Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Применение ганглионарной блокады в комплексе анестезиологического обеспечения при хирургической реваскуляризации миокарда на работающем сердце

На правах рукописи

ВАНЮШКИН Александр Николаевич

Применение ганглионарной блокады в комплексе анестезиологического обеспечения при хирургической реваскуляризации миокарда на работающем сердце

14.00.37 - анестезиология и реаниматология 14.00.25 -фармакология, клиническая фармакология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии с курсом детской анестезиологии и реаниматологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Оболенский Станислав Валерианович доктор медицинских наук, профессор Лосев Николай Андреевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Марусанов Владимир Егорович доктор медицинских наук, профессор Евтюхин Анатолий Иванович

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский Гос> дарственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Академии по адресу: 195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., 1/82.

Автореферат разослан «_»_2004г.

Защита диссертации состоится

2004 г. в 13 час. на

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Г.Н. Горбунов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. При проведении анестезиологического обеспечения операций реваскуляризации миокарда на работающем сердце с использованием системы механической стабилизации миокарда «Octopus-2» применяется не просто методика анестезии, а проводится активная и агрессивная фармакологическая поддержка гемодинамики пациента. Ведение наркоза представляет собой довольно сложную проблему, поскольку операция характеризуется периодами нестабильности гемодинамики, которые в значительной мере зависят от высокой активности симпатического отдела вегетативной нервной системы, хирургических манипуляций (стернотомии, вскрытия перикарда, выворачивания сердца, наложение «Octopus-2», временное пережатие дистальных отделов коронарных артерий и т.д.). Анестезиологу приходится балансировать между двумя противоположными задачами. В идеале, техника анестезии направлена на раннюю экстубацию пациента - используются препараты короткого действия, избегают применения высоких доз опиатов, задерживающих пробуждение пациента. Однако операция характеризуется периодами нестабильности гемодинамики, с которыми легче бороться, если анестезия основана на высоких дозах опиоидов. В настоящее время методы анестезии и интенсивной терапии не всегда и не в полной мере предупреждают отрицательные эффекты и реакции, возникающие у больных при реваскуляризации миокарда на работающем сердце. Поэтому была очевидна необходимость включения дополнительной антистрессорной терапии в комплекс предоперационного и операционного анестезиологического обеспечения.

Более полноценную защиту от хирургической агрессии можно получить сочетанием общей анестезии с ганглиоблокаторами (ГБ). Существует ряд клинических работ, говорящих об успешном использовании ГБ для усиления антиноцицептивного действия анестетиков и оптимизации насосной функции сердца при различных оперативных вмешательствах. Существует ряд экспериментальных работ о влиянии холинотропных препаратов на развитие ранних аритмий при ишемии миокарда у крыс. Окклюзия левой коронарной артерии у крыс приводила к развитию желудочковой тахикардии в 100% случаев и фибрилляции желудочков в 70% случаев в первые 30 минут ишемии миокарда, вызывая гибель 20% животных. И только использование ганглиоблокаторов бензогексония и пентамина (в/в, в дозе 500 мкг/кг) из всех холинотропных препаратов достоверно уменьшали выраженность желудочковой тахикардии, полностью предотвращая ФЖ и гибель животных (Лосев и соавторы).

РОС. НАЦИОНАЛЬНА*! БИБЛИОТЕКА { С-Пе 09

лпишш |

■да

Незаслуженное списание из медикаментозного арсенала ганглиоблокаторов обусловлено быстрым развитием фармакологии, открытием новых вазодилятаторов. Кроме того, несовершенство существующих методов ганглиоплегии, осложнения от их применения ограничивают их использование в анестезиологической практике.

Цель исследования. Улучшение результатов хирургической реваскуляризации миокарда на работающем сердце у больных с различными формами ИБС, применением в анестезиологическом обеспечении ганглиоблокатора пентамина. Задачи исследования.

1. Изучить изменение показателей гемодинамики в контрольной и исследуемой группах (без применения пентамина и с использованием пентамина).

2. Исследовать динамику изменения катехоламинов и их предшественников в процессе хирургической реваскуляризации миокарда на работающем сердце в изучаемых группах больных.

3. Изучить влияние продолжительности временного пережатия дистального отдела коронарной артерии на частоту ишемических изменений ЭКГ, характер нарушений ритма и проводимости во время хирургической реваскуляризации миокарда на работающем сердце и в послеоперационном периоде в изучаемых группах.

4. Изучить кислородо-транспортную функцию сердечно-сосудистой системы в условиях ганглионарной блокады и без нее.

5. Осуществить клиническую оценку состояния пациентов в операционном и раннем послеоперационном периодах, учитывая частоту и характер осложнений в изучаемых группах и необходимость их фармакологической коррекции.

6. Разработать и обосновать методику применения ганглионарной блокады во время реваскуляризации миокарда на работающем сердце у больных с различными формами ИБС. Основные положения, выносимые на защиту.

1. Применение ГБ без гипотонии, как компонента анестезиологического обеспечения, стабилизирует показатели гемодинамики в дооперационном, операционном и ближайшем послеоперационном периодах.

2. ГБ постганглионарных волокон мозгового вещества надпочечников устраняет аритмогенные катехоламиновые влияния на миокард и тем самым уменьшает частоту

эпизодов ишемии миокарда и количество вводимых антиаритмиков в операционном и послеоперационном периодах.

3. Фентанил в больших дозах (более 35 мкг/кг) не предупреждает некоторых неблагоприятных проявлений высокой активности симпатического отдела вегетативной нервной системы на хирургическую агрессию.

4. Анестезия с использованием фентанила и дипривана в средних дозировках в условиях ГБ без гипотонии в операционном и ближайшем послеоперационном периодах, обеспечивает выгодные для миокардиального кислородного баланса условия - увеличена доставка кислорода, оптимизирована потребность в кислороде.

5. Сочетание дооперационной и интраоперационной фармакологической ганглионарной блокады пентамином методом повышения резистентности к его гипотензивному действию позволяет наиболее адекватно защитить организм от хирургической агрессии и обеспечить реализацию компенсаторных реакций на основных этапах операции и послеоперационного периода.

Научная новизна. В качестве эффективного средства для предупреждения высокой активности симпатического отдела вегетативной нервной системы при хирургической реваскуляризации миокарда на работающем сердце применен ГБ пентамин. Доказана высокая эффективность пентамина в защите миокарда, оптимизации течения предоперационного и операционного периодов при анестезиологическом обеспечении хирургической реваскуляризации миокарда на работающем сердце с использованием «Octopus-2». Обоснован и разработан дифференцированный подход к анестезиологическому обеспечению в зависимости от формы ИБС, характера поражения коронарного русла, контрактильной функции левого желудочка сердца, вида хирургической коррекции коронарного кровотока. Оценено влияние механического стабилизатора миокарда «Octopus-2» на центральную гемодинамику, частоту ишемических изменений ЭКГ и ритма. Установлено, что пентамин является ценным компонентом предоперационной подготовки и анестезиологического обеспечения у больных различными формами ИБС при хирургической реваскуляризации миокарда. На уровне изобретения предложен способ защиты сердечно-сосудистой системы в процессе операции реваскуляризации миокарда на работающем сердце. (Решение о выдаче патента №2200552 от 18.07.2001).

Практическая ценность работы. Проведение хирургической реваскуляризации миокарда на работающем сердце в условиях ГБ позволяет избежать выраженных нарушений функции сердечно-сосудистой системы, предупредить развитие ишемии миокарда, аритмий в операционном и послеоперационном периодах, что способствует ранней безопасной активации пациентов с различными формами ИБС, снижению частоты операционных и послеоперационных осложнений, сокращению сроков пребывания больного в отделении реанимации.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автор непосредственно отбирал больных, вводимых в исследование, производил забор материала, проводил анестезиологическое обеспечение больным, прошедшим скрининг в соответствии с методиками, описанными в работе, осуществлял наблюдение за пациентами в раннем послеоперационном периоде с ведением необходимой документации, а также произвел статистическую обработку полученных результатов.

Апробация работы. Результаты работы доложены и обсуждены на Научно-Практической ежегодной конференции молодых ученых СПб МАПО (2001 г., Санкт-Петербург), на съезде сердечно-сосудистых хирургов (2001 г., Москва), на Российском Национальном Конгрессе Кардиологов (2001г., Москва), на итоговой конференции кафедры Внутренних болезней №2 Санкт-Петербургской Государственной медицинской Академии им. И.И. Мечникова, посвященной 95-летию А.А. Кедрова (2002 г., Санкт-Петербург), на заседании общества анестезиологов - реаниматологов (2004 г., Санкт-Петербург) и на заседании кафедры Анестезиологии и Реаниматологии СПб МАПО. По теме диссертации опубликовано 13 работ, 5 из них в центральной печати.

Внедрение результатов работы. Метод ганглионарной блокады без гипотонии с использованием пентамина во время хирургической реваскуляризации миокарда на работающем сердце внедрен в практическую работу отделений кардиохирургии, анестезиологии и реанимации СПб МАПО. Положения диссертации внедрены в учебный процесс кафедр анестезиологии и реаниматологии, сердечно-сосудистой хирургии СПб МАПО.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания общей характеристики обследованных больных и методов исследования, собственных наблюдений и обсуждения полученных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 157 источников, в том числе 93 работы

отечественных авторов и 64 - зарубежных. Работа иллюстрирована 18 рисунками и 11 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика обследованых больных и методов исследования. В основу диссертационной работы положено изучение клинического материала на базе кафедры анестезиологии и реаниматологии Медицинской академии последипломного образования, отделений анестезиологии и реанимации и сердечно-сосудистой хирургии в период с 1998 по 2002 годы. В исследование было включено 60 больных ишемической болезнью сердца, которым была выполнена хирургическая реваскуляризация миокарда на работающем сердце, без искусственного кровообращения. Для механической стабилизации миокарда использовалась система «Octopus-H» (Medtronic).

Больные были распределены на 2 группы. В первую группу (контрольную) вошли 30 пациентов, у которых анестезия поддерживалась фентанилом и диприваном в условиях миоплегии и ИВЛ. Во второй группе (исследуемой) вышеуказанную анестезию дополняли дробным введением пентамина по разработанной нами методике. Возраст больных колебался от 42 до 68 лет, в среднем (52±6). Из них мужчин - 41 человек, женщин 13 человек.

В клинической предоперационной оценке у больных учитывали класс ИБС согласно классификации Нью-йоркской сердечной ассоциации (NYHA), класс нестабильной стенокардии (классификация Е. Braunwald, 1989), характер поражения коронарных артерий, наличие в анамнезе перенесенных инфарктов миокарда, степень недостаточности кровообращения, сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы. Тяжесть всех пациентов по основному заболеванию соответствовала II-III функциональному классу. 19 больных имели постинфарктные рубцовые изменения левого желудочка. Только в трех случаях фракция выброса левого желудочка были ниже 0,4 (Таблица 1).

Срединная стернотомия использовалась в качестве доступа при всех операциях. Шунтирование одной коронарной артерии выполнили 8 пациентам, шунтирование двух коронарных артерий - 28 пациентам, шунтирование трех и более коронарных артерий выполнили -24 пациентам. Среднее количество шунтированных коронарных артерий в 1 группе - (2,5±0,4), во 2 группе (2,3±0,5). У 52 пациентов для шунтирования ПНА применяли ЛВГА, у 48 пациентов аутоартериальный трансплантат из левой лучевой артерии, у 38 пациентов аутовенозные трансплантаты. С помощью последних шунтировали другие коронарные артерии.

Клиническая характеристика больных__

Признак Группа 1 (п=30) Группа 2 (п= 30)

Мужчины 24 23

Женщины 6 7

Средний возраст, лет 53±6 59±7

Функциональный класс 1,(%) 0 0

Стенокардии (МУНА) 3 6

"л' v 10 9

Ш%) 15 13

Нестабильная стенокардия п ' 2 2

Перенесенные ИМ

А. Инфарктов не было 11 8

Б. Инфаркт в анамнезе 14 15

В. Повторные инфаркты в анамнезе 5 7

Фракция выброса левого желудочка 55,4±6,4 53,8±5,9

При формировании дистального анастомоза оценивали продолжительность пережатия коронарной артерии; она колебалась от 4 до 19 минут, составив в среднем 7 минут.

Всем больным в предоперационном периоде проводили терапию индивидуально в зависимости от формы ИБС, степени компенсации коронарного кровотока и контрактильной функции миокарда, возраста, сопутствующих заболеваний.

В операционной для обеспечения общей анестезии в обеих группах использовали диприван в индукционной дозе 1,2-2 мг/кг и поддерживающей 1,8-2,5 мг/кг/ч. Анальгезию осуществляли фентанилом в общей дозе 10-15-25 мкг/кг. Миоплегию осуществляли ардуаном в начальной дозе 0,08 - 0,1 мг/кг и поддерживающей 0,01 -0,02 мг/кг, в зависимости от степени восстановления нервно-мышечной проводимости.

Искусственную вентиляцию легких осуществляли аппаратом «Drager-Fabшs» объемным способом кислородно-воздушной смесью в режиме нормовентиляции (ЕЮСЬ = 34-38 мм.рт.ст.).

Для создания продленной ганглионарной блокады в исследуемой группе пациентов использовали пентамин в общей дозе 1,0 - 2,0 мг/кг за период премедикации и операции. Первую дозу пентамина (2,5 мг) вводили внутривенно больным в палате за час до наркоза, с последующим внутривенным введением пентамина по 5 - 10 - 15 мг через каждые 5-15 минут, до развития выраженной ганглионарной блокады. При выборе дозы и частоты введения пентамина, для создания продленной блокады без гипотонии, учитывали тот факт, что пентамин в дозе 0,05 - 0,1 мг/кг уже обладает блокирующим эффектом, и средняя продолжительность его действия составляет 2-4 часа.

Итраоперационный мониторинг и лабораторные методы исследования включали: Исследование ЭКГ во II и V5 отведениях с компьютерным анализом сегмента ST аппаратом «Eagle-4000» фирмы Hellige (Германия). Интраоперационно всем больным проводился . инвазивный мониторинг АД путем катетеризации лучевой артерии и постоянный мониторинг ЦВД путем катетеризации правой внутренней яремной вены с использованием аппарата «Eagle-4000».

У всех больных накануне операции для определения ДЛА, ДЗЛК и СВ в легочную артерию устанавливали плавающий катетер Свана -Ганца. СВ определяли методом термодилюции с последующим компьютерным расчетом гемодинамического профиля каждого больного. Адекватность ИВЛ оценивали пульсовой оксиметрией, капнографией аппаратом «Eagle-4000» фирмы Hellige (Германия). Параметры кислотно-щелочного равновесия, газы крови и гемоглобин определяли на газоанализаторе «Radiometer AVL-0MNI-5» (Дания). Кровь забиралась из лучевой артерии.

Систему транспорта кислорода оценивали по следующим показателям: доставке кислорода, потреблению кислорода, коэффициенту утилизации кислорода, содержанию лактата в сыворотке артериальной крови, парциальному давлению 02 в смешанной венозной крови, насыщению гемоглобина смешанной венозной крови кислородом, артерио-венозной разницы по содержанию кислорода.

Кортизол и АКТГ исследовали радиоиммунным методом в сыворотке крови. Определяли концентрацию катехоламинов (норадреналин, адреналин) в крови методом жидкостной хроматографии высокого давления с использованием электрохимического детектора. Экскрецию с мочой адреналина, норадреналина, дофамина и дофа определяли флюориметрическим методом.

Полученные результаты обобщались и оценивались методами вариационной статистики. Вычислялось число наблюдений (п), среднее арифметическое (М), средняя ошибка среднего арифметического (т) значения изучаемого признака. Достоверность средней арифметической и оценка значимости различий показателей осуществлялась с помощью параметрических (критерий Стьюдента, коэффициент вариации) методов.

Статистические вычисления производились с помощью пакета анализа данных, входящего в состав программного обеспечения «Microsoft Office 97» операционной среды «Windows 98» для персонального компьютера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В соответствии с целью и задачами исследования нами были отобраны две группы пациентов, у которых оперативное вмешательство выполнялось по поводу различных форм ИБС.

В контрольной группе больных анестезиологическое обеспечение включало в себя использование дипривана, фентанила и ардуана. В исследуемой группе вышеперечисленные препараты дополняли фармакологической блокадой вегетативной нервной системы пентамином по разработанной нами методике. Расчетную дозу пентамина (1-2 мг/кг) за период премедикации и операции определяли в зависимости от чувствительности к нему больного, массы тела, возраста, характера и локализации поражения коронарных артерий, фракции выброса левого желудочка. У пациентов с поражением ствола левой коронарной артерии или аналогом ствола (поражение ПНА и ОА), а также с низкой фракцией выброса левого желудочка (меньше 50%) общую дозу пентамина старались уменьшать до 1 мг/кг. Обязательным условием являлось в/в введение пентамина за час до подачи в операционную с целью блокады постганглионарных волокон мозгового вещества надпочечников и устранения высокой активности катехоламинов еще на дооперационном этапе. После введения первой дозы пентамина измеряли артериальное давление. При отсутствии гипотонии вводили пентамин по 5-15 мг с интервалом 5-15 минут до развития выраженной ганглионарной блокады и достижения общей расчетной дозы. К моменту начала вводного наркоза доза пентамина составляла 30-60 мг, к моменту стернотомии 50-100 мг. Общая доза пентамина варьировала от 70 до 200 мг.

Сравнивая больных обеих групп, становится ясно, что у пациентов контрольной группы, еще до начала наркоза происходило учащение пульса примерно на 6% и повышение АД среднего на 9% (р<0,05). Все это мы связываем с психоэмоциональным напряжением, ожиданием предстоящей операции, страхом. Премедикация седативными и снотворными препаратами не всегда и не в полной мере устраняла эти явления. В дальнейшем у пациентов контрольной группы на протяжении всего операционного периода сохранялась тенденция к умеренной тахикардии, что способствовало повышению потребности миокарда в кислороде и снижению доставки кислорода, а это в свою очередь создавало предпосылки для развития ишемии миокарда. В это время у больных с ганглионарной блокадой ЧСС на всех этапах операции и ближайшего послеоперационного периода оставалась в пределах нормокардии и существенно не отличалась от исходных

показателей. Введение пентамина за час до подачи в операционную позволило уменьшить тахикардию, исключить гипертензию и поддерживать АД на рабочих цифрах (см. таблицу2). Детальный анализ показателей гемодинамики каждого больного показал, что процент больных с гипертензией достоверно уменьшался с 19% в контрольной группе до 2,9% в исследуемой. При этом количество больных с гипотензией в исследуемой группе не увеличивалось. Данные, приведенные в таблице, отчетливо показывают стабилизацию АДср на рабочих цифрах (80-95 мм рт.ст.) во время всех этапов операции и ближайшего послеоперационного периода у больных, получавших пентамин. Кроме того, у больных исследуемой группы реакция со стороны гемодинамики на стернотомию и хирургические манипуляции на сердце и аорте была значительно менее выраженной. Так, во время стернотомии АДср у больных исследуемой группы было на 17% ниже АДср в контрольной группе, но при этом оставалось в пределах нормальных показателей. Системное АД поддерживалось на уровне не менее 100 мм рт.ст. у нормотоников. Высокое АД повышало риск аортальной диссекции при накладывании бокового зажима на аорту при выполнении проксимальных анастомозов. СВ в изучаемых группах больных исходно практически не отличался. Начиная с доставки больных в операционную и на всех последующих этапах операции в группе с пентамином отмечалось отчетливое увеличение СВ по сравнению с контрольной группой. При этом рост СВ в группе с ГБ происходил за счет увеличения УО, а не за счет учащения ЧСС, что благоприятно сказывалось на гемодинамике больных. СИ в исследуемой группе на всем протяжении операционного и ближайшего послеоперационного периодов удерживался в пределах 2,63±0,1 - 3,11 ±0,1 л/мин/м2 и был достоверно выше исходных данных (2,54±0,1 л/мин/м2) и выше показателей контрольной группы (2,45±0,1 - 2,60±0,1 л/мин/м2). Ревизия коронарных артерий и подключение механического стабилизатора миокарда в исследуемой группе не сопровождались падением гемодинамики и практически не требовали вазопрессорной и инотропной поддержки, а также введения антиаритмиков, как в контрольной группе.

Ни длительность пережатия коронарных артерий, ни" суммарная продолжительность ишемии, как следствие наложения нескольких аортокоронарных анастомозов, не являлись причинами значительного изменения гемодинамики в реперфузионном периоде у больных исследуемой группы. Высокая активность симпатического отдела вегетативной нервной системы с высоким ОПСС являлась как одной из причин, так и механизмом реализации гипертензионного и гипердинамического ответов сердечно-сосудистой системы на

Показатели центральной гемодинамики у больных контрольной и исследуемой групп (п=60)

Норма Группы 1 час до наркоза Перед введением наркоза После вводного наркоза Кожный разрез Стерно-томия 1 Подкл, оМориэ Переж. Коронар. Артер. Конец операции Через 1 час после операции После экстубации

чсс 60-90 мин"1 Конгр. 72 ±2 79 ±2' 72±1 80 ±Г" 90 ±Г" 82 ±5* 88 ±Г" 83 ±1" 83 ±2" 84 ±3'

Исслед. 72 ±1 74 ±1 69 ± Г 67 ±Г 70±Г 73 ±2 70 ±1* 70 ±Г 71 ±2 73 ±1

УО 55-90 мл Конгр. 65 ±4,4 59 ±3,4 50 ±2,1 50 ±2,1 45 ±1,5 39 ±2,8 50 ±2,6 57 ±3,2 59 ±3,8 58 ±2,5

Исслед. 62 ±4,8 62 ±4,5 67 ±5,1 72 ±5,2 73 ±5,4 58 ±4,8 74 ±5,3 76 ±6,3 77 ±6,4 74 ±5,8

УИ 35-55 мл/м" Конгр. 34 ±2 32 ±1,5 27 ±0,9 27 ±0,9 24 ±0,8 21 ±1,5 26 ±1,4 30 ±1,4 31 ±1,7 31 ±1.1

Исслед. 35 ±1 35 ±1 38 ±1,1" 41 ±1,1' 37 ±5,6" 33 ±1" 43 ±Г" 43 ±1,2' 44 ±1,4" 42 ±1,3

СИ 2,6-4,5 л/м5/мин Контр. 2,5 ±0,1 2,5 ±0,1 2,2±0,Г 2,3 ±0,1 2,2 ±0,1' 1,7±0,1 * 2,3 ±0,1 2,5 ±0,1 2,6 ±0,1' 2,6 ±0.1

Исслед. 2,5 ±0,1 2,6 ±0,1 2,6 ±0,1 2,8 ±0, Г* 3,0 ±0,1'" 2,4 ±0,1" 3,0 ±0, Г" 3,0 ±0,1" 3.1 ±0,Г 3,1 ±0.Г

АД ср 67-102 мм.рт.ст Контр. 96 ±1,8 101±1,7'" 90 ±2,0' 98±1,7*" 106 ±1,2'" 63 ±2, Г 92 ±1.5" 86 ±11,8 98 ±0,7" 99 ±1. Г"

Исслед. 97 ±1,4 93 ±1,6 84 ±1,0' 87 ±0,7 90 ±0.8 76 ±1,4' 86 ±1,0' 89 ±1,3 89 ± 1,0 90 ±0,8

ДЗЛК 8-13 мм.рт.ст. Контр. 12 ±0,2 12 ±0,2 12 ±0,1 13 ±0,2' 13 ±0,2" 10 ±0,3' 13 ±0,4' 13 ±0,2' 12 ±0,2 12 ±0,3

Исслед. 11 ±0,2 12 ±0,2 11 ±0,2 11 ±0,2" 11 ±0,2* 10 ±0,4* 11 ±0,2* 11 ±0,2" 10 ±0,2" 10 ±0,3'

ИУР- пж 7-10 г/м . Контр. 4 ±0,4 4 ±0,3 3 ±0,3' 3 ±0,2* 3 ±0,2* 1 2 ±0,2* 3 ±0,2* 3 ±0,3* 3±0,3 3±0.3

Исслед. 4 ±0,2 4 ±0,2 4 ±0,2" 5 ±0,2" 5 ±0,2" 4 ±0,2" 4 ±0,3" 5 ±0,3" 5 ±0,3' 5 ±0.3'

ИУР- лж 30-110 г/м Контр. 40 ±2,2 38 ±2,4 28 ±1,4" 31 ±1,3 30 ±1,3' 16 ±1,2* 29 ±2, Г 35 ±2,1 37 ±2,1 36 ±1,6

Исслед. 41 ±1,2 39 ±1,2 38 ±0,9" 43 ±0,8" 45 ±0,9"" 30 ±1,2" 43 ±1,4" 46 ±1,1 46 ±1,1 46± 1,5

оисс 800-1700 дин/с/см5 Контр. 1560 ±74 1617±62* 1552±55 1665±60" 1876±56*" 1452±53 1505 ±57" 1489±53" 1482±60* |493±62"

Исслед. 1515 ±77 1398 ±63' 1249 ±55* 1215 ±39" 1200 ±35' 1248 ±33* 1115 ±28" 1156 ±43' 1126 ±38' 1166 ±37"

Примечание: * - различия с дооперационным уровнем достоверны (р<0,03);

# - различия между контрольной и исследуемой группами достоверны (р< 0,05)

хирургическую агрессию. Гипертензионные и гипердинамические реакции в контрольной группе, сопровождающиеся увеличением ОПСС и ОЛСС, приводят к возникновению ишемии миокарда на этапах операции. Это мы видим в контрольной группе, где ОПСС на различных этапах операции значительно выше показателей исследуемой группы - на этапе кожного разреза на 37%, стернотомии на 56%, пережатия коронарных артерий на 35%. В группе больных, получавших пентамин, ОПСС оставалось на приемлемом уровне и при этом даже не выходило за пределы физиологической нормы. Как известно, энергетическая цена работы сердца по преодолению объемной нагрузки на порядок ниже энергетической цены работы по преодолению давления: нагрузку объемом сердце переносит гораздо легче, чем нагрузку давлением.

В исследуемой группе на фоне введения пентамина и увеличения СВ отмечалось достоверное увеличение доставки кислорода начиная с момента поступления больного в операционную и на всех последующих этапах операции. Параллельно с доставкой кислорода несколько увеличивалось потребление кислорода миокардом (см. таблицу 3).

Использование ГБ предупреждало появление избытка лактата у больных исследуемой группы. Это связываем с хорошей перфузией и достаточным снабжением тканей кислородом на фоне оптимального СВ. Таким образом, анестезия с использованием фентанила и дипривана в средних дозировках, в условиях ГБ без гипотонии обеспечивает выгодное для миокардиального кислородного баланса условия - увеличивается доставка кислорода, оптимизируется потребность в кислороде. При этом увеличение доставки кислорода осуществляется за счет высокого гемоглобина, высокой сатурации крови, высокого рА02, низкой ЧСС, низкого ЦВД и ДЗЛК (при этом ЦВД и ДЗЛК находятся в пределах физиологической нормы), оптимизации коронарного перфузионного давления и снижения коронарного сосудистого сопротивления. А оптимизация потребности миокарда в кислороде осуществляется также за счет низкой ЧСС, за счет стабилизации АДср, уменьшения напряжения стенки миокарда левого желудочка (за счет оптимального снижения ЦВД, ДЗЛК, ОПСС, ОЛСС).

Как известно, при стрессорных ситуациях количество катехоламинов в крови значительно возрастает. Исходя из феномена ранней возрастной инволюции симпатического отдела вегетативной нервной системы, установлены явления ранней десимпатизации сердца человека. По мере увеличения возраста в миокарде и на протяжении проводящей системы выявлено снижение показателей плотности адренергических нервных сплетений. Обнаруженное методом спектрального анализа ритма

Показатели газового состава и кислородно-транспортной функции у больных контрольной и исследуемой групп (п=60)

Норма Г руппы 1 час до наркоза Перед введением наркоза После вводного наркоза Кожный разрез Стернотомия Подкл. Octopus Пережатие коронарной артерии Конец операции Через 1 час после операции После экстубации

рН 7.32-7,42 Контр. 7,41 ±0.04 7,41 ±0,03 7,42±0,06 7,40±0,06 7,38±0,04 7,35±0.03* 7,34±0,04* 7.37±0,02 7.38*0.03 7.39±0.04

Исслед. 7.41 ±0,01 7.40±0.0! 7.40 ±0.01" 7,41±0,06* 7,40±0,04" 7,38±0,01" 7,38±0,0Г 7,40±0,01" 7.41 ±0,01" 7,41±0.0Г

РаОз 95-100 мм рт.ст Контр 95 ±0,8 113±1.1 137±2,4* 120±1,6* 121±1.6* 105±0,8 119±0.5 124±0.9* 115±1.1 106±0.8"

Исслед 94±2,1 115±1.5 138±3,4* 120±0.8* 125±1,7* 118±2.0* 124±0.4* 123±1 Л* 12U2.7* 116±0.5

SvO; 67-75 % Контр. 73.0±0.2 74± 1,8 70±1,8* 71 ±2.2 70,5±2,0 66±2,7* 71 ±2.6 73±3,2 72±3,5 74±3.1

Исслед. 73,5±0,1 74±2,0 75±2.1* 78±2.1*" 80±3.2** •73±3.0 81±3,0** 82±2,7* 83±2.4*- 83±2,7*

(СаОг-CvO¡) 3-5 мл/100 мл Контр. 5,39±0,2 5,24±0.4 5,63±0,3* 5,5±0,5 5,44±0,б" 5,59±0,6* 4,69±0.5*' 4,61 ±0,5*' 4,57±0.2*" 4,34±0,4*

Исслед 5.36±0,2 5.22±0,3 5,26±0,2 4.73±0.4* 4,2±0,5* 4,9±0,4 3,46±0.4* 3,6±0,3* 3,23±0,3* 3.27±0,3*

DO. 520-720 мл/м^мин Контр. 435 ±18 443 ±16 393 ±10 405 ±11 373±12* 283±11• 387 ±13* 424 ±14 436 ±15 436 ± 17

Исслед. 451 ±13 466±13 466 ±13 495 ±10" 507 ±12*" 407 ±14* 503 ±10"" 510 ±10* 526±10*" 516±14*

VO. 110-165 мл/м2/мин Контр. 111 ±5 112 ±4 101 ±3 103 ±3 95 ±3* 72 ±3* 99 ±3* 108 ±3 111 ±4 111 ±4

Исслед. 115 ±3 119 ±3" 119 ±3 126 ±3* 130 ±3*' 104 ±3" 129 ±2*' 130 ±3*" 134 ±3*" 132 ±4*"

K-T экстр. 22-32 % Контр. 25.5±1 25.5±1 27,5±0,9* 25,4±1.2 25,6±1,1 28.4±0,9*. 26±0.9 25,6±0.8 25,4±0,8 25.4±1

Исслед 25,6±1 25,6±0,7 25.6±0.8* 25.5±0,7 25,4±1,0 25,5±0,8* 25.6±0.6 25.4±0.7 25,5±0.6 25.5±0.7

Примечание: * - различия с дооперационным уровнем достоверны (р<0,05);

# - различия между контрольной и исследуемой группами достоверны (р< 0,05)

нелинейное снижение активности симпатической регуляции ритма сердца после сорока лет подтверждает феномен ранней возрастной инволюции миокарда человека (Швалев В.Н., Тарский И.А., 2001). В миокарде образуются очаги десимпатизации, характеризующиеся повышенной чувствительностью тканей к катехоламинам. Процессы очаговой десимпатизации в миокарде, локальная гиперчувствительность к катехоламинам приводят к гетерогенности потенциалзависимых свойств клеточной мембраны в проводящей системе, рабочем миокарде и могут послужить во время операции и работы на коронарах основой электрической нестабильности миокарда с развитием тяжелых аритмий вплоть до Желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков и потребовать экстренного подключения искусственного кровообращения.

Успешное применение ГБ с устранением аритмогенных катехоламиновых влияний на миокард мы связываем с блокадой постганглионарных волокон мозгового вещества надпочечников. Поэтому у больных исследуемой группы практически в 4 раза реже возникали нарушения ритма и проводимости, что соответственно снижало частоту применения антиаритмиков, электроимпульсной терапии и уменьшало количество вводимых вазопрессоров и необходимость в инотропной поддержке (табл. 4)

Таблица 4

Частота применения антиаритмиков, ЭИТ и подключения временных

Показатель Группа 1 Группа 2 Р

Частота применения антиаритмиков (лидокаин, эсмолол,верапамил) 21 5 р<0,05

Частота применения электроимпульсной терапии 6 1 р<0,05

Частота подключения временных эпикардиальных электродов 1 0 р<0,05

1 группа- контрольная;

2 группа - исследования

р<0,05 при сравнении показателей между контрольной и исследуемой групп.

По количественному содержанию А и НА в крови и моче и их соотношениям, а также ДА и ДОФА в моче можно судить о наличии и выраженности стресса, переживаемого больным, а также о степени активности симпатического отдела вегетативной нервной системы и преимущественной активности ее гормонального или медиаторного звена.

В дооперационном периоде у больных обеих групп содержание А и НА в крови существенно не различалось; при этом мы обнаружили, что на предоперационных этапах исходный уровень А в крови значительно (в 1,5 раза) превышал физиологическую норму, а

содержание НА соответствовало верхней границе нормы (см. таблица 5). Достоверное снижение концентрации А и НА в крови у больных обеих групп отмечалось на этапе вводного наркоза и было связано со снятием психоэмоционального напряжения. В моче отмечались аналогичные изменения. Результаты исследований показали, что на фоне применения во время операций только традиционной фентанил - дипривановой анестезии (контрольная группа) даже при использовании больших доз фентанила (более 30 мкг/кг), на наиболее травматичных этапах операции сохраняется высокая активность симпатического отдела вегетативной нервной системы в ответ на ноцицептивную импульсацию. Об этом свидетельствует практически такое же, как перед операцией, повышение А и НА в контрольной группе на этапе стернотомии. У больных исследуемой группы, оперированных под прикрытием ГБ, концентрация А в крови на всех этапах операции была достоверно ниже дооперационной, но при этом оставалась чуть выше верхней границы нормы. На этапе стернотомии в исследуемой группе больных регистрировалось достоверное снижение уровня КА в крови и моче.

В период наложения дистальных аортокоронарных анастомозов концентрация А и НА в крови и моче у больных контрольной группы повышалась, что, по всей видимости, связано с нарастающей локальной гипоксией миокарда за счет пережатия коронарных артерий. В исследуемой группе в период наложения дистальных аортокоронарных анастомозов концентрация А и НА в крови и моче достоверно снижалась. Это свидетельствует о сохранении адаптационных возможностей миокарда на фоне полноценной ГБ. Нарастающие увеличение содержания катехоламинов в раннем послеоперационном периоде, особенно выраженное у больных контрольной группы, по-видимому, связано со снижением уровня обезболивания больных в период пробуждения и восстановления сознания, а также с развитием воспалительных и репаративных процессов в поврежденных тканях. Отмечавшийся преимущественный рост НА свидетельствовал об активации медиаторного звена симпатического отдела вегетативной нервной системы, столь необходимого для поддержания сосудистого тонуса и сердечной деятельности в послеоперационном периоде. При этом в обеих группах не было обнаружено существенного уменьшения содержания в моче дофамина и дофа, что может свидетельствовать о достаточных резервных возможностях симпатического отдела вегетативной нервной системы.

При анализе течения ближайшего послеоперационного периода было выявлено более раннее восстановление сознания и мышечного тонуса у больных исследуемой

Таблица 5

Содержание биологически активных веществ в крови и моче у больных контрольной и исследуемой групп (п =60)

Норма Группы 1 час до наркоза После вводного наркоза Стернот. Пережатие коронарной артерии Конец операции После экстубации

Адреналин, кровь <88 пг/мл Контр. 130±3,4 110±3,1* 126±3,4" 131±3,5" 143±3,3*" 242±3,7*°

Исслед. 128±3,4 97±3* 95 ±2,9* 90±2,9* 99±3* 122±3,1

Норадреналин, кровь 104-548 пг/мл Контр. 521±13 476±12* 515±12" 526±14* 575±15*" 758±14**

Исслед. 525±13 433±11 442±10 447±11 514±12 634±13

Адреналин, моча 2,2-9,3 нг/мин Контр. 10,6±0,3 9,98±0,3 10,5±0,3 10,1 ±0,3" 11,0±0,3 14,1±0,5**

Исслед. 10,6±0,3 9,2±0,3 8,4±0,2* 8,2±0,2* 8,8±0,2 11,9±0,3

Норадреналин, моча 2,3-13,2 нг/мин Контр. 15,1 ±0,5 13,9±0,3 14,6±0,4* 14,7±0,3" 16,4±0,3** 20,6±0,7*"

Исслед. 15,1 ±0,5 12,1 ±0,3 11,8±0,3* 1 1,4+/0,4* 12,4±0,5 17,1 ±0,8

Дофамин, моча 27-184 мкмоль Контр. 175±4,4 166±4,1 164±4,4* 166±4,4° 170±4,2" 183±4,6*"

Исслед. 174±4,4 163±4,0* 158±3,7* 155±3,6* 159±2,9* 168±2,7

Дофа, моча 8-40 мкмоль/мин Контр. 13±0,4 13±0,5 13±0,3 13±0,5* 14±0,5" 16±0,3**

Исслед. 13±0,5 П±0,4 И ±0,3 10±0,5* 11±0,4 13±0,5

Примечание: * - различия с дооперационным уровнем достоверны (р<0,05);

# - различия между контрольной и исследуемом группами достоверны (р< 0,05)

группы (см. таблицу 6).

Таблица 6

Течение операционного и послеоперационного периодов (М±го)_

Показатель Группа 1 Группа 2 Р

Средняя доза фентанила за время операции, мкг/кг 19,8+1,2 11,8+1 р<0,05

Средняя доза ардуана во время операции, мг/кг 0,21+0,01 0,16±0,01 р<0,05

Средний срок восстановления сознания, час 2,18+0,2 0,77±0,12 р<0,05

Средняя продолжительность послеоперационной ИВЛ, час 4,58+0,4 1,45±0,33 р<0,05

Средняя доза дофамина в операционном периоде, мкг/кг/мин 2,3±0,4 0,9±0,03 р<0,05

Средняя доза дофамина в послеоперационном периоде, мкг/кг/мин 1,2±0,3 0,5+0,1 р<0,05

Средняя доза мезатона в операционном периоде, мкг/кг 18,7+2,65 8,6±1,6 р<0,05

Средняя доза мезатона в послеоперационном периоде, мкг/кг 12,8±2,3 4±1,3 р<0,05

Реанимационный койко-день, сутки 1,4 0,9 р<0,05

1 группа - контрольная (без пентамина); 2-я группа - исследуемая (с пентамином), р<0,05 при сравнении показателей между контрольной и исследуемой группами. Это обусловлено уменьшением на 60% общей дозы фентанила и на 24% общей дозы ардуана в условиях ГБ. Уменьшение потребности в фентаниле у пациентов исследуемой группы достигается за счет применение пентамина, блокирующего стресс-реакцию на операционную травму. А уменьшение дозы ардуана в группе с пентамином, очевидно, связано с фармакодинамикой Н-холинолитика - пентамина, потенцирующего действие Н -холинолитика-ардуана, действующего на уровне нервно-мышечного синапса. В результате у больных с ГБ в 3 раза сократилась длительность проведения ИВЛ (первая группа 4,6 часа, вторая 1,5 часа) и уменьшилось общее время пребывания больных в отделении реанимации и интенсивной терапии (1,7 до 1,0 суток), без повышения риска послеоперационных осложнений.

Ранняя активизация больных исследуемой группы в значительной степени снижает финансовые затраты, связанные с пребыванием в дорогостоящем отделении интенсивной терапии и уменьшает производственную нагрузку персонала этого отделения.

ВЫВОДЫ:

1. Использование ГБ при хирургической реваскуляризации миокарда на работающем сердце оказывает выраженное антистрессорное действие на организм оперированных

больных с различными формами ИБС, позволяет усилить ноцицептивную защиту, обеспечивает стабильную гемодинамику как в дооперационном, так и в операционном и ближайшем послеоперационном периодах. На фоне введения пентамина снижается ОПСС путем уменьшения вазопрессорных нейрогуморальных влияний, и, тем самым, повышается минутный объем кровообращения. При этом улучшение работы сердца происходит за счет прироста ударного объема без тахикардии и гипертензии.

2. В условиях ганглионарной блокады возрастает эффективность кислородо-транспортной функции сердечно-сосудистой системы.

3. Перед хирургической реваскуляризацией миокарда у пациентов с ИБС отмечается повышенная активность симпатической вегетативной нервной системы, что обусловлено адаптационной реакцией организма на предстоящую операцию. В период проведения оперативного вмешательства под влиянием анестезии и ганглионарной блокады пентамином наблюдается сбалансированное снижение активности симпатической вегетативной нервной системы, подтверждающее адекватность анестезии и полноценность нейровегетативной защиты больных от операционного стресса.

4. Ограничение повышения активности симпатической вегетативной нервной системы в условиях ганглионарной блокады пределами адаптационной стрессовой нормы, свидетельствует об экономном расходовании их компонентов с сохранением достаточных резервных возможностей.

5. Устранение аритмогенных катехоламиновых влияний на миокард на фоне ГБ уменьшает частоту эпизодов ишемии миокарда и резко снижает необходимость применения антиаритмиков и электроимпульсной терапии в интраоперационном и послеоперационном периодах.

6. Разработанная нами методика ганглионарной блокады с использованием небольших доз фентанила (12±1 мкг/кг), обеспечивает адекватную защиту от операционного стресса, вместе с тем позволяет уменьшить время послеоперационной ИВЛ и раньше активизировать больного, не снижая при этом уровень безопасности пациента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Проведение хирургической реваскуляризации миокарда на работающем сердце в условиях ганглионарной блокады пентамином, как компонента анестезиологического пособия, показано всем больным с различными формами ИБС и фракцией выброса более 40%.

2. Пентамин оказывает наилучший эффект при внутривенном введении в общей дозе 1-2 мг/кг.

3. Введение пентамина должно начинаться за час до поступления больного в операционную.

4. У пациентов с низкой фракцией выброса левого желудочка (менее 50%) общую дозу пентамина необходимо уменьшать до 1 мг/кг.

5. Необходимо вводить пентамин по 5-15 мг с интервалом 5-15 минут до развития выраженной ганглионарной блокады и достижения общей расчетной дозы.

6. Оптимальной общей дозой фентанила во время операции является 12±1 мкг/кг.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Ванюшкин АН. Особенности анестезиологического обеспечения при хирургической реваскуляризации миокарда на работающем сердце с использованием системы стабилизации миокарда «Octopus-2» у больных с различными формами ИБС / А.Н. Ванюшкин, И. Г. Аббясов, О.Н. Пантеева, Т.Г. Петросян // Матер. Науч.-практ. ежегодной конф. молодых ученных СПб МАПО. - СПб., 2001. - С. 85-88.

2. Ванюшкин АН. Возможности предотвращения ишемии миокарда у коронарных больных при хирургической реваскуляризации на работающем сердце с использованием системы «Octopus-2» / АН. Ванюшкин, НА Лосев, Г.В. Гайденко, Н.Ю. Семиголовский // Актуальные вопросы медицинского обеспечения сотрудников органов внутренних дел и военнослужащих внутренних войск МВД России. - СПб., 2001.-С. 309.

3. Ванюшкин А.Н. Применение управляемой ганглионарной блокады при реваскуляризации миокарда на работающем сердце в аспекте ранней инволюции симпатического отдела вегетативной нервной системы / А.Н. Ванюшкин, Н.А. Лосев, ЮА Шнейдер, И.Г. Аббясов и др. // Тез. Докл. 7-го Всерос. съезда сердечнососудистых хирургов. - Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - М., 2001. -Т.2,№6.-С. 182.

4. Аббясов И.Г. Особенности анестезиологического обеспечения операций аутоартериального шунтирования огибающей артерии на работающем сердце / И.Г. Аббясов, ЮА Шнейдер, А.Н. Ванюшкин, Е.В. Немченко и др. // Тез. докл. 7-го Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов. - Бюллетень НЦ ССХ им. АН. Бакулева РАМН. - М., 2001. - Т.2, №6. - С. 181.

5. Ванюшкин А.Н. Особенности анестезиологического обеспечения и защиты миокарда при операциях реваскуляризации на работающем сердце / А.Н. Ванюшкин, И.Г. Аббясов, Г.В. Гайденко, Т.Г. Петросян и др. // Тез. докл. Рос. Национал. Конгр. кардиологов. - М., 2001. - С. 81.

6. Способ защиты сердечно-сосудистой системы в процессе операции реваскуляризации миокарда на работающем сердце: Пат.№ 2200552 по заявке № 2001120099, приоритет от 18.07.2001 (в соавторстве с НА Лосевым).

7. Ванюшкин А.Н. Ганглионарная блокада при реваскуляризации миокарда в аспекте возрастной инволюции симпаторецепторов / АН. Ванюшкин, НА Лосев, ЮА Шнейдер и др. // Клиническая геронтология. - СПб., 2001. - Т.7, №8. - С. 4.

8. Семиголовский Н.Ю. Особенности ведения больных старческого возраста с острым инфарктом миокарда / Н.Ю. Семиголовский, Е.В. Иванова, Е.К. Верцинский, АН. Ванюшкин и др. // Пожилой больной. Качество жизни: Тез. 6-й науч.-практ. Конф. -М., 2001.-С.14.

9. Распереза Д.В. Осложненный острый инфаркт у пожилых больных / Д В. Распереза, Г.В. Гайденко, Н.Ю. Семиголовский, АН. Ванюшкин и др. // Актуальные вопросы внутренних болезней: Матер, итоговой конф. кафедры Внутренних болезней №2, посвященной 95 - летию д. м. н. АА Кедрова. - СПб., 2002. - С. 27-28.

10. Ванюшкин А.Н. Защита миокарда ганглионарной блокадой при хирургической реваскуляризации миокарда на работающем сердце / А.Н. Ванюшкин, Н.А. Лосев // Психофармакология и биологическая наркология. - 2002. - №3-4. - С. 370-371.

11. Ванюшкин А.Н. Применение ганглионарной блокады при хирургической реваскуляризации миокарда на работающем сердце в аспекте ранней возрастной инволюции симпатического отдела вегетативной нервной системы / А.Н. Ванюшкин, НА Лосев, СВ. Оболенский, ЮА Шнейдер // Здравоохранение Северо - Запада Российской Федерации. Проблемы и решения. - 2003. - №1 (2). - С. 75-77.

12. Ванюшкин А.Н. Особенности хирургической реваскуляризации миокарда у пациентов пожилого возраста с ИБС / А.Н. Ванюшкин, ЮА Шнейдер, НА Лосев // Современная клиническая больница: актуальные проблемы управления, диагностики и лечения: Сб. матер. Науч.-практю конф. ЦМСЧ 122. - СПб., 2003. - С. 209-211.

13. Ванюшкин А.Н. Применение ганглионарной блокады (ГБ) в комплексе анестезиологического обеспечения при хирургической реваскуляризации миокарда на

работающем сердце / А.Н. Ванюшкин, СВ. Оболенский, НА Лосев, ЮА Шнейдер // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - СПб., 2004. - Т. 163, №4. - С. 127128.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

C(a-v)O2 - артериально-венозная разница по кислороду DO2 - доставка кислорода

РаОз - парциальное давление кислорода в артериальной крови рН - водородный показатель

SvO2 - насыщение гемоглобина смешанной венозной крови кислородом "VO? - потребление кислорода А - адреналин

АД - артериальное давление

ГБ - ганглионарная блокада, ганглиоблокаторы

ДА - дофамин

ДЗЛК - давление заклинивания легочных капилляров

ДЛА - давление в легочной артерии

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИУРЛЖ - индекс ударной работы левого желудочка

ИУРПЖ - индекс ударной работы правого желудочка

ЛВГА - левая внутренняя грудная артерия

НА - норадреналин

ОА - огибающая артерия

ОЛСС - общее легочное сосудистое сопротивление

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ПНА - передняя нисходящая артерия

СВ - сердечный выброс

СИ - сердечный индекс

УИ - ударный индекс

УО - ударный объем

ФЖ - фибрилляция желудочков

ЦВД - центральное венозное давление

ЧСС - частота сердечных сокращений

Тип. «Издательский дом СПбМАПО». Зак.86. Тираж 100 экз. Подписано в печать 08.10.04 г.

# 1 9 8 О 3

РНБ Русский фонд

2005-4 17895

Актуальность проблемы

Новые методы проведения хирургических операций на сердце, новые механические стабилизаторы миокарда требуют нового подхода к анестезиологическому обеспечению таких операций. При анестезиологическом обеспечении операций реваскуляризации миокарда на работающем сердце, с использованием системы механической стабилизации миокарда «Octopus-2», применяется не просто методика анестезии, а проводится- активная и интенсивная фармакологическая поддержка гемодинамики пациента. Ведение наркоза представляет собой довольно сложную проблему, поскольку операция характеризуется периодами нестабильности гемодинамики, которые в значительной мере зависят от высокой активности симпатического отдела вегетативной нервной системы, хирургических манипуляций (стернотомии, вскрытия перикарда, выворачивания сердца, наложение «Octopus-2», временное пережатие дистальных отделов коронарных артерий и т.д.). Анестезиологу приходится балансировать между двумя противоположными задачами. В*' идеале, техника анестезии направлена на раннюю экстубацию пациента -используются препараты короткого типа действия, избегают применения высоких доз опиатов, задерживающих пробуждение пациента. Однако операция характеризуется периодами нестабильности гемодинамики, с которыми легче бороться, если анестезия основана на высоких дозах опиоидов. К тому же, очень сложно определить глубину наркоза при использовании малых доз ингаляционных анестетиков. Высокая активность симпатического отдела вегетативной нервной системы при хирургической реваскуляризации миокарда на работающем сердце может являться, как одной из причин, так и механизмом реализации гипертензионного и гипердинамического ответа сердечно - сосудистой системы на хирургическую агрессию. В настоящее время методы анестезии и интенсивной терапии не всегда и не в полной мере предупреждают отрицательные эффекты и реакции, возникающие у больных при реваскуляризации миокарда на работающем сердце. Поэтому была очевидна необходимость включения дополнительной антистрессорной терапии в комплекс предоперационного и операционного анестезиологического обеспечения. Более полноценную защиту от хирургической* агрессии- можно получить сочетанием общей анестезии, с ганглиоблокаторами. Существует ряд работ, говорящих об успешном использовании ГБ для усиления антиноцицептивного действия анестетиков и оптимизации насосной функции сердца при различных оперативных вмешательствах (Ваневский B.JL, 1973; Азаров В.И., 1973; Шалимов А.А., 1975; Шифрин Г.А., 1973; Назаров И.П., 1999; Гороховатский Ю.И., 2001). Незаслуженное списание из медикаментозного арсенала ганглиоблокаторов обусловлено быстрым* развитием фармакологии, открытием новых вазодилятаторов. Кроме того, несовершенство существующих методов ганглиоплегии, осложнение от их применения, делают ограниченным их использование в анестезиологической: практике. В современной литературе мы не нашли работ, посвященных применению ганглиоблокаторов при реваскуляризации миокарда на работающем сердце. Разработанный нами способ ганглионарной блокады с использованием пентамина для нейтрализации высокой активности симпатического отдела вегетативной нервной системы является эффективным способом защиты сердечно-сосудистой системы.

Исходя из феномена ранней возрастной инволюции симпатического отдела вегетативной нервной системы, установлены явления ранней десимпатизации сердца человека. По мере увеличения возраста, в миокарде и на протяжении проводящей системы выявлено снижение показателей плотности адренергических нервных сплетений. На основании приведенных количественных нейрогистохимических и клинико-функциональных исследований можно полагать, что с четвертого десятилетия жизни процесс управления сердца посредством нервных структур постепенно заменяется менее специфическим и избирательным - гуморальным регулированием

Шавлев В.И., Сосунов А.А., Гуски Г., 1992). Обнаруженное методом спектрального анализа сердечного ритма нелинейное снижение активности симпатической регуляции ритма сердца после сорока лет подтверждает феномен ранней возрастной инволюции миокарда человека (Швалев В.Н., Тарский И. А., 2001). В миокарде образуются очаги десимпатизации, характеризующиеся повышенной чувствительностью тканей к катехоламинам. Процессы очаговой десимпатизации в миокарде, локальная гиперчувствительность к катехоламинам приводят к гетерогенности потенциалзависимых свойств клеточной мембраны в проводящей системе, рабочем миокарде и могут послужить основой нестабильности миокарда с развитием тяжелых аритмий вплоть до фибрилляции желудочков и потребовать экстренного подключения искусственного кровообращения.

Включение пентамина в комплекс интенсивной терапии и анестезиологического обеспечения при хирургической реваскуляризации миокарда на работающем сердце позволяет избежать аритмий и неблагоприятных изменений гемодинамики. Цель исследования

Улучшение результатов хирургической реваскуляризации миокарда на работающем сердце у больных с различными формами ИБС, применением в анестезиологическом обеспечении ганглиоблокатора пентамина. Задачи исследования

1. Изучить изменение показателей гемодинамики в контрольной и исследуемой группах (без применения пентамина и с использованием пентамина).

2. Исследовать динамику изменения кортизола, АКТГ и катехоламинов в процессе хирургической реваскуляризации миокарда на работающем сердце в изучаемых группах больных.

3. Изучить влияние продолжительности временного пережатия дистального отдела коронарной артерии на частоту ишемических изменений ЭКГ, характер нарушений ритма и проводимости во время хирургической реваскуляризации миокарда на работающем сердце и в послеоперационном периоде в изучаемых группах.

4; Изучить кислородо-транспортную функцию сердечно-сосудистой системы в условиях ганглионарной блокады. и> без нее.

5.Осуществить клиническую оценку состояния пациентов в операционном и раннем послеоперационном периодах,, учитывая? частоту и характер осложнений в изучаемых группах и необходимость их фармакологической коррекции.

6. Разработать и обосновать методику применения ганглионарной блокады во время реваскуляризации миокарда на работающем сердце у больных с различными формами ИБО. Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение ГБ без гипотонии, как компонента анестезиологического обеспечения, стабилизирует показатели гемодинамики в дооперационном, операционном и ближайшем послеоперационном периодах.

2. ГБ постганглионарных волокон мозгового вещества надпочечников устраняет аритмогенные катехоламиновые влияния на миокард и тем самым уменьшает частоту эпизодов ишемии миокарда и количество вводимых антиаритмиков в операционном и после операционном периодах.

3. Фентанил в больших дозах (более 35 мкг/кг) не предупреждает некоторых неблагоприятных проявлений стресс-реакций на хирургическую агрессию.

4. Анестезия с использованием фентанила и дипривана в средних дозировках в условиях ГБ без гипотонии в операционном и ближайшем после операционном периодах, обеспечивает выгодные для миокардиального кислородного баланса условия — увеличена доставка кислорода, оптимизирована потребность в кислороде.

5. Сочетание дооперационной и интраоперационной фармакологической ганглионарной блокады пентамином методом повышения резенстентности к его гипотензивному действию позволяет наиболее адекватно защитить организм от хирургической агрессии обеспечить реализацию компенсаторных реакций на основных этапах операции и послеоперационного периода. Научнаяновизна

В качестве эффективного антистрессорного действия при хирургической реваскуляризации миокарда на работающем сердце применен ГБ пентамин. Доказана высокая эффективность пентамина в защите миокарда, оптимизации течения предоперационного и операционного периодов при анестезиологическом обеспечении хирургической реваскуляризации миокарда на работающем сердце с использованием «Octopus-2». Обоснован и разработан дифференцированный подход к анестезиолгическому обеспечению в зависимости от формы ИБС, характера поражения коронарного русла, контрактильной функции левого желудочка сердца, вида хирургической коррекции коронарного кровотока. Оценено влияние механического стабилизатора миокарда «Octopus-2» на центральную гемодинамику, частоту ишемических изменений ЭКГ и ритма. Установлено, что пентамин является ценным компонентом предоперационной подготовки- и анестезиологического обеспечения, у больных различными формами ИБС при хирургической реваскуляризации миокарда. На уровне изобретения предложен способ защиты сердечно-сосудистой системы в процессе операции реваскуляризации миокарда на работающем сердце. Патент № 2200552 по заявке № 2001120099, приоритет от 18.07.2001 (в соавторстве с Н.А. Лосевым). Практическая ценность работы

Проведение хирургической реваскуляризации миокарда на работающем сердце в условиях ГБ позволяет избежать выраженных нарушений функции сердечно-сосудистой системы, предупредить развитие ишемии миокарда, аритмий в операционном и послеоперационном периодах, что способствует ранней безопасной активации пациентов с различными формами ИБС, снижению частоты операционных и послеоперационных осложнений, сокращению сроков пребывания больного в отделении реанимации.

Внедрение в практику

Метод ГБ без гипотонии с использованием пентамина внедрен в практическую работу отделений кардиохирургии, анестезиологии и реанимации СПб МАЛО. Апробация работы

Результаты работы доложены и обсуждены на Научно-Практической ежегодной конференции молодых ученых СПб МАЛО (2001 г., Санкт-Петербург), на съезде сердечно-сосудистых хирургов (2001 г., Москва), на Российском Национальном Конгрессе Кардиологов (2001г., Москва), на итоговой конференции кафедры внутренних болезней №2 Санкт-Петербургской Государственной медицинской Академии им. И.И. Мечникова, посвященной 95-летию А.А. Кедрова (2002 г., Санкт-Петербург), на заседании общества анестезиологов - реаниматологов (2004 г., Санкт-Петербург) и на заседании кафедры Анестезиологии и Реаниматологии СПб МАПО. Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 работ, 5 из них в центральной печати.

ВЫВОДЫ

1. Использование ГБ при хирургической реваскуляризации миокарда на работающем сердце оказывает выраженное антистрессорное действие на организм оперированных больных с различными формами ИБС, позволяет усилить ноцицептивную защиту, обеспечивает стабильную гемодинамику как в дооперационном, так и в операционном и ближайшем послеоперационном периодах. На фоне введения пентамина снижается ОПСС путем уменьшения вазопрессорных нейрогуморальных влияний, и, тем самым, повышается минутный объем кровообращения. При этом улучшение работы сердца происходит за счет прироста ударного объема без тахикардии и гипертензии.

2. В условиях ганглионарной блокады возрастает эффективность кислородотранспортной функции сердечно-сосудистой системы.

3. Перед хирургической реваскуляризации миокарда у пациентов с ИБС отмечается повышенная активность симпатического отдела вегетативной нервной системы, что обусловлено адаптационной реакцией организма на предстоящую операцию. В период проведения оперативного вмешательства под влиянием анестезии и ганглионарной- блокады пентамином наблюдается сбалансированное снижение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы, подтверждающее адекватность анестезии и полноценность нейровегетативной защиты больных от операционного стресса.

4. Ограничение повышения активности симпатического отдела вегетативной* нервной системы в условиях ганглионарной блокады пределами адаптационной стрессовой нормы, свидетельствует об- экономном расходовании ее компонентов с сохранением достаточных резервных возможностей.

5. Устранение аритмогенных катехоламиновых влияний на миокард на фоне ГБ уменьшает частоту эпизодов ишемии миокарда и резко снижает необходимость применения антиаритмиков и электроимпульсной терапии в интраоперационном и послеоперационном периодах.

6. Разработанная нами методика ганглионарной блокады с использованием небольших доз фентанила (12±1 мкг/кг) обеспечивает адекватную защиту от операционного стресса, вместе с тем позволяет уменьшить время послеоперационной ИВЛ и раньше активизировать больного, не снижая при этом уровень безопасности пациента.

Практические рекомендации.

1. Проведение хирургической реваскуляризации миокарда на работающем сердце в условиях ганглионарной блокады пентамином, как компонента анестезиологического пособия, показано всем больным с различными формами ИБС и фракцией выброса более 40%.

2. Пентамин оказывает наилучший эффект при внутривенном введении в общей дозе 1-2 мг/кг.

3. Введение пентамина должно начинаться за час до поступления больного в операционную.

4. У пациентов с низкой фракцией выброса левого желудочка (меньше 50%) общую дозу пентамина необходимо уменьшать до 1 мг/кг.

5. Необходимо вводить пентамин по 5-15 мг с интервалом 5-15 минут, до развития выраженной ганглионарной блокады и достижения общей расчетной фазы.

6. Оптимальной общей дозой фентанила во время операции является 12±1 мкг/кг.

Показатели центральной гемодинамики у больных контрольной и исследуемой групп (п=60)