Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение фотоплетизографии и компьютерного мониторинга ЗЭГ для оценки эффективности современных методов общей анестезии

российская академия шштаоа 11АУК. Институт хирургии ml A.B. Вювевспого.

На правах рукописи.

Гребевчшюв Олег Александрович.

пришшш «тюпшгиаиогршт и кошшгержто шшгорингл

ЗЭГ ДНЯ ОЦЕНКИ Э&ЕКГИВНОСТИ COBPEUEHHhX МЕТОДОВ СБЩГЯ АНЕСТЕЗИИ.

14.00.27. - Хирургия. 14.00.3?. - Аасстсзжхюгкя и реаниматология.

Автореферат диссертации ва сажтялие ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1993.

у.' J

___РОСС!'"'1'''"."'!,

1 ич'ъ / гог'.''

Работа выполнена в институте хирургии им, к. К Вишневского РАМЕ Научный

рукзвод}гтет - доктор медицине ¡сих наук В. К Лихванцзв.

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор В. Е СЕМЕНОВ. Доктор медицинских наук, профессор А. Я НИКИТИН.

Ведущая организация - ОЩ РАМН

Защита диссертации состоится "_" _1993 г.

в _ часов на заседании специализированного совета

(Д. 001.19.01) при институте хирургии им. А. В. Вишневского РАМН. (113811, Москва, Б. Серпуховская, 27).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института хирургии им. А. К Вишневского РАМЕ

Ученый секретарь Специализированного совета, папдщах иед. ваук

И. и. Шуяьгипа.

Современная сбалансированная анестезия предполагает комп-лекснуп медикаментозную защиту органов и систем пациента от действия повреждающих факторов хирургического дистресса. В отличие от мононаркоза (например, эфиром) клинические признаки ра тгчных стадий многокомпонентной анестезии сглажены и, в этой связи, диагностика эффективности проводимого обезболивания представляет серьезную проблему (Жоров И.С., 1959; Foldes L., 1957; Jasoly К., 1960). Принципиально, к ее разрешению возможны два подхода: первый заключается в мониторировании возможно большего количества показателей, отражающих состояние систем поддержания гомеостаза пациента и выработке , на их основе, более или менее точного суждения об эффективности анестезии. К числу таких показателей относится динамика частоты сердечных сокращений (Ч2С) и артериального давления (АД), минутного выброса сердца (ЫОС), давления в системе легочной артерии, мониторинг кислородтранспортной функции крови. Биохимический мониторинг (например, определение содержания в крови некоторых гормонов индикаторов стресса) требует достаточно продолжительного исследования и потому непригоден для экспресс- диагностики эффективности анестезии.

Пэнятно, что чем более полон набор мониторируемых показателей, тем точнее суждение о глубине и адекватности наркоза. В то же время, для многих клиник полный мониторинг центральной и периферической гемодинамики (ЦиПГ) и кислородтранспорной функции крови (КГФк) невозможен в связи с отсутствием соответствующего оборудования. № и при его наличии далеко не всегда оправданным представляется, например, мониторинг давлений в раз-

личных отделах сосудистого русла в силу сложности и определенной опасности, связанных с установкой плавающего катетера типа Сван - Ганц. Рутинно же мониторируемые показатели, как правило, ЧСС и АД, чаще всего малоинформативны в плане оценки эффективности проводимой анестезии (.В. В. Лихваицев с соавт., 1992; В. R Мороз, 1992).

Второй из возможных подходов заключается в разработке относительно простых, но £ толе время достаточно эффективных методов экспресс-диагностики адекватности наркоза. Здесь внимание исследователей в первую очередь привлекают различные методы анализа электроэнцефалограммы (ЗЭГ). включая регистрацию вызванных потенциалов (ВП) (А. А. Бунятян с соавт., 1985; В. В. Дихванцев с соавт. ,1992; а В. to роз 1992). Однако, не смотря на многолетнюю историю исследований в данном направлении до настоящего времени не выработаны достаточно обоснованнее ЭЗГ - критерии диагностики эффективности анестезии (1. Pichelmayer, 19Ö4).

Почти столь жэ давно проводятся исследования динамики периферического кроЕонаполнения во время общей анестезии Р. В. Мнвсесова, 1972; Н. Я. Тер-Каспарова, 1974; R Ю. Островский, 1977, 1979; В.Я Орлов с соавт., 1992 и др.). Однако, кровопо-терн и большие объемы инфузионно - трансфузионной терапии t, KIT), температурный режим и использование вазоактивных препаратов затрудняют интерпретацию плетизмограммы для оценки эффективности проводимого обезболивания.

В этой связи целью вастяврй работы явилась разработка четких и оперативных критериев эффективности современных мето-

дов многокомпонентной сбалансированной анестезии с помощью прецизионного анализа электроэнцефалограммы и фотоплетизмог-раммы.

Задачи исследования.

1. Провести параллельные исследования динамики амплитуды ранних компонентов соматосенсоных вызванных потенциалов, ЗЭГ и ФП во время общей анестезии.

Изучить картину сжатого спектрального массива ЗЭГ во время проведения общей анестезии методами ИЛА, НЛА с ингаляцией паров фторотана, НЛА с использованием калипсола, и атарал-гезии, определить общие признаки эффективности проводимого обезболивания.

3. Изучить динамику фотоплетизмограммы во время проведения общей анестезии методами НЛА, НЛА с ингкаляцией паров фторо-тан, НЛА с использованием калипсола и атаралгезии, определить общие признаки эффективности проводимого обезболивания.

4. На основе мониторинга ЗЭГ и ФП изучить информативность и оперативность различных показателей ЦиПГ и КТ<1к в плане диагностики эффективности проводимой анестезии.

Плутая аовиааа.

Впервые проведена оценка вклада мощности дельта- и тета-ритмов в суммарную мощность ЭЭГ во время обшей анестезии. ГЬ-

казано, что данный коэффициент, названный "индекс мощности глубоких ритмов" (ИЫгр) отражает эффективность проводимой анестезии. ВперЕые установлено, что для эффективного обезболивания характерен ИЫгр не менее 60X.

Впервые предложена методика мониторинга ФП, включавшая регистрацию и подсчет амплитуды и площади кривой в зависимости от мгновенного значения артериального давления. Предложена оригинальная методика количественной характеристики периферического кровенапонения и показана высокая эффективность рассчета коэффициента фотопдетизмограммы (Кпл) для контроля глубины и адекватности проводимого обезболивания.

Практическая значимость.

Предложены оригинальные методы интраонерационной обработки ЭУГ и Ш Нз их основе рассчитаны величины ИЫгр и Кпл, характерные для эффективной и неэффективной анестезии. Разработанные критерии и коэффициенты могут быть использованы анестезиологами для экспресс-оценки эффективности проводимого обезболивания.

Реализация результатов работы.

Предложенные методы мониторинга ЭЭГ и ФП используются в практика раооты отделения анестезиологии института хирургии им. А. В. Вишневского РАМН, отделения анестезиологии и реанимации Крымского медицинского института, родильного дома N0 1 г. Норильска.

Апробация работ.

Основные положения диеертации обсуждены на Всесоюзном

симпозиуме "Применение малых регуляторных пептидов в анестезиологии и интенсивной терапии" (Москва, 1992), заседании Московского общества анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1992), 1 Конгрессе анестезиологов и реаниматологов Украины (Гчпорожье, 1992), Конференции с Международным участием "Сов-рек -иные проблемы мониторинга в анестезиологии и интенсивной терапии'Ч Москва, 1992).

Об"си и структура диссертации.

Диссертация изложена на 75 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики больных и методов исследования, двух глав собственных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 3 таблицами и 18 рисунками. Литературный указатель содержит 65 наименований отечественных и 256 зарубежных авторов.

2. ОЕЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И 1ЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Общая характеристика больных.

Исследования проведены у 171 больного, оперированного в институте хирургии им. А. Е Вишневского РАМН в период с 1989 г. по 1992 г.

Шниторинг ЗЭГ, ФП и регистрацию ССВП проводили при длительных и травматичных операциях на органах брюшной полости: панкреато-дуоденальной резекции, гемигепатэктомии, субтотальной резекции желудка или гастрэктомии и т.д. (табл. 1). Анестезия.

Использовались следующие варианты анестезии: класси-

£

- 8 -

ТАБЛИЦА 1. Общая характеристика оперированных больных в зависимости от варианта операции и выбранного метода анестезии.

Операция/методика анестезии НЕЙРОЛЕПТАНАЛГЕЗИЯ АТАРАЛГЕЗИЯ

НЛА НЛА+Ф КЛА+К

1. Панкреато-дуоденальная резекция 22 11 5 9

2. Гемигепатэктомия 21 3 6 ' 4

3. Субтотальная резекция желудка или гастрэктомия 22 13 7 4

Примечание: НЛА - нейролептаналгезия; ЕШФ - НЛА, дополненная ингаляцией фторотана; НЛА+К - НЛА, дополненная дробным введением калипсола. Пояснения в тексте.

- g -

ческая НЛА (65 больных), НЛА на фоне ингаляции паров фторота-на (27 больных), НЛА в сочетании с дробным введением калипсо-ла (18 больных), атаралгезия (44 больных).

Во всех исследуемых группах применена стандартная преме-д! нция: в/м введение атропина 0.1Х-0. 3, фентанила - 0.1 мг, реланиума - 5 мг за О. 5 часа до начала оперативного вмешательства Вводный наркоз предусматривал последовательное введение ардуана (1 мг), гексенала (7 мг/кг) или эпонтола (5 мг/кг), фентанила (0.005 мг/кг) и миорелаксина (2 мг/кг). В зависимости от выбранного варианта осуществлялось поддержание анестезии (табл. 2), однако во всех группах проводили ИВЛ кислородно-закисной смесью (в соотношении 1:2) на фоне тотальной миоплегии, обеспечиваемой дробным введением ардуана.

Мониторинг центральной и периферической гемодинамики.

Для контроля интраоперационного состояния больного,помимо специфических методов (мониторинг ЗЭГ, ФП, регистрация РК ССВП) использовали неинвазивный мониторинг ЧСС, АД, и насыщения гемоглобина крови кислородом с помощью прибора Cardiocup, Datex, Финляндия, а также, мониторинг МОС методом ультразвуковой доплерографии с помощью прибора Laurence - 3000, Laurence medical inc. , США. Последний аппарат позволял рассчитать, также, СИ, УО, УИ и ОПС. Мэниториг ЦВД поводили прибором Cardiocup с помощью катетера, установленного в подключичной или внутренней яремной вене. Попито ринг PR CCBTL

Регистрацию РК ССВП проводили прибором Normad - 3600, Tracor Northern inc. , США на следующих этапах: до вводного

ТАБЛИЦА 2. Расход основных препаратов, используемых для поддержания анестезии в зависимости от применяемой .методики.

Штодика Препарат НЛА НЛА+К НЛА+Ф атаралгезия

фентанил (мкг/кг*ч) 12. 4+0. 5 7. 3+0. 4 5. 2+0. 6 10,5+0,3

калипсол (мг/кг*ч) 1.3+0.5

дроперидол С мг/кг*ч) 0.11+0. 01 0. 09+0. 02 0. 06+0. 01 0.07+0. 01

седуксен (мг/кглч) 0. 06+0. 01 0.05+0. 01 0. 07+0.01

фторатан (об %) 0.5 - С. 8

Примечание: НЛА- нейролептаналгезия; НЛА+Ф - НЛА, дополненная

ингаляцией фторотана; НЛА+К - НЛА, дополненная дробным Еведе-

1

нием калипсола. Пояснения в тексте.

наркоза, в момент или сразу после интубации трахеи, после йожного разреза и лапаратомии, а также, по мере необходимости на всех последующих этапах хирургического вмешательства.

Для этого стимулируювде электроды располагали в проекции п. edianus. Параметры стимуляции: сила тока 150Z моторного порога, частота стимуляции 5 гц, число повторений 500. Регистрирующие электроды располагали на контрлатеральном полушарии в проекции соматосенсорной зоны коры головного мозга, точках FZ и С4 (В. В. Лихванцев с соавт. , 1992). Проводили автоматизированный подсчет амплитуды и датентности комплекса N19-P23. Полученные результаты хранились в памяти компьютера и выводились на дисплей (для анализа) или на бумагу с помощью встроенного принтера.

Мониторинг ФП.

Шниторинг ФП проводили прибором Life Scope, Nihon Kohden, Япония. Рассчет коэффициента фотоплетизмограммы проводили по оригинальной методике используя подсчет площади под кривой одного сердечного цикла на El и ее максимальной амплитуды, а также, измерение значения АДсис (рис. 1).

Мониторинг ЭЭГ.

Мзниторнг ЭЭГ проводили прибором EEGls, Тгасог Northern inc. , США, который, помимо нативной ЭЭГ, позволял производить мгновенные преобразования Берг - Фурье и выдавать на дисплей картину сжатого спектрального массива. Регистрирующие электроды располагали в точках FP1-A1 и FP2-A2. Кроме того, с помощью указанного прибора проводилось выделение ведущей часто-

111:3.3 ИнК 14 '90

. .МР 14

I I I : ' ' I I '

{ 0,2мг Гт^а'пуЬ'

Мйк 14

\

! I М

; л

| | : ; , ,

I

Л/\Л/1

М1Ш\ I ! !

И 1 I ! 1 И ; :

...8АПп АДС

РИС.5 Запись ппетизмограммы больной О. история б-ни

ii14-исходная запись. 113>-травматичный момент операции

п<0-появпение клинических признаков неадекватности анестезии, введение вэтовремя 0,2мгфентанила. П44-нормализация АД, Ц4-ВОССТАНОВПЕНИЕ КПП АО 65% ОТ ИСХОДА.

ты спектра (т.е. частоты, обладающей на данный момент наибольшей мощностью), частоты края спектра (т. е. частоты, ниже которой лежит 90Х мощности спектра) и вклада мощности диапазона частот от 1 до 7 гц в суммарную мощность ЗЭГ в диапазоне от . до 20 гц). Полученные данные хранились на hard disk прибора л выдавались на дисплей или на бумагу по мере необходимости.

Полученные данные мониторинга вышеназванных показателей центральной и периферической гемодинамики сравнивали методами вариационной статистики с вычислением Т-критерия Стыодента на ЭВМ ДВК-3 по программе, разработанной совместно с к.физ.-мат. наук Е. Н. Тиминым. Корреляционный анализ проводили по оригинальной программе на компьютере IBM PC/AT.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Мониторинг фотопяутпзиограиыы для оценки глубины и алркжгтпостн общей аасстеаия.

Ранее было показано, что мониторинг РК ССЕП точный и оперативный способ диагностики глубины и адекватности современных методов общей анестезии (В. В. Лихванцев с соавт. , 1992; В. В. Мороз, 1992). В этой связи сравнение разработанных методов ЭЭГ и <Н1 диагностики указанного состояния проводилось нами с методом регистрации РК ССВП.

Било показано, что на ранних этапах длительных и травматичных операций подсчет коэффициента ФП лишь ненамного уступает по оперативности регистрации РК ССВП при выбранных вариантах анестезии. Показано, также, что уменьшение обсужда-

емого показателя, как правило, предшествует изменениям гемодинамики и нормализуется после введения аналгетика несколько позже чем ЮС или АД. Интересно отметить, что чем длительнее период неэффективной анестезии, тем больше времени требуется для нормализации Кпл после введения адекватной дозы аналгетика. Возможна и такая ситуация, что Кпл не возвращается к норме до момента окончания операции, если период неэффективной анестезии продолжался достаточно долго (по нашим данным более 15 мин). До начала проведения настоящих исследований мы считали достаточно обычной ситуацию, когда к 5-6 часу длительных и травматичных операций периферический кровоток значительно редуцировался, что находило свое отражение при записи ФП. Мы об"ясняли обсуждаемый феномен снижением температуры тела больного в результате переливания неподогретых растворов, длительным статическим положением на операционном столе и т. д. Однако, после введения в клиническую практику мониторинга РК ССЕП и ФП и проведения анестезии на этой основе мы значительно реже стали наблюдать уменьшение интенсивности периферического кровотока, даже, после 10 - 12 часовых операций. В этой связи мы стали придавать мониторингу ФП чрезвычайно важное значение, считая его одним из наиболее точных показателей эффективности проводимой анестезии.

Еще одним важным следствием проведенной работы явился факт пересмотра необходимых доз препаратов, используемых для поддержания анестезии, в сторону их существенного увеличения. Было показано, что с середины длительных и травматичных операций мониторинг МОС, АД и т. д., во многом утрачивает значение для диагностики обсуждаемого состояния. Колебания описы-

ваемых показателей в значительно большей степени определяются величиной и темпом кровопотери, характером инфузион-но-трансфузионной терапии, чем эффективностью проводимого обезболивания. Нэ даже в отсутствие значительной кровопотери мониторинг ЦиПГ не всегда способен выявить неадекватность анестезии (регистрируемую по характерным изменениям ВП). Было совершенно отчетливо показано, что у ряда больных уменьшение глубины анестезии не вызывает гипердинамической реакции кровообращения. Данный феномен трудно об"яснить с точки зрения патофизиологии, однако, от этого он не становится менее достоверным. Регистрация же ФП в 872 случаев (за 100% принято количество случаев неэффективной анестезии, зарегистрированных в результате мониторинга РК ССВП) позволяет диагносциро-вать обсуждаемое состояние.

Таким образом, было установлено, что в случае выбора метода НЛА при длительных и травматичных операциях на основном этапе'вмешательства для обеспечения эффективной анестезии необходимо введение фентанила в дозе не менее 15 мкг/(кг*час).

Важным представляется отметить также и тот факт, что для контроля эффективности анестезии недостаточно мониторировать нативнуга ФП, необходим именно рассчет Кпл. Это отчетливо видно из ситуации, представленной на рис. 2. На всех трех фрагментах ФП амплитуда примерно одинакова, тогда как величина АД существенно разниться и именно за счет резкого увеличения МОС и АД достигается удовлетворительный уровень микроциркуляции, несмотря на периферический спазм, возникший в ответ на неэффективность анестезии.

I

vO

PEAK FKEBUEICV (Hr) I 8.1 17,3 I

EaiTHE HRSWITUPE (I)

Fpl-M 1-21

Fp2-H2 1-26

bdU

I IfpH21 ii

11 11 11 12 12 12 12 12 4( S3 53 «6 12 18 25 31 1 23 4 5

SYS

160 140"

ICO '

sc

KlBTire WBGHITOPE (?)

i.r/ - I 71 I 181

Fpl-fti 1-7

Fp2-fl2 8-18

11 11 11 12 12 12 12 12 46 53 59 06 12 18 25 31 1 23 4 5

I -K,

' ■ • !I\.y. ... i j .

11 12 12 12 12 12 12 58 84 11 17 23 31 3C 4 5 6

N/

v i

bpm

SY5 MEAN DIO PR

12i33 . 12142

..................- mmHI ..................... bpm ..................... mniHt

SVS HERN 010 PR» SYS MERN DIR

132 102 81 46 209 161 128 67 126 105 67 67

phc 2.

- 17 -

Нанкгоркнг ЭЭГ для контроля глубины и адекватности обцей анестезии.

В настоящее время считается, что мониторинг ЭЭГ если и может использоваться для контроля глубины и адекватности общей анестезии, то только в случае применения ингаляционных анестетиков (I. Pichelmayer, 1984; С. Long et al. , 1989). Действительно, при варианте анестезии с использованием фторо-тана ведущая частота спектра совершенно отчетливо сменяется в сторону "глубоких" ритмов по мере углубления анестезии.

Описанная картина является типичной для вариантов анестезии с использованием ингаляционных анестетиков. В части касающейся ведущей частоты спектра она достаточно хорошо известна (I. Pichelmayer, 1984). Однако описание феномена возникновения межполушарной ассиметрии при неэффективной анестезии в доступной литературе не встречалось. Данный признак достаточно часто встречается при всех изученных вариантах анестезии, особенно, при вариантах НЛА с использованием ингаляционных анестетиков (67%, за 100% принято количество случаев, выявленных с помощью мониторинга РК ССЕП).

Однако, более всего нас интересовало изменение процентного вклада глубоких ритмов (от 1 до 7 гц) в суммарную мощность ЭЭГ в диапазоне от 1 до 20 гц. Динамика данного показателя, именуемго в дальнейшем "индексом мощности глубоких ритмов" (ИМгр), также исследована нами прежде всего при варианте анестезии с использованием ингаляционных анестетиков.

При изучении сжатого спектрального массива ЭЭГ для данного варианта наркоза характерен мономодальный спектр распределения частот с пиком мощности в области дельта/тета ритма

(I. Pichelmayer, 1984 ).Нами получены сходные результаты. Показано, что после вводного наркоза ИМгр увеличивается до 60Z и более и в дальнейшем, в случае "гладкого" течения анестезии остается на указанном уровне. Для неэффективной анестезии характерен ИМгр менее 60Х.

Интересным представлялось изучить изменение обсуждаемого показателя при других вариантах многокомпонентной анестезии, например, при классической НЛА. фи использовании данного метода характерен бимодальный спектр распределения частот ЭЭГ, с пиками мощности в области альфа и дельта ритмов. Большинством исследователей не отмечено характерных ЭЭГ признаков эффективности анестезии (I. Pichelmayer, 1984; D. Stone, С. DiFazio, 1988; F. Roujas, M. Gaillard, 1989).

На рис. 3 представлен интраоперационный тренд ИМгр больной О., оперированной в условиях НЛА. Данная картина является типичной для обсуждаемого варианта анестезии и клинической ситуации. Из рисунка 3 видно, что сразу после вводного наркоза и еще на протяжении ближайших 54 мин сохраняется ИМгр на уровне более 60%. На 55 мин появляются клинические и гемоди-намические признаки неэффективности анестезии с параллельным снижением ИМгр до 45%. После введения аналгетика все исследуемые показатели нормализуются. Таким образом, закономерность, выявленная при изучении изменений ИМгр в условиях анестезии фторотаном сохраняется и при использовании классической НЛА.

Мы неоднократно проверяли данное положение и, аа исключением единичных случаев, находили полное его подтверждение. Более того, известно, что фентанил у ряда пациентов в качестве основного аналгетика неэффективен ( М. И. Кузин с соавт.,

1ШТШЕ НЯйНИЦРЕ (?)

i 91 i 4 !

Рр1-Я1 0-7

М8 1 в

9 18 55 в 1

торр

140120 1008060-J

уд. • мин"

к

1мгФентанипа

АД

'сис

с— I

а

с— »—О чсс

I

„50

I

г

время

Рис.3 Синхронная аапиись Иа, АДсис и ЧСС на этапам операции больного О., N0 истор^м болезни 480 при появлении 'признаков неадекватности анестезии и после введения О.1 иг фентанила. Пояснениия в тексте.

1976). Тем не менее на практике подчас об этом забывают и при неэффективности обычных доз препарата пытаются значительно превысить рассчетную дозу или мирятся с наличием неярко выраженных признаков неэффективности анестезии. Применение разработанной методики в указанном случае позволяет установить неэффективность наркотического анадгетика и перейти на иной вариант анестезиологического обеспечения.

Исследовано, также, влияние калипсола, используемого в составе многокомпонентной анестезии на основе НЛА, на ИМгр. Для данного варианта анестезии характерен сжатый спектральный массив с отчетливым преобладаем глубоких ритмов и нескольких умеренно выраженных ликов мощности в области "быстрых" ритмов ЭЭГ . Однако, выявленная закономерность изменений ИМгр в зависимости от эффективности обезболивания сохраняется. Тем не менее складывается впечатление, что в основе описанных изменений лежит более глубокая закономерность, а именно, для эффективной анестезии характерно наличие четко выраженных пиков мощности и не столь важно в каком именно участке спектра они регистрируются. В то время как для неэффективной анестеаии характерен размытый спектр, без четко выраженных пиков мощности. Данное наблюдение требует дальнейшего подтверждения, однако, если оно справедливо, то открывает значительные перспективы для качественной и количественной оценки эффективности анестезии по данным мониторинга ЭЭГ.

Преобладание альфа и, даже, бета - ритма характерно для действия седуксена (I. Р1сЬе1шауег, 1984). Таким образом, при проведении агаралгезии присутствие альфа ритма связано со специфическим эффектом бензодиазепинов. Тем не менее выявлен-

ная закономерность сохраняется и при данном варианте анестезии. Так же как и в предыдущих случаях для эффективной анестезии характерен ИМгр более 602. Сохраняет свою актуальность при данном варианте анестезии и концепция "регулярных" и "нерегулярных" ритмов: как было показано ранее для эффективной анестезии характерно наличие четко выраженных пиков мощности, тогда как в противном случае наблюдается "размытый" сжатый спектральный массив.

Следует отметить, что при применении классической ата-ралгезии случаев неэффективности методики, па данным комплексного мониторинга всех перечисленных параметров (18% от общего числа анестезий), выявлено даже несколько больше, чем при НЛА (11%), и тем более, чем при применении комбинированной общей анестезии, предусматривающей применение ингаляционных препаратов (0,2%). В этой связи, хотелось бы еще раз обратить внимание исследователей на тот факт, что опасность использования субнаркотических доз ингаляционных анестетиков, по-видимому, излишне преувеличена, в то время как польза от их применения несомненна.

Таким образом, в порядке убывания значимости ЭЭГ признаками неэффективности анестезии могут быть:

во-первых, появление "размытого" спектра после спектрального массива с четко выраженными пиками мощности;

во-вторых, уменьшение ИМгр ниже 60%; и, наконец, в-третьих, межпслуиарная ассиметрия. Мониторинг ИМгр достаточно оперативный и надежный метод контроля глубины и эффективности общей анестезии при использовании методик НЛА, НЛА на фоне ингаляции пароз фторотана и НЛА, предусматривающей использование каиотсола.

- 22 -ВЫВОДЫ:

1. Мониторинг фотоплетизмограммы с рассчетом ее коэффициента

5пл*Апл

по формуле --------, где

АДсис

Бпл - площадь под кривой фотоплетизмограммы;

Алл - амплитуда одного цикла фотоплетизмограммы;

АДсис - систолическое артериальное давление;

точный, оперативный и эффективный метод контроля глубины и

адекватности современных методов общей анестезии.

2. Сохранение удовлетворительного уровня периферического кровотока на всех этапах оперативного вмешательства является одной из необходимых составных частей понятия "управление жизненно важными функциями" пациента.

3. Для анестезиологического обеспечения длительных и травматичных операций методом НЛА необходимо на самых ответственных этапах вмешательства использовать дозу фентанила не ниже 15 мкг/(кг*час).

4. Определение процентного вклада диапазона частот от 1 до 7 гц в суммарную мощность ЭЭГ (ИМгр) - оперативный и эффективный метод контроля глубины и эффективности общей анестезии.

5. В случае выбора метода НЛА, НЛА с ингаляцией паров фторо-

- 23 -

тана и НЛА с применением кетамина, атаралгезии достаточной глубиной анестезии может бьггь та, при которой ИМгр составляет не менее 60Х.

6. Глобальным признаком неэффективности анестезии может считаться переход от "регулярного" к "нерегулярному" сжатому спектральному массиву ЭЭГ.

7. Наиболее эффективным методом анестезии при длительных и травматичных операциях следует признать НЛА с использованием ингаляционных анестетиков.

- 24 -

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕККШНДЛЩШ.

Дли оценки глубины и адекватности современных методов общей анестезии предлагается оригинальный метод обработки фотоплетизмограммы, который предусматривает: мониторинг фотоплетизмограммы с записью на бумагу, подсчет площади под кривой одного цикла фотоплетизмограммы (Бпл), амплитуды фотоплетиз-мограммы (Апл), и измерение значения систолического артериального давления (АДсис),- с последующим вычислением коэффициента фотоплетизмограммы по формуле:

5пл*Апл

Кпл = ---------

Адсис

Показано, что в отсутствие гипотермии и массивной кроЕопотери Кпл отражает эффективность проводимого обезболивания. Свидетельством неэффективности анестезии является уменьшение Кпл по отношению к исходному уровню.

Для контроля глубины и эффективности общей анестезии предлагается, также, мониторинг процентного вклада частот диапазона от 1 дс 7 гц в суммарную мощность ЗЭГ в диапазоне от 1 до 20 гц — индекс мощности глубоких ритмов (ИМгр). Показано, что нижней границей нормы является ИМгр в 60%, в случае уменьшения обсуждаемого показателя ниже указанной границы диагнссцируется состояние неэффективной анестезии. Данный способ с успехом можно применять в случае выбора метода НЛА, НЛА на фоне ингаляции фгоротана или НЛА предусматривающая введение кетамина Метод недостаточно эффективен при атаралгезии.

Преимуществами данных методов является неинвазивность,

оперативность, удовлетворительная точность и общедоступность. Оба метода предлагаются для широкого использования в клинической практике в анестезиологических отделениях любого профиля.

- 26 -

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Современные представления о месте энцефалографии и фотоплетизмографии в интраоперационном мониторинге. // Краткие тезисы докладов 1-го съезда молодых ученых-медиков

и врачей Узбекистана. / Андижан, 1991. - с. 115-116. (соавт. Мэроз Е В., Виноградов Е Л., Лихванцев В. R , Донич С. Г.).

2. Компьютерный мониторинг ЭЭГ при анестезии с использованием даларгина // Мат. Всесоюзн. симп.: ^Применение малых регуляторных пептидов в анестезиологии и интенсивной терапии-. / Москва, 1991. - С. 15-17.

С соавт. Мороз В. В. , Виноградов В. Л., Озерова ЕВ.).

3. Мониторинг соматосенсорных вызванных потенциалов во время анестезии с использованием даларгина. // Мат. Есесоюзн. симп.: ^-Применение малых регуляторных пептидов б анестезиологии и интенсивной терапии-. / Москва, 1991. - С. 34-35. (ссазт. Лихванцев В. В., ЬЬроз Е В., Субботин ЕВ.).

4. Интраоперационный компьютерный ЭЭГ-мониторинг для оценки адекватности общей анестезии. // Хирургия. - 1991. -

N 7. - С. 90-94. (соавт. Лихванцев ЕВ., Смирнова В. П.).

5. Влияние препаратов бензодиазепинового ряда на ранние компоненты соматосенсорных вызванных потенциалов.

// Мат. конф. с мемукар. участием: -Современные проблемы маниторинга в анестезиологии и интенсивной терапии-. / Москва, 1993. - С. 97. (соавт. Ситников А. Е, Субботин Е В. , Мороз В. В. , Смицкая 0. % ).

6. Исследование слуховых вызванных потенциалов во время обл,ей анестезии. // Маг. конф. с мездунар. участием: -Современные проблемы маниторинга в анестезиологии и интенсивной терапии-. / Москва, 1992. - С.97. (соавт. Ситников А. Б. , Субботин В. Е ,' Смицкая О. iL

Озерова ЕЕ).

а/*00 //• 1 dm г.