Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Применение гемосорбции в интенсивной терапии гнойно-септических процессов у стоматологических больных

Р Г 8 ОД

Министерство здравоохранения Российской Федерации

/ я " • -1 -

' ВбРОНЁЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ Н. Н. БУРДЕНКО

На правах рукописи

МОИСЕЕНКО Виктор Сергеевич

УДК 616.94-002.3.616.31.615.38.015.2

ПРИМЕНЕНИЕ ГЕМОСОРБЦИЙ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ У СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

14.00.37 — анестезиология и реаниматология 14.00.21 — стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж — 1993

// М/>/ ?■:■>

Ч V / 'Г

Министерство здравоохранения Российской Федерации

воронежский государственный

медицинский ИНСТИТУТ ИМЕНИ Н. н. БУРДЕНКО

На правах рукописи

МОИСЕЕНКО Виктор Сергеевич

УДК 616.94-002.3.616.31.615.38.015.2

ПРИМЕНЕНИЕ ГЕМОСОРБЦИИ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ У СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

14.00.37—анестезиология и реаниматология 14.00.21 — стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж — 1993

Работа выполнена на -кафедре анестезиологии и .реаниматологии и .кафедре стоматологии факультета усовершенствования врачей Воронежского государственного медицинского института им. Н. Н. Бурденко, .на базе Воронежской областной клинической больницы.

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор Л. Ф. КОСОНОГОВ;

доктор медицинских наук, ,профессор М. А. ГУБИН.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, «профессор В. Л. РАДУШКЕ-ВИЧ;

доктор медицинских паук, профессор Ю. Ф. СЕМЕНЕНКО.

Ведущее учреждение — Московский ордена Трудового Красного Знамени медицинский стоматологический институт им. Н. А. Семашко.

Защита диссертации состоится /Г. 1993 г.

в час, на заседании .специализированного ученого со-

вета К 084.62.01 Воронежского государственного медицинского института им. II. II. Бурденко по адресу: 1394022, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10, тел. 52-49-00.

С диссертацией можно ознакомиться в 'библиотеке инстп-

Автореферат разослан » 1993 г.

Ученый секретарь специализированного

совета, 'кандидат медицинских наук А. Ф. Неретина

Актуальность проблемы. Актуальность проблемы гнойно-септической инфекции в челюстно-лицевой хирургии определяется >не только ростом числа больных, но и увеличением тяжелых форм заболеваний, отсутствием тенденции к снижению процента летальных исходов (Г. В. Кручинский и соавт., 1989; Н. Н. Бажанов, М. М. Соловьев, В. В. Рожннокий, В. П. Иппошитов, 1990, Lentrodt et а!., 1978).

Значительные сложности возникают в лечении больных с прогрессирующими формами заболеваний, характеризующихся нарастающей интоксикацией, глубокими расстройствами гомеостаза и возникновением многочисленных осложнений в виде контактного одонтогенного медиастинита, вторичных внутричерепных воспалительных процессов, сепсиса (М. А. Губин, 1987). Летальность лри генерализации инфекции и -возникновении осложнений достигает исключительно ¡высоких цифр и колеблется в пределах 40—100% (А. Г. Шаргород-ский, 1985; Day, 1976; Woods, 1981).

Традиционные методы лечения нередко оказываются малоэффективными (М.М.Соловьев, 1985).

В связи с этим возникает настоятельная необходимость совершенствования общей программы комплексного лечения и внедрения более прогрессивных методов воздействия на организм 'больного, среди которых особое значение имеют методы 'борьбы с интоксикацией (Н. Н. Бажанов и соавт., 1982; 1991; 1992).

Многочисленными экспериментальными и клиническими исследованиями установлен исключительно сложный и неоднозначный характер механизма развития интоксикации в связи с острыми гнойными воспалительными заболеваниями (В. Я- Федоров, 1974; Н. Б. Ситковский и соавт., 1977; Fag-nier, 1982).

С учетом -современных представлений, механизм интоксикации обусловлен многокомпонентными и ¡развернутым во времени действием микробных тел, их токсинов, продуктов незавершенного и извращенного метаболизма, гипоксическн-ми влияниями (М. А. Уманский и соавт., 1979; М. И. Кузин И соавт., 1981; Б. Р, Гельфанд и соавт., 1992),

С другой стороны степень токсических проявлений зависит от 'состояния систем физиологической детаксикации и защиты, функциональные возможности которых на фоне компрометированного кровообращения и нарастающей гипоксии, как правило, оказываются сниженными (Б. Д. Савчук, 1979; Т. Г. Робустова, 1985; М. И. Азимов и соавт., 1991).

Интоксикация сама по себе может быть причиной многочисленных нарушений гомео,стаза, ;в том числе и не совместимых с жизнью (К. С. Симонян, 1971 и др.)- В этой связи в лечение гнойно-септических заболеваний самых разнообразных локализаций особое внимание уделяется активной детоксицирующей терапии (Г. А. Баиров и соавт., 1978; В. Н. Родионов, Л. Ф. Косоногов, 1982; Keller, 1981).

Однако критерии, определяющие тактику, выбор методов и средств детоксицирующей терапии разработаны недостаточно полно и требуют современного решения (Э. Юнусход-жаев, Н. Н. Бажанов, 1989).

Традиционные методы дезинтоксикационной инфузионной терапии на фоне снижения функциональной активности систем физиологической детоксикации, (нередко оказываются неэффективными.

В последние годы в лечении гнойно-септических хирургических заболеваний ¡нашли применение методы эфферентной терапии, среди которых наибольшее распространение получил метод гемосорбции (Ю. М. Лопухин и соавт., 1985; :Б. А. Лужников, 1985; Ю. J1. Косоногов, 1990, и Др.).

В то же время, возможности этого эффективного метода детоксицирующей терапии у больных с (гнойными заболеваниями лица и шеи все еще используются крайне недостаточно (М. А. Губин и соавт., 1990).

До настоящего времени не изучена динамика клинической картины и изменении гомеостаза ,под влиянием гемосорбции (ГС), не дана оценка ее эффективности в программе комплексного лечения гнойных заболеваний лица и шеи. Не установлены возможности ГС для активной профилактики сепсиса, а лри его возникновении — для предупреждения развития таких осложнений как септический шок и синдром полиорганной недостаточности. Не определены частота и характер осложнений, возникающих в процессе и после ГС, их профилактика, лечение, возможное влияние на течение заболевания и его исход.

Цель работы. Цель нашей работы заключалась в совершенствовании диагностики форм гнойной инфекции, методов оценки степени интоксикации и повышении эффективности комплексного лечения гнойных заболеваний лица и шеи с включением метода гемосорбции.

Основные задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения и состояния основных покавателей метаболического и иммунологического компонентов гомеостаза при острых гнойных воспалительных заболеваниях челюстио-лицевой области и шеи в соответствии с формой гнойной инфекции.

2. На основании про,веденных исследований установить наиболее информативные клинико-лабораторные критерии, определяющие степень интоксикации у больных с острыми воспалительными заболеваниями (ОВЗ) лица и шеи и их осложнениями.

3. Разработать показания к гемосорбции и дать оценку ее эффективности в программе комплексного лечения у больных с острыми воспалительными заболеваниями челюстно-лицевон области и шеи и их осложнениями.

4. Систематизировать осложнения ГС, разработать методы их профилактики и лечения.

5. Разработать методические указания по методике обследования и лечения больных с ОВЗ лица и шеи с использованием гемосорбции.

Научная новизна. Впервые установлен системный характер нарушений гомеостаза у больных с тяжелой формой гнойной инфекции в области лица и шеи, .проявляющихся диспро-тсипемиеи, нарастающей концентрацией белковых метаболитов, темокоагуляцнонными расстройствами, отклонениями показателей внутренней среды организма, -вторичной иммунной недостаточностью.

Впервые дана оценка постлерфузионных изменений гомеостаза при использовании гемосорбции в программе комплексного лечения острых воспалительных заболеваний лица, шеи и их осложнений.

Выявлены общие закономерности различия состояния и динамики изменений показателей гомеостаза после гемосорбции в зависимости от формы гнойной инфекции.

Практическая значимость и реализация работы.

1. На основе проведенных клинико-лабораторных исследований определены основные положения диагностики форм

гнойной инфекции у больных с острыми воспалительными заболеваниями лица и шеи.

2. Разработаны клиннко-лабораторные критерии, определяющие степень интоксикации у больных с острыми воспалительными заболеваниями лица, шеи и их осложнениями.

3. Определены показания к использованию гемосо,рбции в программе комплексного лечения острых воспалительных заболеваний лица, шеи и их осложнений.

Апробация диссертационного материала.

Основные положения работы доложены на заседаниях Воронежского областного научного общества стоматологов (1983—1988 гг.), юбилейной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения А. И. Евдокимова в г. Москве ЦНИИС (28 марта — 2 апреля 1983 г.).

Теоретические и практические рекомендации апробированы и 'внедрены ,в работу стоматологических отделений Воронежской областной клинической 'больницы, детской больницы № 7.

Полученные результаты использованы в преподавашш на факультете усовершенствования врачей стоматологии ВГМИ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ в центральной печати, республиканских н городских сборниках, две методические рекомендации.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа содержит введение, 4 главы, заключение, выводы, практические рекомендации и библиографический указатель. Текст диссертации изложен па 184 страницах машинописи. Работа иллюстрирована 5 .рисунками. Цифровой материал исследования представлен на 35 таблицах.

Описок литературы включает 345 отечественных и иностранных авторов.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Острые воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи могут (протекать в .виде местной и генерализованной форм гнойной инфекции, каждая из которых характеризуется вполне определенными клиническими и лабораторными .проявлениями.

2. Для определения форм гнойной инфекции необходимо использование комплекса клинических данных .и результатов

лабораторного исследования, отражающих состояние метаболического и иммунологического компонентов гомеостаза. Для определения степени интоксикации наряду с клиническими данными необходимо комплексное лабораторное исследование, отражающее состояние систем физиологической де-токсикации >и защиты (определение уровня лейкоцитарного индекса интоксикации, молекул средней массы и выживаемости парамеций).

3. Оценка показаний к использованию гемосорбции в ¡программе комплексного лечения должна проводиться с учетом результатов комплексного и динамического изучения клинической картины заболевания и состояния важнейших показателей гомеостаза.

4. Гемосорбция сопровождается положительной клинической дннам'икой и улучшением основных ¡показателей гомеостаза, отражающих повышение, а затем и нормализацию деятельности жизненно важных органов и систем организма. Гемо-сорбция, сопровождаясь выраженным детоксицирующим эффектом, существенно повышает результаты лечения больных с острыми гнойным'И воспалительными заболеваниями лица и шеи.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Работа выполнена в отделении хирургической стоматологии № 1 областной клинической больницы г. Воронежа, являющейся базой кафедры стоматологии факультета усовершенствования врачей Воронежского государственного медицинского института им. Н. Н. Бурденко.

Под наблюдением находилось 96 больных в возрасте от 15 до 80 лет с острыми воспалительными заболеваниями лица, шеи и их осложнениями. Мужчин было 67, женщин — 29. У 18 больных установлены сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной системы и сахарный диабет.

В зависимости от формы гнойной инфекции 'были выделены 2 группы больных.

Первую группу составили 31' 'больной, у которых была диагностирована тяжелая форма местной гнойной инфекции, протекающая по типу гнойно-резорбтивной лихорадки (ГРЛ).

Вторую группу составили 65 больных, у которых была диагностирована генерализованная форма гнойной инфекции (сепсис).

В соответствии с характером и распространенностью воспалительного процесса все больные были распределены на четыре клинические группы.

В первую группу вошли 53 больных с прогрессирующими флегмонами в пределах трех и более (до 12) клетчаточных пространств челюстно-лнцевой области и шеи.

Во вторую группу — 23 'больных с флегмонами челюстно-лицевой области и шеи, осложненные контактным одонто-генным медиастинитом.

В третью группу были включены 6 больных с фурункулами и карбункулами лица, осложненные флебитом лицевых .вен и регионарным лимфаденитом.

Четвертую клиническую группу составили 14 больных с карбункулами лица, флегмоной глубоких клетчаточных пространств лица и орбиты, осложненные вторичными внутричерепными воспалительными процессами — тромбозом кавернозного синуса твердой мозговой оболочки и менингоэнце-фалитом.

Из 53 больных I клинической группы сепсис развился у 23 (43,2%). У всех больных II и III групп ОВЗ осложнились сепсисом. У 14 больных IV ¡клинической группы -сепсис был у 13 больных (92,9%).

Наряду с традиционными методами лечения, включающими . большие дозы антибиотиков широкого спектра действия, хи-миотерапевтическне антибактериальные препараты, трансфузии илазмозаменителей направленного действия, и т. д. в лечение был включен метод экстракорпоральной детоксикации организма — гемосорбция.

Гемоеорбция .проводилась по стандартным методикам. Использовался артерпо-венознын тип гсмосорбции «самотеком» или с включением аппарата для .вспомогательной перфузии — УАГ-01. Объем перфузии составлял от 1 до 2,5 объема циркулирующей крови. В качестве гемосорбента использовали активированные угли марки СКН. Скорость перфузии составляла 100—200 мл/мин. Время гсмосорбции — 50— (30 мин. Гепаринизация проводилась кз расчета 200—500ед/кг веса.

Для изучения .влияния ггмосорбцпи, наряду с общепринятым клиническим обследованием, предметом специальных исследований было изучение метаболического и иммунологического компонентов гомеостаза. О состоянии метаболического компонента гомеостаза судили по показаниям белкового, ферментного состава крови, системы гемокоагуляции, электролитного п кислотно-щелочного состава крови.

Исследования .проводились комплексно, (В динамике па этапах лечения — до гемосорбцпп, па следующие сутки пос-

ле гемосорбции, на 5—7 сутки после гемосорбции и перед выпиской. Содержание белка определяли биуретовым методом то Вейтельбаум (1975), белковые фракции сыворотки крови определяли методом электрофореза на бумаге, активность аминотрансфераз определяли методом Райтмана и Френкеля (1957).

Для поучения системы гемокоагуляцпи определяли аутоко-агуляцнонные тесты по методике Блркагаиа (1965), тромби-новое время но методу Перлика (1962), силиконовое время -по методике Маргулиса и Баркера (1949), активность фнбри-назы по методике Сига (1966), содержание фибриногена но методу Рутберга (1968), реакция на фибриноген «В» по методу Куммике и Лайоиса (1949). Глюкозу крови определяли ортотолуидиповым методом, ферментативным методом по наборам фирмы «Лах-ема» и на приборе «Е-нсан». Билирубин — методом Иендрашека (1937), уровень мочевины — по цветной ¡реакции с диацетилмономоксином -по наборам фирмы «Ла-хема». Содержание электролитов определяли методом -плазменной фотометрии. Кислотно-щелочное состояние крови определяли методом Мнкро-Аструпа с интерпретацией показателей по схеме.

Иммунологический компонент гомеостаза оценивался по фагоцитарной активности нейтрофилов (Е. А. Кост, 1968), уровню комплемента в плазме (Л. С. Резникова, 1967), содержанию Т-лимфоцнтов (Gondal, 1972) и В-лимфоцитов (Gurto, 1976), количественному определению иммуноглобулинов M, G, A (Mancvni, 1965).

Для суждения о детоксицирующем эффекте гемосорбции определяли лейкоцитарный индекс интоксикации (Я. Я. Кальф-Калиф, 1938), -парамецийнып тест (Г. А. Пафомов и др., 1980), содержание «средних молекул» (Н. И. Габрнэлян и -соавт., 1984). Непосредственно до гемосорбции, в процессе ее, каждые 10—15 минут и ,после окончания определяли ¡величину артериального давления, частоту пульса, «шоковый индекс», электролитный состап, кислотно-щелочной баланс 'крови, уровень гемоглобина н гематокрита.

Полученные количественные показатели подвергнуты статистической обработке на ЭВМ «Электроника 100-25» с использованием критерия достоверности t-Стыодента. Различия сравниваемых показателей считали достоверными при Р = 0,05.

Результаты собственных исследований

Подавляющее большинство — 77 больных (80,2%) были

г з 15—18 лет 19—40 лет 41—59 лет 60-70 лет 71—80 лет Всего

~ с С с м. | ж. м. ж. м. ж. м. ж. м. ж. , абс. %

I 1 1 14 2 18 6 2 4 2 3 53 35,2

II — — 8 1 11 3 — — — — 23 23,9

III 1 — 1 1 2 1 — — — — 6 0,3

IV 1 — 5 3 1 — — 1 — 3 14 14,0

Итого, абс. 3 I % 3,1 1 28 29,2 7 7,3 32 33,3 10 10,4 2 2, 5 2 5,2 2,1 6 6,3 96 100 100

в ¡возрасте от 19 до 59 лет, 15 больных (15,6%) в возрасте от 00 до 80 лет и 4 больных (4,1%) в возрасте до 19 лет. Мужчин было 67 (69,8%), женщин 29 (30,2%). Большинство мужчин — 63 больных (65,6%) были в возрасте до 60 лет. Среди 15 'больных старше 60 лет преобладали женщины — 11 (73,3%).

Проведенные исследования показали, что синдром эндогенной интоксикации проявляется характерным симлтомо-комплексом, включающим жалобы, их динамику, изменения общего состояния и .показателей гомеостаза, отражающих активность жизненно важных органов и систем организма.

Несмотря «а неспецифический характер синдрома эндогенной интоксикации определены количественные и качественные различия его показателей в зависимости от формы гнойной инфекции. Так, у больных с ГРЛ в клинической картине четко прослеживается корреляция между объемом и интенсивностью жалоб общего и местного характера. Общее состояние больных преимущественно расценивается как средней тяжести, а местные признаки заболевания определяются распространенностью флегмоны в пределах двух — четырех и 'более клетчаточных пространств челюстно-лицевой области и шеи. У больных сепсисом преобладали жалобы общего характера, практически всегда ¡выявлялись симптомы гипофункции центральной нервной системы (заторможенность, оглушенность вплоть до бреда н комы). Общее состояние как правило было тяжелым или крайне тяжелым. Местные проявления заболевания характеризовались «е только распространенностью воспалительного процесса на многочислен-

ные клетчаточные пространства ЧЛО и шеи, но возникновением таких осложнений как контактный одонтогенный медиа-стиннт, вторичные внутричерепные воспалительные процессы с соответствующей клинической симптоматикой. Наряду с изучением клинической картины заболевания было проведено определение локавателей гомеостаза и их изучение в сравнительном аспекте. Основные клинпко-лабораторные показатели синдрома эндогенной интоксикации в зависимости от формы гнойной инфекции представлены в таблице 2.

Как видно из представленных данных, изменения показании гомеостаза у больных гнойно-септнческими (заболеваниями лица и шеи носят неспецифический характер, имея некоторые количественные различия. На основании проведенных клишгко-лабораторных исследований нами была разработана специальная таблица для диагностики формы гнойной инфекции (таблица 3).

Как следует из представленных данных для дифференциальной диагностики формы гнойной инфекции используются в основном клинические данные и лабораторные тесты, отражающие степень интоксикации. Исходя из ревультатов клинико-лабораторных исследований и их динамики были конкретизированы ¡показания к включению ГС в программу комплексного лечения больных с ОВЗ шеи и их осложнениями.

Показания к гемосорбции: 1

I. Клинические показания:

1. Сепсис или угроза, его развития.

2. Тяжелое течение местной формы гнойной инфекции на фоне ГРЛ и рефрактерность к традиционным методам лечения.

3. Угроза или развитие осложнений (контактный одонто-юнный медиастинит, вторичные внутричерепные воспалительные процессы).

4. Интоксикационный психоз.

5. Токсико-инфекционный шок.

6. Развитие острого воспалительного процесса на фоне лекарственной непереносимости.

II. Лабораторные показатели:

1. Увеличение ЛИИ до 3—5 и более усл. ед.

2. Возрастание уровня СМ до 0,3 и более.

3. Уменьшение выживаемости парамеций на 30—50% от контроля,

Основные показатели гомеостаза в зависимости от формы гнойной инфекции

№ > Лабораторные Контроль ГР Л Сспсис

п. п. показатели (здоровые люди)

1. Общий белок сыворотки крови,

г/л 76,0 ±0,9 65,64=1,9* 62,2±1,4*

2. АСАТ, мкмоль 80,0±6,7 78,2±0,4* 101,7ч=5,6**

3. АЛАТ, сек. л 138,4+11,5 138,4±0,7** 185,24-10,7**

4. Билирубин, ммоль/л 11,2 ±0,6 9,4±0,3* 10,24-0,4*

5. Мочевина, ммоль/л 7,9±0,4* 7,5±0,2*

6. Гематокрит 0,45±0,01 0,40±0,01* 0,38±0,01*

7. Тромбоциты, х10° 247,0±13,2 213,5±0,3* 209,4±2,6*

8. Фибриноген, г/л 3,4 ±0,01 8,9 ±0,6 9,6±0,6*

9. Фибриноген В, усл. ед. 1,06±0,06 2,3±0,2*** 2,9±0,1***

10. Лейкоциты, х10"/л 5,3 ±0,2 8,5±0,5* 8,9±0,5*

11. ЛИП, усл. ед. 0,8±0,1 2,4±0,3*** 3,6±0,5***

12. ЬЭзо, мин. сек. 13'35"+20 5'21"±31" 4-59" 4-34"

13. СОЭ, мм/час 7,0±0,9 46,0±0,3* 51,0±1,9*

14. СМ, усл. ед. 0,18 ±0,01 0,24±0,02*** 0,618±0,12***

15. Лимфоциты, в 1 мкл 1820,0±36,0 1153,0± 100,0* 1030,0±80,0*

16. Т-лимфоциты, в 1 мкл 1058,0±9,2 766,7±34,6*** 655,1 =Ь 15,0***

17. В-лнмфоциты, в 1 мкл 285,0±9,2 226,0± 15,0* 203,9±8,3*

18. Иммуноглобулины:

Б, МЕ/мл 185,0±6,0 165,0±3,2*** 208,34-5,2***

М, МЕ/мл 150,0±5,5 149,2±2,0* 154,8 ±3,0*

А, МЕ/мл 135,0±9,5 236,2±5,8*** 178,4±8,6***

* — Р^0,05 — при сравнении с показателями у здоровых людей.

** — Р^0,05 — при сравнении показателей в группе больных между собой.

Основные клшшко-лабораторные показатели СЭИ в зависимости от формы гнойной инфекции у больных с острыми воспалительными заболеваниями лица, шеи и их осложнениями

Кг п II.

Клшшко-лабораторные показатели

10. Пульс

11. Артериальное давление

12. Детокспрующпй эффект операции

13. Эффективность комплексного лечения в течение первых 3—4 суток

14. Общий белок сыворотки крови

15. Трансаминазы

16. Напряженке кислорода в крови

17. Напряжение углекислого газа в крови

18. ЛИИ

19.

20. СМ

Форма гнойной инфекции

местная

1. Слабость

2. Головная боль

3. Сон

4. Аппетит

5. Озноб

6. .Мышечные боли и аргралпш

7. Кожный покров и видимые слизистые

8. Температура тела

9. Сознание, контактность, ориентация

генерализованная _ (сепсис)

Умеренная, нарастает

Имеется, периодически

усиливается

Чаще бессонница

Снижен

Нехарактерен

Нехарактерны

Чаще бледные

Субфебрильная, может гипертермия

("охранен 1.1, характерны умеренное возбуждение, повышенная раздражительность Учащен до 80—100 уд/мпн.

Повышено на 15—20% В той или иной степени имеется

Незначительная, в лучшем случае стабилизация СЭИ.

Чаще снижен на 10— ¡5%.

В пределах нормы

Незначительное снижение в венозной крови Незначительное снижение в венозной крови

Повышен на 200% ■ Повышен на 50—60%. Повышен на 30—40%

Значительная, изнуряющая

Значительная и стойкая Характерна сопливость. Отсутствует Как правило есть

Как правило имеются Бледные с желтушным или серым оттенком может быть пете.хиаль-пая сыпь, акроцианоз, цианоз слизистой в тон или иной степени Стойкая гипертермия, .может быть ниже нормы

Нарушены (эйфория, бред, кома)

Учащен до 100—130 уд./мпп., возможна пароксизма льна я тахикардия, нарушение ритма

Неустойчиво, тенденция к снижению Как правило отсутствует Как правило, чаще отсутствует

Снижен па 15—40% и более

Чаще повышены на 30— 40%

Стойкое снижение на 15-20%

11езначительпое колебание в ту или иную сторону

Повышен на 340—350% Повышел на 60—65%. Повышен на 240—250%

4. Снижение белково-синтетической функции печени (снижение общего белка н альбуминов на 25—30% и более от исходного уровня).

5. Гиперкоагуляция с явлением внутрисосудистого свертывания крови (увеличение содержания фибриногена «В» до 2—3 усл. ед., ¡положительные этаноловые и протамин-суль-фатные тесты).

6. Дефицит общего количества лимфоцитов, достигающий 50% и более.

При оценке эффективности ГС учитывали динамику клинических проявлений заболевания и лабораторных показателей, характеризующих функциональную активность систем жизнеобеспечения и уровень эндотоксемии.

Наиболее выраженный детоксицирующнп эффект гемосорб-цип был установлен у больных с ГРЛ, уже в конце сеанса отмечали существенное улучшение общего состояния: снижалась интенсивность головных и мышечных болей, появлялось ощущение улучшения зрения. На следующие сутки после ГС большинство больных с гнойно-резорбтивной лихорадкой отмечали наступивший впервые за время болйзни глубокий, спокойный сон, повышение аппетита, физической и психической активности, появление эмоциональных реакций с положительной окраской. Характерным 'после ГС было повышение диуреза. Температура тела снижалась или нормализовалась. У больных сепсисом динамика жалоб носила более умеренный характер, хотя большинство 'больных отмечали после ГС снижение или исчезновение головных ,и мышечных болей, уменьшение неприятных ощущений в области сердца, улучшение аппетита, нормализацию сна.

У 29 больных с ГРЛ и санированным гнойным очагом имелось отчетливое снижение симптомов интоксикации и восстановление нарушенных показателей гомеостаза уже после одного сеанса гемосорбции.

У 47 больных сепсисом стойкий детоксицирующий эффект одного сеанса ГС определялся только на фоне частичной или полной хирургической санации гнойного очага и достаточной функциональной активности жизненно важных органов и систем организма.

В то же ¡время у дву.х больных с ГРЛ и у 10 больных с септнко-пиемическон формой сепсиса на фоне субкомпеи-енрованного состояния систем жизнеобеспечения возникала необходимость проведения двух и более сеансов гемосорбции. Гемосорбция окаеывала отчетливое влияние на течение мест-

ного раневого ¡процесса: более быстро ограничивались и отторгались очаги некроза, уменьшалось гнойное отделение, ускорялось созревание грануляционной ткани и эпителиза-ция раны. Репаратнвные процессы были более выражены у больных с ГРЛ.

Динамика основных показателей гомеостаза и степени интоксикации под влиянием гемосорбции у больных с ГРЛ и сепсисом представлена в таблицах 4 и 5. Проведенные исследования показали, что у больных с ГРЛ на следующие сутки ¡после гемосорбции сохранялась диспротеинемия. По сравнению с исходным уровнем снизилось содержание трансамн-наз (АСАТ, АЛАТ)" на 8,6% и 3,0%, билирубина на 10,6%, мочевины на 25,3%. Имелось отчетливое снижение тромбоцитов на 8,0",о, уровня гематокрита на 7,5%, фибриногена на 6,7%.

Улучшение показателей лабораторных тестов интоксикации отмечено уже в первые сутки после ГС. Определялось снижение по сравнению с исходными данными лейкоцитоза на 13,0%, ЛИИ — на 37,5%. Парамеципнын тест ЬО.-,о повышался на 151,4%. При этом уровень СМ практически не изменялся, а СОЭ увеличилось на 12,2%.

В первые сутки после ГС повышался уровень лимфоцитов на 6,8%, в том числе В-лимфоцитов на 25,4%, иммуноглобулинов С — на 5,4%, М — на 24,3%, А — 11,7%. Наряду с этим отмечено снижение Т-лимфоцитов на 25,0% по сравнению с исходными результатами.

К 5—7 суткам после ГС отмечалась 'выраженная тенденция к стабилизации большинства показателей метаболического, иммунологического показателей гомеостаза и лабораторных тестов интоксикации. Ко времени выписки установлены достоверные различия с исходными показателями, свидетельствующие об отчетливой положительной динамике показателей обменных процессов. Характерным было повышение общего ¡белка сыворотки 'крови на 19,8%, а уровень трансаминаз, билирубина, мочевины к моменту выписки были близки к показателям здоровых людей. Содержание фибриногена по сравнению с исходным количеством уменьшилось на 41,8%, но тем не менее было выше, чем в контрольной группе.

Перед выпиской такие показатели интоксикации, как па-рамецийнын тест и уровень СМ соответствовали показателям здоровых людей. Однако ¡показатели лейкоцитоза, СОЭ, ЛИИ

Основные показатели гомеостяза у больных с ГРЛ до и после гемосорбции

Т а б л и ц а 4

.\2 п. п. Лабораторные показатели Контроль (здоров ые люди) I II III IV

1. Общий белок сыворотки, г/л

2. АСАТ, мкмоль/

3. АЛАТ, сек.л.

4. Билирубин, ммоль/л

5. Мочевина, ммоль/л

6. Гематокрит, усл. ед.

7. Тромбоциты, х109/л

8. Фибриноген, г/л

9. Фибриноген В, усл. ед.

10. Лейкоциты, х109/л

11. ЛИИ, усл. ед.

12. ЬО.-,о, мин/сек

13. СОЭ, мм/час

14. СМ, усл. ед.

15. Лимфоциты, в 1 мкл

17. Т-лимфоциты, в 1 мкл

18. В-лнмфоцпты в 1 мкл Иммуноглобулины:

19. О, МЕ/мл

20. М, МЕ/мл А, МЕ/мл

* — Р^О.Оэ —■ при сравнении с показателями контрольной группы

** — Р^0,05 — при сравнении показателей на этапе исследования с исходными данными.

I — исходные данные до ГС;

II — на следующие сутки после ГС;

III — на 5—7 сутки после ГС;

IV — перед выпиской.

76,0 ±0,9 65,64=1,9* 64,0+2,2* 63,1+3,0* 72,7+1,8**

80,0 ±0,7 78,2±0,4 71,5+1,5** 71,2+2,0** 72,0±2,5**

134,5 ± 11,5 138,5±0,7 134,2± 1,6** 120,1+2,9** 133,2+2,0**

11,2±0,6 9,44:0,3* 8,4+0,4*** 7,5±0,6*** 8,4±0,3***

5,9 ±0,5 7,9±0,4* 5,9±0,4** 5,94:0,5** 5,24=0,3**

0,454-0,01 0,404-0,01* 0,37±0,01*** 0,39±0,01*** 0,42±0,02

247,0± 13,2 213,5 ± 0,3* 196,4 + 0,2*** 199,7+0,3*** 200,6+0,3***

3,4+0,01 8,9±0,6* 8,3±0,6* 7,0±0,6** 5,2±0,4***

1,06±0,06 2,3 ±0,2* 2,3+0,4* 1,5+0,2*** 1,1±0,3**

5,34-0,2 8,5+0,5* 7,4 ±0,2** 6,9±0,4*** 6,2±0,3***

0,8 ±0,1 2,4 ±0,3* 1,5+0,2*** 1,4+0,2*** 1,1±0,1***

13'35"±20 5'21"+31 13'27"+42** 13'22"+41** 15' 10"+27***

7,0±0,9 46,0±0,3* 56,6+0,3*** 42,3±0,3*** 34,2+0,2***

0,184-0,01 0,2404-0,02 0,21+0,02 0,18 + 0.01** 0,175 ±0,2**

1820,0 ±36,0 1153,0± 19,0* 1232,0± 19,0*** 1195,7 + 15,1* 1289,0+20,0***

1058,0-1-9,2 766,74-14.6* 575,3 ±12.2*** 837,0 ±24,2*** 823,3±22,6***

285,0±9,2 226,0 ±15,0* 283,4+19,7** 232,0±22,3': 281,5 + 18,1**

185,0±6,0 165,0+3,2* 175,5+3,8*** 171,9 =±3,5* 151,4+5,1***

150,0±5.5 149,2 ±2,0 185,4 + 2,7*** 183,8+5,6 196,0 ±5,8***

135,04-9,5 236,2+5.8* 208,5 ±10,6*** 291,4±8,9*1* 245,6+9,4***

Основные показатели гомеостаза у больных с сепсисом до и после гемосорбции

•Ys II. п. Лабораторные показатели Контроль (здоровые люди) I II III IV

I. Общий белок сыворотки, г/л 76,0+0,9 62,2 ± 1,4* 57,8 ±1,6*** 61,1 + 1,6* 71,1 + 1,6***

о АСЛТ, мкмоль/ 80,0±6,7 101,7+5,б" 101,7±5,8* 86,8±2,7** 72,8±3,0**

3. АЛАТ, сек. л 134,5 + 11,5 185,2+10,7* 187,4 ±20.2* 145,4+4,4** 126,8±5,4**

4. Билирубин си., ммоль/л 11,2 ±0,6 10,2 ±0,4* 9,1+0,3*** 8,5±0,5*** 8,4 + 0,5**

5. Мочевина, ммоль/л 5,9+0,5 7,5+0,2* 6,7 ±0,2*** 5,8+0,4** 5,5±0,4**

6. Гематокрит, усл. сд. 0,45 ±0,01 0,38 ±0,01* 0,34±0,01 0,36 ±0,02* 0,42±0,01***

7. Тромбоциты, х109/л 247,0+13,2 209,4±2,6* 192,7± 1,6*** 194,3±1,6*** 204,5+1,9*

8. Фибриноген, г/л 3,4±0,01 9,6 ±0,6* 9,2±0,5* 7,1 ±0,7*** 5,1 ±0,4***

9. Фибриноген В, усл. сд. 1,06±0,06 2,9±0,1* 2.5±0,1*** l'8±o',2*** 1,1±0,2**

10. Лейкоциты, х109/л 5,3±0,2 8,9 ±0,5* 8,6±0,4* 7,2±0,4*** 6,5 + 0,2***

11. ЛИИ, усл. ед. 0,8±0,1 3,6±0,5* 1,2±0,1*** 1,2±0,1*** 0,9±0,07**

12. Юоо, мин/сек 13'35"+20 •1-59+34 10'56//+45*** 1 l'55"•^-5l** 12'55"+1,00**

13. СОЭ, мм/час 7,0±0,9 51,0±1,9* 54,3 ±2,4* 48,5±2,0* 30,6±2,9***

14. СМ, усл. ед. 0,18 + 0,01 0,618 ±0,12* 0,321 ±0,42*** 0,230 + 0,6* 0,192±0,03***

15. Лимфоциты, в 1 мкл 1820±36,0 1032,0 ±80,0 1265,7±57,2*** 1209,4±83,7*** 1346,4±69,3***

16. Т-лимфоциты, в 1 мкл 1058,0±9,2 655,1+15,0* 812,2+22,8*** 773,8± 14,5*** 857,3±44,4***

17. В-ЛИ.МфОЦИТЫ, в 1 мкл 285,0+9,2 203,9 ±8,3 278,3 ±¡25,3** 273,2±16,9** 271,9±21,5**

Иммуноглобулины;

18. й, МЕ/мл 185,0+6,0 208,3±5,2* 179,1 ± 12,2** 227,4±8,0*** 226,1±7,3***

19. М, МЕ/мл 150,0±5,5 154,8±3,0 171,5±6,4*** 150,8±8,7 191,1 ±8,7***

20. А, МЕ/мл 135,0 ±9,5 178,4±8,6* 198,9±4,2*** 210,9±9,9*** 202,8+5,9***

* — P=g0,05 — при сравнении с показателями контрольной группы.

** — Р^0,05 — при сравнении показателей на ига не исследования с исходными данными.

I — исходные данные до ГС;

II — на следующие сутки после ГС;

III — на 5—7 сутки после ГС;

IV — перед выпиской.

полностью не нормализовались и превышали аналогичные показатели контрольной группы.

Большинство исследуемых .показателей системы иммунитета: общее количество лимфоцитов, 'Г- и В-лимфоциты перед выпиской увеличивались .по сравнению с исходным уровнем соответственно на 11,9%, 7,4°/о и 11,3%, но не достигали значений контрольной группы. Уровень иммуноглобулинов М и А 'был выше исходных .показателей на 31,4% и 8,2% при одновременном снижении иммуноглобулина й на 8,2%.

Следовательно, проведение ГС в (программе комплексного лечения больных с ГРЛ сопровождалось не только отчетливой положительной динамикой в клинических проявлениях ¡заболевания, но и показателен, отображающих состояние гемодинамики, метаболизма и иммунитета. Ко 'времени клинического выздоровления у больных с ГРЛ установлено значительное улучшение .показателей гомеостаза, хотя абсолютно полной нормализации всех исследуемых показателей не достигнуто.

При рассмотрении основных показателей гомеостаза у больных сепсисом в первые сутки постперфузнонного периода характерным было сохраняющаяся диопротеинемия — снижение сывороточного 'белка на 7,1% от исходного уровня, уменьшения гематокрпта на 10,5%, количества тромбоцитов на 8,0%.

Наряду с этим, активность трансаминаз сохранялась на прежнем уровне. Уменьшалась концентрация билирубина и мочевины по сравнению с исходным значением на 10,8% и 10,7%, а та'кже фибриногена В па 13,8%.

Из лабораторных показателей интоксикации можно отметить снижение ЛИИ и СМ на 66,7% и 48,0%, увеличение парамецийного теста 1.0г,о па 1 19,4%. Показатели лейкоцитоза и СОЭ стабилизировались.

Иммунокоррегирующий эффект ГС характеризовался увеличением, по сравнению с исходным, общего количества лимфоцитов на 22,6%, Т- и В-.популяций на 24,0% и 36,5%. К 5—7 суткам после ГС отмечается отчетливая стабилизация большинства показателей гомеостаза. Уровень общего белка сыворотки крови повысился до исходного значения. Активность трансаминаз АСАТ и АЛАТ понизилась на 14,6% и 21,5%. Происходило дальнейшее уменьшение содержания билирубина на 15,7%, мочевины ,на 22,6%, фибриногена и фибриногена В соответственно на 21,4% и 34,8% по сравнению с исходным уровнем. К этому времени показатели ннтокенка-

цин: лейкоцитоз, СОЭ, ЛИИ, СМ уменьшались соответственно на 18,8%; 8,0%; 41,7%; 25,0% по сравнению с исходными данными. Причем, значение показателей ЬОг.о и СМ было близким к покавателям контрольной группы.

К 5—7 суткам после ГС содержание общего количества лимфоцитов, по сравнению с исходными данными, было выше на 17,2%. Т-лимфоцитов — на 18,2% и В-лимфоцитов — на 34,0%. Иммуноглобулины й и А увеличивались по сравнению с исходным содержанием соответственно на 9,2% и 18,2° и, а иммуноглобулин М был на уровне исходных величин.

Ко времени выписки больных из стационара большинство исследуемых показателей имели значительное улучшение, но не все достигали контрольного уровня.

Таким обра,зом, включение ГС в комплексное лечение гнойно-септических заболеваний лица, шей и их осложнений сопровождается выраженным детоксицирующим эффектом, находящим свое отражение ¡в улучшении .клинической картины заболеваний, показателей метаболизма, иммунитета, лабораторных тестов интоксикации.

Ко времени клинического выздоровления у больных сепсисом происходило (значительное улучшение большинства показателей, характеризующих обменные процессы, уровень защитных сил организма, хотя полной нормализации большинство исследуемых показателей не достигли.

Изменения показателей гомеостаза под влиянием ГС имели однотипный характер, независимо от формы гнойной инфекции. Они проявлялись тенденцией к снижению содержания общего белка сыворотки крови, концентрации белковых метаболитов, показателя гематокрита, уменьшения количества тромбоцитов, лейкоцитоза, ЛИИ, СМ, увеличению продолжительности жийни парамеций и т. д.

Однако диапазон отклонений исследуемых показателей позволил установить существенные различия в зависимости от формы гнойной инфекции.

Так, у септических больных наиболее значительно снизилась концентрация общего белка (—7,1%), уровень гематокрита (—10,5%), фибриногена В (—10,3%), ЛИИ — (—66,7%), СМ — (—48,0%), иммуноглобулин й (—14%). ,В то же время интенсивность снижения белковых метаболитов, трансаминаз, фибриногена крови оказывалась более ¡выраженной у больных с ГРЛ.

Наряду с этим, изменения лабораторных показателей, отражающих степень интоксикации и иммунокоррегирующпй

эффект гемосор'бцнн (увеличение общего количества лимфоцитов, Т- и В-полуляций лимфоцитов) были выражоннее у больных сепсисом.

Эффект гемосорбции во многом зависит от санпрованно-сти ¡первичного гнойного очага и исходного'состояния системы жизнеобеспечения. В этой связи эффект ГС у больных с гной-но-резорбтивной лихрадкой ¡на фоне ¡полной санацнп гнойного очага оказался более выраженным и стойким. Таким больным — 12 (38,7%) оказывалось достаточно одного сеанса ГС с последующим коротким курсом полифункциональной трансфузнонно-инфузпонной фармакологической терапии (3—5 сутки).

У 19 (61,3%) больных с ГРЛ, когда локализация .местного воспалительного процесса не .позволяла провести одномоментную исчерпывающую хирургическую санацию и в пост-перфузполном периоде сохранялись явления умеренной метаболической дезориентации и интоксикации, возникала необходимость проведения заместительной инфузионно-трансфу-зионнон н датоксикационион терапии (на протяжении 6—7 суток), а у 2 больных повторного сеанса ГС. Наряду с этим, проведение одного сеанса ГС оказывалось достаточным для существенного снижения степени интоксикации у 47 больных (72,3%) септицемпческой формой сепсиса на фоне частичной или ¡полной хирургической санации первичного гнойного очага.

В то же время у 10 больных (15,4%) с септикопиемичеекой формой сепсиса .возникала необходимость проведения двух и более сеансов ГС с последующей интенсивной и достаточно продолжительной инфузионно-трансфузпошюй терапией, направленной на -коррекцию постперфузионных нарушений обменных процессов п иммунитета.

У 8 больных (12,3%) с терминальной фазой сепсиса, характеризующейся развитием синдрома полиорганной недостаточности более чем двух органов, эффект Г'С был незначительным и крайне непродолжительным или вообще отсутствовал.

Полученные нами данные свидетельствуют о целесообразности использования ГС на ранних стадиях заболевания, когда ее проведение обеспечивает не только высокий и стойкий дето.ксицирующий эффект и способствует более быстрому достижению метаболической и иммунной компенсации, но является .мерой активной .профилактики сепсиса и декомпен-сированных изменений систем жизнеобеспечения.

Т а б л )! ц а ■ б

Сравнительная характеристика некоторых показателей гомеостаза и степени интоксикации в зависимости от формы гнойной инфекции под влиянием ГС (в % от исходного уровня)

% отклонения от исходного уровня

Показатели ГРЛ

сепсис

Общин белок сыворотки кропи

АСАТ

АЛАТ

Билирубин

.Мочевина

Гематокрит

Тромбоциты

Фибриноген

Фибриноген В

Лейкоциты

Л И И

ЬО50

СОЭ

С .м

Лимфоциты Т-лимфоциты В-лимфоцнты Иммуноглобулины: С!

.М

А

—2,5 —9,0 —3,0 — 10.0 -25,3 —7,5 -8,0 -0,8 0

-13,0 -37,5 + 151,-1 + 12,2 —25,0 +6.8 —25,0 + 25,4 ±5,4 + 24,3 ±1 1,7

— 7.1 0

0

— 10,8

— 10,7

— 10,5

— 8,0 —4,2

— 10,3 -3,4 -66,7 + 119,4 + 6,5

— 48,0 ±22,6 ±24,0 -36,5

— 14,0 ±10,8 + 11.5

4 ~ ( + ) увеличение в % исходного уровня. ** — (—) уменьшение в % от исходного уровня.

Осложнения после ГС были выявлены у 63 больных (65,6%). В зависимости от характера, причин и времени их возникновения выявлены три основных группы осложнений.

В первую группу отнесены осложнения, развивающиеся во времени ГС.

Во вторую группу отнесены осложнения, проявляющиеся в течение первых суток после ГС.

Третью группу составили осложнения позднего периода, возникшие спустя 5—7 суток после ГС.

К осложнениям I группы были отнесены: выраженная гнпо-тешия более чем на 30% от исходного артериального давления — 3 больных, кровотечение .из гнойной раны во время гемокарбоперфузии в связи с гепарнипзацней — 3 больных,

повышенное тромбоабразование и «спекание» угля в коленке, обусловленное недостаточным введением гепарина при исходных показателях гемокоагуляции и гемоконцентрацни— у 6 больных.

Наиболее частым осложнением II группы был озноб у 33 больных и гипертермия у 9 'больных. Осложнениями позднего периода следует считать нагноение послеоперационной раны в области сосудистого шунта у 3 больных и кровотечение из лучевой артерии у 5 больных после удаления канюли.

Перечисленные осложнения в основном наблюдались у 40 (71,4",о) больных в период освоения метода ГС (1979— 1984 гг.).

В результате разработки и внедрения комплекса профилактических мероприятий, осложнения, связанные с применением ГС, были снижены с 71,4%: до 57,5%.

Осложнений, отражающихся на исходе заболевания, мы не наблюдали.

Таким образом, применение ГС позволило существенно улучшить результаты лечения шойно-септических заболеваний лица, шеи и их осложнений. Так, по данным нашей клиники (М. А. Губин, 1987), при осложнении ОВЗ лица и шеи сепсисом летальность при традиционных методах лечения составляла 50%.

Первый этап применения ГС в программе комплексного лечения принес ощутимые результаты. Летальность у 'больных сепсисом была снижена до 26,8%. Плановое использование ГС в условиях той же клиники предопределило дальнейшее снижение летальности у больных с одонтогенным сепсисом до 12,3%.

ВЫВОДЫ

1. Острые гнойные заболевания лица и шеи протекают в виде двух форм: местной и генерализованной. Генерализованная форма характеризуется прогрессирующим течением заболевания, распространением местного (воспалительного процесса на многочисленные клетчаточные пространства и развитием таких осложнений, ка,к токсикоинфекционный шок, контактный одонтогенный меднастинит, .вторичные внутричерепные воспалительные процессы.

2. В основу дифференциальной диагностики формы гнойной инфекции положен комплексный подход, включающий

одномоментную и динамическую оценку клинических Проявлений заболеваний и основных показателей метаболического и иммунологического компонентов гомеостаза.

3. Наряду с клиническими данными для оценки степени интоксикации могут быть использованы лабораторные критерии, отражающие функциональную активность органов и систем физиологической детоксикации — показатель лейкоцитарного индекса интоксикации, уровень .молекул средней массы, парамецийный тест в комплексе с показателями, характеризующих состояние печени и систем иммунитета.

4. Для местной формы гнойной инфекции, протекающей на фоне гнойно-резорбтивной лихорадки, характерна интоксикация I—II степени, для больных сапсисом — II степени и у большинства больных — III степени, отражающая глубокую компрометацию систем физиологической детоксикации и защиты.

5. Основными показаниями для применения в программе комплексного лечения метода гемосорбции является угроза или развившийся сепсис на фоне прогрессирующей интоксикации, глубоких расстройств гомеостаза и рефрактерность к общепринятым -методам лечения.

6. Для оценки эффективности гемосорбции необходимо изучение динамики клинической картины -заболевания и лабораторных показателей, отражающих степень интоксикации 1! функциональное состояние жизненно важных органов и систем организма.

7. Использование гемосорбции существенно улучшило результат лечения ¡больных с гнойными заболеваниями лица, шеи и их осложнениями, сопровождается снижением летальности сепсисом с 50% до 12,3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В лечении гнойных заболеваний лица и шеи необходимо выделение двух форм: местной, характеризующейся тяжелым течением на фоне гнойно-резорбтииной лихорадки, и генерализованной, ¡в виде сепсиса.

2. Для дифференциальной диагностики форм гнойной инфекции следует использовать специальную таблицу, включающую основные показатели клинической картины заболевания и изменение показателей -гомеостаза, -отражающих степень интоксикации, функциональное состояние систем физиологической детоксикации и защиты.

3. У больных с тяжелой формой местной гнойной инфекции и при осложнении заболевания .сепсисом, рефрактер-ностыо к общепринятым методам лечения в программу комплексной терапии следует включать -метод экстракорпоральной детоксикации организма — гемосорбцшо.

4. Для оценки эффективности гемосорбции и контроля за иостперфузионными изменениями гомеостаза необходимо динамическое изучение клинической картины заболевания и состояния важнейших показателей гомеостаза, отражающих функциональную активность жизненно важных систем организма.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. М. А. Губин, В. Н. Родионов, А. Г. Прохоренко, В. С. Монсеенко и др. Применение гемосорбции при лечении гнойно-септических процессов в челюстно-лнцевой области. Стоматология, 1982, 6, 76—77.

2. М. А. Губин, В. С. Моисее,нко. Влияние гемосорбции на некоторые показатели .гомеостаза при гнойно-септических стоматологических заболеваниях. Вопросы диагностики, клиники и профилактики соматических заболеваний. Воронеж, 1985, 91—94.

3. М. А. Губин, В. С. Монсеенко, Л. К. Губнна. Применение экстракорпоральной детоксикациоипой гемосорбции у больных с острыми прогрессирующими воспалительными процессами челюстно-лицевой области, шеи и их осложнениями. Актуальные вопросы стоматологии. Сб. научных трудов. Москва, 1985, 150—152.

4. М. А. Губин, В. С. Монсеенко, Л. К. Губнна, Е. М. Бу-гаков. Применение экстракорпоральной детоксикации методом гемосорбции наружного отведения лимфы у гнойно-сеп-тпчоскнх стоматологических больных. Сб. научных трудов: клиника, диагностика, лечение и профилактика воспалительных процессов челюстно-лнцевой области. Свердловск, 1987, 28—31.

5. В. С. Монсеенко. Методология внедрения .метода гемосорбции в ¡лечении пнойных заболеваний лица и шеи. Методические материалы: Внедрение ¡в стоматологическую практику достижений науки. Воронеж, 1990, 55—56.

6. М. А. Губин, В. С. Монсеенко, Е. М. Бугаков, Б. В. Лунев и др. Гемосорбция (в лечении стоматологических заболеваний (методические рекомендации). Воронеж, 1990, с. 18.

Воронеж, Обл. тип. Зак. 218-93, тир. 100 экз. Объем 1,5 п. л.