Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Применение гравитационной терапии и дискретного плазмафереза в лечении больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей II стадии

кописи

ЛОПУХОВ ЕВГЕНИЙ СЕРГЕЕВИЧ

ПРИМЕНЕНИЕ ГРАВИТАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ И ДИСКРЕТНОГО ПЛАЗМАФЕРЕЗА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Н СТАДИИ

14.01.26 - Сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005561305

2 Я МАР 2015

Самара 2014

005561305

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Макаров Игорь Валерьевич; Официальные оппоненты:

Сучков Игорь Александрович, доктор медицинских наук, доцент кафедры ангиологии, сосудистой, оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО «РязГМУ» Минздрава России;

Кудыкин Максим Николаевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры экстремальной хирургии ФПКВ ГБОУ ВПО «НижГМА» Минздрава России.

Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

часов на заседании

Защита диссертации состоится « /'/>>/т. в/5> диссертационного совета Д208.061.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 603950, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. За.

Автореферат разослан

г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор В.В. Паршиков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

По результатам оценки Всемирной оорганизации здравоохранения заболеваниями периферических артерий нижних конечностей страдает от 5 до 15 % населения. По частоте поражения на первом месте находится облитерирующий атеросклероз (Гавриленко A.B., Егорова A.A., Молокопой С.Н. и соавт., 2011). В нашей стране хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей страдает 2-3 % населения. При этом атеросклеротическое поражение наблюдается в 82 % случаев (Савельев B.C., Кошкин В.М., 1997; Ратнер Г.Л., Слуцкер Г.Е., Вачев А.Н., 1999; Комаров А.Л., Шахматова О.О., Илющенко Т.А. и соавт., 2012; Козлов В.И., Азизов Г.А., Гурова O.A. и соавт., 2012). Количество пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей неуклонно растет, и составляет более четверти от всех заболеваний сердечнососудистой патологии (Рудуш В.Э., Каличинин А.Е., 2006; Покровский A.B., Гонтаренко В.Н., Руднева В.Г. и соавт., 2007).

Течение облитерирующего атеросклероза является крайне неблагоприятным, что обусловлено неуклонным прогрессированием заболевания и развитием критической ишемии нижних конечностей (Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Клецкин А.Э. и соавт., 2010; Вачев А.Н., Черновалов Д.А., Михайлов М.С., 2012).

Бесспорным является утверждение, что комплексная консервативная терапия пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, имеет первостепенное значение. Пожизненное лечение больных с окклюзионными заболеваниями периферических артерий основывается на коррекции факторов риска и медикаментозной терапии (Кошкин В.М., Синякин К.И., Наставшева О.Д., 2007; Matthew Menard M.D., 2014).

Применение новых программ комплексного лечения, включающих различные физиотерапевтические методы, лечебную физкультуру и экстракорпоральную модификацию крови, значительно расширило

возможность консервативной терапии данной патологии, особенно у пациентов со II стадией заболевания (Казанцев A.B., Корымасов Е.А., 2011; Покровский A.B., Харазов A.B., Сапелкин C.B., 2014).

Современные способы лечения хронической ишемии нижних конечностей предполагают комплексное воздействие на все патогенетические звенья процесса, а именно: устранение эндогенной интоксикации, улучшение метаболических процессов в тканях, коррекция реологических нарушений, нормализацию липидного обмена, активацию антиоксидантной системы (Kröger К., Dragano N., Stang A. et al., 2009; Гутникова А.Р., Саидханов Б.А., Азимова М.Т. и соавт., 2010; Калинин P.E., Сучков И.А., Пшенников A.C., 2013). При этом большое значение стало уделяться методам стимуляции коллатерального кровотока. Доказанным методом стимуляции регионарного кровообращения является применение гравитационной терапии в комплексном лечении больных облитерирующим атеросклерозом (Галкин P.A., Макаров И.В., 2006).

В последние годы в программы лечения больных данной категории стали активно внедряться методы экстракорпоральной модификации крови (плазмаферез, плазмаобмен аутоплазмой с криосорбционной обработкой плазмы, ультрафиолетовое облучение крови, лазерное облучение крови, озонотерапия) (Пиксин И.Н., Федосейкин И.В., Бякин С.П, 2010). Извсестным является положительный клинический эффект применения дискретного плазмафереза в лечении облитерирующего атеросклероза, проявляющийся в улучшении реологических свойств крови, в коррекции дислипидэмии и удалении острофазных белков воспаления (Трещинский А.И., Аристов М.А, 2007; Буркова Н.В., Кузнецов С.И., Нохрин С.П. и соавт., 2010). Однако, до сих пор не изучено влияние сочетанного воздействия дискретного плазмафереза и гравитационной терапии, что и послужило основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования:

Обоснование эффективности сочетанного применения гравитационной терапии и дискретного плазмафереза в комплексном лечении пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей II стадии.

Задачи исследования:

1. Разработать и внедрить новый способ лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей II стадии, за счет сочетанного применения гравитационной терапии и дискретного плазмафереза.

2. Оценить изменения периферической гемодинамики у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей II стадии, получавших в комплексном лечении гравитационную терапию и дискретный плазмаферез.

3. Изучить изменения показателей реологических свойств крови, липидного спектра и концентрации С-реактивного белка у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей II стадии, получавших в комплексном лечении гравитационную терапию и дискретный плазмаферез.

4. Изучить клиническую эффективность и ближайшие результаты сочетанного применения гравитационной терапии и дискретного плазмафереза в лечении больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей II стадии, в сравнении с пациентами, получавшими одну гравитационную терапию и только дискретный плазмаферез.

5. Оценить отдаленные результаты лечения больных и устойчивость достигнутого клинического эффекта.

Научная новизна:

Впервые разработан и внедрен в практику новый способ комплексного лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей II стадии, с использованием гравитационной терапии

и дискретного плазмафереза (Патент РФ на изобретение № 2475276 от 20.02.2013 г.).

Впервые разработан способ измерения сегментарного артериального давления на уровне лодыжки и мониторирования ЛПИ при проведении сеансов гравитационной терапии (Патент РФ на полезную модель № 140928 от 16.04.2014 г.).

Установлено положительное влияние сочетанного применения гравитационной терапии и дискретного плазмафереза на биохимический состав крови пациентов, проявляющееся нормализацией липидного спектра и реологических свойств крови, снижением концентрации острофазных белков воспаления и коррекцией эндотоксикоза.

Доказано, что при сочетанном применении гравитационной терапии и дискретного плазмафереза отмечается значительное улучшение показателей периферической гемодинамики и коллатерального кровообращения нижних конечностей, подтверждающееся статистически достоверным увеличением объемной скорости кровотока, ЛПИ, снижением индекса резистентности и, как следствие, увеличением дистанции безболевой ходьбы.

С позиции доказательной медицины выявлена значительно большая клиническая эффективность применения в комплексном лечении дискретного плазмафереза и гравитационной терапии, по сравнению с использованием одной гравитационной терапии и только дискретного плазмафереза.

Доказано, что более стойкий и выраженный клинический эффект наблюдается в группе пациентов, получавших в комплексном лечении гравитационную терапию и дискретный плазмаферез.

Практическая значимость:

Внедрение в клиническую практику способа лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей, сочетающего в себе комплексное применение стандартной ангиотропной терапии, дискретного плазмафереза и гравитационной терапии, позволяет воздействовать

на несколько звеньев патогенеза атеросклероза и значительно повышает эффективность лечения.

Разработанный способ измерения сегментарного артериального давления на уровне лодыжки и мониторирования ЛПИ с использованием автоматических тонометров позволяет контролировать ЛПИ и изменения регионарного кровотока без привлечения специалистов ультразвуковой диагностики врачам всех специальностей, что значительно экономит время и затраты на исследование.

Реализация на практике нового подхода к лечению больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей позволяет значительно снизить темпы прогрессии заболевания, увеличить дистанцию безболевой ходьбы и, соответственно, улучшить качество жизни пациентов.

Внедрение результатов исследования

Сочетанное применение гравитационной терапии и дискретного плазмафереза в лечении облитерирующего атеросклероза используются в работе хирургического отделения № 1 НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Самара ОАО «РЖД».

Основные положения исследований используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней № 1 ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Апробация работы

Материалы диссертации и ее отдельные разделы доложены и обсуждены на Всероссийской конференции с международным участием «Молодые ученые - медицине» (Самара, 2012); VI Украинско-Российской научно-практической конференции «Озон в биологии и медицине» (Одесса, 2012); V Азиатско-Европейской научно-практической конференции (Одесса, 2012); III Международной научно-технической конференции «Информационные, измерительные и управляющие системы» (Самара, 2012); IX Мегтагос1ш уескско-ргакйска копГегепсе «Мос1егш уутогепозН уес1у -

2013» (Praha-2013); IX Международной научно-практической конференции «Бъдещите изследвания — 2013» (София, 2013); Международной научной конференции «Современная клиническая медицина» (Москва, 2013); 900-м заседании Самарского областного научно-практического общества хирургов общероссийской общественной организации «Российское общество хирургов» (Самара, 2013); научно-практической конференции «Актуальные проблемы дополнительного профессионального образования и здравоохранения» (Самара, 2013); VI Межрегиональной научно-практической конференции «Неотложные состояния в практике многопрофильного состояния» (Тольятти, 2013), Всероссийской конференции с международным участием «Молодые ученые - медицине» (Самара, 2013).

Публикации

По теме исследований опубликовано 19 печатных работ, 5 из них в журналах, рецензируемых ВАК РФ. Получены 1 Патент РФ на изобретение № 2475276 от 20.02.2013 г. «Способ лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей» и 1 Патент РФ на полезную модель № 140928 от 16.04.2014 г. «Устройство для измерения сегментарного артериального давления в артериях нижних конечностей пациента».

Объем и структура работы

Текст изложен на 147 печатных страницах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, который содержит всего 300 источников, в том числе 180 отечественных и 120 иностранных. Диссертация иллюстрирована 17 рисунками и 26 таблицами.

Положения, выносимые на защиту

1. Использование гравитационной терапии и дискретного плазмафереза в комплексном лечении больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей II стадии значительно

улучшает периферическую гемодинамику и коллатеральный кровоток, повышая в целом клиническую эффективность проводимого лечения.

2. Применение гравитационной терапии и дискретного плазмафереза в комплексном лечении больных облитерирующим атеросклерозом является эффективным методом коррекции нарушений реологических свойств крови, липидного спектра, антиоксидантного статуса и концентрации С-реактивного белка.

3. Сочетанное применение гравитационной терапии и дискретного плазмафереза позволяет улучшить непосредственные результаты лечения и повысить устойчивость достигнутого клинического эффекта в отдаленном периоде.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Выполнен анализ результатов лечения 186 пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, находившихся на лечении в хирургическом отделении НУЗ «ДКБ на станции Самара ОАО «РЖД», являющееся клинической базой кафедры хирургических болезней № 1 ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации за период с 2004 по 2012 годы.

Все пациенты распределялись по трем клиническим группам. Во всех клинических группах пациенты получали стандартную медикаментозную терапию и физиотерапевтическое лечение. В первой группе — 118 (63,45 %) пациентов, стандартное лечение было дополнено гравитационной терапией (рис.1). Следует отметить, что гравитационная терапия -это физиотерапевтическая процедура, заключающаяся в воздействии на организм человека управляемым центробежным ускорением, создаваемым центрифугой короткого радиуса действия. Положительный клинический эффект применения гравитационной терапии у больных облитерирующим атеросклерозом основан на улучшении регионарной гемодинамики

и стимуляции коллатерального кровообращения. Во вторую группу были включены 28 (15,05 %) пациентов, лечение которых сочеталось с проведением дискретного плазмафереза. В третью группу вошли 40 (21,50 %) пациентов, которым наряду со стандартной консервативной терапией проводили дискретный плазмаферез и гравитационную терапию.

Стандартная консервативная терапия, во всех трех группах, включала внутривенное введение пентоксифиллина, никотиновой кислоты, прием препаратов ацетилсалициловой кислоты, клопидогреля, статинов, а также физиотерапевтическое лечение (магнитотерапия).

Из 186 пациентов - 174 (93,55 %) было мужчин и только 12 (6,45 %) женщин. Подавляющее число 125 (67,20 %) пациентов были мужчины в возрасте от 50 до 69 лет. Минимальный возраст составил 42 года. Самый старший пациент был в возрасте 83 лет (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Возраст (лет) Пол I группа п=118 II группа п=28 П1группа п=40 Всего п=18б

Кол-во % Кол-во % Кол-во % Кол-во %

<49 М 17 14,41 2 7,14 4 10,00 23 12,37

Ж - - - - 1 2,50 1 0,54

50-59 М 43 36,44 10 35,71 10 25,00 63 33,87

Ж - - - - - - - -

60-69 М 45 38,14 6 21,43 11 27,50 62 33,33

Ж 1 0,85 1 3,57 1 2,50 3 1,61

70-79 М 9 7,63 7 25,00 6 15,00 22 11,83

Ж 1 0,85 1 3,57 1 2,50 3 1,61

>80 М - - 1 3,57 3 7,50 4 2,15

Ж 2 1,69 - - 3 7,50 5 2,69

Итого М 114 96,61 26 92,86 34 85,00 174 93,55

Ж 4 3,39 2 7,14 6 15,00 12 6,45

Всего 118 100,00 28 100,00 40 100,00 186 100,00

Для изучения результатов комплексного лечения проведено ретро-проспективное перекрестное контролируемое исследование. Изучали жалобы, анамнез заболевания и клинические проявления. При этом уровень функциональной недостаточности оценивали по дистанции «безболевой» ходьбы (до появления первых болевых ощущений в нижних конечностях), измеряемой при ходьбе по коридору с помощью шагомера.

До и после лечения определяли изменения липидного спектра, концентрации С-реактивного белка, некоторые показатели гемостаза, антиоксидантного статуса. С целью изучения кровотока в магистральных артериях нижних конечностей, выполняли дуплексное сканирование с применением стандартных методик, в различных режимах. В режиме цветного дуплексного картирования производили качественную оценку состояния артерий начиная с брюшного отдела аорты и заканчивая берцовыми артериями. Количественную оценку допплерограмм проводили на основе анализа аналоговых кривых скорости кровотока. Анализу подвергались амплитудные и временные параметры допплерограммы в стандартных точках: пиковая систолическая скорость (Утах), конечная диастолическая скорость (Утт); усредненная по времени максимальная скорость (Уср.), объемная скорость кровотока (Уоб.) и индекс резистентности (Ш).

Рис. 1. ЦКР для проведения Рис. 2. Измерение артериального

сеансов гравитационной терапии давления на плече и голени во время

сеансов гравитационной терапии

Для мониторирования ЛПИ в условиях вращения пациента в центрифуги короткого радиуса действия была разработана система измерения артериального давления на плече и на уровне лодыжки, состоящая из двух автоматических тонометров, объединенных радиоуправляемым устройством (рис. 2). Во время сеанса тонометры активизировались с единого пульта. Измерение сегментарного и системного артериального давления производили на 2 и 8 минутах вращения, а также сразу после остановки центрифуги. После окончания сеанса производили расчёт ЛПИ (Патент РФ на полезную модель № 140928 от 16.04.2014).

Для оценки полученных результатов лечения в исследуемых группах использовались принципы и методы доказательной медицины (Котельников Г.П., Шпигель A.C., 2000). Для обработки полученных в ходе исследования данных использовали параметрический критерий (t) Стьюдента. Значимыми считались результаты, если вероятность случайности «р» была меньше 0,05, при этом сравнивались данные между выборками внутри каждой группы и между группами.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Пациенты I группы, 118 больных (63,44 %), получали стандартное консервативное лечение и гравитационную терапию. До лечения дистанция безболевой ходьбы в данной группе составила в среднем 154,77±18,19 м. После лечения увеличилась в среднем на 160 % до 402,40±35,28 м. У 28 (15,05 %) пациентов II группы ангиотропная терапия была дополнена сеансами дискретного плазмафереза. При этом до лечения дистанция безболевой ходьбы была на уровне 189,75±31,42 м, непосредственно после лечения составила 233,39±41,26 м, т. е. увеличилась на 23 %. У пациентов III группы, - 40 (21,05 %) больных, - лечение которых включало и стандартную консервативную терапию, и дискретный центрифужный плазмаферез, и гравитационную терапию, - дистанция безболевой ходьбы увеличилась со 147,33±20,46 м до лечения до 447,45±41,70 м после лечения, т. е. на 204 %. Таким образом, значительное увеличение дистанции безболевой ходьбы

отмечали именно в I и III группе, где в комплексном лечении использовали гравитационную терапию, при этом наибольший эффект наблюдали в III группе, где наряду с гравитационной терапией применяли дискретный плазмаферез.

Следует отметить, что у пациентов с разными стадиями заболевания увеличение дистанции безболевой ходьбы проходила в разной степени (табл. 2). Наиболее показательной в этом плане является III группа: у больных со IIA стадией дистанция безболевой ходьбы увеличилась в среднем в 2,4 раза, а со 11Б стадией — в 3,9 раза. Однако в абсолютных цифрах наоборот, прирост в метрах значительно выше был у пациентов со IIA стадией. При этом дистанция безболевой ходьбы увеличилась с 331,42±43,52 м до 791,80±б8,15 м; в то время, как у больных со II Б стадией — с 83,32±3,10 м до 327,75 ±15,71 м.

Таблица 2

Изменение дистанции безболевой ходьбы у пациентов со НА и 11Б стадиями

заболевания

Стадия заболевания I группа п=118 II группа п=28 III группа п-40

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

IIA 364,57 ±33,84 605,95 ±63,45 *3 340,60 ±58,45 402,40 ±74,21 *3 331,42 ±43,52 791,80 ±68,15 *1*2*3

IIB 89,95 ±5,10 281,25 ±9,90*3 95,80 ±8,81 143,80 ±11,58*' 83,32 ±3,10 327,75 ±15,71 »1*2*3

Среднее значение 154,77 ±18,19 402,40 ±35,28*3 189,75 ±31,42 233,39 ±41,26*' 147,33 ±20,46 447,45 ±41,70 »1*2*3

*2—достоверные отличия от II группы контроля (р<0,05);

*3 —достоверные отличия от исходных значений (р<0,05).

Мониторирование ЛПИ проводили до и после лечения, а также непосредственно во время проведения сеансов дискретного плазмафереза и гравитационной терапии (табл. 3). В ходе лечения ЛПИ изменялся в среднем следующим образом: в I группе наблюдали увеличение

с 0,57±0,03 до 0,74±0,03; во П группе - с 0,6±0,025 до 0,63±0,02; в III группе -с 0,55±0,09 до 0,75±0,09. Более значительно ЛПИ увеличивался в тех группах, в которых пациенты в ходе лечения получали гравитационную терапию.

Таблица 3

Изменение ЛПИ в ходе лечения

Группа До лечения После лечения А

I(п=118) 0,57±0,03 0,74±0,03*3 0,17

II (п=28) 0,61±0,03 0,63±0,02*3 0,03

Ш (п=40) 0,55±0,09 0,75±0,09*2*3 0,20

*1 — достоверные отличия от I группы контроля (р<0,05); *2—достоверные отличия от II группы контроля (р<0,05); *3 —достоверные отличия от исходных значений (р<0,05).

Средние значения объемной скорости кровотока (V0g) в артериях нижних конечностей изменялись также более значительно в I и III группах (табл. 4). Так, Vo6 на подколенной артерии в I группе увеличилась с 43,8±3,42 мл/мин до 53,4±4,7 мл/мин (на 21,92 %), а в III группе — с 41,2±3,2 мл/мин до 58,2±4,8 мл/мин (на 41,26 %), что свидетельствует о значительном улучшении кровоснабжения нижних конечностей. При этом наблюдали снижение Ri в I группе с 0,78±0,04 до 0,71±0,07 (на 8,97 %), а в III группе с 0,76±0,04 до 0,71±0,07 (на 6,58 %), что также свидетельствует о снижении периферического сопротивления в артериях и о развитии, в том числе, коллатерального кровообращения.

Во II группе изменения были менее значительными: Vo6 на подколенной артерии увеличилась с 38,2±2,7 мл/мин до 44,1±2,9 мл/мин (на 15,45 %), а Ri снижался с 0,75±0,04 до 0,73±0,07 (на 2,66 %) (табл. 4).

Концентрация С-реактивного белка у больных во всех трех группах до лечения превышала верхнюю границу референсных значений в 5 мг/л. Эти данные указывают на наличие вялотекущего хронического воспаления и прогрессирования атеросклеротического процесса в целом (табл. 5).

После лечения снижение С-реактивного белка до референсных значений нормы наблюдали в тех группах, в которых пациенты получали дискретный плазмаферез, так во II группе после лечения в среднем концентрация составила 5,21±0,07 мг/л, а в III группе - 4,54±0,05 мг/л.

Таблица 4

Средние показатели скоростей кровотока до и после лечения

ПкА ЗББА ПББА

До лечения После лечения д До лечения После лечения д До лечения После лечения д

I группа (п=П8) Vmax СМ/С 27 ±2,6 31 ±3,2 *з 4 25 ±2,3 27 ±2,9 2 23 ±2,4 23 ±1,9 0

V„6 МЛ/ мин 43,8 ±3,42 5X4 ±4,7 *з 9,6 3,9 ±0,49 5,1 ±0,8 1,2 3,7 ±0,67 4,4 ±0,4 0,7

IR 0,78 ±0,04 0,71 ±0,07 -0,07 0,76 ±0,08 0,70 ±0,11 -0,06 0,73 ±0,08 0,70 ±0,08 »3 -0,03

II группа (п=28) Vmax с м/с 24 ±2,1 26 ±1,9 *з 2 19 ±2,4 21 ±2,2 2 19 ±2,7 19 ±2,3 0

Vo6 мл/ мин 38,2 ±2,7 44,1 ±2,9 *з 5,9 3,7 ±0,4 3,7 ±0,4 0 2,9 ±0,4 3,0 ±0,4 0,1

IR 0,75 ±0,04 0,73 ±0,07 -0,02 0,78 ±0,08 0,72 ±0,11 0,06 0,70 ±0,08 0,74 ±0,08 *з 0,04

III группа (п=40) V v тах СМ/С 25 ±2,7 33 ±2,9 *2*3 8 23 ±3,2 24 ±2,1 »2 1 19 ±2,1 21 ±2,2 2

V„6 МЛ/ мин 41,2 ±3,2 58,2 ±4,8 »1*2*3 17,0 3,7 ±0,5 5,6 ±0,8 »1 »2*3 1,9 3,5 ±0,6 4,8 ±0,4 *1 »2*3 1,3

IR 0,76 ±0,04 0,71 ±0,07 -0,05 0,76 ±0,08 0,69 ±0,11 -0,07 0,70 ±0,07 0,71 ±0,07 -0,1

* -достоверные отличия от I группы контроля (р<0,05);

* - достоверные отличия от II группы контроля (р<0,05); *5 — достоверные отличия от исходных значений (р<0,05).

Значительное снижение уровня фибриногена происходило также во II и III клинических группах, в которых пациенты в комплексном лечении

получали дискретный плазмаферез. При этом во II группе концентрация фибриногена в среднем снизилась до 2,90±0,51 г/л, а в III группе -до 2,57±0,98 г/л, соответственно (табл. 5).

Таблица 5

Изменения показателей С-реактивного белка, фибриногена, гематокрита, ПТИ, времени свертывания крови до и после лечения

Норма I группа п=118 II группа п=28 III группа п=40

До лечения После лечения До' лечения После лечения До лечения После лечения

СРБ средние значение <5мг/л 12,42 ±1,57 9,71 ±0,45*3 14,57 ±2,50 5,35 ±0,73 »1*3 13,62 ±1,94 4,54 ±0,92 »1*2*3

Фибриноген 2-4 г/л 3,84 ±0,23 3,68 ±0,19 *з 3,76 ±0,91 2,90 ±0,51 *1*3 3,95 ±1,14 2,57 ±0,98 #1*2*3

Протромбиновый индекс 90105% 97,98 ±14,37 99,18 ±19,68 93,79 ±12,97 86,67 ±11,99 «1*3 95,15 ±14,54 94,47 ±12,10

Гематокрит 3648% 45,60 ±2,62 43,41 ±2,07 »3 43,01 ±4,85 41,92 +3,11 «1 43,58 ±4,22 41,54 ±3,61 * 1*2*3

Время свертывания 3-5, мин 3'29" 441" 446" 4'52" 4'39" 4'52"

*1 — достоверные отличия от I группы контроля (р<0,05); *2- достоверные отличия от П группы контроля (р<0,05); *3 - достоверные отличия от исходных значений (р<0,05).

Исследование липидного спектра выявило нарушения липидного обмена по IV типу гиперлипидемии по классификации ВОЗ, что свойственно для заболеваний периферических артерий и характеризуется гипер- или нормохолестеринемией, повышением уровня триглицеридов. У пациентов в I группе уровень холестерина составил в среднем 6,59+0,31 ммоль/л, а концентрация триглицеридов приближалась в среднем к верхнее границе нормы 1,73±0,21 ммоль/л. После лечения снижение холестерина плазмы было незначительным, всего на 1,7 % и составило 6,48±0,27 ммоль/л. Уровень триглицеридов снижался на 17,9 % до концентрации 1,42±0,22 ммоль/л.

Во II группе холестерин до лечения составил в среднем 5,68±0,85 ммоль/л, а триглицериды - 2,20±0,40 ммоль/л. В III группе

концентрация холестерина плазмы в среднем была на уровне 4,94±0,85 ммоль/л, а триглицеридов - 2,35±0,40 ммоль/л. Поскольку в комплексное лечение пациентов данных групп входил дискретный плазмаферез, отмечали более значительное снижение уровня и холестерина плазмы, и триглицеридов. Так, во II группе холестерин плазмы после лечения снизился на 39,8 % до средней концентрации 3,42±0,84 ммоль/л, а триглицериды на 17,7% - до 1,81±0,41 ммоль/л. В III группе концентрация холестерина плазмы снизилась в среднем на 25,3% до 3,69±0,24 ммоль/л, а триглицеридов на 26,4 % до 1,73±0,23 ммоль/л (табл. 6).

Таблица 6

Средние значения показателей уровня холестерина и триглицеридов до и после лечения

Норма I группа п=118 II группа п=28 III группа п=40

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

Холестерин <5,6 ммоль/л 6,59 ±0,31 6,48 ±0,27 *з 5,68 ±0,85 3,42 ±0,84 *1 *з 4,94 ±0,85 3,69 ±0,24 *1 *2*3

ЛПВП 0,77-2,2 ммоль/л 1,41 ±0,20 1,66 ±0,16 *з 1,29 ±0,23 1,03 ±0,17 *1 *з 1,14 ±0,35 1,09 ±0,15 *1*2

ЛПНП 2,32-5,4 ммоль/л 4,29 ±0,28 3,97 ±0,30 *з 4,13 ±0,87 2,12 ±0,47 *з 3,57 ±0,91 2,08 ±0,55 *1 *з

Триглицериды <1,9 ммоль/л 1,73 ±0,21 1,42 ±0,22 *з 2,20 ±0,40 1,81 ±0,41 *1 *з 2,35 ±0,39 1,73 ±0,23 *1*2»3

Индекс атерогенности <3,5 3,67 ±0,76 2,96 ±0,17 *з 3,40 ±0,93 2,32 ±0,99 *1 *з 3,33 ±0,97 2,39 ±0,89 *1 *з

* - достоверные отличия от I группы контроля (р<0,05);

* -достоверные отличия от II группы контроля (р<0,05); *э - достоверные отличия от исходных значений ¿><0,05).

Следует отметить, что и изменение концентраций фракций холестерина в группах имели подобную тенденцию. В тех группах, в которых пациенты получали дискретный плазмаферез, снижение ЛПНП происходило более значительно, чем ЛПВП. Концентрации ЛПВП после проведенного лечения

оставались в пределах рефереисных значений. При этом, за счёт уменьшения концентрации общего холестерина, происходило снижение индекса атерогенности: во П группе с 3,40±0,93 до 2,32±0,99, а в Ш группе с 3,33±0,97 до 2,39±0,89.

В ходе лечения непосредственные результаты лечения оценивали по критериям, представленным в таблице 7. К благоприятным результатам относили только «значительное улучшение» и «улучшение». Следует подчеркнуть, что в связи с тем, что ухудшения в ходе лечения не отмечали ни у одного пациента, к неудовлетворительным результатам отнесли «незначительное улучшение» и «без изменений».

Таблица 7

Непосредственные результаты лечения пациентов

Категория Критерии Группа больных Непосредственный результат %

Значительное улучшение увеличение дистанции безболевой ходьбы >1000 м; увеличение ЛПИ до 0,8 и более; увеличение объемной скорое™ кровотока на 30 % и более; снижение концентрации СРВ < 10 мг/л; нормализация липидного спекгра, снижение фибриногена ниже 3 г/л I 3 2,54

II 1 3,56

III 10 25,00

Улучшение Увеличение дистанции безболевой ходьбы на 150 м и более; увеличение ЛПИ на ОД и более; увеличение объемной скорости кровотока на 10-30 % и более; снижение концентрации СРВ < 10 мг/л; нормализация липидного спектра, снижение фибриногена ниже 3 г/л. I 65 55,08

II 4 14,29

III 23 57,50

Незначительное улучшение Увеличение дистанции безболевой ходьбы менее 150 мегров, увеличение ЛПИ на 0,1 и менее; незначительное улучшение биохимических показателей крови. I 46 38,98

II 19 67,86

III 7 17,50

Без изменений Сохранение прежней дистанции безболевой ходьбы, отсутствие увеличение ЛПИ; или клинические улучшения без изменений биохимических показателей крови. I 4 3,40

II 4 14,29

III 0 0,00

У большинства больных I и III групп, получавших в комплексном лечении гравитационную терапию, было достигнуто отчетливое клиническое улучшение, у пациентов II группы, получавших только дискретный плазмаферез, клинический эффект был менее выражен (табл. 7).

В ходе лечения значительное улучшение и улучшение было отмечено у 57,62 % пациентов первой группы, у 17,85% больных второй группы и 82,50 % пациентов третьей группы. Неудовлетворительные результаты отметили у 42,38 % пациентов первой группы, у 82,15 % больных второй группы и у 17,50 % пациентов третьей группы (табл. 7).

Обработав полученные результаты, определяли клинико-статистические показатели, предусмотренные методами доказательной медицины - снижение относительного риска, снижение абсолютного риска, повышение относительной пользы, повышение абсолютной пользы. (Котельников Г.П., Шпигель A.C., 2000). С этой целью была составлена таблица сопряженности клинических исходов. Результаты сравнивали с III группой больных. Было выявлено, что у пациентов третьей группы отмечено повышение относительной пользы по сравнению с первой группой на 43 % и на 361 % по сравнению со второй. При этом в третьей группе больных на 65 % отмечали снижение абсолютного риска по сравнению со второй группой и на 25 % по сравнению с первой.

Оценку отдаленных результатов и устойчивость достигнутого клинического эффекта проводили через 1 год, что связано с тем, что практически все наблюдаемые пациенты проходили повторные курсы стационарного лечения не менее 1 раза в год. Полному обследованию подверглись 149 пациентов: 88 пациентов (66,67 %) первой группы, и все пациенты второй (28 человек) и третьей (40 больных) групп.

Через 1 год после лечения средние значения дистанции безболевой ходьбы уменьшились в первой группе на 51,13 %, в среднем с 402,40±35,28 м до 196,67±34,88 м, во второй - на 16,69 %, с 233,39±41,26 м до 194,43±37,21 м, а в третьей - на 41,18 %, с 447,45±41,70 м по 263,18±45,81 м. Тем не менее, у пациентов I и П1 групп дистанция безболевой ходьбы через 1 год в среднем оставалась выше чем до первого обращения, а у пациентов во II группе показатели дистанции безболевой ходьбы и ЛПИ снизились до уровня первого обращения, хотя и не было отмечено выраженного прогрессирования симптомов заболевания (табл. 8).

Клинические данные подтверждались при ультразвуковой допплерографией артериях нижних конечностей. В среднем значения

Уоб на подколенной артерии в I группе за год снизились на 9,86% с 53,4±4,7 мл/мин до 48,13±5,32 мл/мин, во II группе в среднем на 20,98% с 44,1 ±2,9 мл/мин до 34,85±3,9 мл/мин, а в III - на 8,97% с 58,2±4,8 мл/мин до 52,98±2,56 мл/мин. Средние значения индекса резистентности на подколенной артерии увеличились в первой группе на 4,23 %, во второй -на 10,96%, а в третьей - на 2,82 %.

Таблица 8

Динамика клинического эффекта через 1 год после лечения

Группы До лече Дистанция безболевой ходьбы ния ЛПИ После леч Дистанция безболевой ходьбы ения ЛПИ Через год поа ¿^станция безболевой ходьбы 1е лечения ЛПИ

I п=88 154,77±20,46 0,57±0,03 402,40±±35,28 0,74±0,03 196,67±34,88* 0,62±0,06

И п=28 189,75±31,42 0,61±0,03 233,39±41,26 0,63±0,02 194,43±37,21 0,60±0,05

111 11=40 147,33±20,46 0,55±0,09 447,45±41,70 0,75±0,09 263,18±45,81* 0,65±0,11*

* - достоверные отличия результатов до лечения и через 1 год после (р<0,05).

При оценке биохимических показателей крови, в том числе уровня фибриногена, С-реактивного белка и липидного спектра, через год после лечения также наблюдали ухудшение данных показателей. Однако тенденция к увеличению СРБ, фибриногена, триглицеридов и холестерина наиболее выражена в первой группе (табл 9).

Таблица 9

Изменение показателей биохимического исследования крови через год

после лечения

Норма I группа п=88 II группа п-28 Ш группа п=40

После лечения Через 1 год После лечения Через 1 год После лечения Через 1 год

Фибриноген 2-4 г/л 3.68 "' ±6.19 4,32 ±0,27* 2М ±(5,38 3,90 ±0,68* ±6,68 2,91 ±0,58*

С-реактивный белок <10 мг/л У,/1 ±6,05 16,42 ±0,12* 5.21 ±6,07 12,42 ±0,12* 4,54 ±6,05 12,54 ±0,15*

Холестерин <5,6 ммолъ/л 6.48 ±6,27 7,38 ±0,19* 3,42 ±6,84 5,72 ±0,54* 3.69 ±6,24 4,82 ±0,34*

Триглицериды ммоль/л 1,42 ±6,22 2,22* ±0,31 1.81 ±6,41 1,94 ±6,62 1.73 ±6,23 2,00 ±0,13*

* — достоверные отличия результатов до лечения и через 1 год после (р<0,05).

Оценка отдаленных результатов проводилась по тем же критериям, представленным в таблице 7. Комплексное применение гравитационной терапии и дискретного плазмафереза позволило отметить благоприятные исходы лечения через 1 год у 45 % пациентов III группы, у 21,59 % больных в I группе, лишь у 7,14 % пациентов во II группе, (табл. 10).

Таблица 10

Отдалённые результаты лечения больных

Категория Группы больных Результат через 1 год %

Значительное улучшение I 2 2,27

II 0 0

III 6 15,0

Улучшение I 17 19,32

II 2 7,14

III 12 30,0

Незначительное улучшение I 42 47,73

II 7 25,0

III 16 40,0

Без изменений I 27 30,68

II 19 67,86

III 6 15,0

Таким образом, сочетание гравитационной терапии и дискретного плазмафереза в комплексном лечении больных облитерирующим атеросклерозом отвечает основным задачам терапии облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей по коррекции основных факторов риска прогрессирования данного заболевания. Дискретный плазмаферез воздействует на биохимический состав крови пациентов, нормализует реологические свойства крови, липидный спектр, снижает концентрацию фибриногена и удаляет С-реактивный белок, а гравитационная терапия улучшает периферическую гемодинамику и в целом коллатеральный кровоток в нижних конечностях.

ВЫВОДЫ

1. Разработан и внедрен новый способ лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей II стадии за счет сочетанного применения гравитационной терапии и дискретного плазмафереза.

2. Использование гравитационной терапии и дискретного плазмафереза в комплексном лечении больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей II стадии способствует статистически достоверному увеличению объемной скорости кровотока на периферических артериях, ЛПИ в среднем на 0,2 и дистанции безболевой ходьбы более чем в 3 раза.

3. Сочетанное применение гравитационной терапии и дискретного плазмафереза в комплексном лечении больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей II стадии улучшает биохимический состав крови, снижая концентрацию фибриногена на 35 %, более чем на четверть холестерина и триглицеридов, а также нормализует уровень С-реактивного белка и антиоксидантный статус.

4. Сравнительный анализ комплексного лечения пациентов, получавших гравитационную терапию, дискретный плазмаферез и плазмаферез в сочетании с гравитационной терапией, выявил наибольшую клиническую эффективность у пациентов третьей группы, что подтверждается снижением относительного и абсолютного риска на 79 % и 65 % по сравнению со второй группой и на 59,5 % и 25 % соответственно по сравнению с первой группой.

5. Наиболее стойкий положительный клинический эффект, выявленный у 45 % больных и сохраняющийся более 1 года, наблюдается у пациентов, получавших в комплексном лечении дискретный плазмаферез и гравитационную терапию, при этом у 15 % больных отмечен регресс симптомов заболевания до I стадии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности лечения в комплексную терапию облитерирующего атеросклероза необходимо включать гравитационную терапию и дискретный плазмаферез.

2. С целью достижения положительного клинического эффекта в комплексном лечении больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей II стадии необходимо включать 3-5 процедур дискретного плазмафереза, проводимого через день, в сочетании с ежедневными 8-10 сеансами гравитационной терапии, проводимой в день выполнения дискретного плазмафереза в последнюю очередь.

3. Комплексное лечение больных облитерирующим атеросклерозом II стадии с использованием гравитационной терапии и дискретного плазмафереза необходимо повторять не менее 1 раза в год.

4. Разработанный способ измерения сегментарного артериального давления в артериях нижних конечностей позволяет значительно упростить процедуру определения ЛПИ, а следовательно, и контроль за эффективностью лечения и степенью ишемии нижних конечностей.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Макаров И.В. Многоканальная дистанционно управляемая система измерения лодыжечно-плечевого индекса пациента гравитационной терапии. / И.В. Макаров, В .А. Акулов, А.Ю. Сидоров, Е.С. Лопухов, A.B. Лукашова // Материалы Ш международной научно-технической конференции. — Самара, 2012. - С.235-240.

2. Лопухов Е.С. Применение гравитационной терапии и дискретного лечебного плазмафереза в комплексном лечении облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. / Е.С. Лопухов // Аспирантский вестник Поволжья. - Самара, 2012. № 1-2. — С.192-194.

3. Лопухов Е.С. Сочетание методов экстракорпоральной хирургии крови и гравитационной терапии в комплексном лечении облитерирующего атеросклероза. / Е.С. Лопухов, A.B. Лукашова // Вестник физиотерапии и курортологии, № 5, 2012.

— С.59-60.

4. Лукашова A.B. Применение большой аутогемоозонотерапии для коррекции иммунометаболических нарушений при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей. / A.B. Лукашова, Е.С. Лопухов // Вестник физиотерапии и курортологии, №

5. 2012. — С.60-61.

5. Лопухов Е.С. Динамическая оценка периферического кровотока в сеансах гравитационной терапии. / Е.С. Лопухов // Аспирантский чтения - 2012. - Самара, 2012.

— С.26-28.

6. Макаров И.В. Применение дискретного плазмафереза в сочетании с гравитационной терапией в лечении облитерирующего атеросклероза. / И.В. Макаров, Е.С. Лопухов, A.B. Лукашова // Materialy IX MEZINARODNI VEDECKO-PRAKTICKA KONFERENCE.

— Praha, 2013. — С.24-26.

7. Макаров И.В. Влияние медицинского озона на иммунометаболические показатели больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. / И.В. Макаров, A.B. Лукашова, Е.С. Лопухов, А.Е. Петрушин // Materialy IX MEZINARODNI VEDECKO-PRAKTICKA KONFERENCE. - Praha, 2013. - C.27-31.

8. Макаров И.В. Гравитационная терапия и дискретный плазмаферез в комплексной терапии облитерирующего атеросклероза. / И.В. Макаров, Е.С. Лопухов, A.B. Лукашова // Материалы IX международной научно-практической конференции «БЪДЕЩИТЕ ИЗСЛЕДОВАНИЯ. - София, 2013. - С.6-9.

9. Макаров И.В. Влияние озонотерапии на иммунометаболические показатели больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. / И.В. Макаров, A.B. Лукашова, Е.С. Лопухов // Современная клиническая медицина. Сборник Материалов международной научной конференции. - Москва, 2013. - С.339-344.

10. Макаров И.В. Комплексная терапия облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей с применением дискретного плазмафереза и гравитационной терапии. / И.В. Макаров, Е.С. Лопухов, A.B. Лукашова // Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 30-летию Института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета. - Самара, 2013.

11. Макаров И.В. Влияние медицинского озона и гравитационной терапии на показатели гемокоагуляции и перекисного окисления липидов у пациентов с хронической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза. / И.В. Макаров, A.B. Лукашова, Е.С. Лопухов // Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 30-летию Института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета. - Самара, 2013. - С.289-291.

12. Макаров И.В. Сочетанное применение гравитационной терапии и плазмафереза в лечении облитерирующего атеросклероза. / И.В. Макаров, Е.С. Лопухов, A.B. Лукашова // Эфферентная терапия, том 19, №2, 2013. - С.16-17.

13. Макаров И.В. Применение медицинского озона и гравитационной терапии в лечении облитерирующего атеросклероза. / И.В. Макаров, A.B. Лукашова, Е.С. Лопухов // Материалы VI межрегиональной научно-практической конференции «Неотложные состояния в практике многопрофильного стационара». — Тольятти, 2013. - С.62-63.

14. Лопухов Е.С. Дискретный плазмаферез и гравитационная терапия в лечении облитерирующего атеросклероза. / Е.С. Лопухов // Аспирантский чтения - 2013. - Самара, 2013. — С.20-24.

15. Макаров И.В. Сочетанное применение гравитационной терапии и плазмафереза в лечении облитерирующего атеросклероза. / И.В. Макаров, Е.С. Лопухов, A.B. Лукашова // Ратнеровские чтения - 2013. - Самара, 2013. -С.97-103.

16. Макаров И.В. Методология и результаты исследования периферического кровотока в сеансах гравитационном терапии / И.В. Макаров, В Л. Акулов, А.Ю. Сидоров, Е.С. Лопухов // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. - Самара, 2013, т. 15, №6. -С.67-72.

17. Лопухов Е.С. Применение гравитационной терапии и дискретного плазмафереза в лечении больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей II стадии. / Е.С. Лопухов // Аспирантский вестник Поволжья. - Самара, 2014. JV» 1-2. — С.166-168.

18. Макаров И.В. Влияние эфферентных методов лечения на показатели антиоксидантного статуса у пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей II стадии. / И.В. Макаров, A.B. Лукашова, Е.С. Лопухов // Аллергология и иммунология - М 2014 №2 -С.135.

19. Макаров И.В. Применение гравитационной терапии и дискретного плазмафереза в лечении облитерирующего атеросклероза. / И.В. Макаров, Е.С. Лопухов, A.B. Лукашова // Ангиология и сосудистая хирургия. -М., 2014, -№4. -С.49-53.

АВТОРСКИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА, ПАТЕНТЫ

1. Способ лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. Патент РФ на изобретение № 2475276 от 20.02.2013 г. / Макаров И.В., Косякин В.А., Лукашова A.B., Лопухов Е.С.; Заявка № 2011133395; Приоритет от 09.08.2011 г. Зарегистрировано 20.02.2013 г. Опубликовано 20.02.2013 г. Бюллетень №5.

2. Устройство для измерения сегментарного артериального давления в артериях нижних конечностей пациента. Патент РФ на полезную модель № 140928 от 16.04.2014 г. / Макаров И.В., Акулов В.А., Сидоров АЛО., Лопухов Е.С., Лукашова A.B.; Заявка № 2013113196; Приоритет от 25.03.2013 г. Зарегистрировано 16.04.2014 г. Опубликовано 20.05.2014 г. Бюллетень №14.

Подписано в печать 29.11.2014. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать оперативная. Объём 1 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 1958.

Отпечатано в типографии ООО «Офорт». 443080, г. Самара, ул. Революционная, 70, литера П Тел. 372-00-56, 372-00-57, 932-00-50. E-mail: ofort-samara@mail.ru.