Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Применение гелий-неонового лазера в амбулаторно-поликлинической практике у больных бронхиальной астмой с целью лечения и вторичной профилактики

РГо ОД 1 1 НОЯ 1388

На правах рукописи УДК 616.233-002.2-07.

СОЛОВЬЕВ

Сергей Серафимович

1рименение гелии —неонового лазера. в амбулаторно-поликлиническои практике у больных бронхиальной астмой с целью лечения и

вторичнои профилактики

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: д.м.н., профессор Б.Я. БАРТ

Москва 1996 год

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете МЗ РФ

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Б.Я. БАРТ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И.М. КОРОЧКИН доктор медицинских наук, профессор И.Г. ДАНИЛЯК

Ведущая организация - Московский медицинский стоматологическ

институт МЗ РФ.

Защита состоится "_" _ 1996г. в 14.00 часов н

заседании диссертационного совета к.084.14.08 РГМУ по адресу: 117869, Москва, ул. Островитянова, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ.

Автореферат разослан "_" _ 1996г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доцент P.M. Алехина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Бронхиальная астма [БА] является одним из наиболее распространенных заболеваний органов дыхания. В последнее десятилетие во всем мире наблюдается рост заболеваемости БА (Чучалин А.Г., 1987, 1993; Weiss К.В., Wagener D.K., 1990). Систематические эпидемиологические исследования последних 25-ти лет свидетельствуют, что астма достигла уровня 5% среди взрослого населения. По данным МЗ России в нашей стране за последние 3 года количество больных БА возросло на 18,5% и составляет 452,3 случая на 100 тысяч населения. С начала 90-ых годов изменилась трактовка болезни. В настоящее время бронхиальная астма рассматривается, как хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, при котором происходят количественные и функциональные изменения тучных клеток, эозинофилов, Т-лимфоцитов (Beasley R, Roche W.R. 1989; Paggiaro P, Bacci E, 1990; Чучалин А.Г., 1993). Для контроля над заболеванием Используются противовоспалительные препараты, в основном ингаляционные и системные

глюкокортикостероиды, и бронходилататоры длительного действия. Эти препараты не всегда успешно контролируют течение заболевания и при длительном применении могут оказывать тяжелые побочные действия (Salmtron S., Guerin J.С., 1989; Pauwels R.A., 1989; Farrer M, Frances A.J., 1990; Capewell S., Reynjlds S., 1990). В связи с этим постоянно ведутся поиски новых возможностей воздействия на течение болезни, в том числе и немедикаментозных.

Последнее десятилетие ознаменовалось широким внедрением в клиническую практику низкоэнергетических гелий-неоновых лазеров. В различных областях применения был полученен их аналгетичекий, биостимулирующий, иммуномодулирующий, противовоспалительный и многие другие эффекты. В последние годы лазерная терапия [ЛТ] применяется и в пульмонологии для лечения пневмоний, абсцессов легких, хронического бронхита, а также и бронхиальной астмы (Корочкин И.М. с соавт., 1989,1990; Будаев Б.Б. 1990; Бештоева 1-Я., 1991). Многие авторы исследовали терапевтическое влияние ЛТ

на БА, но большинство работ проводилось в стационаре и лит единичные работы были посвящены применению ЛТ в поликлинически условиях (Барт Б.Я., Юшкова Т.Н.,1990; Головко М.Г., 1995). литературе чаще встречаются данные о влиянии ЛТ на реологн крови, липидный обмен, репаративные процессы, но значительк меньше работ об иммунокоррегирующем действии ЛТ, причем чаи исследовалось гуморальное звено иммунитета. Данные изучеш иммунного статуса у больных бронхиальной астмой противоречивь Мало внимания уделяется нарушениям функционирования иммуннс системы, состоянию иммунорегуляторных субпопуляш

Т-лимфоцитов. Хотя известно, что только активированные клет) могут осуществлять регуляцию и координацию иммунного ответа, частности влиять на пролиферацию и активацию эозинофилов больных БА (Yang J.P., Renzi P.M., 1993; Gemon-Engesaeth V Kay A.B., 1994).Остается дискутабельным вопрос о дозироват лазерной энергии при внутрисоеудистом облучении крови. I получил единой точки зрения и вопрос о количестве лечебш сеансов. До сих пор отсутствуют критерии оцен! эффективности внутривенной лазерной терапии, целесообразное ее включения в комплекс профилактических мероприятий у больн БА.

В связи с этим, представляло интерес изучение влиян низкоэнергетического гелий-неонового лазерного облучения кро в комплексе с медикаментозной терапией на течение инфекционн зависимой БА у поликлинических больных, а также определен некоторых возможных патогенетических механизмов е

терапевтического воздействия. Кроме того, изучение этих вопрос будет способствовать по нашему мнению, более широкому внедрен лазерной терапии в целях оптимизации лечения бронхиальи астмы в амбулаторно- поликлинических условиях.

Цель работы. Целью настоящей работы явилось изучение в амбулаторно-поликлинических условиях лечебной

профилактической эффективности немедикаментозного метод инвазивноЛ гелий-неоновой лазерной терапии i

инфекционно-зависимой бронхиальной астме, а та)

определение возможных патогенетических механизмов <

рапевтичеокого воздействия.

Задачи исследования. Для реализации работы ред нами были поставлены следующие задачи:

1. Изучить влияние комплексного лечения, включающего утривенную лазерную терапию, у больных инфекционно-зависимой знхиальной астмой в стадии обострения:

- на динамику клинических проявления,

- на показатели активности воспалительного процесса,

- на показатели функции внешнего дыхания [ФВД].

2. Изучить влияние внутривенной лазерной терапии на национальную активность иммунорегуляторннх лимфоцитов щферическоП крови у больных инфекционно-зависимой БА с ользованием метода МонАТ и проточной цитофлуориметрии.

3. Оценить эффективность комплексного лечения, включающего тривенную ЛТ, у больных БА с оценкой ее влияния на доспособность.

4. Предложить оптимизированную схему лечения и профилактики включающую внутривенной ЛТ в поликлинических условиях.

Научная новизна работы. Впервые проведено комплексное чение в динамике клинических показателей, данных

эраторных и функциональных обследований у больных гкционно-зависимой БА, получавших амбулаторно инвазивную >рную терапию. Впервые изучено влияние

;ознергетического лазерного облучения крови на

шиональную активность иммунорегуляторннх клеток у больных !кшюнно-зависимой БА с использованием метода МонАТ и очной цитофлуориметрии. Выявлена прямая зависимость вности Т-лимфоцитов от эффекта ЛТ. Впервые научно нована схема лечения и профилактики инвазивной лазерной пии в комплексе с лекарственными веществами в латорно-поликлинических условиях у больных с

кционно-зависимой БА.

Практическая значимость работы. В результате еланной работы в практическое здравоохранение на амбулаторно ликлиническом уровне внедрен эффективный метод лечения БА 1утривенная ЛТ. Лечение больных инвазивной ЛТ оказывает

выраженный бронходилятируюишй, иммуномодулирующий

противовоспалительный эффекты, способствует уменьшению объем лекарственной терапии, значительному ускорению и удлинен!' ремиссии при инфекционно-эависимой БА, что положительь отразилось на сроках временной нетрудоспособности и трудовс прогнозе в целом. Полученные результаты дают возможное! осуществлять более точный иммунологический контроль при оцеш эффективности лечения БА, а также обеспечивают иммунологичес! обоснованное назначение инваэивной ЛТ.

Апробация работы. Материалы диссертации были доложены на 3-ем Национальном конгрессе по болезням органов дыхан (Санкт-Петербург декабрь 1992); на Международной конференц Московского региона "Актуальные вопросы лазерной медицины оперативной эндоскопии" (Москва,1994); на 4 Национальн конгрессе по болезням органов дыхания (Москва,1994); Международной конференции "Новое в лазерной терапг (Москва,1995); на 5 Национальном конгрессе по болезням oprav дыхания ( Москва,1995); на научных конференциях кафе; поликлинической терапии РГМУ; на проблемной комиссии "Внутреш болезни".

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 13 страницах машинописного текста и содержит введение, об литературы, 4 главы собственных исследований, заключение, выв и практические рекомендации. В работе содержится 31 таблица рисунков. Указатель литературы включает 178 источников отечественных, 84 иностранных авторов).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа проводилась в условиях дневного стацио( клинического диагностического центра N1 (КДЦ N1) в период с ' гю 1995 годы. Нами обследовано 174 больных страда: инфекционно-зависимой БА в стадии обострения, в возрасте о1 до 58 лет, т.е. наиболее работоспособная часть населения. С них было мужчин - 60, женщин - 114. Все больные имели тили признаки заболевания, классифицирующиеся согласно рекоменда

ВОЗ - "Бронхиальная астма, глобальная стратегия", март 1993 г. легкого персистирующего, среднетяжелого и тяжелого течения. В исследование были включены больные только с легким (нетяжелым) и среднетяжелым (умеренным) обострением заболевания. Пациенты с тяжелой степенью обострения в исследование не включались. Средняя продолжительность заболевания в целом по группе составила 7,3 года. Количество обострений в году колебалось от 2 до 4 и более, что в среднем составило 2,87. Все обследованные нами больные в зависимости от тяжести течения заболевания и выраженности обострения получали медикаментозную терапию, которая включала в себя противовоспалительные препараты, бронходилататоры, отхаркивающие средства.

Лабораторные показатели крови (696 обследований). С целью косвенной оценки остроты воспалительного процесса и эффективности лечения мы использовали динамику абсолютных значений эозинофилии периферической крови. Определение содержания эозинофилов в периферической крови проводилось по общепринятой методике при поступлении больных в дневной стационар, в конце курса терапии, через б и 12 месяцев после лечения.

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) проведено в 696 случаев, в динамике. Вентиляционную функцию легких мы исследовали по общепринятой методике (Кваньер Ф. с соавт., 1993; Рис Дж., 1994), с помощью спирографа (Yaeger), по данным жизненной емкости легких (1ЕЛ); объема форсированного выдоха за 1 секунду (0ФВ1); форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ); соотношения 0ФВ1/1ЕЛ; форсированных экспираторных потоков в момент, когда 15%, 50% и 25% ФЖЕЛ остается в легком (МОС 75, МОС 50, МОС 25). Полученные результаты выражали в процентах при сопоставлении с должными величинами. У всех, больных включенных в исследование, оценивался ответ на введение бронходилатирующего препарата - Беротек.

Иммунологические методы обследования. У обследованных лиц [юнотипирование лимфоцитов цельной крови проводили двухцветным )луоресцентным методом окрашивания с использованием МонАТ набора Simultest IMK Plus". Для определения абсолютного количества убпопуляций Т-лимфоцитов подсчитывали абсолютное количество

лейкоцитов в 1 мкл цельной крови. Используя цитофлуоримет FacsCan, в этом же образце крови определяли содержание клеток позитивных по экспрессии CD45 молекулы (пан-лейкоцитарны антиген). Абсолютное количество клеток позитивных по экспресси CD45 молекулы рассчитывали по формуле:

А х В

N =-------- , где

100

N - абсолютное количество СД45+ клеток в 1 мкл исследуемог образца крови; А - относительное содержание клеток фенотип CD45+, полученное в результате анализа на цитофлуориметре; В количество лейкоцитов в 1 мкл исследуемой крови, рассчитанное камере Горяева.

Абсолютное количество (N) основных популяций лимфоците (CD4+, CD8+, С019, CD16, и т.д.) определяли, ИСП0ЛЬ35 вышеприведенную формулу, где А - абсолютное количество CD4J клеток в 1 мкл клеточного образца; В - относительное содержат популяций (CD4+, CD8+, CD3+, и т.д.) лимфоцитов полученное результате анализа на цитофлуориметре.

Для анализа результатов нами использованы два подхода.Перв! подход заключался в идентификации активации индивидуальш субпопуляции Т-лимфоцитов. Для этого анализировались данш первого квадрата цитограммы (клетки позитивные по экспресс1 маркеров дифференцировки - CD4+, CD8+) и второго квадра' (двойные-позитивные клетки, несущие одновременно марке] дифференцировки и активации- CD25+, CD71+, HLA-DR+). Содержан активированных клеток в исследуемой субпопуляции Т-лимфоцитов ( рассчитывали по следующей формуле:

А

N=----X 100%, где:

В+А

А - данные II квадрата; В - данные I квадрата.

При втором подходе оценивалось соотношение активироваю регуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов. Для этого рассчитывалс соотношение данных 2-го квадрата (CD4+CD25+.-CD8+CD2! CD4+CD71+:CD8+CD71+, CD4+DR+:CD8+DR+). Применение двух подхо,

позволило нам одновременно определять активацию индивидуальной иммунорегуляторной субпопуляции (С04+ или С08+) т-лимфоиитов и оценивать показатель соотношения активированных С04+:С08+ клеток у больных БА и в контроле у здоровых.

Определение иммунологических показателей мы осуществляли на базе кафедры иммунологии РГМУ.

Внутривенную лазерную терапию проводили по методике, разработанной Корочкиннм И.М. с соавт. (1990). Генератором лазерного излучения служила установка "АЛ0К-01" с выходной мощностью 22 мВт с длиной волны 632,8 нм, плотностью мощности на выходе световода 1-1,5 мВТ/см2, с использованием кварцевополимерннх световодов марки КП-200. Длительность одной процедуры лазерной терапии составила 15 минут. Сеансы проводились через день. Курс лечения состоял из 5 процедур.

Статистическая обработка результатов проводилась на 1ВМ-совместимом персональном компьютере с применением пакета прикладных программ "Statgraphvг;s". Для каждой группы наблюдений вычисляли среднее арифметическое (М), ошибку среднего (гл), процент возможно'? ошибки, выражаемый в виде значений вероятности ошибки различия (Р). Разница сравниваемых выборок (групп больных) по тому или иному показателю считалась достоверной при значении Р<0,05. При малой выборке использовали непараметрические методы с применением непараметрического критерия Вилкоксона-Манна-Уитни, подробно описанного в работах Гублера Е.В., Генкина А.А.(1973) и Лакина Г.Ф. (1990). Определение достоверности различий результатов исследований проводили с использованием критерия Стъюдента (Ъ).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИИ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У всех 174 пациентов диагноз был установлен до момента начала наблюдения. У большинства больных развитию заболевания предшествовали: хронический бронхит (78,5*), перенесенные пневмонии (26,7%), вирусные инфекции (12*), наличие хронических заболеваний верхних дыхательных путей (43,6*), смена места жительства (6,4-%). У 67,6Ж было выявлено отягощение

аллергологического анамнеза. Наличие бронхиальной астмы ближайших родственников (родители, братья, сестры) отмечено 34,7% пациентов. Табакокурение, как фактор отягощающий течени заболевания, было выявлено у 48 больных, что составило 27,6%.

Больных легкого персистирующего течения БА, вошедших исследование, было 31человек. Среди них у 27 пациентов (87,1 случаев) диагностировано нетяжелое обострение. Общее состояни этих больных оставалось удовлетворительным, а аускультативны признаки бронхиальной обструкции были умеренно выраженными. У больных (12,9*) с легким течением БА обострение протекало умеренной тяжестью. У * этих пациентов перкуторный звук на легкими выявлял участки с повышенной и с пониженной воздушность легочной ткани, аускультативно определялось отчетливое удлинени фазы выдоха и большое количество рассеянных сухих свистящи хрипов средней и высокой тональности. У 115 больных был диагностирована астма средней тяжести. Среди них нетяжело обострение выявлено у 79 (68,7ж) пациентов. Общее состояние у ни было в целом удовлетворительным. При перкуссии легких у £ больных определялся легочный звук с коробочным оттенком не задне-нижними и боковыми отделами грудной клетки, мозаичност перкуторного звука над легкими наблюдалась у 10 больных Коробочный звук при перкуссии был выявлен у 12 больных Аускультация выявила различной степени выраженности признаь бронхиальной обструкции в виде удлиненной фазы выдоха рассеянных сухих высоко и средне тональных свистящих хрипоЕ У 36 (31,3%) больных тяжесть обострения была расценена, к; умеренная. Эти пациенты имели более выраженные физикальн! признаки обструкции мелких бронхов (сухие свистящие хри высокой тональности на фоне ослабленного дыхания с локализаци в нижних отделах легких, выслушивающиеся на фазе удлиненно выдоха).

Больных с тяжелой формой заболевания было 28 человек. У вс больных этой группы обострение протекало с умеренной тяжесть Особенность клиники у этих больных определялись тем, что на р$ с симптомами обострения астмы выявлялись симптомы длителх существующего хронического бронхита, пневмосклероза и эмфизс

егких, что в основном и определяло выраженность дыхательной едостаточности, от которой зависела тяжесть их состояния, довлетворительное общее состояние было у 11 больных (39 , 356). Эти ольные предъявляли жалобы на одышку смешанного характера, озникающую при умеренной физической нагрузке, на кашель с Зильной мокротой чаще слизисто-гнойного характера. Среди изикальных симптомов выделялись коробочный перкуторный звук, злабленное дыхание с удлинением фазы выдоха, обилие эзнообразных хрипов над всеми полями аускультации, возникавших ак на фазе вдоха, так и на фазе выдоха. У 17 пациентов (60,ЗХ) 5щее состояние было расценено, как средне-тяжелое. Тяжесть ютояния определялась наличием дыхательной недостаточности вешанного типа в следствии выраженной обструкции бронхиального зрева на уровне мелких, средних и крупных бронхов.

При объективном исследовании сердечно-сосудистой системы шболее частым симптомом была тахикардия (у 132 больных-75,ЭХ). >вишение артериального давления зарегистрировано у 41 пациента !3,6%). Усиление 2-го тона над легочным стволом отмечено у 37 11,3£) больных средне-тяжелого и тяжелого течения БА. Изменение >аниц сердца за счет расширения контуров правого предсердия и )авого желудочка выявлено у 14 (8*) больных из общего числа ¡следованных, что подтверждалось на электрокардиограмме гистрацией признаков гипертрофии правых отделов сердца.

Рентгенологическое исследование легких выявило у 75 из 115 льных (65,ЗХ) со средне-тяжелым течением БА умеренное ¡иление легочного рисунка и деструктуризацию корней легких. В 21 учае тяжелого течения БА (75«) были выявлены рентгенологические изнаки эмфиземы и пневмосклероза легких.

Характеристика лабораторных показателей больных

1>екщюнно-зависнмоП бронхиальной астме позволила провести ;венную оценку выраженности воспалительного процесса. У больных легкого персистирующего течения с умеренным (среднетяжелым) ютрением содержание эозинофилов (701+47,1 или 9,9+1,1*) было товерно повышено по сравнению с больными БА той же группы с яжелым (легким) обострением (538+52 или 7,б±0,9Я>) при р<0,05. логичные данные о повышении уровня эозинофилов в зависимости

от тяжести обострения были получены у 115 больных со средне-тяжелым течением заболевания. У больных БА с умеренны; обострением содержание эозинофилов было достоверно повышен (801+47,1 или 11,3±0,9Ж) по сравнению с больными БА с нетяжелы! обострением (609+55,1 или 8,6+0,850 при р<0,05.

Изменения показателей функции внешнего дыхания находились i прямой зависимости от тяжести течения и степени выраженност! обострения БА. Обострение бронхиальной астмы сопровождалос] выраженным снижением ЖЕН, ФЖЕЛ, 0ФВ1, значительным снижение! максимальных объемных скоростей на всех уровнях (МОС 75-25). Н; показатели внешнего дыхания существенное влияние оказывал! состояние бронхиальной проходимости и тяжесть течени. заболевания. Снижение значений показателей ФВД нарастало ■ утяжелением течения заболевания. Состояние функционально активности бета-2 рецепторов косвенно оценивалось при помощ фармакологического тестирования с применением ингаляционны симпатомиметиков. Проведенная фармакологическая проба показала что по мере нарастания тяжести бронхиальной астмы снижало ответ на бронходилятирующий препарат. Наименьшие показател ФВД, свидетельствующие о бронхиальной проходимости выявлены группе больных с тяжелым течением БА. У этих же больных отмечен сниженный ответ на симпатомиметики, что может быть объяснено н только блокадой рецепторов, но и присоединением необратимы механизмов обструкции. Анализ данных показателей бронхиально проходимости у больных с различной выраженностью обострения к зависимо от тяжести течения БА выявил, что по мере утяжелен степени обострения происходит и большее снижение показателей ФВ1 Это подтверждает положение о том, что функциональные показател могут свидетельствовать о выраженности воспалительного процесса Бронхиальная астма является заболеванием, сопровождающим! нарушениями в функционировании иммунной системы. В развит! БА важная роль отводится иммунорегуляторным субпопуляци Т-лимфоцитов (Болдырева М.Н. с соавг.,1990; Kay AB.,1991 Поскольку известно, что только активированные клетки мог осуществлять регуляцию и координацию иммунного ответа мы изучи экспрессию маркеров активации (CD25, CD71, HLA-DR)

:убпопуляциях Т-лимфоцитов (CD4+ и CD8+) у 28 больных шфекционно-зависимой БА среднетяжелого течения в стадии ¡бострения заболевания, без системной глюкокортикоидной терапии > анамнезе. Возраст больных был от 19 до 45 лет, давность !аболевания составила от 2 до 5 лет. Контрольную группу составили 5 клинически здоровых (доноров) в возрасте от 21 до 35 лет. У |доровых доноров доля CD3+ клеток среди лимфоцитов цельной :рови (после лизиса эритроцитов) была равна 69,0±1,2%. !реди этой CD3+ популяции доля активированных CD3+DR+ клеток :оответствовала в среднем 13+1,5%. Наши результаты хорошо согласуются со средними показателями, приводимыми фирмой Becton Dickinson" для МонАТ набора IMK Plus серии LEU.

больных инфекционно-зависимой бронхиальной астмой (п=18) оличественных изменений основных популяций лимфоцитов (CD3+, D4+, CD8+, CD19+, CD16+) не зарегистрировано. Исключение оставили активированные CD3+DR+ лимфоциты, содержание которых два раза превышало аналогичный показатель у здоровых оноров (р<0,05) и составляло 20,5+2,6% (367+54 абс. ол-во кл/мкл). Оценка уровня активированных CD3+ клеток у доровнх доноров показала, что среди CD3+ популяции доля ктивированных CD3+CD25+ клеток в среднем была равна ,5+0,4%, a CD3+DR+ клеток - 8,3+0,8%. Активированные убпопуляции Т-лимфоцитов (CD4+, CD8+), несущие на своей оверхности ранние (CD25) и поздние (HLA-DR) маркеры активации, оставили: для Т-хелперов/индукторов - около 4% от всех CD4+ леток, а для Т-супрессоров/цитотоксических - около 5% от всех 38+ клеток. При этом следует отметить, что Т-лимфоцитов, <спрессирующих рецептор к трансферрину (CD71) нами выявлено не wo. У больных инфекционно-зависимой БА было выявлено >стоверное повышение доли активированных CD3+CD25+ и CD3+DR+ 1еток среди CD3+ популяции по сравнению со здоровыми донорами к 0,05). При этом содержание активированных CD3+CD25+ и )3+DR+ клеток более, чем в 3-4 раза превышало аналогичные казатели у здоровых. При изучении уровня активированных бпопуляций Т-лимфоцитов у больных БА было выявлено щественное повышение их содержания: CD4+CD25+ (11,4+1,4%),

С08+С025+ (3,6+0,9%), С04+0Я+ (8,7+1,456), С08+0И+ (23,0±4,4%)

что достоверно отличалось от этих показателей у здоровы: доноров (р<0,05).

Полученные данные свидетельствуют об участии обей: иммунорегуляторных субпопуляций в развитии инфекционно-зависимо! БА. Развитие заболевания может сопровождается не тольк( увеличением в циркуляции С04+ и С08+ лимфоцитов, несущих С025 НЬА-ОВ молекулы, но и наличием дисбаланса межд: активированными субпопуляциями.

ДИНАМИКА КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ В РЕЗУЛЬТАТЕ ЛАЗЕРОТЕРАПИИ.

Больные были разделены на две группы: основную - 10 человек и контрольную - 65 человек. Обе группы были сопоставим1 по основным клиническим параметрам. Основная группа: астм, легкого персистирующего течения 19 больных (17.4*) среднетяжелого течения 72 пациента (66,1%) и тяжелого течени 18 больных (16.5%). Контрольная группа: легкое персистирующв' течение 12 больных (18.5%), среднетяжелое течение - 43 человек (66.1%), тяжелого течения Ю пациентов (15.4%).

Пациентам основной группы, наряду с медикаментозной терапие проводилось внутривенное лазерное облучение крови. Наблюдение з больными проводили в динамике: в день обращения, через 3 сеанса в конце лазеротерапии и в период отдаленной ремиссии (через месяцев после лечения при отсутствии обострения) и в перио обострений. В целом, лазеротерапия переносилась хорошо всем больными и каких-либо побочных эффектов во время и после процеду не отмечалось. Эффективность внутривенной лазеротерапии пос; курса лечения в среднем составила 4.2+0,1 балла (в контрольнс групп - 2,34±о,16 балла) /Табл.1/.

аблица 1. Результаты лечения БЛОК больных БА.

1>ФЕКТ ЕЧЕНИЯ

ТЯЖЕСТЬ ТЕЧЕНИЯ ОСНОВНАЯ ГРУППА КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА

легкая ср.тяжелая тяжелая легкая ср.тяжелая тяжелая 19 п=72 п=18 12 п=43 П=10

абс. % абс. х абс. % абс. % абс. % абс. %

гличный 16 84.2 23 31 9 0 0 5 41 7 0 0 0 0

>роший 3 15.8 41 56 Э 11 66. 1 5 41 7 9 21 0 0 0

швл. О 0 8 11 2 7 38.9 2 16 6 23 53 4 4 40

:з эффекта О 0 0 0 0 0 0 0 11 25 6 6 60

ОГО: 19 100 72 100 18 100 12 100 43 100 10 100

Показателем клинической эффективности проводимой терапии жет являться динамика приступов и наличие ночных симптомов ис. 1 и 2).

У больных в основной группе, получавших лазерную рапию, значительно сократился приступный период. Особенно глядно эффект ЛТ выявляется у больных среднетяжелого течения тмы. В основной группе по окончании лечения у больных гкого и среднетяжелого течения астмы эти симптомы полностью сутотвуют, тогда как в контрольной группе и после курса рапии ночные симптомы сохранялись.

Рис.1 Динамика колическтва приступов у больных БА основной контрольной групп на фоне ВЛОК и традиционного лечения.

га

ДО В/ЮК

в

ПОСЛЕ МОК ЕЛ до лч.

теле, леч

/СГКЛЯ

СР.ГЯЖЛ4Я

ГЯЖЕ/МЯ

Рис.

2 Динамика ночных симптомов у больных БА на

газ по висж

традиционной терапии.

з

2 . 3

г

1 .5 Л. . 5 В

■

Зг

и!

фоне ВЛОК

поел вжж ГН ПО /1ЕЧ.

ПОС/1Е /(ЕМ

ЛЕГКАЯ СР.ТЯЖЕЛАЯ

У больных, получавших выраженное уменьшение суточных

ГЯЖ/Ш

комплексную терапию, oтмeчe^ доз препаратов: количестЕ

ежедневных ингаляций симпатомиметиков снизилось после лечения основной группе С 8,3+0,8 ДО 2,3+0,1 И С 8,6 ДО 4,4+0,5 контрольной, доза преднизолона в конце терапии составила 4,8+1, мг в основной группе и 7,5 мг в контрольной. Прекращен! приступов удушья, исчезновение или уменьшение количества сух( свистящих хрипов, уменьшение одышки у больных контрольной груш наступало на 5,3 дня позже (р<0,001).

По мере улучшения общего состояния больных к кош лечения отмечалась нормализация уровня эозинофилов, что по вс< видимости может свидетельствовать о затихании воспалительно] процесса. В основной группе снижение эозинофилов отмечено к 5-

1Ю комплексного лечения в контрольной группе к 10 дню терапии.

На фоне лазерной терапии у больных БА наблюдалось улучшение жазателей ФВД. При исследовании ЖЕЛ установлено, что у )льннх получавших, комплексную терапию этот показатель )еличился на 39,9», тогда как у больных получавших только здикаментозную терапию ЖЕЛ увеличилась всего на 16,5* э<0,01). После курса лазерной терапии отмечено достоверное зеличение ОФВ1 на 41,6» (р<0.01) и ФЖЕЛ - на 27,9* (р<0,01), жазатели которых приблизились к максимальным значениям. В знтрольной группе больных эти показатели увеличились на 1,5% и 16,1% соответственно и оставались существенно 1>ке должных величин. Особенно наглядно воздействие ззерной терапии на бронхиальную проходимость показал

(ализ максимальных объемных скоростей по крупным (МОС75), зедним (МОС50) и мелким (МОСг 5) бронхам. Прирост данных жазателей составил: на 42,0%, 47,4% и 58,3* соответственно. В >нтрольной группе прирост этих показателей в конце лечения был 1ачительно меньше и составил: МОС75 - 22,8*, МОС50 - 44,0%, )Сг5 - 27,5*.

Под влиянием БЛОК, наряду с клиническим эффектом в целом, )ла выявлена тенденция к нормализации показателей иммунной ютемы (Рис.з и Рис.4).

to.3 Динамика иммунологических показателей у больных БА на фоне | БЛОК и традиционного лечения. ra

СИЗ

я

CD19 СИ CD4

в0 Г, И 4е 20 0

его

□

CS16 свэои»

ДОНОРЫ

до вжж

да ян. пос/« <*ч.

Рис.4 Доля активированных Т-лимфоцитов среди МНК больных БА на фоне ВЛОК и до и после традиционного лечения.

из

ДОНОРЫ

и ю вжж

ЕЯ

ПОСИЕ ВЛОК

25 -

20 -

13 -

10 н !

Э - fwL- II'ímJX

pail!1

в fcllJ ¡1.

jJEiEzlC.,

cd4+cd25+ cd8+cd25+ cd4+hladr+ cd8+hladr+

После курса лечения количественных изменений содержани ОСНОВНЫХ популяций лимфоцитов (CD3+, CD4+, CD8+, CD19+, CD16+ как в основной и в контрольной группах больных не произошло Неизменным осталось и соотношение CD4-.C08. Исключение составил CD3+DR+ клетки, содержание которых на фоне купировани обострения снизилось, особенно в группе больных, получавших BJ10 до 15.3+1.4* (251+17 абс. кол-во кл./мкл р<0,05). В контрольно группе снижение этого показателя к концу терапии составив 18.7+1.2% или 306+31.7 кл./мкл. Под воздействием лазерног облучения крови измениие количества активированных Т- клетс среди МНК больных БА было более выраженным (CD4+CD25+ снизилос С 11+1,4 ДО 5,7+0,4; CD8+CD25+ с 3,6+0,7 до 1,8+0,2), а контрольной группе соответственно с 12,0+1,1 до 8,3+0,9 и 3,5±0,7 до 2,3+0,1. Отдаленные (через 3 месяца после проведен! лазеротерапии) результаты изучения содержания иммунокомп« тентных клеток в периферической крови больных бронхиальн< астмой выявили у подавляющего большинства больн дальнейшую нормализацию иммунологических показателей (Рис.5).

>ис. 5 Динамика иммунологических показателей у больных БА спустя 3 месяца по окончании курса БЛОК.

35 2в 1.3 1в 5 0

13) DD КЛОК

ID doc/ie ит

cm

спустя з мес.

Т|Т7

СОЗ+ИН С04+С025+ С08+С025+ С04+Н1-А0«+ С08+Н1А1Ж+

Содержание преактивированных СОЗ (СОЗ+йР+) Т-лимфоцитов у гех больных с положительными результатами ЛТ еще более низилось, однако не достигло уровня здоровых доноров, гмечено дальнейшее снижение доли активированных С04+ и С08+ эеди МНК больных БА. Снижение количества активированных -лимфоцитов , как в основной группе, так и в контрольной, >впало с началом ремиссии заболевания, однако также, как и ширование основных клинических проявлений обострения, так и >личественное снижение активированных субпопуляций С04+ и )8+ в группе больных, получавших лазерную терапию, юявилось раньше и было более выраженным. Хотя наши следования не позволяют вскрыть интимные механизмы 1здействия лазерной терапии на клеточное звено иммунитета, явленная динамика в иммунологических показателях

зволяет рассматривать их в качестве критерия

|фективности терапии инфекционно-зависимой астмы.

Заключая анализ полученных результатов, можно подчеркнуть, о наши данные об эффективности включения БЛОК в комплекс чения больных инфекционно-зависимой бронхиальной астмой дтверждают результаты ранее проведенных исследований с пользованием ГНЛ при пневмониях (Корочкин И.М. с соавт.,1989), и хроническом бронхите (Барт Б.Я. с соавт.,1990; Чернушенко Ф. с соавт.,1991; Иванюта О.М. с соавт.,1991;1992; Головко

М.Г., 1995), и бронхиальной астме (Барт Б.Я. с соавт.,1990 Корочкин И.М. с соавт.,1990; Будаев Б.Б. с соавт.,1990; Багиров В.В. с соавт.,1996).

Анализ продолжительности временной нетрудоспособност выявил, что длительность больничных листов в группе больных получавших ЛТ, сократилась на 6.6 дня (8.б1±2.4 дня по сравнен!' с 15.2+3.4 днями в контрольной группе). В основной группе больнь наиболее выраженный эффект наблюдался у пациентов с легю персистирующим течением бронхиальной астмы и у больных нетяжелым обострением астмы среднетяжелого течения.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ВНУТРИВЕННОЙ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ РЕЦИДИВОВ БА.

Вторичная профилактика обострений бронхиальной аст является основой предотвращения прогрессирования патологическо процесса, приводящего рано или поздно к осложнениям. В на задачи входило изучение возможности продления положительно лечебного эффекта лазерной терапии назначением повтори профилактических курсов. Для решения этой задачи профилактическ курсы ВЛ0К были проведены у 47 больных с астмой среднетяжело теченья, имевших отличный и хороший результат первичного кур лазерной терапии.

Руководствуясь тем, что последействие первичного ку{ сохранялось как минимум в течение 3-х месяцев (о свидетельствуют данные клинического наблюдения за больным! отдаленное иммунологическое обследование), мы сочли возмож! проведение профилактических курсов 1 раз в 6 месяцев (I отсутствии явных признаков клинического обострения).

Профилактический курс ЛТ составлял 3 сеанса через день экспозицией в течение 15 минут. Контрольное исследование функ внешнего дыхания выявило статистически значимый прирост, объемных, так и скоростных показателей (Рис.6).

Рис. 6 Динамика основных показателей ФВД у больных БА через б месяцев после БЛОК и на фоне профилактических курсов ЛТ.

эи ее ■го ее

5В

■1И

30 20

тшт

НЕ/1

ив

<ИКЕ/1

ИЩИ ОФВ1

НОС73

МОС30

МОС23

спыстя б нес

ПРО» КУРС 1

проф. каре г

В среднем увеличение показателей составил от 10% до 25%. Данная картина была выявлена и через последующие 6 месяцев (т.е. через год после первичного курса лазерной терапии). Установлено, что у больных, получавших профилактические курсы лазерной терапии, поддерживалась положительная динамика показателей функции внешнего дыхания (ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, МОС75, МОС50, МОСгв), что сопровождалось дальнейшим снижением выраженности клинических симптомов заболевания. Использование БЛОК позволило избежать эбострений заболевания в течение года у 31 больного из данной группы, что составило 66%. У остальных больных обострения 1Ротекали с меньшей выраженностью и длительностью. Анализ >бострений у 16 больных этой группы выявил, что для их гупирования не потребовалось выраженного повышения доз ранее юпользовавшихся препаратов, а длительность обострения ¡оставила 8,6+2,4 дня (исходно продолжительность обострений у ¡ольных этой группы была 15,7+1,8 дня). У больных основной руппы в сравнении с контрольной наблюдалось снижение случаев бострения заболевания в среднем на 57,8%. Так, если у пациентов

получавших традиционное лечение в течение года количеств обострений на одного больного составило 1,8, то у больнь получавших профилактически ЛТ повторными курсами количестЕ обострений снизилось до 0,7.

Таким образом БЛОК может быть использован не только кг метод лечения амбулаторных больных БА, но и как средст! профилактики обострений заболевания.

выводы

1. Внутривенная лазерная терапия может быть использована в амбулаторно-поликлиническоЯ практике у больных инфекционно-зависимой бронхиальной астмой в комплексном лечении легких и среднетяжелых обострений заболевания и в межприступный период в целях их вторичной профилактики.

2. Включение в комплексную терапию инфекционно-зависимой бронхиальной астмы внутривенной лазерной терапии повышает эффективность проводимого лечения: ускоряет сроки наступления ремиссии и увеличивает ее длительность, снижает частоту обострений, позволяет уменьшить объем лекарственной терапии. Эффективность лечения в среднем составила 4,2±0,1 балла против 2,34+0,16 баллов в контрольной группе.

3. Под влиянием БЛОК наблюдается затихание воспалительного процесса, что выражается в улучшении показателей ФВД (увеличение КЕЛ- на 39,956, ФЖЕЛ- на 27,9%, ОФВ, - на 41,656, МОС75- на 42,0%, ЮС5 0- на 47,4%, МОС25- на 58,3%), в значительном снижении юзинофилов периферической крови, положительной общеклинической [инамике.

4. В периферической крови больных с инфекиионно- зависимой ронхиальной астмой, в стадии обострения выявлено повышение олее, чем в 3-4 раза содержания активированных СЭ4+ и С08+-убпопуляций Т-лимфоцитов, несущих С025, Ш-А-ЭР маркеры ктивапии.

5. Курс из пяти сеансов внутривенной лазерной терапии нижаот содержание активированных субпопуляций Т-лимфоцитов, что эвпадает с началом клинической ремиссии. Полученный эффект зхраняется минимум в течение трех месяцев.

6. В течение 6 месяцев после проведенного комплексного гчения у части больных вновь выявляется ухудшение бронхиальной юходимости в отсутствии четкой клиники обострения, о чем шдетельствуют сниженные показатели ФВД. Это является нованием рекомендовать проведение повторных

(профилактических) курсов БЛОК каждые б месяцев.

7. Профилактические курсы внутривенной лазерной терапш коррегируя лабораторно-функциональные показатели (ФВД), позволя! поддерживать клиническую ремиссию заболевания в течен длительного времени, сократить длительность и выраженное обострений, улучшить качество жизни пациентов, сократи временную нетрудоспособность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Включение внутривенной лазерной терапии в компле лечебных мероприятий позволяет значительно повысить эффективное терапии инфекционно-зависимой БА.

2. Показаниями для назначения БЛОК в амбулаторг поликлинической практике являются легкая и среднетяжелая степс обострения БА не зависимо от тяжести течения заболевания.

3. Для больных инфекционно-зависимой БА достаточным являет лечебный курс БЛОК не превышающий 5-ти сеансов с экспозицией минут, через день.

4. Профилактические курсы ЛТ (3 сеанса) рекомендуег проводить с интервалом в 6 месяцев (при отсутствии обостре! за этот период), ориентируясь на динамику функционалы показателей бронхиальной проходимости.

5. Внедрение в амбулаторно-поликлиническую практ моноклональной технологии позволяет расширить диагоностичес возможности клинической иммунологии. Определение динам содержания активированных субпопуляций Т-лимфоцитов у больных позволяет контролировать течение заболевания и эффективно проводимого лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Роль дневного стационара в лечении больных с патологией органов дыхания. // Материалы 2 Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания., Челябинск, 1991, 982.

2. Современные возможности дневного стационара в улучшении пульмонологической помощи больным на поликлиническом этапе. // Материалы 3 Национального конгресса по болезням органов цыхания, Санкт-Петербург, 1992, 877. (Соавт., Барт Б.Я., Мамцев 5.Н., Стадченко H.A., Головко М.Г.).

3. О применении внутривенной лазеротерапии у больных [роническим бронхитом и бронхиальной астмой в условиях юликлиники. // Материалы 3 Национального конгресса по болезням фганов дыхания, Санкт-Петербург, 1992,902.

4. Лечебно-диагностические возможности дневного стационара улучшении квалифицированной медицинской помощи пульмоно-

югическим больным на поликлиническом этапе. // "Терапевтический рхив", 1992, N1, с. 68-69. (Соавт..Стадченко H.A., Барт Б.Я., 'анукян Л. М. ).

5. Использование внутрисосудистой лазеротерапии в качестве дного из методов профилактики обострений хронического бронхита в оликлинических условиях. // В кн. "Актуальные вопросы рофилактики неинфекционных заболеваний", М, 1993, с. 108. Соавт., Барт Б.Я., Головко М.Г.).

6. Лечебно-профилактические возможности использования гелий-эонового лазера при бронхо-легочной патологии в поликлинических ;ловиях. // В сб."Новые достижения лазерной медицины", СПБ., 393. (Соавт., Барт Б.Я., Головко М.Г.).

7. Применение инвазивной лазеротерапии для профилактики 5острений хронического бронхита в поликлинических условиях. ' Материалы 3 международной конференции "Актуальные вопросы шерной медицины и оперативной эндоскопии", М.,1994,88. :оавт.,Барт Б.Я., Головко М.Г., Кочнова Н.В.).

8. О роли внутрисосудистой лазеротерапии в комплекснс лечении больных инфекционно-аллергической формой бронхиальнс астмы в условиях поликлиники. // 4 Национальный конгресс i болезням органов дыхания, М., 1994. 393.

9. Использование внутривенного гелий-неонового лазера д. коррекции иммунологического статуса у больных хроническ! бронхитом в условиях поликлиники. // 4 Национальный конгресс : болезням органов дыхания, М., 1994. 382. (Соавт., Головко М.Г.

10. Гелий-неоновая лазеротерапия: ее место и роль комплексном лечении больных с заболеваниями легких сердечно-сосудистой системы в амбулаторно поликлиническ условиях. // Материалы международной конференции "Клиническое экспериментальное применение новых лазерных технологий", Казан 1995, с. 168-169. (Соавт., Барт Б.Я., Кочнова Н.В., Мамцев Б.Н Головко М.Г.).

11. Определение маркеров активации Т-лимфоцитов болы1 бронхиальной астмой методом проточной цитофлоуриметрии. Материалы 5-го Национального конгресса по болезням оргаь дыхания., М.,1995, 120.

12. Сравнительное изучение экспрессии маркеров активации субпопуляциях Т-лимфоцитах при различных формах бронхиалы астмы. // "Терапевтический архив", 1995, N 3,с. 26-29. (Соавг Беда М.В., Павлюк A.C., Веселова A.B., Дементьева Е.Г., Ei Б.Я., Ковальчук Л.В. ).