 5,0±0,2 5,0±0,2 5,0±0,2 4,3±0,3*

S. milleri 5,8±0,2 6,5±0,2** 6,8±0,2 -

S. intermedius 5.5±0,2 5,7±0,2 6,8±0,2** 5,8±0,2*

Peptostreptococcus spp. 6,3±0,2 6,0±0,2 7,4±0,2** 6,3±0,3*

Prevotella oralis 4,4±0,2 4,5±0,25 5,5±0,2** 4,1±0,25*

Prevotella intermedia 4,0±0,2 5,6±0,2** 6,5±0,2** -

Fusobacterium spp. 5,5±0,3 6,3±0,2** 6,8±0,2** 5,6±0,2*

Veillonella parvula 5,0±0,3 - 4,7±0,2 3.4±0,21*

Примечание:

*значения достоверно ниже по сравнению с предшествующими данными (р<0,05); **значения достоверно выше по сравнению с предшествующими данными (р<0,05).

Как свидетельствуют результаты, представленные в табл. 9, существенных статистически значимых различий состава микробной флоры у пациентов, обследуемых перед хирургическим лечением, не отмечалось при сравнении с показателями у пациентов 1-й и 2-й групп, где использовали лазерные технологии.

Непосредственно после операции в отличие от 1-й и 2-й групп, где применяли лазерные технологии, наблюдали достоверное увеличение количества некоторых видов стрептококков, энтерококков и фузобактерий. Кроме того, снижалось количество коринебактерий, вейллонелл, т.е. происходило вытеснение стабилизирующей резидентной флоры.

На 3-4-е сутки послеоперационного периода, имело место более выраженное увеличение микробной обсеменённости представителями как резидентной, так и вирулентной флоры. Особенно резко (на два-три порядка) увеличивалась обсеменённость Actinomyces naeslundii, Staphylococcus spp., Streptococcus sanguis, S. intermedius, P. intermedia и Fusobacterium spp., т.е. наиболее агрессивными видами. Снижения степени обсеменённости каким-либо видом резидентных микробов не выявлено, причем данная картина сохранялась для некоторых условно-патогенных видов на 7-е сутки, в частности, максимальным по сравнению с показателями у пациентов 1-й и 2-й групп было содержание Peptostreptococcus spp. и Fusobacterium spp.

Следовательно, по данным микробиологического исследования можно заключить, что в зоне воспалительного очага операционной раны на 3-й сутки наблюдается стойкое длительное увеличение количества бактериальной флоры; при этом, по-видимому, высока вероятность развития инфекционных осложнений. Полученные результаты бактериального и молекулярно-биологического исследований отражаются на клиническом течении заболеваний пародонта и взаимозависимы с показателями индексной оценки состояния тканей пародонта.

выводы

1. Интенсивность пародонтита возрастает при традиционных методах иссечения доброкачественных новообразований мягких тканей рта, в то время как при использовании лазерных технологий отмечается снижение индексных показателей состояния тканей пародонта (при проведении предварительного пародонтологического лечения в подгруппах В, показатели лучше, чем без такового - подгруппах Б).

2. На основании результатов исследования установлено, что у 31% пациентов без клинических признаков поражения тканей пародонта выявлены генетические маркеры 1-3 пародонтопатогенных видов.

3. У всех пациентов, принятых на амбулаторно-хирургическое лечение по поводу доброкачественных новообразований мягких тканей рта, на фоне практически нормальных бактериологических показателей микробиоценоза выявлено с помощью ПЦР-диагностики носительство от 1 до 5 видов пародонтопатогенных бактерий, представляющих опасность с точки зрения развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.

4. Частота эрадикации пародонтопатогенных видов бактерий при применении лазеров составляла 73% для диодного и 67% для углекислого лазеров, а при пародонтологической подготовке увеличивалась до 81% и 75% соответственно. При традиционном хирургическом лечении эради-кация пародонтопатогенных видов бактерий происходит исключительно за счёт предварительного пародонтологического лечения и составляет по частоте не более 55%.

5. Разработан алгоритм применения лазеров в комплексном лечении доброкачественных новообразований мягких тканей рта с учётом наличия сопутствующих заболеваний пародонта и инфицирования пародонтопа-тогенными видами бактерий. Применение лазерных технологий позволило исключить использование антибиотиков для профилактики, которая включается в комплексное лечение при традиционных хирургических вмешательствах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лазерные технологии являются эффективным методом интраоперацион-ной профилактики инфекционных осложнений, обеспечивают высокий уровень санации операционного поля, стабилизируют уровень микробной обсеменённости представителями резидентной флоры в послеоперационной ране по сравнению с традиционным хирургическим лечением, и способствуют ее быстрой регенерации. Динамика данных характеристик позволяет обосновать применение лазеров для хирургического лечения больных с доброкачественными новообразованиями мягких тканей рта.

2. Разработан алгоритм, позволяющий повысить эффективность хирургического лечения больных с доброкачественными новообразованиями мягких тканей рта и заболеваниями пародонта, включающий:

а) определение клинических и микробиологических факторов риска: •клинически определяемые признаки гингивита и пародонтита, •наличие отклонений в составе резидентной флоры полости рта, •наличие маркеров пародонтопатогенных видов;

б) целенаправленный выбор лазерной технологии с учетом указанных факторов риска по следующим схемам:

•диодный лазер «Скальпель лазерный ЛС-0,97 - ИРЭ-Полюс» (Россия) — работа в импульсно-периодическом режиме с мощностью от 3 до 6 Вт.

•углекислый лазер «СОг — лазер Ь8Т — 20/01 Ланцет» (Россия) — работа в импульсно-периодическом режиме с мощностью от 3 до 6 Вт.

в) морфологическую диагностику иссеченного новообразования с целью подтверждения доброкачественного течения заболевания и достаточности осуществленной лазерной деструкции или традиционного хирургического вмешательства;

г) в послеоперационном периоде пациенты проводили традиционную гигиену полости рта и использовали ирриганты, содержащие раствор хлоргексидина 0,05%.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Абакарова С.С., Царев Н.В., Арутюнов С.Д. Комплексный микробиологический и молекулярно-биологический контроль применения лазерных технологий в амбулаторной хирургической практике // Стоматология. - 2010. - №5. - С. 52-58.

2. Абакарова С.С. Сравнительная клинико-микробиологическая оценка применения лазеров разного типа для амбулаторных хирургических вмешательств в пародонтологии // Материалы XXXII итоговой конференции молодых ученых МГМСУ - М., 2010. - С.З.

3. Абакарова С.С. Комплексный микробиологический контроль применения лазерных технологий в амбулаторной хирургической практике // Труды X Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в имплантологии» - Саратов, 2010.-С. 32-34.

4. Абакарова С.С., Царев Н.В., Арутюнов С.Д. Применение лазерных технологий в хирургической стоматологии // Материалы Первой научно-практической конференции молодых ученых «Инновационная наука -эффективная практика». - М., 2010. - С.78-80.

5. Царев Н.В., Арутюнов С.Д., Абакарова С.С. Молекулярно-биологический анализ применения лазерных технологий в хирургической стоматологии // Материалы IX научно-практической конференции «Современные стоматологические технологии». - Барнаул, 2010. - С. 294-296.

6. Царев Н.В., Арутюнов С.Д., Абакарова С.С. Сравнительный микробиологический анализ применения лазерных технологий в амбулаторной хирургической практике // Материалы IX научно-практической конференции «Современные стоматологические технологии». - Барнаул, 2010. -С. 296-298.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 263. Тираж 100 экз.

Проблема лечения больных с доброкачественными новообразованиями мягких тканей рта и заболеваниями пародонта является актуальной задачей амбулаторной хирургической стоматологии. В последние годы наряду с традиционным хирургическим методом лечения указанных заболеваний разрабатывается принципиально новая тактика проведения хирургических вмешательств с использованием лазерных систем (Рейханьян А., 2006; Кулаков A.A. и соавт., 2009; Грачев Н.С. и соавт., 2010; Stubinger S. et al., 2007).

Лазерные технологии получили широкое распространение в различных направлениях стоматологии, что обусловлено интра- и послеоперационными преимуществами: отсутствием кровотечения (сухое операционное поле) и послеоперационных болей, грубых рубцов, сокращением сроков продолжительности операции и послеоперационного периода (Богатов В.В., 2009; Во-ложин А.И. и соавт., 2009; Owens C.L., 2008).

Большинство исследований по оптимизации результатов хирургического лечения в амбулаторно-поликлинической практике сводились к выбору оптимальных параметров лазерных систем. Однако при этом не уделялось должного внимания стоматологическому статусу, в частности, заболеваниям пародонта, как сопутствующей патологии. В настоящее время пародонтит относится к наиболее распространенным заболеваниям, а неблагоприятное влияние очагов пародонтальной инфекции на организм в целом играет решающую роль в течение послеоперационного периода. Ведущее значение при этом имеет микробиоценоз полости рта, как один из основополагающих факторов, способствующих мобилизации адаптационно-компенсаторных механизмов, поддерживающих гомеостаз организма (Николаева E.H. и соавт., 2008; Царев В.Н., 2009; Янушевич О.О., 2009).

Благодаря исследованиям последних лет значительно расширилось представление о микробиоценозе полости рта у пациентов с послеопераци4 онными ранами (Тарасенко C.B. и соавт., 2009). В то же время недостаточно изучена патогенетическая значимость технологии хирургического вмешательства, а также характер нарушений микробиоценоза рта и микробных ассоциаций раневой поверхности у пациентов с доброкачественными- новообразованиями мягких тканей рта и хроническими заболеваниями пародонта.

Цель исследования Повышение эффективности лечения больных с доброкачественными новообразованиями мягких тканей рта и заболеваниями пародонта с использованием хирургических лазеров.

Задачи исследования

1. Изучить особенности стоматологического статуса пациентов с доброкачественными новообразованиями мягких тканей рта.

2. Исследовать основные параметры микробиоценоза полости рта и микробиологический фон у пациентов с доброкачественными новообразованиями-мягких тканей рта и заболеваниями пародонта.

3. Обосновать показания к применению хирургических лазеров разного типа для иссечения доброкачественных новообразований мягких тканей рта.

4. Провести оценку клинико-микробиологической эффективности использования лазеров при хирургическом лечении доброкачественных новообразований мягких тканей рта.

5. Разработать и оценить алгоритм выбора и применения разных типов хирургических лазеров при лечении пациентов с доброкачественными новообразованиями мягких тканей рта и заболеваниями пародонта. •

Новизна исследования

На основании результатов исследования получены новые данные об особенностях стоматологического статуса пациентов с доброкачественными новообразованиями мягких тканей рта.

Выявлены особенности качественного и количественного состава микробного пейзажа у пациентов с доброкачественными новообразованиями мягких тканей рта и хроническими заболеваниями пародонта.

Впервые проведено сравнительное изучение влияния разных типов хирургических лазеров на микробиоценоз полости рта и осуществлена сравнительная оценка их эффективности по данным микробиологического и моле-кулярно-биологического исследования.

Впервые определены возможности хирургических лазеров препятствовать реинфицированию послеоперационной раны представителями вирулентной и резидентной микробной флоры.

Впервые разработан способ комбинированного хирургического лечения доброкачественных новообразований мягких тканей рта с применением хирургического скальпеля и медицинского лазера.

Впервые разработан алгоритм и проведена клинико-микробиологическая оценка эффективности применения лазеров в комплексном лечении доброкачественных новообразований с учётом наличия сопутствующих заболеваний пародонта и инфицирования пародонтопатогенными видами бактерий.

Практическая значимость

1. Обосновано клиническое применение различных типов хирургических лазеров на основании данных микробиологических и молекулярно-биологических исследований с учетом особенностей стоматологического статуса.

2. Предложен способ комбинированного удаления доброкачественных новообразований мягких тканей рта, способствующий профилактике инфицирования операционной раны.

3. Разработан алгоритм выбора и применения различных хирургических лазеров в комплексном лечении больных с доброкачественными новообразованиями мягких тканей рта и хроническими заболеваниями пародонта.

4. Сведения об эффективности хирургического лечения пациентов с доброкачественными новообразованиями полости рта с использованием хирургических лазеров, подтвержденные результатами микробиологических и молекулярно-биологических исследований, имеют важное значение для профилактики осложнений при оказании этого вида стоматологической помощи.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клинико-лабораторные показатели и особенности стоматологического статуса у пациентов с доброкачественными новообразованиями мягких тканей рта характеризуются значительным количеством и частотой выявляемых видов условно-патогенных микробов, а также вирулентных видов бактерий пародонтопатогенной группы и высокой частотой сопутствующих заболеваний пародонта.

2. Углекислый и диодный лазеры, используемые для хирургического лечения пациентов с доброкачественными новообразованиями мягких тканей рта, оказывают благоприятное воздействие на клиническое течение послеоперационного периода и регенерацию тканей в зоне хирургического вмешательства.

3. Применение лазерных технологий в амбулаторно-хирургической практике обеспечивает нормализацию основных показателей микрофлоры полости рта, снижение частоты выявления и количества вирулентных бактерий пародонтопатогенных видов без признаков развития дисбиоза, что способствует профилактике инфицирования послеоперационной раны и благоприятствует ее течению.

4. Алгоритм клинико-лабораторного обоснования выбора и последующего проведения хирургического лечения с использованием углекислого и диодного лазеров.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования внедрены в практику отделения амбулаторной хирургической, стоматологии ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий», кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии РМАПО, стоматологической поликлиники № 34 ЮВАО г. Москвы.

Основные положения диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО МГМСУ, кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии РМАПО:

Личный вклад автора: Автором лично осуществлен отбор пациентов в соответствии с критериями включения, не включения и исключения в исследование 96 пациентов из обследованных 191 больных с доброкачественными новообразованиями мягких тканей рта; которым осуществлено хирургическое лечение с использованием лазеров и традиционной технологии; Выполнен забор микробиологического материала (384 образца) из зубодесневой борозды и послеоперационной раны и проведена сравнительная клиническая оценка состояния тканей пародонта. Автором лично проведена статистическая обработка и обобщение полученных результатов,, подготовка текстовой и иллюстративной части диссертации.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на XXXII Итоговой конференции молодых ученых МЕМСУ (М:, 2010), на X Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в имплантологии» (Саратов,

2010), на Первой научно-практической конференции молодых ученых «Инновационная наука - эффективная практика» (М., 2010), на IX Научно-практической конференции «Современные стоматологические технологии» (Барнаул, 2010), на совместном заседании кафедр стоматологии общей практики и подготовки зубных техников, ортопедической стоматологии ФПДО, госпитальной ортопедической стоматологии и лаборатории материаловедения НИИ стоматологии МГМСУ (28.05.2010г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Текст иллюстрирован 55 рисунками, 12 таблицами. Указатель литературы включает 218 источников, из них отечественных — 140, зарубежных -78.

выводы

1. Интенсивность пародонтита возрастает при традиционных методах иссечения доброкачественных новообразований мягких тканей рта, в то время как при использовании лазерных технологий отмечается снижение индексных показателей состояния тканей пародонта (при проведении предварительного пародонтологического лечения в подгруппах В, показатели лучше, чем без такового - подгруппах Б).

2. На основании результатов исследования установлено, что у 31% пациентов без клинических признаков поражения тканей пародонта выявлены генетические маркеры 1-3 пародонтопатогенных видов.

3. У всех пациентов, принятых на амбулаторно-хирургическое лечение по поводу доброкачественных новообразований мягких тканей рта, на фоне практически нормальных бактериологических показателей микробиоценоза выявлено с помощью ПЦР-диагностики носительство от 1 до 5 видов пародонтопатогенных бактерий, представляющих опасность с точки зрения развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.

4. Частота эрадикации пародонтопатогенных видов бактерий при применении лазеров составляла 73% для диодного и 67% для углекислого лазеров, а при пародонтологической подготовке увеличивалась до 81% и 75% соответственно. При традиционном хирургическом лечении эради-кация пародонтопатогенных видов бактерий происходит исключительно за счёт предварительного пародонтологического лечения и составляет по частоте не более 55%.

5. Разработан алгоритм применения лазеров в комплексном лечении доброкачественных новообразований мягких тканей рта с учётом наличия сопутствующих заболеваний пародонта и инфицирования пародонтопа-тогенными видами бактерий. Применение лазерных технологий позволило исключить использование антибиотиков для профилактики, которая включается в комплексное лечение при традиционных хирургических вмешательствах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лазерные технологии являются эффективным методом интраоперацион-ной профилактики инфекционных осложнений, обеспечивают высокий уровень санации операционного поля, стабилизируют уровень микробной обсеменённости представителями резидентной флоры в послеоперационной ране по сравнению с традиционным хирургическим лечением, и способствуют ее быстрой регенерации. Динамика данных характеристик позволяет обосновать применение лазеров для хирургического лечения больных с доброкачественными новообразованиями мягких тканей рта.

2. Разработан алгоритм, позволяющий повысить эффективность хирургического лечения больных с доброкачественными новообразованиями мягких тканей рта и заболеваниями пародонта, включающий: а) определение клинических и микробиологических факторов риска: •клинически определяемые признаки гингивита и пародонтита, •наличие отклонений в составе резидентной флоры полости рта, •наличие маркеров пародонтопатогенных видов; б) целенаправленный выбор лазерной технологии с учетом указанных факторов риска по следующим схемам:

•диодный лазер «Скальпель лазерный ЛС-0,97 — ИРЭ-Полюс» — работа в импульсно - периодическом с мощностью от 3 до 6 Вт. •углекислый лазер «СОд — лазер ЬБТ — 20/01 Ланцет, Россия» — работа в импульсно — периодическом с мощностью от 3 до 6 Вт. в) морфологическую диагностику иссеченного новообразования с целью подтверждения доброкачественного течения заболевания и достаточности осуществленной лазерной деструкции или традиционного хирургического вмешательства; г) в послеоперационном периоде пациенты проводили традиционную гигиену полости рта и использовали ирриганты, содержащие раствор хлоргексидина 0,05%.