Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Применение гирудотерапии в комплексном лечении пациентов с истинной полицитемией

д

На правах рукописи

ЗУБАРКИНА Марина Михайловна

ПРИМЕНЕНИЕ ГИРУДОТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ИСТИННОЙ ПОЛИЦИТЕМИЕЙ

Специальность-14 00 51 - восстановительная медицина, лечебная

физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2007г

003060827

Работа выполнена на курсе восстановительной медицины медицинского факультета Российского университета дружбы народов

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент Жернов Виктор Александрович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Радзиевский Сергей Алексеевич доктор медицинских наук, профессор Сергей Александрович Васильев

Ведущее учреждение Московский областной научно-исследовательский клинический институт им М Ф Владимирского

Защита диссертации состоится 2007 г в « /Л часов на

заседании диссертационного совета Д 208.060 01 при ФГУ Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава по адресу: 121069, Москва, пер. Борисоглебский, дом 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава по адресу. 121069, Москва, пер. Борисоглебский, дом 9.

Автореферат разослан «

»с^гМ^Р 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор биологических наук профессор

В .К. Фролков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Одним из направлений восстановительной медицины является медицинская реабилитация больных людей и инвалидов, имеющих соматические заболевания и необратимые и морфологические изменения в органах и тканях Целью восстановительной медицины является увеличение функциональных резервов, компенсация нарушенных функций, вторичная профилактика заболеваний и осложнений, восстановление сниженных трудовых функций или возвращение ограниченной дееспособности на фоне парциальной недостаточности здоровья (АЛ Разумов, ИЛ Бобровницкий, 2005) Основу технологий восстановительной медицины составляют природные и другие немедикаментозные факторы (физические, растительного и животного происхождения), которые в отличие от лекарственных препаратов оказывают более мягкое, тренирующее воздействие на различные функциональные системы, повышают их резервные возможности и практически не обладают побочными эффектами (АНРазумов с соавт., 1997-2006). Среди таких методов особый интерес представляет трудотерапия (ВА Жернов, Л.Б.Лазебник, 2001; К Г Селезнев, 2003, НЛ Сулим, 2003).

Медицинская пиявка Hirudo medicinalis, обеспечивает эффект кровопускания и является источником ряда биологически активных веществ, влияющих на систему гемостаза (И П Баскова, 2004, F.Markwardt, 1994, SR. Stone, 1991 ИПБаскова, Г Л Никонов, А.В. Мазуров, 1987) Эти эффекты, присущие трудотерапии, могут быть очень перспективны при восстановительном лечении одного из проблемных заболеваний системы кроветворения, такого как истинная полицитемия (эритремия, Болезнь Вакеза, полицитемия красная), которое представляет собой хроническое миелопролиферативное заболеванием с поражением стволовой клетки, пролиферацией трех ростков кроветворения, повышенным образованием эритроцитов и, в меньшей степени, тромбоцитов и лейкоцитов, и важнейшими проявлениями которого являются плеторический синдром в виде эритроцитоза, повышения гемоглобина, гематокрита, вязкости крови, что становится причиной хронической органной гипоксии и тромбофилического синдрома с крайне высокой степенью риска развития тромботических и тромбоэмболических осложнений.

Целью применения технологий восстановительной медицины для пациентов, страдающих истинной полицитемией является коррекция плеторического

з

синдрома, что позволяет нивелировать связанные с ним макро- и микроциркуляторные органные нарушения, компенсировать функциональные расстройства и проводить профилактику возможных и нередко фатальных осложнений, а в конечном счете -улучшить качество жизни этой категории пациентов (А.В.Демидова, 1984)

Важную роль в коррекции плеторического синдрома играют механические методы эксфузии крови, к которым относится венозное кровопускание путем венепункции и эритроцитаферез Нередко возникает необходимость их частого повторения и у пациентов появляется плохая переносимость кровопусканий (Р И Комаров, 2003). Как венозное кровопускание, так и эритроцитаферез остро снижают избыточное количество клеточного компонента крови, что может стать причиной дефицита железа, а также развития синдрома «рикошета»

Кроме того, механически осуществляя эксфузию, крови эти методы резко повышают тромбогенный потенциал, что требует обязательного медикаментозного обеспечения этих процедур антикоагулянтами и дезагрегаятами

Все это свидетельствует о необходимости поиска новых способов более физиологической и доступной для практического врача коррекции плеторического синдрома у пациентов с истинной полицитемией

Цель исследования. Обоснование и определение эффективности, целесообразности и безопасности трудотерапии в восстановительной коррекции функционального состояния при лечении пациентов, страдающих истинной полицитемией в составе комплексной терапии

Задачи исследования.

1 Изучить влияние трудотерапии, венозного кровопускания, эритроцитафереза в составе комплексного лечения на коррекцию плеторического сивдрома: количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов у пациентов, страдающих истинной полицитемией на основе сравнительного анализа клинико-лабораторных показателей

2. Исследовать динамику показателей тромбоцитарно-сосудистого и плазменного гемостаза на фоне трудотерапии, венозного кровопускания, эритроцитафереза у пациентов данной категории

3. Доказать клиническую значимость трудотерапии в коррекции психо-

эмоциональных расстройств и когнитивных нарушений

4 Изучить отдаленные результаты применения трудотерапии в восстановительном лечении пациентов, страдающих истинной полицитемией.

Научная новизна.

Впервые показано, что трудотерапия по эффективности коррекции плеторического синдрома у пациентов с истинной полицитемией сопоставима с венозным кровопусканием и эритроцитаферезом и может служить методом выбора эксфузии крови Установлено, что трудотерапия приводит к нормализации показателей тромбоцитарно-сосудистого и плазменного гемостаза у пациентов с истинной полицитемией без использования лекарственных антикоагулянтов и антиагрегатов Выявлено, что при трудотерапии клинически значимые (свыше 10% от исходных цифр) колебания артериального давления отмечаются в 8,4 раза реже, чем при венозном кровопускании и в 3,7 раза - чем при эритроцитаферезе. Впервые установлена анксиолитическая, тимолептическая и когнитотропная эффективность трудотерапии у пациентов с истинной полицитемией в виде снижения тревожных расстройств в 1,7 раза, уровня депрессии в 2,3 раза, уменьшения когнитивного дефицита на 9,31% у пациентов до 65 лет и на 6,16% у пациентов старше 65 лет

Практическая значимость.

Гирудотерапия, сопоставимая по эффективности коррекции показателей гемограммы с венозным кровопусканием и эритроцитаферезом, имеет преимущество в возможности исключения лекарственных антикоагулянтов и антиагрегантов.

Комплексное воздействие трудотерапии, обеспечивая лучшую переносимость лечения, позволяет использовать ее у пациентов старших возрастных групп с отягощенным соматическим статусом.

Выявленные изменения психометрических показателей и более низкий, по сравнению с венозным кровопусканием и эритроцитаферезом, риск развития вторичных гематологических осложнений имеют существенное значение для продления активного периода жизни.

Простота метода трудотерапии не требующая специального оборудования и доказанная безопасность делают этот метод доступным для использования в лечебных учреждениях разного уровня оснащенности, как в стационарных, так и в амбулаторных условиях

Внедрение в практику здравоохранения. Материалы исследования внедрены в практику работы городской клинической больницы № 60 Департамента здравоохранения г. Москвы

Уровень внедрения - местный, республиканский

Положения, выносимые на защиту.

1 Гирудотерапия обеспечивает эффективную коррекцию плеторического синдрома, сопоставимую с венозным кровопусканием и эритроцитаферезом, имея более физиологический характер воздействия, о чем свидетельствуют отсутствие скачкообразной динамики показателей гемограммы и значительно менее выраженный реактивный ответ со стороны системы кроветворения.

2 Гематотропный комплекс биологически активных веществ в составе секрета слюнных желез медицинской пиявки позволяет путем трудотерапии эффективно нивелировать тромбофилические сдвиги в системе гемостаза без использования лекарственных антикоагулянтов и антиагрегантов

3. Гирудотерапия обладает комплексным механизмом действия, повышает качество жизни за счет коррекции психо-эмоциональных расстройств и когнитивных нарушений, обеспечивает вторичную профилактику осложнений и целесообразна в восстановительном лечении пациентов с истинной полицитемией

Апробация работы. Основные положения доложены и обсуждены на 9 международных и российских конференциях, совместном заседании кафедры госпитальной терапии и курса восстановительной медицины медицинского факультета Российского университета дружбы народов.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 1 методические рекомендации (в соавторстве) с грифом Министерства здравоохранения РФ, 5 статей, из которых 3 - в рекомендованных ВАК журналах.

Объем и структура работы. Диссертация имеет общепринятую структуру, состоит из введения, обзора литературы, глав «Материалы и методы» и «Результаты собственных исследований», обсуждения, выводов и практических рекомендаций Работа изложена на страницах, иллюстрирована таблицами и рисунками Список литературы представлен источниками ( отечественных и зарубежных авторов)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.

Всего обследовано 96 пациентов, в том числе 42 мужчин (43,75 %) и 54 женщин (56,25%) Средний возраст составил 67,3±2,7 лет I стадией истинной полицитемии страдали 8 (8,3%) пациентов, П стадией истинной полицитемии страдали 88 (91,7%), пациентов, из них П А стадией - 52 (54,2%), II В стадией - 36 (37,5%) пациентов В исследование не включались пациенты, у которых имелись, состояние гипокоагу-ляции, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения, Ш стадия истинной полицитемии, аллергическая реакция на медицинскую пиявку

Физикальные методы. Оценка клинических проявлений истинной полицитемии проводилась по разработанному протоколу ведения больного до и после сеанса, оценка клинической эффективности лечения, традиционные клинические исследования

Лабораторные методы. Изучены показатели развернутого клинического анализа крови, плазменного и тромбоцигарно-сосудистого гемостаза. Забор крови осуществлялся утром натощак из пальца, определение гемоглобина, гематокрита, форменных элементов крови, скорости оседания эритроцитов проводилось на автоматизированном аппарате «Sysmax» (Япония). Исследование показателей плазменного гемостаза проводилось на коагулографе «Start Diagnostica Stago» (Франция), тромбоцитарно-сосудистого гемостаза с помощью агрегометра «Biola Ltd» (Россия) Забор крови производился утром натощак из локтевой вены Исследование крови проводилось каждые 4 дня

Инструментальные методы. Суточное АД-мониторирование с использованием монитора МДП-НС-01 (Россия), служащего для наблюдения за артериальным давлением крови в течение 24 часов

Суточное ЭКГ-мониторирование по Holter с использованием монитора фирмы «MEDITEK» (Венгрия) с подсчетом суммарной суточной продолжительности ишемии, числа эпизодов ишемии миокарда в сутки и максимальной депрессии сегмента ST, суммарную глубину (в мм) всех эпизодов снижения сегмента ST; контроль частоты сердечных сокращений.

Допплерография интракраниальных артерий головы проводилась с использованием ультразвукового доплеровского диагностического комплекса «Ангиодин» с программным обеспечением Doppler Diagnostics (Россия) датчиком с частотой

2 МГц, работающего в импульсном режиме, регистрировались показатели средней скорости кровотока (Vm), пульсационный индекс PI (индекс Gosling), индекс периферического сосудистого сопротивления RI (индекс Pourcelot) в средних мозговых артериях (СМА, Ml) и основной артерии (OA) Для парных артерий (СМА) определялась межполушарная асимметрия линейной скорости (КА) исследование проводилось дважды до лечения и 24-й день лечения

Нейропсихологическое тестирование. Анкета «Госпитальная шкала тревоги и депрессии» - как инструмент выявления и оценки динамики тревоги и депрессии в общемедицинской практике у соматических пациентов

Краткая шкала психического статуса - MINI-MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE) (MF Folstein, SE. Folstein, PR Hugh, 1975) - краткая 11-пунктаая шкала оценки нарушений когнитивных функций по шести аспектам ориентация, регистрация, внимание, способность к счету, память, язык, праксис. Методики восстановительного лечения.

Больные были распределены на три лечебные группы с учетом метода эксфузии крови, сопоставимые по основным клиническим показателям одна основная и две группы сравнения (табл. 1).

Таблица 1

Группы пациентов

Показатель 1-я группа п=32 2-я группа п=32 3-я группа п=32

Метод эксфузии крови Гирудотерапия (ГТ) Венозное кровопускание (ВК) Эритроцитаферез (ЭФ)

В основной группе базисным методом эксфузии крови являлась трудотерапия Согласно формату исследования, в 1-й группе эксфузия крови проводилась методом трудотерапии (ГТ) с использованием стандартной медицинской пиявки (НтнЗо тесЬстаНз) в объеме 118,0±3,7 мл крови через день, зоны постановки определялись сопутствующей симптоматикой, во 2-й группе - венозным кровопусканием (ВК) путем венепункции 1 раз в 4 дня по 350,0 мл крови, в 3-й группе - эритроцитаферезом (ЭФ) 1 раз в 4 дня по 350,0 мл крови. Сеансы эксфузионной терапии проводились до нормализации лабораторных показателей

Выделяли следующие критерии результативности лечения «улучшение» -сочетание положительной динамики как субъективных, так и объективных характеристик, «незначительное улучшение» - положительные сдвиги только субъективных показателей, «отсутствие эффекта», «ухудшение».

Исследования проводили в динамике, с компьютерно-статистической обработкой данных по критерию Стьюдента и альтернативному критерию Фишера, который позволяет оценивать достоверность различия частоты встречаемости того или иного признака

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Согласно формату исследования в 1-й группе проведено в среднем 9,3±0,21, во 2-й - 4,6±0,12, в 3-й группе - 4,7±0,12 сеансов эксфузии крови

На фоне проводимого лечения выявлено достоверное снижение количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита во всех трех группах, представлено в таблице 2.

Таблица 2

Динамика эритроцитов, гемоглобина, гематокрита на фоне различных __эксфузионных методов_

Группы Показатели

БШС, (х1012/л) НОВ, (г/л) НСТ, (%)

I группа (ГТ) п=32 ДО лечения 7,18±0,43 173±9,49 52,9± 1,50

24-й день 4,37±0,32 142±5,15 * 43,2±0,95

П группа (ВК) п=32 ДО лечения 7Д6±0,41 176±8,72 53,1±1,37

24-й день 4,24±0,53 133±5,81 42,1±1,03

Ш группа (ЭФ) п=32 до лечения 7,16±0,34 173±6,35 52,9±1,45

24-й день 4,20±0,29 128±4,87 42,9±1,12

Примечание внутри групп различия статистически значимы (р<0,001),

*-статистически значимое различие исследуемой группы с контрольными группами

(Р<0,001)

Анализ полученных данных свидетельствует о том, что к 24 дню лечения эритроциты, и гематокрит в 1-й группе (ГТ) достоверно (р<0,001), снизились на 35,1% и 17,%, соответственно В контрольных группах от- мечалось снижение эритроцитов на 36,3%

ггри венозном кровопускании н 36,9% при эритроцитаферезе (р«ЩН), гематокрита -на 20,6% при венозном кровопускании и 18,9% при эритроцитаферезе (р<0,001). Статистически значимых различий этих показателей в исследуемой и контрольных группах не выявлено, что свидетельствует о равнозначности методик в конечной коррекции данных показателей гемограммы. В контрольных группах гемоглобин снизился на 24,3% во 2-й группе (ВК) и на 26% в 3-й группе (ЭФ), что достоверно выше (р<0,01) этого показателя в 1-й группе (ГТ), где его снижение составило 17,9%, как показано в таб.2.

Это подтверждает возможность анемизации пациентов с данной патологией при механических методах экс фузии крови.

Характер снижения показателей гемограммы в исследуемых группах имел свои особенности (рис. 1), В 1-й группе (ГТ) снижение эритроцитов, гемоглобина, гематокрита носило более мягкий характер, сохраняя тенденцию к снижению на всем протяжении лечения.

8 7 6 5 4 3 2 1 О

Рис. 1, Динамика изменения уровня эритроцитов (хЮ!3/л) в крови при различных методах лечения. В каждой труппе все значения представлены в следующем порядке -до лечения и через 4, 8, 12, 16, 20 и 24 дня лечения.

I I

Так, в 1-й группе (ГТ) к 12-му дню отметился незначительный рост эритроцитов (на 2%) по сравнению с предыдущим анализом крови. В контрольных группах был отмечен скачкообразный рост эритроцитов к 8-му дню на 11,6%. к 16-му дню на 20,8% ( р<0Д>1) во 2-й группе (ВК); к 8-мудню на 15,5%,к 16-му дню на 21,7%(р<0,01) вЗ-й группе (ЭФ). Таким образом, в контрольных группах выявлена нестабильность динамики количества эритроцитов, в большей степени в 3-й группе (ЭФ). Динамика ге-

1-я группа <ГТ> 2-я группа (ВК) 3-я группа {ЭФ)

матокрита во всех группах сохраняла аналогичную с динамикой эритроцитов тенденцию к скачкообразному типу изменения, что рис 2

Рис 2 Динамика гематокрита в процессе лечения при применении различных методов эксфузии крови

Эти данные подтверждают необходимость при венозном кровопускании и эрит-роцитаферезе включения в лечебные схемы дезагрегантов и антикоагулянтов, во избежание тромботических осложнений, риск которых возрастает на высоте подъемов этого показателя

Динамика показателей гемоглобина носила иной характер (рис 3)

лечения

Рис 3 Динамика показателей гемоглобина в процессе лечения при применении различных эксфузионных методик

Отмечался, соответствующий подъемам эритроцитов, рост гемоглобина к 8-му дню на 12,1 % во 2-й группе (ВК) и 13,2% в 3-й группе (ЭФ), в дальнейшем заметных колебаний уровня этого показателя отмечено не было, не смотря на скачкообразную динамику эритроцитов, что может свиде- тельствовать о выраженной в той или

иной степени гипохромии новых пулов аномальных эритроцитов.

Изменение количества ретикулоцитов отмечено во всех трех группах. В 1-й группе (ГТ) ретикулоцитоз отмечался у 6 (18,7%) пациентов и не превышал 14,7±2,3 (х109/л). Реактивный ретикулоцитоз максимально был выражен в 3-й группе (ЭФ) и отмечался у 18 (56,2%), достигая уровня 32,7±3,1 (х109/л) Во 2-й группе (ВК) эти показатели составили соответственно 15 (32,2%) пациентов и 28,8±2,7 (х109/л), при этом различия показателей в основной и контрольных группах были статистически значимыми (р<0,01) Полученные данные свидетельствуют о высокой чувствительности костномозгового кроветворения у пациентов с истинной полицитемией к кровоизвле-кающим манипуляциям и указывают на более физиологичный характер гирудотерапии

В ходе лечения отмечено также изменение количества лейкоцитов и тромбоцитов во всех 3-х группах В 1-й группе (ГТ) лейкоцитоз с наличием бластных клеток отмечен у 4 (12,5%) пациентов и составил в среднем 10,3±0,43 (х109/л), в то время как во 2-й (ВК) и 3-й (ЭФ) группах лейкоцитоз с наличием бластных форм отмечался у 10 (31,2%) и 13 (40,6%) пациентов и составил 12,6±0,75 и 13,8±0,71 (х109/л), соответственно, что достоверно выше (р<0,01) чем в 1-й группе (ГТ) (рис 4)

Рис 4 Динамика концентрации лейкоцитов в крови в процессе лечения при применении различных эксфузионных методик

Лейкопении в основной труппе не отмечалось, в контрольных группах лейкопения была отмечена в единичных случаях (у 1 пациента 2-й группы (ВК), у 2 пациентов 3-й группы (ЭФ)

Эти данные отражают реактивный ответ со стороны гранулоцитарного ростка и безусловно должны настораживать в условиях неопластического характера кроветворения

Динамика количества тромбоцитов, имеющая место на фоне применения различных способов эксфузии крови, представлена на рисунке 5

■ <180x10*/л □ (180-320)х10*/л □>320[1(Г/к

1-я группа (ПГ) 2-я группа (ВК) 3-я группа (ЭФ)

Рис 5 Динамика количества тромбоцитов в периферической крови в процессе лечения при применении различных эксфузионных методик

Анализ данных показал, что при использовании трудотерапии у 28 (87,5%) пациентов изменения количества тромбоцитов не выходило за пределы лабораторной нормы, тромбоцитоз отмечался у 4 (12,5%) пациентов в пределах 396,8±23,5 (х109/л), что достоверно ниже (р<0,01), чем в группах сравнения, где тромбоцитоз отмечался у 11 (34,3%) пациентов 2-й группы (ВК) и составлял 512,4±63,3 и у 14 (43,7%) пациентов 3-й группы (ЭФ) 533,6±72,4 (х109/л) При этом тромбоцитопении в 1-й группе (ГТ) отмечено не было, во 2-й (ВК) и 3-й (ЭФ) группах тромбоцитопения наблюдалась соответственно у 5 (15,6%) пациентов на уровне 128,3±20,6 (х109/л) и у 6 (18,7%) пациентов 3-й группы на уровне 123,6±22,1 (х109/л), что в определенной степени можно связать с побочным действием геяаринотерапии, проводимой пациентам контрольных групп.

Важным свойством секрета слюнных желез медицинской пиявки является ее способность снижать агрегацию тромбоцитов, как спонтанную (за счет наличия в секрете калина), так и индуцированную АДФ, коллагеном, адреналином, (за счет наличия в секрете алиразы, коллагеназы). Снижение спонтанной агрегации тромбоцитов отмечено во всех 3-х группах В группе ВК оно составило 43,7%, в группе ЭФ - 46,6 %, в группе ГТ - 38,2%. Результаты анализа полученных значений 5ткМ АДФ индуцированной агрегации тромбоцитов представлены в таблице 3

5шкМ АДФ индуцированная агрегация тромбоцитов, (%)

Группы до лечения 4-й день 8-й день 12-й день 16-й день 20-й день 24-й день

1-я группа (ГТ) 79,2±1,8 65,6±2,5 17,2% 58,5±2,2 26,1% 53,4±1,7 32,5% 53,8±1,6 32% 53,3±1,4 32,7% 52,1±3,2*# 34,2%

2-я группа (ВК) 76,9±ЗД 64,5±2,6 16,1% 55,Ш ,9 28,3% 45,4±2.1 40,9% 40,3±2,6 47,5% 37,7±2,4 50,9% 36,7£2,3* 52,2%

3-я группа (ЭФ) 78,5±3,1 65,2±3,б 16,9% 53,4±2,1 31,9% 44,7±1,9 43% 41,8±2,7 43,1% 38,5±3,2 50,9% 38,3±3,4* 51,2%

Примечание * достоверные различия внутри групп (р<0,001), # достоверные разли-

чия исследуемой группы с контрольными группами (р<0,001)

Как видно из представленных данных на фоне проводимого лечения тромботиче-ский потенциал уменьшается во всех группах, но в контрольных группах это более выражено и к 16 дню отмечен сдвиг в сторону антиагрегации Снижение 5ткт АДФ индуцированной агрегации во 2-й группе (ВК) составило 52,7%, в 3-й (ЭФ) группе -51,2%, что достоверно выше (р<0,001), чем в 1-й группе (ГТ) где 5ткт АДФ индуцированной агрегации тромбоцитов снизилась на 34,2% и составила 52,1 ±3,2 (%) (р<0,001), что находится в пределах физиологических значений этого показателя и свидетельствует о достаточности антиагрегантного потенциала ГТ в используемой дозе без применения медикаментозных антиагрегантов

Учитывая, что влияние медицинской пиявки на плазменный гемостаз осуществляется на уровне внутреннего механизма свертывания крови, без активизации внешнего, для изучения влияния МП на плазменный гемостаз мы исследовали показатели активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) При оценке плазменного гемостаза выявлен сдвиг показателей АЧТВ в сторону гиперкоагуляции и повышение фибринолитической активности (ФА) плазмы разной степени выраженности во всех 3-х группах (табл 7)

Динамика АЧТВ и фибринолитической активности (ФА)

Показатель I группа (ГТ) п=32 II группа (ВК) п=32 III группа (ЭФ) п=32

до лечения 24-й день до лечения 24-й день до лечения 24-й день

АЧТВ (сек) 23,1 ±0,6 32,4±0,8* 23,7±1,8 41,ШД 22,9±1,7 39,9±2,1

ФА (мин) 26,8±1,4 8,1±0,8* 28Д±1,7 3,8±0,5 27Д±1,4 4,1±0,7

Примечание * - статистически значимые различия с контрольными группами

р<0,001

К 24-му дню лечения отмечена эффективная коррекция этих нарушений как у пациентов контрольных групп, получающих антикоагулянтную терапию, так и в основной группе, не получавшей антикоагулянты При этом в 1-й группе (ГТ) АЧТВ увеличилось на 40,4% и составило 32,4±0,8 (сек), что свидетельствует о нормализации этого показателя, в то время как во 2-й (ВК) и 3-й (ЭФ) группах АЧТВ увеличилось на 73,4% и 74,2% и составило 41,1±1,2 и 39,9±2,1 (сек) соответственно, что было достоверно выше (р<0,001), чем в 1-й группе и свидетельствует о значительном гипокоагу-ляционном сдвиге, создающим определенный риск геморрагических осложнений Среднее значение ФА к 24-му дню лечения в 1-й группе (ГТ) составило 8,1 ±0,8 (мин), в контрольных группах ФА снизилась до 3,8±0,5 (мин) при ВК и 4,1±0,7 (мин) при ЭФ, что значительно ниже, чем в основной группе (р<0,001) и также свидетельствует о наличии гипохоагуляции у пациентов данных групп Полученные результаты подтверждают присущее трудотерапии регулирующее (') влияние на систему гемостаза (И П Баскова, 2004), имеющее огромное значение для профилактики как тромботиче-ских, так и геморрагических осложнений

При психометрическом исследовании с использованием Госпитальной шкалы тревоги и депрессии расстройства тревожного характера были выявлены у 10 (31,2%) пациентов 1-й группы, 8 (25%) пациентов 2-й группы и 12 (37,5%) пациентов 3-й группы Депрессия разной степени выраженности была выявлена в 1-й группе у 17(53,12%) пациентов, в контрольных группах она выявлялась у 14 (43,73%) и 13 (40,62%) пациентов К 24-му дню лечения анализ психометрических показателей выявил снижение уровня соответствующих расстройств в разной степени выраженности

Тревожные расстройства уменьшились во всех группах, но в контрольных группах оно не было статистически значимым (р>0,05) В 1-й группе (ГТ) уровень тревоги

15

снизился на 39,8 % от исходного и составил 5,5±0,36 баллов (р<0,001) Снижение уровня тревоги в контрольных группах составило 7,4% при венозном кровопускании и 4,9% при эритроцитаферезе, достигая 8,17±0,83 и 8,76±0,69 баллов соответственно.

Динамика депрессивных расстройств в виде нарастания тимолептического эффекта отчетливо выявилась в 1-й группе ГТ), где исходные показатели 11,23±0,35 баллов снизились до 4,9±0,28 баллов (р<0,001), что составило 56,36% В контрольных группах динамика депрессивных расстройств также характеризовалась их уменьшением, но в гораздо меньшей степени и не имеющем статистической значимости (р>0,05). Сравнение динамики психометрических показателей в исследуемых группах выявило достоверную (р<0,001) анксиолитическую и тимолептическую эффективность трудотерапии, что не противоречит данным литературы (Ж.В. Яснопольская, 1983, Л В Волошина, О А Бухановская 2001)

Исследование состояния когнитивных функций выявило расстройства, выраженность которых коррелировала со степенью цереброваскулярных нарушений У пациентов 2-й (ВК) и 3-й (ЭФ) групп улучшения в когнитивной сфере не имели статистической значимости (р>0,05). Заметная положительная динамика этих показателей выявлялась в 1-й группе (ГТ) Максимальный когнитотропный эффект отмечался у пациентов моложе 65 лет и составил 9,31% достигнув уровня 27,1±0,22 баллов (р<0,01) У остальных пациентов этой группы положительная динамика составила 6,16%, достигнув уровня 24,1 ±0,22 (р<0,001) баллов Сравнительный анализ полученных результатов выявил достоверную (р<0,01) эффективность коррекции когнитивных расстройств в обеих подгруппах 1-й группы ГТ) по сравнению с аналогичными контрольных групп Эти данные свидетельствуют о несомненном когнитотропном эффекте трудотерапии

Улучшению когнитивных функций в определенной степени способствовала интенсификация церебральной гемодинамики несомненно имевшая место при коррекции плеторического синдрома.

Сравнительная оценка кровотока по СМА и ОА выявила у пациентов 1-й группы (ГТ) повышение средней скорости кровотока по СМА на 11,2% , по ОА на 9,93% ( р<0,001) , при этом снижение И составило 8,04% и 6,10% (р<0,01), снижение М -7,54% и 7,27% (р<0,05), межполушарной асимметрии уменьшилась на 8,57% (р<0,01) В контрольных группах динамика исследуемых показателей была менее выражена* увеличение средней скорости кровотока по СМА и ОА составила при ВК 6,1% и 5,06%

(р<0,01), при ЭФ- 6,26% и 4,88% (р<0,01), снижение Р1 составило при ВК 4,21% и 3,10%, при ЭФ - 4,11% и 2,97% (р<0,05) М снизился на 3,92% и 3,92% при ВК и на 3,70%% и 3,57% при ЭФ Уменьшение межполушарной асимметрии составило 4,71% при ВК и 5,1% (р<0,05) при ЭФ. Имеющее место повышение скорости кровотока по интракраниальным сосудам при снижении пульсационного индекса, индекса циркулярного сопротивления и степени межполушарной асимметрии кровотока, оказалось наиболее выражено при трудотерапии (р<0,01), что несомненно связано с ее способностью не только нивелировать плеторический синдром, улучшать реологические свойства крови, но и с присущей ей способностью рефлекторно-гуморальным путем регулировать (в данном случае уменьшать) периферическое сопротивления в церебральных артериях среднего и мелкого калибра, улучшая коллатеральное кровообращение

Переносимость различных методов эксфузии крови представлена в таблице 5, которая демонстрирует явное преимущество по степени переносимости процедуры у пациентов 1-й группы (ГТ)

Таблица 5

Переносимость различных методов эксфузии крови (1-е сутки)

Признаки 1-я группа (ГТ) 2-я группа (ВЮ* 3-я группа (ЭФ)#

п % п % п %

Слабость 3»# 9,37 13 40,6 11 34,3

Головная боль 1* 3,12 7 21,8 5 15,6

о Ё Головокружение 0*# 0 7 21,8 4 12,5

Похолодание конечностей 0 0 2 6,25 0 0

и »0 Тошнота 0 0 4 12,5 3 9,37

Боль в области сердца 0 0 3 9,37 1 3,12

Синусовая тахикардия (TACHY) 0* 0 5# 15,6 2 6,25

Синусовая брадикардия (BRADY) 0 0 2 6,25 3 9,37

U Парные желудочковые экстрасистолы (COUPLET) 2 6,25 5 15,6 4 12,5

Единичные суправентрикулярные экстрасистолы (SINGLE SVE s) 1*# 3,12 5 15,6 4 12,5

ю о Депрессия ST 0 0 3 9,37 2 6,25

Примечание надстрочные индексы показывают достоверность различия между группами по альтернативному критерию Фишера

17

Повышение систолического артериального давления чаще встречалось в 3-й группе (ЭФ) (у 24 пациентов) на 7,6±2,8 (%) от исходного уровня, реже во 2-й группе (ВК) (у 10 пациентов) на 7,1±2,4 (%) и значительно реже и в меньшей степени в 1-й группе (ГТ) (у 6 пациентов) на 3,75±1,2 (%) (р<0 001) Снижение систолического артериального давления чаще отмечалось в 1-й (ГТ) (у 24 пациентов) и 2-й (ВК) (у 22 пациентов) группах, но в 1-й группе оно составило 5,2±0,8 (%) от исходного уровня, что достоверно ниже (р<0,001), чем в контрольных группах, где показатель составил

8,3±2,7 и 8,5±2,4 (%) во 2-й (ВК) и 3-й (ЭФ) группах соответственно Подъем диастолического артериального давления в 1-й группе (ГТ) выявлялся у 4 пациентов и был клинически малозначимым, составляя 1,6±0 4 (%) от исходного уровня В группах сравнения подъем диастолического артериального давления отмечался у 10 пациентов 2-й группы (ВК) и у 18 пациентов 3-й группы (ЭФ) на 3,4±1,3 и 4,1±1,7 (%) соответственно. Снижение диастолического артериального давления выявлялось у 28 пациентов 1-й группы (ГТ), 22 пациентов 2-й группы (ВК) и 14 пациентов 3-й группы (ЭФ) и не достигало клинически значимого уровня, составляя соответственно 9,1±0,4, 8,4±1,7 и 8.2±2Д (%).

Нежелательные явления, вскрывшиеся при изучении переносимости трудотерапии, в силу своей клинической малозначимости не стали поводом досрочного прекращения лечения этим методом Это свидетельствует о том, что тщательное соблюдение всех правил проведения этого метода, сводит риск развития возможных осложнений до минимального и делает метод достаточно безопасным

Дальнейшее наблюдение за пациентами с ежемесячным лабораторным контролем не выявило какой-либо достоверной зависимости сроков появления гематологических сдвигов от проводимого ранее метода эксфузии крови. Больным 1-й группы повторные курсы проводились при повышении уровня эритроцитов и гематокрита на 710% При этом в 1-й группе (ГТ) 21 пациенту курсы лечения были проведены 2 раза в год, 7 пациентам 1 раз в год, у 4 пациентов в течение года не было показаний для проведения эксфузионного лечения. В контрольных группах эксфузионное лечение назначалось на основе традиционных критериев При этом большинство пациентов 19 (%) во 2-й (ВК) и 16 (%) в 3-й (ЭФ) групп получали эксфузионное лечение 1 раз в год, 10 (%) и 12 (%) соответственно дважды в год. 3 пациентам 2-й группы (ВК) и 4 пациентам 3-й группы (ЭФ) эксфузионного лечения в первые 12 месяцев не потребовалось.

Частота ишемических событий, потребовавших госпитализации за 12 месяцев наблюдения отражена в таблице 6.

Таблица 6

Частота ишемические события в течение года

Осложнение 1-я группа (ГТ) 2-я группа (ВК) 3-я группа (ЭФ)

п % п % п %

Инфаркт миокарда 0 0 2» 6,25 1» 3,12

Инфаркт мозга 0 3,12 0 1 3,12

ТЭЛА 0 0 0 0 1« 3,12

Нестабильная стенокардия 1 3,12 1 3,12 2 6,25

ТИА 0 0 2 6,25 1 3,12

Тромбоз сосудов сетчатки 0 0 1 3,12 0 0

Острый тромбоз подколенной артерии 1 3,12 0 0 0 0

Тромбофлебит нижних конечностей 0 0 1 3,12 0 0

Всего 2 9,37 7 21,8 6 18,7

Примечание: • - случай с летальным исходом

Таким образом, регулярный лабораторный контроль (не реже 1 раза в месяц) и проведение трудотерапии при росте уровня эритроцитов и гематокрита уже в пределах 7-10% препятствуют развитию выраженного плеторического синдрома и осложнений, в том числе и фатальных.

ВЫВОДЫ

1 Сравнительный анализ клинико-функциональных и гематологических показателей при гирудотерапии, венозном кровопускании, эритроцитаферезе выявил эффективность коррекции плеторического синдрома при трудотерапии, не меньшую, чем при венозным кровопускании и эритроцитаферезе. Снижение эритроцитов носит планомерный характер без скачкообразных подъемов, характерных для венозного кровопускания и эритроцитафереза к 8-му и 16-му дням Ретикулоцитоз при трудотерапии в 3 реже и на 96% ниже, чем при венозном кровопускании, и в 3,1 раза реже и на 95,8% ниже, чем при эритроцитаферезе.

19

Реактивный лейкоцитоз при трудотерапии в 1,8 раза реже, чем при венозном кровопускании и в 4,4 раза реже, чем при эритроцитаферезе. Реактивный тромбоцитоз при трудотерапии менее выражен, отмечается в 10,5% случаев, что в 2,8 раза реже, чем при венозном кровопускании, и в 3,7 раза реже, чем при эритроцитаферезе Это свидетельствует о значительно менее выраженном реактивном ответе со стороны кроветворной системы при трудотерапии, что очень важно в условиях неопластического характера кроветворения при истинной полицитемии

2 Динамика показателей тромбоцитарно-сосудистого и плазменного гемостаза показала, что трудотерапия эффективно корригирует тромбофилические нарушения у пациентов с истинной полицитемией, снижая спонтанную агрегацию тромбоцитов на 38,2%, 5mkm АДФ индуцированную агрегацию тромбоцитов 34,2%, фибринолитическую активность плазмы в 3,3 раза, повышая уровень АЧТВ в 1,7 раза, приводит к нормализации этих показателей без использования лекарственных антикоагулянтов и антиагрегантов

3 Гирудотерапия эффективно корригирует психо-эмоциональные расстройства, снижая уровень тревога на 38,8%, и депрессии на 56,3%, повышая когнитивный потенциал у пациентов моложе 65 лет на 9,31%, у пациентов старше 65 лет на 6,16%, что достоверно выше этих показателей при венозном кровопускании, эритроцитаферезе и является фактором повышающим качество жизни этих пациентов

4. По данным суточного АД-мониторирования при трудотерапии выявляются клинически значимые (свыше 10% от исходных цифр) колебания значений АД только у 9,4% пациентов в группе трудотерапии, в то время как при венозного кровопускания - у 37,5%, а при эритроцитафереза - у 34,3%. Отрицательной динамики ЭКГ по данным суточного ЭКГ мониторирования по Holter при трудотерапии отмечено не было, в то время как при венозном кровопускании она отмечалась у 25%, при эритроцитаферезе - у 12,5% пациентов. Это свидетельствует о лучшей переносимости трудотерапии в сравнении с венозным кровопусканием и эритроцитаферезом. 5. По результатам отдаленных исследований установлено, что стойкий позитивный эффект применения трудотерапии в составе комплексного лечения сохраняется в течение 5,4±0,8 месяцев у 69,7% пациентов Проведение повторных курсов трудотерапии при повышении количества эритроцитов и уровня гематокрита на 7-10% снижает риск вторичных гематологических ослож- осложнений в 3,5 раза по сравнению с

группой пациентов, получавших венозное кровопускание, в 3 раза - с группой пациентов, получавших эритроцитаферез.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Гирудотерапию как корригирующую технологию восстановительной медицины, целесообразно применять в комплексном лечении пациентов с истинной полицитеми-ей Исключать пациентов с лабораторными признаками гипокоагуляции, язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения, Ш стадией истинной поли-цитемии, аллергической реакцией на медицинскую пиявку. Использовать сертифицированную стандартную медицинскую пиявку Гирудотерапию проводить аспирацион-ным способом, в положении больного лежа, под контролем показателей гемодинамики и наложением стерильной повязки на область кожных ран Эффективность лечения контролировать лабораторно-инструментальными методами Повторные курсы проводить при начальных лабораторных проявлениях плеторического синдрома не реже 2 раз в год

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Жернов В .А., Зубаркина М М, Арсенин С В Гирудотерапия в геронтологическом стационаре // Вестник Российского университета дружбы народов. - серия «Медицина», - № 3, - 2001. - С. 86-88.

2 Жернов В А, Карпеев А А, Зубаркина М М идр Использование метода трудотерапии в практическом здравоохранении Методические рекомендации № 2002/78 Министерства здравоохранения РФ. М.: Федеральный научный клинико-экспериментальный центр традиционных методов диагностики и лечения МЗРФ, 2002

3 Зубаркина ММ. Гирудорефлексотерапия // Рефлексотерапия. -№ 3(3) 2002. С 53-54.

4 Жернов ВА., Зубаркина ММ. Гирудотерапия в комплексном лечении истинной полицитемии у пожилых //Клиническая геронтология Т. 9, № 9, 2003. Тезисы П Съезда геронтологов и гериатров России, 1-3 октября 2003 г., г Москва. - С 85.

5 Жернов В Л, Зубаркина М М, Осипов М А и др Гирудотерапия пожилых больных с истинной полицитемией // Патофизиология и современная медицина Мат-лы Второй межд конф. - М : Изд-во РУДН, 2004. С. 148-150.

6 Жернов ВА, Зубаркина М М. Гирудотерапия в медицинской реабилитации геронтологических больных //Клиническая геронтология № 9-2004. IX Межд. научн -практ конф «Пожилой больной Качество жизни» 29 сентября-1 октября 2004 г., г.

Москва.

7 Жернов ВА, Зубаркина М.М, Лахно И.Г. Гирудотерапия больных истшшой полицитемией в гематологическом стационаре // Мат-лы Всеросс. научн. конф «Микроциркуляция в клинической практике» 27-29 октября 2004 г - с 85.

8. Жернов В А., Зубаркина М.М Гирудотерапия в коррекции микроциркулятор-ного тромбофилического синдрома у больных истинной полицитемией //Ангиология и сосудистая хирургия Мат-лы П Всеросс научн. Конф с межд. участием «Микроциркуляция в клинической практике» 19-20 апреля 2006 г, г. Москва - С.83-84.

9.Жернов ВА., Зубаркина M M. Опыт применения трудотерапии у больных истинной полицитемией // Клиническая геронтология, -2006. - № 9, Т. 12. Тезисы XI Межд научн.-практ. конф «Пожилой больной. Качество жизни», 2-4 октября 2006 г, г. Москва. - С 60

10.Жернов В А , Зубаркина ММ Гирудотерапия как немедикаментозная технология коррекции плеторического синдрома у больных истинной полицитемией пожилого и старческого возраста // Мат-лы ХП Межд симпозиума «Эколого-физиологические проблемы адаптации», 30-31.01 07 г., Москва. - С. 192-194

11 Жернов В А, Зубаркина М.М. Опыт применения трудотерапии у пожилых больных истинной полицитемией // Клиническая геронтология, 2007. - Т 13, № 2 - С. 68-72.

12 Никонов Г И. Жернов В.А., Зубаркина M M. и др Расчет терапевтической дозы медицинских пиявок при трудотерапии // Мат-лы I Всероссийского съезда врачей восстановительной медицины «РеаСпоМед 2007», 27 02-01-03 2007 г, г Москва. - С 205

до

Заказ №462. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ.

Одним из направлений восстановительной медицины является медицинская реабилитация больных людей и инвалидов, имеющих соматические заболевания и необратимые и морфологические изменения в органах и тканях. Целью восстановительного лечения является увеличение функциональных резервов, компенсация нарушенных функций, вторичная профилактика заболеваний и осложнений, восстановление сниженных трудовых функций или возвращение ограниченной дееспособности на фоне парциальной недостаточности здоровья [82]. Основу лечебных технологий составляют природные факторы (физические, растительного и животного происхождения), которые в отличие от лекарственных препаратов оказывают более мягкое, тренирующее воздействие на различные функциональные системы, повышают их резервные возможности и практически не обладают побочными эффектами [83, 84, 85, 86]. Среди таких методов особый интерес представляет гирудотерапия [46, 47, 93, 100].

Медицинская пиявка Hirudo medicinalis, обеспечивает эффект кровопускания и является источником ряда биологически активных веществ, влияющих на систему гемостаза [10, 12, 152, 164]. Эти эффекты, присущие гирудотерапии, являются перспективными при восстановительном лечении одного из проблемных заболеваний системы кроветворения, такого как истинная полицитемия (эритремия, болезнь Вакеза, полицитемия красная), представляющая собой хроническое миелопролиферативное заболеванием с поражением стволовой клетки, пролиферацией трех ростков кроветворения, повышенным образованием эритроцитов и, в меньшей степени, тромбоцитов и лейкоцитов, и важнейшими проявлениями которого являются плеторический синдром, в виде эритроцитоза, повышения гемоглобина, гематокрита, вязкости крови, что становится причиной хронической органной гипоксии и тромбофилического синдрома с крайне высокой степенью риска развития тромботических и тромбоэмболических осложнений [77, 78, 79, 80].

Целью восстановительного лечения пациентов, страдающих истинной полицитемией является коррекция плеторического синдрома, что позволяет нивелировать связанные с ним макро- и микроциркуляторные органные нарушения, компенсировать функциональные расстройства и проводить профилактику возможных и нередко фатальных осложнений и в конечном счете - улучшить качество жизни этой категории пациентов [37, 91].

Важную роль в коррекции плеторического синдрома играют механические методы эксфузии крови, к которым относится венозное кровопускание путем венепункции и эритроцитаферез. Нередко возникает необходимость их частого повторения и у пациентов появляется плохая переносимость кровопусканий [19, 56]. Как венозное кровопускание, так и ЭФ остро снижают избыточное количество клеточного компонента крови, что может стать причиной дефицита железа, а также развития синдрома «рикошета».

Кроме того, механически осуществляя эксфузию, крови эти методы резко повышают тромбогенный потенциал, что требует обязательного медикаментозного обеспечения этих процедур высокими дозами антикоагулянтов и дезагрегантов.

Все это свидетельствует о необходимости поиска новых способов более физиологической и доступной для практического врача коррекции плеторического синдрома у пациентов с истинной полицитемией.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Обоснование и определение эффективности, целесообразности и безопасности гирудотерапии в восстановительной коррекции функционального состояния при лечении пациентов, страдающих истинной полицитемией в составе комплексной терапии. ЗАДАЧИ:

1. Изучить влияние гирудотерапии, венозного кровопускания, эритроцитафереза в составе комплексного лечения на коррекцию плеторического синдрома: Количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов у пациентов страдающих истинной полицитемией на основе сравнительного анализа клинико-лабораторных показателей.

2. Исследовать динамику показателей тромбоцитарно-сосудистого и плазменного гемостаза на фоне гирудотерапии у пациентов данной категории.

3. Доказать клиническую значимость гирудотерапии в коррекции психоэмоциональных расстройств и когнитивных нарушений.

4. Изучить отдаленные результаты применения гирудотерапии в восстановительном лечении пациентов, страдающих истинной полицитемией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые показано, что трудотерапия по эффективности коррекции плеторического синдрома у пациентов с истинной полицитемией сопоставима с венозным кровопусканием и эритроцитаферезом и может служить методом выбора эксфузии крови. Установлено, что гирудотерапия приводит к нормализации показателей тромбоцитарно-сосудистого и плазменного гемостаза у пациентов с истинной полицитемией без использования лекарственных антикоагулянтов и антиагрегантов. Выявлено, что при гирудотерапии клинически значимые (свыше 10% от исходных цифр) колебания артериального давления отмечаются в 8,4 раза реже, чем при венозном кровопускании и в 3,7 раза - при эритроцитаферезе. Впервые установлена анксиолитическая, тимолептическая и когнитотропная эффективность гирудотерапии у пациентов с истинной полицитемией в виде снижения тревожных расстройств 1,7 раза, уровня депрессии в 2,3 раза, уменьшения когнитивного дефицита на 9,31% у пациентов до 65 лет и на 6,16% у пациентов старше 65 лет.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Гирудотерапия, сопоставимая по эффективности коррекции показателей гемограммы с венозным кровопусканием и эритроцитаферезом, имеет преимущество в возможности исключения лекарственных антикоагулянтов и антиагрегантов.

Комплексное воздействие гирудотерапии, обеспечивая лучшую переносимость лечения, позволяет использовать ее у пациентов старших возрастных групп с отягощенным соматическим статусом.

Выявленные изменения психометрических показателей и более низкий, по сравнению с венозным кровопусканием и эритроцитаферезом, риск развития вторичных гематологических осложнений имеют существенное значение для продления активного периода жизни.

Простота метода гирудотерапии не требующая специального оборудования и доказанная безопасность делают этот метод доступным для использования в лечебных учреждениях разного уровня оснащенности, как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Гирудотерапия обеспечивает эффективную коррекцию плеторического синдрома, сопоставимую с венозным кровопусканием и эритроцитаферезом, имея более физиологический характер воздействия, о чем свидетельствуют отсутствие скачкообразной динамики показателей гемограммы и значительно менее выраженный реактивный ответ со стороны системы кроветворения.

2. Гематотропный комплекс биологически активных веществ в составе секрета слюнных желез медицинской пиявки позволяет путем гирудотерапии эффективно нивелировать тромбофилические сдвиги в системе гемостаза без использования лекарственных антикоагулянтов и антиагрегантов.

3. Гирудотерапия обладает комплексным механизмом действия, повышает качество жизни за счет коррекции психоэмоциональных расстройств и когнитивных нарушений, обеспечивает вторичную профилактику осложнений и целесообразна в восстановительном лечении пациентов с истинной полицитемией.

ВЫВОДЫ

1. Сравнительный анализ клинико-функциональных и гематологических показателей при гирудотерапии, венозном кровопускании, эритроцитаферезе выявил эффективность коррекции плеторического синдрома при гирудотерапии, не меньшую, чем при венозным кровопусканием и эритроцитаферезом. Снижение эритроцитов носит планомерный характер без скачкообразных подъемов, характерных для венозного кровопускания и эритроцитафереза к 8-му и 16-му дням. Ретикулоцитоз при гирудотерапии в 3 раза реже и на 96% ниже, чем при венозном кровопускании, и в 3,1 раза реже и на 95,8% ниже, чем при эритроцитаферезе. Реактивный лейкоцитоз при гирудотерапии в 1,8 раза реже, чем при венозном кровопускании и в 4,4 раза реже, чем при эритроцитаферезе. Реактивный тромбоцитоз при гирудотерапии менее выражен, отмечается в 10,5% случаев, что в 2,8 раза реже, чем при венозном кровопускании, и в 3,7 раза реже, чем при эритроцитаферезе. Это свидетельствует о значительно менее выраженном реактивном ответе со стороны кроветворной системы при гирудотерапии, что очень важно в условиях неопластического характера кроветворения при истинной полицитемии.

2. Динамика показателей тромбоцитарно-сосудистого и плазменного гемостаза показала, что гирудотерапия эффективно коррегирует тромбофилические нарушения у пациентов с истинной полицитемией, снижая спонтанную агрегацию тромбоцитов на 38,2%, 5mkm АДФ индуцированную агрегацию тромбоцитов 34,2%, повышает фибринолитическую активность плазмы в 3,3 раза, повышает уровень АЧТВ в 1,7 раза, приводит к нормализации этих показателей без использования лекарственных антикоагулянтов и антиагрегантов.

3. Гирудотерапия эффективно корригирует психо-эмоциональные расстройства, снижая уровень тревоги на 38,8%, и депрессии на 56,3%, повышая когнитивный потенциал у пациентов моложе 65 лет на 9,31%, у пациентов старше 65 лет на 6,16%, что достоверно выше этих показателей при венозном кровопускании, эритроцитаферезе и является фактором повышающим качество жизни этих пациентов.

4. По данным суточного АД-м он итерирования при гирудотерапии выявляются клинически значимые (свыше 10% от исходных цифр) колебания значений АД только у 9,3% пациентов в группе гирудотерапии, в то время как при венозном кровопускании - у 78%, а при эритроцитаферезе - у 34,3%. Отрицательной динамики ЭКГ по данным суточного ЭКГ мониторирования по Holter при гирудотерапии отмечено не было, в то время как при венозном кровопускании отмечалась у 25%, при эритроцитаферезе -у 12,5% пациентов. Это свидетельствует о лучшей переносимости гирудотерапии в сравнении с венозным кровопусканием и эритроцитаферезом.

5. По результатам отдаленных исследований установлено, что стойкий позитивный эффект применения гирудотерапии в составе комплексного лечения сохраняется в течение 5,4±0,8 месяцев у 69,7% пациентов. Проведение повторных курсов гирудотерапии при повышении количества эритроцитов и уровня гематокрита на 7-10% снижает риск вторичных гематологических осложнений в 3,5 по сравнению с группой пациентов, получавших венозное кровопускание, в 3 раза - с группой пациентов, получавших эритро цитаферез.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Гирудотерапию как корригирующую технологию восстановительной медицины, целесообразно применять в комплексном лечении пациентов с истинной полицитемией. Исключать пациентов с лабораторными признаками гипокоагуляции, язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения, III стадией истинной полицитемии, аллергической реакцией на медицинскую пиявку. Использовать сертифицированную стандартную медицинскую пиявку. Гирудотерапию проводить аспирационным способом, в положении больного лежа, под контролем показателей гемодинамики и наложением стерильной повязки на область кожных ран. Эффективность лечения контролировать лабораторно-инструментальными методами. Повторные курсы проводить при начальных лабораторных проявлениях плеторического синдрома не реже 2 раз в год.