Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Применение гипербарической оксигенации в комплексном лечении одонтогенных флегмон в зависимости от реактивности организма

МИНИСТЕРСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. И. А. СЕМАШКО

АФАНАСЬЕВА Елена Александровна

На правах рукописи УДК (6)7.52 + 616.717.8) — 002.1—085.835.33

ПРИМЕНЕНИЕ ГИПЕРБАРИЧЕСКОЙ ОКСИГЕНАЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ

ОДОНТОГЕННЫХ ФЛЕГМОН ЗАВИСИМОСТИ ОТ РЕАКТИВНОСТИ ОРГАНИЗМА

14.00.21 — Стоматология 14.00.16 — патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Москва

— 1932

Работа выполнена в Московском ордена Трудового Красно Знамени медицинском стоматологическом институте им. Н. Семашко.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор А. И. ВОЛОЖИН доктор медицинских наук, профессор

И. С. КАРАПЕТЯН

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Е. А. ДЕМУРОВ доктор медицинских наук, профессор Т. Г. РОБУСТОВА

Ведущее учреждение: Тверской Государственный медицинск институт.

Защита диссертации состоится » -СЬ^См^ 1992

в Л? часов на заседании специализированного совета Д.084.08. при Московском ордена Трудового Красного Знамени медищ: ском стоматологическом институте им. Н. А. Семашко, 10341 Москва, ул. Делегатская дом 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке институ по адресу: Москва, ул. Вучетича, д. 9а.

Автореферат разослан « » 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета

Заказ 475 Подп. к печати 28.04.92 г. Печ. л. 1 Тираж 1

Типография ВИЛ имени В. В. Куйбышева

lîilLit < j

Актуальность проблемы. Острый гнойные воспалительные процес-адьцшягких тканей челюстно-лицевой облаоти (ОГВП ЧЛО) занимают одно из ведущих меог в клинике хирургической стоматологии, несмотря на совершенствование диагностики и лечения (А.Г.Шаргородский). В последнее время увеличилось число больных о вялотекущими процессами, склонными к прогрессированию, о выраженной интоксикацией и развитием тяжелых осложнений (В.А.Дунаевский о соавт., I9Bi; Л.H.Македонская с соавт., 1987). Число осложнений флегмон: тромбофлебит, остеомиелит костей лицевого скелета, ме яастенит и др. продолжает оставаться высоким и составляет от 1,9 до IO,I/i.

К числу причин, осложняющих течение острого воспаления и приводящих :: хронизации процесса, относятся изменения реактивнооти организма, нарушения обмена веществ, особенности микрофлоры. Осложненное течение воспалительного процесса или, по выражению академика А.¡К.Чернуха, "неадекватное" воспаление наносит организму вред больаий, чем патогенный агент, вызвавший это воспаление. Поэтому одной из проблем хирургической отоматолоГии является разработка критериев для диагностики и прогнозирования течения "неадекватных" форм воспаления и совершенствование методов их лечения.

Изучение особенностей патогенеза "неадекватного" воспаления мягких тканей ЧЛО привело к заключению о том, что "адекват'ре" характеризуется обычным течением, "неадекватное" воспаление -склонностью к прогрессированию, задержкой смен фаз развития раневого процесса, выраженными сдвигами со стороны лабораторных показателей, нарушением соотношения кровотока и кислородного режима тканей (С.С.Судоргин, 1985). Для диагностики ОГВП ЧЛО используются данные цитологического исследования, показатели функционального состояния тканей (pOg, скорость кровотока и др.) и лабора ор-ные показатели. Что касается данных по состоянии системы иммунологической реактивности, то они отличаются большим разнообразием,

- г -

так как в работах, выполненных в этом направлении, были использованы различные методы, в той числе трудно сопоставимые в различные сроки наблюдения. Характер и степень изменений местных и системных показателей иммунитета в сочетании со сдвигами функциональных показателей и клиническим течением воспаления до настоящего времени не были изучены с целью обоснования применения ГБО для лечения ОГВП 410. Разработка этой актуальной проблемы позволит улучшить диагностику воспалительных процессов в ЧЛО и повысить эффективность использования ГБО для их лечения.

Цель и задачи исследования.

Цель: на основании комплексного подхода, включающего оценку местного и общего иммунологического статуса, лабораторных и функциональных методов исследования больных ОГВП ЧЛО обосновать пока-эания к применению ГБО в комплексном лечении, а такяе «равнить методы контроля за течением заболевания и эффективностью лечения.

В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:

1. Оценить состояние местного и общего иммунитета у больных с обычным и осложненным течением ОГВП ЧЛО.

2. Определить характер изменения рО^ в коже очага воспаления в зависимости от клинического течения ОГВП.

3. Провести корреляционный анализ нейду лабораторными, иммунологическими и функциональными показателями.

4. Провести мониторинговое исследование р02 в коке области очага воспаления после сеанса ГБО.

5. Обосновать показания к применению Г60 в комплексном лечении ОГВП ЧЛО.

Научная новизна.

Воспалительный процесс в челюстно-лицевой области может протекать по неослояненному и осложненному типу. Для этих типой воспаления найдены соответствующие значения р02 в коле оча.а воспа-

ления и изменения.общего и местного иммунного статуса. Для неос-ложненного течения воспаления характерна умеренная активация Т-клеточного иммунитета при нормальном уровне функционирования гуморального и компенсаторном повышении активности показателей местного иммунитета.

При осложненном течении воспаления происходит более выраженное увеличение активности клеточного иммунитета, а также гуморального, что проявляется в усилении блаоттрансформации В-клетоК и увеличении концентрации в сыворотке кро^и. Эти изменения

происходят на фоне значительного угнетения местного иммунитета в отличие от изменений, возникающих при неослокненном типе воспаления.

Методом мониторинга р02 впервые установлена защитная реакция тканей против гипероксии, выраженная в резком снижении рС^ непосредственно после сеанса ГБО и нормализации этого показателя в течение 1,5-2 часов со значительными индивидуальными колебаниями.

Практическая ценность и внедрение результатов работы.

С целью диагностики типа воспалительной реакции показана более высокая информативность внутрикожных электродов по сравнению с накожными. Подтверждены и дополнены данные о том, что для осложненного течения воспаления характерно уменьшение потреблеияя кис-, лорода тканями. Впервые показана диагностическая ценность комплексной оценки лабораторных, иммунологических и функциональных показателей при их использовании для обоснования целесообразности применения ГБО. Практическую ценность имеют данные о том, что показанием для применения ГБО является, главным образом, осложненное течение воспаления с угнетением показателей местного и общего иммунитета, так как наибольшая эффективность отмечена у этого контингента больных. .. /

Материалы -исследования

для изучения иммунного статуса и функционального состояния тканей в условиях острого воспаления было проведено изучение показателей периферической крови, иммунного статуса и оксигенации кожи у больных о околочелюстными флегмонами без сопутствующей патологии, пост-'чивших в клинику госпитальной хирургической стоматологии Ш/СИ. Среди обследованных больных было 28 женщин и 54 муачины в возрасте от 20 до 60 лет. У 27 здоровых добровольцев из чиейа студентов и сотрудников кафедры проводилось определение контрольных значений показателей.

У всех наблюдаемых больных отмечалась одонтогенная природа воспалительного процесса. Флегмоны, локализованные в пределах одной анатомической области имели место у 28 больных, а распространенные на клеточные пространства двух и более анатомических областей - у 54 больных.

Общее состояние 70 больных расценивалось как удовлетворительное, а 12-ти пациентов - как состояние средней тяжести. Распределение больных по группам оауществ-излось соответственно проводимым мероприятиям, которые в одних случаях включали в комплексном лечении ГБО-терапию, а в других - только общепринятое лечение. По этому принципу больные были распределены в две группы: 1-я группа, где воспалительный процесс был ограниченным, не выходил за пределы одной области и применялись традиционные методы лечения, составила 28 человек. Больные 2-й группы (54 человека), у которых воспалительный процесс занимал две и более анатомических областей, были распределены в две подгруппы: 2а группа больных, у которых воспалительный процесс не выходил за пределы двух анатомических областей, которым по о? чму состоянию и по местным проявлениям воспаления не требовалооь применения ГБО (16 человек). Больные 26 группы (38 человек), воспалительный процесс у которых распроитранялся

на несколько клетчаточных областей, протекал наиболее тяжело, получали в комплексной лечении ГБО.

Все исследовании проводились в следующие сроки: в течение первых суток пребывания больного в стационаре пооле операции вскрытия флегмочы, череа 5 и 14 суток.

Методы исследования

Больных обследовали общепринятым клинико-лабораторным методом, с помочью которого проводилась оценка местных проявлений заболевания, динамики воспалительного и раневого процесса, изучение системной реакции организма.

Клинич-ское наблюдение включало оценку общего состояния, самочувствия больных, выраженности интоксикации, особенности и характер лихорадочной реакции. При характеристике местных проявлений учитывались распространенность и динамика воспалительного процесса, выраженность инфильтрации.и коллатерального отека мягких тканей, состояние раны и характер раневого отделяемого, наличие болевого синдрома и нарушение функции зубо-челюстной системы. В послеоперационном периоде отмечали интенсивность гнойно-яекротического поражения ткани, сроки очищения и регенерации раны.

При описании клинической картины мы*придерживались классификации, предложенной М.И.Дузиным (1977), который выделяет следующие основные периоды течения воспалительного процесса: первая фаза-воспаления, раделяющаяся на два периода: сосудистых изменений и очищения раны от некротических тканей; вторая ^аэа - регенерации, образования и созревания грануляционной ткани; третья - фаза реорганизации рубца и эпителизации.

Лабораторные методы исследования включали изучение морфологического состава белой крови (общее количество лейкоцитов, лейко-грамма'), СОЭ, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ).

Методика определения рО. Изучение показателей оксигенации провожалось полярографическим методом о применением функциональной нагрузочной пробы чистым кислородом. Дыхание 100% увлажненным кио-лородбм осуществлялось через ротоносовую маску наркозного аппарата НАПП-2 в течение одной минуты при скорости потока газа 10-12 л/мин.

Для полярографического определения р02 применяли оксиметр, изготовленный по принципиальной схеме Е.Л.Коваленко (1975) во, Всесоюзном научно-исследовательском институте медицинской промышленности. В качества регистрирующего прибора был использован отечественный самопишущий потенциометр КСП-4.

Индикаторным электродом служил платиновый электрод открытого типа о диаметром платиновой нити 80 микрон, позволяющий регистрировать быотрые изменения кислородного режима в коже. Для получения стабильный показаний электрод подвергался предварительному сосга-риванию (В.А.Березовский, 1972). В качестве неполяризующегося электрода был использован стандартный хлорсеребряный электрод ЭВЛ-1 МЗ.

Всего зарегистрировано свыше 1200 полярографических кривых. Вычисление исходного уровня р02 при дыхании атмосферным воздухом и максимального уровня прироста р0£ в ответ на кислородную функциональную пробу производилось в абсолютных величинах, значения-которых выражались в им рт.ст. Скорость подъема и спада полярографической кривой расчитывалась в мм/мин. Измерение рС^ проводилось также мембранным электродом закрытого типа.

В ваших исследованиях величину р02 в коне мы определяли с по-модью чрезкожаого неинвазивиого монитора ХСЛ-2 " Япскоме^п (Дания), часть исследований проведена комбинированным 02 - С02 датчиком прибора " Беа&о*. теЖсыг," (Швейцария) с автоиатичес-

ким регистрирующим устройством.

Транскутантный кислородный датчик состоит из серебряного анода и платинового катода, окруженного КС£ электролитом и мембраной. Между катодом и анодом напряжение составляет 0,7V , ток, проходящий м^жду ними прямо пропорционален количеству молекул кислорода, редуцируемых на катоде. При обычной температура кожи мембрана непроницаема для кислорода, поэтому в датчике имеется электронная система подогрева и поддержания заданной температуры.

Исследования с помощью транскутантного дь 1ика проводили одновременно с применением внутрикожного электрода в идентичных условиях.

йммунилогические методы исследования:

- определение количества Т-лиыфоцитов

- определение количества "актйвных" Т-лиыфоцитов (РБТЛ на ФГА)

- определение количества В-лимфоцитов

- изучение функциональной активности В-лимфоцитов (^Л/Урт, )

- исследование фагоцитарной функции нейтрофилов

- определение лизоцима сыврротки крови

- определение лизрцима в слюне

- определение в слюне

Сеансы ГБО проводились в двух отечественных барокаме^ех типа ОКА-МТ отделения гипербарической оксигенации и интенсивной терапии МСИ им.Н.А.Семашко. Максимальное давление, создаваемое в барокамерах этого типа достигает 2 ата. I ата соответствует 760 мм рт.ст., а рабочей средой является медицинский кислород.

Курс Г50 состоял из 4-х баросеаясов с временем пребывания больного на рениме в течение 40 минут при длительности компрессии и декомпрессии в среднем по 10-15 минут. Продолжительность первого пробного сеанса Г50 сокрацалась до 20 минут.

Статистическая обработка полученных цифровых данных проводи-

лаоь методом вариационной статистики с применением критериев Йтьюд^нга для оценки достоверности различий показателей у изучаемых групп больных по сравнению с контрольными. Различие считалось достоверным при Р < 0,05.

Методы функциональной диагностики и иммунологического обследования больных внедрены в клинике кафедры госпитальной хирургической стоматологии МЛСИ и используются при обследовании и в про-цессее лечения больных околочелюстными флегмонами, а также при определении показан'/" к применению гипербаричзской оксигеаации.

Апробация работы. Основные положения работы дололсеры на съезде стоматологов Узбекистана (Ташкент, 1986): секции ГБО МНОАР (Москва, 1988), 1У Всесоюзном сьезде патофизиологов (Киаинев, 1989), УП Всесоюзном съезде стоматологов (Волгоград, 1987).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 4 научных статьи.

Структура и обьем работы. Диссертация состоит, из введения, 4-х глав, обсуждения результатов и заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литептуры включает 179 названий, в том числе 107 отечественных и 72 работы зарубежных авторов. Работа изложена на 146 страницах машинописного текста, содержит 15 таблиц и 3 рисунка.

Содержание работу

Данные, полученные в результате наших исследований, позволили установить, что воспалительный процеас. может протекать по "адекватному" и "неадекватному" типу. Эти результаты соответствуют общепринятым, в том числе полученным в предыдущих исследованиях на кафедре (Судоргин С.С.).

• Клиничеокое течение флегмоны у больных с "адекватным" тече-

нибм воспаления было благоприятным и уже на 5-й день после поступления в стационар процесс купировался и происходила нормализация всех исследуемых показателей.

Течение воспалительного процесса у больных с "неадекватным" типом воспалительной реакции было преимущественно вялым, сопровождалось осложнениями, требующими иногда дополнительного вмешательства. Смена фаз раневого процесса у этих больных происходила с 'задержкой на 2-3 дня.

К показателям, характеризующим патогенез атипичного воспаления относится величина рС^. Более высокие значения рС^ в коже зоны войпаления у больных с атипичным течением воспаления, как при дыхании атмосферным воздухом, так и чистым кислородом (кислородная нагрузка) свидетельствуют об особенности метаболизма тканей, ведущих, повидимому, недостаточному энергетическому обеспечению, необходимому для формирования гуморальных и клеточных барьеров, участвующих в течении воспалительного процесса.

Однако, одного этого признака, отражающего состояние кислородного режима тканей, как'показывает клинический опыт, недостаточно для прогнозирования течения острого воспаления, так как он не связан (или эта связь не изучена) с показателями резистентности, в том числе иммунологической, от которой зависит устойчивость тканей к инфекции и их способность к регенерации. Среди больных о неблагоприятным течением воспаления в группе "риска" повидимому могут быть лица как с нарушенной иммунологической реактивностью, так и оо сниженным потреблением кислорода тканями. Такое преполо-жение послужило основанием для того, чтобы попытаться установить зависимость между клиническими особенностями течения одонтогенных флегмон, лабораторными показателями, реактивностью организма и кислородным режимом тканей.

Исследования проводились у больных с околочелюстными флегмо-

нами, поступивших по экстренным показаниям в клинику хирургической стомаюлогии. Клинико-лабораторными критериями течения воспалительного процесса являлись исследования крови, иммунологического статуса и кислородного режима тканей в коже зоны воспаления и в симметричных участках. Первое обследования больных проводилось в течение первых оуго! операции вскрытия флегмоны, второе на 5-е сутки, третье - на сутки от начала лечения.

При обследовании больные были распределены на две группы. В 1-п группу вошли вольные, у которых воспалительный процесс занимал одну анатомическую область и клиническое течение воспаления было обычным, т.е. протекало по "адекватному" типу. Во 2-й группе больных воспалительный процесс распространялся на соседние области. Эта группа была разделена на две подгруппы: во 2а группе с распространением воспалительного процесса на одну из соседних областей, чаще всего в виде воспалительного инфильтрата, клиническое течение не отличалось от такового у больных 1-й группы, и во 2-й - воспалительный процесс занимал две и более областей, клинически от протекал наиболее тякело, с замедлением смен фаз раневого процесса. В комплексном лечении этих больных использовалась ГБО.

Показатели периферической крови при поступлении у больных обеих групп существенно отличались от данных, полученных у здоровых лиц (контрольная группа) и иеаду собой. Величина СОЭ и лейкоцитоз у больных 1-й и особенно 2-й группы были увеличены в 2,5-3 раза и еце в большей степени у наиболее тяжелых больных - с флегмонами дна полости рта. Обрадает на себя внимание тог факт, что ' во 2-й группе лейкоцитоз был у большего числа больных (90$), чем в 1-й группе (80/»). Соответственно у остальных больных (10/« и 20^), неолотря на посла" '.ние, лейкоцитоза не было. Независимо от лейко- . цитоза, у больных обеих групп выявлен умеренный регенераторный

сдвиг лейкоцитарной формулы. Количественно отражающий этот сдвиг и часто используемый покнзатель - лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛЙИ) в обеих группах возрос в среднем в два раза, но с большими индивидуальными колебаниями и зависел от обследуемой группы больных. Например, у Зольных о распространенной формой воспаления величина .ЛИИ в 4-5 раз превышала норму у 30/5 больных, а с ограниченной - только у 1%.

Характерно, что у больных 1-й группы не было выявлено зависимости между степенью сдвигов лабораторных показателей крови и анатомической областью, вовлеченной в воспалительный процесс.

В отличие от этих данных, у большинства больных 2-й группы установлено, что, чем больше областей занимал воспалительный процесс, тем значительнее были изменения со стороны периферической крови, в особенности величины лейкоцитоза и СОЭ.

Одной из основных задач нашей работы было изучение показателей реактивности организма больных.

При поступлении у обследованных больных обеих групп было выявлено снижение общего числа Т-лимфоцитов, однако количество Т-активных лейкоцитов в среднем было нормальным. Было отмечено увеличение числа лимфоцитов, вступающих в РБТЛ на ФГА, также возрастало количество В-лимфоцитов. Причем у многих, но не у Всех больных, с увеличением объема вовлеченных в воспаление тканей возрастало и число В-клеток, что свидетельствует, по-видимому, о стимуляции начальных этапов иммунного ответа, возможно в связи о антигенным воздействием из очага воспаления или перестройкой регуля-торных механизмов на новый, более высокий функциональный вровень.

У больных 2-й группы в среднем отмечалось увеличение концентрации . При тяжело протекающих флегмонах дна полости рта особенностью иммунного статуса было снижение общего числа лимфоцитов при одновременном повышении числа Т-активных лимфоцитов, выполняю-

цих важную роль в иммунном ответе. У этих больных также отмечено и значительное увеличение количества В-лимфоцитов, что свидетельствует о стимуляции гуморального звена иммунитета. У больных о флегмонами дна полости рта количество функционально активных лимфоцитов, вогупавдих в РБТЛ в ответ на ФГА бьшо в 2-3 раза больше, чем в норме. Шесте с тем отмечено, что у части этих больных значительное снижение уровня коррелирует с высоким ЛИИ, что свидетельствуея о нарушении адаптационных реакций и подавлении иммунных механизмов.

Цри анализе ме гного имунного статуса выявлено, что у больных 1-й группы несколько возросла концентрация ^А, остальные же показатели находились в пределах нормы. Наиболее существенные изменения произошли у больных 2-й группы, в ротовой жидкости которых увеличилась концентрация и^ при снижении уровня А. В результата этого соотношение Ъ к/ ^ $ онизилось в два раза у большие 2-й группы, в ю время как в 1-й группе оно соответствовало норме. Соотношение 5-^рА/ ^ А у больных обеих групп уменьшилось почти в три раза, что свидетельствует о значительном угнетении местного гаммунитета. Снижение конц.знтрации 5 ^ А, сопровождающееся компенсаторным повышением уровня 1 я ^^ , является довольно характерным явлением для тяжело протекающих флегмон.

В начальной стадии острого воспалительного процесса, т.е. при поступлении отмечено почти двукратное уменьшение лизоцима в ротовой жидкости, независимо от группы больных.

После применения хирургического лечения в комплексе с медикаментозным (без ГБО) у большинства больных 1-й группы на 5-е и 14-е сутки величины лейкоцитоза и СОЭ постепенно нормализовались.

При рассмотрении имунного статуса больных этой группы выявлено (таблица I), чтп общее количеоио лимфоцитов у них возросло к 5-му' див и нормализовалось к 14-му. В процессе лечения обнаружено

увеличение Т-клеток, чувствительных к ФГА, а также числа В^лиифо-цигов, вместе о небольиим увеличением концентрации It. Вели ориентироваться только на средние данные, то, в целом, можно сделать заключение о нормальном уровне функционирования гуморального звена иммунитета у больных 1-й группы, i.e. практически соответствующим показателям контрольной группы. 7 этих больных выявлена ляаь умеренная активация клеточного иммунитета, выявленная по.реакции на митогенные вещеотва.

Содержание в плазме крови лизоцима у этих больных также соответствовало норме в течение всего периода наблюдения, что говорит об отсутствии изменений в гуморальном неспецифическом иммунитете.

Сопоставление клинических данных о показателями имунного статуса в динамика наблюдения зависимости между ними не выявило.

В процессе лечения больных 1-й группы отмечено существенное увеличение в слюне концентрации i и ^ без изменения уровня 5' Чу А, что свидетельствует о компенсации местного иммунитета за счет иммуноглобулинов.

Содержание лизоцима в "слюне оставалось значительно сниженный в течение чего периода лечения.

У больных 2а группы воспалительный процеос, как указывалось, занимал не более двух анатомических областей и по.клиническим проявлениям (удовлетворительное состояние больного, оубфебрильная или нормальная температура, ограниченность процесса) им не было показано применение ГБО в комплексном лечении. При поступлении у них были отмечены менее выраженные изменения со отороны периферической крови, чем во 26 группе.' Величина СОЭ превышала норму в 2^2,5 раза, постепенно снижаясь к 5-му дню, но не достигая нормы к 14-му. Число лейкоцитов постепенно нормализовалось, но средняя величина ЛИИ несколько превышала норму.

ДИНАМИКА НОШАТШЙ ИММУННОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ I ГРУШИ В ЦРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ (М + т)

Иоказате- ¡Контрольная) ли ! группа !" ! I

Исследование

I

!

П

Число лиыф. 1706 Т-л (тот)-абс. 120С±132 Т-л.(акт)-або. 540+62 Т-л.левоы-абс. 1365 РБТ/|на ФГА 701+79 В-л - абс. 283+36 ' ¿/ЪуУ./ 240+32 1 ри^пл* V. /109+16 , 1 ^ Аууто+59

82ЯЙ) 16-23

ФАН

ФИ

69

КЗ

3.8 6,8

1,2+0,3 ^АА^У-/ 3,8+0,8 Ю.5+1.7 33,5+3,0 ^ ' / // 1 в~В

* /у ж

Лизоним Ъи ц

(ккг/ил)

кровь 1680,1 813,2+36,9 554,4+28,5 994,6^21,8 1407,9+67,2*** 347,7+18,4 223,5+15,8 148,3+18,9 923,В+61,0

14,2+1,7 64,9+4 75,1+8,6 3,9+0,8 8,7+1,8 0,4+0,0^ 13,9+3,3 9,9+0,8 33,4±4,0' '2,4 3.3

25.7+3,9

2072,0 940,6+33,1 667,2+33,1 1223,6^45,5 1670+ИЗ,9ххх 476,5+33, Iй 229,8+12,2 124,8+12,6 985,5+92,7

15,7+2,1 51+6,8

2,2+0,5 3,6±0,7 0,6^0,01 9,5+2,6 17,0+3,1 36,4+9,3 3,8 2.1 22,1+4,9

1671,7 677,9+29,2 551,6+28,1 894,3+19,5 1375,8+68,1 391+20,4 198,1+16,2 159+23,1 1033+159,1

12,3+1,952,1+7,9 74,1+6,$ 2,7+0,6 3,2+0,8

0,7510,01 10,8+3,7 11,7+2,1 35,4+5,2 3,2 3

25,1+3,7

Ш

Прииечание: х - р<0,05; хх - Р < 0,01 ; ххх - р< 0,001

Общее число лимфоцитов у больных 2а группы при поступлении было меньше нормы и еще больше снижалось в процессе лечения, в то время как количество Т-активных лимфоцитов возросло к 5-му и нормализовалось к 14-му дню. Число В-лимфоцитов было в два раза выше контроля при поступлении и к 5, дню несколько снизилось, не достигая уровня нормы, что позволяет предположить более высокий уровень имунного ответа. Количество Т-активных лимфоцитов, вступающих в РБТЛ в ответ на ФГА у больных 2а группы,было увеличено, особенно к 5-му дню, уменьшалось к 14, но оставалось в два раза выше, чем в норме и во 26 группе, в которой ГБО нормализовала этот показательно. В обеих подгруппах 2-й груллы несколько увеличилась концентрация М в сыворотке крови и нормализовалась к концу лечения. Концентрация 4$ Л и ^ сохранялась в процессе лечения примерно на одном уровне, а уровень лизоцима в сыворотке у больных 2а группы снизился почти в два раза по сравнению с нормальным значением этого показателя во время первого обследования.

При поступлении у больных 2а группы обнару. зно значительное повышение концентрации ^ 1 и в слюне. К третьему исследованию концентрация ^^ нормализовалась, а содержание ^ А остава~ лосб повышенным в два раза, что отражает стимуляцию гуморального иммунитета с учетом особенностей реагирования иммуясжоылегентной системы тканей полости рта на острый воспалительный процесс. Концентрация А была выше нормы только при поступлении, т.е. стимуляция местного иммунитета при остром воспалении была кратковременной. Низкие показатели лизоцима слюны наблюдались при поступлении и сохранялись до конца лечения.

Больным 26 группы с более тяжелым течением воспаления было проведено 4 сеанса ГБО. Если при поступлении у лих больных отмечалось значительное увеличение СОЭ, лейкоцитоз и более высокий ЛИЯ, то после вскрытия гнойного очага, применения традиционных методов

и Г60 терапии эти показатели постепенно нормализовались к 14 дно (табл.2). В отличие от этих данных у больных 2а группы, не получавших ГБО, отмечена лишь нормализация количества лейкоцитов.

Ободе число лимфоцитов у больных 26 группы постепенно нормализовалось за' счет разных популяций лимфоцитов, при этом общее число лимфоцитов по сравнению о нормой снизилось, а количество И-лим-фоцитов возросло, что не отразилось на уровне ^ 1 и ^ в крови, лишь концентрация U превышала норму в течение всего' периода наблюдения (габл.3).

Применение ГБО оказало нормализующее действие на содержание лизоцима в крови, в отличие от 2-а группы, где не была использована ГБО.

Повышение при поступлении концентрации | 1 и if £ в слоне у больных второй подгруппы к концу наблюдения нормализовались, а в 2а группе уровень ^ & оставался повышенным на протяжении всего периода наблюдения. Доотоверного изменения в содержании J- ^ А под влиянием ГБО не обнаружено.

Характерным для влияния ГБО была нормализация концентрации лизоцима в слюне в процессе лечения, в то время как у больных первой подгруппы этот показатель оставался сниженным.

Таким образом, из представленных данных видно, что наибольшие изменения со стороны имуниого статуса и лабораторных показателей развивались у больных с тяжелым течением оотрого воспалительного процесса. Использование только традицион. лх методов лечения оказывало определенное нормализующее влияние на показатели резистентности, в вто время как применение ГБО существенно ускс яло этот Процесс.

В связи с этим представляется необходимым изучерие вопроса о влиянии ГБО ка некоторые функциональные показатели течения воспаления. Одним из таких показателей является кислородное обеспечение

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ У БОЛЬНЫХ 2 5 ГРУППЫ, ПОЛУЧАВШИХ В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ ГБО (II + т)

Показатели | Ко1™«ая

Исследование

I

П

Ш

87,0±1,9 14,8+1,0

Гемоглобин

Скорость оседания эритроцитов (мм/чао)

Лейкоциты (тыс) 6,09®Ю3±Р,186«Ю3 Эозинофилы (%) 1,5^0,2

Нейтрофилы па-лочкоядерные (£)

Нейтрофилы сег-ментоядерные ($)

Лимфоциты (%)

Моноциты (%)

ЛИИ

2,5+0,4 58,112,0 28,0±5,2 6,5±0,5 0,7810,09

76,814,5 36,4-12,6'

ххх

87,0+1,6 28,0+3,0х*

Ю,75-Ю310,650.Х03 8,52-Ю310,682'Ю: 3,210,7х 3,1±0,6Х

>хх

4,810,7х

62,2*1,9

21,0+1,5 9,410,6

3,810,6х 48,211,6х 33,1±2,3 8,5±0,8 0,510,08

85,91 1.8 19,012,5х

6,53«10310,117-Ю3 3,110Т7

4,310,8ХХ

54,1+2,9

28,712,5 8,510,8 0,610,01

I

Примечание: X - р < 0,05; .хх - р < 0,01; ххх - р < 0,001

даНАШШ. - МШН0Г0 СТАТУСА У БОЛЬНЫХ 2 б ГРУППЫ, ПОЛУЧАВЕИХ В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ ГБО (М ± «Л

Показатели

•Контроль! пая ! Г£уппа

Исследование

!

П

Число лимф.абс, Г-л (тот)-абс. Т-л (ак!)-абс. Т-левом.-абс. РБХА на ФГА &-л - абс

' 9 ^

Лизоцим " (ыкг/мл}

ФАН

ФИ

КЗ

Лизоцим

/'иг^'/оо^)

Кровь

1706 2257,8 2810,4 1875,7

1200+132 966,3±27,1 1195153,5 806,2129,2

540+62 554,4^28,5 834,2145,0 489,5127,1

1365 1230,5^40,6 1313,0142,2' 1031-, 6+39,4

701+7,9 1813,0+85,7 2184,2±84,5 1468,6+68,3

283+36 489,9118, Iх* 569,3+19,7ХХХ 399,5117,6

240+32 . 203,5+15,5 221,1+15,8 214,0113,3

' 109+16 155,7+10,1 157,3116,3 156,3113,6

' 1140+59 1290+95,9 1415,0189,2 1180,0+74,3

16-23 9,6+1,7 15,4+1,8 13,1+1,1

69 82,1±5,2 70,8+4,3 69,1+5,0

~7£Г 92,0+2,6 86,6+5,2 84,5+3,?

3,8 4,6+0,2 3,4±0,4 . 3,5±0,5

6,8 12,1+1,0 ' 6,0+1,2 7,3+1,5

1,2+0,3 0,310,03 0,710,С6 0,6

Слона

3,8+0,8 11,7+2,0 4,2+0,5 4,3+0,5

10,5+1,7 20,813,4 25,1+5,9 • 13,7+1,7

/53,513,0 31,9+3,7 42,4110,2 33,8+2,5

8,8 2,7 10,7 7,8

3,1 1,5 3,4 2,4

54,4 23,2+2,3 38,6+6,5 48,914,6

Примечание: X - р < 0,05; хх - р С 0,01; ххх - р < 0,001

тканей в зоне воспаления.

В нашей работе основный методой функциональной диагиостицц явилось определение открытым и закрытым способом р02 в кока лица в области очага и на симметричной стороне при дыхании атмосферным ' воздухом и чистым кислородом. Эти показатели характеризую? дойтй-ку и утилизации кислорода и насыщенность ими тканей и являются интегральной характеристикой обмена веществ в тканях.

При поступлении средняя величина р02, регистрируемая электродом открытого типа при дыхании атмосферным воздухом в области очага воспаления у больных 1-й группы была ниже, чем в контрольной группе, что является важной характеристикой "адекватного" типа воспаления (С.С.Судоргин, 1985). Коэффициент прироста р02, вычисляемый как соотношение р02 при дыхании кислородом и воздухом и отражает скорость потребления кислорода тканями, в.среднем соответствовал норме.

Клиническое течение флегмоны у больных о "адекватным" течением было благоприятным, и уже на 5-й дець пойле поступления В'-ОЭД-ционар и применения традиционных методов лечения произошла йррма-лизация показателей кислородного режима.

У больных 2а группы клиническое течение воспалительного процесса ошю таким же, как и у больных 1-й группы и протекало по "адекватному" типу, только о задержкой смен фаз развития раневого процесса на 1-2 дня. При поступлении и динамике наблюдения у этих бальных средняя исходная величина р02 была нормальной как в области очага воспаления, так и на симметричной стороне; но более высокие, чем при поступлении значения ри2 при кислородной нагрузке, что свидетельствует об усилении транспорта кисюрода по море разрешения воспалительного процесса, т.е. о нормализации сосудисто-тканевых метаболических взаимоотношений.

Смена фаз раневого процесса во 2б группе, где воспали тельный процесс занимал две и более областей, происходила о задержкой на 2-3 дня. Течение воспалительного процесса у них было преимущественно вялым, эпровождалось осложнениями, требующими иногда дополнительного хирургического вмешательства. Величина р02 у этих больных при поступлении на стороне очага воспаления значительно выше, чем в контроле и в 1-й группе, но не у всех в равной отепени. Особенно величина pOg была увеличена и достигала 57,1 мм рт.ст. у 7-ми больных, у которых воспалительный процеос распространялся на три облаоги и о тяжелыми флегмонами дна полости рта, т.е. обнаружено определенное соответствие между тяжестью острого воспалительного процесоа и величиной pOg в коже соответствующей стороны. У этих больных при поступлении отмечались и более высокие максимальные значения р02 (в среднем на 70 ым рт.ст.), что можно объяснить уменьшением утилизации кислорода при более тяжелых формах воспалег-ния и возможно ускорением регионарного кровотойа в тканях, окружающих зону воспаления.

При втором обследовании, проведенном на 5 сутки у этих больных под влиянием Г50 значительно снизились исходные показатели р02 по сравнению с исходными значениями при посуплении и с контрольной группой. Эти изменения происходили примерно в одинаковой степени с обеих сторон, что можно объяснить усилением потребления кислорода в результате искусственного увеличения р02 в жидких средах организма, а также изменением кровотока, о чем косвенно сзи-детеаьотъует сохранение высокой максимальной величины р02. На 11-й день после поступления исходные и максимальные значег,чя р02 нормализовались, что свидетельствует о положительном эффекте комплексного лечения.

Кая указывалось, исходное значение р02,. определяемое мембран-

ним электродом закрытого типа, у больных 1-й группы колебалось в значительрых пределах, а средняя величина была ниже уровня коне-роля примерно в два раза и значительно ниже, чем р02 при использовании внутрикожного электрода. Отмеченное различие можно объяснить тем, что при использовании накожного электрода р02 в значительной степени зависит от величины диффузионного тока кислорода, а этот путь гораздо больше при использовании мембранного электрода, чем внутрикожного.

При использовании мембранного электрода в 1-й группе больных уже на 5 день исходные значения р02 увеличивались, но не достигали нормы. После кислородной нагрузки они были значительно выше, чем при поступлении, что можно объяснить ускорением кровотока в зоне воспаления. К 14 дню почти полностью нормализовались величины р02 с обеих сторон.

Во' 2 группе больных, так же как и в 1-й отмечены более низкие, чем в контроле величины р02, но более высокие, чем у больных • I группы. Наиболее высокие показатели р02 были у 8 ббльных с обширными воспалительными процессами, включая флегмоны дна полосой рта.

На 5 день после вскрытия флегмоны и проведения курса РБО в коже очага воспаления в этой группе исходное значейие р02 увеличивалось, но все не оставалось ниже, чем в I группе (без ГБО). ' Также отмечены более высокие значения р02 после Кислородной .нагрузки, чем у больных I группы, что подтверждает данные о стимулирующем влиянии ГБО на потребление кислорода и улучшение его транспорта у больных с тяжелым течением воспалительного процесса челюстно-лицевой области.

Нормализация кислородного режима в тканях была, в основном, у больных с более высокими цифрами р02 при поступлении, гл.з. ноо-палительный процесс протекал наиболее тяжело клинически. Это сви-

детельсхвует о том, что пнеадекватное"воспаление является показанием для применения ГБО при лечении этих больных, что подтверждается /-энными о полной нормализации исходных и максимальных значений р02 на 14 лень после вскрытия флегмоны.

Механизм лечебного действия ГБО неоднократно обсуждался и изучался в научной литературе. Однако, до настоящего времени остается невыясненным вопрос о непосредственной влиянии сеансов ГБО на обеспечение кислородом тканей в области воспалительного, очага. С этой целью нами проведено исследование, в котором анализировалось непосредственное влияние первого барооеанса на ткани в области очага воспаления (табл.'4.). Было выявлено, что через 20 минут после сеанса ГБО о использованием внугрикожного электрода, исходная величина р02 уменывилась в средней на 20 мы рт.от. и одновременно снизилась величина р02 при кислородной нагрузке, что, пови-димому, связано о ;овышением сосудистого тонуса в зоне воспаления.

Эти данные позволяют сделать предположение о том, что увеличение сосудистого тонуса представляет собой компенсаторную реакцию ткани, направленную на ограничение избыточного поступления кислорода в ткани. Потребление кислорода клетками все же увеличивается, о чем свидетельствует снижение исходного значения р02, но не в такой степени, как это могло быть без включения сосудисто-приспособительных механизмов, уменьшающих "принудительное" использование кислорода клетками.

Использование только традиционных методов лечения оказывало определенное нормализующее влияние на показатели резистентности, в то время как применение ГБО существенно ускоряло этот процесс.

Таблица 4 '

^инамика изменения рО? в коже лица посае воздействия сеанса ГБО. с использование мембранного электрода закрытого типа (Р02 в мм рт.ст.)

Минуты

1 регион ! '•ГБО ! 1 [ 20 ! ! 35 ! ! 50 ! 65 ! 80 ! 95

I. 34/62 8/75 13/129 25/234 26/240 30/241 30/240

2. 34/216 24/146 33/140 38/172 38/189

3. 28/113 8/84 . 6/105 5/131 14/180 18/178 18/180

4. 39/83 16/80 25/85 27/84 35/117 39/117 39/128 '

5. 26/91 ' 17/52 14/96 8/118 7/117 7/128 6/114

6. 40/146 33/172 . .28/131 30/168 32/170 32/170 37/186

7. 28/213 ' г/118 ->МА6 3/46 6/49 6/85 7/102

8. 36/70 ЕО/121 -.23/265 : 32/255 33/235 Г32/255 32/265

9. 22/89 16/36 ' 22/107 12/123 18/148 23/152 23/164

10 18/217 8/233 -82*13 6/213 10/217 14/230 16/233

30,5+2,4 14,7+1,8 16,6+Г,3 18, б±4,3 21,8+3 22,6+3 :Ьг1+4,2 136+24,7 Ш,7±19,8 131,5+19,6 155,4+21,8 166,3+20 174,3+20,4 179+20

- 24 -ВЫВОДЫ

1. ОГВП может протекать по "адекватному", т.е. неооложненноыу, и "неадекватному" - осложненному типу в соотношении 4:1. Тип воспаления диагностируется клинически и на основании применения функциональных методов исследования. Для "адекватного" типа воспаления характерны более низкие значения р02 в.коже очага воспаления, для "неадекватного" - более высокие, что выявлено при дыхании воздухом и чистым кислородом.

2. Применение знутрикожных электродов является более информативным для определения типа воспалительной реакции, так как позволяет устранить ошибку, связанную с прохождением диффузного тока кислорода через кожу. Мембранный электрод закрытого типа целесообразно использовать для мониторинга р02 после сеансов ГБО.

3. У больных с "адекватным" типом острого воспаления при поступлении и в.динамике наблюдения характерна умеренная активация Т-клеточного иммунитета при нормальном уровне функционирования гуморального. Такое воспаление отличается компенсаторным повышением местного иммунитета полости рта за очсч увеличения в слюне концентрации ^р А без изменения уровня А.

4. У больных с осложненным течением воспаления снижается общее число лимфоцитов,, при увеличении количества активных лимфоцитов, реагирующих на митоген, возрастании чиола В-клеток и увеличении концентрации ^ ^ . В динамике наблюдения к 14 дню показатели иыунного статуса нормализовались у большинства больных, получавших р комплексном лечении ГБО, а у больных,

не получавших ГБО произошла только частичная нормализация этих показателей.

5. У больных с осложненным течением воспаления при поступлении выявлено значительное угнетение местного иммунитета: снижение концентрации $ - ^ А в слюне сопровождалось повышением уровней А и . В процессе лечения больных, получавших ГБО, эти показатели нормализовались. У больных, лечение которых проводилось только традиционными методами, нормализовалась лишь концентрация . У больных, получавших ГБО, нормализовалась также концентрация лизоцима в слюне в отличие от больных, не получавших ГБО, у которых этот показатель оставался сниженным.

6. Методом мониторинга р02 выявлено, что в течение 20 минут после первого сеанса ГБО наблюдается значительное снижение р02

в коже зоны воспаления, вследствие уменьшения кровотока, как проявление защитной реакции против гипероксии. В течение полутора часов происходит постепенная нормализация этого показателя, но со значительными его индивидуальными колебаниями.

7. Применение ГБО в комплексном лечении больных с "неадекватным" типом воспалительной реакции в ЧЛО сокращает сроки очищения " раны, ускоряет нормализацию показателей периферической крови и имунного статуса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На основании клинических, иммунологических и функциональных методов исследования больных с околочелюстными флегмонами рекомендуй для клиник, оборудованных кабинетом функциональной диагностики и иммунологической лабораторией, применение полярографического метода о определением иммунологического статуса для комплексной оценки типа я особенностей острого воспалительного' процесса, что позволяет прогнозировать его развитие и выбрать оптимальный метод лечения больных.

2. Результаты исследования позволили рекомендовать при осложненном течении воспалительного процесса у больных с разлитыми околочелюстшши флегмона.та проведение в комплексном лечении гипвр-баричеокой окпигенация, которая наиболее оффективна у этой категории больных.

СПИСОК

работ, опубликованных по теме диссертации

1. Оценка эффективности комплексного лечения околочелюстных флегмон с применением гипербарической оксигенации по показателям неслецифической реактивности организма. Стоматология, 1986,

¡5 5, с. 33-35.

2. Иммунодефицитные состояния и аллергия. - Методическое пособие для студентов 1: ординаторов (под редакцией проф. А.И.Волошина), 1988.

3. Применение электродов закрытого типа для оценки кислородаого режима в кожо челюстно-лицевой области. - В ¿л.: Сборник научных трудов под редакцией проф. А.Г.Шаргородского, Смоленск, 1988, с. 137-139, в соавт. с Судоргиным С.С. и Мустафаевыы М.Ш.

4. Применение полярографического метода для диагностики типов острых воспалителышх процессов (флегмон) челюстно-лицевой области и обоснование применения гипе^барической оксигенации в их комплексной лечения. - Методические рекомендации. М., 1990, в соавт. с Судоргиным С.С. и Волошиным А.П.