Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Применение гидроксиапатитсодержащих коллагеновых композиций в комплексном лечении пародонтита

РГЗ од

11 ПОП 1923

На правах рукописи

Пулатова Нигора Абдумаджидовна

УДК. 616.314.17-008.1-085.242

ПРИМЕНЕНИЕ ГИДРОКСИАПАТИТСОДЕРЖАЩИХ КОЛЛАГЕНОВЫХ КОМПОЗИЦИЙ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАРОДОНТИТА

14.00.21 - Стоматология 14.00.16 - Патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 199С

Работа выполнена на Факультете усовершенствования врачей стоматологов, в Московском медицинском стоматологическом институте МЗ и МП РФ и в НИИ стоматологии при ММСИ.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор B.C. Иванов Доктор медицинских наук, профессор А.И. Воложин

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор М.М. Пожарицкая Доктор медицинских наук, профессор И.М. Рабинович

Ведущее учреждение: Тверская государственная медицинская академия.

Защита состоится "_" _ 1996 г. В _

часоБ на заседании диссертационного Совета (Д 084.08.02) в Московском медицинском стоматологическом институте (103473, г.Москва, ул. Долгоруковская, 4).

Автореферат разослан "_" _ 1996 г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (г. Москва, ул. Вучетича, д. 10-а).

Ученый секретарь диссертационного совета,

к.м.н. доцент _ Н.В. Шарагин

- О -

♦w

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕШ

Патология пародонта является одной из самых распространенных среди стоматологических заболеваний. По данным Всемирной организации здравоохранения аа 1990 год, основанным на обследовании населения 53 стран, очень высокий уровень заболевания пародонта отмечен в возрасте 35-44 лет, он составляет от 65 до 98%. Заболевание пародонта можно считать не только медицинской, но и социальной проблемой. Основные принципы диагностики и лечения заболевания пародонта логически связаны с этиологическими и патогенетическими аспектами.

Следует признать, что в последние годы достигнуты значительные успехи в изучении этиологии и патогенеза болезней пародонта, что обеспечило разработку этиотропной и патогенетической терапии, а также позволило подойти к разработке программы профилактики,в первую очередь, воспалительных заболеваний пародонта (А.И. Грудянов, 1986 ). Не вызывает сомнения тот факт, что к основным требованиям лечения воспалительных заболеваний пародонта следует отнести необходимость комплексного подхода с использованием всех необходимых. в каждом конкретном случае, методов консервативной терапии, хирургического и ортопедического лечения, а также средств общеукрепляющего действия (B.C. Иванов, 1989; Kalkword, 1989). Микробный налет (зубная бляшка) является ведущим этиологическим фактором гингивита и пародонтита, и очевидно, что устранение его является первостепенной задачей ( Lange, 1990). Многие вопросы, касающиеся оптимальной медикаментозной обработки тканей пародонта, разработаны или находятся в

- a -

стадии изучения (Schluger & all, 1990). В настоящее Бремя в качестве средства для такой обработки предпочитают растворы хлоргексидина и трихопола, которые в виде взвеси веодят в пародонтальный карман.

Наибольшую сложность представляет лечение больных паро-донтитом средней степени тяжести, когда глубина пародонталь-ного кармана 5 мм , а также при тяжелой степени пародонтита с глубиной кармана 6 мм и более. Таким больным после удаления зубных отложений, обучения гигиене полости рта применяют лоскутную операцию, при необходимости проводят шинирование. Разработано несколько видов хирургического вмешательства при лечении пародонтита (Liurtet, 1986).

Для стимуляции остеогенеза используют коллаген, брюшину, аутогенный костномозгоеой трансплантат, деминерализованную кость и другие биогенные материалы, которые имплантируют для замещения дефекта, образующегося в результате резорбции костной ткани (А.П. Безрукова 1985, В.А. Козлов 1985, Э.Э. Лейбур 1986, И.П. Фудим 1987 и др.).

В последние годы наибольшее распространение получили имплантационные материалы, основанные на биокерамике, в частности с применением гидроксиапатита. Многие фирмы мира синтезируют гидроксиапатит и рекомендуют его для имплантации при хирургическом лечении пародонтита. Свойства гидроксиапатита зависят от способа синтеза, кристалличности, его сочетания с коллагеном и от многих других факторов (A.C. Гри-горьян, 1982: Dudreyne & all,1990, Klein O.P. à all, 1992). В нашей стране фирмой "Полистом" синтезирован гидроксиапатит (гидроксиапол - ГАП), который рекомендован для клинического

применения (В.П. Орловский и др., 1993; A.C. Еерлянд и др. ,1992-, А.И. Воложин и др., 1993). Однако, прежде, чем ис-польвовать его для хирургического лечения пародонтита, необходимо было провести комплексное экспериментально-клиническое исследование , что и определило актуальность данной работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальное обоснование и клиническое применение композиций, содержащих гидроксиопол и коллаген в качестве остеопластического материала при хирургическом лечении заболеваний пародонта.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1) Определить реакцию мягких тканей на композиции, содержащие гранулированный и порошкообразный ГАП, а также структурированный и неструктурированный коллаген.

2) Изучить реакцию костной ткани на композицию, состоящую из коллагена и ГАП (колапол). Определить динамику регенерации кости, в искусственно созданный дефект которой вводился колапол.

3) Определить показания к применению препарата колапол КП-2 для хирургического лечения средне-тяжелых и тяжелых форм пародонтита.

4) Изучить динамику клинико-рентгенологических изменений в пародонте у больных после применения колапола КП-2 в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта.

5) Оценить отдаленные результаты лечения и сформулиро-

вать рекомендации по применению колапола в стоматологической практике.

НАУЧНАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Впервые в экспериментальных исследованиях установлена зависимость реакции мягких и костных тканей на имплантацию различных композиций, содержащих гранулированный и порошкообразный ГАП, структурированный и неструктурированный коллаген. Показано отсутствие токсического эффекта исследуемых композиций и неблагоприятного влияния на репаративные процессы в мягких и костных тканях. Новыми являются данные о некоторых патогенетических механизмах усиления репаративных процессов в костной ткани под влиянием "колапола". Они заключаются в усилении пролиферации фибробластов, синтеза и фибриллогенеза коллагена, формировании и созревании грануляционной ткани. Впервые показано, что из изученных композиций именно "колапол КП-2" наиболее эффективно стимулирует репа-ративную регенерацию костной ткани, по-видимому, в результате присутствия в композиции коллагена и гранулята керамики ГАП, обладающего пористой структурой.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Впервые на основании результатов экспериментальных исследований обоснована целесообразность применения "колапола КП-2" в качестве средства, которое может быть использовано в комплексном хирургическом лечении пародонтита средне-тяжелой и тяжелой степени. Результаты клинико-рентгенологических и статистических исследований показали, что применение "кола-

попа КП-<" в качгст!-:- им1!лан?аиионйог<"> материала при лечен»?;!

ДЗ.ЦИИ отека Л'г'-'н^ьсто коня и в области переходной СРШЗДКИ. В более поздние сроки происходит частотное восстановление костной ткани межальвеолярных перегородок и увеличение их четкости. Положительное действие колапола проявляется только при выполнении правил гигиены полости рта в послеоперационном периоде.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Работа апробирована на совместном заседании кафедр терапевтической стоматологии ФУВС, ортопедической стоматологии ФУВС, патологической физиологии стоматологического факультета ШСИ им. Семашко.

Фрагменты диссертации доложены на УП Международном конгрессе пародонтологов Италии (1995 г. 21-23 апреля).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликованы 3 печатные работы.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Данные настоящего исследования внедрены в клиническую практику кафедр терапевтической стоматологии N 1 и N 2 и стоматологической поликлиники N 17. Кроме того, материалы диссертационной работы используются для обучения курсантов, ординаторов и аспирантов. Данные экспериментального исследования используются в учебной и научной работе кафедры патофизиологии стоматологического факультета ММСИ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из следующих глав: введение; обзор литературы; материалы и методы исследования; результаты собственных исследований; обсуждение результатов исследования и заключение; выводы; практические рекомендации. Библиография содержит 179 источников ( 54 - на русском, 125 - на иностранных языках).

Текстовая часть изложена на 117 страницах, диссертация содержит 6 таблиц, 24 рисунка.

ОБЪЕКТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось в два этапа:

1-й - экспериментальный,

2-й - клинический.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Имплантируемым материалом служили:

1 - коллагеновая гемостатическая губка ( без ГАП, конт-

роль) ;

2 - "колапол" с использованием структурированного кол-

лагена и порошкообразным ГАП;

3 - "колапол" с использованием неструктурированного кол-

лагена и порошкообразным ГАП;

4 - композиция, состоящая из структурированного колла-

гена с порошкообразным и гранулированным ГАП (КП-2). КоллагеноЕые губки были изготовлены в ММА им. И.М. Сеченова. В качестве субстанции использовали 2% уксуснокислый раствор коллагена (ФС42-2670-89), полученный из кожи коров.

Коллаген представлен пористым материалом (губкой). С целью структурирования коллаген подвергался дополнительному дублению формальдегидом, увеличивающим количество межмолекулярных сшивок, что снижает скорость лизиса коллагена в тканях.

Гидроксиапол - это фирменное название гидроксиапатита (гранул и порошка), выпускаемого фирмой "Полистом". Препарат разрешен к клиническому применению (Приказ Министра здравоохранения и медицинской промышленности N 32 от 30.12.94г.).

Экспериментальные исследования проведены в двух сериях. Первая серия экспериментов выполнена на 48 нелинейных половозрелых крысах массой 200-250г. Животным имплантировались различные варианты композиций коллагена и гидроксиапола (ГАП) с целью изучения особенностей реакции окружающих тканей и резорбции компонентов композиционных материалов в динамике.

Методика эксперимента состояла в следующем.

Животным под гексеналовым наркозом (75 мг/кг) на спине, в межлопаточной области выстригалась шерсть. Поверхность обрабатывалась йодом. Затем в этой области делался линейный разрез кожи до фиксации и через разрез вводился образец губки размером 5x10 мм. Затем раны ушивали шелком.

После- операции по вживлению имплантантов за животными проводилось биоклиническое наблюдение в течение всего срока исследования (28 дней).

В сроки 7, 14, 28 суток животные забивались (по 4 животных в каждой группе на срок). Место имплантации выреза-

лось, после фиксации в жидкости Карнуа ткань заливалась в парафин. Срезы окрашивались гематоксилин-эозином и пикрофук-сином по Ван-Гизону, серебрились по Гомори, проводились гистохимические реакции: по Ераше на РНК, толуидиновым синим для выявления кислых гликозаминогликанов и ПАС - реакцией на нейтральные гликопротеины и гликоген. Препараты были консультированы у профессора А.Б. Шехтера.

Вторая серия экспериментов выполнена на 48 нелинейных половозрелых крысах массой 200-220 г.. Материалом для имплантации в кость служили две композиции:"колапол" и КЛ-2 (со структурированным коллагеном).

Методика операции заключалась в следующем.

У наркотизированных гексеналом и фиксированных на операционном столе животных делали кожный разрез на внутренней поверхности правого бедра размером 1,5 - 2 см, обнажали сустав, шаровидным бором N 9 при помощи бормашины проводили трепанацию медиальной части дистального эпифиза бедренной кости на глубину головки бора.

Трепанационное отверстие заполняли исследуемой композицией колапола, рана послойно ушивалась шелком.

Кроме того, нами была взята группа животных без введения композиции в трепанационное отверстие, то есть рану сразу ушивали после нанесения травмы.

Животных декапитировали через 5, 15, 30, 60 суток после операции, бедренные кости выделяли и фиксировали в 10% нейтральном формалине. Данные сроки отражают основные этапы ре-паративного остеогенеза (А.И. Воложин, 1986).

Гистологические препараты костной ткани были консультированы профессором A.C. Григорьяном.

Материалы и методы клинического раздела включали исследование на двух группах больных. В первой группе (контрольная) лечение пародонтита у пациентов проводилось традиционным методом без использования "колапола" (22 человека), во второй группе (основная) - с применением "Колапола" КП-2 ( 36 человек ).

Контрольная группа сформирована из пациентов, которых обследовали и проводили им комплексное лечение в клинике кафедры терапевтической стоматологии ФУВС. При подборе пациентов исключались лица , имеющие тяжелые соматические заболевания.

Быстропрогрессирующий пародонтит, относящийся к ранне-диагностируемым, определялся у пациентов до 35 лет, а сред-нетяжелая и тяжелая степень течения процесса преобладала в старшей возрастной группе.

В основной группе мужчин было 12 человек, женщин 24; в группе сравнения - соответственно 6 и 16.

Контрольная группа состояла из 22 человек. Они были разделены на 2 подгруппы в зависимости от диагноза:

1. Пациенты с пародонтитом средне-тяжелой степени - 9 человек, включая 6 человек с быстропрогрессирующим пародонтитом.

2. Пациенты с пародонтитом тяжелой степени - 7 человек. Основная группа состояла из 36 человек:

1. Пациенты с пародонтитом средне-тяжелой степени тяжести - 18 человек, включая 9 человек с быстропро-

грессирующим пародонтитом.

2. Пациенты с пародонтитом тяжелой степени тяжести - 9 человек.

Всего было проведено 96 лоскутных операций, 11 операций по перемещению уздечек, 2 операции углубления преддверия полости рта.

УЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

Комплексное обследование пациентов включало применение клинических и рентгенологических методов.

Клиническое обследование начиналось с выявления жалоб, анамнеза жизни и-заболевания. При осмотре полости рта определяли: вид прикуса, наличие деформаций или укорочений уздечек верхней и нижней губы, степень подвижности и выраженность деструкции костной ткани пародонта у каждого зуба. Оценивали состояние преддверия полости рта, выявляли наличие супраконтактов. Для определения состояния тканей пародонта в клинических условиях проводилась индексная оценка ( В.С.Иванов и др. 1982).

В работе использовались индексы: гигиенический индекс Qreene - Vermillion, пародонтальный индекс по Russel, костный индекс Fuchs.

Определение характера деструктивных изменений зубоаль-веолярном крае и адекватности предшествующей лечебных мероприятий осуществлялось с помощью рентгенологического исследования. Наиболее важная в этом плане - ортопантомография, позволяющая на одном снимке получить изображение всех отделов зуба-челюстной системы ( Н.А. Рабухина, 1993).

При необходимости больных консультировали с эндокринологом и терапевтом.

Лечение начиналось с санации полости рта. Зубы перепломбировались при неправильно сформированном контактном пункте или жевательной поверхности и при нарушении краевого прилегания пломбы. По показаниям проводилась депульпация ву-бов и зндодонтическое лечение.

Все пациенты обучались рациональной гигиене полости рта, Профессиональная гигиена полости рта включала удаление

введении е них трихопол-хлоргексидиновой смеси ( А.Ж. Петри-кас, В.А. Румянцев, А.И. Грудянов, 1987). Как противоотечное средство использовалась 0,5% гепариновая мазь, а для нормализации тканевого обмена мазь солкосерил, а также мазь, производимая фирмой "БЕРТОВСШ" "Рег1с1ог11опе Раз1е".

Кроме того, для ликвидации воспалительных явлений применялся лазерный свет с экспозицией 2 мин. на 1 канале лазерного физиотерапевтического аппарата "Оптодан". Общее про-тиЕОСпалительное лечение (при наличии гнойного отделяемого из пародонтальных карманов, абсцедирования) заключалось в назначении трихопола по 0,25г. 2 раза в день в течение 3-5 дней.

Супраконтакты устранялись путем избирательного пришли-фовывания, при подвижности зубы шинировались балочными шинами и композиционными материалами.

После предоперацонной подготовки проводилось хирургическое лечение - лоскутные операции с применения "Колапола" (основная группа), и без имплантации биогенного материала -группа сравнения.

Методика операции заключалась в следующем: под инфиль-трационной анестезией с вестибулярной и оральной сторон делались горизонтальные разрезы, сохраняя конфигурацию десне-вого края. Отслаивался слизисто-надкостничный лоскут. Под визуальным контролем проводилось удаление поддесневых зубных отложений, грануляций, инфицированного цемента, обрабатывалось дно кармана с максимальным сохранением костной ткани, полировались поверхности корней. Дезпителизация лоскутов проводилась ножницами. Операционное поле промывалось раствором фурациллина.а затем костные карманы заполнялись "Колапо-лом". Швы накладывались в каждом межзубном промежутке. На операционное поле на сутки накладывались пародонтальная повязка "Septo-раек".

В послеоперационном периоде местно назначался холод, щадящая диета, трихопол по 0,25г. 2 раза в день в течение 3-5 дней, анальгетики. Для ускорения процесса заживления применялся лазерный свет на 2-ом канале с экспозицией 3 мин. на секстант лазерного физиотерапевтического аппарата "Опто-дан". Учитывая наиболее выраженный эффект хлоргексидина в подавлении, роста микроорганизмов, больным рекомендовалось полоскание 0,05% раствором хлоргексидина в течение 7-10 дней. Швы снимались через 7-8 дней. При необходимости больных направляли на консультацию и лечение в ортопедическое отделение. Учитывая большую роль постоянного наблюдения за

больными в послеоперационном периоде при динамическом контроле акцент делался на соблюдении пациентами гигиены полости рта. Пациентам рекомендовали полоскание раствором "Plaque control Denfcai rinse" перед чисткой зубов.

Статистическая обработка полученных данных производилась с использованием критериев t-Стьюдента и Х~-11ирсона.

Статистическая значимость различия средних величин становилась очевидной при вычислении и графическом изображении 95% доверительных интервалов математического ожидания средних ( В.Ю. Урбах, 1970; H.H. Плохинский, 1960).

РЕЗУЛЬТАТЫ И IK ОБСУЭДЕШШ

Данные, полученные в результате экспериментального исследования в первой серии опытов, позволили сделать заключение о том, что все изученные композиции не являются токсичными, не вызывают чрезмерной воспалительной реакции ткани, не тормозят репаративные процессы и поэтому могут считаться биосовместимыми.

Были обнаружены некоторые различия в тканевой реакции в зависимости от физической структуры композиций. Так, ГАП-со-держащий неструктурированный коллаген рассасывается значительно быстрее, чем структурированный. Композиция из неструктурированного коллагена уже к седьмым суткам полностью лизируется' и замещается грануляционной тканью, которая к четырнадцати суткам фиброзируется. Это исследование позволило сделать заключение о том, что неструктурированный коллаген нецелесообразно использовать для костной пластики, что было подтверждено в дальнейших экспериментах.

Структурированный коллаген, примененный во второй группе, рассасывается медленней, чем гемостатическая губка. Его рассасывание происходит-в основном, за счет макрофагальной резорбции, а не бесклеточного ферментативного лизиса, как в случае с неструктурированным коллагеном. Участвуют в резорбции коллагена и гигантские многоядерные клетки инородных тел, но в значительно меньшей степени, чем при резорбции ГАП. Резорбция коллагена вдет постепенно от периферии к центру по мере прорастания фибробластов и макрофагов в поры коллагеновой губки с одновременным заполнением грануляционной тканью. Первоначальная умеренная воспалительная реакция на имплантат, выражающаяся в нейтрофильной инфильтрации и отеке, постепенно исчезает, а грануляционная ткань созревает и превращается в фиброзно-рубцовую к четырнадцати суткам. Еще через месяц в этой ткани развиваются процессы обратного развития, то есть инволюции.

Добавление ГАП к коллагену во всех группах)в некоторой степени, усиливает по сравнению с контролем раннюю воспалительную реакцию, но способствует также и репаративным процессам, пролиферации фибробластов, синтезу фибрилл коллагена, новообразованию сосудов, формированию и созреванию грануляционной ткани. Эти данные еще раз подтверждают известный факт, что воспалительная реакция в целом стимулирует.заживление раны и ее можно использовать в качестве стимулятора репараций.

Использование уплотненной коллагеновой пластины (мембраны) ,"колалола КП-2", содержащего как гранулы, так и порошок гидроксиапола, дает хорошие результаты. Уже к четырнад-

_ -1 с _

хи

цати суткам коллаген рассасывается, затем рубец подвергается инволюции, гранулы и частицы гидрсксиапола остаются е составе гранулем инородных тел.

Таким образом, в результате экспериментальных исследований в первой серии опытов было показано, что композиционные материалы на основе коллагена и ГАП нетоксичны, вызывают умеренную воспалительную реакцию ткани. Резорбция коллагена происходит в сроки до семи дней при неструктурированном и до четырнадцать дней в случае структурированного коллагена. ГАП резорбируется медленней, причем дольше всего резорбируются гранулы. Экспериментальные данные, полученные при подкожном введении "колапола" показали, что для костной пластики наиболее предпочтительными являются материалы, содержащие структурированный коллаген и гранулят керамики гидроксиапо-ла.

Вторая серия экспериментов была посвящена исследованию тканевой реакции на имплантацию различных композиций коллагена и гидроксиапола в стандартные, искусственно вызванные дефекты бедренной кости крыс. При этом были также учтены результаты первой серии опытов, в частности?.данные, полученные при имплантации "колапола КП-2", содержащего ГАП в форме гранул и порошка. Было показано, что стандартные краевые дефекты кортикальной пластинки, проникающие в костно-мозговой канал, заживают посредством формирования мягкотканного, а в последующими костного регенерата. Этот процесс в значительной мере обусловлен активностью периостального остеогенного ростка, хотя в более отдаленные сроки (30-60 суток) в построении структур костной мозоли, по-видимому, столь же актив-

ную роль играют элементы эндостата. В целом, без имплантации процесс замещения костного дефекта полноценными костными структурами не завершается в течение двух месяцев, т.е. до конца эксперимента. В группе с подсадкой в костный дефект "колапола" наблюдается тот же характер темпа течения репара-тивного процесса. Лишь в группе с подсадкой в костные дефекты композиции "колапол КП-2" отмечается значительное ускорение формирования костной мозоли,заполняющей дефект бедренной кости к 30-ым суткам с последующей быстрой перестройкой и созреванием ее структур в сроки до 50-ти суток. Отчетливо прослеживается интеграция частиц ГАП со структурами костного репарата во вновь образующейся кости и постепенным их замещением костным веществом.

Полученные экспериментальные данные о биосовместимости "колапола" и стимуляции репаративных процессов в костной ткани послужили достаточным основанием для применения КП-2 при хирургическом лечении воспалительных деструктивных форм пародонтита средне-тяжелой и тяжелой степени.

Анализ результатов клинического исследования показал, что по тяжести генерализованного воспалительно-деструктивного процесса пародонтальных тканей пациенты распределялись следующим образом: в основной группе средне-тяжелая степень диагностирована у 27 человек, в группе сравнения у 15 человек, тяжелая степень соответственно у 9 и 7 человек.

В таблице 1 представлено распределение пациентов по степени тяжести пародонтита в группах: основной и группе сравнения. Распределение однородно, что подтверждается расчетом критерия Пирсона У?-.

Сравнимые группы пациентов идентичны также по возрасту. ТАБЛИЦА 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ТЯЖЕСТИ ВОСПАЛИТЕЛЬНО - ДЕСТРУКТИВНОГО ПРОЦЕССА

основная группа группа сравнения всего

Средне-тяжелая степень 27 человек Средне-тяжелая степень 15 человек 42

Тяжелая степень тяжести 8 человек Тяжелая степень тяжести 7 человек .16

ВСЕГО: 36 22 58

Анализ ближайших результатов после хирургического вмешательства показал, что послеоперационный период у большинства больных протекал гладко, У некоторых больных отмечалось появление отечности, увеличение подвижности зубов, у одной пациентки - кровотечение ив пародонтальных карманов в области првмоляров и моляров верхней челюсти, которые были ликвидированы после назначения дицинона. Стабилизация зубов наступала к 7-14 суткам и ?ависел& от тяжлсти процесса, стек десенного края в области переходной склалки проходил к я-R дням.

Полсспаяне хлоргвс;тд11пС-м ¿месте с трихополом внутрь и физиотерапевтическим воздействием лазерного луча давали хороший терапевтический эффект,

К шести месяцам отмечалась тенденция к нормализации показателей всех трех индексов, особенно костного индекса Fuchs, рост которого неуклонно наблюдался через 12-18 месяцев.

Рентгенологически это нашло свое отражение в виде частичного восстановления костной ткани межальвеолнрных перегородок ( Е5,0+-7,2% ), улучшения четкости контуров межальвеолярных перегородок ( 41,7+-8,2% .). Осталось прежней в те же сроки наблюдения рентгенологическая картина у 30,6+-?,7%, прогрессирование процесса отмечалось в 2,8^-2,7% наблюдаемых. В контрольной группе больных, где не применялся "Кола-пол", те же рентгенологические данные статистически достоверно отличались ( р < 0,01 ). Ухудшение рентгенологических показателей в контрольной группе больных объяснялось не только отсутствием положительного влияния "Колапола", но не-

угсвл^творитйлькой гигиеной полости рта п тлхегтью течения

ПрОПе-ГСГ:.

Представляет интерес анализ динамики некоторых пародон-талькых индексов в различные сроки после комплексного лечения пародонтита с применением различных видов оперативного вмешательства (Приложение 1).

Гигиенический индекс заметней снижается после оперативного вмешательства с применением колапола. Через год верхний 95% доверительный интервал ГИ в основной группе ниже, чем нижний интервал до лечения, следовательно, в этом случае Р < 0,05.

В приложении 2 представлены отдаленные результаты рентгенологического контроля за состоянием пародонты. Преимущество оперативного вмешательства с применением "колапола" очевидно. Этот вывод подтверждается расчетом критерия Х*^. В данном случае Xй = 6,25 > Х£ =5,99 при 3 степенях свободы, следовательно Р < 0,05.

Рассчитанный индекс Fuchs по рентгенологическим данным также свидетельствует о явном преимуществе способа лечения пародонтита с применением коллагена. В приложении 3 представлены 95% доверительные интервалы в различные сроки наблюдения для сравниваемых групп. Начиная с б месяцев после лечения и далее средние значения достоверно выше в основной группе ( Р < 0,05 ) (Приложение 3).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведены экспериментальные исследования, в результате которых изучена реакция мягких тканей и регенерация костной

ткани при имплантации различных композиций "колапола" (сочетание коллагена и ГАП). Показано отсутствие токсического эффекта этих композиций на ткани и их биосовместимость. Установлено более быстрое рассасывание ГАП-содержащего неструктурированного коллагена,чем структурированного. Установлено, что уплотненная композиция "колапола", содержащая гранулят керамики и порошкообразный ГАП "колапол КП-2" более эффективно усиливает репаративные процессы в костной ткани, ускоряет заживление искусственно вызванного.дефекта кости. Присутствие гранул способствует остеогенезу, они тесно интегрируются в структурах костного регенерата с запаянием его частиц во вновь образующуюся кость и постепенным их замещением костным веществом.

Экспериментальные данные послужили основанием для применения композиции "колапола КП-2" в качестве биодеградирую-щего композиционного материала с целью его имплантации в область дефекта в комплексном хирургическом лечении пародонти-та средне-тяжелой и тяжелой степени в стадии ремиссии. Применение этого препарата приводило после операции к прекращению кровоточивости, стабилизации зубов, ликвидации отека. В более поздние сроки после операции обнаружено более значительное, чем в контрольной группе (без "колапола") восстановление костной ткани межальвеолярных перегородок и . увеличение их четкости.

Заключение об эффективности препарата, сделанное на основании кдинико-рентгенологических данных, обосновано методами математического статистического анализа.

Таким образом, на основании проведенных исследований

можно сделать заключение о целесообразности применения препарата колапол КП-2 в качестве имплантационного остеопласти-ческого биодеградирующего материала в комплексном лечении пародонта средне-тяжелой и тяжелой степени при обязательном соблюдении гигиенических мероприятий в полости рта.

вывода

1. Композиции коллагена с ГАП не оказывают токсического влияния на мягкие ткани, не вызывают в них чрезмерной воспалительной реакции и не тормозят репаративные процессы, что позволяет считать эти композиции биосовместимыми.

2.Неструктурированный коллаген, содержащий ГАП рассасывается значительно быстрее структурированного. Сочетание коллагена с ГАП в некоторой степени усиливает раннюю воспалительную реакцию в ткани и одновременно стимулирует репаративные процессы: пролиферацию фибробластов, синтез и фибрил-логенез коллагена, новообразование сосудов, формирование и созревание грануляционной ткани.

3.Подсадка в костные дефекты уплотненной композиции коллагена с гранулятом керамики и порошкообразным ГАП ("колапол КП-2") ускоряет по сравнению с контролем формирование костной мозоли с последующей быстрой перестройкой и созреванием структур.

4.Подсадка в костные дефекты "колапола КП-2" приводит к тесной интеграции ГАП со структурами костного репарата с запаиванием его частиц во вновь образующуюся кость и постепенным их замещением костным веществом.

5.Применение "Колапол КП-2" показано при хирургическом лече-

нии средне-тяжелых и тяжелых форм пародонтита, лучшие результаты оно дает при наличии двух- и трех стенных паро-донтальных карманов.

6.Рентгенологическое обследование больных пародонтитом в отдаленные сроки наблюдения после применения "колапола" выявило стабилизацию патологического процесса, выразившуюся в появлении четкости контуров межальвеолярных перегородок у 41,7+_8,2% больных, частичном восстановлении и увеличении высоты резорбированных участков межальвеолярных перегородок у 25,0+-7,2% больных.

7.0стеогингивопластика с применением "Колапола" технически легко выполняется в поликлинических условиях, отличается хорошим лечебным эффектом и может быть рекомендована для широкого использования в пародонтологии в качестве метода патогенетической терапии.

8.Существенное значение, определяющее эффективность хирургического лечения пародонтита в комплексе с другими методами, имеет необходимость обучения пациентов гигиеническим навыкам и контроля за их выполнением.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.В комплексном лечении заболеваний пародонта хирургические методы должны занять ведущее значение.

2.Хирургические операции с использованием колапола и гидрок-сиапола показаны при средне-тяжелой и тяжелой формах воспалительно-деструктивного процесса в тканях пародонта, в стадии ремиссии

3.В качестве следящих тестов за динамикой послеоперационного периода с использованием гидроксиапола, кроме рентгенологического метода, могут быть использованы пародонтальный индекс Rüssel и костный индекс Fuchs.

4.Для повышения эффективности лечебных мероприятий у больных с воспалительно-деструктивным процессом пародонтальных тканей необходимо учитывать тяжесть течения заболевания, его осложнения и адекватность терапии.

5.Для ликвидации осложнений и успешного заживления тканей в послеоперационный период целесообразно использовать свет лазерного терапевтического аппарата "Оптодан" ( 2 канал, экспозиция 2 мин., 6-8 сеансов).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.B.K. Леонтьев, А.И. Воложин, Ю.Н. Андреев, С.Г. Курдюмов, B.C. Агапов, С.А. Воложина, H.A. Пулатова, Ф.А.Алимиреоев. "Применение новых препаратов - гидроксиапола и колапола -е клинике ( первые итоги )". "Стоматология", 5, 1995, стр.69-71.

2.H.A. Пулатова. "Экспериментальное изучение реакции тканей на колапол в виде плотной мембраны для пластики пародонта". Проблемы науки и педагогики в высшей медицинской школе. Материалы межвузовской научной конференции 23 ноября 1994г., Москва, 1994, стр.98-99.

3.А.С. Григорьян, H.A. Пулатова, А.И. Воложин, Л.П. ИстраноЕ. "Динамика заживления костных дефектов при имплантации в них комплекса коллагена и гидроксиапатита". "Стоматология", 5, 1996, Стр.13-16.

Приложение!

ДИНАМЖА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПАРЮ ДОИТАЛЬНЫХ ИНДЕКСОВ В РАЗЛИЧНЫЕ СТО/да НАБЛЮДЕНИЯ ( Ы т )

Срок наблюдения Основная группа Контрольная группа

число больных PI индекс Fuchs ГИ число больных PI индекс Fuchs ГИ

До операции: 36 6,14+-0,13 0,55+_0,01 22 5,90+-0,14 0,41+-0,02 3,15+-0,14

После операции: 6 месяцев 36 4,12+-0,13 0,55+_0,01 2,11+-0,13 22 4,10+-0,15 0,49+-0,02 2,30+-0,14

1 год 36 4,10+-0,13 0,59+-0,01 2,0 +-0,11 22 3,80+-0,15 0,53+_0,02 2,18+-0,14

1,5 года 36 4,20+_0,13 0,82+-0,01 2,14+-0,12 22 4,10+-0,16 0,68+-0,02 2,40+-0,14

ПРИМЕЧАНИЕ: PI - пародонтадьный индекс Russel

ГИ. - гигиенический индекс Greene - Vermillion Р - достоверность различий

П р и л о м е н н е 2

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАРОДОНТИГА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ "КОЛАПОМ

( СРОК НАБЛЮДЕНИЯ 12 - 18 МЕСЯЦЕВ )

Число больных в группах сравнения Улучшение четкости контуров мекальвеолярных\ перегородок Частичное восстановление и увеличение высоты реворбированных участков перегородок Состояние бев иеменений Прогрессирование процесса

36 человек (12-18 месяцев основная группа) 41,7+-8, 15 чел. 25,0+-7,2£ 9 чел. 30,6+-7,7& 11 чел. 2,8+_2,7% 1 чел.

22 человека (12-18 месяцев контрольная группа) 13,6+-7,3% 3 чел. 22,7+-8,9 % 5 чел. 55,1+-10,5% 13 чел. 4,5+-4,4% 1 чел.

ВСЕГО: 18 чел. 14 чел. 24 чел. 2 чел.

Приложен иеЗ

Динамика индекса Fuchs у пациентов контрольной и основной группы (95% доверительный интервал)

Индекс Fuc lis

1

0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0

1

....... i ^ _ - 1

^ L -- ч 1 "—'

г

0,5

1,5 годи

до лечения основная группа контрольная группа