Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сравнительная оценка эндоскопических методов гемостаза при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему Сравнительная оценка эндоскопических методов гемостаза при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
На правах рукописи
ЦУРУПА Сергей Дмитриевич
Сравнительная оценка эндоскопических методов гемостаза при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
14.00.27 - хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург 2004 год
Работа выполнена в Санкт-Петербургском Государственном Научно-исследовательском институте скорой помощи имени профессора И.И. Джанелидзе.
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор Кузьмин-Крутецкий Михаил
Игоревич
Официальные оппоненты:
Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор
Курыгин Анатолий Алексеевич доктор медицинских наук, профессор Земляной Вячеслав Николаевич
Ведущая организация — ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова МЗ РФ»
Защитадиссертации состоится « »_2004 года в_часов на
заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургской медицинской академии постдипломного образования МЗ РФ» (195196, Санкт-Петербург, ул. Кирочная д. 41)
С диссертацией можно ознакомиться в фундаиентальной библиотеке Академии (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр. д.. 1/82)
Автореферат разослан « »_2004 года
Ученый секретарь диссертационного совета Кандидат медицинских наук, доцент
Г.Н. Горбунов
/150 2.9
249Ь
3
Актуальность темы:
Несмотря на значительные успехи хирургии, анестезиологии и клинической эндоскопии, летальность при острых желудочно-кишечных кровотечениях остается высокой, а результаты лечения оставляют желать лучшего. Эндоскопия занимает ведущее положение в комплексе лечебно-диагностических мероприятий у данной категории больных.
Методы эндоскопического гемостаза, применяемые в настоящее время, неодинаковы по своей эффективности, так по данным Ю.М. Панцырева и Ю.Г. Галингера (1984), гемостаз электрокоагуляцией при продолжающемся кровотечении был не эффективен в 25% случаев. Препарат «Капрофер» хорошо зарекомендовал себя при кровотечениях небольшой интенсивности (А.А. Курыгин, О.Н. Скрябин 1996), однако он мало эффективен при проффузных струйных и состоявшихся кровотечениях, но может быть использован как средство профилактики возможных рецидивов. Инъекционные методы гемостаза широко применяются в настоящее время. Этот способ нашел свое применение при кровотечениях из варикозных вен пищевода, хронических язв желудка и ДПК, однако публикации об эффективности методики крайне противоречивы.
В периодической литературе описываются отдельные способы гемостаза, но комплексной оценке и анализу по применению методов эндоскопического гемостаза посвящено небольшое число работ.
Цельработы:
Изучение эффективности различных способов эндоскопического гемостаза при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, разработка показаний к их применению, а также улучшение результатов лечения у данной категории больных.
Для реализации этой цели были поставлены следующие задачи:
1. определить показания и отработать методику гемостаза с помощью диатермокоагуляции. Оценить ее эффективность;
2. оценить эффективность аргоноплазменной коагуляции при кровотечениях;
3. изучить возможности препарата «Капрофер» в комплексе методов эндоскопического гемостаза, разработать показания к его применению;
4. определить возможности инъекционных способов остановки кровотечения и выработать показания к их применению;
5. провести дальнейшее изучение применения эндоскопического клипатора при кровотечениях, определить его эффективность и показания к применению;
6. разработать алгоритм применения методов эндоскопического гемостаза и их сочетания при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ.
Научная новизна:
Состоит в оптимизации применения эндоскопических способов гемостаза, определении места эндоскопии в комплексе лечебных мероприятий, в разработке новых, совершенствовании известных эндоскопических способов остановки желудочно-кишечных1 кровотечений и дать оценку их эффективности. В результате изучения возможностей эндоскопического гемостаза разработан алгоритм лечебных эндоскопических мероприятий. Новым является изучение возможностей применения известных способов остановки кровотечения, как самостоятельных методов, так и в сочетании их между собой.
Практическая значимость:
Внедрение разработанных эндоскопических методов гемостаза позволяет в большинстве случаев остановить кровотечение, что дает возможность для проведения операций в наиболее благоприятные сроки или же отказаться от оперативного лечения вовсе.
Участие автора в получении результатов.
Полученные результаты основаны на личном опыте автора в бытность его заведующим отделением эндохирургии и эндоскопии СПб НИИСП. Автор принимал непосредственное участие в обследовании и лечении больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями, а также произвел статистическую обработку и анализ всего клинического материала.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. эндоскопические методы гемостаза являются эффективным вмешательством при состоявшихся и продолжающихся кровотечениях различной этиологии и позволяют добиться устойчивого гемостаза в 77% случаев;
2. при струйных кровотечениях предпочтение следует отдавать таким методам, как клипирование или обкалывание в связи с высокой эффективностью методик (14.5% и 22% рецидивов кровотечения соответственно). Их можно рассматривать как методы окончательной остановки кровотечения или как этап подготовки больного к оперативному лечению;
3. при капиллярных кровотечениях наиболее эффективными методами следует считать аппликационный, аргоноплазменную коагуляцию и диатермокоагуляцию. Эти методики достаточно просты в применении и не требуют большого количества времени;
4. сочетание методов эндоскопического гемостаза обладает взаимодополняющим эффектом и значительно повышает надежность эндоскопического гемостаза от 2% до 24% для каждого конкретного заболевания и выбранной методики, особенно при струйных кровотечениях, когда успех применения какого-то отдельного метода оказывается сомнительным.
Апробация и реализация результатов работы.
Результаты исследования внедрены в клиническую работу и учебную программу кафедры эндоскопии СПб МАЛО, эндоскопических отделений СПб НИИСП имени И.И. Джанелидзе, городских больниц Санкт-Петербурга. Результаты исследования доложены на заседаниях эндоскопической секции научного хирургического общества имени Н.И. Пирогова, на Российско-Японском симпозиуме «Актуальные вопросы диагностической и лечебной эндоскопии» (Москва, 2002), на Научно-практической ежегодной конференции Ассоциации хирургов (2002, 2003). По материалам диссертации опубликовано 6 работ.
Структура работы.
Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, иллюстрирована фотографиями и содержит 46 таблиц. Работа состоит из введения, 3 глав, содержит выводы и практические рекомендации. Список литературы состоит из 78 отечественных и 103 зарубежных источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.
Материал и методы исследования.
Под нашим наблюдением было 2579 больных с разнообразными хирургическими заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта, осложненными кровотечением различной степени тяжести, поступивших в СПб НИИ скорой помощи имени И.И. Джанелидзе. В своей работе пользовались классификацией кровотечений по Forrest с дополнениями М.И. Кузьмина-Крутецкого (1998) и в анализ попали только кровотечения Forrest-1 (кровотечения «в ходу») и Forrest-2 (состоявшиеся кровотечения). Основной материал собран в период с января 1995 по декабрь 2002. Все больные распределены на 6 основных групп в зависимости от заболевания, которое было осложнено кровотечением. Группы заболеваний:
1. 870 - больных с острыми эрозивно-язвенными эзофагогастродуоденитами.
2. 889 - больных с хроническими язвами желудка и ДПК.
3. 631 - больной с синдромом Меллори-Вейсс.
4. 127 - больных с раком желудка.
5. 35 - больных с кровотечениями из анастомозов верхних отделов желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде.
6. 27 - больных с кровоточащими полипами желудка и ДПК.
Мужчин было 1658 (64.3%), женщин - 921 (35.7%) в возрасте от 15 до 94 лет. Как видно из таблицы, подавляющее число больных (2051) было в возрасте до 70 лет, что составляет 85.3%. Самая многочисленная группа -больные в возрасте 46-60 лет 933 (36.1%) человека.
Распределение больных по возрасту и полу представлены в таблице 1.
Таблица 1.
Распределение больных по возрасту и полу.
Пол/возраст До 45 46-60 61-75 76-90 Более 90 Всего
Мужчины . 515 659 359 117 8 1658
Женщины 258 274 296 85 8 921
Всего: 773 933 655 202 16 2579
Из всего числа поступивших, кровотечение «в ходу» (Форрест-1) было у 876 (34.3%), состоявшееся (Форрест-2) - 1618 (65.7%).
В работе особое внимание уделялось рецидиву кровотечения после применения какого-либо метода эндоскопического гемостаза или их сочетания.
Материал подготовлен по данным Центра желудочно-кишечных кровотечений и отделения ЭВХЭ СПб НИИСП имени И.И. Джанелидзе.
ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Диатермокоагуляция применялась нами в 435 случаях: при кровотечениях «в ходу» 191 раз, при состоявшемся кровотечении - 244. Обращает на себя внимание, что число рецидивов в этих группах после ДТК существенно отличается. Из 191 больного в 1 группе кровотечение возникло у 66 (34.6%) больных в сроки от 4 часов до 2 суток, из 244 больных 2 группы рецидив кровотечения наступил в 65 (26.6%) случаях. Причем рецидив при струйном кровотечении «в ходу» возник в 23 (86.2%) случаях из 31 и, как правило, в первые часы после эндоскопии независимо от патологии. При кровотечениях из небольшого сосуда из 67 больных наблюдалось 32 (47.8%) рецидива кровотечения. При язвенных кровотечениях рецидивы наступали гораздо чаще, чем при другой патологии - 29 (60.4%) из 48 случаев.
Общие данные по применению диатермокоагуляции представлены в таблице 2.
Таблица 2.
Эффективность диатермокоагуляции в зависимости от патологии и типа кровотечения.
Тип кровотечения Форрест-1 Форрест-2 Всего
А Б В А Б В
1 ХЯБЖиДПК 17/14 39/24 33/4 28/20 41/13 63/9 221/84
2 ОЭиЯ 7/5 9/5 49/7 10/7 17/6 45/5 137/35
3 Синдром Меллори-Вейсс 5/2 12/2 4/0 7/3 11/2 39/9
4 Рак желудка 2/2 5/1 2/0 4/0 13/3
5 Полипы 2/0 4/0 2/0 12/0 20/0
6 Анастомозы 5/0 5/0
Степень устойчивости гемостаза 31/23 67/32 93/11 49/30 75/21 120/14 435/131
% рецидивов 74.2 47.8 11.8 61.2 28 11.7 30.1
При других заболеваниях - у 3 (15.8%) из 19 больных. При капиллярных геморрагиях ДТК оказалась наиболее эффективной независимо от вида патологии: из 213 больных рецидив кровотечения наступил в 25 (11.7%) случаях, против 56% при струйном кровотечении. Таким образом, общая эффективность применения ДТК при состоявшихся кровотечениях и кровотечениях «в ходу» составила 70%. Метод эффективен при кровотечениях из изъязвленных полипов, раке желудка, синдроме Меллори-Вейсс.
АПК применялась нами у 41 больного. С кровотечением «в ходу» в 25 случаях, при состоявшихся кровотечениях у 16 больных.
Общие данные по применению аргоноплазменной коагуляции представлены в таблице 3.
Таблица3.
Эффективность аргоноплазменной коагуляции в зависимости от патологии и типа кровотечения.
Тип кровотечения Форрест-1 Форрест-2 Всего
А Б В А Б В
1 ХЯБЖиДПК 4/4 4/4
2 ОЭиЯ 5/4 5/3 6/0 2/2 7/2 7/0 32/11
3 Синдром Меллори-Вейсс 5/0 5/0
Степень устойчивости гемостаза 9/8 5/3 11/0 2/2 7/2 7/0 41/15
% рецидива 88.9 60 - 100 28.6 - 36.6
При кровотечениях по типу Форрест 1,2 а из 11 больных у 10 (90.9%) наступил рецидив кровотечения в сроки от 2 до 12 часов независимо от причины. Однако при коагуляции аргоном достигается совершенно четкий эффект уменьшения интенсивности кровотечения. АПК является высокоэффективным средством в остановке капиллярных кровотечений и кровотечений типа Форрест 2 б, что совпадает с данными зарубежных авторов.
Обкалывание кровоточащего источника производилось физиологическим раствором с 1% раствором адреналина гидрохлорида в разведении 1:10000 в количестве 20 мл и 10% гипертоническим раствором с 1% раствором адреналина гидрохлорида в разведении 1:10000 в количестве 20 мл. Существенной разницы в эффективности каждого из этих растворов мы не установили.
Общие данные по применению обкалывания лекарственными препаратами представлены в таблице 4.
Таблица 4.
Эффективность обкалывания в зависимости от патологиии и типа
кровотечения.
Тип кровотечения Форрест-1 Форрест-2 Всего
А Б В А Б В
1 ХЯБЖиДПК 14/5 20/4 4/0 16/4 25/5 10/0 89/18
2 ОЭиЯ 6/3 7/3 12/4 5/2 7/2 37/14
3 Синдром Меллори-Вейсс 9/2 11/1 7/0 7/2 34/5
4 Рак желудка 2/0 2/1 3/0 3/0 10/1
Степень устойчивости гемостаза 29/10 38/8 25/4 30/8 35/7 13/0 170/37
% рецидива 34.5 21.1 16 26.7 20 - 21.8
Этот метод применялся нами в 170 случаях. При кровотечениях «в ходу» 92 раза, при состоявшемся кровотечении - 78. Обращает на себя внимание, что частота рецидивов в этих группах существенно не отличается. Из 92 больных в 1 группе наблюдалось 22 (23.9%) рецидива кровотечения в сроки от 1 до 4 суток. Из 78 больного 2 группы рецидив кровотечения наступил в 15 (19.2%) случаях. Причем гемостаз в случаях, когда кровотечение было «в ходу» или произошло из крупного сосуда, из 59 пациентов рецидив возник в 18 (30.5%) случаях. При кровотечениях из небольшого сосуда из 73 больных - 15 (20.5%) рецидивов кровотечения. При капиллярных геморрагиях обкалывание, по нашим данным, наиболее эффективно, на 38 наблюдений было всего 4 (10.5%) рецидива независимо от причины кровотечения. Таким образом, общая эффективность применения обкалывания при состоявшихся кровотечениях и кровотечениях «в ходу» составила 79.2%. Метод может быть применен как этап подготовки больного к операции или как один из вариантов окончательной остановки кровотечения.
Общие данные по применению аппликационного метода представлены в таблице 5.
Таблица 5.
Эффективность применения капрофера и азотнокислого серебра в зависимости от патологии и типа кровотечения.
Тип кровотечения Форрест-1 Форрест-2 Всего
А Б В А Б В
1. ХЯБЖиДПК 34/34 50/49 75/12 48/27 61/27 133/22 401/171
2. ОЭиЯ 7/6 8/3 149/24 38/8 53/9 327/43 582/93
3. Синдром Меллори-Вейсс 41/5 77/6 51/7 18/2 201/20 388/40
4. Рак желудка 51/15 3/1 2/1 30/10 86/27
5. Анастомозы 1/1 28/0 29/1
Степень устойчивости гемостаза 42/41 99/57 380/57 140/43 134/39 691/95 1486/332
% рецидива 97.6 57.6 15 30.7 29.1 13.7 22.3
Капрофер и азотнокислое серебро применялись нами наиболее часто в связи с тем, что методика проста. Этот метод использовался в 1486 случаях: при кровотечениях «в ходу» 521 раз, при состоявшихся кровотечениях - 965 раз; число рецидивов в этих группах после обработки капрофером существенно отличается. Из 521 больного 1-ой группы было 155 (29.8%) рецидивов кровотечения в сроки от 4 часов до 2 суток, из 965 больных 2-ой группы — в 177 случаях (18.3%). Причем гемостаз в случаях, когда кровотечение было «в ходу» из крупного сосуда (Форрест 1 а), у 42 человек рецидив наступил в 41 (97.6%) случае, как правило, в первые часы после эндоскопии. При кровотечениях из небольшого сосуда (Форрест 1 б) соответственно из 99 больных — у 57 (57.6%). При кровотечениях типа Форрест 2 а,б гемостаз достигался в 70% случаев. При капиллярных геморрагиях обработка капрофером была наиболее эффективна: из 1071 больного рецидив кровотечения зафиксирован в 152 (14.2%) случаях. Таким образом, общая эффективность применения капрофера при состоявшихся кровотечениях и кровотечениях «в ходу» составила 61%.
Особо нужно подчеркнуть, что при кровотечениях из желудочно-кишечных анастомозов в раннем послеоперационном периоде окончательный гемостаз был достигнут в 96.6% случаев, при синдроме Меллори-Вейсс в 89.7%, при кровотечениях из острых эрозий и язв в 84%, при раке желудка -69.6%.
Метод клипирования применен у 131 больного. При кровотечениях «в ходу» 72 раза, при состоявшемся кровотечении - 59. В связи с тем, что клипсы, как правило, накладываются на видимый сосуд, этот метод имеет свои преимущества.
Данные по применению клипирования представлены в таблице 6.
Таблица 6.
Эффективность клипирования в зависимости от патологии и типа кровотечения.
Тип кровотечения Форрест-1 Форрест-2 Всего
А Б В А Б В
1 ХЯБЖиДПК 16/4 17/1 3/1 23/2 59/8
2 ОЭиЯ 8/1 11/1 14/3 10/1 43/6
3 Синдром Меллори-Вейсс 2/1 6/1 11/0 6/2 3/1 28/5
4 Анастомозы 1/0 1/0
Степень устойчивости гемостаза 27/6 34/3 11/0 23/6 36/4 - 12У19
% рецидива _. _ 22.2 8,8 - 26.1 11.1 - 14.5
Из 72 больных в 1 группе было 9 (12.5%) рецидивов кровотечения в сроки от 1 до 4 суток, из 59 больных 2 группы рецидив кровотечения возник в 10 (16.9%) случаях. Гемостаз в ситуации, когда кровотечение было «в ходу» или произошло из крупного сосуда (Форрест 1,2 а), из 50 больных рецидив зафиксирован у 12 - от 4 часов и до суток, что, было связано с отхождением клипсы. При кровотечениях из небольшого сосуда из 70 больных рецидив наблюдался у 7 (10%) больных. При капиллярных геморрагиях рецидивов не было. Таким образом, общая эффективность
клипирования при состоявшихся кровотечениях и кровотечениях «в ходу» составила 85.5%. По нозологическим формам степень устойчивости гемостаза колеблется от 82 до 100%.
Сочетание методик эндоскопического гемостаза применено нами в 231 случае: при кровотечениях «в ходу» 105 раз, при состоявшемся кровотечении -126 раз.
Общие данные о сочетании методов эндоскопического гемостаза представлены в таблице 7.
Таблица 7.
Эффективность сочетания методов эндоскопического гемостаза в зависимости от заболевания и типа кровотечения.
Тип кровотечения Форрест-1 Форрест-2 Всего
А Б В А Б В
1 ХЯБЖиДПК 21/4 17/2 6/0 28/4 43/7 115/17
2 ОЭиЯ 8/1 12/1 9/1 10/1 39/4
3 Синдром Меллори-Вейсс 9/1 15/1 16/2 12/1 52/5
4 Рак желудка 6/1 10/2 2/0 18/3
5 Полипы 1/0 2/0 1/0 3/0 7/0
Степень устойчивости гемостаза 45/7 54/6 6/0 57/7 66/9 3/0 231/29
% рецидива 15.6 11.1 - 12.3 13.6 - 12.6
Сочетание методик эндоскопического гемостаза применено нами в 231 случае: при кровотечениях «в ходу» 105 раз, при состоявшемся кровотечении - 126 раз. Из 105 больных в 1 группе было 13 (12.4%) рецидивов кровотечения в сроки от 2 суток и более. Из 126 больных 2 группы рецидив кровотечения возник в 16 (12.7%) случаях. Причем гемостаз при кровотечении «в ходу» или, если оно произошло из крупного сосуда, у 102 больных рецидив кровотечения наступил в 12 (11.8%) случаях. При кровотечениях из небольшого сосуда на 120 больных было 15 (12.5%) рецидивов. При капиллярных геморрагиях гемостаз достигнут у
всех больных. Таким образом, общая эффективность сочетания эндоскопических методик гемостаза при состоявшихся кровотечениях и кровотечениях «в ходу» составила 87.4%.
Сочетание методов эндоскопического гемостаза довольно эффективно и при струйных, и при капиллярных кровотечениях независимо от вида патологии и колеблется от 85.2% при кровотечениях из хронических язв до 100% случаев при кровотечениях из изъязвленных полипов.
Варианты сочетания методов эндоскопического гемостаза представлены в таблице 8.
Таблица 8.
Варианты сочетания эндоскопических методов гемостаза.
N Сочетание методик Общее Число Процент
п/п число рецидивов рецидивов
1 ДТК+капрофер 54 9 16.7
2 ДТК+обкалывание 44 6 13.6
3 ДТК+клипирование 19 1 5.3
4 АПК+капрофер 16 3 18.8
5 АПК+обкалывание 20 3 15
6 Капрофер+обкалывание 57 6 10.5
7 Капрофер+клипирование 15 - -
8 Клипирование+обкалывание 6 1 16.7
9 Всего 231 29 12.6
Как видно из таблицы, все представленные сочетания методов гемостаза имеют процент надежности более 80, что можно считать важным моментом нашего исследования, но наиболее эффективным является сочетание капрофера и клипирования, ДТК и клипирования, капрофера и обкалывания источника кровотечения. Таким образом, можно говорить о необходимости сочетания методов эндоскопического гемостаза в случаях, когда есть определенная доля сомнений в эффективности какой-то одной манипуляции.
Выводы:
1. С помощью применяемых нами эндоскопических методов гемостаза удается в 77.4% случаев остановить желудочно-кишечное кровотечение и предотвратить его рецидивы, что позволяет проводить операцию в более благоприятных условиях или же отказаться от нее и перевести больного в группу консервативного лечения.
2. Диатермокоагуляция является методом выбора у больных с изъязвленными полипами, осложненными кровотечением, где гемостаз достигается в 100% случаев. Диатермокоагуляция и аргоноплазменная коагуляция малоэффективны при язвенных струйных кровотечениях «в ходу», рецидив возникает в 60% случаев, а достигнутый при этом гемостаз чаще всего следует считать временным.
3. Метод введения в зону кровоточащего сосуда гемостатических лекарственных препаратов в 22% случаев бывает эффективен при струйном кровотечении, а также может рассматриваться как этап подготовки больного к оперативному лечению.
4. Препарат капрофер высоко эффективен при капиллярных кровотечениях, рецидив их развивается в 14% случаев. При струйных кровотечениях типа Форрест 1«а,б» применение капрофера нецелесообразно. Гемостаз, достигнутый при кровотечениях типа Форрест 2«а,б», нужно рассматривать как временный.
5. При сосудистых кровотечениях типа Форрест 1-2«а,б» и 2«б» с четко локализованным источником клипирование является методом выбора (14.5% рецидивов) в сравнении с другими эндоскопическими методиками.
6. Различное сочетание методов эндоскопического гемостаза обладает взаимодополняющим эффектом и значительно повышает надежность эндоскопического гемостаза от 2% до 24% для каждого конкретного заболевания и выбранной методики, особенно при струйных кровотечениях, когда успех применения какого-то отдельного метода оказывается сомнительным.
Практические рекомендации:
1. В практической деятельности врача-эндоскописта необходимо учитывать ряд эндоскопических признаков возможного рецидива кровотечения, основанных на закономерностях течения заболевания и состоянии больного, а также применении того или иного метода эндоскопическрго гемостаза.
Значительные размеры диаметра тромбированного сосуда (1 мм и более), должны считаться неблагоприятным фактором вероятного рецидива кровотечения. Большое значение в определении вероятности рецидива кровотечения имеет характеристика самого источника:
1. продолжающееся артериальное кровотечение в момент исследования;
2. крупные тромбированные сосуды в язвенном кратере;
3. язвенный дефект или разрыв слизистой большого диаметра и глубины;
4. локализация язвы или опухоли в проекции крупных сосудов.
К клиническим признакам высокого риска рецидива следует отнести тяжелую степень кровопотери (особенно с признаками геморрагического шока), возраст больного и тяжесть сопутствующей патологии.
2. При капиллярных кровотечениях типа Форрест 1-2«в» остановить желудочно-кишечное кровотечение необходимо эндоскопически, используя диатермокоагуляцию, аргоноплазменную коагуляцию, обкалывание гемостатическими лекарственными препаратами, обработку источника растворами капрофера и азотнокислого серебра.
3. При кровотечениях типа Форрест 1-2«б» преимуществом обладают методы клипирования, сочетания различных методик, обкалывание. В меньшей степени при кровотечениях типа Форрест 2«б» эффективны диатермокоагуляция, аргоноплазменная коагуляция и капрофер. При кровотечениях типа Форрест 1«б» применять диатермокоагуляцию, аргоноплазменная коагуляцию и капрофер нецелесообразно. Достигнутый гемостаз в этих случаях следует считать временным.
4. При струйных кровотечениях предпочтение следует отдавать применению сочетаний различных эндоскопических методов гемостаза и клипированию при четкой локализации источника. Применение обкалывания гемостатическими лекарственными препаратами в ряде случаев достигает окончательного гемостаза, но часто этот метод следует расценивать, как этап подготовки больного к операции, что можно сказать и о гемостазе, достигнутом применением капрофера при кровотечениях типа Форрест 2«а». При геморрагиях типа Форрест 1,2«а» применение диатермокоагуляции и аргоноплазменной коагуляции бесперспективно.
5. При сочетании методов эндоскопического гемостаза первым должен быть применен тот, после которого интенсивность кровотечения будет снижена или прекращена, а после применения второго - кровотечение должно быть окончательно остановлено.
Список трудов опубликованных по теме диссертации.
1. Цурупа С.Д. Эндоскопическая остановка кровотечения у больного с синдромом Мэллори-Вейсс.// Сборник научных трудов Ивано-Франковского Медицинского института - Ивано-Франковск. - 1990.- С. 42-43.
2. Кузьмин-Крутецкий М.И. Эндоскопическое клипирование при кровотечениях из острых язв. / Кузьмин-Крутецкий М.И., Чайченец Ф.С., Цурупа С.Д. // В книге: «Новые методы в эндоскопии». - Ижевск. -
1999. - С. 37-39.
3. Кузьмин-Крутецкий М.И. Возможности эндоскопического гемостаза клипированием при кровотечениях желудочно-кишечного тракта. / Кузьмин-Крутецкий М.И., Чайченец Ф.С., Цурупа С.Д. // Сборник трудов Второго Российско-Японского симпозиума «Актуальные вопросы эндоскопической диагностики и лечения гастроинтестинальных кровотечений и раннего рака пищеварительного тракта». - Москва. -
2000. - С. 12-14.
4. Кузьмин-Крутецкий М.И. Эндоскопическое клипирование в неотложной эндоскопии./ Кузьмин-Крутецкий М.И., Чайченец Ф.С., Солдатов А.И., Цурупа С.Д. // Сборник научных трудов Ижевского Медицинского института: «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии» - Ижевск. -2000. - С. 98-101.
5. Кузьмин-Крутецкий М.И. Сравнительная характеристика эндоскопического гемостаза при острых язвах верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. /Кузьмин-Крутецкий М.И. Стяжкин Е.Н., Цурупа С.Д. // Сборник трудов Самарского Медицинского института: «Хирургия в гастроэнтерологии». - Самара. - 2002. - С. 68-71.
6. Кузьмин-Крутецкий М.И. Эндоскопический гемостаз аргоноплазменной коагуляцией при сосудистых образованиях желудка, осложненных кровотечением. / Кузьмин-Крутецкий М.И., Стяжкин Е.Н., Цурупа С.Д. //Сборник трудов Самарского Медицинского института: «Хирургия в гастроэнтерологии». - Самара. - 2002. - С. 71-74.
И 78 5 5
РНБ Русский фонд
2005-4 15039
Лицензия ПД № 2-69-626 от20.06.2001 г. Формат 60x90 1/32. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 0,625. Тираж 100 экз. Заказ № 1848.
ООО «Фирма «Стикс» 196128, Санкт-Петербург, ул. Кузнецкая, 19
Оглавление диссертации Цурупа, Сергей Дмитриевич :: 2004 :: Санкт-Петербург
Введение
Глава 1 Обзор литературы
Глава 2 Материалы и методы исследования
2.1 Материалы исследования
2.2 Методика исследования
2.3 Гемостаз с помощью диатермокоагуляции
2.4 Аргоноплазменная коагуляция
2.5 Аппликационный метод
2.6 Гемостаз с помощью инъекции лекарственных 35 препаратов
2.7 Гемостаз с помощью клипирования
2.8 Гемостаз при сочетании методик
Глава 3 Эндоскопические методы гемостаза при различных заболеваниях верхних отделов желудочно-кишечного тракта, осложненных кровотечением
3.1 Общие вопросы
3.2 Эндоскопический гемостаз при кровотечениях из 46 хронических язв желудка и ДГЖ
3.3 Эндоскопический гемостаз при кровотечениях у 61 больных с острыми эрозивно-язвенными эзофагогастродуоденитами
3.4 Эндоскопический гемостаз у больных с синдромом 71 Ме л л ори-В ейсс
3.5 Эндоскопический гемостаз у больных раком желудка
3.6 Эндоскопический гемостаз при кровотечениях из 83 полипов желудка и ДПК
3.7 Эндоскопический гемостаз при кровотечениях из 86 анастомозов в раннем послеоперационном периоде
3.8 Резюме
Введение диссертации по теме "Хирургия", Цурупа, Сергей Дмитриевич, автореферат
Актуальность темы:
Несмотря на значительные успехи хирургии, анестезиологии и клинической эндоскопии, летальность при острых желудочно-кишечных кровотечениях остается высокой и результаты лечения оставляют желать лучшего. Эндоскопия занимает ведущее положение в комплексе лечебно-диагностических мероприятий у данной категории больных.
Методы эндоскопического гемостаза, применяемые в настоящее время, неодинаковы по своей эффективности, так, по данным Ю.М. Панцырева и Ю.Г. Галингера (1984), гемостаз электрокоагуляцией при продолжающемся кровотечении был неэффективен в 25% случаев. Препарат «Капрофер» хорошо зарекомендовал себя при кровотечениях небольшой интенсивности (A.A. Курыгин, О.Н. Скрябин 1996), однако он мало эффективен при проффузных кровотечениях и при состоявшихся кровотечениях, как средство профилактики возможных рецидивов. Инъекционные методы гемостаза широко применяются в настоящее время. Этот способ нашел свое применение при кровотечениях из варикозных вен пищевода, хронических язвах желудка и ДНК, но публикации об эффективности методики крайне противоречивы.
В периодической литературе описываются отдельные способы гемостаза, однако комплексной оценке и анализу по применению методов эндоскопического гемостаза посвящено небольшое число работ.
Цель работы:
Изучение эффективности различных способов эндоскопического гемостаза при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, разработка показаний к их применению, а также улучшение результатов лечения у данной категории больных.
Для реализации этой цели были поставлены следующие задачи:
1. определить показания и отработать методику гемостаза с помощью диатермокоагуляции. Оценить ее эффективность;
2. оценить эффективность аргоноплазменной коагуляции при кровотечениях;
3. изучить возможности препарата «Капрофер» в комплексе методов эндоскопического гемостаза, разработать показания к его применению;
4. определить возможности инъекционных способов остановки кровотечения и выработать показания к их применению;
5. провести дальнейшее изучение применения эндоскопического клипатора при кровотечениях, его эффективность и определить показания к его применению;
6. разработать алгоритм применения методов эндоскопического гемостаза и их сочетания при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ.
Научная новизна:
Состоит в оптимизации применения эндоскопических способов гемостаза и определении места эндоскопии в комплексе лечебных мероприятий, а также в разработке новых, совершенствовании известных способов гемостаза и дать оценку их эффективности. В результате изучения возможностей эндоскопического гемостаза разработан алгоритм лечебных эндоскопических мероприятий. Новым является изучение возможностей комплексного применения инъекционного способа, клипирования, как самостоятельных методов, так и в сочетании их с другими.
Практическая значимость:
Внедрение разработанных эндоскопических методов гемостаза позволяет в большинстве случаев остановить кровотечение, что дает возможность для проведения операций в наиболее благоприятные сроки или же отказаться от оперативного лечения вовсе.
Заключение диссертационного исследования на тему "Сравнительная оценка эндоскопических методов гемостаза при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта"
Выводы:
1. с помощью применяемых нами эндоскопических методов гемостаза удается в 77.4% случаев остановить желудочно-кишечное кровотечение и предотвратить его рецидивы, что позволяет проводить операцию в более благоприятных условиях или же отказаться от нее и перевести больного в группу консервативного лечения.
2. Диатермокоагуляция является методом выбора у больных с изъязвленными полипами, осложненными кровотечением, где гемостаз достигается в 100% случаев. Диатермокоагуляция и аргоноплазменная коагуляция малоэффективны при язвенных струйных кровотечениях «в ходу», рецидив возникает в 60% случаев, а достигнутый при этом гемостаз чаще всего следует считать временным.
3. Метод введения в зону кровоточащего сосуда гемостатических лекарственных препаратов в 22% случаев бывает эффективен при струйном кровотечении, а также может рассматриваться как этап подготовки больного к оперативному лечению.
4. Препарат капрофер высоко эффективен при капиллярных кровотечениях, рецидив их развивается в 14% случаев. При струйных кровотечениях типа Форрест 1"а,б" применение капрофера нецелесообразно. Гемостаз, достигнутый при кровотечениях типа Форрест 2"а,б", нужно рассматривать как временный.
5. При сосудистых кровотечениях типа Форрест 1,2"а,б" и 2"б" с четко локализованным источником клипирование является методом выбора
14.5% рецидивов) в сравнении с другими эндоскопическими методиками.
6. Различное сочетание методов эндоскопического гемостаза обладает взаимодополняющим эффектом и значительно повышает надежность эндоскопического гемостаза, увеличивая ее, от 2% до 24% для каждого конкретного заболевания и выбранных методик, особенно при струйных кровотечениях, когда успех применения какого-то отдельного метода оказывается сомнительным.
4. При струйных кровотечениях показано применение сочетания различных методов гемостаза и клипирования особенно при четкой локализации источника. Применение обкалывания гемостатическими лекарственными препаратами в ряде случаев достигает окончательного гемостаза. Часто этот метод следует расценивать, как этап подготовки больного к операции, что можно сказать и о применении капрофера при кровотечениях типа Форрест 2"а". При геморрагиях типа Форрест 1,2"а" применение диатермокоагуляции и аргоноплазменной коагуляции бесперспективно.
5. При сочетании методов эндоскопического гемостаза первым должен быть применен тот, после которого интенсивность кровотечения будет снижена или прекращена, а после применения второго - кровотечение должно быть окончательно остановлено.
Практические рекомендации:
I. Необходимо обратить внимание, что в ходе исследования выявлен ряд эндоскопических признаков возможного рецидива кровотечения, основанных на закономерностях течения заболевания и состоянии больного, а также применении того или иного метода эндоскопическрго гемостаза.
Значительные размеры диаметра тромбированного сосуда (1 мм и более), должны считаться неблагоприятным фактором вероятного рецидива кровотечения. Большое значение в определении вероятности рецидива кровотечения имеет характеристика самого источника:
1. продолжающееся артериальное кровотечение в момент исследования;
2. крупные тромбированные сосуды в язвенном кратере;
3. язвенный дефект или разрыв слизистой большого диаметра и глубины;
4. локализация язвы или опухоли в проекции крупных сосудов.
К клиническим признакам высокого риска рецидива следует отнести тяжелую степень кровопотери (особенно с признаками геморрагического шока), возраст больного и тяжесть сопутствующей патологии.
2. При капиллярных кровотечениях типа Форрест 1-2"в" остановить желудочно-кишечное кровотечение необходимо эндоскопически, используя диатермокоагуляцию, аргоноплазменную коагуляцию, обкалывание гемостатическими лекарственными препаратами, обработку источника растворами капрофера и азотнокислого серебра.
3. При кровотечениях типа Форрест 1,2"б" преимуществом обладают методы клипирования, сочетания различных методик, обкалывание. В меньшей степени при кровотечениях типа Форрест 2"б" эффективны диатермокоагуляция, аргоноплазменная коагуляция и капрофер. При кровотечениях типа Форрест Г'б" применять диатермокоагуляцию, аргоноплазменная коагуляцию и капрофер нецелесообразно. Достигнутый гемостаз в этих случаях следует считать временным.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Цурупа, Сергей Дмитриевич
1. Айсханов С. К., Вартанов С. А., Рамазанов М. М. Активная индивидуализированная тактика лечения больных с кровоточащими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. // Вестник хирургии имени И. И. Грекова. 1992. - № 4. - С. 21 - 23.
2. Айсханов С. К., Вартанов С. А., Рамазанов М. М., Ибрагимов С. В., Магомадов Р. X., Аушева Л. Б. К выбору способа гемостаза при проффузных язвенных кровотечениях у больных пожилого и старческого возраста. // Вестн. хир. 1994. - № 7 - 12. - С. 52 - 53.
3. Баранчук В.Н, Пичуев А.В, Скрябин О.Н. Лечение острых желудочно -кишечных кровотечений в специализированном стационаре. // Вест. Хир. -1992.-№7-8.-С. 102-8.
4. Беличенко И.А, Станулис А.И, и соавт.: Эндоскопическая остановка гастродуоденального кровотечения с помощью инъекции гемостатической смеси. // Хирургия. 1984. - № 3. - С. 120-2.
5. Белоусов А.С, Туманян М.А, и соавт.: Тканевой и сосудистый протеолиз в механизме язвенных гастродуоденальных кровотечений. // Клинич.Медицина, 1984. - № 1. - С. 76-80.
6. Березов Ю.Е, Сотников В.Н, Ботвинов А.М, и соавт.: Остановка гастродуоденального кровотечения комбинированным методом. // Хирургия. 1977. - № 1. - С. 85-9.
7. Богданов-Березовский А. Г., Калиш Ю. И. Диагностика и хирургическое лечение язв пилорического отдела желудка. // Вестник хирургии имени И. И. Грекова, 1990. - № 8. С. 121 - 122.
8. Борисов А. Е., Михайлов А. П., Акимов В. П. Анализ показателей лечения больных с острыми хирургическими заболеваниями органов живота в Санкт-Петербурге за 50 лет (1946-1996 гг.) // Вестн. хир. 1997. -№3.-С. 35-39.
9. Братусь В. Б. Возможности улучшения результатов лечения больных с острыми язвенными кровотечениями // Хирургия. 1992. - № 9-10 - С. 6567.
10. Братусь В. Дифференциальная диагностика и лечение острых желудочно-кишечных кровотечений. Киев, 1991.
11. Братусь В.Д., Федоров Е.А.: Хирургическое лечение острокровоточащих гастродуоденальных язв. // Вестник хирургии. 1990. - № 8. - С. 118-21.
12. И.Брискин Б. С. Корниенко А. А., Маламуд И. 3. Принципы и обоснование лечебной тактики при язвенных кровотечениях // Хирургия 1991. -№ 5. С. - 41 -45.
13. Н.Григорьев П. Я., Гринберг А. А., Тогузова Д. А., Яковенко А. В., Лопатина И. В. Опыт применения Н2 — гистаминоблокаторов в консервативном лечении язвенных кровотечений. // Хирургия. 1997, - № 5. - С. 63 - 65.
14. Гринберг A.A., Затевахин И.И., Щеголев A.A. Хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. М.: ТПЭ, 1996. - 149 с.
15. Грубник В.В. Эффективность эндоскопического гемостаза у больных с профузными кровотечениями из гастродуоденальных язв. I Республиканская научная конференция по эндоскопии. Кишинев, 1986.
16. Гурин Н. Н., Логунов К. В. Проблемы современной хирургии язвенной болезни желудка. //Вестн. хир. 1997. - № 1. - С. 101 - 105.
17. Ивашкин В.Т. Патогенез гастропатии, обусловленной приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. 1994. - № 1. - С. 11-14.
18. Калиш Ю. И., Богданов-Березовский А. Г. Желудочно-кишечное кровотечение как осложнение редко встречающихся язв желудка. // Хирургия, 1990. - № 3. - С. 47 - 49.
19. Кондратенко П. Г. Хирургическое лечение больных язвенной болезнью на высоте кровотечения. Автореф. Дис. .д-ра. мед. наук. Харьков, 1990. — 35 с.
20. Королев М. П., Ореховская С. В., Петров В. Ю., Филиппов А. В. Диагностика и лечение синдрома Дьелафуа. // Вестн. хир. 1996. - № 6. -С. 26 -27.
21. Королев М.П., Федотов JI.E., Иванова Н.В., Ореховская C.B., Таронишвили А.Д.Эндоскопия в диагностике и лечении гастродуоденальных кровотечений. // Вестн.хир. 1999. - № 3. - С. 16 - 20.
22. Короткевич А.Г., Перкин Э.М. Сравнительная оценка способов эндоскопического гемостаза при гастродуоденальных язвенных кровотечениях. // Вестн. хир. 1998. - № 2. - С. 26 - 28.
23. Королев М.П., Федотов JI.E., Иванова Н.В., Ореховская C.B., Таронишвили А.Д.Эндоскопия в диагностике и лечении гастродуоденальных кровотечений. // Вестн.хир. 1999. - № 3. - С. 16 — 20.
24. Короткевич А.Г., Перкин Э.М. Сравнительная оценка способов эндоскопического гемостаза при гастродуоденальных язвенных кровотечениях. // Вестн. хир. 1998. - № 2. - С. 26 — 28.
25. Кошелев В.Н., Шапкин Ю.Г., Шершнев А.П. Исходы хирургического лечения кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки в областном специализированном центре. // Вестн. хир. — 1996. № 5. - С. 18 - 20.
26. Кошелев В.Н., Шапкин Ю.Г., Шершнев А.П. Исходы хирургического лечения кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки в областном специализированном центре. // Вестн. хир. 1996. - № 5. - С. 18 - 20.
27. Кричмар И. М. Возможности эндоскопического лечения гастродуоденальных язв в хирургической практике. // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 1991. - № 5. - С. 103 - 104.
28. Кузьмин — Крутецкий М.И. Колоноскопия в диагностике и лечении хирургических заболеваний толстой кишки. // Автореферат докторской диссертации. СПб МАЛО, 1998. - 44 с.
29. Кузьмин-Крутецкий М.И. Неотложная и срочная колоноскопия. // Учебное пособие. СПб МАЛО, 1999. - 28 с.
30. Кульчиев А. А.Ваготомия при кровоточащей пилородуоденальной язве. // Хирургия, 1994. -№ 4. - С. 28 - 31.
31. Курыгин A.A., Гринев М.В., Скрябин О.Н., Баранчук В.Н., Серова JI.C., Коробченко A.A. Применение гемостатического препарата " Капрофер" в неотложной хирургии. // Вестн. хир. 1995. - № 1. - С. 91 -95.
32. Курыгин A.A., Скрябин О.Н. Острые послеоперационные гастродуоденальные язвы. Санкт - Петербург, 1996. - 370 с.
33. Лазеры в хирургии. / Под ред. Скобелкина O.K. М., Медицина. — 1990.
34. Лосев Р. 3., Чирков Ю. В. Современные проблемы хирургической тактики при острых кровотечениях из гастродуоденальных язв. // Вестн. хир. 1996. - №6. - С. 28 - 31
35. Луцевич Э.В, Астапенко В.Г, Белов И.Н. Руководство по гастроинтестинальной эндоскопии. Минск, - 1990.
36. Магдиев Т.Ш, Кузнецов В.Д, Шипилов В.А и др.: Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений. // Хирургия. 1991. - № 3. - С. 39-43.
37. Матвеев С. Б., Лебедев А. Г., Калинина Е. Б. Кислородтранспортные функции крови у больных с гастродуоденальными кровотечениями при энтеральной коррекции. // Хирургия. 1994. - № 1. - С. 27 - 29.
38. Мирошников Б. И., Королев М. П., Рассказов А. К. Патогенез, клиника и диагностика синдрома Маллори Вейсса. // Вестник хирургии -1991.-№6.- С. 7-10.
39. Наумов Е.В., Скрябин О.Н., Толстой А.Д., Курыгин A.A. Двухкомпонентные силиконовые композиции в неотложной хирургии желудочно-кишечных кровотечений. // Вестн. хир. — 1998. № 3. — С. 26 — 29.
40. Панцырев Ю.М., Галлингер Ю.И. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта. М.: Медицина, 1984. - 192 с.
41. Панцырев Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д., Кузеев Е.А. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений // Хирургия. -2000. № 3.- С. 21-27.
42. Панченков Р.Т, Семенов В.В, Попов Ю.П. Лечение гастродуоденальных язв эндоскопическими аппликациями полимеров. // Хирургия. 1981. - № З.-С. 95-8.
43. Панченков Р.Т, Тонконоженко В.И, Семенов В.В, и соавт.: О применении аэрозольного пленкообразующего препарата лифузоль при острых кровотечениях из верхних отделов пищеварительного тракта в эксперименте. // Экспер. Хир. 1976. - № 4. - С. 8-12.
44. Петров В.П., Ерюхин И.А., Шемякин И.С. Кровотечения при заболеваниях пищеварительного тракта. М.: Медицина, 1987. - 256 с.
45. Петров В.П., Осипов А.И. ., Есин С.В., Барышев С.С. Применение нейросетевых компьютерных технологий в определении лечебной тактики у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки // Вестн. хирургии. 2000. - № 1. - С. 73 - 76.
46. Пономарев A.A., Курыгин A.A. Редкие неопухолевые заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Л.: Медицина, 1987. -232 с.
47. Постолов П.М, Полянцев A.A. и др.: Целесообразна ли СПВ в лечении кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки? // Хирургия. 1991. - № 3. - С. 19-23.л
48. Радикальное хирургическое лечение рака желудка, осложненного прободением и кровотечением в старческом возрасте. // Хирургия 1997. -№ 4. - С. 69.
49. Рассказов А. К., Горбачев В. Н., Королев М. П. Диагностика и лечение синдрома Мэллори Вейсса. // Вестн. хир. - 1990. - № 6. - С. 121-122
50. Русаков В.И, Гульянц Э.С. Способ остановки кровотечения из ЖКТ и устройство для его осуществления. // Изобретения в СССР и зарубежом, -1981.
51. Савельев B.C., Буянов В.М., Лукомский Г.И. и др. Руководство по клинической эндоскопии. / Под ред. B.C. Савельева. М.: Медицина. 1985.- 544с.
52. Серова Л. С., Асташов В. Л. Лечение язвенных желудочно-кишечных кровотечений в пожилом и старческом возрасте. // Вестн. хир. 1996. -№1. - С. 30-32.
53. Синев Ю. В. Перспективы развития неотложной эндоскопии. // Хирургия.- 1989.-№2.-С. 25-28.
54. Скрябин О.Н., Карицкий А. Применение гемостатического препарата "Капрофер" для остановки гастродуоденальных кровотечений через эндоскоп. // Вест Хир. 1993. - № 7-12. - С. 103-4.
55. Скрябин О. Н., Коробченко А. А., Лобач С. М., Мусинов И. М. Роль эндоскопии в определении показаний к оперативному лечению синдрома Маллори-Вейсса и кровоточащих острых гастродуоденальных язв. // Вестн. хирургии, 1997. - № 2. - С. 35 - 37.
56. Смаков Г. М. Гастродуоденальные кровотечения язвенного генеза и перспективы использования соматостатина (стиламина). // Вестн. хир. — 1995. -№3.- С. 120- 123.
57. Смаков Г. М. Гастродуоденальные кровотечения язвенного генеза и перспективы использования соматостатина (стиламина). // Вестн. хир. -1995.-№3.-С. 120- 123.
58. Стручков В.И, Луцевич Э.В, Белов И.Н, Стручков Ю.В. Желудочно-кишечные кровотечения и фиброэндоскопия. Москва, 1976.
59. Тимен Л.Я. Шерцингер А. Г., Гордеев П. С., Буянов В. В., Абдуллаев Э. Г., Кручинин Е. 3. Значение эндоскопии в диагностике редких источников тонкокишечных кровотечений, обусловленных сосудистыми поражениями. // Хирургия. — 1994. № 2. - С. 18-19.
60. Фильков А. П., Козлов М. И. Опыт лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями различной этиологии, по материалам службы санитарной авиации. // Вестн. хир. 1999. - № 3. - С. 63 - 66.
61. Хорев А. Н. Кровотечения из острых язв слизистой оболочки желудка. // Хирургия, 1993. - № 9. - С. 6 - 12.
62. Хорев А. Н., Николаев А. Г. Клинико-морфологические параллели при синдроме Маллори Вейсса. // Хирургия. - 1990. - № 7. - С. 39 - 42.
63. Чернов В.Н., Мизиев И.А., Скорляков В. В. Хирургическая тактика при кровотечениях из острых язв и эрозий гастродуоденальной зоны // Хирургия. 1999. - № 6. - С. 10 - 14.
64. Чернов К. М., Антонов А. М., Гриненко Н. Н., Чечурин Н.С. Лечение больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями при тяжелых сопутствующих заболеваниях (обзор). // Вестн. хир. 1999, - № 1. - С. 73 -76.
65. Чикала Е.Т. Хирургическая тактика при желудочно-кишечных кровотечениях из хронических язв в условиях санитарной авиции и состояние реактивности организма. Дис. .д-ра. мед. наук. Кишинев, 1992,-368 с.
66. Чирков Ю.В.: Особенности функционального состояния гастродуоденальной системы при осложненных дуоденальных язвах. // Вестн. Хирургии. 1989. - № 5. - С. 16-20.
67. Шалимов С.А, Радзиховский А.П, Кейсевич Л.В. Руководство по экспериментальной хирургии. Москва, - 1989, 271 с.
68. Шапкин Ю.Г., Климашевич В.Ю., Потахин С.Н., Матвеева Е.Н. Возможности совершенствования хирургической тактики при кровоточащей гастродуоденальной язве // Вестник хирургии. 2000.- № 2. - С. 24 - 26.
69. Ярема И.В., Иванченко О.В. Гемостатическая терапия гастродуоденальных кровотечений неязвенного генеза с использованием резервных механизмов гемостаза. // Вестн. хир. 1998. - № 1. - С. 61 — 62.
70. Aabakken L. Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding // Endoscopy. 2001. -Vol. 33, № l.-P. 16-23.
71. Amaro R; Barkin JS Acute ulcer bleeding: a prospective randomized trial to compare Doppler and Forrest classifications in endoscopic diagnosis and therapy. // Gastrointest Endosc 1998 May;47(5):426-7.
72. Andersen D; Wara P Bleeding ulcer. // Scand J Gastroenterol Suppl 1996;216:20-6.
73. Angels M. Long term follow-up of patients with rectal villous adenoma. // Endoscopy 1996. - Vol. 28. - P. 534- 538.
74. Appleyard M., Glukhovsky A., Gan S., Swain P. Wireless capsule endoscopy in patients with difficult gastrointestinal bleeding // Endoscopy. 2000.- Vol. 32, Suppl. I. - P. E 59.
75. Asaki S Efficacy of endoscopic pure ethanol injection method for gastrointestinal ulcer bleeding. // World J Surg 2000 Mar; 24 (3): 294-8.
76. Berstad A Does profound acid inhibition improve haemostasis in peptic ulcer bleeding? // Scand J Gastroenterol 1997 Apr; 32 (4): 396-8.
77. Bretagne JF; Raoul JL Management of nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced upper gastrointestinal bleeding and perforation. // Dig Dis 1995 Jan; 13 Suppl 1: 89-105.
78. Brullet E; Calvet X; Campo R; Rue M; Catot L &all Factors predicting failure of endoscopic injection therapy in bleeding duodenal ulcer. // Gastrointest Endosc 1996 Feb; 43 (2 Pt 1): 111-6.
79. Brullet E; Campo R; Bedos G; Barcons S; Gubern JM &all Site and size of bleeding peptic ulcer. Is there any relation to the efficacy of hemostatic sclerotherapy?//Endoscopy 1991 Mar; 23 (2):73-5.
80. Carter R; Anderson JR Randomized trial of adrenaline injection and laser photocoagulation in the control of haemorrhage from peptic ulcer. // Br J Surg 1994 Jun; 81 (6):869-71.
81. Chan FK; Sung JJ The medical care of patients with gastrointestinal bleeding after endoscopy. // Gastrointest Endosc Clin N Am 1997 Oct; 7 (4):671-86.
82. Chen JJ; Changchien CS; Tai DI; Chiou SS; Lee CM &all Success of endoscopic injection therapy in correlation with maximal one-day transfusion requirement. //Endoscopy 1995 May; 27 (4):298-303.
83. Chiba T; Inoue Y; Baba N; Kamata K; Kano A An improvement of heater probe tip in bleeding gastric ulcer treatment. // Am J Gastroenterol 1994 Sep;89(9):1603.
84. Chong YY; Chia SC. The evolution of stigmata of hemorrhage in bleeding peptic ulcers: a sequential endoscopic study// Endoscopy 1998 Aug;30(6):513-8.
85. Choudari CP; Elton RA; Palmer KR Age-related mortality in patients treated endoscopically for bleeding peptic ulcer. // Gastrointest Endosc 1995 Jun;41(6):557-60.
86. Choudari CP; Palmer KR Acute gastrointestinal haemorrhage in patients treated withanticoagulant drugs. // Gut 1995 Apr;36(4):483-4.
87. Choudari CP; Rajgopal C; Elton RA; Palmer KR Failures of endoscopic therapy for bleeding peptic ulcer: an analysis of risk factors. // Am J Gastroenterol 1994 Nov;89(l 1): 1968-72.
88. Chung SC Preventing ulcer rebleeding: the role of second-look endoscopy. // Can J Gastroenterol 1999 Jun;13(5):409-ll.
89. Chung SC; Leung JW; Leong HT; Lo KK; Li AK Adding a sclerosant to endoscopic epinephrine injection in actively bleeding ulcers: a randomized trial. //Gastrointest Endosc 1993 Sep-Oct;39(5):611-5.
90. Chung SS; Lau JY; Sung JJ; Chan AC; Lai CW; Ng EK &all Randomised comparison between adrenaline injection alone and adrenaline injection plus heat probe treatment for actively bleeding ulcers. // BMJ 1997 May 3;314(7090): 1307-11.
91. Cipolletta L; Bianco MA; Rotondano G; Piscopo R &all Prospective comparison of argon plasma coagulator and heater probe in the endoscopic treatment of major peptic ulcer bleeding // Gastrointest Endosc 1998 Aug;48(2): 191-5.
92. Coraggio F; Rotondano G; Marmo R; Balzanelli MG &all Somatostatin in the prevention of recurrent bleeding after endoscopic haemostasis of peptic ulcer haemorrhage: a preliminary report. // Eur J Gastroenterol Hepatol 1998 Aug;10(8):673-6.
93. Dancygier H., Lightdale C.J., Stevens P.D. Stomach; Benighn Diseases: Vascular lesions // Endosonography in Gastroenterology. Thieme, 1999. - P. 80 - 83.
94. D'Imperio N; Papadia C; Baroncini D; Piemontese A &all N-butyl-2-cyanoacrylate in the endoscopic treatment of Dieulafoy ulcer. // Endoscopy 1995 Feb;27(2):216.
95. Dwivedi M; Misra SP Endoscopic methods for control of upper gastrointestinal bleeding. // Trop Gastroenterol 1997 Apr-Jun;18(2):56-62.
96. Ebina K; Kato S; Abukawa D; Nakagawa H Endoscopic hemostasis of bleeding duodenal ulcer in a child with Henoch-Schonlein purpura // J Pediatr 1997 Dec;131(6):934-6.
97. Eckhauser ML; Malangoni MA Endoscopic intervention: a useful alternative to operation in the treatment of upper gastrointestinal hemorrhage. // Am Surg 1992 Feb;58(2):120-5.
98. Fleischer D Endoscopic hemostasis in non-variceal bleeding. // Endoscopy 1992 Jan-Feb;24(l-2):58-63.
99. Fock KM; Ng TM; Chong YY; Chia SC; Chew CN Endoscopic adrenaline injection in treatment of bleeding peptic ulcers. // Int Surg 1995 Apr-Jun;80(2): 134-7.
100. Forest T., Altman D. Gastrointestinal bleeding \\ Gastrointest. Endoscopy 1984; 30; 134-145
101. Freeman ML Stigmata of hemorrhage in bleeding ulcers // Gastrointest Endosc Clin N Am 1997 Oct;7(4):559-74.
102. Friedrichs O Subulcerous fibrin gluing represents a further effective endoscopic therapy for the treatment of bleeding ulcer. // Hepatogastroenterology 1995 Feb;42(l):80.
103. Frumorgen P. , Demling L. Diagnostesche und therapeutische endoscopic in der gastroenterolgie. Berlin 1991. - 234 p.
104. Fullarton G.M., Murray W.R. Prediction of rebleeding in peptic ulcers by visual stigmata and endoscopic Doppler ultrasound criteria // Endoscopy. -1990.-Vol. 22.-P. 68-71.
105. Fullarton GM; Birnie GG; MacDonald A; Murray WR The effect of introducing endoscopic therapy on surgery and mortality rates for peptic ulcer hemorrhage. A single center analysis of 1,125 cases. // Endoscopy 1990 May;22(3): 110-3.
106. Geller AJ; al-Kawas FH Endoscopic injection for the treatment of bleeding ulcers: local tamponade or drug effect. // Gastrointest Endosc 1995 Feb;41(2):183-5.
107. Gilbert D.A., Silverstein F.E. Acute upper gastrointestinal bleeding // Gastroenterology Endoscopy / Ed. by M.V.Sivak. 2nd ed. - W.B. Saunders company, - 2000. - Vol. 1, P. 284 - 299.
108. Goh P; Tekant Y Endoscopic hemostasis of bleeding peptic ulcers. // Dig Dis 1993 Jul-Oct; 11 (4-5):216-27.
109. Grosso C; Rossi A; Gambitta P; Bini M; Zanasi G &all Non-bleeding visible vessel treatment: perendoscopic injection therapy versus omeprazole infusion. // Scand J Gastroenterol 1995 Sep;30(9):872-5.
110. Gupta PK; Fleischer D Endoscopic hemostasis in nonvariceal bleeding. // Endoscopy 1994 Jan;26(l):48-54.
111. Heldwein W; Avenhaus W; Schonekas H; Kaess H Injection of fibrin tissue adhesive versus laser photocoagulation in the treatment of high-risk bleeding peptic ulcers: a controlled randomized study. // Endoscopy 1996 Nov;28(9):756-60.
112. Hepworth CC; Kadirkamanathan SS; Gong F; Swain CP A randomised controlled comparison of injection, thermal, and mechanical endoscopic methods of haemostasis on mesenteric vessels. // Gut 1998 Apr;42(4):462-9.
113. Hepworth CC; Swain CP Mechanical endoscopic methods of haemostasis for bleeding peptic ulcers: a review. // Gastroenterol 2000 Jun;14(3):467-76.
114. Hui WM; Ng MM; Lok AS; Lai CL; Lau YN; Lam SK A randomized comparative study of laser photocoagulation, heater probe, and bipolar electrocoagulation in the treatment of actively bleeding ulcers. // Gastrointest Endosc 1991 May-Jun;37(3):299-304.
115. Inadomi J; Koch J; Cello JP Long-term follow-up of endoscopic treatment for bleeding gastric and duodenal ulcers. // Am J Gastroenterol 1995 Jul;90(7): 1065-8.
116. Jensen DM Management of severe ulcer rebleeding // N Engl J Med 1999 Mar 11;340(10):799-801.
117. Johnston J.H. The sentinel clot and invisible vessel: pathologic anatomy of bleeding peptic ulcer//Gastrointestinal Endoscopy.-1984. -Vol. 30. P. 313 -315.
118. Jutabha R; Jensen DM; Machicado G; Hirabayashi K Randomized controlled studies of injection Gold Probes compared with monotherapies for hemostasis of bleeding canine gastric ulcers. // Gastrointest Endosc 1998 Dec;48(6):598-605.
119. Kalabakas AA; Porter AJ; Mule L; Birch MJ &all Design of a microwave system for endoscopy: an experimental study of energy, tissue contact, and hemostatic efficacy. // Gastroenterology 1993 Mar;104(3):680-9.
120. Kimura K; Yoshida Y; Kasano T; Kihira K; Taniguchi Y &all Clinical evaluation of endoscopic hemostasis for bleeding gastric and duodenal ulcers. // Gastroenterol Jpn 1991 Jul;26 Suppl 3:47-52.
121. Kohler B; Maier M; Benz C; Riemann JF Acute ulcer bleeding. A prospective randomized trial to compare Doppler and Forrest classifications in endoscopic diagnosis and therapy. // Dig Dis Sci 1997 Jul;42(7): 1370-4.
122. Kohler B; Riemann JF Endoscopic injection therapy of Forrest II and III gastroduodenal ulcers guided by endoscopic Doppler ultrasound. // Endoscopy 1993 Mar;25(3):219-23.
123. Kohler B., Riemann J.F. Does Doppler ultrasound improve the prognosis of acute ulcer bleeding? // Hepato-Gastroenterology. 1994. -Vol. 41. - P. 51 - 53.
124. Kubba AK; Choudari C; Rajgopal C; Palmer KR The outcome of urgent surgery for major peptic ulcer haemorrhage following failed endoscopic therapy. // Eur J Gastroenterol Hepatol 1996 Dec;8(12):l 175-8.
125. Kubba AK; Murphy W; Palmer KR Endoscopic injection for bleeding peptic ulcer: a comparison of adrenaline alone with adrenaline plus human thrombin. // Gastroenterology 1996 Sep;l 11(3):623-8.
126. Kubba AK; Palmer KR Role of endoscopic injection therapy in the treatment of bleeding peptic ulcer. // Br J Surg 1996 Apr;83(4):461-8.
127. Laine L A new double lumen, direct irrigation injection therapy catheter. // Gastrointest Endosc 1992 Sep-Oct;38(5):594-6.
128. Lau JY; Sung JJ; Lam YH; Chan AC; Ng EK; Lee DW &all Endoscopic retreatment compared with surgery in patients with recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers // N Engl J Med 1999 Mar ll;340(10):751-6.
129. Lau JY; Sung JJ; Lee KK; Yung MY; Wong SK; Wu JC & all Effect of intravenous omeprazole on recurrent bleeding after endoscopic treatment of bleeding peptic ulcers // N Engl J Med 2000 Aug 3;343(5):310-6.
130. Lee GH; Kim JH; Lee KJ; Yoo BM; Hahm KB; Cho SW & all Life-threatening intraabdominal arterial embolization after histoacryl injection for bleeding gastric ulcer. // Endoscopy 2000 May;32(5):422-4.
131. Lee JG; Lieberman DA Complications related to endoscopic hemostasis techniques. // Gastrointest Endosc Clin N Am 1996 Apr;6(2):305-21.
132. Lee KJ; Kim JH; Hahm KB; Cho SW; Park YS Randomized trial of N-butyl-2-cyanoacrylate compared with injection of hypertonic saline-epinephrine in the endoscopic treatment of bleeding peptic ulcers // Endoscopy 2000 Jul;32(7):505-ll.
133. Lin HJ; Perng CL; Lee FY; Chan CY; Huang ZC; Lee SD &all Endoscopic injection for the arrest of peptic ulcer hemorrhage: final results of a prospective, randomized comparative trial. // Gastrointest Endosc 1993 Jan-Feb;39(l):15-9.
134. Lin HJ; Perng CL; Wang K; Lee SD; Lee CH Long-term results of heater probe thermocoagulation for patients with massive peptic ulcer bleeding: a prospective observation. // Am J Gastroenterol 1995 Jan;90(l):44-7.
135. Lin HJ; Tseng GY; Lo WC; Lee FY; Perng CL; Chang FY &all Predictive factors for rebleeding in patients with peptic ulcer bleeding after multipolar electrocoagulation: a retrospective analysis. // J Clin Gastroenterol 1998 Mar;26(2): 113-6.
136. Lin HJ; Tseng GY; Perng CL; Lee FY; Chang FY; Lee SD Comparison of adrenaline injection and bipolar electrocoagulation for the arrest of peptic ulcer bleeding. // Gut 1999 May;44(5):715-9.
137. Lin HJ; Wang K; Perng CL; Chua RT; Lee FY; Lee CH. &all Early or delayed endoscopy for patients with peptic ulcer bleeding. A prospective randomized study. // J Clin Gastroenterol 1996 Jun;22(4):267-71.
138. Longstreth GF; Feitelberg SP Successful outpatient management of acute upper gastrointestinal hemorrhage: use of practice guidelines in a large patient series // Gastrointest Endosc 1998 Mar;47(3):219-22.
139. Lum DF; McQuaid K; Lee JG Endoscopic hemostasis of nonvariceal, non-peptic ulcer hemorrhage. // Gastrointest Endosc Clin N Am 1997 Oct;7(4):657-70.
140. Machicado GA; Jensen DM Thermal probes alone or with epinephrine for the endoscopic haemostasis of ulcer haemorrhage.// Baillieres Best Pract Res Clin Gastroenterol 2000 Jun;14(3):443-58.
141. Meier R; Wettstein AR Treatment of acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage. // Digestion 1999;60 Suppl 2:47-52.
142. Meissner K; Jirikowski B Stomach wall slough and ulcer perforation following endoscopic injection hemostasis with polidocanol. // Endoscopy 1993 Feb;25(2): 185-7.
143. Nagasu N; DiPalma JA Bleeding ulcer: inject or clip? // Am J Gastroenterol 1998 0ct;93(10):1998.
144. Nagayama K; Tazawa J; Sakai Y; Miyasaka Y; Yu SH &all Efficacy of endoscopic clipping for bleeding gastroduodenal ulcer: comparison with topical ethanol injection. // Am J Gastroenterol 1999 0ct;94(10):2897-901.
145. Ohta S; Yukioka T; Ohta S; Miyagatani Y; Matsuda H &all Hemostasis with endoscopic hemoclipping for severe gastrointestinal bleeding in critically ill patients. // Am J Gastroenterol 1996 Apr;91(4):701-4.
146. Pasricha PJ; Hill S; Wadwa KS; Gislason GT &all Endoscopic cryotherapy: experimental results and first clinical use. // Gastrointest Endosc 1999 May;49(5):627-31.
147. Pescatore P; Verbeke C; Harle M; Manegold BC Fibrin sealing in peptic ulcer bleeding: the fate of the clot. // Endoscopy 1998 Aug;30(6):519-23.
148. Pinkas H; McAllister E; Norman J; Robinson B &all Prolonged evaluation of epinephrine and normal saline solution injections in an acute ulcer model with a single bleeding artery. // Gastrointest Endosc 1995 Jul;42(l):51-5.
149. Pundzius J Clinical and endoscopic signs for the prediction of recurrent bleeding from gastroduodenal ulcers. // Eur J Surg 1994 Dec; 160(12):689-92.
150. Pundzius J; Jievaltas M Experimental studies of injection agents for peptic ulcer bleeding endoscopic control. // Int Surg 1998 C)ct-Dec;83(4):280-2:
151. Rex DK; Lewis BS; Waye JD Colonoscopy and endoscopic therapy for delayed post-polypectomy hemorrhage. \\ Gastrointest. Endosc. 1992 ; 38 : 127-129
152. Rockall TA., Logan R.F.A., Devlin H.B. et al. Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage//Gut. 1996. - Vol. 38. - P. 316 - 321.
153. Rollhauser C; Fleischer DE Current status of endoscopic therapy for ulcer bleeding. // Baillieres Best Pract Res Clin Gastroenterol 2000 Jun;14(3):391-410.
154. Rollhauser C., Fleischer D.E. Ulcers and Nonvariceal Bleeding // Endoscopy. 1999. - Vol. 31, № 1. - P. 17 - 25.
155. Saeed ZA Second thoughts about second-look endoscopy for ulcer bleeding? //Endoscopy 1998 Sep;30(7):650-2.
156. Saeed ZA; Cole RA; Ramirez FC; Schneider FE Endoscopic retreatment after successful initial hemostasis prevents ulcer rebleeding: a prospective randomized trial. // Endoscopy 1996 Mar;28(3):288-94.
157. Savides TJ; Jensen DM Therapeutic endoscopy for nonvariceal gastrointestinal bleeding. // Gastroenterol Clin North Am 2000 Jun;29(2):465-87, vii.
158. Schein M Endoscopic retreatment or surgery for severe ulcer rebleeding // N Engl J Med 1999 Aug 5;341(6):455-6.
159. Sharma VK; Howden CW Factors related to the failure of endoscopic injection therapy for bleeding gastric ulcer. // Gastrointest Endosc 1997 Jul;46(l):95-6.
160. Sharma VK; Howden CW The effect of endoscopic injection therapy on the clinical outcome of patients with benign peptic ulcer bleeding. // Gastrointest Endosc 1998 Jul;48(l): 108-9.
161. Takahashi H; Fujita R Symposium on endoscopic hemostasis in gastric diseases. 1. Endoscopic hemostasis in hemorrhagic gastro-duodenal ulcer. // Intern Med 1997 Feb;36(2): 125-7.
162. Tanabe S; Koizumi W; Imaizumi H; Kida Y; Kida M &all The management of bleeding peptic ulcer in the elderly with heater probe thermocoagulation. // Hepatogastroenterology 1999 Sep-Oct;46(29):3004-7.
163. Tekant Y; Goh P; Alexander DJ; Isaac JR; Kum CK &all Combination therapy using adrenaline and heater probe to reduce rebleeding in patients with peptic ulcer haemorrhage: a prospective randomized trial. // Br J Surg 1995 Feb;82(2):223-6.
164. Thomopoulos KC; Nikolopoulou VN; Katsakoulis EC &all The effect of endoscopic injection therapy on the clinical outcome of patients with benign peptic ulcer bleeding. // Scand J Gastroenterol 1997 Mar;32(3):212-6.
165. Villanueva C; Balanzo J; Torras X; Soriano G &all Value of second-look endoscopy after injection therapy for bleeding peptic ulcer: a prospective and randomized trial. // Gastrointest Endosc 1994 Jan-Feb;40(l):34-9.
166. Williams RA; Vartany A; Davis IP; Wilson SE Impact of endoscopic therapy on outcome of operation for bleeding peptic ulcers. // Am J Surg 1993 Dec; 166(6):712-4; discussion 714-5.
167. Wong RC; Chak A; Kobayashi K; Isenberg GA; Cooper GS Role of Doppler US in acute peptic ulcer hemorrhage: can it predict failure of endoscopic therapy? //Gastrointest Endosc 2000 Sep; 52(3):315-21.
168. Zuccaro G Jr Bleeding peptic ulcer: pathogenesis and endoscopic therapy. // Gastroenterol Clin North Am 1993 Dec;22(4):737-50.