Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Анестезиологическое обеспечение операций при флегмонах челюстно-лицевой области

003486459

На правах рукописи

ГОЛУБЬ Ирина Викторовна

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ФЛЕГМОНАХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученом степени кандидата медицинских наук

- 3 ДЕК 2009

Санкт-Петербург 2009

003486459

Работа выполнена в ФГОУ ВПО С.М. Кирова» МО РФ

«Военно-медицинская академия имени

Полушин Юрий Сергеевич

Оболенский Станислав Валерианович Волчков Владимир Анатольевич

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: ГУ Санкт-Петербургский Научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе

Защита диссертации состоится 15 декабря 2009 года в « » часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.07 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева дом 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ

Автореферат разослан « » ноября 2009 г.

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор

Богомолов Борис Николаевич

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук профессор

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность

Голова и шея чаще других анатомических областей тела поражаются такими гнойно-воспалительными процессами, как абсцесс и флегмона, при которых требуется проведение срочного оперативного вмешательства (Лука-шов В. Я., 2005; Вернадский Ю.И., 2007). Риск анестезии в большинстве случаев превышает риск оперативного вмешательства (Стош В.И., 2002). Это обусловлено причинами как общего (неподготовленность и недообследованность больного при ургентной ситуации, интоксикация вследствие воспалительного процесса), так и специфического характера (отечность мягких тканей лица и шеи, нарушение акта глотания и жевания, воспалительная контрактура челюстей со значительным ограничением открывания рта и пр.).

По мнению ряда авторов (Стош В.И., 2002; Шаргородский А.Г. и др., 2002; Вернадский Ю.И., 2007; Робустова Т.Г., 2007; Прохватилов Г.И., 2008), при развитии глубоких и обширных воспалительных процессов обеспечить адекватную анестезию с помощью местных анестетиков практически невозможно. Повысить эффективность местной анестезии, сделать её и проведение хирургического вмешательства наименее травматичными для психики больного позволяет сочетанная анестезия. Но и она не может во всех случаях обеспечить адекватную аналгезию. Даже самые мягкие анестетики при определённых условиях могут вызвать апноэ и стать причиной гипоксемии (Друммояд Г., 2002).

Выбор в данной ситуации часто делают в пользу эндотрахеальной методики, которая позволяет поддерживать хорошую проходимость дыхательных путей, осуществлять адекватный газообмен, исключает попадание инородных тел и патологических секретов в дыхательные пути. Но при проведении такой анестезии у больных с флегмонами возникают значительные технические трудности, высока опасность развития осложнений, связанных с интубацией трахеи и ИВЛ (Рабинович С.А., 2002; Богданов А.Б., Корячкин В.А., 2004; Грицук С.Ф., 2004). Анализ опубликованных в литературе данных в целом позволил заключить, что показания и противопоказания к тому или иному методу анестезии при гнойно-воспалительных заболеваниях в челюстно-лицевой хирургии вообще четко не обоснованы.

В последнее десятилетие для поддержания проходимости дыхательных путей во время анестезии все чаще применяют ларингеальную маску (Долбнева E.JL, 1997; Хэмпель В., 2000; Елизарьева H.JL, 2005). Однако некоторые авторы считают операции на лице и .предполагаемую трудную интубацию относитель-

ным противопоказанием к ее применению (Казакова Е.А., 2007; ВепшпоГ Д.Ь., 1992).

Изложенные выше обстоятельства и обусловили целесообразность проведения исследования в избранном направлении.

Цель исследования. Повысить безопасность анестезиологического обеспечения операций по поводу гнойно-воспалительных заболеваний в челюстно-лицевой области посредством оптимизации показаний к применению различных методов анестезии.

Задачи исследования

1. Выявить частоту, характер и причины развития наиболее типичных осложнений при использовании различных методов анестезии при операциях по поводу флегмон челюстно-лицевой области.

2. Разработать критерии, объективизирующие целесообразность использования общей анестезии с интубацией трахеи при таких операциях.

3. Оценить возможность использования ларингеальной маски при обеспечении операций по поводу гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.

4. Уточнить показания к использованию различных методов анестезии с учетом топографии и распространенности воспалительного процесса в челюстно-лицевой области.

Научная новизна исследования: Проведен многосторонний анализ многолетней практики анестезиологического обеспечения вмешательств по поводу флегмон челюстно-лицевой области. Впервые представлены объективные данные о характере, причинах и частоте анестезиологических осложнений, в том числе с летальным исходом, при таких операциях. Показано, в частности, что 91% осложнений обусловлен нарушением проходимости дыхательных путей или расстройствами дыхания.

Проведено сопоставление эффективности различных методов анестезии, традиционно применяемых в челюстно-лицевой практике, с оценкой их достоинств и недостатков применительно к специфике выполняемых операций. Подтверждено, что традиционная оценка риска анестезии с использованием классификации американского общества анестезиологов (АБА), а также определение вероятности трудной интубации трахеи по МаПатраи при патологии челюстно-лицевой области мало приемлемы.

Разработана методика объективизации показаний к использованию эн-дотрахеальной интубации во время анестезии при наличии у больного флегмо-

ны челюстно-лицевой области, и, соответственно, к возможности сохранения спонтанного дыхания через естественные дыхательные пути.

Впервые доказана возможность и целесообразность использования ларингеальной маски при экстренных вмешательствах по поводу флегмон челюстно-лицевой области. Показано, что она может быть применена вместо эндот-рахеальной трубки и при необходимости проведения искусственной вентиляции легких.

На основании клинических исследований систематизированы и уточнены показания и противопоказания к применению местной анестезии с внутривенной седацией при спонтанном дыхании, общей неингаляционной анестезии с сохранением самостоятельного дыхания, общей анестезии с ИВЛ через эндот-рахеальную трубку, разработаны и определены показания и противопоказания к общей анестезии с применением ларингеальной маски при флегмон;« челюстно-лицевой области.

Практическая значимость работы. Выявлен характер, причины и частота анестезиологических осложнений при операциях по поводу флегмон челюстно-лицевой области, что позволяет разрабатывать конкретные практические мероприятия по их профилактике и, соответственно, способствует повышению безопасности анестезии при таких вмешательствах. Тот факт, что подавляющая часть осложнений обусловлена нарушением проходимости дыхательных путей или расстройствами дыхания, диктует необходимость тщательного и полноценного мониторинга состояния системы дыхания на всех этапах анестезии и операции.

Определены показания и противопоказания к применению различных методик анестезии при флегмонах челюстно-лицевой области с учетом распространенности воспалительного процесса.

Предложена специальная шкала для облегчения принятия решения о целесообразности использования или возможности отказа от интубации трахеи при проведении общей анестезии, что чрезвычайно важно для анестезиологов, не имеющих большого опыта работы в данной области.

Показана возможность и целесообразность использования ларингеальной маски при экстренных вмешательствах по поводу флегмон челюстно-лицевой области, в том числе доказано, что она может полноценно заменять эндотрахе-альную трубку и при необходимости проведения искусственной вентиляции легких.

Основные положения диссертации, выдвигаемые на защиту

1. Подавляющее большинство осложнений, развивающихся при анестезиологическом обеспечении операций по поводу флегмон челюстно-лицевой области, обусловлено нарушением проходимости дыхательных путей или расстройствами дыхания. Подобные осложнения могут иметь место при любом методе применяемой общей анестезии. Наибольший риск их возникновения отмечается при флегмонах в области дна полости рта.

2. Традиционная оценка риска анестезии с использованием классификации американского общества анестезиологов, а также определение вероятности трудной интубации трахеи по Mallampati при патологии челюстно-лицевой области мало приемлемы. Показания к разным методам анестезии при вскрытии флегмон должны учитывать, прежде всего, распространенность гнойно-воспалительного процесса.

3. Разработанная в ходе исследования оценочно-прогностическая шкала облегчает принятие решения о целесообразности использования или возможности отказа от интубации трахеи при проведении общей анестезии.

4. Постановка и извлечение ларингеальной маски больным с флегмонами челюстно-лицевой области вызывает меньшие гемодинамические реакции по сравнению с интубацией трахеи. Наличие гнойно-воспалительного заболевания в этой области противопоказанием к ее использованию не является. Применение ларингеальной маски во время анестезии у подобной категории больных позволяет обеспечивать проходимость дыхательных путей и поддерживать адекватный газообмен.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в практику клиники челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Публикации и апробация работы

Материалы диссертации доложены на всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии», 2009. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, включая 3 публикации в «Военно-медицинском журнале» (2007,2008,2009).

Объём и структура

Диссертация состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Она изложена на 150 страницах машинописного текста, содержит 23 таблицы и 9 рисунков. Список литературы включает 107 отечественных и 33 зарубежных источника.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведён анализ 931 анестезии, выполненных при гнойно-воспалительных заболеваниях чешостно-лицевой области (ЧЛО) в отделении челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ВМедА имени С.М. Кирова в период с 1990 г. по 2007 г. Полученные данные позволили проанализировать подходы к анестезиологическому обеспечению операций в этой области, а также частоту, характер и причины развития осложнений.

Для решения задач, связанных с оценкой эффективности различных методов анестезии, разработки методики объективизации показаний к эндотрахе-альной интубации, возможности использования ларингеальной маски при экстренных вмешательствах по поводу флегмон челюстно-лицевой области, в проспективном режиме выполнен детальный анализ 325 анестезий, проводившихся в большинстве своем лично автором в период с 2004 по 2007 годы.

В 69% случаев (224) анестезии проводили мужчинам, а в 101 (31%) -женщинам. Возраст пациентов колебался от 16 лет до 81 (38,0+14,0).

Длительность оперативных вмешательств составляла от 15 до 210 мин (59,0+30,0 мин). Все пациенты после оперативного вмешательства помещались в палату интенсивной терапии (ПИТ).

С целью уточнения показаний к использованию различных методик анестезии и оценки их адекватности этот подмассив был разделён на 4 группы. В 1-го группу вошли пациенты, которым была применена местная анестезия с внутривенной седацией (п=44). Вторую группу составили 125 человек, которых оперировали в условиях общей неингаляционной анестезии с сохранением самостоятельного дыхания. В 3-ю группу вошли пациенты, которым проводили общую анестезию с ИВЛ с применением ларингеальной маски (п=44), 4-ю группу составили пациенты, которым была применена общая анестезия с ИВЛ по эндотрахеальной методике (п=112).

По возрасту, полу, антропометрическим характеристикам группы были идентичными.

На долю операций при флегмонах одного пространства в 1-й группе пришлось 70,5%, во 2-й группе - 58,4%. В 3-й и 4-й группах основной процент операций приходился на полифлегмоны - 65,9% и 91,9% соответственно. В 1-й и 2-й группах преобладали пациенты с I и II классом по ASA, тогда как в 3-й и 4-й группах - II и III класса по ASA.

Премедикация была ставдартизирована и выполнялась всем больным. Препараты вводили в операционной внутривенно непосредственно перед ин-

дукцией анестезии. Она включала в себя введение димедрола (10 мг), кеторола (30 мг) или кетонала (100 мг), атропина (0,5-1 мг).

1-я группа. Всем больным на операционном столе устанавливали носовой катетер с потоком кислорода 3-4 л/мин. Хирург выполнял местную (проводниковую или инфильтрационную) анестезию, анестезиолог осуществлял дробное введение дормикума по 2-2,5 мг до достижения необходимого уровня седации. Применяли также комбинацию сибазона и кетамина или дормикума и кетами-на. Кетамин использовали в анальгетической дозировке 0,3-0,5 мг/кг с целью потенцирования местной анестезии или в качестве дополнительной аналгезии в случае ее неадекватности.

2-я группа. При проведении общей неингаляционной анестезии с сохранением самостоятельного дыхания введение в анестезию осуществляли комбинацией дормикума, кетамина, дроперидола или дормикума, пропофола, кетамина. Всем больным на операционном столе также устанавливали носовые катетеры с потоком кислорода 4-5 л/мин. Дормикум вводили в седативной дозировке (0,05-0,1 мг/кг). При применении кетамина для введения в анестезию использовали дозы 1-2 мг/кг, а для под держания общей анестезии - 0,3-0,5 мг/кг. При использовании комбинации пропофол-кетамин индукцию анестезии осуществляли струйным введением (пропофол 1 мг/кг, кетамин 0,5-0,7 мг/кг), поддержание дробным введением пропофола в дозе 3 мг/кг-ч"1 и кетамина в дозе 1 мг/кг-ч"1. За 5 мин до предполагаемого окончания операции прекращали введение препаратов.

3-я группа. Для введения в анестезию и установки ларингеальной маски (JIM) диприван комбинировали с кетамином. Индукцию осуществляли на фоне преоксигенации пациента через лицевую маску потоком кислорода 8 л/мин. При необходимости вводили миорелаксанты в расчетных дозировках. Манжету ЛМ орошали аэрозолем 10% раствора лидокаина, после этого производили её установку. Вентиляцию осуществляли кислородно-закисной смесью с FiOz 30%. Поддержание и обеспечение аналгезии осуществляли дробным введением фентанила. (50-100 мкг), при необходимости добавляли диприван, кетамин, дормикум, дроперидол. За 5 мин до предполагаемого окончания операции прекращали введение анальгетиков и анестетиков. После окончания операции через 5-10 мин пациент приходил в сознание, выполнял команды, что являлось показанием для удаления ЛМ.

4-я группа. При' общей многокомпонентной анестезии по эндотрахеаль-ной методике во время предоперационного осмотра оценивали вероятность трудной интубации трахеи по методике Mallampati. Производили осмотр рото-

вой полости при помощи ларингоскопа и предварительного орошения слизистой ротоглотки 10% аэрозолем лидокаина. После этого принимали решение о методике интубации трахеи. Делали это либо путём стандартного введения в анестезию с последующей интубацией трахеи с или без помощи проводника, либо посредством интубации трахеи в сознании при сохраненном спонтанном дыхании пациента. Интубация трахеи при помощи фибробронхоскопа являлась альтернативным методом, позволявшим несколько упростить процедуру постановки интубационной трубки. У пациентов с выраженной воспалительной, контрактурой челюстей перед операцией выполняли проводниковую анестезию по Берше-Дубову для увеличения открывания рта больного хотя бы до 2 см. Введение в анестезию осуществляли фентанилом (3-4 мкг/кг), для выключения сознания использовали кетамин (1,5 мг/кг) или тиопентал натрия (4-5 мг/кг), или диприван (2 мг/кг). Для релаксации на момент интубации трахеи применяли листенон (1-1,5 мг/кг), в последующем ардуан, нимбекс, тракриум в рекомендуемых дозировках. К длительному нейромышечному блоку не прибегали, если не были уверены в возможности адекватно проводить вентиляцию легких. После интубации трахеи ИВЛ проводили кислородно-закисной смесью в соотношении 1:2. Поддержание аналгезии осуществляли дробным введением фен-танила по показаниям. Экстубацию трахеи по окончании операции производили после нормализации мышечного тонуса, восстановления сознания и адекватного спонтанного дыхания. При выраженных местных воспалительных изменениях интубационную трубку не извлекали, больного переводили на самостоятельное дыхание и доставляли в ПИТ. '

Все больные подвергались клиническому, инструментальному (ЭКГ, рентген) и лабораторному обследованию. В частности, выполняли клинический анализ периферической крови с расчётом индекса интоксикации, биохимический анализ крови, общий анализ мочи. Измеряли максимальное свободное открывание рта, оценивали выраженность боли при глотании и другие критерии в зависимости от локализации процесса. На основании анамнеза и данных обследования у 32% больных выявлена значимая сопутствующая патология.

В соответствие с целью и задачами работы программа исследований во время операции и анестезии включала: постоянный контроль за ЭКГ, мониторинг гемодинамики (АДс, АДд, АДср, ЧСС), респираторный мониторинг (Ppeak, VI, VT, PetC02, Sat02). Основные показатели мониторировали с помощью полифункциональных мониторов Siemens SC 6002LX, Siemens SC 7000, Medtronik.

Для сравнительного анализа показатели регистрировали на следующих этапах: 1-й - исходное состояние пациента; 2-й - после индукции; 3-й - сразу после установки JIM или интубации трахеи; 4-й - сразу после начала операции (разреза); 5-й - основной (наиболее травматичный) этап операции; б-й - окончание операции; 7-й - сразу после извлечения JIM или экстубации трахеи.

При разработке механизма принятия решения о целесообразности интубации трахеи во время операций при гнойно-воспалительных заболеваниях че-люстно-лицевой области использован многофакторный регрессионный анализ (MPА). Сведения обо всех пациентах подмассива были введень1 в специальную компьютерную базу данных, содержавшую сведения об анамнезе заболевания, антропометрических данных пациента, местном статусе, данных клинического осмотра и лабораторных тестов. Эффективность разработанного алгоритма сравнивали со стандартными методиками, используемыми в анестезиологии при принятии решения об интубации трахеи: а) методикой S.R. Malampati (1985), б) определением степени риска операции и анестезии на основании классификации американского общества анестезиологов (ASA).

Полученные данные обработаны методами вариационной статистики с помощью программы «Microsoft Excel» и, в частности, ее модулей «Анализ данных», «Мастер диаграмм» и «Statistica for Windows. V.6.0». Достоверными считали изменения при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАН!»!

Анализ анестезий (931), выполненных в клинике чел^остно-лицевой хирургии и стоматологии ВМедА имени С.М. Кирова, позволил составить следующее представление о динамике изменений в подходах к характеру анестезиологического обеспечения, частоте и причинах развития анестезиологических осложнений при оперативном лечении гнойно-воспалительных заболеваний

чло.

Оказалось, что наиболее отчётливые изменения в структуре применяемых методов анестезии проявились в постепенном уменьшении доли тотальной внутривенной анестезии при спонтанном дыхании и увеличении частоты использования интубации трахеи. Возросла роль анестезиолога и при использовании в качестве основного метода обезболивания местной анестезии. Появление в анестезиологической практике новых короткодействующих анестетиков и се-дативных препаратов обусловило возможность более широкого их применения для потенцирования действия местноанестезирующих средств, т.е. проведения сочетанной анестезии (рис. 1 ).

В Сочетанная анестезия ¡3 ОА с ИВЛ через ЭТТ

И ОА с ИВЛ через ЛМ □ ОА с сохр. самост. дыхания

1990 1996 2002 2005 2007

Годы

Рис. 1. Изменение в структуре анестезий в исследуемый период (ОА - обшая анестезия, ЛМ - ларингеадьная маска, ЭТТ - эндотрахеальная трубка)

В го же время оказалось, что частота развития осложнений была максимальной как раз при использовании общей анестезии, проводимой по эндотра-хеальной методике (21 осложнение на 196 анестезий при всего 34 на 931 анестезию). При сохранении спонтанного дьгхания их было 13 на 666 операций. 15 осложнений из 21 относятся к трудной интубации трахеи, что при данной патологии скорее можно отнести к техническим трудностям.

Осложнения и проблемы в 91% случаев были связаны в основном с невозможностью обеспечения адекватной проходимости дыхательных путей или с расстройствами дыхания. Следует отметить, что и выполнение самой интубации у этих больных часто создавало угрозу для жизни. Статистические данные свидетельствовали, что существенные трудности в процессе интубации возникали в 29 случаях из 112.

Осложнений не было зарегистрировано только при местной анестезии с внутривенной седацией (7% от всех анестезий). С нашей точки зрения, связано это было с тем, что данный вид анестезии применяли при относительно коротких оперативных вмешательствах в ротовой полости и при нераспространённых флегмонах, при которых возможно проведение местной (регионарной) анестезии. Чаще это были флегмоны одного пространства у молодых пациентов без

выраженной сопутствующей патологии, например, флегмоны подподбородоч-ной или поднижнечелюстной области.

Всего за анализируемый период умерло 7 больных (0,75%) с гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области. При этом три летальных исхода (0,32%) произошли в послеоперационном периоде в связи с прогрессированием гнойно-воспалительного заболевания. Непосредственно в связи с. анестезией умерло 4 пациента. Соответственно, анестезиологическая летальность за исследуемый период составила 0,42%.

Полненные аналитические данные подтвердили зафиксированный и другими исследованиями факт увеличения доли тяжёлых форм флегмон среди гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Так, с 2004 г. у поступивших в клинику больных количество тяжёлых форм стало превышать 40% (максимум 63% 2006 г.). Причем в большинстве случаев имели место обширные процессы в области дна полости рта, флегмоны шеи. Характерно, что пять из семи пациентов с летальным исходом имели именно флегмоны дна полости рта. Всего за 18 лет прошло 86 больных с таким диагнозом. Летальность в этой группе, соответственно, составила 5,8%. Анестезиологическая летальность также пришлась на больных исключительно этой категории и составила среди них 4,6%.

В совокупности, полученные данные свидетельствовали о том, что несмотря на совершенствование методов анестезии, риск в работе анестезиолога при обеспечении операций по поводу флегмон челюстно-лицевой области не только не уменьшается, но и увеличивается. Данное обстоятельство еще раз показано необходимость упорядочения методических приемов, применяемых при анестезиологическом обеспечении таких операций.

Известно, что успех анестезии во многом зависит от своевременной оценки тяжести состояния пациента и выявления риска развития возможных трудностей и осложнений. Специфические особенности течения флегмонозного процесса, сочетание местных и общих изменений у больных рассматриваемой категории создают своеобразный фон для общей анестезии. Это побудило разработать Оценочно-прогностический алгоритм для уточнения обоснованности использования ИВЛ с учётом топографии и распространенности воспалительного процесса. С этой целью произведена оценка информационной значимости 62 признаков. Особый упор делался на топографию процесса. Рассматривались 15 локализаций гнойно-воспалительного процесса и 10 наиболее часто встречавшихся комбинаций, сопровождавшихся распространением гнойно-воспалительного процесса на несколько анатомических областей и пространств.

Оценивались также наиболее характерные их местные проявления, такие как нарушение речи, глотания, дыхания, асимметрия зева, смещение языка вверх, ограничение открывания рта. Признак считали информационно значимым, если в группе пациентов, которым проводили общую анестезию с ИВЛ, он встречался достоверно чаще или реже, чем в группе пациентов, которым проводили анестезию с сохранением самостоятельного дыхания.

В результате установлено, что из всего перечня анализируемых факторов информационно значимыми (статистически достоверно влияющими на принятие решения об ИВЛ) являются только 4: наличие флегмоны окологлоточного пространства, наличие флегмоны дна полости рта, наличие флегмоны поджева-тельного пространства, свободное открывание рта (см). Вместе с тем любые комбинации этих показателей друг с другом на точности прогнозирования не сказывались. В конечном итоге было получено следующее регрессионное уравнение:

У=0,4+0,5-Х1+0,9-Х2+0,8-Х3-0,37-Х4 . (1)

где: У - величина диагностического индекса, Х1 - наличие флегмоны окологлоточного пространства (1), Х2 - наличие флегмоны дна полости рта (1), Хз - наличие флегмоны поджевательного пространства (1), Хд - свободное открывание рта (см).

Полученное уравнение для удобства практического использования трансформировано в алгоритм (табл. 1) посредством проведения расчетов с умножением всех коэффициентов на 10, чтобы оперировать целыми числами.

Таблица 1

Оценочно-прогностический алгоритм

Наименование признака Балл

Наличие флегмоны окологлоточного пространства 5

Наличие флегмоны дна полости рта 8

Наличие флегмоны поджевательного пространства 9

Свободное открывание рта на 2,5 см 2

Свободное открывание рта на 2,0 см 4

Свободное открывание рта на 1,5 см. 6

Свободное открывание рта на 1,0 см 8

Свободное открывание рта на 0,5 см 10

Для вычисления диагностического индекса у конкретного больного, баллы каждого из имеющихся признаков складываются.

Обратная проверка полученной шкалы на исходном подмассиве данных (325 анестезий) показала, что по факту принятия решения об ИВЛ все случаи группировались в 3 кластера (табл. 2).

Таблица 2

Результаты обратной проверки оценочно- прогностической шкалы

№ кластера Наименование кластера Балльная оценка Число больных в кластере (показания, прогноз) Число больных, которым проводилась ИВЛ (фактически)

1 «Анестезия без ИВЛ» 0-2 133 17

2 «Выбор ИВЛ неоднозначен» 3-8 49 23

3 «Анестезия с ИВЛ» 9 и более 143 116

Таким образом, разработанный алгоритм позволил в большинстве случаев (от 81 до 87%) объективизировать ответ на вопрос о целесообразности проведения ИВЛ при анестезии или возможности отказа от нее. Тем самым были определены рамки, позволяющие с той или иной степенью вероятности рекомендовать обязательное обеспечение надёжной проходимости верхних дыхательных путей с помощью специальных технических устройств (эндотрахеаль-ная трубка, ларингеальная маска) или сохранение спонтанного дыхания без их использования. Кроме того, появилась возможность очертить группу, у которой выбор методики анестезии может определяться в основном характером операции (в ротовой полости или внеротовой доступ) и ее длительностью, во многом зависящей от квалификации хирурга. В конечном итоге оказалось, что анестезию можно проводить без ИВЛ, если сумма баллов по предложенной итоговой шкале менее трех. Искусственная же вентиляция легких показана при 9-ти и более баллах. При промежуточных значениях решение должно приниматься индивидуально (табл. 3).

Таблица 3

Оценочно-прогностическая шкала

Балльная оценка Рекомендуемый метод анестезии

0-2 Анестезию можно проводить без ИВЛ

3-8 Решение вопроса об ИВЛ зависит от дополнительных факторов (характера операции - в ротовой полости или внеротовой доступ); а также от организации лечебного процесса (в сомнительных случаях нужно проводить ИВЛ)

9 и более Рекомендуется проводить ИВЛ

Полученная прогностическая модель характеризуется достаточно высоким коэффициентом множественной корреляции (0,608). С нашей точки зрения, основанная на оценке лишь 4 объективных признаков, она облегчает принятие решения о необходимости проведения ИВЛ (общее совпадение 80,3%, положительное совпадение - 82,3% и отрицательное совпадение - 78,4%) во время анестезии при гнойно-воспалительных заболеваниях ЧЛО. По крайней мере, такой способ подхода к определению анестезиологической тактики у пациентов с флегмонами ЧЛО значительно эффективнее ориентации на шкалу оценки объективного статуса больного по ASA, а также оценки степени сложности интубации трахеи по классификации S. R. Mallampati, о чем свидетельствуют ниже представленные материалы.

Считается, что абсолютным показанием к проведению ИВЛ во время операции является физикальный статус больного по ASA Ш-IV-V ст. (Казакова Е.А., 2007; Дж. Эдвард Морган-мл., 2000). Среди наших больных таковых оказалось только 48 человек. Вместе с тем, реально ИВЛ применили 156 пациентам, на основании предложенной методики ее следовало бы применить в 143 случаях. Это фактически в 3 раза больше, и, несомненно, связано с тем, что соматические заболевания являются лишь одним из факторов, определяющих пе-риоперационные осложнения у пациентов рассматриваемой категории. Следует отметить, что расхождения с ASA выявлены в основном применительно к больным средней возрастной группы. Как правило, у них отсутствовали соматические заболевания, или они были выражены в лёгкой степени, что без учета местного статуса позволяло относить их к группе с I и II классом по ASA.

Низкая практическая эффективность была характерна и для теста МаИатраи. При его использовании у больных, которым предполагалась интубация трахеи (109 человек), факт возможной трудной интубации можно было предположить только в 4 случаях (3,7%). Остальные пациенты относились к I и II классу (96,3%), у которых, согласно имеющимся представлениям (Ргек С.М., 1991), интубация трахеи должна проходить без особенностей. Вместе с тем реально проблемы возникли у 26,0% пациентов (29 человек). Это свидетельствует о низкой прогностической ценности теста МаИатраи именно у больных с флегмонами челюстно-лицевой области.

Таким образом, полученные данные доказали, что общепринятые методики оценки анестезиологического риска и прогнозирования трудной интубации трахеи у пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области не всегда объективны. В то же время изучение информативности предложенного нами алгоритма показало его ббльшую пригодность для принятия практических решений.

Результаты исследований показали достаточную адекватность всех использованных методов анестезии, по крайней мере, с позиции обеспечения достаточности вентиляции и стабильности гемодинамики. Вместе с тем оказалось, что при местной анестезии с внутривенной седааией, а также при общей неингаляционной анестезии с сохранением самостоятельного дыхания решать эти задачи было значительно труднее (табл. 4). На 2-м этапе ЧСС в 1-й группе превышала аналогичные значения во 2-й, 3-й и 4-й группах, что вероятнее всего обусловлено следствием только что выполненной местной анестезии. Инъекции местного анестетика вообще довольно болезненны, даже на фоне адекватной премедикации. Различия со 2-й и 3-й группой на этом этапе были статистически значимы (р<0,001), также как и с 4-й группой (р<0,05).

Аналгезия во 2-й, 3-й и 4-й группах была более эффективной за счёт более высоких доз анальгетиков и анестетиков. Увеличение ЧСС в 1-й группе происходило почти на 17% по отношению к исходному, во 2-й группе на 11%, а в 3-й и 4-й группах на 5 и 6% соответственно. Различия между ЧСС на 5-м этапе статистически значимы между 1-й и 2-й группами, 2-й и 4-й (р<0,05), между 1-й и 3-й, 3-й и 4-й группами (р<0,01).

Интраоперационные изменения АД относятся к одним из наиболее значимых гемодинамических критериев адекватности анестезии. Значения исходного АД ср.' во всех группах практически не отличались между собой, но уже

на 2-м этапе после вводной анестезии, перед интубацией трахеи или установкой JIM, оно несколько снижается, что в целом характерно для вводной анестезии. Непосредственно перед началом операции в 1-й группе АД ср. превышало исходное на 5%, во 2-й группе происходило снижение его на 8%, в 3-й и 4-й группах - на 9%. Различия были статистически значимы между 1-й и остальными группами (р<0,001). Повышение АД ср. в 1-й группе в основном было связано с выполненной местной анестезией. Во 2-й, 3-й и 4-й группах напротив, снижение среднего АД было отражением адекватности вводной анестезии. На 4-м этапе во всех группах происходило незначительное повышение АД в сравнении со вторым этапом (после индукции): в 1-й группе на 2%, во 2-й, 3-й и 4-й группах на 5,5%, 4,3% и 3,8% соответственно.

В группах с общей анестезией повышение АД ср. не достигало исходного уровня. В 1-й группе оно оставалось выше исходного на 6%.'Это было обусловлено гемодинамической реакцией в ответ на начало операции. Незначительные изменения АД ср. подтверждали достаточную адекватность анестезии во всех группах. При этом статистические различия между 1-й и другими группами были статистически значимы (р<0,001).

Общая комбинированная анестезия по эндотрахеальной методике позволяла надёжно обеспечивать проходимость дыхательных путей, управлять газообменом и поддерживать гемодинамику на необходимом уровне. Однако установка эндотрахеальной трубки, прямая ларингоскопия и экстубация трахеи вызывали наиболее выраженные (по сравнению с другими группами) гемодина-мические сдвиги. На 3-м этапе в 4-й группе учащение ЧСС составило +14%, тогда как в 3-й группе (с ЛМ) +5% (р<0,001). Повышение АД ср. на интубацию трахеи по отношению к исходному составило +14,4% , а при на установке ЛМ +3,2% (р<0,001). На этапе восстановления сознания и экстубации трахеи (извлечения JIM) ЧСС в 4-й группе значительно превосходила ЧСС в 3-й группе. Различия между ЧСС на 7-м этапе статистически значимы между'3-й и 4-й группами (р<0,001). На 7-м этапе рост ЧСС в 4-й группе по сравнению с 1-м этапом составил 21% против 14% в 3-й группе. Всё это свидетельствовало о значительно более выраженной реакции пациента на наличие ЭТТ, чем ЛМ.

Таблица 4

Динамика показателей на основных этапах анестезии, М±ст

Показатели Груп- Этапы

пы 1 2 3 4 5 6 7

1 137,9±17,7 144,2± 16,9 2,3,4 146,5±16,2 2,3,4 150,7±14,8 2,3,4 145,3+16,8 2,3,4

АД с, мм рт.ст 2 132,8±15,7 123,4±15,11 129,7+15,3' 136,6±14,11 123,5±15,01

3 132,8+16,1 122,9+15,7' 136,7±15,74 126,1+15,11 137,7+15,3 1 121,3±13,9' 144,8±16,04

4 136,6±15,2 126,1+14,0' 152,1±14,з3 128,6+13,6' 141,0±12,2' 126,6+12,91 156,0±13,73

1 83,4±8,2 87,6±8,0 2,3,4 89,4±8,1 2,3,4 95,8+9,4 2,3,4 89,7±9,4 2,3,4

АД д, мм рт.ст. 2 81,6±9,7 74,8+9,31 79,3±10,31 89,5±10,11 77,2+9,51

3 81,5+8,7 73,1±8,41 84,4±9,14 77,4±7,5' 87,3±9,01 77,4±7,51 92,9±9,64

4 84,6+8,3 76,4±7,31 98,8+10,0 3 80,6±8,41 90,4±8,5 1 80,2±8,31 100,7+9,5 3

1 101,6±10,8 106,4±10,5 2,3,4 108,4±10,2 2,3,4 114,1+10,4 2,3,4 108,3±10,6 2,3,4

АД ср., мм рт.ст. 2 98,7±11,2 91,1+10,7' 96,1+11,4' 105,2±10,81 92,6±10,8 1

3 98,6±10,8 89,7+10,61 101,8+10,8 4 93,6±10,51 104,1+10,71 92,1±9,31 НО,2+11,14

4 101,9+10,1 93,0±10,91 116,6+10,9л 96,6±9,51 107,3+9,01 95,7+9,11 119,1+10,33

1 92,7±12,74 99,4+13,3 2,3 103,2+13,5 2,3 108,4±14,7 2,4 102,8±13,7 2-3,4

ЧСС, -мин"1 2 92,2+9,14 84,6±9,21,4 89,5+9,3 ''4. 102,2±9,81 86,8±9,11

3 92,4±9,9 4 84,5±9,5 1,4 97,4±10,44 89,4+9,9 1,4 97,5±9,9 4 88,8+9,51 105,0+10,94

4 1оо,9±13,1,ЛЗ 92,9±13,5ДЗ 115,4+15,23 98,9±13,32,3 106,9+13,8 1,3 92,6+13,2' 122,4±13,53

1 98,7±1,412,3,4 98,1+1,5 2 97,7±1,5 4 97,2±1,5 3,4 97,2±1,2 2,3,4

5р02, % 2 97,3±1,31 96,9+0,71,3,4 97,1±1,7 4 97,7±1,6 96,3+1,2 ',3,4

3 97Д±1,41 98,1+1,5 7 98,4±1,34 97,8±1,6 98,2±1,61 98,2±1,11,2,4 98,7±1,24

4 97,0+1,61 97,9±1,92 97,5+1,63 98,4+1,4 1,2 98,5+1,41 98,9+1,212,3 97,9±1,23

РеЮЭг, мм рт.ст 3 38,1±2,44 37,9±2,04 38,9±2,14 38,1+2,14

4 42,3±3,33 З6,1±1,13 37,7±2,83 36,7±3,03

Примечание:1,2,3,4 - различия статистически значимы по отношению к указанной группе, р<0,05

На 5-м этапе операции отмечено самое высокое АД ср. во всех группах, что обусловлено гемодинамическим ответом на самый травматичный этап операции. В 1-й группе оно на 12% превышало исходное, во 2-й на 7%, в 3-й на б% и в 4-й на 5%. Различия между 1-й и 2-й группами были статистически значимы (р<0,001), между 1-й и 3-й с 4-й группами тоже (р<0,01). Таким образом, наибольший прирост АД ср. на 5-м этапе в 1-й группе мог быть обусловлен менее адекватной аналгезией и (или) абсорбцией местного анестетика с вазоконстрик-тором. Цифры АД ср. в других группах свидетельствуют о наименьших гемо-динамических сдвигах и, соответственно, о наибольшей адекватности анестезии.

К концу операции во всех группах отмечено снижение АД ср., но в 1-й группе при этом оно оставалось почти на 7% выше исходного, во 2-й группе на 6%, в 3-й группе почти на 7%, а в 4-й на 6% ниже исходного. Различия на этом этапе статистически значимы между 1-й и остальными группами (р<0,001).

Экстубация трахеи сопровождалась значительно более выраженной гемо-динамической реакцией, чем извлечение ларингеальнои маски. В 3-й группе среднее АД на 7-м этапе превысило исходное на 11%, тогда как в 4-й - на 17% (р<0,001).

Таким образом, динамика АД и ЧСС показала, что не только установка JIM, но и её удаление по окончании операции сопровождались менее выраженными гемодинамическими реакциями, чем при установке и удалении ЭТТ.

Анализ динамики Sp02 по данным пульсоксиметрии показал, что во всех группах пациентов на всех этапах исследования Sp02 была на безопасном уровне (>94%). Данные на различных этапах достоверно различались, но клинически не были значимыми. Это свидетельствовало об адекватности вентиляции при использовании всех способов обеспечения проходимости воздухоносных путей. Вместе с тем наибольшие различия Sp02 выявлены при окончании операции. К этому времени, по-видимому, снижались компенсаторные возможности по обеспечению адекватного насыщения гемоглобина крови кислородом при спонтанном дыхании (1-я и 2-я группа). В противоположность этому в 4-й группе с ИВЛ через ЭТТ на всём протяжении анестезии имелись максимально благоприятные условия для обеспечения оптимальной сатурации крови.

При анализе динамики PetC02 установлено, что в 3-й и 4-й группах PetC02 оставалось достаточно стабильным в пределах нормальных показателей на протяжении всего периода респираторной поддержки. Это свидетельствовало об адекватности вентиляции лёгких не только через ЭТТ, но и через ЛМ. Можно отметить то, что сразу после интубации трахеи PetCC>2 было несколько выше, чем после установки ЛМ. Установка ЛМ осуществлялась более быстро,

технически проще и без ларингоскопии, которая необходима для интубации трахеи. При этом процесс интубации трахеи занимал на 1-2 мин больше времени, чем установка JIM, на что, вероятно, повлияло и различие в тяжести больных. В 4-ю группу входили наиболее тяжёлые пациенты, как в плане общего, так и местного статуса. Интубацию трахеи этим пациентам не всегда удавалось выполнить с первой попытки. Такая задержка, естественно, сопровождалась увеличением PetC02 в 4-й группе почти на 11% по сравнению с 3-й группой (р<0,001). Но подключение ИВЛ уже к началу операции в 4-й группе позволяло снизить PetC02 по сравнению с 3-м этапом почти на 15% (р<0,001). В течение всей операции ИВЛ через ЭТТ позволяла эффективно осуществлять элиминацию СОг- То же было отмечено и при использовании ЛМ.

Таким образом, по совокупности данных можно утверждать, что у большинства пациентов все использованные нами подходы позволяли обеспечивать адекватную вентиляцию и стабильную гемодинамику. Однако в ряде случаев (20,5%) местная анестезия оказывалась недостаточной, что требовало увеличения доз местных анестетиков или усиления седации, что, естественно, сопровождалось повышением риска анестезии. Полученным материалом было подтверждено, что этот вид анестезии целесообразно применять при относительно непродолжительных вмешательствах и при нераспространённом гнойно-воспалительном процессе.

Общая многокомпонентная анестезия по эндотрахеальной методике позволяла надёжно обеспечивать проходимость дыхательных путей, управлять газообменом и поддерживать гемодинамику на необходимом уровне. Но установка эндотрахеальной трубки, прямая ларингоскопия и экстубация трахеи вызывали наиболее выраженные (по сравнению с другими группами) гемодинамиче-ские сдвиги. Кроме того, интубация трахеи обычным способом технически не всегда была возможна и примерно у каждого четвертого пациента требовала использования специальных приемов: применения проводника (10 человек), исключения миорелаксантов (3), сохранения сознания (7), фиброоптической интубации (7). В двух случаях выполнена операция трахеостомии. В определенных ситуациях, учитывая экстренность выполнения рассматриваемых оперативных вмешательств, данные обстоятельства могут неблагоприятным образом отразиться на состоянии пациентов, особенно с выраженной патологией системы кровообращения.

Результаты исследования показали, что альтернативой интубации трахеи может служить постановка ларингеальной маски. Общая анестезия с ее использованием позволяла обеспечить адекватную вентиляцию лёгких (в том числе с помощью ИВЛ), а гемодинамические сдвиги на установку и извлечение маски

были незначительными и менее: выраженными, чем при введении эндотрахе-альной трубки. Не мешала ларингеальнгая маска и работе хирургов.

Подводя итог исследованию, следует подчеркнуть, что уменьшение опасности возникновения нарушений вентиляции и газообмена, как ведущей причины гибели больных при анестезии в челюстно-лицевой хирургии, зависит не только от внедрения современных технологий, но и от скрупулезного соблюдения заранее продуманного алгоритма действий, базирующегося на знании особенностей анестезиологического сопровождения подобных операций. Надеемся, что результаты нашей работы будут способствовать повышению безопасности анестезии у больных данной категории.

ВЫВОДЫ

1. Факторами, определяющими высокий риск возникновения осложнений анестезии при операциях по поводу флегмон челюстно-лицевой области, являются, прежде всего, топограф}» области и распространённость гнойно-воспалительного процесса. 91% осложнений обусловлен нарушением проходимости дыхательных путей или расстройствами дыхания, которые в 0,42 % случаев (от всех оперированных больных) могут привести к летальному исходу. Подобные осложнения могут иметь место при любом методе применяемой общей анестезии. Наибольший риск их возникновения отмечается при операциях по поводу флегмон области дна полости рта.

2. Показания к разным методам анестезии при вскрытии флегмон челюстно-лицевой области должны, прежде всего, учитывать распространенность гнойно-воспалительного процесса. Традиционная оценка риска анестезии с использованием классификации американского общества анестезиологов, а также определение вероятности трудной интубации трахеи по МаПатрай при патологии челюстно-лицевой области мало информативны.

3. Для облегчения принятия решения о выборе анестезии целесообразно использовать разработанную в ходе исследования оценочно-прогностическую шкалу, учитывающую распространенность гнойно-воспалительного процесса. Анестезию можно проводить без ИВЛ, если сумма баллов по предложенной итоговой шкале менее трех. Искусственная вентиляция легких с применением специальных устройств для поддержания проходимости дыхательных путей (эндотрахеальная трубка, ларингеальная маска) показана при 9-ти и более баллах. При промежуточных значениях решение должно приниматься индивидуально.

4. Наличие гнойно-воспалительного заболевания в челюстно-лицевой области не является противопоказанием к использованию ларингеальной маски. Постановка и извлечение ее у больных с флегмонами челюстно-лицевой области не вызывает выраженных гемодинамических реакций. С ее помощью обеспечивается адекватный газообмен, в том числе при проведении искусственной вентиляции легких.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выбор метода анестезиологического'" обеспечения в челюстно-лицевой хирургии при гнойно-воспалительных заболеваниях ЧЛО следует осуществлять, прежде всего, с учётом топографии и распространённости флегмоны, анатомо-физиологических особенностей пациента.

Местная (инфильтрационная или проводниковая) анестезия с внутривенной седацией при спонтанном дыхании показана при поверхностных флегмонах, занимающих одну область или пространство (флегмоны щёчной области, подподбородочной, зачелюстной и т.д.). Она в обязательном порядке должна сопровождаться инсуфляцией кислорода и интраоперационным мониторингом ЭКГ, БрОз, неинвазивного артериального давления.

Общую неингаляционную анестезию с сохранением самостоятельного дыхания целесообразно применять при флегмонах, захватывающих одно клет-чаточное пространство или анатомическую область (поднижнечелюстное, подподбородочное пространство, височную, околоушножевательную область), флегмонах одного глубокого пространства (крыловидно-челюстного, подвисочной ямки, окологлоточного пространства, но без выраженного смещения боковой стенки глотки), флегмонах с поражением двух, трёх анатомических областей, которые не приводят к деформации гортаноглотки.

Общую комбинированную анестезию с ИВЛ через ларингеальную маску можно использовать при флегмонах боковой поверхности шеи, при гнойно-воспалительных процессах, захватывающих три и более анатомических области и клетчаточных пространства, при которых не происходит изменения структуры ротоглотки.

У пациентов с обширными флегмонами, с тяжёлой степенью тяжести течения гнойно-воспалительного процесса, с риском развития дыхательной недостаточности или аспирации гноя (флегмоны дна полости рта, флегмоны корня языка, окологлоточные флегмоны с выраженной деформацией рото-

глотки) методом выбора является общая комбинированная анестезия с ИВЛ по эндотрахеальной методике. Методика интубации трахеи выбирается для каждого пациента индивидуально. При флегмонах корня языка, окологлоточного пространства с выраженной деформацией ротоглотки необходимо воспользоваться альтернативными методами интубации трахеи (с помощью фиброброн-хоскопа, в сознании, путём наложения трахеостомы).

2. В сомнительных случаях решение вопроса о способе поддержания дыхательных путей можно решать с помощью оценочно-прогностической шкалы, разработанной в данном исследовании. Анестезию можно проводить без ИВЛ, если сумма баллов по предложенной итоговой шкале менее трех. Искусственная вентиляция легких с применением специальных устройств для поддержания проходимости дыхательных путей (эндотрахеальная трубка, ла-рингеальная маска) показана при 9-ти и более баллах. При промежуточных значениях решение должно приниматься индивидуально.

3. У пациентов с нарушением свободного открывания рта менее 1,5 см необходимо перед индукцией в анестезию провести проводниковую анестезию III ветви тройничного нерва по Берше-Дубову с целью увеличения амплитуды открывания рта.

4. С целью повышения безопасности анестезии целесообразно использовать постоянную капнометрию и пульсоксиметрию на всех этапах вмешательства.

5. Не следует предпринимать попыток интубации в отсутствии хирурга, готового и способного выполнить срочную трахеостомию.

6. Больных, которым для обеспечения проходимости дыхательных путей потребовалось проведение специальных мероприятий, следует экстубиро-вать только после восстановления всех рефлексов, способности открывать глаза и выполнять команды.

7. Пациентов с исходной дыхательной недостаточностью, с риском дальнейшего распространения инфекционного процесса и с возможным нарастанием динамического отёка тканей в послеоперационном периоде необходимо переводить в отделение реанимации и интенсивной терапии с сохранённой эндотрахеальной трубкой для поддержания нормальной проходимости дыхательных путей в послеоперационном периоде.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Голубь И.В. Интердейкин - 2 в комплексном лечении острых гнойно-воспалительных • заболеваний челюстно-лицевой области // Военно-медицинский журнал. - 2007, - №12, - с. 42.

2. Голубь И.В. Роль интерлейкина - 2 при лечении больных с полифлегмонами челюстно-лицевой области. II Сборник материалов VII всеармейской международной конференции. - Москва, 2007. - с. 114.

3. Голубь И.В. Флегмоны челюстно-лицевой области и проблемы безопасной анестезии // Военно-медицинский журнал. - 2008. - № 4. - с. 65.

4. Голубь И.В. Проблема безопасной анестезии челюстно-лицевой области // Научно-практический журнал «Казахстан». - 7/2008. - №4. - с. 130. Международный научный форум «Стоматология Казахстана 2008».

5. Прохватилов Г.И., Полушин: Ю.С., Голубь И.В. Выбор метода анестезии при флегмонах челюстно-лицевой области. // Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии». - Санкт-Петербург, 2009. - с. 86.

6. Полушин Ю.С., Прохватилов Г.И., Голубь И.В. Возможность использования ларингеальной маски при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области. // Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии». - Санкт-Петербург, 2009. - с. 59.

7. Полушин Ю.С., Голубь И.В. Анестезиологическое обеспечение операций при флегмонах челюстно-лицевой области. // Военно-медицинский журнал. - 2009. - №10. - с. 58-60.

8. Полушин Ю.С., Голубь И.В. Выбор метода анестезии при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области. // Сборник тез. докл. III международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии». -М„ 2009.-С.46.

Подписано в печать 06.11.09 Формат 60x84/16

Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 874

Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6