Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Влияние мониторинга вызванных потенциалов на безопасность выполнения оперативных вмешательств различной степени сложности в абдоминальной хирургии

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК РиЯс&итфДхирургии им. А. К Вишневского

1 7 МГ »

На правах рукописи

Субботин Валерий Вячеславович

ВЛИЯНИЕ МОНИТОРИНГА ВЫЗВАННЫХ ПОТЕНЦИАЛОВ НА БЕЗОПАСНОСТЬ ВЫПОЛНЕНИЯ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНИ СЛОЖНОСТИ 3 АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ.

14.00.27. - Хирургия 14.00.37. - Анестезиологи и реанимация

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1994.

Работа выполнена в Институте хирургии Научный руководитель доктор медицинских наук

.. В. Вишневского РАЫН ЛихЕанцеЕ Е. Б.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ПетрОЕ Е. П. доктор медицинских наук, профессор ОалтаноЕ А. И.

Ведущее учреждение -

Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится "_"_ 1994 г. на заседании

Диссертационного совета Д. 001.19. 01 б Институте хирургии им. А. Е. Вишневского Российской АМН.

■'115*11. г. Москва, Е. СерщтсоЕская ул., 27/

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии им. А. Е. Вишневского Российской АМН.

Автореферат разослан "_"_ 1994г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Шульгина К М.

Актуальность проблем

Не вызывает сомнения тот Факт, что на современном этапе развития медицинской науки, прогресс в хирургии невозможен без параллельного, или даже опережающего, прогресса в анестезиологии.

Одним из краеугольных кзмней анестезиологии является проблема контроля эффективности анестезии. Можно согласится, что адекватность интраоперационнсЯ заадггы - stg интегративная характеристика, отражающая удовлетворение потребностей, которые предъявляются анестезиологическому пособию характером хирургического вмешательства и спецификой состояния больного (Белоярцев Ф. Ф. , 1983). Хотя данное определение весьма условно и не исчерпывает обсуждаемой темы как таковой, оно, тем не менее, помогает соорентироваться в предмете настоящего исследования.

Известно, что неадекватная анестезия в лучшем случае вызывает неприятные ощущения у пациента, а в худшем приводит к развитию шока, той или иной степени выраженности, что конечно же отрицательно сказывается на течении послеоперационного периода и результатах хирургического лечения в целом. (Гладков В. П. , 1987; Valltc-n, 1997).

Однако, с другой стороны, применение неоправдан^ высоких доз различных анестезиологических препаратов, само по себе о называет негативное влияние на органы и ткани пациета (ЗильСер А. П. , 1984; Duthie D. J. R. , Mimmo W. S. , 1967).

Поэтому , цель всех анестезиологических мероприятий состоит в том, чтобы никогда не поддерживать более глубокий уровень анестезии, чем это необходимо, но и не допускать развития патологических реакций, связанных с операционным стрессом.

Но в тоже время такие классические методы оценки эффективности анестезии, как слезотечение, зрачковые рефлексы, симптом "белого пятна", показатели центральной и периферической гемодинамики, недостаточно информативные сами по себе, из-за применения

веществ, влияющих на вегетативную нервную систему (атропин, ганг-лиоблокаторы и т.п.), и различных вазоактивных препаратов Хдопмин, нитроглицерин* нитропруссид) в на Настоящий момент если не утратили своего былого значения, то носят во многом весьма приблизительный характер.

Исследование основных показателей метаболизма н кислородно траспортной функции крови очень трудоемки и занимают много Бремени, поэтому не могут служить критериями адекватности непосредственно в операционной.

Р связи с вышеизложенным, понятна заинтересованность анестезиологов в разработке новых неинвагивных и эффективных методов для оценки адекватности интраоперационной защиты, работающих е реальном масштабе времени. Именно по этому, многих исследователей и практических анестезиологов привлекают электрофизиологические методы. На сегодняшний день существует достаточное количество таких методик, например:

1. Злектромиография лобной мышцы.

2. Мониторинг сокращений нижнего отдела пищевода.

3. Математический анализ и расчет коэффициента фотопле-т из мо граммы.

4. Анализ и контроль электроэнцефалограммы.

5. Компьютерный спектральный анализ электроэнцефалограммы.

6. Мониторинг вызванных потенциалов головного мозга.

Каждый из перичисленных методов, наряду с определенными достоинствами, имеет и существенные недостатки и ограничения, что значительно суживает возможную область их клинического применения.

Так, долгое время бытовало мнение, что регистрация вызванных потенциалов (ВП) головного мозга и оценка по ним адекватности и глубины проводимого обезболивания невозможна. Однако надо заме-

тить, что изучались в основном поздние компоненты соматосенсорных ЕП (ССЕП), которые угнетаются даже при самом поверхностном уровне анестезии (Дарбинян Т. М. , 1979, Папин А. А. , 1988г.)- И, лишь начиная с 1983 года, благодаря работам Grundy L. (1983), Sebel F. (1984), Thorton С.(19S4), ЕП опять вызвали интерес у анестезиологов. Было доказано, что интраоперационные изменения амплитуды и латентности как ССЕП так и слуховых (аудио) ЕП (АВП) коррелируют с уровнем аналгеэии и степенью выраженности угнетения ЦНС. Ряд авторов (Sebel Р. ,1986) считают наиболее показательными в этом отношении ССЕП, другие (Thorton С. ,1989) АВП. Однако, до сегодняшнего времени не проводилось параллельного сравнения информативности ССЕП и АВП во время общей анестезии, как методов оценки глубины и адекватности интраоперационной защиты.

• Цель работы.

Изучить и сравнить информативность мониторинга соматосенсорных и слуховых вызванных потенциалов во время•комбинированной об-

анестезии для оценки глубины и адекватности интраоперационной защиты пациента и их влияние на безопасность выполнения , оперативных вмешательств.

Задачи исследования

1. Изучить в сравнении влияние наркотических аналгетиков на амплитуд;/- и латентноеть ССЕП и АЕП во время общей анестезии.

2. Изучить в сравнении влияние препаратов бензодиазепинового ряда на амплитуду и латентноеть ССЕП и АЕП во время общей анестезии.

3. Сравнить информативность мониторинга ССЕП и АЕП с информативностью мониторинга общепринятых гемодинамических показателей.

4. На основании проведенных исследований определить наиболее . точный и информативный метод контроля за состоянием пациента во' время операции. 4

Б." Провести анализ послеоперационных осложнений у больных с выявленными случаями неэффективности анестезиологической защиты.

Научная новизна.

Впервые- в нашей стране изучены характер, форма и дина»/ компонентов АЕП во время общей комбинированной анестезии, "стан лено, что поздние компоненты АЕП состоят из 4 постоянных поло тельных пиков ( PI00, PlfiO, Р225, Р300), одного непостоянного F и 4 отрицательных (N50, HI60, N200, N250).

Впервые, также, изучена в сравнении информативность ран компонентов ССВП и поздних компонентов АВП. Установлено, что а литуда ССЕП и АВП в большей степени отражает изменение мощно потока ноцицептивной стимуляции, и, соответственно, эффективно аналгезии, а латентность вызванных потенциалов - общее угнете активности ЦНС. Установлено также, что более информативными в э плане являются ССЕП.

Практическая ценность.

Для научных исследований и практического применения в отде ния, оснащенных соответствующей аппаратурой, рекомендуется испс зовать мониторинг вызванных потенциалов, по предлагаемой методи во время травматичных и длительных операций, сопровождаюсь массивной кровопотерей.

Данный метод также позволяет обеспечивать разработку не типов хирургических операций повышенной сложности, требующих т ных оценок интраоперационного состояния пациента, в условиях, и да общепринятые методы контроля затруднены или невозможны.

Возможно проведение исследований новых лекарственных препа тов и разработка новых систем мониторинга состояния пациента время операций.

Внедрение результатов работы.

Разработанный метод контроля эффективности проводимой анес зии используется в практике работу отделения анестезиологии икс тута хирургии им. А. В. Вишневского Российской АМН.

Апробация диссертации.

Отдельные положения диссертации были обсуждены на:

- Конференции с международным участием "Современные проблемы мониторинга в анестезиологии и интенсивной терапии"; Ы. 1992г.

- Конгрессе анестезиологов-реаниматологов Украины; Запорожье. 1992г.

- Конференции "Патофизиология и фармакология боли"; М. 1993г.

- Совместной научной конференции отделения анестезиологии и реанимации и отделения абдоминальной хирургии института хирургии им. А. Е Вишневского РАМЕ '

Публикации: По материалам диссертации опубликовано 6 печатных абот.

'Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на стр. 80 машинописного текста и состо-т из введения, обзора литературы, общей характеристики больных и етодов исследования, трех глав собственных результатов, выводов и рактических рекомендаций. Иллхзстрирована 7 таблицами и 17 рисун-ами. Указатель литературы содержит наименования 82 статей отв-эственных и 85 зарубежных авторов.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТКА БОЛЬНЫХ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Всего обследовано 69 пациентов, оперированных на органах рюшной полости в условиях классической нейролептаналгеэии (1 ?уттпа - 33 пациентов) и модифицированной НЛА, с использованием эепаратов группы бенэодиазепинового ряда (2 группа - 56 пациен-и).

Распределение больных в зависимости от вида оперативного вме-

шательства и метода анестезии представлено в таблице 1.

Сопутствующие заболевания встречались у 69" больных в перв группе и 72* больных во второй группе.

Списание использованных методик анестезии.

Е обеих группах больным эа 30 мин. до операции в/м вводили мг реланиума и 0,1 мг фентанила.

Индукцию осуществляли тиопенталом натрия и опиатным аг нистом. Поддержание анестезии обеспечивалось кислородно-закисн смесью в соотношении 1:2, дробным введением морфиномиметика и др перидолом в первой группе, а во второй еще и введением реланиума на травматичных этапах операции (Кузин М. И. с соавт. , 1976). К лппеол использовался только после проведения исследований. Ео вс группах миоплегия достигалась введением ардуана. Дозы используем препаратов в зависимости от метода анестезии представлены в табл це 2.

Мгтодика исследования вызванных потенциалов.

Мониторинг "ЕП и АЕП проводили прибором ilornv&J - S*?C Tracor Northern inc., США, по пакетам программ - разработок фирм по общепринятым методикам (Е. Е. Мороз, 1992, 0. А. Гребенчиков 1993

Исследование вызванного ответа проводили до вводного наркоз после него и сразу после лапаротомии и через одну минут;/ пос введения наркотического аналгетнка или реланиума.

Исследование параметров гемодинамики.

Параллельно с исследованиями ВП проводили рутинный монитори ЧСС, ЭКГ, непрямого АД, фотоплетизмограммы и> яульсоксиметрии 'с помощи аппарата "Gardiocap" фирмы "Datex" (Финляндия).

аблица N1. Обшдя характеристика оперированных больных в зависимости от операции и выбранного метода анестезии.

Операцияхметодика анестезии Классическая НЛА НЛА+реланиум Всего

Холицистектомия 8 10 18

•Гемигепатектомия 4 Б 9

ПДР 5 4 а

ЕДА ГЧ 1 а 15

Краевая резекц. и фенистрация кист печени 5 4 9

Другие 4 5 ■ а

Итого 33 69

Примечание: НЛА - нейролептаналгезия; НЛА+реланиум - нейро-

лептаналгезия, дополненная введением реланиума; ПДР - панкреато дуоденальная резекция. ЕДА - операция по наложению билиодигестивного анастомоза. Пояснения в тексте.

аблица расход огноеных препарат'гб, используемых

ДЛЯ ПОДДЕРЖАНИЯ АНЕСТЕЗИИ.

[репарат/методика анестезии Классическая НЛА НЛА+реланиум

Угнтанил (мкг/кг*ч) 13. 2+0. 4 12. 4+0. б

1алипсол (мг/кг*ч) 1. 3+0. 2 1. 1+0. 2

'еланиум (мг/кг*ч) 0. 05+0. 02

[роперидол (мг/кг*ч) 0.11+0. 02 0.10+0. 01

[римечание: НЛА - нейролептаналгезия;

НЛА+реланиум - нейролептаналгезия, дополненная введением реланиума; Пояснения в тексте.

Результаты собственных исследований.

Показано, что ранний ответ соматосенсорных вызванных потени алов состоит из двух пиков - негативного с латентностыо MceK.(N19) и позитивного с латентностыо 23 мсек. (Р23) (рис.1 что не противоречит ранее проведенным исследованиям (В. R Моро 1992, О. А. Гребенчиков 1993).

В дальнейшем для характеристики раннего компонента СС использовали следующие понятия: ЛАТЕНТНОСТЬ, т. е. время от момен стимуляции до появления N19 и АМПЛИТУДУ, которую вычисляли к абсолютную разность между N19 и Р23.

В исходе амплитуда раннего компонента ССВП достаточно вари бельна и в большей мере определяется реактивностью пациента, ч видом премедикации. Латентности пиков также изменчивы у разных п циентов, но в меньше степени чем амплитуда и обусловлены, вероя но, анатомическими и психоэмоциональными особенностями пациента.

После вводного наркоза амплитуда комплекса, в большинст случаев, снижалась в среднем на 17. 4Z+3. 01 (р<0. 05), латентное пика Р23 увеличивалась на 4. б£+1. IX (р<0.01), а латентность N возрастала на6.6Х+1.1* (р<0.01). (рис. 1, кривая 2). Абсолютн значения представлены в таблице на стр. 11. Данные изменен обусловлены, вероятно, как общим угнетением ЦНС (из-за применен общих внутривенных анестетиков и подключения закиси азота), так повышением порога болевой чувствительности связанного с применен ем фентанила.

Однако, в тех случаях (девять пациентов), когда доза фентан ла ео время вводного наркоза составила менее 4мкг/кг, отмечало' увеличение амплитуды комплекса F2S-N19 на 37. 7*.+4~ (р<0. 05) по о' ношению к исходу. Не смотря на такие изменения амплитуды, латен' ность пиков увеличивалась. Вышеописанные изменения дают возмо.

1,0»U/Piv Su*«pt/RaJ . - ЗМ/ 73

Soiut 10.9 »p«.' 7.8/200 nfi/iij«c

РИС.1 ИЗМЕНЕНИЕ PK ССВП ПОСЛЕ ВВОДНОГО НАРКОЗА Примечания: 1 - кривая исходного ВП.

2 - кривая ВП после индукции. Вертикальные линии указывают исходную латентность пиков.

Acquisition t>«t« J/21/92

UFtl 3 1 4 5 Ь ! В

Lit : N9

Lit .'N13

Lit:N19 19. П 20.48

Lit-РП 22.88 23.28

Lat:P23 -«19 3.12 2.80

fi*p:N9

fvv-N13

fi~p:«19 -<1.-3 -8.07

ft"4>:P23 1.47 0.83

F«4>:F>23 -N19 2.02 0.90

ТАБЛИЦА АБСОЛЮТНЫХ ЗНАЧЕНИЙ РК ССВП. Примечания: 1 - исход.

2 - после индукции.

пи'.-хс н^-гди'.-лилитс, что лйт^ятнистЕ 'лги к '-".'льшеи степени от

ет общее угнетение ЦНС, а амплитуда ЕП зависит от потока но1 тивной импульсации достигающей центральна структур головногс га.

Полученные данные, были сходны в обеих группах, вероят связи с тем, что схема вводного наркоза была везде одинакова, ме того, ео всех группах отмечалось достоверное снижение ар ального давления, в первой на 14. 52+2. 82 (р<0. 01), а во втор 16. 22+1. 52 (р<0. 01) даже в тех случаях, когда отмечалась тенд к росту амплитуды ЕП.

После лапаротомии, (у 6 больных в первой группе и 7 во в группе) отмечено увеличение АД на 24.42+3.42 (р<0. 01) и 23.22 (р<0.01) , учащение частоты сердечных сокращений на 19.72 (р<0. 02) и 20.12+3.12 (р<0.02), уменьшение амплитуды фотопл мограммы в первой и во второй группах соответственно. Есе вы речисленные данные свидетельствуют о неэффективности анестез гической защиты. Зз 1 мин до вышеописаннных изменений регист валось увеличение амплитуды комплекса Р2Э-N19 на 29.62 (р<0.01), укорочение латентности пиков Р23 и N19 на 3.97. (р<0. 01) и 5. 62+1.42 (р<0. 01) соответственно, по отношению к дыдущему этапу, (рис.2).

В тех же случаях, когда интраоперационная защита удовлет ла требованиям хирургической агрессии (колебания артериал давления и частоты сердечных сокращений не превышали-52 от э ний предыдущего этапа), амплитуда комплекса Р23-М19 остав, прежней или незначительно уменьшалась, также не происходило у. чения латентностей вышеуказанных пиков и увеличения интерпи; латентности.

Описанные изменения регистрируемых параметров были сход]

№Н»И*!а:и:и 1:ЯИ>М'!,"1 Й-Р------ ГЕГгКаИЁЙД НХЯ&.У "

2.23 к«к 3.33 'Д1

У.1/!1!'.1

I Счм^/Оо; Чй/ Ш

- ----------J. — -

4а а о 7/уЛ «ол,

Лй ^лл

IV

РИС. 2 ИЗМЕНЕНИЕ ССВП ПРИ НЕАДЕКВАТНОЙ АНЕСТЕЗИИ. Примечания: 1 - кривая исходного ССВП.

2 - кривая ССВП после

вводного наркоза.

3 - кривая ССВП после лаларотоыии. Вертикальные линии указывают исходную латентность пиков.

обеих группах, что объясняется одинаковыми схемами анестезиологического пособия.

Коэффициент корреляции между реакцией гемодинамики и ростом амплитуды ВП (Н19-Р23) на этих этапах операции составил 0.88. Однако, следует отметить, что в ограниченном числе случаев отмечался рост амплитуды РК ССВП без синхронного изменения параметров гемодинамики. Мы относим выявленный факт за счет чрезвычайной чувствительности метода, т. к. если в указанном случае анестезиолог медлил и не усиливал аналгезию, то через определенный промежуток времени проявлялись и классические признаки неэффективной анестезии.

На фоне указанных изменений в первой группе вводился фентанил в дозе 0.1мг, после чего были отмечены следующие изменения: амплитуда комплекса Р23-М19 уменьшалась на 48.8^+10.57. (р<0.01), ла-тентность Р23 увеличивалась на 4.171+1. 9Х (р<0.05), N19 на 5.471+1.971 (р<0.01) (рис.3). Через 1-2 мин. после изменения показателей ЕП, снижалось артериальное давление на 17.471+1.871 (р<0.01), и уменьшалась частота сердечных сокращений на 15.671+1.9* (р<0.01).

Введение во второй группе на этом этапе реланиума в дозе 10 мг вызывало сходные с первой группой тенденции. Так амплитуда Р23-Н19 снижалась на 7. 571+4. 27. (р>0. 05), латентность пика Р23 увеличивалась на 17,+0. 971 (р>0. 05), а N19 на 1.5571+1.2* (р>0. 05). Артериальное давление при этом снижалось на 8.571+1.17; (р<0. 01). При сравнении амплитуд комплексов выявлено достоверное и значительна большее снижение АМП СОЕП в первой группе, чем во второй (р<0.02). Вероятнее всего это связано с тем, что реланиум вызывает общге угнетение ЦНС и не угн-та.=-т проведение ноцицеитивной импульоации, по данным Калюжного Л. В. , 1984г., даже облегчает -е.

На основании вышеприведенных данных можно сделать предположе

«•¿с

ГОСТсТГЙ^.'.-МД В; й Ю »со; Д-П; О.ЙЙ аса;

З.ЗмМ/р;!.!

а .—

у п

с—^ 4га а ' <о о^й «а/.,»^

РИС. 3 ИЗМЕНЕНИЕ ССВП ПОСЛЕ ВВЕДЕНИЯ ФЕНШДОА (0.1 иг) Примечания:- 1 - кривая ■исходного ССВП;

2 - кривая ССВП после

вводного наркоза.

3 - кривая ССВП после лапаротомии.

4 - кривая ССВП через 1 мин. после

введения фентанила.

ние, что колебания амплитуды ранних компонентов ССЕП в бол: степени отражают изменение степени блокады проведения потока не цептивной импульсации, а удлинение или-укорочение латентности ков соответствуют общему угнетению или возбуждению централ! нервной системы.

. Таким образом, со всей очевидностью установлено, что mohi ринг раннего компонента (M19-F23) ССЕП является высокочувствит» ным тестом контроля глубины и адекватности современных методов щэй анестезии. Увеличение амплитуды, в первую очередь, и укор( ние латентности ССЕП более чем на 15% - 20* по отношению к баз; ному уровню (т.е. к уровню, регистрируемом:.' после адекват вводного наркоза) свидетельствует о неэффективности проводи обезболивания.

Нами изучена, также, информативность средне и длиннолатен слуховых вызванных потенциалов. Е ходе работы установлено, поздние компоненты слуховых вызванных потенциалов состоят из в ми постоянных пиков iJ50, г 100. iJl?0. FlcO, UZOO, F225, N2 гSCO, который можно для удобства регистрации и восприятия обг нить в комплекса F100-1150, F1S0-H160, F2F.5-N200, PG0Ü-N250 с ЕетстЕенно (рис.4).

Также как и у ССБП, амплитуда и латентноеть пиков и н лексов вариабельны и зависят от уровня реактивности пациента, антропометрического строения и в меньшей степени от вида преь кации.

После вводного наркоза в большинстве случаев отмечено дс верное снижение амплитуды комплекса P100-N50 в средне* 23. 2?.+11. 0Z (р<0. 05) в первой группе и на 21.б~+10. IX (р<0. Of второй. Латентности пиков Fl00 и М50 в обеих группах имели тенденцию к увеличению. Еероятнее всего, эти изменения обусло!

«■•к геатлптта 1!ГЭ№жт,а в-а- '»я йа кол з йиП/Пш

— л ггагп - ■ -."■""та! п 1 "

8.43 цУ 64/ 8

6 и«с

~I-г-1-г

(Шогушск 1.8 5р$,

508 кес

РИС. 4 ИЗМЕНЕНИЕ АВП ПОСЛЕ ВВОДНОГО НАРКОЗА. Примечания: 1 - кривая исходного ВП.

2 - кривая ВП после вводного

наркоза. Вертикальные линии указывает исходную латентность пиков.

как общим угнетением ЦНС лекарственными препаратами применяем на вводном наркозе, так и уменьшением потока ноцицептивной пульсации, из-за использования фентанила (рис.4, кривая 2).

Данные предположения подтверждаются следующими наблюдения в 9-ти случаях, когда доза фентанила, используемая на вводном н козе, составила менее 4 мкг/кг, нами была отмечена тенденци увеличению амплитуды комплекса Р100~Н5и. Хотя латентность пик как и при дозе фентанила более 4 мкг/кг, удлинялась.

Такие колебания амплитуды и латентности, на наш взгляд, ук дываются в наше предположение о том, что время возникновения п зависит в большей степени от общего угнетения ЦНС, а величина а литуды - от мощности потока ноцицептивной импульеации достигаю корковых структур головного мозга.

На момент лапаротомии, при неадекватной анестезии, кото подтверждалась в последствш! рутинными показателями, отмечена т денция к увеличению амплитуды комплексов Р100-М50 и укорочению тенткости пиков, которая принимала исходные значения.

В тех же случаях, когда интраоперационная защита соответст вала уровню хирургической агрессин, что было подтверждено рутин ми методами, амплитуда комплекса оставалась на прежнем уровне, даже отмечалось ее умеренное снижение. Колебания латентности этом случае носили незначительный и разнонаправленный характ Вышеописанные изменения были идентичны в обеих группах.

Схожесть изменений латентности и амплитуды комплекса в об группах объясняется одинаковой схемой анестезии, которая исполь валась до этого этапа.

На фоне вышеописанных изменений в первой группе ееодился ф танил в дозе 0.1 мг, а во Еторой - реланиум в дозе 10 мг.

На этом этапе, нами были Еыявлены следующие различия ме

группами:

в первой группе амплитуда комплекса FtСО-N50 снижалась на j. +11. 4-, (р<0. 02) (рис. 5}, а во второй отмечалась тенденция к осту (рис. б).

ри сравнении абсолютных значений амплитуд выявлено достоверное азлнчие р< 0. 05.

Это также подтверждает то, что величина амплитуды зависит от ющности болевой импульсации, которая достигает корковых структур 'оловного мозга, так как реланиум в отличии от фентанила не обла-(ает аналгетической активностью.

Логично было бы предположить, что изменения латентности будут юсить противоположенный характер, в связи с тем, что она в больней степени зависит от общего угнетения ЦНО.

Латентность пика N50 изменялась следующим образом: в первой группе наблюдалась тенденция к увеличение латентности на 6. 5"+4. 7" (р<0.1), во второй - на £11+4.27. (р<0.05). При сравнении двух групп установлено, что во второй группе (реланиум) латентность увеличивалась в большей степени, чем в первой (фентанил) (р\0. 01).

При сравнении абсолютных значений латентности F100 между двумя группами выявлено достоверное различие (р<0. 01).

Полученные данные подтверждают ранее Еысказанные нами предположения.

Изменения амплитуд комплексов Fl 80-М160, F225-W2G0 и F300-N250 были сходны с колебаниями P100-N50 в обеих группах и на всех этапах исследования (рис.5, 6). Однако следует отметить, что процент отклонения амплитуды комплекса P300-N250 по отношению к предыдущему этапу был большим, чем у P1RO-M160 и P225-N200, особенно после ляпаротомии и нкедения Ф^нтанила. Указанные выше различия между изменениями амплитуд в первой и во второй группах на

14:83 р'чЩрЩ В: 2,68 «ее Й-В: -3.00 кес 5.8циЛ)1и 21 М 94Ь ¡¡йкШ - -8.41-&У 8.43 цУ »$иееруТ^,= 64/ 3

РИС. 5 ИЗМЕНЕНИЕ АВП ПОСЛЕ ВВЕДЕНИЯ 0.1 ыг ФЕНТАНИЛА. Примечания: 1 - кривая ВП после лаларотомии. 2 - кривая ВП после введени фентанила.

14:07 Я: 188.88 и$ес ЕЩЩЩЯ М: 188.80 ямх: 2.0циЛ>1У 21 ЛИ 94 1.04 ц» ШаЮ

Пит. ,1--I Ш IV

-9,49 цУ (Знеф/ЗД.: 64/ 1

(МИ ¿Иск 1,'в 5{и, 109 ¿В, ' ВОТН

Г'

«ее

9 нас

РИС. 6 ИЗМЕНЕНИЕ АВП ПОСЛЕ ВВЕДЕНИЯ 10 мг РЕЛАНИЭДА. Примечания: 1 - кривая ВП после лапаротомии. 2 - кривая ВП после введени реланиуыа.

последнем этапе характерны для всех комплексов (P1S0-N16Í P225-N200 и F300-N250 с достоверностью р<0. 05, р<0.02 и р<0.1 соответственно). В некоторых случаях, после лапаротомии наблюд лось увеличение амплитуд комплексов более чем на 201 по-отношен к предыдущему этапу, без изменения АД и ЧСС. Однако, если анест зиолог не принимал мер к углублению аналгеэии, то через определе ный промежуток времени наблюдалась гипердинамическая реакция, х рактерная для неадекватной анестезии.

Колебания латентностей других изученных нами пиков АВП бь сходны с изменениями N50 и Р100. Так, после вводного наркоза, обеих группах латентность всех пиков, за исключением Р180, удлш лась, независимо от используемой дозы фентанила.

На момент лапаротомии, если уровень интраоперационной защ был недостаточен, что в последствии подтверждалось умеренной ; пердинамией, латентность указанных пиков возрастала, также в об' группах. В среднем процент отклонения латентностей у всех пик как в первой, так и во второй группе был одинаков и соста 4.45Z. Однонаправленность колебаний в обеих группах на этих эта исследования вероятно модно объяснить одинаковым протоко анестезиологического пособия.

Различия в группах были выявлены после введения, на фоне г дыдущих изменений, лекарственных препаратов. Так удлинение лат« ности пиков при использовании реланиума было значительно бош чем при использовании фентанила (рис. 11,12). Эти изменения ш верждают ранее высказанные предположения о том, что латентное большей степени определяется общим угнетением ЦНС.

На основании вышеприведенных данных можно сказать, что могут использоваться в операционной для оценки состояния пацие Наиболее информативными показателями АБП для оценки адекватн

анестезиологического пособия являются амплитуды пиков Р100-М5и и Р500-Н250.

При сравнении рутинного мониторинга гемодинамических показателей, ССЕП и АВП можно утверждать, что наиболее чувствительным параметром е оценке эффективности анестезиологического пособия является амплитуда ранних компонентов ССЕП, затем амплитуда АЕП и лишь потом показатели АД и ЧСС.

Так как, оценивая время изменения показателей, установлено, что артериальное давление реагирует на изменение потока ноцицеп-тивной импульсации через 3.5+1.1 мин (р<0. 01), в то время как показатели ССЕП и АЕП изменяются в течении 1.2+0.1 мин. (р<0.01).

Следовательно, ЕП быстрее реагируют на изменения в состоянии пациента во время операции, чем гемодинамические показатели, ¡г

Ео-ьторых, процент от ню нения показателей по отношению к предыдущему этапу и исходу выше у ЕП, что указывает на большую чувствительность данного метода. Так у РГ.2-П13 ССЕП (в среднем процент отклонения по этапам равен 30. 2>5. 1), Р100-1150 АЕП (процент отклонения равен 23.4+2."), г1£0-П150 АЕП (процент отклонения 22.6+3.6) Р300-М250 АЕП (процент отклонения 18.0+1.1) Р225-Н200 АЕП (процент отклонения 11.3+2.6). Для сравнения процент отклони ния для систолического артериального давления равен 8. 0+2. 7. Про--цект отклонений показателя латентности у всех пиков примерно одинаков и составил в среднем 3. 2+0. 21.

Е-третьих, в некоторых случаях отмечается увеличение амплитуды ССЕП И АЕП без синхронного изменения гемодинамических показателей. На наш взгляд, это объясняется высокой чувствительностью метода, т. к. ее.".': анестезиолог не принимает решения углубить аналге-зию, то через некоторое время развертывается характерная для неадекватной анестезии гипердккамическая реакция.

Таким образом, проведенные исследования позволяют утверждать, что амплитуда ЕП, как соматосенсорных, так и слуховых, зависит от уровня антиноцицептивной защиты. При этом мощность•потока болево! импульсации достаточно изменчива и зависит от травматичности этапг операции и уровня аналгезии пациента, этим объясняется более значительные колебания амплитуды (от 177. до 467.). В тоже время, ла-тентность ЕП отражает уровень общего угнетения ЦНС который остается относительно постоянным на протяжении всего оперативного вмешательства, что и объясняет незначительные колебания латентное™ (от 17. до 105).

Эа счет чувствительности метода ео время вводного наркоза не момент интубации нами выявлено 137. недостаточно адекватной ноци-цептивной защиты, что вероятнее всего обусловлено неоправдано малой дозой фентанила (менее 4мкг/кг), используемого на вводном наркозе. А также 207. неэффективной анестезиологической защиты на момент выполнения основного этапа.

При анализе послеоперационных осложнений установлено, что е группе больных у которых была выявлена неэффективная анестезия отмечено два случая развития легочного дистресс синдрома, потребовавшего продленной ИВЛ и соответствующей медикаментозной терапии. К счастью, благодоря усилиям медицинского персонала,оба случая закончились выздоровлением. Кроме того, зарегистрировано два случая образования стресс язвы, вылеченных консервативным путем и пять инцидентов итранаркозного пробуждения.

В тоже время, при эффективной анестезии, в раннем послеоперационном периоде, отмечен лишь один случай развития стресс язвы и, не смотря на сходный характер оперативных вмешательств, случаеЕ респираторного дистресс синдрома не зарегистрировано. Установлен также лишь один случай интранаркозного пробуждения.

Предетавленньй материал и анализ литературных данных позволят считать мониторинг ранних компонентов со1латосенсорных вызванных потенциалов и поздних компонентов слуховых вызванных потенциалов высокочувствительным тестом оценга глубины и адекватности современных методов интраоперационной защиты пациента и рекомендовать его использование при особо сложных и рискованных оперативных вмешательствах.

- ¿.и -ЕНБОДЫ

\. Яектанил выбывает сшиенне амплитуды и увеличение ла-тентноети соматосенсорных вызванных потенциалов, прямо пропорционально вводимой доге.

2. Введение реланиума вызывает увеличение латениности и амплитуды слуховых вызванных потенциалов. * •

3. Изменения амплитуды вызванных потенциалов отражает степень блокады входа потока ноцицептивной импулъсации; чем эффективнее интраоперационная защита, тем выраженее уменьшение амплитуды вызванных потенциалов.

4. Сравнительная оценка изучаемых показателей позволяет утверждать, что по оперативности и информативности их можно расположить, в порядке убывания, следующим образом: ранние компоненты соматосенсорных вызванных потенциалов, поздние компоненты слуховых вызванных потенциалов, параметры периферической гемодинамики.

5. Использование фентанила меньше 4 мг/кг на вводном_ наркозе не обеспечивает адеквантную ноцицептивную защиту при интубации трахеи.

6. Мониторинг вызванных потенциалов существенно повышает эффективность интраоперационной защиты пациента и позволяет уменьшить частоту развития, в раннем послеоперационном периоде, респираторного дистресс синдрома с двух (в группе с неэффективной анестезией) до нуля (в группе с адекватной анестезиологической защитой) и уменьшить количество случаев интранаркозного пробуждения с пяти до одного.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. Для научны:-: исследований и контроля глубины и адекватности современных методов общей анестезии предлагается проводить одновременный мониторинг ранних компонентов соматосенсорных и поздних компонентов слуховых вызванных потенциалов. Мэтодика заключается в следующем:

регистрирующие электроды для ССЕП располагают в точках CZ и С4, над проекцией соматосенсорной зоны коры головного мозга. Стимулирующие электроды располагают в проекции п. medí anus контрлатеральной конечности . Параметры стимуляции : сила тока, примерно 1505 моторного порога, частота стимуляции 10 Гц. , число повторений -500. Для регистрации АЕП электроды распологались в точках CZ и А2. Звуковые щелчковые стимулы пе-редовались при помощи наушников с контрлатеральной стороны. Частота стимуляции 1 Гц, мощность 100 дцЕ, число повторений 64. Исследования вызванного ответа проводить до индукции получая базовую величину, после индукции, после лапаротсмии и на наиболее травматичных этапах оперативного вмешательства.

На основании проведенных исследований рекомендуется использовать на вводном наркозе фентанил в дозе не менее 4 мкг/кг.

- 28 -

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛШОВАНШХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мониторинг соматосенсорных вызванных потенциалов во время анестезии с использованием даларгина. -'/Мат. Есесоюзн. еимп. "Применение малых регуляторных пептидов в анестезиологии и ин-

I тенсивной терапии". -Москва,1991. /соавт. Гребенчиков О. А. ,Лих-ванцев Б. Е , Мороз В. В. /

2. Влияние препаратов бенэодиазепинового ряда на ранние компоненты соматосенсорных вызванных потенциалов. //Мат. конф. с мёжд. уч. "Совр. пробл. мониторинга в анестезиолгии и интенсивной терапии". -Москва,1992. /соавт. СитниковА. В. ,Гребенчиков О. А., Мороз В. В., Смицкая О. И.

3. Исследование слуховых вызванных потенциалов во время комбинированной общгй анестезии. //Мат. конф. с межд. уч. "Совр. пробл. мониторинга в анестезиолгии и интенсивной терапии". -Москва, 1992./соавт. Ситников А. В. , Гребенчиков O.A., Смицкая. О. И. , Озерова Е а

4. Современные возможности электрофизиологических методов контроля глубины и• адекватности общей анестезии. //Тез. докл. Конгресс анестезиологов-реаниматологов Украины. -Запорожье, 1992. / соавт. Лихванцев В. В. ,Смирнова В. И. ,Гребенчиков О. А. , Мороз Е. В. , Смицкая 0. И.

5. Мониторинг во время операций на органах брюшной полости в условиях комбинированной общей анестезии. // Хирургия, N. 9,1993, с. 84-89 /соавт. В. В. Лихванцев, Е И. Смирнова, О. А. Гребенчиков, В. В. Мороз /

6. Интраоперационный анализ ЗЭГ и регистрация слуховых вызванных потенциалов в оценке эффективности общей . анестезии. //Тез. докл. Четвертый Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов.- Москва 1994./.соавт. Петров О. В. , Ситников А. Е , Гребенчиков 0. А. , Лихванцев В. Е /