Автореферат и диссертация по медицине (14.00.20) на тему:Применение гипохлорита натрия в комплексном лечении острых отравлений этанолом с учетом преморбидного фактора

На правах рукописи

Батурова Ирина Викторовна

ПРИМЕНЕНИЕ ГИПОХЛ0РИТА НАТРИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ ЭТАНОЛОМ С УЧЕТОМ ПРЕМОРБИДНОГО ФАКТОРА

14.00.20 - токсикология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2006

003067468

Работа выполнена в ФГУ Научно-практический токсикологический центр Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Росздрава

Научный руководитель: доктор медицинских наук Петров Сергей Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Иванов Вячеслав Борисович доктор медицинских наук, профессор Федоровский Николай Маркович

Ведущее учреждение: Институт токсикологии Минздравсоцразвития РФ

Защита состоится 200® года в_часов на заседании

диссертационного совета № Д.208.057.02 при ФГУ НИИ физико-химической медицины Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 119992, Москва, ул. М. Пироговская, 1а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ физико-химической медицины Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Автореферат разослан 2006 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат биологических наук

Л.Л.Васильева

Введение

Актуальность исследования.

Актуальность проблемы обусловлена масштабной распространенностью патологии, а также тяжестью течения и высокой частотой осложнений при сопутствующем хроническом алкоголизме.

По данным мировой статистики смертность от злоупотреблений спиртными напитками уступает лишь травмам, сердечно-сосудистым и онкологическим заболеваниям (Ю И Пиголкин и соавт., 2003).

Согласно информации ВОЗ в 2000 г. алкоголь явился причиной в среднем 3,2% всех смертей в мире (The World Health Report, 2002).

В России сохраняется угрожающе высокий уровень смертельных отравлений этиловым алкоголем по сравнению с другими странами. Согласно государственной статистике в 2003 г. в России от алкогольных отравлений погибло 45 тыс. человек, а показатель смертности от этой причины составил 31,4 на 100 тыс. населения (Государственный доклад "О состоянии здоровья населения Российской Федерации в 20022003 гг.").

По данным Республиканского центра судебно-медицинской экспертизы Минздрава число смертельных исходов от острого отравления алкоголем в период 1998— 2002 гг. резко увеличилось на 75% и достигло 52,5 тыс. случаев (Ю.Н. Остапенко и соавт., 2004).

Основная масса случаев смертельных алкогольных отравлений приходится на трудоспособный возраст, а пик смертности - на 45-59 лет (A.C. Киселев, 2005).

Вышеизложенное диктует необходимость совершенствования методов лечения острого отравления этанолом, что особенно важно при наличии сопутствующего хронического алкоголизма, сопровождающегося эндотоксикозом (И.А. Комиссарова, 1986; О В. Сергеев, 2004).

Известные естественные пути окислительной биотрансформации этанола с преимущественным участием гидроксилирующих ферментных систем печени (А.И. Арчаков, 1975; A.A. Покровский, 1979), а также установленный факт моделирования этих функций методом НЭХО с помощью ГХН (H.A. Лопаткин, Ю.М. Лопухин, 1989; В.И. Сергиенко, 1991) указали на возможность использования его при остром отравлении этанолом.

Множеством ученых показана высокая детоксикационная эффективность применения ГХН в комплексном лечении эндотоксикоза при различных патологических состояниях (Н.М. Федоровский, 1993, 1994, 1995,2004; В.К. Гостищев, Н.М. Федоровский, 1994; И.О. Закс, И.Ф. Богоявленский, 1994; Г.А. Бояринов, Н.Ю. Векслер, 1997; С.Г. Мус-селиус, 1998,2005; В.И. Сергиенко и соавт., 1999 и др.).

В клинической токсикологии рядом исследователей установлены антидотные свойства ГХН, заключающиеся в усилении окислительной трансформации определенных токсикантов до их водорастворимых метаболитов, а также обнаружено корригирующее влияние ГХН на нарушенные показатели гомеостаза при острой химической болезни (Е.А. Лужников и соавт., 2000; Ю.С. Гольдфарб и соавт., 2001; A.M. Ма-рупов, 2004; С.И. Петров и соавт., 2005).

Таким образом, при острых отравлениях этанолом в сфере лечебного действия ГХН находятся практически все указанные аспекты.

Г

Цель исследования: определить возможность применения ГХН в детоксика-ционной терапии острых отравлений этанолом для повышения эффективности лечения данной патологии с учетом преморбидного фактора, связанного с наличием хронического алкоголизма.

Задачи:

1. Установить роль преморбидного фактора в развитии клинико-лабораторных проявлений острых отравлений этанолом различной тяжести.

2. Дать токсикометрическую и клиническую оценку детоксикационной эффективности применения ГХН.

3. Определить влияние ГХН на динамику показателей гомеостаза и оценить эффективность его комплексного использования в коррекции эндотоксикоза при острых отравлениях этанолом.

Научная новизна исследования заключается в том, что получен ряд новых научных данных об отрицательной роли преморбидного фактора в развитии клинико-лабораторных проявлений острого отравления этанолом, свидетельствующих о существенном увеличении частоты встречаемости расстройств функций сердечнососудистой и дыхательной систем, а так же о более выраженных нарушениях гомеостаза при тяжелой степени заболевания.

Проведена клиническая и токсикометрическая оценка острых отравлений этанолом различной тяжести, показавшая повышение устойчивости организма к нарушению сознания под влиянием преморбидного фактора.

Впервые изучена токсикокинетика этанола в крови с учетом преморбидного фактора на фоне применения различных лечебных технологий и определены соответствующие периоды полупребывания токсиканта в крови.

Обнаружено существенное усиление детоксикационной эффективности базовой терапии с помощью ГХН, обусловленное выраженным снижением токсической концентрации этанола в крови на фоне инфузии препарата, что сопровождается ускорением редукции основных клинических признаков острых отравлений этанолом различной тяжесш.

Установлено корригирующее влияние ГХН на нарушенные параметры гомеостаза (КОС и газового состава крови; ПОЛ и АОС; содержания некоторых осмотически активных компонентов плазмы; уровней биогенных аминов и ферментов в крови), что способствует положительной динамике лабораторного проявления эндотоксикоза,особенно заметной в случаях сопутствующего хронического алкоголизма.

Обоснована целесообразность использования ГХН в комплексном лечении острых отравлений этанолом различной тяжести, особенно у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом.

Практическая значимость полученных результатов

Усовершенствована медицинская технология комплексного лечения острых отравлений этанолом с помощью ГХН. Эффективное использование ее в клинической практике позволяет улучшить результаты лечения: снизить частоту развития пневмонии и абстинентного синдрома, а также аифатитъ длительность стационарного лечения больных с учетом преморбидного фона в 1,6-2 раза.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Преморбидный фактор в виде хронической алкогольной болезни оказывает отягощающее влияние на клиническую картину и состояние гомеостаза при остром отравлении этанолом в зависимости от степени тяжести последнего.

2. При острых отравлениях этанолом инфузия ГХН способствует выраженному снижению высоких концентраций токсиканта в крови и моче, а также значительному сокращению периода его полупребывания в крови независимо от преморбидного фактора.

3. Применение ГХН в составе методов базовой терапии при отравлениях этанолом существенно ускоряет детоксикационный процесс, что сопровождается сокращением длительности комы, нарушений функции внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы.

4. Комбинированное использование ГХН способствует благоприятным изменениям показателей гомеостаза (КОС и газового состава крови, состояния ПОЛ-АОС, содержания некоторых осмотически активных компонентов плазмы крови, уровня определенных биогенных аминов и ферментов крови) и сопровождается коррекцией эндотоксикоза.

5. Усовершенствованная медицинская технология с помощью ГХН позволяет существенно уменьшить или устранить отрицательное влияние преморбидного фактора на острое отравление этанолом и заметно улучшить результаты лечения последнего за счет снижения частоты осложнений.

Апробация работы

Материалы исследования доложены на городской научно-практической конференции НИИ СП им. Н.В.Склифосовского "Диагностика и лечение токсикогипоксической энцефалопатии при острых отравлениях веществами психотропного действия" (Москва, 2005); на 14 конференции Московского городского общества гемафереза "Трансфузион-ная и дезшггоксикационная терапия при неотложных состояниях" (Москва, 2006); на 5 Московской ассамблее "Здоровье столицы "¿2

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику токсикологической реанимации клинической больницы № 33 им. проф. A.A. Остроумова г. Моск-вы;отделения диализа и эфферентных методов детоксикации ЦРБ г. Коломны; Центра острых отравлений Воронежской областной клинической больницы №1. Материал диссертации используется в педагогической работе на кафедре клинической токсикологии РМАПО, а также при обучении специалистов на рабочем месте.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 4 статьи в изданиях по перечню ВАК.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 130 страницах, содержит введение, обзор литературы, 2 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации. Текст иллюстрирован 41 таблицей и 11 рисунками. Библиография включает 145 источников, в том числе 132 отечественных и 13 зарубежных.

Материал и методы исследования

Материал клинических наблюдений. Для решения поставленных задач нами был проведен анализ результатов обследования и лечения 93 больных с острым отравлением этанолом, госпитализированных в отделение лечения острых отравлений НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского и в токсикологическую реанимацию ГКБ №33 им. проф. A.A. Остроумова г. Москвы в период 1998-2005 гг.

Наряду с этим были привлечены необходимые сведения о пациентах из банка данных ФГУ НПТЦ Росздрава.

Среди пострадавших мужчин было 76 (81,7%), а женщин - 17 (18,3%). Наиболее многочисленные группы составили больные в возрасте 30-39 лет и 40-49 лет - 25,8% и 27,7% соответственно.

Во всех случаях острые отравления развивались вследствие употребления только натуральных алкогольных напитков (водка, коньяк, вино, пиво, коктейли).

Тяжесть отравления оценивалась по классификации Е.А. Лужникова (1999), согласно которой основную долю составили тяжелые формы патологии - 56 человек (60,2%), среднетяжелая степень заболевания регистрировалась у 37 пациентов (39,8%).

Большая часть пострадавших (52 человека или 55,9%) страдала хроническим алкоголизмом II ст., диагностика которого осуществлялась консультантами психиатрами в посткоматозном периоде отравления

Всем больным определяли содержание этанола в крови и моче методом газовой хроматографии на приборе МХ-1 с детектором по теплопроводности, причем в исследуемые группы вошли пациенты с отравлением только этиловым алкоголем.

Для определения фазы острого отравления этанолом (резорбции, элиминации) рассчитывали коэффициент Видмарка (Р.В. Бережной и соавт., 1980).

Использовали общеклинические методы исследования: осмотр, аускультацию, перкуссию и термометрию тела.

Всем пациентам выполняли клинический анализ крови и общий анализ мочи.

Биохимические исследования крови состояли из определения по общепринятым методикам следующих показателей: КОС, газового и электролитного состава, содержания общего белка, глюкозы, креатинина, мочевины, энзимного спектра. Осмо-ляльность плазмы крови исследовали на автоматическом анализаторе Stat Profil ultra ( ' 'Nova biomedikal ").

Состояние системы ПОЛ-АОС изучали путем измерения первичных и вторичных продуктов ПОЛ - ДК и МДА по методу В.Е. Кагана и соавт. (1986), В.Б. Гаврилова и соавт. (1987), а также показателей АОС - ТФ и ЦП по D.E. Duggan (1959) и Н.А Ravin (1961) Коэффициент дисбаланса в системе ПО Л/АОС рассчитывали по специальной формуле (Б.В. Давыдов и соавт., 1991).

Концентрацию в крови серотонина определяли методом Б.М. Когана и соавт. (1979), а гистамина - методом P.A Shore et al. (1959).

Выраженность эндотоксикоза оценивали по уровню СМП в крови методом Н.И. Габриэлян и соавт. (1981).

Проводили ЭКГ-исследование, рентгенографию органов грудной клетки и при необходимости - фибробронхоскопию.

Используемые методы детоксикационной терапии. В базовом клиническом лечении острых отравлений этанолом нами использовались методы усиления естественной детоксикации организма, а также специфической и симптоматической терапии по общепринятым технологиям (Е.А. Лужников, 1982). Всем пациентам при поступлении осуществлялось промывание желудка через зонд 5-10 л воды.

Инфузионная терапия применялась с целью коррекции гиповолемии и нарушенных показателей гомеостаза. Специфическая терапия заключалась в использовании медикаментозных средств, ускоряющих окисление алкоголя: гипертонических растворов глюкозы с инсулином, комплекса витаминов группы В, растворов аскорбиновой и никотиновой кислот. Симптоматическое лечение проводилось с целью восстановления и поддержания витальных функций организма.

В соматогенной стадии острых отравлений этанолом с целью предупреждения и лечения пневмоний больные получали медикаментозную терапию (антибиотики, гормоны, витамины, гепарин) и УФГТ по стандартной методике (К.К. Ильяшенко, Е.А. Лужников, 2004).

Метод непрямого электрохимического окисления крови. Для повышения эффективности комплексной детоксикации организма нами использовался метод НЭХО крови с помощью 0,06% раствора ГХН, разрешенного для клинического применения в качестве лекарственного средства на основании Фармакопейной статьи 42-39-25-00 от 01.03.2000 г.

Указанный раствор приготовляли на аппарате ДЭО-01-МЕДЭК в соответствии с руководством по эксплуатации и порядком работы с аппаратом.

Внутривенное введение ГХН осуществляли через катетер, устанавливаемый в любой магистральной вене со скоросгью 80-100 капель/мин и в объеме 400 мл.

В наблюдаемой группе инфузию ГХН применяли у 46 больных (49,5%) в ранние сроки токсикогенной стадии (1-2 часа с момента госпитализации) в комбинации с методами базовой детоксикации.

В контрольную группу, где использовалось только базовое лечение, вошли 47 человек (50,5%).

Для изучения влияния преморбидного фактора на исследуемую патологию обе группы были разделены по указанному критерию.

Таблица 1.

Распределение больных в группах по числу, тяжести отравления и преморбидному фактору

Степень острого отравления этанолом Число наблюдений в исследуемых группах,(%)в группе Всего

Наблюдаемая группа Контрольная группа

без ХА сХА без ХА сХА

Средняя 8 (17,4%) 10(21,7%) 9 (19,1%) 10(21,3%) 37 (39,8%)

Тяжелая 12 (26,1%) 16(34,8%) 12 (25,5%) 16(34,0%) 56 (60,2%)

Всего 20 (43,5%) 26 (56,5%) 21 (44,6%) 26 (55,3%) 93 (100%)

Детоксикационный эффект ГХН оценивали по изменению концентрации этанола в крови и моче, кроме того, рассчитывали период полупребывания токсиканта в крови с помощью построения кинетических кривых, отражающих интегральный процесс выведения этанола из крови.

Лечебный эффект ГХН оценивали по интенсивности регресса клинических проявлений и изменению ряда лабораторных показателей гомеостаза

Для верификации результатов использовали данные, полученные при обследовании 47 пациентов контрольных групп, которым в базовом лечении ГХН не применялся

Статистические методы. Полученные цифровые данные обрабатывали методами вариационной статистики с использованием «-критерия Стьюдента, ^-крите-рия Фишера, рангового критерия парных сравнений Уилкоксона, а также критериев точной вероятности Фишера и %2. Статистически достоверными считали различия с р<0,05. Для оценки значимости результатов лечения и изменений лабораторных показателей применяли, кроме того, методы альтернативного варьирования и стандар-

тизации (И.В. Поляков, НС. Соколова, 1975, А.Ф. Серенко, В.В. Ермакова, 1977, Р. Рунион, 1982; С.А. Айвазян и соавт., 2001).

Влияние преморбидного фактора на клинико-лабораторные характеристики острого отравления этанолом. В результате сравнительного анализа установлено, что ПФ клинически проявляется в неблагоприятном двукратном увеличении частоты встречаемости артериальной гипертензии при среднетяжелой степени, а также равноценном превышении частоты брадикардии и респираторных нарушений при тяжелых формах изучаемой патологии.

Токсикометрия острых отравлений этанолом (табл. 2.) показала, что концентрационные пороги этанола в крови, соответствующие средней и тяжелой степени заболевания у больных, страдающих ХА, достоверно выше на 23% и 29% и составляют 3,8 г/л и 5,0 г/л, что может быть связано с приобретенной толерантностью.

Таблица 2.

Зависимость тяжести острого отравления этанолом от концентрационного фактора и преморбидного состояния больных

Степень острого отравления Концентрация этанола (г/л) в исследуемых группах

I группа (без ХА) II группа (с ХА)

в крови в моче в крови в моче

Средняя 3,П±0,2 3,84±0,22 3,82±0Д2' 5,31 ±0,42'

Тяжелая 3,86±0,29* 5,51 ±0,48* 4,98±0,36*' 6,48±0,42

Примечания• * - достоверное различие в группе (р<0,05 по Стьюденту); 1 - достоверное межгрупповое различие (р<0,05 по Стьюденту).

Исследованиями показателей КОС и газового состава крови обнаружено, что при среднетяжелых отравлениях ПФ оказывает защитное действие, которое достоверно проявляется в менее выраженной гиперкапнии и меньшим дефицитом буферных оснований -на 14% и 46% соответственно. Однако тяжелая форма патологии у пациентов с ХА сопровождается более выраженной картиной смешанного ацидоза и гипоксии с отклонениями параметров на 2(М9% по сравнению с показателями в группе пациентов без ХА

Отрицательное влияние ПФ на состояние системы ПОЛ-АОС крови (табл. 3) при острых отравлениях средней тяжести характеризуется усилением процессов ПОЛ и ослаблением антиоксидантной защиты с заметным увеличением значения К в 1,6 раза. Тяжелому отравлению сопутствует более интенсивный окислительный стресс, с превышением содержания ДК и МДА на 10% и 17% соответственно по сравнению с I группой. Нарушение функции АОС определяется существенным увеличением уровня ЦП в крови на 32% по отношению к норме, что, как известно, является неблагоприятным моментом (О.П. Шевченко, 2005).

Предположения ряда ученых (J.C. Ballender et al., 1979; И.А. Комиссарова и соавт., 1986; Ю.И. Пиголкин и соавт., 2003) о том, что хроническое воздействие алкоголя создает дефицит серотонина в организме, а также установленный факт о серьезных нарушениях обмена ряда биогенных аминов при острых отравлениях нейротропными веществами (К.К. Ильяшенко и соавт., 2002; Е.А. Лужников, Ю.С. Гольдфарб, 2002), явились веским основанием для изучения состояния этого вопроса при остром отравлении этанолом.

В результате проведенных исследований (табл. 3) выявлено, что отрицательное влияние ПФ при среднетяжелой степени острой патологии проявляется в дефиците

Таблица 3.

Сравнительная характеристика содержания некоторых биохимических компонентов крови при остром отравлении этанолом различной тяжести

Показатели Норма Степень отравления

Средняя Тяжелая

I группа(без ХА) И группа (с ХА) I группа(без ХА) II группа (с ХА)

М± т Д% М± т Д% М±т Д% М±т Д%

ДК, йгзз/мл мг 0,62±0,003 1,89±0,36* 205 2,41±0,34* 289 2,80±0,43* 352 3,07±0,35* 395

МДА, нмоль/мл 1,24±0,07 3,37±0,33* 172 3,43±0,38* 177 3,53±0,71* 185 4,12±0,72* 232

ТФ,мкг/мл-мг 3,24±0,15 4,88±0,67 51 4,37±0,73 35 4,27±0,30 32 3,69±0,48 14

ЦП,мг/100мл 31,8±2,15 24,02±1,28* -24,5 23,81±1,19* -25 32,3±2,4 1,6 41,97±3,89* 32

К, уел ед. 1,12±0,10 5,0±1,02* 346 8,06±1,07* 620 8,3±0,09* 641 11,28±1,00* 907

Серотонин, мкмоль/л 0,84±0,10 0,50±0,01* -40 0,66±0,03*' -21 1,08±0,02* 28,5 1,95±0,15*' 132

Гистамин, мкмоль/л 0,09±0,10 0,08±0,01 -11 0,11±0,01 22 0,12±0,01 33 0,16±0,02* 78

АСТ, МЕ 10-40 56,0±5,1 40 108,5±13,4*' 171 142,5±25,6* 256 217±27,8* 443

АЛТ, МЕ 10-40 25,4±3,1 -36,5 52,3±7,4*' 31 84,1±10,2* 110 152±22,8*' 279

ЛДГ, МЕ 240-460 462±69,4 0,3 703±114*' 53 867±141* 88 1850±203*' 302

Амилаза, МЕ/л 0-220 135±28,3 -39 378±54,5*' 71 231±70,0 5 390± 102,2 77

СМП(е254), ед.опт.пл. 0,217±0,009 0,241±0,008* И 0,275±0,010*' 27 0,340±0,09* 57 0,387±0,012*' 78

Примечание: ХА - хронический алкоголизм; * - достоверное отличие от нормы; ' - достоверное межгрупповое различие показателей (р<0,05 по Стьюденту); Д% - изменение показателей по отношению к норме или ее верхней границе

содержания серотонияа в крови, а при тяжелой - в ги персеротон и не ми и с достоверными изменениями значений на 32% и 80,5% соответственно по сравнению с параметрами больных без ХЛ. Наряду с этим у тяжелых пациентов обнаружена выраженная гяперпйггаминемш с увеличением показателя на 78% по отношению к норме.

Изучение ферментемии показало существенное превышение уровней ЛСТ, AJIT, ЛДГ и амилазы у больных с ХА при остром отравлении этанолом различной тяжести в 1,5-2,8 раза по отношению к показателям в I группе,

Состояние эндотоксикоза, оцениваемое по содержанию СМП в крови, показало достоверное увеличение параметра на 14% у лиц, страдающих ХА, что наряду с вышеуказанными нарушениями гомеостатической картины у них свидетельствует о наличии преморбидного эндотоксикоза.

Токси ко метрическая и клиническая опенка дето кси ка ц и о н н ой эффективности ГХН с учетом преморбидного фактора. В результате исследований нами установлено, что изолированная инфузия ГХН. проводимая в течение 1,4 ч, сопровождается достоверным двукратным снижением токсической концентрации этанола в крови и моче независимо от тяжести отравления и преморбидного фактора (рис, 1).

"А от исходного уровня этанола

Средняя Тяжелая Средняя Тяжелая отравления

Рис 1. Влияние инфузии ГХН на уровень этанола в крови (а) и в моче (б) у больных с острыми отравлениями различной тяжести

□ - исходный уровень этанола, О -уровень этанола после инфузии ГХН

При использовании базовой терапии двукратное снижение его уровни в крови наблюдалось лишь через 2,5±0,4 ч от начала лечения, при этом содержание этанола в моче имело тенденцию к повышению.

Сравнительный анализ токсн ко кинетики алкоголя с помощью построения кинетических кривых, отражающих интегральный процесс выведения его из крови (рис. 2), позволил заключить, что включение ГХН в состав базовой детоксикации в 1 группе способствует достоверному сокращению Т|й этанола в 3,2 раза.

Аналогичные исследования у больных, страдающих ХА (рис. 3). позволили сделать вывод о повышении детоксикационной эффективности традиционной терапии с помощью ГХН в 2,5 раза.

Концентрация этанола, г/л

80 часы

0 20 40 60

Рис. 2. Влияние ГХН на кинетику этанола в крови больных I группы

Условные обозначения Т1/2, ч.:

а, •-базовая терапия (БТ) 11,7 ±0,35

б, □ - ГХН + БТ 3,7 + 0,7

Концентрация этанола, г/л

Рис. 3. Влияние ГХН на кинетику этанола в крови больных П группы (ХА)

Условные обозначения: Тш, ч.:

а, • - базовая терапия (БТ) 13,0 ± 0,8

б, □ - ГХН + БТ 5,3 ±0,25

Клиническим ответом указанных процессов явилась интенсификация редукции основных признаков изучаемой патологии (табл. 4).

Таблица 4.

Влияние ГХН на динамику клинических показателей при остром отравлении этанолом различной тяжести с учетом преморбидного фактора

Клинические показатели Степень отравления, исследуемые группы, методы детоксикации

Средняя Тяжелая

I группа (без ХА) П группа (с ХА) I группа (без ХА) П группа (с ХА)

БД ГХН+БД БД ГХН+БД БД ГХН+БД БД ГХН+БД

Длительность комы, ч 4,1±0,6 2,2±0,3* 6,0±2,1 2,7±0,6 7,1 ±2,9 2,9±1,7 8,5±2,4 4,1 ±0,7

Интубация трахеи, ч 6,4±1,9 4,1±1,5 10,1±2,1 6,21±1,6 - - - -

ИВЛ, ч - - - - 5,7±1,6 3,1±1,4 8,6±1,2 3,7±1,2*

Примечание: * - достоверное различие показателей в группе (р<0,05 по Стьюденту)

Так, комбинированное использование ГХН сопровождалось двукратным ускорением восстановления сознания и полуторакратным сокращением длительности дыхательных нарушений различного характера, а также способствовало устранению отрицательного влияния преморбидного фактора, тормозящего эти процессы на фоне базовой терапии.

Наряду с этим, непосредственно после инфузии ГХН при среднетяжелых отравлениях заметно уменьшалась выраженность тахикардии и артериальной гипер-тензии на 11-19%, а при тяжелых формах патологии наиболее показательным было существенное сокращение продолжительности электрической систолы желудочков в 1,6 раза и составило 0,034±0,01 сек., что указывало на улучшение сердечной деятельности.

Лабораторная оценка эффективности применения ГХН с учетом преморбидного фактора. Значительным вкладом ГХН в повышение качества детоксикации явилось благотворное его влияние на гомеостатические системы организма.

Прежде всего была выявлена венозная гипероксия и гилеркапния при нормальных р02 и рС02 артериальной крови при среднетяжелых отравлениях этанолом, что наряду с отклонениями артерио-венозной разницы по большинству параметров указывало на снижение перфузии тканей. При тяжелой степени заболевания за счет выраженной артериальной гипоксии эта разница одних показателей была идентичной, а других - еще более нарушенной.

В результате проведенного исследования нами было установлено, что применение ГХН при остром отравлении этанолом различной тяжести оказывает корригирующее влияние на КОС артериальной и венозной крови, существенно повышает ок-сигенационные характеристики артериальной крови и способствует улучшению перфузии тканей (табл. 5).

Влияние ГХН на динамику показателей КОС и газового состава артериальной и венозной крови при остром отравлении этанолом тяжелой степени

я « Доноры Этапы исследований

Показатели о о. и § и Исход После ГХН

М±га А-В разница М±т Д% А-В разница Д% А-В М±т Д%' А-В разница Д%' А-В

рН А В 7,410±0,011 7,368±0,009 0,042 7,260±0,030* 7,240±0,025* -2 -1,7 0,02 -52,3 7,373±0,036** 7,341±0,033** 1,5 1,4 0,032 60

рОг, мм рт.ст. А В 81,5±1,2 39,8±1,5 41,7 64,9±4,0* 34,3±3,7 -20,4 -13,8 30,6 -26,6 79,8±3,7** 38,7±3,5 23 13 41,1 34

рССЬ, мм рт.ст. А В 39,3±2,7 42,0±0,6 -2,7 45,5±3,9* 49,7±3,5* 15,8 18,3 -4,2 55,5 39,6±4,0 41,5±3,6 -13 -16 -1,9 -55

БОг, % А 96,6±1,2 67,6±4,8* -30 84,5±5,4** 25

ВЕ, ммоль/л А В 0±2,5 0,58±0,22 - -5,3±0,6 -5,8±0,5* 1134 0,5 - -1,9±0,9** -2,3±1,0** -64 -60 0,4 -20

Примечание: А - артериальная, В - венозная; * - достоверное отличие показателя от нормы, ** - достоверное отличие от исходного значения (р<0,05 по Стьюденту); Д% - изменения по отношению к норме; А%1 - по отношению к исход!'

Ранее было определено, что острые отравления нейротропными токсикантами, в том числе этанолом, сопровождаются развитием токсико-гипоксической энцефалопатии (Е.А. Лужников и соавт., 2005). Как считает К.К. Ильяшенко и соавт.(2005), нарушение кислородного бюджета, обусловленное снижением его доставки и потребления. способствуют развитию токсической гипоксии. По заключению Ю.С. Гольдфарба и соавт. (2005) приоритетная значимость в возникновении токсико-гипоксической энцефалопатии принадлежит токсическому компоненту.

Становится очевидным, что ускорение восстановления нарушенного сознания, как основного проявления токсико-гипоксической энцефалопатии при острых отравлениях этанолом, есть следствие выраженного снижения концентрации этанола в крови на фоне ин-фузии ПХН, а также существенного улучшения оксигенации крови с помощью препарата.

Известно, что формирование указанного синдрома сопровождается развитием окислительного стресса (М.В Белова и соавт., 2005). Множеством работ Н.М. Федоровского (2004) отмечено, что гипоксия и гиперкапния являются инициаторами активации процессов ПОЛ.

Как указывалось, острые отравления этанолом средней тяжести уже сопровождаются серьезными нарушениями в системе ПОЛ/АОС крови со сдвигом равновесия в сторону усиления процессов ПОЛ и ослабления антиоксидантной защиты (табл. 3). При тяжелом отравлении у пациентов I группы дисбаланс системы сдерживается компенса-юрными возможностями антирадикальной защиты, а во II группе больных с ХА характеризуется дальнейшим ростом уровней первичных и вторичных продуктов ПОЛ, а также резким увеличением содержания "белка острой фазы" - ЦП.

В результате исследований установлено, что при острых отравлениях этанолом различной тяжести корригирующее действие ГХН проявляется в снижении чрезмерной активности ПОЛ, которое достигается заметным снижением в крови уровня ДК в изучаемых группах на 26% - 37% и МДА - на 15%. Корригирующее влияние ГХН на АОС имеет универсальный характер и заключается либо в компенсации дефицита ЦП в крови на 25-39%, либо в устранение его избытка на 21,5%.

Следствием комбинированного применения ГХН является существенное усиление эффективности базовой детоксикации в снижении выраженности дисбаланса системы ПОЛ/АОС в 1,5 раза (рис. 4), что также сопровождается устранением отрицательной роли ПФ в этом процессе с помощью ГХН (табл. 6).

В целом, полученные данные согласуются с результатами использования ГХН в лечении эндотоксикоза при нейрохирургической патологии (В.Г. Амчеславский и соавт . 1994). а также при острых отравлениях психофармакологическими средствами и прижигающими ядами (A.M. Марупов, 2004; С.И. Петров, 2005).

По заключению О.М. Панасенко (1991), высокие концентрации ГХН (близкие к нашей) способствуют окислению МДА до малоновой кислоты.

Как считает О.Г. Изотова (1994), повышение активности АОС связано с усилением восстановительной модификации дисульфидных групп с помощью ГХН.

Мы полагаем, что оксигенация крови с помощью ГХН также вносит свою лепту в улучшение состояния системы ПОЛ/АОС за счет снижения роли гипоксического компонента, являющегося инициатором активации ПОЛ.

Как ранее указано (табл. 3), нами был выявлен достоверный дефицит серотони-на в крови при острой патологии средней тяжести и выраженная гиперсеротонинемия при тяжелых отравлениях этанолом, причем наибольшие изменения показателя касались больных, страдающих хроническим алкоголизмом

Коэффициент К уел ед.

10 л

9 -8 -7 -65 -43 -2 -

Рис 4. Влияние методов детоксикации на дисбаланс в системе ПОЛ/АОС крови больных I и II групп при остром отравлении этанолом средней тяжести

а) бачовая детоксикапля (БД), б) - ГХН -t БД; □ - i группа, £3 II группа (с хроническим алкоголизмом)

Исход Через 1 сутки

Исход

После ГХН Через 1 сутки

-.

Влияние ГХН на динамику показателей системы ПОЛ-АОС крови при острых отравлениях этанолом тяжелой степени у больных хроническим алкоголизмом

Показатели Норма Методы детоксикации и этапы исследований

Базовая детоксикация ГХН+базовая детоксикация

Исход Через сутки Д% Исход После ГХН Д% Через сутки Д%

ДК, Бгзз/мл-мг 0,62±0,003 2,90±0,43* 2,99±0,13 3 3,24±0,45* 2,03±0,51 -37 2,04±0,1** -37

МДА, нмоль/мл 1,24±0,07 3,96±0,71* 4,03±1,14 2 4,28±0,83* 3,70±0,30 -13,5 3,62±0,42 -15

ТФ,мкг/млмг 3,24±0,15 3,41±0,30* 3,82±0,71 12 3,97±0,52* 4,51 ±0,80 14 4,98±0,б1 25

ЦП,мг/100мл 31,8±2,15 39,30±2,41* 35,0±3,40 -11 43,0±4,11* 33,74±3,11 -21,5 35,12±3,08 -18

К, усл.ед 1,12±0,10 10,32±1,91* 9,83±2,04 -5 12,24±2,02* 7,00±1,51** -43 6,10±1,73** -50

Примечание:* - достоверное отличие показателя от нормы (р<0,05 по Стьюденту);* * - достоверное отличие от исходного значения (р<0,05 по Стьюденту); Д% - изменения по отношению к исходу.

Наряду с этим, у тяжелых пациентов обнаружена гипергистаминемия, имеющая достоверный характер при наличии преморбидного фона.

В результате исследований установлено, что применение ГХН у больных I группы сопровождается снижением выраженности исходной гиперсеротонинемии на 18-34%, а II группы - на 19-53%. Корригирующее влияние ГХН на гипергиста-минемию заключается в уменьшении ее значений в указанных группах на 27-28,5% и 17-41% соответственно. При этом изменения показателей у лиц, страдающих ХА, имели достоверный характер в случаях острого отравления тяжелой степени.

Включение ГХН в состав базовой терапии при тяжелых отравлениях у пациентов I и II групп (рис. 5) способствует выраженному снижению избытка серотонина в крови на этапах изучения на 41% и 38%, а гистамина - на 18%) и 35% соответственно. Тем самым, с помощью ГХН устраняется нежелательное повышение уровней указанных биогенных аминов в крови на фоне традиционной терапии, а также ликвидируется отрицательное влияние ПФ на динамику этих процессов.

Изучение ферментемии (табл. 3) показало существенное увеличение исходных уровней ACT, AJIT, ЛДГ и амилазы при острых отравлениях различной тяжести у пациентов с хроническим алкоголизмом, а также при тяжелой степени острой патологии у больных I группы, что, вероятно, связано с гипоксическим состоянием вследствие дыхательных нарушений у них.

В результате исследований при острых отравлениях этанолом нами обнаружено заметное снижение выраженности исходной гиперферментемии во всех группах с достоверными изменениями ряда показателей после инфузии ГХН на 48,5132%. Это может быть связано с окислительной трансформацией (М.Д. Машковский, 1983) и с повышением их гидрофильности под воздействием ГХН, что согласуется с данными К.К. Ильяшенко и соавт. (2002) и С.И. Петрова (2005). Кроме того установлено, что включение ГХН в состав методов базовой детоксикации (табл. 7) придает всему лечебному комплексу новое качество, заключающееся в коррекции гиперферментемии, столь характерной для преморбидной патологии, а также для тяжелой степени острого отравления этанолом. Анализ содержания некоторых осмотически активных компонентов плазмы крови при изучаемой патологии выявил отрицательное влияние преморбидного фактора, проявляющееся в увеличение уровней глюкозы и мочевины, что наиболее выражено при тяжелой степени острого отравления (табл. 7).

В результате наших исследований установлено корригирующее влияние ГХН на содержание глюкозы и мочевины в крови, что сопровождалось достоверным снижением гиперосмоляльности плазмы крови при среднетяжелых (330,0±8,7 мосмоль/л) и тяжелых (346,0±11,1 мосмоль/л) отравлениях на 12% и 18% соответственно. Это также согласуется с данными Н.А. Шиловой (1996) и Н.М. Федоровского (1993,2004).

Однако, как нам представляется, благоприятное уменьшение осмоляльности плазмы прежде всего обусловлено выраженной способностью ГХН к снижению токсических концентраций в крови этанола, обладающего высокой осмотической активностью (Champion et al., 1975).

Наряду с улучшением гомеостазиологической картины существенным вкладом в интенсификацию детоксикационного процесса явилось положительное влияние ГХН на эндотоксикоз, общепринятым маркером которого является содержание СМП в крови (МЛ. Малахова, 2000).

0,06-

0,04-

Уровень серотонина, мкмопь/л

3,000-1

2,500-

2,000-

1,500-

Уровень гистамина, мкмопь/п

0,20

I

0.180,16: 0,14-

1'ис 5. Влияние методов детоксикации на динамику содержания серотонина (С) и гистамина (Г) в крови больных I и И группы (ХА) при острых отравлениях этанолом тяжелой степени

БД - баювая дето к с икания, ХА ■■ хронический алкоголизм: Ц - исходный уровень. - через 1 сутки

Примечание: * - достоверное отличие от нормы по Стьюденту (/?<0,05); ** - достоверное отличие от исходного уровня по Стыоденту (/К[),05):

0,500-

0,02-

группа

! группа

Влияние методов детоксикации на динамику некоторых биохимических показателей крови у больных хроническим алкоголизмом при остром отравлении этанолом тяжелой степени

Показатели Норма Методы детоксикации, этапы исследований

БД ГХН+БД

Исход Д% 1 сутки Д%' Исход Д% После ГХН Д%' 1 сутки Д%'

ACT, ME 10-40 221,3±61,3 453 193,4±39,8 -13 213,1±12,0 432 92,0±16,6* -132 138,5±19,4 -35

AJIT, ME 10-40 150,6±21,2 276 153,2±19,6 2 152,7±14,4 205 45,3±12,1* -70 112,8±29,4 -26

ЛДГ, ME 240-460 1713±113,3 290 1871,0±97,8 4 1908±148 315 772,7±173* -60 1016±132,3 -47

Амилаза, МЕ/л 0-220 390,2±101,8 77 394,3±95,6 1 389,6±92,7 77 179,7±87,8 -54 118,7±80,0 -69,5

Глюкоза, ммоль/л 4,2-6,1 9,6±0,7 57 11,6±0,8 21 9,8±0,56 61 6,15±0,57* -37 7,05±0,60 -28

Мочевина, ммоль/л 4,2-8,3 9,8±0,2 18 10,9±0,2 11 10,1±0,18 22 6,9±0,15* -32 7,6±0,23 -25

Примечание :БД - базовая детоксикация *- достоверное отличие показателя от исходного (р<0,05 по Стьюдету или Уилкоксону); Д% - по отношению к верхней границе нормы; А%' - по отношению к исходу.

Нами было обнаружено, при остром отравлении этанолом превышение уровня СМП в крови напрямую зависит от тяжести отравления и наличия преморбидного фактора (табл. 3).

В результате проведенных исследований установлена самостоятельная выраженная способность ГХН заметно снижать высокое содержание СМП в крови больных I и II группы при среднетяжелом отравлении на 11% и 15%, а при тяжелых - на 18% и 21% соответственно. Это, по мнению Н.М. Федоровского (2004) и С.И. Петрова (2005), связано с окислительной модификацией СМП под влиянием препарата. Как считает М.И. Баталова и Г.Я Левин (2001), это объясняется и тем, что вещества низкой и средней молекулярной массы окисляются первыми и легче за счет преобладания серосодержащих и аминогрупп, имеющих более высокую константу скорости реакции.

Наряду с этим, нами выявлено существенное усиление эффективности традиционной терапии по очищению крови от СМП с помощью ГХН, а также устранение негативного влияния преморбидного фактора на интенсивность этого процесса при комбинированном использовании ГХН в составе методов базовой детоксикации (рис. 6).

Полученные сведения, в целом, указывают на очевидную эффективность ГХН, что дает основание использовать препарат в качестве самостоятельного метода в комбинации с вариантами усиления естественной детоксикации при острых отравлениях этанолом различной тяжести.

Действенная коррекция эндотоксикоза с помощью ГХН также позволяет рекомендовать применение инфузий препарата в комплексе с традиционным лечением при остром отравлении этанолом у пациентов, страдающих хроническим алкоголизмом, вследствие чего достигается заметное ускорение нормализации нарушенных показателей химического гомеостаза.

Применение ГХН в составе методов базовой детоксикации сопровождается улучшением результатов лечения (табл. 8).

Таблица 8

Результаты использования гипохлорита натрия при острых отравлениях этанолом различной тяжести с учетом преморбидного фактора

Показатели Степень острого отравления этанолом; методы детоксикации

Средняя Тяжелая

I группа (без ХА) П груша (с ХА) I группа (без ХА) П группа (с ХА)

БД ГХН+БД БД ГХН+БД БД ГХН+БД БД ГХН+БД

Число больных 9 8 10 10 12 12 16 16

Длительность комы, ч 4,1±0,6 2,2±0,3* 6,0±2,1 2,7±0,6 7,1±2,9 2,9±1,7 8,5±2,4 4,1 ±0,7*

Частота пневмонии (%) 0 0 0 0 1(8,3) 0 3(18,7) 1(6,2)

Число умерших от пневмонии (%) 0 0 0 0 0 0 3(18,7) 0

Частота абстинент. синдр. (%) 0 0 2(20) 0 0 0 4(25) 2(12,5)

Продолжительность госпитализации, сутки 2,1±0,7 1,8±0,5 3,1±0,8 1,9±0,4 2,9±0,8 1,9±0,6 4,3±0,9 2,0±0,3*

Примечания: * - достоверное отличие от показателя при БД (р<0,05 по Стьюденту).

■ ■' ■ ■■

йШ

ГХН+БД

ГХН+БД

ГХН+БД

ПКН+БД

I группа

1 группа

II группа (ХА)

Уровень СМП, ед.опт.пп., (Егм)

II группа (ХА)

Рис 6, Сравнительная характеристика влияний методов детоксикапии на динамику уровня СМП и крови при острых отравлениях этанолом различной тяжести

а) - среднетяжелое отравление, б) - тяжелое отравление; БД - базовая дегоксикация, ХА - хронический алкоголизм

П ■ исходный уровень, [Л - через 1 сутки Примечание * - достоверное отличие от нормы по Стьюдснту (/?<0,05); ** - достоверное отличие от исходног о уровня по Стьюденту (/><0.05);

Клиническим результатом детоксикационной эффективности комбинированного использования ГХН является существенное сокращение длительности коматозного состояния при среднетяжелых отравлениях в 1,9-2,2 раза, при тяжелой патологии - в 2,0-2,4 раза, что также свидетельствует об устранении негативного влияния сопутствующего хронического алкоголизма на этот критерий.

В отношении частоты пневмонии и абстинентного синдрома следует отметить тенденцию к снижению этих показателей в 3-4 раза, а также устранение отрицательной роли преморбидного фактора в развитии указанных осложнений с помощью ГХН.

Кроме того, летальность от пневмонии, как причины смерти, при использовании ГХН не отмечалось вовсе.

Итогом лечебной эффективности ГХН является заметное сокращение продолжительности стационарного лечения больных в 1,2-1,5 раза, что также показательно у пациентов страдающих хроническим алкоголизмом - в 1,6-2 раза.

Заключая вышеизложенное следует сказать, что полученные нами данные свидетельствуют об универсальной и самостоятельной возможности ГХН повышать эффективность естественной детоксикации организма при изучаемой патологии. Это осуществляется путем лечебного воздействия на этиологические, патогенетические и неспецифические механизмы развитая острого отравления этанолом, а также на ключевые звенья патогенеза хронической алкогольной болезни. Использование ГХН в комбинации с методами усиления естественных процессов очищения организма способствует интенсификации дегоксикационного процесса, что благоприятно отражается на общем итоге лечебных мероприятий.

ВЫВОДЫ

1 .При острых отравлениях этанолом средней и тяжелой степени преморбидный фактор способствует увеличению устойчивости организма к развитию комы, что проявляется в достоверном превышении содержания токсиканта в крови на 23% и 29% соответственно по сравнению с аналогичными показателями при отсутствии хронического алкоголизма, составляющими 3,11 ±0,20 г/л и 3,86 ±0,29 г/л.

2.При среднетяжелом отравлении преморбидный фактор оказывает защитное, а при тяжелом - отрицательное влияние на развитие нарушений КОС и газового состава венозной крови с изменениями ряда показателей в 1,2-1,8 раза.

Его неблагоприятное воздействие на другие биохимические параметры гомео-стаза определяется более выраженными нарушениями содержания компонентов ПОЛ-АОС, серотонина и гистамина, ферментов (ACT, АЛТ, ЛДГ, и амилазы), а также глюкозы и мочевины - в 1,3-2,8 раза, что наряду с превышением уровня СМП в крови на 14%, свидетельствует о наличии эндотоксикоза.

3.Использование ГХН в составе методов базовой детоксикации способствует значительному сокращению периода полупребывания этанола в крови при наличии преморбидного фактора в 2,5 раза, а при отсутствии - в 3,2 раза. Повышение детоксикационной эффективности традиционного лечения с помощью ГХН сопровождается существенным двукратным сокращением продолжительности комы, дыхательных расстройств и нарушения сердечной деятельности, а также серьезным снижением отрицательного влияния преморбидного фактора на интенсивность этих процессов в 1,3 - 1,5 раза.

4. Применение ГХН способствует существенному улучшению показателей го-меостаза, что проявляется в повышении оксигенационных характеристик артериаль-

ной крови, а также - перфузии тканей с достоверными изменениями соответствующих параметров на 23-25%.

Благоприятное влияние комбинированного использования ГХН на исходный дисбаланс в системе ПОЛ/АОС крови заключается в снижении его выраженности в 1,6-2 раза за счет уменьшения продуктов ПОЛ на 13,5-37% и коррекции показателей антирадикальной защиты на 21,5-39%. С помощью ГХН при тяжелом отравлении этанолом достигается достоверное снижение выраженности гиперсеротонинемии и гипергистаминемии на 34-41%, а также значительно уменьшается уровень гиперфер-ментемии в 2-3 раза, что, вместе взятое, сопровождается устранением отрицательного влияния преморбидного фактора на указанные параметры.

5.Использование ГХН при острых отравлениях этанолом различной тяжести сопровождается существенным уменьшением гиперосмоляльности плазмы крови на 12-18% вследствие снижения концентрации токсиканта в крови, а также достоверного уменьшения высоких уровней мочевины и глюкозы на 32-37%, что характерно при наличии хронического алкоголизма.

Инфузия ГХН способствует достоверному снижению высокого содержания СМП в крови на 11-18%, а включение ее в состав базовой детоксикации сопровождается существенным усилением эффективности очищения крови от СМП в 1,4 - 2 раза, чем устраняется отрицательное влияние преморбидного фактора на интенсивность этих процессов.

б.Отмеченное корригирующее влияние ГХН на содержание компонентов ПОЛ/АОС крови, биогенных аминов, ферментов, мочевины, а также СМП свидетельствуют, в целом, о снижении выраженности эндотоксикоза.

Лечебная эффективность использования ГХН при изучаемой патологии заключается в заметном снижении частоты осложнений - абстинентного синдрома и пневмонии, что приводит к сокращению длительности стационарного лечения больных в 1,6-2 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для эффективного лечения острых отравлений этанолом необходимо использовать 0,06% раствор ГХН, получаемый на аппаратах ЭДО-4 и ДЭО-01-МЕДЭК в соответствии с руководством по эксплуатации и порядком работы с аппаратом.

2. В токсикогенной стадии указанной патологии ГХН следует применять строго после медикаментозной коррекции возможной гипогликемии.

3. Инфузия 400 мл 0,06% раствора ГХН осуществляется только в центральные вены (подключичные, яремные, бедренные) через пластиковый катетер со скоростью 80 - 100 капель в минуту.

4. Инфузию ГХН следует использовать в комбинации с методами естественной детоксикации и симптоматической терапии, которые проводятся по стандартным методикам.

5. Абсолютными противопоказаниями к применению ГХН при острых отравлениях этанолом являются:

- кровотечения;

- острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу

- выраженная гипокоагуляция крови.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Применение гапохлорита натрия в терапии острых отравлений карбамазепином / С.И. Петров, Е.А. Лужников, Ю.С. Гольдфарб, К.К. Ильяшенко, М.В. Белова, Л.А. Коваленко, Ж.Е. Павлова, В.А. Маткевич, И.В. Батурова, А.Н. Ельков. // Токсикол. вестн.-2004.-№2,- С. 2-5.

2. Связывающая способность альбумина в лабораторной оценке эффективности применения гапохлорита натрия при острой химической болезни / С.И Петров, П.П. Голиков, С.Б Матвеев, Ю.С. Гольдфарб, Б.В. Давыдов, М.В. Белова, Ж.А. Лисовик, Н.В. Федорова, И.В. Батурова // Вестн. инг. терап,- 2005,- №1.- С. 49-52.

3. Влияние гапохлорита натрия на динамику показателей иммунной системы в токсикогенной стадии тяжелых отравлений психофармакологическими средствами / С.И. Петров, Г.В. Булава, К.К. Ильяшенко, М.А. Годков, В.П. Никулина, М.В. Белова, И.В. Батурова//Токсикол. вестн.- 2005.-№2,- С. 6-10.

4. Влияние гапохлорита натрия на биотрансформацию токсикантов при острых отравлениях психотропными средствами / С.И. Петров, М.В. Белова, Е.А. Лужников, Ю.С. Гольдфарб, К.К. Ильяшенко, И В. Батурова, М.М. Попова, А Н. Ельков // Анест. и реанимат.- 2005,- №6,- С. 29-33.

5. Применение гапохлорита натрия в комплексном лечении токсико-гипоксической энцефалопатии при остром отравлении этанолом / И.В. Батурова, С.И. Петров, A.A. Колдаев, М.М. Попова, Б.В. Давыдов, С.Б. Матвеев, Н.В. Федорова // Диагностика и лечение токсико-гипоксической энцефалопатии при острых отравлениях веществами нейротропнош действия: материалы, гор. науч. практ. конф.- М.: НИИ скорой ,помощи им. Н.В. Склифосовского, 2005 - С.20-22.

6. Химиогемотерапия при острых отравлениях психофармакологическими средствами / С.И. Петров, Е.А. Лужников, Ю.С. Гольдфарб, М.В. Белова, И.В. Батурова, А.Н. Ельков // Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии: сб. мат. V международной конф.- М.: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 2006,- С.104-105.

7. Влияние гапохлорита натрия на биотрансформацию токсикантов при острых отравлениях психотропными средствами / С.И. Петров, Е.А. Лужников, Ю.С. Гольдфарб, М.В. Белова, И.В. Батурова, А.Н. Ельков // Трансфузионная и дезингоксикационная терапия при неотложных состояниях: мат. XIV конф. Моск. гор. общества гемафереза г. Москва.- М.: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 2006,- С.104-105.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

AJIT - аланшаминотрансфераза

АОС - ангаоксидантная система

ACT - асгартатаминотрансфераза

БД - базовая дстоксикация

ГХН - гипохлорит натрия

ДК - диеновые коньюгаты

К - коэффициент дисбаланса систем ПОЛ/АОС

КОС - кислашо-основное состояние крови

ЛДГ - лакгатдешдрогеназа

МДА - малоновый диальдещд

НЭХО - непрямое электрохимическое окисление крови

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПФ - преморбидный фактор

СМИ - среднемолекулярные пептиды

ТФ - а-токоферол

ХА - хронический алкоголизм

ЦП - церрулоплазмин

ЭКГ - электрокардиограмма

Е254 (экстинция) - фракция СМП, детектируемая при длине волны 254 нм

SO2 - насыщение крови кислородом

рН - водородный показатель крови

рС02 - парциальное давление углекислоты в крови

р02 - парциальное давление кислорода в крови

Заказ №631. Объем 1п.л Тираж ЮОэкз. Отпечатано в ООО «Петроруш» г.Москва,ул.Палиха 2а.тел.250-92-06 www.postator.ru

Актуальность проблемы,

По данным мировой статистики смертность от злоупотребления спиртными напитками уступает лишь травмам, сердечно-сосудистым и онкологическим заболеваниям (127].

Согласно информации ВОЗ, в 2000 г. алкоголь был причиной а среднем 3,2% всех смертей в мире, причем эта цифра ниже в развивающихся странах и выше а развитых [127].

В России сохраняется угрожающе высокий уровень смертельных отравлений этиловым алкоголем по сравнению с другими странами. По сведениям Министерства здравоохранения Российской Федерации (Государственный доклад "О состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2001-2002 гг*1) показатель смертности от этой причины в указанный период составил 28,5 и 31,0 соответственно на 100 тыс. населения, Согласно государственной статистике, в 2003 году в стране от алкогольных отравлений погибли 45 тыс. человек или 31,4 на 100 тыс. населения. В абсолютном выражении прирост годовой смертности от этой патологии за последние 10 лет составил 24,4 тыс. человек [126, 158].

По данным Республиканского центра судебно-медицинской экспертизы Минздрава России число смертельных исходов от острого отравления алкоголем резко увеличилось (на 75%) с 29872 в 1998 г до 52465 случаев в 2002 г [126].

Основная масса случаев смертельных алкогольных отравлений приходится на трудоспособный возраст, а пик смертности - на 45-59 лет [55].

Как считают демографы, по сравнению с аналогичными среднеевропейскими показателями в России ежегодно регистрируется свыше 700 тыс. избыточных смертей, 80% которых прямо нлн косвенно связаны с чрезмерным потреблением алкоголя, а также острым отравлением им [118].

Вышеизложенное диктует необходимость совершенствования методов лечения острого отраатення этанолом, что особенно важно при наличии сопутствующего хронического алкоголизма.

Известные естественные пути окислительной биотраисформацнн этанола с преимущественным участием гидроксилируюших ферментных систем печени [7.143] и установленный факт моделирования этих функций методом непрямого электрохимического окисления крови (НЭХО) с помощью гипохлорита натрия (ГХН) (74, !53, 17], а так же современное понимание патогенеза острого отравления этанолом и хронической алкогольной болезни указали на целесообразность изучения возможности применения данного метода в комплексном лечении этого критического состояния.

Цель работы: определить возможность применения ГХН в детокснкади-онной терапии острых отравлений этанолом для повышения эффективности лечения данной патологии е учетом преморбидного фактора, связанного с наличием хронического алкоголизма.

Задачи:

1. Установить роль преморбидного фактора в развитии клииико-лабора-торных проявлений острых отравлений этанолом различной тяжести.

2. Дать токснкометрнческую и клиническую оценку летокенкацноннон эффективности применения ГХН.

3. Определить влияние ГХН на динамику показателей гомеостаза и оценить эффективность его комплексного использования в коррекции эндотоксн-коза при острых отравлениях этанолом.

Научная новизна.

Получен ряд новых научных данных об отрицательной роли преморбидного фактора в развитии клинико-лабораторных проявлении острого отравления этанолом, свидетельствующих о существенном увеличении частоты встречаемости расстройств функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а так же о более выраженных нарушениях гомеостаза при тяжелой степени заболевания.

Проведена клиническая н токсикомстрическая оценка острых отравлений этанолом различной тяжести, показавшая повышение устойчивости организма к нарушению сознания под влиянием нреморбидного фактора,

Впервые изучена токснкокинетика этанола в крови с учетом преморбнд-ного фактора на фоне применения различных лечебных технологий и определены соответствующие периоды полу пребывания токсиканта в кровн.

Обнаружено существенное усиление детокснкацнокной эффективности базовой терапии с помощью ГХН, обусловленное выраженным снижением токсической концентрации этанола в крови на фоне ннфузии препарата, что сопровождается ускорением редукции основных клинических признаков острых отравлений зтанолом различной тяжести.

Установлено корригирующее влияние ГХН на нарушенные параметры гомеостаза (КОС и газового состава крови; ПОЛ и ДОС; содержания некоторых осмотически активных компонентов плазмы; уровней биогенных амнион и ферментов в крови), что способствует положительной динамике лабораторного проявления эндотоксикоза, особенно заметной в случаях сопутствующего хронического алкоголизма.

Обоснована целесообразность использования ГХН в комплексном лечении острых отравлений этанолом различной тяжести, особенно у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом,

Практическая ценность полученных результатов Усовершенствована медицинская технология комплексного лечения острых отравлений зтанолом с помощью ГХН. Эффективное использование ее в клинической практике позволяет заметно улучшить результаты лечения: снизить частоту развития пневмонии; уменьшить частоту алкогольного делирия; сократить длительность стационарного лечения больных с учетом пре-морбндного фона в 1 ,б - 2 раза

Основные положения, выпоенчые на защиту

1. Преморбндный фактор а виде хронической алкогольной болезни оказывает отягощающее влияние на клиническую картину и состояние гомеостаза при остром отравлении этанолом в зависимости от степени тяжести последнего.

2. При острых отравлениях этанолом инфузия Г"ХН способствует выраженному снижению высоких концентраций токсикаста в крови и моче, а также значительному сокращению периода его полулребывання в крови независимо от преморбндного фактора,

3. Применение ГХН в составе методов базовой терапии при отравлениях этанолом существенно ускоряет детокенкашюнный процесс, что сопровождается сокращением длительности комы, нарушений функции внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы.

4. Комбинированное использование ГХН способствует благоприятным изменениям показателей гомеостаза (КОС н газового состава крови, состояния ПОЛ-АОС содержания некоторых осмотически активных компонентов плазмы крови, уровня определенных биогенных аминов и ферментов крови) и сопровождается коррекцией эндотоксикоза.

5. Усовершенствованная медицинская технология с помощью ГХН позволяет существенно уменьшить или устранить отрицательное влияние преморбндного фактора на острое отравление этанолом и заметно улучшить результаты лечения последнего за счет снижения частоты осложнений.

Апробация работы.

Материалы исследования доложены на городской научно-практической конференции НИИ СП им, Н В- Склифосовского "Диагностика и лечение ток-сикогипокенческой энцефалопатии при острых отравлениях веществами психотропного действия" (Москва, 2005); на 14 конференции Московского городского общества гемафереза "Трансфузнонная н дезннтокенкацнонная терапия при неотложных состояниях" (Москва, 2006), на 5 Московской ассамблее "Здоровье етолицы"(Москва, 2006),

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения токсикологической реанимации клинической больницы № 33 им. проф. А.А.Остроумова г. Москвы, отделения диализа и эфферентной детокенкации центральной районной больницы г. Коломны, Центра острых отравлений Воронежской областной клинической больницы № 1. Материал диссертации используется в педагогической работе на кафедре клинической токсикологии РМАПО, а также при обучении специалистов на рабочем месте.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 4 в центральной печати (изданиях по перечню ВАК),

Структура и обьеч диссертации

выводы

I .При острых отравлениях этанолом средней н тяжелой степени нремор-бндный фактор способствует увеличению устойчивости организма к развитию коми, что проявляется в достоверном превышении содержания токсиканта в крови на 23% и 29% соответственно по сравнению с аналогичными показателями при отсутствии хронического алкоголизма.

2.Г1ри среднетяжелом отравлении преморбидный фактор оказывает защитное, а при тяжелом - отрицательное влияние на развитие нарушений КОС и газового состава венозной крови с изменениями ряда показателен в I >2- 1,8 риза.

Его неблагоприятное воздействие на другие биохимические параметры гомсостаза определяется более выраженными нарушениями содержания компонентов ПОЛ-АОС, ссротоннна и гнетами на, ферментов (ACT, АЛТ, ЛДГ, и амилазы), а также глюкозы и мочевины - в 1,3-2,8 раза, что наряд)' с превышением уровня СМП в крови на 14%, свидетельствует о наличии эндотоксикоза,

3.Использование гнпохлорнта натрия в составе методов базовой детокси-кацин способствует значительному сокращению периода его полу пребывания в крови при наличии преморбидного фактора в 2,5 раза, а при отсутствии - в 3,2 раза. Повышение детоксикацнонной эффективности традиционного лечения с помощью ГХН сопровождается существенным двукратным сокращением продолжительности комы, дыхательных расстройств и нарушения сердечной деятельности, а также серьезным снижением отрицательного влияния преморбидного фактора на интенсивность этих процессов в 1,3 - 1,5 раза

4. Применение ГХН способствует существенному улучшению показателей гомсостаза, что проявляется в повышении окенгенацноиных характеристик артериальной кровн, а так же - перфузии тканей с достоверными изменениями соответствующих параметров на 23-25%.

Благоприятное влияние комбинированного использования ГХН на исходный дисбаланс в системе ПОЛ/АОС заключается в снижении его выраженностн в 1,6-2 раза за счет подавления окислительной гиперактивности на 13,537% и коррекции показателей антирадикальной защиты на 21,5-39%, что по эффективности превосходит базовую детокенкацию в 1,5 раза, а также способствует устранению отрицательной роли преморбндного фактора в этом процессе. С помощью ГХН при тяжелом отравлении этанолом достигается достоверное снижение выраженности гнпсрсеротонинемни к гнперпютамннемнн на 3441%. а также значительно уменьшается уровень гниерферментемнн в 2—3 раза, что сопровождается устранением отрицательного влияния преморбндного фактора на указанные параметры.

Использование ГХН при острых отравлениях этанолом различной тяжести сопровождается существенным уменьшением гнперосмоляльностн плазмы крови на 12-18% вследствие снижения концентрации токсиканта в крови, а также достоверного уменьшения высоких уровней мочевины и глюкозы на 3237%, что характерно при наличии хронического алкоголизма.

Инфузня ГХН способствует достоверному снижению высокого содержания СМП в крови на 11-18%, а включение ее в состав базовой детокенкации сопровождается существенным усилением эффективности очищения крови от СМП в 1,4 - 2 раза и устраняет отрицательное влияние преморбндного фактора на шпене нвность этих процессов.

Отмеченное корригирующее влияние ГХН на содержание компонентов ПОЛ/АОС крови, биогенных аминов, ферментов, мочевины, а также СМП свидетельствуют, в целом, о снижении выраженности эндотокенкоза с помощью ГХН,

Кроме того, лечебная эффективность использования ГХН при изучаемой патологии заключается в заметном снижении частоты алкогольного делирия и пнеамонни; в прекращении летальности от пневмонии и сокращении длительности стационарного лечения больных в 1,6 - 2 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для эффективного лечения острых отравлений этанолом необходимо использовать 0,06% раствор ГХН, получаемый на аппаратах ЭДО-4 и ДЭО-01 -МЕДЭК в соответствии с руководством но эксплуатации и порядком работы с аппаратом.

2. В токенкогенной стадии укатанной патологии ГХН следует применять после лабораторного исследования и коррекции содержания глюкозы в крови

3. Инфуэня 400 мл 0.06% раствора ГХН осуществляется только в центральные вены (подийчнчмые, яремные, бедренные) через пластиковый катетер со скоростью 80 - 100 капель в минуту,

4. Инфузню ГХН следует использовать в комбинации с методами усиления естественной детоксикацнн и симптоматической терапии, которые проводятся по стандартным методикам.

5. Абсолютными противопоказаниями к применению ГХН прн острых отравлениях этанолом являются:

- кровотечения;

- острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу;

- выраженная гнпокоагуляция крови.