Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Применение галоингаляционной терапии, флаттер-терапии и их сочетанного воздействия при хронических бронхолегочных заболеваний у детей

/

На правах рукописи

Чахоян Анна Норайровна

ПРИМЕНЕНИЕ ГАЛОИНГАЛЯЦИОННОЙ ТЕРАПИИ, ФЛАТТЕР-

ТЕРАПИИ И ИХ СОЧЕТАЕМОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ БРОНХОЛЕГОЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ

14.00.51- Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия 14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2005

Работа выполнена в Российском научном центре восстановительной медицины и курортологии МЗ и СР РФ и ГУ Научном центре здоровья детей

РАМН

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор М. А.Хан доктор медицинских наук И.К.Волков

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Н.С. Айрапетова доктор медицинских наук Н.В. Юхтина

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится «_»_2005г. в_

часов на заседании диссертационного совета К. 208.060.01 при Российском научном центре восстановительной медицины и курортологии МЗ и СР РФ (121099, Москва, Борисоглебский переулок, 9).

Автореферат разослан «_»_2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Е.А.Турова

№05-4

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

еЮвььчг

Актуальность проблемы; Актуальность и социальная значимость проблемы реабилитации детей, больных хроническими бронхолегочными заболеваниями обусловлена тяжелым, нередко прогрессирующим течением процесса, неблагоприятным влиянием на рост и развитие ребенка, возможностью ранней инвалидизации. Хронические бронхолегочные заболевания занимают пятое место в структуре причин инвалидности в России среди детей в возрасте до 15 лет (С.В.Рачинский, 2000; Н.Н.Розинова, 2002; ИХ Волков, 2003; СЬ.М Оеппапп, 2000).

В настоящее время достижения в медикаментозном лечении таких больных очевидны, однако длительная лекарственная терапия нередко вызывает побочные реакции, сопровождающиеся в ряде случаев осложнениями, что определяет необходимость разработки новых немедикаментозных способов лечения ( Л.М. Клячкин, 1996; Е.В.Середа 2002; М.А. Хан, 2004, А.Ве11опе, 2000).

Важным резервом повышения эффективности лечения хронических бронхолегочных заболеваний у детей являются физические факторы. Нарушение бронхиальной проходимости вследствие не только выраженности воспалительных изменений в слизистой бронхов, но и ухудшения их дренажной функции, значительно утяжеляет течение хронического бронхолегочного процесса, что определяет необходимость поиска новых немедикаментозных методовов коррекции (Н.С. Айрапетова, 2000; О.Ф. Лукина, 2001; \Vallis С. 1999).

Сравнительно новыми физическими факторами для педиатрии являются галоингаляционная терапия (ГИТ), являющаяся разновидностью галотерапии и флаттер-терапия(ФТ), относящаяся к методам кинезитерапии.

В последние годы галоингаляционная терапия стала широко внедряться в педиатрическую практику в связи с тем, что сухой высокодисперстный аэрозоль хлорида натрия оказывает положительное действие на бронхиальную проходимость в том числе в труднодоступных отделах

Г

респираторного тракта за счет влияния на дискринический и отечно-воспалительный ее компоненгы.( А. В. Червинская, 1999; В.П. Середа, 2000).

Флаттер-терапия как метод кинезитерапии достаточно широко используется за рубежом. (Burioka N., Sugimoto Y. 1998; Ntoumenopoulos G. 1999). В отечественной литературе имеется лишь единственное сообщение о применении этого метода при муковисцидозе у детей (О.И. Симонова, 2001).

Перспективным направлением современной физиотерапии является разработка сочетанных воздействий различными физическими факторами с целью потенцирования действия, повышения эффективности лечения и возможности влияния на различные патогенетические звенья заболевания в силу специфических свойств каждого из факторов( A.A. Миненков, 2000).

Данные о благоприятном мукорегулирующем, бронхолитическом действии галоингаляционной терапии и выраженном дренирующем эффекте флаттер-терапии явились основанием для сочетанного применения этих физических факторов. Однако многие вопросы механизма лечебного действия сочетанного применения ГИТ и ФТ при хронических бронхолегочных заболеваниях у детей, оптимизации параметров воздействия в зависимости от особенностей клинического течения, выраженности вентиляционных нарушений, возраста ребенка требуют разработки и определяют актуальность исследования.

Цель исследования: Научное обоснование применения галоингаляционной терапии, флаттер-терапии, их сочетанного воздействия при хронических бронхолегочных заболеваниях у детей.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние галоингаляционной терапии, флаттер-терапии, их сочетанного воздействия на клиническое течение хронических бронхолегочных заболеваний у детей, функцию внешнего дыхания, кислотно-основное состояние и газы крови, показатели гуморальных и секреторных иммуноглобулинов, процессы перекисного окисления липидов.

2. Оценить терапевтическую эффективность галоингаляционной терапии, флаггер-терапии, их сочетанного воздействия по непосредственным и отдаленным результатам лечения при хронических бронхолегочных заболеваниях у детей.

3. Дать сравнительную оценку эффективности галоингаляционной терапии, флаттер-терапии, их сочетанного воздействия в зависимости от особенностей клинического течения хронических бронхолегочных заболеваний и возраста ребенка.

4. Разработать оптимальные методики лечения, определить дифференцированные показания и противопоказания.

Научная новизна: Впервые дано научное обоснование применения галоингаляционной терапии и флаттер-терапии при хронических бронхолегочных заболеваниях у детей. Показана целесообразность сочетанного воздействия ГИТ и ФТ, доказана более высокая его эффективность (90,2 %) по сравнению с монотерапией ГИТ (80,0 %) и ФТ (76,0 %).

Выявлено благоприятное влияние ГИТ, ФТ, и особенно их сочетанного воздействия на клинические симптомы хронического бронхолегочного заболевания: кашель, характер и количество отделяемой мокроты, хрипы в легких.

На основании проведенных исследований доказано положительное влияние ГИТ, ФТ, их сочетанного применения на степень вентиляционных нарушений, проходимость бронхов, вентиляционно-перфузионные отношения. Установлено более выраженное улучшение проходимости центральных и периферических бронхов, а также оксигенации крови при сочетанном воздействии ГИТ и ФТ.

Показано иммунокорригирующее действие ГИТ, ФТ и сочетанного их применения, что характеризовалось тенденцией к нормализации уровней ^ О, А, Ми концентрации секреторного ^ А.

Впервые получены новые данные о положительной динамике показателей перекисного окисления липидов в мембранах эритроцитов под влиянием ГИТ, ФТ и особенно их сочетанного применения, что указывало на восстановление механизмов клеточной адаптации.

Сравнительная оценка эффективности указанных физических факторов выявила преимущество сочетанного воздействия ГИТ и ФТ при различных хронических воспалительных заболеваниях легких, что явилось основанием для разработки принципов дифференцированного подхода к назначению с учетом особенностей клинического течения хронических бронхолегочных заболеваний, выраженности вентиляционных нарушений, возраста ребенка.

Установлен стойкий терапевтический эффект в отдаленные сроки наблюдения (6, 12 месяцев), более выраженный при сочетанном применении ГИТиФТ.

Практическая значимость: Впервые разработаны патогенетически обоснованные немедикаментозные методы лечения хронических бронхолегочных заболеваний у детей (ГИТ, ФТ, их сочетанное воздействие). Определены оптимальные параметры воздействия, дифференцированные показания с учетом особенностей клинического течения заболевания, выраженности обструкции и возраста ребенка. Установлены сроки повторных курсов ГИТ, ФТ, их сочетанного применения.

Показано, что использование скрининговых методов исследования-пикфлоуметрии и теста «экскурсия грудной клетки по двум линиям» позволяет дать объективную оценку эффективности ГИТ, ФТ, их сочетанного воздействия при хронических бронхолегочных заболеваниях у детей.

Терапевтическая эффективность, хорошая переносимость детьми обосновывают возможность применения ГИТ, ФТ, их сочетанного использования на всех этапах медицинской реабилитации детей с

хроническими бронхолегочными заболеваниями (стационар, поликлиника, санаторий).

Положения, выносимые иа защиту:

1. Галоингаляционная терапия, основанная на применении аэрозоля сухого хлорида натрия, оказывает мукорегулирующее действие, уменьшает явления обструкции, улучшает проходимость крупных бронхов, повышает состояние местного иммунитета слизистой дыхательных путей.

2. Флаттер-терапия, как метод кинезитерапии, вследствие создания прерывистых модуляций давления в бронхах, улучшает их дренажную функцию, способствует очищению мелких дыхательных путей, уменьшает вентиляционные нарушения, повышает экскурсию грудной клетки.

3. Преимуществом сочетанного воздействия ГИТ и ФТ является более выраженное мукорегулирующее и дренирующее действие на всех уровнях бронхов (крупные, средние, мелкие), благоприятное влияние на регресс клинических симптомов хронического бронхолегочного процесса, усиление оксигенации крови, иммунокорригирующее действие, возможность влияния на различные патогенетические звенья заболевания в силу специфических свойств каждого из факторов, повышение эффективности лечения.

Внедрение в практику: Результаты исследования внедрены в практику и используются в пульмонологической клинике ГУ НЦЗД РАМН и в отделении восстановительного лечения ДГКБ № 13 им. Филатова. Получено решение о выдаче патента на «Способ лечения хронического бронхолегочного процесса при врожденных пороках развития легких у детей» № 2003129038/14(031171) от 30 сентября 2003 г. Опубликовано пособие для врачей «Галоингаляционная терапия при заболеваниях органов дыхания у детей»(2003 г).

Апробация работы; Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Международном форуме «Здравница-2004» ( Москва), на 1 международном конгрессе- «Восстановительная медицина и реабилитация» (Москва, 2004), на постоянно действующем семинаре Департамента Здравоохранения г. Москвы «Новые технологии восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии» ( Москва, 2004г), на 11 научно-практической конференции «Новейшие технологии физиотерапии в восстановительной медицине» (Москва, 2005г.), Апробация работы состоялась 24 декабря 2004 года на заседании научно-методического совета РНЦ ВМ и К МЗ и СР РФ. Диссертация рекомендована к защите.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на.......стр.

машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических

рекомендаций, списка литературы, включающего.......отечественных и

.......зарубежных источников. Диссертационная работа иллюстрирована

.......таблицами и.......рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования:

Исследования проводились в отделе заболеваний детей и подростков направления медицинской реабилитации и физиотерапии Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии МЗ и СР РФ ( руководитель - д.м.н. профессор М.А. Хан), в пульмонологическом отделении НИИ Педиатрии ГУНЦЗД РАМН (руководитель - д.м.н. И.К. Волков), отделении функциональной диагностики НИИ Педиатрии ГУНЦЗД РАМН (руководитель - д.м.н. профессор О.Ф. Лукина), лаборатории вирусологии НИИ Педиатрии ГУНЦЗД РАМН (руководитель - д.м.н.

профессор Т.Б. Сенцова), лаборатории клинической биохимии НИИ Педиатрии ГУНВДД РАМН (руководитель - д м.н. профессор М И. Баканов).

С целью уточнения диагноза, локализации и объема поражения, выраженности эндобронхита осуществлялось рентгенологическое и бронхологическое исследование.

Для решения поставленных задач кроме общеклинического обследования проводились специальные методы исследования до и после курса лечения.

• Исследование функции внешнего дыхания осуществлялось на аппарате « Мастерскрин-IOS »(фирма Егер, Германия) и включало определение:

- легочных объемов: ФЖЕЛ (л) (форсированная жизненная емкость легких), ОФВ1(л) (объем форсированного выдоха за первую секунду);

- скоростных показателей кривой «поток-объем»- ПСВ(л/сек) (пиковая скорость выдоха), состояния бронхиальной проходимости на различных уровнях - максимальная объемная скорость (МОС) выдоха в точке 25%, 50% и 75% ФЖЕЛ (МОС25, МОС50, МОС75);

- относительного показателя-индекса Тиффно (ИТ), определяемого отношением ОФВ1/ФЖЕЛ.

При оценке формы и степени вентиляционной недостаточности учитывались критерии, разработанные И. С. Ширяевой, О. Ф. Лукиной (1997).

• Пикфлоуметрия проводилась на аппарате Ventilometer VM 1. Оценка степени нарушений осуществлялась в соответствии с нормативами, разработанными А.С Эйберманом с соавт. (1996)

• Парциальное напряжение кислорода и углекислого газа, а также кислотно-основного состояния крови определялось микрометодом А струпа на микроанализаторе «ABL 520».

• Тест «экскурсия грудной клетки (ЭГК) по двум линиям» проводился по методике, предложенной д.м.н. О.И. Симоновой и J. Chevaülier (1995)

по двум линиям: 1 линия (ЭГК-1)- спереди сантиметровая лента накладывается по сосковой линии, а у девочек с развитой молочной железой над ней, сзади - под углом лопаток; 2 линия (ЭГК-2)- на уровне мечевидного отростка, огибая весь диаметр грудной клетки

• Состояние иммунной системы оценивалось по анализу следующих показателей:

- уровни сывороточных иммуноглобулинов основных трех классов (в, М, А) определяли методом простой радиальной иммунодиффузии по МапсЫш е1 а1 (1965) с использованием отечественных антисывороток и стандартов.

- концентрация секреторного иммуноглобулина А (81§А) в ротоглоточном секрете определялась способом, в основе которого лежит модификация метода МапсЫш е! а1 (1967) с использованием отечественных антисывороток и соответствующих стандартов (МНИИЭМ им. Г.Н. Габрического МЗ РФ) по двум показателям: 81§А1, характеризующего суммарное содержание секреторного и сывороточного А и 8^А2, отражающего суммарное содержание Б1§А и свободного секреторного компонента.

- циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) в сыворотке крови определяли методом преципитации в растворе полиэтиленгликоля по Гриневич и Алферову (1981).

• Процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ) в мембранах эритроцитов изучались спектрофотометрическим методом по следующим параметрам:

- степени гемолиза эритроцитов до и после инкубации пробы в физиологических условиях: до инкубации-механический гемолиз-МГ, после инкубации-перекисный гемолиз-ПГ;

- количества малонового диальдегида (МДА) в эритроцитах до и после инку бации-МДА 1 и МДА2;

- содержания связанной формы МДА-МДАЗ;

- интенсивности деградации МДА-Дмда.

За нормативные показатели принимали данные, полученные В. В. Банковой ( 1990 ) у здоровых детей.

Результаты проведенных исследований обработаны методом вариационной статистики, включающей описательную статистику и матричный корреляционный анализ с использованием компьютерной программы MICROSOFT EXCEL 2000, STATISTKA 6,0.

МЕТОДИКИ ЛЕЧЕНИЯ

Галоингаляционная терапия (ГИТ) - I группа (30 детей) проводилась с помощью настольного галоингалятора «Галонеб» ( ЗАО «Аэромед», Россия) в 2х режимах: 1 режим (0,4-0,6 мг/мин) назначался детям дошкольного возраста, больным с сопутствующим бронхообструктивным синдромом или бронхиальной астмой, 2 режим (0,8-1,2 мг/мин) - детям школьного возраста, ежедневно, продолжительностью 10 минут, на курс 10 процедур. На одну галоингаляцию использовалось 5 г хлорида натрия (соль поваренная пищевая ГОСТ 13830 (помол № 0), содержащая не менее 90 % по массе хлорида натрия и имеющая следующий гранулометрический состав: частиц до 0,8 мм

- не менее 80 %, частиц от 0,8 до 1,5 мм - не более 10 %, который засыпается в углубление основания аппарата.

Флаттер-терапия (ФТ) - П группа (25 детей) проводилась с помощью дыхательного тренажера - флаттера («Медсервис Интернейшнл» Чебоксарский филиал) по следующей методике: после предварительной очистки верхних дыхательных путей сидя на стуле с выпрямленной спиной и держа флаттер в положении горизонтально полу производится спокойный вдох через нос на счет 1-2-3 и выдох средней интенсивности во флаттер. Занятия с дыхательным тренажером проводились ежедневно в течение 3-5 мин, на курс 10 процедур.

Сочетайте применение в одной процедуре галоингаляционной и флаттер-терапии (ГИТ и ФТ) - 1П группа (30 детей) осуществлялось по следующей методике: сначала проводились галоингаляции в течение 5 минут, а затем в течение 5 минут сочетанное применение двух физических факторов: вдох осуществлялся через ингалятор «Галонеб», а выдох средней интенсивности во флаттер на курс 10 ежедневных процедур.

Контрольная - IV группа (20 детей) без физических методов лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинические наблюдения проведены в динамике у 105 детей, больных хроническими бронхолегочными заболеваниями в возрасте от 5 до 18 лет. Среди обследованных большую часть (54,1 %) составили девочки, мальчиков было - 45,9 %.

Хроническая пневмония диагностирована у 29,4 % детей, из них у 60,0 % - односторонняя, у 40,0 % детей - двусторонняя. Пороки развития легких выявлялись у 70,6 % больных, из которых односторонние в 19,0 % случаев, распространенные, включающие синдромы Зиверта-Картагенера и Вильямса-Кемпбелла в 81,0 %.

Основным проявлением хронического бронхолегочного процесса являлась клиника хронического бронхита

Давность заболевания более 10 лет отмечалась в 54,2% случаев, от 5 до 10 лет - в 28,2 % ,от 1 до5летв 17,6%.

При анализе частоты обострений хронического бронхолегочного процесса выявлено, что рецидивы воспаления чаще возникали после перенесенной вирусной инфекции и в среднем составили 1-2 раза за год у 45,9 % больных, 2-3 раза в год - у 44,7 %. Более Зх раз в год обострения хронического бронхолегочного процесса возникали в 9,4 % случаев у детей с двусторонним поражением и выраженными морфологическими изменениями

бронхиального дерева. По данным клинико-лабораторных исследований все дети имели обострение хронического бронхолегочного процесса.

У большинства больных ( 81,2 %) состояние расценивалось как средней тяжести, у 10,6 % - тяжелое, у 8,2 % - удовлетворительное. Симптомы интоксикации в виде быстрой утомляемости, слабости, а также бледности кожных покровов и сниженного аппетита наблюдались у 21,7 % детей.

При хронических бронхолегочных заболеваниях нередко в 42,3 % случаев выявлялись изменения костной системы в виде различных деформации грудной клетки (воронкообразной, уплощенной, килевидной, бочкообразной), нарушений осанки (в 14,1 %) по типу сколиоза и кифосколиоза различной степени выраженности. Несмотря на то, что у большинства детей имел место распространенный, двусторонний, тяжелый бронхолегочный процесс, отставание в физическом развитии, деформации пальцев в виде «барабанных палочек» и ногтей в виде «часовых стекол» выявлялись только у 5,8 % больных.

У всех детей отмечался влажный, различной степени выраженности кашель с выделением мокроты. Частый кашель наблюдался в 31,0 % случаев, умеренный - в 40,0 %, редкий - в 29,0 %. Почти половина детей (45,0 %) выделяла гнойную мокроту, 55,0 % больных отделяли слизисто-гнойную. При этом отделение мокроты в обильном количестве отмечалось в 20,0 % случаев, в умеренном - в 46,7 %, в скудном - в 33,3 %.

Влажные разнокалиберные хрипы выслушивались у всех детей. При наличии бронхообструктивного синдрома или сопутствующей бронхиальной аспгмы у 21,0 % детей на фоне влажных выслушивались сухие свистящие хрипы.

По данным бронхографии грубая деформация бронхов в виде бронхоэктазов выявлена более чем у половины обследованных детей (54,5 %). При санационно-диагностической бронхоскопии гнойный эндобронхит

был диагностирован в 18.0 % случаев, катарально-гнойный - в 28,7 %, катаральный- в 53.8 %

По данным теста «экскурсии грудной клетки по двум линиям» у 67,0 % больных имело место ограничение подвижности грудной клетки ( рис 1 ). Из них у 14,1 % детей ЭГК была резко снижена и составила - 2-3 см, у 52,9 % была низкой - (4-5 см), у 29,4 % нормальная - (6-8см), у 3,6 %- высокая (8-10 см) При этом была выявлена обратная корреляционная зависимость между показателем ЭГК и нарушениями вентиляции (г = - 0,24; р<0,05).

РИС 1. Экскурсия грудной клетки у детей, больных хроническими бронхолвгочныии заболеваниями

В Резко снижена ■ низкая

□ нормальная

□ высокая

По данным компьютерной пневмотахометрии у большинства детей (69,4 %) отмечались нарушения бронхиальной проходимости, преимущественно обструктивного типа (95,0 %). При этом в 61,0 % случаев нарушения были комбинированные (обструктивные и рестриктивные), в 34,0 % носили обструктивный характер. Рестриктивные нарушения определялись лишь у 5,0 % детей

По степени выраженности значительные вентиляционные нарушения выявлялись в 24,7 % случаев, умеренные - в 44,7 %. У остальных детей ( 30,6 %) отмечались небольшие вентиляционные нарушения или показатели были в пределах нормы. При анализе была установлена прямая корреляционная зависимость степени нарушений вентиляции от тяжести хронического бронхолегочного процесса (г = - 0,42; р<0,05).

При обструктивных нарушениях регистрировалось преимущественное снижение скоростных показателей: МОС25 в среднем уменьшалась до 47,06 ± 2,42 % от должного значения (Д) (р<0,01) , МОС50 - до 38,78 ± 2,21 % Д (р<0,05) , МОС75 - до 43,82 ± 3,29 % Д (р<0,01). При комбинированных вентиляционных нарушениях наряду со снижением скоростных показателей выявлялось уменьшение ЖЕЛ, исходное среднее значение которой было ниже нормы у 38,8 % обследованных больных и в среднем составило 64,33 ± 2,04 % Д (р<0,01). Показателем тяжести бронхообструкгивного синдрома является и ОФВ1, снижение исходных значений которого отмечалось почти у половины обследованных детей (47,0 %) в среднем до 59,94 ± 2,59 % Д (Р<0,01).

Ухудшение проходимости преимущественно мелких бронхов вызывало нарушение веигиляционно-перфузионных отношений у большинства детей (62,7 %), что значительно уменьшало оксигенацию крови в среднем до 70,67 + 1,35 мм.рт.ст. (р< 0.05), у 35,0 % больных была снижена степень насыщения гемоглобина кислородом в среднем до 91,95 ± 0,38 % (р< 0,01).

Изменения КОС ацидотического характера наблюдались в 51 % случаев, среди них преобладали компенсированные метаболические сдвиги, респираторный алкалоз отмечался в 7,0 % и метаболический алкалоз лишь в 2,0 % случаев.

При исследовании гуморального иммунитета у всех детей выявлялось повышение уровня общих иммуноглобулинов А, М, в и секреторного иммуноглобулина А, вероятно, вследствие усиленной стимуляции иммунокомпетентных клеток, а также других иммунных факторов под воздействием микробного агента при наличии у этих больных тяжелого распространенного бронхолегочного процесса. Уровень 1§ в был увеличен у 78,7 % больных в 1,4 раза достигая в среднем 13,30 ± 0,42 г/л (р<0,01), чаще у детей с двусторонним хроническим бронхолегочным процессом. Повышение уровня А в 1,7 раза отмечалось в 76,5 % случаев, в среднем до 2,11 ± 0,14

г/л (р<0.01) Концентрация 1§ М была повышена у 78,7 % в 1,5 раза, среднее значение этого показателя составило 1,62 ± 0,11 г/л (р<0,01) У 16,4 % детей с двусторонним хроническим бронхолегочным процессом регистрировались повышеные показатели ЦИК

Оценка содержания секреторного иммуноглобулина А в ротоглоточном секрете свидетельствовала о значительном нарушении местного иммунитета у большинства детей с хроническими бронхолегочными заболеваниями (87,0 %) При этом уровень 5 ^А1 был повышен у подавляющего ( 92,5 %) числа больных. Б \%А2 был увеличен у всех больных, что составило соответственно 0,36 ± 0,05 г/л (р<0,01) и 0,58 ± 0,09 г/л (р<0,01).

По классификации Банковой В.В. различают 7 типов изменений ПОЛ. Три первых характерны для здорового организма, а четыре последующих - для больного. В соответствии с указанной классификацией у большинства больных хроническими бронхолегочными заболеваниями (74,4 %) нарушения процессов ПОЛ были причислены к 4 типу, а у 20,6 % больных-к 5 типу (рис 2)

У детей с 4 типом наблюдалось повышение активности ПОЛ в мембранах эритроцитов, что характеризовалось увеличением содержания МДА1 в 2 раза в среднем до 1,93 ± 0,05 нмоль/10, МДАЗ в 1,8 раз в среднем до 2.15 ± 0,09 нмоль/10, величины перекисного гемолиза на 26 % до 3,51 ± 1,07 нмоль/10,

РИС 2.Типы изменения системы перекисного окисления липидов у детей с хроническими бронхолегочными заболеваниями

2 з

В2 тип ■ Зтип 04 тип □ 5 тип

74.4

свидетельствуя о структурных изменениях в мембранах, нарушенной способности к адаптации Угнетение ПОЛ, относящееся к 5 типу, за счет накопления малонового диальдегида со значительным увеличением его связанной фракции до 72,6 % и снижением свободной, указывало на тяжелое и длительное течение заболевания и было характерно для больных с тяжелым двусторонним процессом.

Таким образом, результаты проведенных клинико-функцион&тъных, иммунологических, биохимических исследований выявили выраженные изменения в бронхолегочной системе, нарушения функции внешнего и тканевого дыхания, иммунных процессов и липомероксидации у детей с хроническими бронхолегочными заболеваниями, что определило целесообразность проведения корригирующей терапии с применением физических факторов.

Изучение эффективности применения ГИТ, ФТ, их сочетанного воздействия проводилось в сравнительном аспекте у 105 детей, больных хроническими бронхолегочными заболеваниями- 1 группа (30 детей) получала галоингаляции, II группа (25 детей) - флаттер-терапию. III группа (30 детей) - сочетанное воздействие ГИТ и ФТ, IV группа (20 детей) составили контрольную группу (без физических методов лечения) Группы были сопоставимы по возрасту и клиническим проявлениям Отмечена хорошая переносимость процедур, отсутствие побочных реакций

Под влиянием комплексной терапии с включением физических факторов отмечалась положительная динамика всех клинических симптомов, более выраженная при сочетанном применении галоингаляционной и флатгер-терапии. Уже после 3-4 процедуры у большинства больных (78,6 %) отмечалось улучшение общего состояния, что характеризовалось уменьшением симптомов интоксикации и утомляемости, повышением физической активности В контрольной группе благоприятная динамика указанных симптомов была менее выражена.

Одновременно наблюдалось улучшение дренажной функции бронхов: под влиянием галоингаляций происходило более выраженное разжижение и уменьшение вязкости мокроты; при флаттер-терапии, благодаря колебанием стенок бронхов, отмечалось значительное улучшение эвакуации мокроты. При этом к середине курсового лечения (5-6 процедура) менялся и характер мокроты: до слизистой у 80,8 % больных при применении сочетанного метода, у 70,0 %- при ГИТ, у 64,0 %- при ФТ. В группе контроля слизистый характер мокроты регистрировался в 30,0 % случаев.

К концу курсового воздействия физическими факторами у всех детей уменьшился объем выделяемой мокроты, более выраженный при использовании флаттер-терапии и особенно сочетанном его применении с ГИТ: 39,0 % детей перестали выделять мокроту, отделение мокроты в умеренном количестве отмечалось у 29,0 %, в небольшом количестве - у 32,0 % больных, что свидетельствовало об уменьшении активности воспалительного процесса и улучшении дренажной функции бронхов.

Более выраженная положительная динамика со стороны кашля также наблюдалась при сочетанном воздействии двух физических факторов (ГИТ и ФТ), где кашель полностью исчез у значительно большего числа детей (70,0 %), чем при раздельном применении ГИТ (43,3 %) или ФТ (40,0 %).

Динамика физикальной картины в легких зависела от метода физиотерапии. Под влиянием ГИТ, по сравнению с ФТ, уменьшение количества влажных и сухих хрипов наступало быстрее - в среднем на пятый-седьмой день, а при ФТ- на восьмой-девятый день. Сочетанное воздействие ГИТ и ФТ способствовало еще более раннему (на четвертый-пятый день) уменьшению количества и распространенности хрипов: число детей с влажными хрипами и сухими свистящими на выдохе сократилось в 2 раза, что свидетельствовало об уменьшении активности воспалительного процесса и благоприятном влиянии на симптомы бронхиальной обструкции. При применении ГИТ количество и распространенность хрипов сократилась в 1,8, при ФТ- в 1,7, в контрольной группе -в 1,5 раза.

Уменьшение выраженности клинической симптоматики сопровождалось улучшением показателей функции внешнег о дыхания. Так, после курса ГИТ на 29,6 % снизилось число детей с комбинированными и обструктивными нарушениями, при сочетанном его применении с ФТ, уменьшение количества больных с комбинированными и обструктивными изменениями возросло до 36,6 %, вследствие, по-видимому, потенцирования муколитического и дренирующего действия двух физических факторов В контрольной группе число таких больных составило 23,0 %

Под влиянием комплексной терапии с включением физических факторов уменьшилась степень выраженности вентиляционных нарушений, более значимая при одновременном применении ГИТ и ФТ, где число детей со значительными и умеренными нарушениями вентиляции сократилось на 26,6%, при раздельном применении флаттера-на 20,0 %, ГИТ-на 10,0 %.

На основании проведенных исследований установлена достоверная положительная динамика большинства скоростных и относительных показателей функции внешнего дыхания.

Выявлено более выраженное влияние ГИТ на проходимость крупных бронхов, что характеризовалось увеличением числа детей с нормализацией ФЖЕЛ на 16,6 %, ОФВ1 на 12 % и МОС25 на 16.6 %, по сравнению с ФТ, где количество больных с нормализацией указанных параметров составило соответственно: 12 %, 8 %, 12 % Анализ показал более выраженное улучшение проходимости мелких бронхов под влиянием ФТ, о чем свидетельствовало увеличение числа детей с нормализацией МОС 75 на 16 %, чем при применении ГИТ (на 8 %). При сочетанном применении ГИТ и ФТ бронхиальная проходимость улучшалась на всех уровнях ( крупные, средние, мелкие бронхи), что подтверждалось более значимым увеличением числа детей с нормализацией МОС25 ( на 13,3 %), МОС50 (на 16,6 %) , МОС75 (на 16,6 %) и легочных объемов: ФЖЕЛ (на 20 %) и особенно ОФВ1-на 23,4 %, что оказалось в 2,5 раза выше, чем при применении ГИТ и в 3 раза - чем при ФТ (Таблица №1).

Таблица № 1

Динамика показателей функции внешнего дыхания у детей, больных хроническими бронхолегочными заболеваниями

Показатели ФВД в%Д Методы лечения

ГИТ п=30 ФТ п=25 ГИТ+ФТ п=30

ФЖЕЛ до лечеяив после лечения 65,33 ± 4,23 77,16 ±4,81** 64,77 ±3,43 75,11 ±3,78** 63,66 ±3,19 76,40 ±3,68**

ОФВ1 до лечения после лечения 58,66 ± 5,28 67,83 ±4,19* 54,90 ± 5,38 64,70 ±6,02** 59,70 ±3,82 68,76 ±4,07**

ИТ до лечения после лечения 77,66 ±4,66 82,88 ± 4,95* 72,75 ±4,62 80,12 ±5,16** 79,60 ±4,44 84,50 ±5,03*

ПСВ до лечения после лечения 49,87 ±5,59 65,25 ±7,19* 50,25 ± 5,25 71,00 ±9,20* 55,75 ±2,67 71,33 ± 4,08**

МОС25 до лечения после лечения 483 ±5,11 59,78 ±6,55** 42,58 ±5,14 59,09 ±6^0** 48,40 ±3,56 56,95 ±4,13**

МОС50 до лечения после лечения 43,20 ±5,14 49,80 ±5,69* 43,90 ±5,11 51,72 ±5,83« 43,00 ± 3,33 50,65 ± 4,03**

МОС75 до лечения после лечения 36,00 ±3,65 42,93 ±4,57* 37,41 ±4,36 47,19 ±5,31* 37,62 ± 2,99 43,62 ±3,83*

Достоверность различия показателей: *-р< 0,05; **-р< 0,01

По мере уменьшения бронхиальной обструкции улучшались венгиляционно-перфузионные отношения, более выраженные при сочетанном применении ГИТ и ФТ. Парциальное давление кислорода возросло с 68,30 ± 2,82 мм рт. ст. до 77,31 ± 3,29 мм.рт.ст (р<0,01) и нормализовалось у 29,4 % больных.

Насыщение гемоглобина кислородом повысилось до нормы у 20,0 % детей и составило 93,98 + 0,50 % вместо 91,16 ± 0,47 % (Таблица № 2).

Таблица № 2

Динамика напряжения кислорода и насыщения гемоглобина кислородом у детей, больных хроническими бронхолегочными заболеваниями

Показатели (мм.рт.ст.) Методы лечения

ГИТ ФТ ГИТ+ФТ

Ра 02 до лечения после лечения улучшение до N (число больных в %) 70,72 ± 2,93 77,90 ±3,42** 26,7 % 72,77 ± 1,26 79,97 ±1,62** 20% 68,30 ±2,82 77,31 ± 3,29** 29,4 %

Нв 02 до лечения после лечения улучшение до N (число больных в %) 92,65 ±0,75 94,51 ± 0,84** 20% 92,47 ± 0,37 95,17 ±0,62* 17,6 % 91,16 ±0,47 93,98 ±0,50** 20%

Достоверность различия показателей:*-р< 0,05; **-р< 0,01

С целью мониторирования бронхиальной проходимости под влиянием физических факторов проводилась пикфлоуметрия. Результаты исследования показали, что уже после 1ой процедуры отмечалась тенденция к улучшению показателей ПСВ при ГИТ, ФТ и сочетанием курсе терапии. К середине курса (5 процедура) положительные сдвиги сохранили ту же благоприятную направленность. К концу курса лечения прирост ПСВ при применении галоингаляций составил 16 %, а средние его значения составили 377,85 ± 17,64 л/мин (р< 0,01); при ФТ - 14,9 % (418,91 ± 21,91 л/мин р< 0,01); при сочетанием применении ГИТ и ФТ - 17,2 % ( 381,07±22,25 л/мин р< 0,01). В контрольной группе прирост составил 12,3 %.

Под влиянием комплексного терапии с применением физических факторов во всех трех группах больных улучшилась подвижность грудной клетки, степень выраженности которой зависела от метода лечения. Более

выраженный достоверный рост ЭГК отмечался при применении ФТ и его сочетанного воздействия с ГИТ вследствие, по-видимому, активного тренирующего влияния метода кинезитерапиии на состояние дыхательной мускулатуры, что способствовало более эффективному дренажу бронхиального дерева. По данным теста «экскурсия грудной клетки» к концу курса флаттер-терапии число детей с резко сниженной и низкой ЭГК уменьшилось на 40,0 %, при сочетанием применении ГИТ и ФТ- на 56,2 %. При использовании галоингаляций число таких детей сократилось на 24,0 %, одновременно наблюдался прирост числа детей с нормальными значениями ЭГК. В контрольной группе подвижность грудной клетки улучшилась у меньшего числа детей. Проведенный анализ выявил достоверную обратную корреляционную зависимость (г = - 0,35; р<0,05) увеличения ЭГК с уменьшением вентиляционных нарушений.

Результаты иммунологических исследований выявили иммунокорригирующее влияние физических факторов, что подтверждалось тенденцией к нормализации повышенных концентраций сывороточных иммуноглобулинов, более значимое при сочетанном применении ГИТ и ФТ. Так, достоверное снижение исходно повышенной концентрации А, М, в наблюдалось у 45,3 % детей при сочетанном воздействии ГИТ и ФТ. При раздельном применении ГИТ и ФТ тенденция к нормализации уровней А, М, в отмечалась у меньшего числа больных, соотсетственно в 38,0 % и 30,2 % случаев. В контрольной группе - в 26,8 %. Одновременно отмечались благоприятные сдвиги уровня ЦИК у 65,3 % детей под влиянием сочетанного воздействия ГИТ и ФТ, при их раздельном применении соответственно у 58,2 % и 44,3 % больных.

На основании проведенных исследований установлено благоприятное влияние физических факторов на состояние местного иммунитета, более выраженное при ГИТ и сочетанном его воздействии с ФТ. Так, при ГИТ 81бА1 снизился с 0,33 ± 0,03 до 0,27 ± 0,02 г/л (р< 0,05) в 62 % случаев, при одновременном применении двух физических факторов с 0,29 ± 0,04 до 0,24

±0,03 г/л (р< 0,05) в 75% случаев. Иммунокорригирующее действие ГИТ характеризовалось не только снижением, но и достоверным повышением концентрации 81£А1 и - в половине случаев, а также тенденцией к

нормализации соотношения 81§Д2/81{>А1, что свидетельствует о повышении защитной системы слизистой оболочки В контрольной группе благоприятная направленность указанных показателей наблюдалась у меньшего числа детей.

В ответ на воздействие физических факторов улучшилось состояние мембранного метаболизма у больных с хроническими бронхолегочными заболеваниями. При исходно пониженных показателях ПОЛ методы физической терапии, в большей степени сочетанное воздействие ГИТ и ФТ, способствовали активации перекисных процессов, стабилизируя мембрану от механического гемолиза, вызывая повышение прироста и улучшая механизмы клеточной адаптации в 89 % при сочетанием воздействии, в 82 % - при ГИТ и в 77 % - при ФТ.

К концу курса лечения отмечалось достоверное снижение МДА1 с 1,90 ± 0,04 до 1,49 ± 0,13 нмоль/10 эр. при сочетанном воздействии, с 1,97 ± 0,12 до 1,74 ± 0,05 нмоль/10 эр. при ГИТ, с 1,94 ± 0,07до 1,79 ± 0,11 нмоль/10 эр. при ФТ. Это указывало на восстановление способности клетки к утилизации вторичных молекулярных продуктов пероксидации и нормализацию исходно нарушенных процессов ПОЛ. В контрольной группе нормализация процессов ПОЛ отмечалась в меньшем проценте случаев (45 %), динамика показателей перекисного гемолиза и МДАЗ была недостоверной (р>0,05), что свидетельствовало о недостаточном восстановлении клеточной адаптации.

Комплексная оценка динамики клинических, функциональных, биохимических и иммунологических данных показала, что общая эффективность при применении ГИТ составила 80,0 %, при ФТ- 76,0 %, при сочетанном воздействии ГИТ и ФТ- 90,2 %. В контрольной группе -72,0 %.

Катамнестические наблюдения, проведенные через 6 и 12 месяцев после окончания курса лечения, свидетельствовали о более стойком

терапевтическом эффекте при сочетанием применении ГИТ и ФТ по сравнению с их раздельным использованием- через 6 месяцев положительные результаты в этой группе сохранялись в 82,0 % случаев, через 12 месяцев в 63,0 % случаев. При применении ГИТ через 6 месяцев они составили 61,0 % , через 12 месяцев - 42,0 %, при ФТ соответственно- 52,0 % и 38,0 %.

Таким образом, на основании проведенных исследований научно обоснована целесообразность сочетанного воздействия ГИТ и ФТ при хронических бронхолегочных заболеваниях у детей. Выявлены особенности влияния ГИТ, ФТ, их сочетанного применения на клиническое течение хронического бронхолегочного процесса, функцию внешнего дыхания, степень оксигенации крови, экскурсию грудной клетки, гуморальный и местный иммунитет, процессы перекисного окисления липидов в мембранах эритроцитов. Доказано преимущество сочетанного применения ГИТ и ФТ, его более выраженное мукорегулирующее, дренирующее и иммунокорригирующее действие. Разработаны оптимальные методики лечения, определены дифференцированные показания с учетом особенностей клинического течения хронической бронхолегочной патологии, возраста ребенка, механизма лечебного действия физических факторов, разработаны принципы их дифференцированного применения.

ВЫВОДЫ

1. Галоингаляционная терапия, флаттер-терапия, их сочетанное применение являются эффективными методами лечения хронических бронхолегочных заболеваний у детей. Сочетанное воздействие двух физических факторов повышает эффективность лечения (90,2 %) по сравнению с раздельным применением ГИТ (80,0 %) и ФТ (76,0 %).

2. Галоингаляционная терапия, флаттер-терапия, их сочетанное воздействие оказывают благоприятное влияние на клиническое течение хронических бронхолегочных заболеваний у детей. Галоингаляционная терапия способствует уменьшению вязкости мокроты и изменению ее характера. Флаттер-терапии улучшает дренажную функцию бронхов. Сочетанное

применение галоингаляций и флаттера обладает более выраженным благоприятным действием на динамику клинических симптомов: кашель, вязкость, характер и количество отделяемой мокроты, хрипы в легких.

3. По данным компьютерной пневмотахометрии и индивидуальной пикфлоуметрии курсовое воздействие галоингаляционной терапии, флаттер-терапии, и особенно их сочетанного применения улучшает бронхиальную проходимость на уровне центральных и периферических бронхов.

4. Флаттер-терапия и сочетанное применение ГИТ и ФТ вызывают улучшение экскурсии грудной клетки у детей с хроническими бронхолегочными заболеваниями, что характеризуется уменьшением числа детей с резко сниженными и низкими показателями теста «экскурсия грудной клетки по двум линиям». ЭГК позволяет объективизировать уменьшение вентиляционных нарушений и находится в обратной корреляционной зависимости от этого показателя (г = - 0,35; р< 0,05).

5. Галоингаляционная терапия, флаттер-терапия и сочетанное воздействие ГИТ и ФТ приводит к восстановлению вентиляционно-перфузионных отношений, уменьшая степень гипоксемии и нарушений КОС, более выраженном при сочетанием воздействии двух факторов.

6. При хронических бронхолегочных заболеваниях у детей выявлены иммунологические нарушения, которые зависели от длительности заболевания и выраженности воспалительных изменений. ГИТ, ФТ, и особенно сочетанное их воздействие, оказывают иммунокорригирующее влияние, снижая повышенные показатели общих иммуноглобулинов О, А, М. Важным показателем местной защиты является секреторный иммуноглобулин А. Под влиянием указанных физических факторов отмечена тенденция к нормализации секреторного ^ А, что свидетельствует об улучшении локального иммунитета.

7. ГИТ, ФТ и особенно их сочетанное применение оказывают благоприятное влияние на процессы ПОЛ, вызывая улучшение компенсаторно-адаптационных реакций организма за счет нормализации биохимических процессов на уровне клеток.

8. Отдаленные результаты свидетельствуют о стойкости терапевтического эффекта ГИТ, ФТ, их сочетанного воздействия. Через 12 месяцев положительные результаты после курса сочетанной терапии сохраняются в 63,0 % случаев, при ГИТ - в 42,0 %, при ФТ- в 38,0 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При назначении ГИТ, ФТ, сочетанного воздействия ГИТ и ФТ необходимо учитывать особенности клинического течения заболевания и возраст ребенка.

2. ГИТ показана детям, больным хроническими воспалительными бронхолегочными заболеваниями, преимущественно при выраженных физикальных изменениях в легких, влажном кашле с трудноотделяемой вязкой мокротой, обструктивном синдроме. Галоингаляционная терапия проводится с помощью настольного галоингалятора « Галонеб» ( ЗАО « Аэромед», Россия) в 2х режимах: 1режим (0,4-0,6 мг/мин) назначается детям дошкольного возраста и детям с сопутствующим бронхообструктивным синдромом или бронхиальной астмой, 2 режим (0,8-1,2 мг/мин) -детям школьного возраста Процедуры проводятся ежедневно, продолжительностью 10 минут, на курс 10 процедур.

3. ФТ показана детям, больным хроническими бронхолегочными заболеваниями, при наличии дискринии и нарушении дренажной функции бронхов. Флаттер-терапия проводится с помощью дыхательного тренажера-флаттера («Медсервис Интернейшнл» Чебоксарский филиал) по следующей методике: сидя на стуле с выпрямленной спиной, после предварительной очистки верхних дыхательных путей и держа флаттер в положении горизонтально полу, производится спокойный вдох через нос

на счет 1-2-3 и выдох средней интенсивности во флаттер. Занятия с дыхательным тренажером проводятся ежедневно в течение 5 мин на курс 10 процедур.

4. Сочетанное воздействие ГИТ и ФТ показано детям, больным хроническими бронхолегочными заболеваниями при выраженных физикальных изменениях в легких, наличии обструктивного синдрома, вязкой трудноотделимой мокроты, нарушении дренажной функции бронхов. Сочетанное применение в одной процедуре галоингаляционной и флаттер-терапии осуществлялось по следующей методике: сначала проводилась галоингаляция в течение 5 минут, а затем в течение 5 минут сочетанное применение двух физических факторов: вдох осуществлялся через ингалятор «Галонеб», а выдох средней интенсивности во флаттер, ежедневно, на курс 10 процедур.

5. Для закрепления положительного эффекта ГИТ, ФТ, их сочетанного воздействия, продления ремиссии заболевания целесообразно проведение повторных курсов через 1-3 месяца при неустойчивых непосредственных результатах лечения, через 6 месяцев при более стойком эффекте.

6. Пикфлоуметрию целесообразно использовать в качестве скрининга для оценки эфективности методов физиотерапии.

Список научных работ, опубликованный по теме диссертации.

1. Современные принципы лечения бронхообструктивного синдрома при хронических заболеваниях легких у детей //( соавт. И. К. Волков, О. Ф. Лукина, И. Д. Фесенко) Лечащий врач,- 2003,- С. 2-4.

2. Применение галоингаляционной терапии (ГИТ) у детей с хроническими заболеваниями легких ( соавт,- И.К. Волков, М. А. Хан )// Вопросы современной педиатрии /Современные проблемы профилактической педиатрии: Материалы УП1 Конгресса педиатров России.- М., 2003.- с 396-397.

3 Способ лечения хронического бронхолегочного процесса при врожденных пороках развития легких у детей (соавт А Н. Разумов, М.А. Хан, И.К. Вожов, М.И. Баканов, О.Ф Лукина) Решение о выдаче патента на изобретение № 2003129038/14(031171) от 30. 09. 2003 г

4. Галоингаляционная терапия при заболеваниях органов дыхания у детей (соавт. М.А.Хан, И.К. Волков)// Пособие для врачей,- Москва, 2003,- 9с.

5. Эффективность галоингаляционной терапии и флаттер-терапии у детей с синдромом Картагенера ( соавт.- М. А. Хан, И К. Волков, О. Ф. Лукина)// Вопросы современной педиатрии / Актуальные проблемы педиатрии: Материалы IX Конгресса педиатров Росии,- М., 2004,- с 445.

6. Галоингаляционная терапия и флаттер-терапия при хронических заболеваниях легких у детей( соавт.- М. А Хан, И К Вожов, О. Ф. Лукина, М. И. Баканов) // Вопросы современной педиатрии / Актуальные проблемы педиатрии: Материалы IX Конгресса педиатров Росии,- М., 2004,- с 445.

7. Использование галоингаляционной терапии и флаттер-терапии в лечении бронхообструктивного синдрома при врожденных пороках развития у детей ( соавт,- И.К. Вожов, М. А. Хан, О. Ф. Лукина ) // Человек и лекарство: Материалы XI Российского национального конгресса-М., 2004.-с 724.

Принято к исполнению 15/03/2005 Исполнено 16/03/2005

Заказ № Тираж-100 экз.

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095) 747-64-70 (095) 318-40-68 ■www.autoreferat.ru

РНБ Русский фонд

2005-4 47769

i i

22 АПР 2005 12 90

Актуальность и социальная значимость проблемы реабилитации детей, страдающих хроническими бронхолегочными заболеваниями, обусловлены длительным течением бронхолегочного процесса и неблагоприятным влиянием на рост и развитие ребенка, возможностью ранней инвалидизации. Прогрессирование хронических бронхолегочных заболеваний может приводить к развитию обструктивных изменений в бронхах за счет застоя мокроты и нарушения дренажа, формированию легочного сердца [4, 8, 44, 45, 61, 96, 97, 102, 106, 147, 148].

В последнее время достижения в медикаментозном лечении таких больных очевидны, однако длительная лекарственная терапия, нередко вызывает побочные реакции, сопровождающиеся в ряде случаев осложнениями, что определяет необходимость разработки новых немедикаментозных способов коррекции [63, 94, 116, 136, 174].

Важным резервом повышения эффективности терапии хронических воспалительных бронхолегочных заболеваний у детей являются физические факторы, так как лекарственные препараты не всегда обеспечивают полный эффект и нуждаются в усилении. Физические методы лечения и лекарственные средства в детской пульмонологической практике могут взаимно дополнять друг друга в рамках лечебных комплексов [1, 3, 5, 14, 20, 137, 199].

Нарушение бронхиальной проходимости, лежащее в основе патогенеза данной патологии, вследствие не только выраженности воспалительных изменений в слизистой бронхов, но и ухудшения дренажной функции, значительно утяжеляет течение хронического бронхолегочного процесса, что определяет необходимость поиска новых немедикаментозных способов коррекции [25, 26, 28, 51, 73].

Сравнительно новыми методами физиотерапии для детской пульмонологии является галоингаляционная терапия, являющаяся разновидностью галотерапии (спелеотерапии) и флаттер-терапия, относящаяся к методам кинезитерапии.

Галотерапия (ГТ) - метод лечения, основанный на применении искусственного микроклимата, близкого по параметрам к условиям подземных соляных спелеолечебниц. Однако реализация методик галотерапии требует создания галокомплекса в специально оборудованном помещении. Поэтому, с целью разработки простого и доступного способа лечения, был предложен метод галоингаляционной терапии (ГИТ), основанный на использовании аэродисперсионной среды сухого солевого аэрозоля [17, 34, 35, 67, 143].

Лечебное действие галоаэрозоля (сухого высокодисперстного аэрозоля хлорида натрия) заключается в улучшении реологических свойств бронхиальной слизи, что способствует функционированию реснитчатого эпителия, оказывает мукорегулирующее действие и улучшает дренажную функцию дыхательных путей. Благодаря физико-химическим свойствам аэрозоля, это действие эффективно осуществляется во всех, в том числе и глубоких труднодоступных отделах респираторного тракта. Галоаэрозоль, действуя в качестве регидранта, уменьшает отек слизистой оболочки бронхов и способствует уменьшению застойных явлений сосудов. Сухой аэрозоль хлорида натрия оказывает бактерицидное и бактериостатическое действие на микрофлору дыхательных путей, стимулирует реакции альвеолярных макрофагов, способствуя увеличению фагоцитирующих элементов и усилению их фагоцитарной активности, оказывая положительное влияние на местные иммунные и метаболические процессы. В результате воздействия галоаэрозоля на различные патогенетические звенья осуществляется стимуляция механизмов саногенеза дыхательных путей [135, 139, 141].

В настоящее время важным компонентом лечения детей с бронхолегочной патологией, направленным на облегчение эвакуации мокроты и улучшения дыхательной функции легких, являются методы кинезитерапии [195, 196], среди которых за рубежом широко применяется флаттер-терапия, создающая прерывистые модуляции давления в дыхательных путях. Благодаря колебаниям давления в бронхах и изменению потока воздуха, происходят колебания бронхиальных стенок на всем протяжении бронхиального дерева вплоть до мелких дыхательных путей, где и наблюдается наиболее выраженный мукостаз, что приводит к разрыхлению, отлипанию и эвакуации бронхиального содержимого [117, 119].

С целью повышения эффективности применяют сочетанное воздействие различных физических факторов [13, 14, 18, 122]. Одновременное применение в одной процедуре галоингаляционной и флаттер-терапии будет способствовать лучшему очищению бронхиального дерева, за счет потенцирования их действия [18, 99].

Однако, несмотря на данные о благоприятном влиянии галоингаляционной терапии и флаттер-терапии, сочета[нное применения этих методов и их влияние на клиническое течение, дренажную функцию бронхов, показатели ФВД, а также многие механизмы лечебного действия при бронхолегочных заболеваниях у детей требуют дальнейшей разработки. А параметры их воздействия в зависимости от особенностей нозологической формы и клинического течения, выраженности вентиляционных нарушений и возраста ребенка будут уточняться по ходу работы, что и определяет актуальность наших исследований. Цель исследования.

Научное обоснование применения галоингаляционной терапии и флаттер-терапии, их сочетанного воздействия при хронических бронхолегочных заболеваниях у детей. Задачи исследования:

1. Изучить влияние галоингаляционной терапии, флаттер-терапии, их сочетанного воздействия на клиническое течение хронических бронхолегочных заболеваний у детей, функцию внешнего дыхания, кислотно-основное состояние и газы крови, показатели гуморальных и секреторных иммуноглобулинов, перекисное окисление липидов.

2. Оценить терапевтическую эффективность галоингаляционной терапии, флаттер-терапии, их сочетанного воздействия по непосредственным и отдаленным результатам лечения при хронических бронхолегочных заболеваниях у детей.

3. Дать сравнительную оценку эффективности галоингаляционной терапии, флаттер-терапии, их сочетанного воздействия в зависимости от особенностей клинического течения хронических бронхолегочных заболеваний и возраста ребенка.

5. Разработать оптимальные методики лечения, определить дифференцированные показания и противопоказания. Научная новизна.

Впервые дано научное обоснование применения галоингаляционной терапии (ГИТ) и флаттер-терапии (ФТ) при хронических бронхолегочных заболеваниях у детей. Показана целесообразность сочетанного воздействия ГИТ и ФТ, доказана более высокая его эффективность (90,2 %) по сравнению с монотерапией ГИТ (80,0 %) и ФТ (76,0 %).

Выявлено благоприятное влияние ГИТ, ФТ, и особенно их сочетанного воздействия на клинические симптомы хронического бронхолегочного заболевания: кашель, характер и количество отделяемой мокроты, хрипы в легких.

На основании проведенных исследований доказано положительное влияние ГИТ, ФТ, их сочетанного применения на степень вентиляционных нарушений, бронхиальную проходимость, вентиляционно-перфузионные отношения. Установлено более выраженное улучшение проходимости центральных и периферических бронхов, а также оксигенации крови при сочетанном воздействии ГИТ и ФТ.

Показано иммунокорригирующее действие ГИТ, ФТ и сочетанного их применения, что характеризовалось тенденцией к нормализации уровней общих иммуноглобулинов О, А, М и секреторного иммуноглобулина А.

Впервые получены новые данные о положительной динамике показателей перекисного окисления липидов в мембранах эритроцитов под влиянием ГИТ, ФТ и их сочетанного воздействия, что указывало на восстановление механизмов клеточной адаптации.

Сравнительная оценка эффективности указанных физических факторов выявила преимущество сочетанного воздействия ГИТ и ФТ при различных хронических воспалительных заболеваниях легких, что явилось основанием для разработки принципов дифференцированного подхода к назначению с учетом особенностей клинического течения хронических бронхолегочных заболеваний, выраженности вентиляционных нарушений, возраста ребенка.

Установлен стойкий терапевтический эффект в отдаленные сроки наблюдения (6, 12 месяцев), более выраженный при сочетанном применении ГИТ и ФТ. Практическая значимость.

Впервые разработаны патогенетически обоснованные немедикаментозные методы лечения хронических бронхолегочных заболеваний у детей (ГИТ, ФТ, их сочетанное воздействие). Определены оптимальные параметры воздействия, дифференцированные показания с учетом особенностей клинического течения заболевания, выраженности обструкции и возраста ребенка. Установлены сроки повторных курсов ГИТ, ФТ, их сочетанного применения.

Показано, что использование скрининговых методов исследования - пикфлоуметрии и теста «экскурсия грудной клетки по двум линиям» позволяет дать объективную оценку эффективности ГИТ, ФТ, их сочетанного воздействия при хронических бронхолегочных заболеваниях у детей.

Терапевтическая эффективность, хорошая переносимость детьми обосновывают возможность применения ГИТ, ФТ, их сочетанного использования на всех этапах медицинской реабилитации детей с хроническими бронхолегочными заболеваниями (стационар, поликлиника, санаторий). Положения, выносимые на защиту:

1. Гапоингаляционная терапия, основанная на применении аэрозоля сухого хлорида натрия, оказывает мукорегулирующее действие, уменьшает явления обструкции, улучшает проходимость крупных бронхов, повышает состояние местного иммунитета слизистой дыхательных путей.

2. Флаттер-терапия, как метод кинезитерапии, вследствие создания прерывистых модуляций давления в бронхах, улучшает их дренажную функцию, способствует очищению мелких дыхательных путей, уменьшает вентиляционные нарушения, повышает экскурсию грудной клетки.

3. Преимуществом сочетанного воздействия ГИТ и ФТ является более выраженное мукорегулирующее и дренирующее действие на всех уровнях бронхов (крупные, средние, мелкие), благоприятное влияние на регресс клинических симптомов хронического бронхолегочного процесса, усиление оксигенации крови, иммунокорригирующее действие, возможность влияния на различные патогенетические звенья заболевания в силу специфических свойств каждого из факторов, повышение эффективности лечения. Внедрение.

Результаты исследования внедрены в практику и используются в пульмонологической клинике ГУ НЦЗД РАМН и в отделении восстановительного лечения ДГКБ № 13 им. Филатова. Получено решение о выдаче патента на «Способ лечения хронического бронхолегочного процесса при врожденных пороках развития легких у детей» № 2003129038/14(031171) от 30 сентября 2003 г. Опубликовано пособие для врачей «Галоингаляционная терапия при заболеваниях органов дыхания у детей» (2003 г). Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Международном форуме «Здравница-2004» (Москва), на 1 международном конгрессе: «Восстановительная медицина и реабилитация» (Москва, 2004), на постоянно действующем семинаре Департамента Здравоохранения г. Москвы «Новые технологии восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии» (Москва, 2004г), на 11 научно-практической конференции «Новейшие технологии физиотерапии в восстановительной медицине» (Москва, 2005г.) Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

выводы

1. Галоингаляционная терапия, флаттер-терапия, их сочетанное применение являются эффективными методами лечения хронических бронхолегочных заболеваний у детей, не вызывают побочных реакций. Сочетанное воздействие двух физических факторов повышает эффективность лечения (90,2 %) по сравнению с раздельным применением ГИТ (80,0 %) и ФТ (76,0

2. Галоингаляционная терапия, флаттер-терапия, их сочетанное воздействие оказывает благоприятное влияние на клиническое течение хронических бронхолегочных заболеваний у детей. Галоингаляционная терапия способствует уменьшению вязкости мокроты и изменению ее характера. Флаттер-терапия улучшает дренажную функцию бронхов. Сочетанное применение галоингаляций и флаттера обладает более выраженным благоприятным действием на динамику клинических симптомов: кашель, вязкость, характер и количество отделяемой мокроты, хрипы в легких

3. По данным компьютерной пневмотахометрии и индивидуальной пикфлоуметрии курсовое воздействие галоингаляционной терапии, флаттер-терапии, и особенно их сочетанного применения улучшает бронхиальную проходимость на уровне центральных и периферических бронхов.

4. Флаттер-терапия и сочетанное применение ГИТ и ФТ вызывают улучшение экскурсии грудной клетки у детей с хроническими бронхолегочными заболеваниями, что характеризуется уменьшением числа детей с резко сниженными и низкими показателями теста « экскурсия грудной клетки по двум линиям». ЭГК позволяет объективизировать уменьшение вентиляционных нарушений и находится в обратной корреляционной зависимости от этого показателя ( г = - 0,35; р < 0,05 ).

5. Галоингаляционная терапия, флаттер-терапия и сочетанное воздействие ГИТ и ФТ приводит к восстановлению вентиляционно-перфузионных отношений, уменьшая степень гипоксемии и нарушений КОС, более выраженном при сочетанном воздействии двух факторов.

6. При хронических бронхолегочных заболеваниях у детей выявлены иммунологические нарушения, которые зависели от длительности заболевания и выраженности воспалительных изменений. ГИТ, ФТ, и особенно сочетанное воздействие, оказывают иммунокорригирующее влияние, снижая повышенные показатели общих иммуноглобулинов Ст, А, М. Важным показателем местной защиты является секреторный иммуноглобулин А. Под влиянием указанных физических факторов отмечена тенденция к нормализации секреторного ^ А, что свидетельствует об улучшении локального иммунитета.

7. ГИТ, ФТ и особенно их сочетанное применение оказывают благоприятное влияние на процессы ПОЛ, вызывая улучшение компенсаторно-адаптационных реакций организма за счет нормализации биохимических процессов на уровне клеток.

8. Отдаленные результаты свидетельствуют о стойкости терапевтического эффекта ГИТ, ФТ, их сочетанного воздействия. Через 12 месяцев положительные результаты после курса сочетанной терапии сохраняются в 63,0 % случаев, при ГИТ в 42,0 %, при ФТ- в 38,0 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При назначении ГИТ, ФТ, сочетанного воздействия ГИТ и ФТ необходимо учитывать особенности клинического течения заболевания и возраст ребенка.

2. ГИТ показана детям, больным хроническими воспалительными бронхолегочными заболеваниями, преимущественно при выраженных физикальных изменениях в легких, влажном кашле с трудноотделяемой вязкой мокротой, обструктивном синдроме. Галоингаляционная терапия проводится с помощью настольного галоингалятора « Галонеб» ( ЗАО « Аэромед», Россия) в 2х режимах: 1 режим (0,4-0,6 мг/мин) назначается детям дошкольного возраста и детям с сопутствующим бронхообструктивным синдромом или бронхиальной астмой, 2 режим (0,8-1,2 мг/мин) - детям школьного возраста. Процедуры проводятся ежедневно продолжительностью 10 минут, на курс 10 процедур.

3. ФТ показана детям, больным хроническими бронхолегочными заболеваниями, при наличии дискринии и нарушении дренажной функции бронхов. Флаттер-терапия проводится с помощью дыхательного тренажера-флаттера («Медсервис Интернейшнл» Чебоксарский филиал) по следующей методике: сидя на стуле с выпрямленной спиной, после предварительной очистки верхних дыхательных путей и держа флаттер в положении горизонтально полу, производится спокойный вдох через нос на счет 1-2-3 и выдох средней интенсивности во флаттер. Занятия с дыхательным тренажером проводятся ежедневно в течение 5 мин на курс 10 процедур.

4. Сочетанное воздействие ГИТ и ФТ показано детям, больным хроническими бронхолегочными заболеваниями при выраженных физикальных изменениях в легких, наличии обструктивного синдрома, вязкой трудноотделимой мокроты, нарушении дренажной функции бронхов. Сочетанное применение в одной процедуре галоингаляционной и флаттер-терапии осуществлялось по следующей методике: сначала проводилась галоингаляция в течение 5 минут, а затем в течение 5 минут сочетанное применение двух физических факторов: вдох осуществлялся через ингалятор «Галонеб», а выдох средней интенсивности во флаттер, ежедневно, на курс 10 процедур.

5. Для закрепления положительного эффекта ГИТ, ФТ, их сочетанного воздействия, продления ремиссии заболевания целесообразно проведение повторных курсов через 1-3 месяца при неустойчивых непосредственных результатах лечения, через 6 месяцев при более стойком эффекте.

6. Пикфлоуметрию целесообразно использовать в качестве скрининга для оценки эффективности методов физиотерапии.