Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Повышение эффективности консервативного лечения пародонтита путем применения антиоксидантов на фоне лазерной фотодинамической системы "Helbo"

На правах рукописи

КАСИМОВА Галина Викторовна

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАРОДОНТИТА ПУТЁМ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИОКСИДАНТОВ НА ФОНЕ ЛАЗЕРНОЙ ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ «НЕЬВО»

14.01.14 — стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

7 НОЯ 2013

Краснодар — 2013

005537349

005537349

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГЪОУ ВПО СтГМУ Минздрава России).

Официальные оппоненты:

Бондаренко Александр Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, негосударственное образовательное частное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский медицинский институт», кафедра стоматологии, заведующий кафедрой.

Герасимова Лариса Павловна, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра терапевтической стоматологии с курсом института последипломного образования, заведующая кафедрой.

Ведущая организация:

государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится 19 ноября 2013 года в 13.00 час. на заседании диссертационного совета Д208.038.02 на базе государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения России (ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России) (350063, Краснодар, ул. Седина, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России.

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета Д208.038.02 доктор медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Караков Карен Григорьевич

Научный консультант:

доктор биологических наук, Эльбекьян Карине Сергеевна

доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Воспалительные заболевания пародонта до сих пор представляют собой одну из наиболее сложных и важных проблем современной стоматологии. Ранние проявления воспалительных процессов с прогрессированием деструктивных изменений пародонтального комплекса являются основной причиной элиминации зубов. Этому способствует неоднозначность методов лечения и профилактики, которые часто не в состоянии затронуть все причинные факторы и звенья патогенеза данного воспалительного процесса (A.C. Григорьян с соавт., 2004; JIM. Цепов с соавт., 2008, 2009, D.L. Cochran, 2008), а также недооценка вариантов развертывания патогенеза заболевания (JI.M. Цепов с соавт., 2012). Существующие многочисленные способы лечения заболеваний пародонта не решают проблему эффективного купирования патологического процесса, восстановление утраченной костной ткани и адекватных анатомических взаимоотношений тканевых структур пародонта и зуба (А.И. Грудянов с соавт., 2009). Объяснением тому служит мультифакторность этиологии и патогенеза воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта. Совокупность накопленных данных, в том числе их экстраполяция в клинике из экспериментальной пародонтологии свидетельствует об участии и значительной роли в формировании воспалительных заболеваний пародонта микробного и генетического факторов, аутоиммунных процессов, дисбаланса симпатико-адреналовой системы, активации процессов свободнорадикального окисления (JI.M. Цепов, А.И. Николаев, 2002; Ю.Б. Петрович с соавт., 2004; А.Н. Петрин с соавт., 2009, А.А.Кулаков с соавт., 2011; O.A. Зорина с соавт., 2013; R.C. Page, 2000).

Особого внимания заслуживают вопросы трансформации острого воспаления в хроническое. Необходимой предпосылкой возникновения хронического воспаления является невозможность завершения острого воспаления полной регенераций, что обуславливается

индивидуализированными особенностями реакции макроорганизма и спецификой болезнетворного фактора (A.C. Григорьян с соавт., 2004; Л.М. Цепов, 2006, 2008).

С одной стороны снижается активность местных защитных факторов органов полости рта, что ведёт к контаминации патогенными микроорганизмами или активации условнопатогенной микрофлоры. С другой стороны происходит накопление активных синглентных форм кислорода и пероксида водорода с активацией процессов свободнорадикального окисления. Резкое возрастание стационарного уровня эндогенных пероксидов липидов

выступает в качестве повреждающего фактора, нарушая структурно-функциональную ориентацию мембран и их транспорт ( Т.В. Сухова, 2000; Ю.А. Владимиров., 2002; В.Н. Залеский, 2003; Л.Ю. Орехова, 2004; A.A. Красновский, 2004; Ю.Б Петрович с соавт., 2004; Б.И. Кузник с соавт., 2005; Е.Б. Меньшикова с соавт., 2006; Л.П. Герасимова с соавт., 2007; Н.В. Курякина, O.A. Алексеева, 2008; J. P. Bernimoulin, 2003).

В конечном итоге воспаление и ПОЛ становятся взаимокатализирующими процессами, замыкая порочный круг, приводящий к нарушению микроциркуляции, регенерации и гомеостаза тканей пародонта.

Всё это определяет значительную актуальность проблемы совершенствования методов диагностики, лечения и профилактики заболеваний пародонта (Л.М. Цепов, 2006), что подтверждается большим количеством научных исследований (Т.Н. Модина с соавт., 2003, 2008; М.Д. Перова, 2005; Е.К. Кречина, 2007; А.А.Кулаков с соавт., 2008; Н.В. Булкина с соавт., 2011). Учитывая постоянно расширяющийся арсенал применяемых в пародонтологии фармпрепаратов и важность медикаментозной терапии в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта, актуальным является как поиск новых лекарственных средств, так и возможное их сочетание.

Одним из современных и эффективных способов лечения хронического генерализованного пародонтита считается метод антибактериальной фотодинамической терапии (Е.Ф. Странадко, 2006; О.Н. Рисованная, 2006; З.М. Гадзацева, 2010; К.Д. Чавушьян, 2012; H.A. Шугайлов с соавт., 2012; М. Wilson, 2004). Для повышения эффективности противовоспалительной терапии и ускорения регенерации тканей пародонта широко применяются препараты, направленные на усиление антиоксидантной защиты, за счёт снижения интенсивности процессов ПОЛ, нормализации кислородного насыщения тканей десны, восстановления проницаемости капилляров. (М.М. Пожарицкая с соавт., 2002; А.И. Грудянов с соавт., 2002, 2005; Т.Г. Симакова, М.М. Пожарицкая, 2007; П.А. Галенко-Ярошевский с соавт., 2009).

Между тем нет достаточно полной информации о биологическом действии лазерного излучения на ферментные и неферментные системы антирадикальной защиты с позиции усиления или ослабления свободнорадикальных процессов. Также представляет интерес эффективность действия антиоксидантного синтетического препарата Мелаксена производного эпифизарного гормона мелатонина. Терапевтический эффект Мелаксена в лечении пародонтита, равным образом, в сочетании с фотодинамической терапией, остаются открытыми. Отсутствие мотивированных данных для обоснованного применения Мелаксена и фотодинамической терапии в

комплексном лечении пародонтита на клеточно-молекулярном уровне явилось обоснованием для определения нашего исследования.

Цель исследования: изучить клиническое состояние пародонта и особенности баланса в системе прооксиданты - антиоксиданты смешанной ротовой жидкости для оценки эффективности комплексной терапии хронического генерализованного пародонтита с использованием лазерной фотодинамической терапии и Мелаксена.

Задачи исследования:

1. Оценить клиническое состояние пародонта больных ХГП различной степени тяжести при использовании ЛФДТ в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения.

2. Провести оценку баланса в системе про-/антиоксиданты в ротовой жидкости пациентов по различным ее параметрам в зависимости от степени тяжести пародонтита на фоне применения ЛФДТ в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения.

3. Оценить эффективность комплексной антимикробной (ЛФДТ) и антиоксидантной (Мелаксен) терапии пациентов с ХГП по клиническому состоянию пародонта.

4. Оценить эффективность включения ЛФДТ и Мелаксена в комплексную терапию пациентов с ХПГ по изменениям уровня и соотношения прооксидантых и антиоксидантных факторов ротовой жидкости в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения.

5. На основании проведенных биохимических исследований установить диагностическое значение определения выраженности процессов свободнорадикального окисления и состояния системы антиокисдантой защиты в ротовой жидкости пациентов с ХГП, а также коэффициента, интегрально отражающего баланс в этих системах.

Научная новизна работы. Впервые:

- проведен комплексный многофакторный анализ взаимосвязи клинических факторов состояния пародонта и ряда продуктов СРО и компонентов АОЗ ротовой жидкости при ХГП различной степени до и после лечения, что позволяет прогнозировать результаты лечения.

- изучено сочетанное воздействие ЛФДТ и Мелаксена на клинические показатели пародонта и состояние баланса в системе про-/антиоксиданты при лечении хронического генерализованного пародонтита различной степени тяжести. Установлено, что под влиянием проводимой терапии происходит снижение интенсивности процессов свободно-радикального окисления и коррекция нарушенного баланса в системе АОЗ, что в свою очередь заметно улучшает состояние пародонта.

— доказано, что на фоне комплексного лечения уменьшаются и полностью исчезают потенциальные возбудители воспалительных реакций и заметно возрастает количество пародонтоэкологической микрофлоры, что не всегда достигается при применении только ЛФДТ.

— изучены и проанализированы возможные антиоксидантные эффекты Мелаксена на фоне действия ЛФДТ, важные в коррекции метаболических сдвигов при лечении пародонтита различной степени тяжести.

Научно-практическая значимость исследования. Выявленные изменения основных биохимических маркеров системы про-/антиоксиданты могут быть использованы в лабораторной диагностике выраженности воспалительных процессов в пародонте, а также служить для объективной оценки эффективности лечения. Направленность изменений показателей уровня процессов свободнорадикального окисления — МДА и активности основных антиоксидантных ферментов - СОД и каталазы также могут быть использованы в оценке клинических особенностей состояния в зубо-челюстной системы в целом и, пародонта в частности, с индексацией минимальной активности патологического процесса в скрытой его фазе. Для оценки степени выраженности общего баланса противодействующих факторов свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты предложен интегральный показатель коэффициента соотношения ПОЛ/ОАА в качестве тестового контроля эффективности проводимой терапии.

Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационного исследования внедрены и используются в практике терапевтических отделений МАЗУ «Городской стоматологической поликлиники №1» г. Ставрополя, стоматологической поликлиники СтГМУ, а также в учебных процессах кафедр терапевтической стоматологии и пропедевтики стоматологических заболеваний, кафедры общей и биологической химии СтГМУ.

Личный вклад автора в исследование. Автор самостоятельно провёл подробный анализ литературы о современном состоянии вопроса этиологии, патогенеза и методах лечения генерализованного пародонтита. Проведено полное клинико-биохимическое обследование 142 пациентов, каждому из которых осуществлен комплекс лечебно-профилактических мероприятий, а также 20 человек контрольной группы. Автором лично проведена лазерная фотодинамическая терапия в сочетании с препаратом Мелаксен у пациентов различной степени тяжести пародонтита в сравнительном аспекте. В ходе сбора и исследования материала освоены и использованы современные биохимические исследования, которые легли в основу комплексных клинико-лабораторных исследований. Полученные результаты статистически обработаны и представлены в виде таблиц и графиков.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных ХГП наблюдается усиление процессов СРО, как на местном уровне, так и на уровне организма в целом. Выраженность параметров окислительного стресса является прогностическим критерием.

2. Показатели клинического состояния пародонта, состояние процессов перекисного окисления липидов и антиокисдантной защиты РЖ больных ХГП нормализуются как после ЛФДТ, так и при сочетанном применении ЛФДТ с Мелаксеном. При применении Мелаксена и ЛДФТ наблюдается более выраженное противовоспалительное, антиоксидантное и регенеративное действие пародонтального комплекса.

3. Результаты комплексного применения препарата Мелаксен, обладающего антиоксидантным действием, позволяют считать целесообразным назначение этого препарата, как средства профилактической терапии.

Публикации и апробация работы. Основные результаты исследования доложены и обсуждены на: XLI, XLII, XLIII, XLIV, научно-практических конференциях стоматологов Ставропольского края «Актуальные вопросы клинической стоматологии» (Ставрополь 2009, 2010, 2011, 2012); на XV, XVI итоговых научных конференциях молодых учёных и студентов (Ставрополь, 2007, 2008); на XVII итоговой научной конференции молодых учёных и студентов Ставропольской государственной медицинской академии, с международным участием (Ставрополь, 2009); XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2011); XI Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке», «Научные и прикладные аспекты концепции здоровья и здорового образа жизни» (Москва, 2010); X Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Ростов-на-Дону, 2011); на Всероссийском конкурсе У.М.Н.И.К. - 2009 (работа заняла 2-е место).

Диссертация апробирована на расширенном заседании проблемной комиссии Ставропольского государственного медицинского университета.

Основные результаты исследования опубликованы в 11 научных работах, в том числе 4 статьи — в журнале, включенном в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 158 страницах компьютерного текста и иллюстрирована 18 рисунками и 11 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 267 источников из которых 178 отечественных, 89 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач, было проведено комплексное обследование 142 пациентов: из них 69 мужчин и 73 женщины с хроническим генерализованным пародонтитом (Класс XI. Болезни органов пищеварения (К-00К93), гингивит и болезни пародонта (К05), хронический пародонтит -К 05.3.) различной степени тяжести в возрасте от 18 до 60 лет.

В таблице 1 представлено распределение пациентов в зависимости от пола, возраста, степени тяжести и длительности заболевания.

Распределение обследованных больных хроническим пародонтитом по указанным параметрам показал, что хронический ПССТ (36,7%) встречался чаще и преобладал у пациентов мужского пола. В зависимости от принципов лечения пациенты были разделены на две группы. Первая группа пациентов (А) на фоне традиционной медикаментозной терапии (ТМТ) проводили лечение с применением лазерной фотодинамической терапии (ЛФДТ). Во второй группе (Б) — дополнительно к ТМТ и ЛФДТ применяли препарат Мелаксен. В зависимости от степени тяжести пародонтита каждая группа была разделена на три подгруппы - ПЛСТ (I), ПССТ(П) и ПТСТ(Ш).

Отдельная группа включала 20 пациентов с интактным пародонтом (группа контроля) в возрасте от 18 до 22 лет на предмет получения более чёткой информации об конъюгатах вторичных молекулярных продуктов ПОЛ в сравнительном аспекте.

Схема тактического лечения и последующих манипуляций заключалась в следующем: до начала лечения у всех обследуемых пациентов производили забор содержимого из пародонтальных карманов на микробиологическое исследование. После этого проводилась тщательная профессиональная гигиена всех зубов ультразвуковой системой «Вектор» с удалением мягкого налета, надцесневого и подцесневого зубного камня с последующим полированием зубов и имеющихся пломб. Полирование проводилось с помощью специальной щетки, которая фиксировалась в прямом или угловом наконечнике с использованием абразивной пасты Depural Neo. Следующим этапом была обработка пародонтальных карманов специальной жидкостью «HELBO BLUE Photosensitize» в течение 1-3 минут (время экспозиции зависело от глубины кармана). С последующим воздействием пародонтальным оптическим зондом «HELBO 3D», терапевтического диодного лазера «HELBO 2075 F/Fheralite» вводимого в карман. При глубине пародонтального кармана до 5 мм, время

Таблица 1

Распределение пациентов по половой принадлежности, возрасту, степени тяжести заболевания и методу лечения

Группы Пол Возраст

18-25 26-34 35-45 46-60 итого

основная мужчины 18 15 20 16 69

женщины 15 18 25 15 73

Всего 33 33 45 31 142

контрольная мужчины 8 0 0 0 8

женщины 12 0 0 0 12

Всего 20 0 0 0 20

ИТОГО: 55 33 45 31 162

Пол Степень тяжести воспалительного процесса

ПЛСТ псст птст Итого

абс % абс % абс % абс %

мужчины 23 16,2 28 19,8 26 18,4 77 54,3

женщины 21 14,7 24 16,9 20 14,88 65 45,7

всего 44 30,9 52 36,7 46 32,48 142 100

Степень тяжести Продолжительность заболевания (лет) Всего чел.

до 5 5-10 11-15 16-20

легкая 8 11 15 10 44

средняя 11 12 18 11 52

тяжелая 3 12 15 16 46

итого: 22 35 48 37 142

Степень _ тяжести, ^ Подруппа Метод лечения

ЛФДТ (группа А) ЛФДТ + Мелаксен (группа Б)

абс % абс %

легкая I 22 15 22 15

средняя II 22 15 30 21

тяжелая III 22 15 24 61

итого: 66 45 76 55

экспозиции фотосенситазы составляло 3 минуты, а время воздействия лазера-2 минуты. Весь курс лечения занимал 2-3 процедуры. Препарат Мелаксен в порошковом виде применялся в пародонтальной повязке на основе « Дента-гель» в дозе не более 3 мг в сутки. По окончании курса лечения практически у всех исследуемых пациентов производили повторный забор содержимого пародонтальных карманов на микробиологическое исследование для сравнения показателей до и после лечения.

Чистые культуры облигатно-факультативно-анаэробных бактерий в анаэробных условиях получали используя 5% гемагар, приготовленный на основе Brain-Heart Infusion фирмы Difco: 0,01 мл осадка высевали на плотную питательную среду, с обязательным помещением посевов в анаэростаты с бескислородной газовой смесью, содержащей 80% азота, 10% водорода, 10% углекислого газа. Результаты количественного исследования выражали в колониеобразующих единицах — КОЕ/мл. Затем рассчитывали десятичные логарифмы данной величины (lg КОЕ), которые подвергали статистической обработке.

Состояние пародонта оценивалось при помощи индексов: капиллярно-маргинарно-альвеоляный (РМА), в модификации Parma (1960), пародонтальный индекс (ПИ) по Rüssel (1956). Кровоточивость оценивалась модифицированным индексом кровоточивости десневой борозды (SBI), индекс гигиены (ИГР-У-OHI-S) по Green Vermilion (1964). Оценку степени подвижности оценивали по А.И. Евдокимову (1975). Глубину пародонтальных карманов измеряли с помощью градуированного зонда. Параллельно оценивали состояние костной ткани альвеолярного отростка области исследуемого зуба по индексу Fuchs. Для уточнения результатов лечения в сравнительном аспекте проводили ортопантомографию (на аппарате фирмы «Серона» ORTHOPHOS X G - 5) и внутриротовую рентгенографию.

В качестве материала для биохимического исследования была использована ротовая жидкость, поскольку изменения показателей ПОЛ и АОЗ объективно отражают интенсивности воспалительных процессов в тканевых образованиях пародонта (В.В. Овчинникова, 2002; Ю.А. Петрович с соавт., 2000).

Накопление вторичных продуктов ПОЛ определяли по концентрации малонового диальдегида (МДА). Об антиоксидантной активности (АОА) в мембранах судили по определению реакции супероксидцисмутазы (СОД), каталазы и общей АОА слюны. Исследование их активности, как и других антиоксидантных ферментов, основано на изменении экстинкции в спектрофотометре. Забор материала производили до и после завершения курса терапии (7-10 суток), через один и шесть месяцев после лечения.

Коэффициент интегральных показателей состояния ПОЛ /АОА вычисляли, используя относительные по сравнению с нормой показатели слюны (Ю.А. Петрович с соавт., 2001).

Результаты клинико-биохимических исследований обработаны методом вариационной статистики с вычислением средних величин (М) и их ошибок (т), среднего квадратного отключения (б) и достоверных различий с помощью критерия (t) Стьюдента при уровне статистической значимости различий (р) не более 0,05 с вычислением коэффициента корреляции (г). Статистическую обработку данных исследований проводили в соответствии с методами, принятыми в вариационной статистике (А.Н. Герасимов, 2007) с использованием программы «StatSoflStatistica» v. 6.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Поскольку основной задачей исследования явилось изучение возможностей раздельного и сочетанного применения ЛФДТ и Мелаксена при воспалительных заболеваниях пародонта различной степени тяжести в сравнительном аспекте был проведён анализ клинических, микробиологических и биохимических данных у 142 пациентов. Никто из обследованных пациентов не проходил лечения в течение последних 6 месяцев и не получал антибактериальные средства. До начала лечения объективные клинические данные соответствовали картине пародонтита легкой, средней и тяжелой степени тяжести. Одной из методологических основ работы составляло выявление в материале из экссудата пародонтального кармана представителей пародонтопатогенных видов бактерий с последующим анализом данных определения чувствительности микрофлоры к ЛФДТ и его сочетания с Мелаксеном.

Микробиологическое исследование пациентов с хроническим пародонтитом до и после лечения, позволил констатировать факт, что частота встречаемости разных видов, которые принято считать пародонтопатогенными, существенно различалась. Отмечалась явная диссоциация нормального качественного и количественного баланса микробной флоры у больных ПССТ и ПТСТ. Равным образом, неоднозначно подавлялись отдельные штаммы препаратами в динамике выявления их в различные сроки после проведённого лечения.

В ассоциациях доминировали представители агрессивной флоры, такие как Bacteroides spp., Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, A. actinomycetemcommitans, Fusobavterium spp., Actinomycetes spp., Peptostreptococcus spp., Enterobacteriaceae, Streptococcus spp. и другие. Эти микроорганизмы закономерно обнаруживающиеся в пародонте, образующие сложные ассоциации, комбинации которых оказывают на околозубные ткани

выраженное повреждающее действие и независимо от степени их патогенности они могут в той или иной степени играть роль ключевого фактора инициирования воспалительного процесса (Г.Ф. Вольф, 2008).

Микробиологическое исследование, которое было проведено повторно через 10 суток и 6 месяцев после лечения, выявили изменения микроорганизмов не только в количественном, но и в качественном составе. Через 10 суток в первой группе, хотя в количественном отношении отмечалось снижение микроорганизмов, микробиологическая картина была идентична микробиологической оценке до лечения. Данные, полученные во второй группе, свидетельствуют о наиболее эффективной терапии в отношении микроорганизмов группы Bacteroides, Prevotella intermedia, Fusobacterium, группы Р. Streptococcus Millen, которые и через полгода не определялись, что интерпретируется как положительный результат. После лечения другой агрессивный вид А. actinomycetemcommitans практически продолжал проявлять активность у пациентов обеих групп, хотя количественный показатель для данного вида практически был снижен. Эти положения характерны и в отношении бактерий группы Enterbacteriaceae, на которые применение только ТМТ и ЛФДТ, по всему видимому, не производят полного подавляющего эффекта. Такая же картина в отношении этих же бактерий, хотя и в меньшей степени, отмечается у пациентов ПТСТ, где применялась комбинация ЛФДТ и Мелаксена. Поскольку хронический генерализованный пародонтит непосредственно связан с микробным фактором, немаловажной характеристикой которого является гигиеническое состояние полости рта, то с целью определения эффективности терапии, с помощью клинических индексных методов, проводилось количественное определение РМА, PI, индексов кровоточивости и Фукса.

Установлено, что в начале исследования индексы при проведении межгруппового сравнения статистически достоверно не различались (рис. 1). Применение предлагаемых схем позволило достоверно снизить данные показатели во всех группах уже на 7-10-е сутки наблюдения. Наиболее существенное снижение отмечалось в группе пациентов, применявших одновременно ЛФДТ и Мелаксена. Несколько меньшим этот процесс отмечался в подгруппах первой группы, использующих только ТМТ и ЛФДТ. Во всех группах отмечена положительная динамика гигиенического индекса OHI-S в виде максимального его снижения через 7-10 суток после проведённого лечения с последующим незначительным повышением значения. При этом во все сроки наблюдения вплоть до шести месяцев значения индекса OHI-S было достоверно ниже в сравнении с показателями до лечения. Однако необходимо отметить, у больных первой группы, уже начиная с 1 -го месяца, несмотря на

Рис. 1. Показатели клинических индексов у больных с пародонтитом до лечения по отношению к контрольной группе.

коррекцию гигиены полости рта, значения индекса гигиены у пациентов 2 и 3 подгрупп были в пределах от 1,20 ± 0,21 до 1,29 ± 0,21 соответственно, и объясняется повторным образованием минерализованных зубных отложений. На их фоне отмечается кровоточивость десневой борозды при зондировании, особенно у пациентов ПТСТ. Аналогичные результаты в динамике были получены при оценке индексов PI и РМА, которые характеризуют начало нарастания воспалительных процессов в тканях пародонта. Через 7-10 суток после лечения значения индексов ИК и РМА снизились до нормальных показателей во всех группах за исключением показателей первой группы 3-й подгруппы. Максимальное снижение индексов через 6 месяцев наблюдалось во второй группе - 0,12 ± 0,01 балла и 9,12 ± 0,78 %, соответственно, а минимальное в 1-й группе 0,71 ± 0,02 балла и 11,06 ± 0,97%. Показатели PI также отражали положительную динамику в сторону уменьшения.

Система корреляционных связей между ИГР-У, PI, ИК и РМА у пациентов 1-й группы демонстрировала различный уровень силы их связей на весь период динамического наблюдения. Так средние значения коэффициентов корреляции в подгруппах между ИГР-У и ИК сразу после лечения, через 1 месяц и 6 месяцев демонстрировали средние силы их связи (г=0,31; 0,42; 0,45 сответственно). В тоже время в соотношении коэффициентов корреляции между ИГР-У и PI, ИГР-У и РМА отмечалась слабая сила обратной связи (ИГРУ- PI:Z= - 0,22; i= - 0,18; r= - 0,17; а между ИГР-У и РМА - г= - 0,18; г= - 0,11; г= - 0,12).

Наилучшие данные отмечались у пациентов 2-й группы. Эти положения также касаются уровня цифровых показателей корреляционных связей в подгруппах между индексами ИГР-У, ИК, PI и РМА. После комплексного лечения коэффициент корреляции между ИГР-У и ИК был равен: г= 0,59; 0,48; 0,53 в различные сроки наблюдения. Соответственно между ИГР-У и Р1:г= -0,34; 2=0,29; 2=0,22; между ИГР-У и PMA -1= - 0,22; г=- 0,19; 2 = 0,14.

Анализ глубины пародонтальных карманов при зондировании через 6 месяцев показал уменьшение глубины в среднем у пациентов всех групп в 1,6 раза. При использовании биокомпозиции ЛФДТ и Мелаксена глубина пародонтального кармана достоверно снижалась с аналогичными показателями контрольной группы. Однако особой разницы в динамике цифрового снижения глубины карманов у больных 1 -й и 2-й групп не отмечалось. Равным образом эти положения относятся и к цифровым показателям индекса Фукса (рис. 2,3,4).

Поскольку бактериальная агрессия приводит к развитию окислительного стресса, то характер течения последнего будет зависит от соотношения активности антиоксидантной и прооксидантной систем. Степень активности ПОЛ в ротовой жидкости находится в прямой зависимости от тяжести воспаления. (Ю.А. Владимиров, 2002; А.И. Грудянов со автор. 2002; 2005). Между тем нет конкретных сведений о клинической апробации ЛФДТ и Мелаксена, а также их сочетания в практике лечения заболеваний пародонта. Поэтому, наряду с клинико-микробиологическими частями исследования, были проведены реакции интенсивности ПОЛ в ротовой жидкости путем определения вторичных продуктов - МДА, а также ключевых ферментов антирадикальной защиты — СОД и каталазы.

Исследования показали, что содержание МДА ротовой жидкости больных ПЛСТ в 1,75 раза, а со средней и тяжелой степенью тяжести соответственно в 3,4 и 6,6 раза превышала контрольные значения (Р<0,01). При этом изменения протекали на фоне прогрессирующего снижения общей ОАА и ферментов защиты — СОД и каталазы.

Так исследование общей ОАА ротовой жидкости показали, что у больных с пародонтитом различной степенью тяжести их средние значения составили 4,32 ± 0, 13 усл. ед. (лёгкая степень), 2,32 ± 0,03 и 1,76 ± 0,80 усл. ед. (средняя и тяжелая). Во всех случаях общая ОАА ротовой жидкости была достоверна ниже, чем в контроле (5,18 ±0,01 усл. ед.). Анализ индивидуальных значений ОАА ротовой жидкости выявил её вариабельность. Так у 56% лиц ПЛСТ значение ОАА ротовой жидкости было ниже минимальной цифры в контроле, а у 28%, напротив, было выше. Эти факты, с одной стороны, свидетельствуют о мобильности АОС защиты, а с другой, рост ОАА ротовой жидкости говорит о

Рис. 2. Динамика показателей индексов у пациентов ПЛСТ после лечения ЛФДТ и Мелаксеном.

компенсаторных способностях данной системы при лёгкой степени тяжести заболевания. Подтверждением является то, что у 42,8% больных пародонтитом со средней и тяжёлой степенями тяжести ОАА ротовой жидкости была ниже минимальной цифры в контроле.

Изменение содержания вторичных продуктов ПОЛ у всех пациентов отмечалось к 7-10 суткам после лечения, однако более выраженное снижение данного показателя происходило в группе пациентов применявших сочетание ЛФДТ и Мелаксен. В первой группе содержание МДА снижалось незначительно. В последующие сроки дальнейшее снижение их концентрации происходило только при применении комбинации ЛФДТ и антиоксидантного препарата Мелаксен. Равным образом это относилось к элементам антиоксидантной активности ротовой жидкости и систем защиты СДО и

баллы

3,4

до лечения

7-10 суток после лечения | I месяц после лечения 6 месяцев после лечения

Рис. 3. Динамика показателей клинических индексов у больных с ПССТ после лечения ЛФДТ и Мелаксеном.

каталазы, концентрация которых в ближайшие сроки после лечения во всех группах была повышенной, но цифровые значения не достигали контрольных величин, особенно у лиц ПТСТ. Значения цифровых показателей активности и концентрации системы ферментативной защиты у пациентов 2-группы, хотя и были выше в сравнении с пациентами 1 -й группы, но эти показатели не всегда носили печати достоверности.

Через 1 и 6 месяцев динамика изменения МДА несколько отличалась. Так, в группе пациентов, применявших только ЛФДТ происходило незначительное снижение данного показателя на 30-е сутки в среднем на уровне 0,76 ± 0,01 усл.ед., а в 6 месяцев - 0,85 ± 0,02 усл. ед.

У пациентов, использующих комбинацию ЛФДТ с антиоксидантом, концентрация МДА в слюне снижалась по сравнению с исходным уровнем

гк

Рис. 4. Динамика показателей клинических индексов у больных с ПТСТ после лечения ЛФДТ и Мелаксеном.

до 0,50 ± 0,02 усл. ед. к 30-м суткам и до 0,59 ± 0,02 усл. ед. к 6 месяцу наблюдения. Наиболее выраженное снижение вторичных продуктов ПОЛ отмечалось у применявших лечебно-пародонтальную повязку, содержащую Мелаксен. Соответственно отмечалось повышение активности и концентрации СОД и каталазы, которые были в некоторой степени выше у лиц 2-й группы.

Для оценки баланса в системе «оксиданты-антиоксиданты» нами были произведены расчёты коэффициента соотношения (КС между показателями МДА и ОАА) ротовой жидкости у больных пародонтитом с различной степенью тяжести в сравнительном аспекте.

Использование в наших исследованиях интегративного показателя-коэффициента соотношения диктовалось необходимостью определения объективности результатов лечения. Коэффициент сбалансированности

факторов эффективности лечения продемонстрировал выраженное его снижение уже на 7-10 сутки во второй группе, особенно у пациентов 2-й и 3-й подгруппы, статистическая достоверность которых была значительна. Исключение в обеих группах исследования составляли показатели соотношения у пациентов ПЛСТ, цифровые значения которых по отношению к контролю были недостоверны (pi>0,l). И это при том, что у пациентов ПЛСТ среднее значение данного коэффициента в 2,2 раза превышало контрольные цифры. В то время как у больных со средней и тяжёлой степенями тяжести среднее значение Кс в 8,2 и 21,6 раза превышало контрольную цифру. В обеих группах величина Кс была достоверно выше, чем в контроле (р<0,01).

Кроме того, корреляционный анализ между коэффициентом соотношения (Кс МДА и АОА) ротовой жидкости и параметрами выраженности воспалительного процесса (PMA, PI) и степени кровоточивости (ИК) выявил в обеих группах практически одинаковые значения коэффициента корреляции. Так, у пациентов пародонтитом средней и тяжёлой степенями тяжести обнаружены прямые и достоверные корреляционные взаимосвязи между Кс-РМА (соответственно i=+0,55; г=+0,63), Кс — PI (соответственно i=+0,48 и z=+0,56), Кс — ИК (соответственно г=+0,42 и i=+0,51). Эти данные свидетельствуют о преобладании прооксидантных факторов в полости рта на фоне компенсаторного роста у части пациентов пародонтитом с лёгкой степенью тяжести и снижении факторов АОС защиты у больных со средней и тяжёлой степенями тяжести. Из этого следует, что у больных пародонтитом в зоне воспалительного процесса отмечается более выраженный окислительный стресс, который может привести к развитию структурных повреждений в результате непосредственного или опосредованного действия свободных радикалов или вторичных продуктов индуцируемых ими процессов Ю.А. Петрович с соавт., (2001).

Обследование больных через 30 суток и 6 месяцев после ЛФДТ, а также при включении в комплекс терапии антиоксиданта Мелаксен, показало, что применение этих методов способствовало более быстрому устранению симптомов воспаления. Через месяц после курса комплексной терапии у больных отмечалось значительное клинически определяемое улучшение состояния пародонта. Однако через 6 месяцев после лечения осмотр полости рта и расчет индексов РМА и PI свидетельствовал и о том, что после ЛФДТ у части пациентов вновь были выявлены проявления воспалительного процесса, особенно у пациентов со средней и тяжёлой степеням тяжести. При этом можно было констатировать, что эффективность лечения воспалительного процесса значительно возрастает при включении в комплекс терапии Мелаксена, что подтверждалось не только биохимическими данными активности и

концентрации про-и аитиоксидантиых процессов ПОЛ. Необходимо отметить, что уровни ООА и прооксиданта (МДА) ротовой жидкости через 6 месяцев у пациентов как после ЛФДТ, так при включении Мелаксена у пациентов ПЛСТ практически не менялись. У пациентов с ПССТ и ПТСТ после ЛФДТ на этом сроке наблюдения отмечено некоторое снижение ОАА и рост МДА в ротовой жидкости. При этом уровень ОАА в ротовой жидкости был достоверно ниже, МДА напротив, выше, чем в контроле.

Таким образом, комплексное клинико-биохимические и микробиологические исследования активности ротовой жидкости показало, что под влиянием проводимой терапии происходит снижение интенсивности протекания свободно-радикальных реакций и увеличение общей антиоксидантной активности, при этом наилучший эффект на течение воспалительных процессов в тканях пародонта отмечается при местном применении в пародонтальной повязке Мелаксена.

ВЫВОДЫ

1. По мере возрастания степени тяжести хронического генерализованного пародонтита происходит значительная интенсификация реакций перекисного окисления липидов, которые протекают на фоне прогрессирующего снижения общей антиоксидантной активности, а также угнегении активности основных ферментов АОЗ - СОД и каталазы.

2. Повышение уровня малонового диальдегида коррелирует с модулирующей активностью ферментов ротовой жидкости (СОД и каталазы), что свидетельствует об их непосредственном участии в формировании противовоспалительного или прооксидантного потенциала ротовой жидкости. На фоне применения ЛФДТ происходит нормализация клинических показателей и баланса в системе про-/ антиоксиданты.

3. Выраженность параметров клинического состояния пародонта (индексы воспаления, кровоточивости) находятся в прямой корреляционной взаимосвязи с показателями дисбаланса (Кс) в системе про-/антиоксиданты ротовой жидкости, который приближается к контрольным значениям при использовании комбинации ЛФТД и препарата Мелаксен.

4. Через 6 месяцев после лечения клинико-биохимические результаты исследования показали, что у больных пародонтитом средней и тяжелой степени с применением только ЛФДТ отмечался рецидив воспалительного процесса в пародонте в 18% случаев, что требует проведения им повторного курса терапии. Комбинированное лечение ЛФДТ и Мелаксен демонстрировало более длительную ремиссию и выравнивание баланса в системе про-

/антиоксиданты ротовой жидкости, а также снижение коэффициента сбалансированности факторов резистентности слюны.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для достижения стойкого терапевтического эффекта в схему лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом наряду с гигиеническими мероприятиями на фоне применения ЛФДТ рекомендуется включить препарат антиоксидантного действия — Мелаксен.

2. После применения ЛФДТ при лечении любых форм воспалительных процессов в пародонте необходимо дополнительно вводить в пародонтальные карманы на основе геля «Дента-гель» препарат Мелаксен от 2х до 3х мг на 1гр геля. Время экспозиции в полости рта 3-4 часа. Курс лечения от 7 до 10 дней. Курс ЛФДТ ограничивается в пределах 2-3-х сеансов через 2 — 3 дня.

3. Показатели активности или депрессивности в системе про-/антиоксиданты - МДА, СОД и каталаза, а также интегральный показатель общего баланса факторов свободнорадикального окисления в пародонте и активности системы АОЗ необходимо использовать для индексации минимальной активности патологического процесса в скрытой его фазе.

4. Комплексное исследование параметров про- и антиоксидантных показателей ротовой жидкости рекомендуется для объективной оценки активности воспалительного процесса в пародонте и может служить позитивным критерием прогноза и эффективности лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом с различным уровнем воспалительного процесса.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. * Фотодинамическая терапия — эффективный способ воздействия на пародонтальные микроорганизмы при лечении пародонтитов / К.Д. Чавушьян, З.М. Гадзацева, Г.В. Маркарова (Г.В. Касимова), Е.Г. Бабаян, К.Г. Караков // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2010. -№ 1. -С.13-15.

2. Мелатонин и его роль в диагностике степени тяжести хронического генерализованного пародонтита / Г.В. Маркарова (Г.В.Касимова), К.С. Эльбекьян, К.Г. Караков // XI международный конгресс «Здоровье и образование в XXI веке». - Москва, 2010. - С. 277.

3. Маркарова, Г. В. (Касимова, Г. В.). Возможности использования содержания мелатонина в слюне как тест объекта в диагностике степени тяжести пародонтита / Г.В. Маркарова (Г.В. Касимова), К.С. Эльбекьян, К.Г. Караков // Актуальные вопросы клинической стоматологии: материалы XLIV научно — практической конференции Ставропольского края. — Ставрополь, 2011. - С. 213-215.

4. Маркарова, Г. В. (Касимова, Г. В.). Содержание мелатонина в слюне при хроническом генерализованном пародонтите / Г.В. Маркарова., К.С. Эльбекьян.// XVIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство».-Москва, 2011. - С. 248.

5. Применение современных препаратов в комплексном лечении пародонта / A.A. Саркисов, В.Е. Бичегкуева, Г.В. Маркарова, З.А. Сеираниду // X Всероссийская научно - практическая конференция «Актуальные вопросы стоматологии»: сборник материалов. — Ростов -на -Дону, 2011. — С. 178-183.

6. *Маркарова, Г. В. (Касимова, Г. В.). Свободнорадикальное окисление и антиоксидантная защита при пародонтите / Г.В. Маркарова (Г. В. Касимова), К.С. Эльбекьян, К.Г. Караков // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия Медицина. - 2012.-№ 2. -С.133-136.

7. Маркарова, Г.В. (Касимова, Г.В.). Схема взаимосвязи этиопатогенетических факторов болезней пародонта и меры их профилактики / A.A. Саркисов, В.Е. Бичегкуева, З.А. Сеираниду, Г.В. Маркарова (Г.В. Касимова), Е.Г. Бабаян // Новое в теории и практике стоматологии: материалы научной конференции стоматологов СтГМУ и Ставропольского края. - Ставрополь, 2012. - С.19-23.

8. Маркарова, Г. В. (Касимова, Г. В.) Использование препарата «Мелаксен» при комплексном лечении болезней пародонта / Г.В. Маркарова (Г.В. Касимова), К.С. Эльбекьян, К.Г. Караков // Новое в теории и практике стоматологии: материалы научной конференции стоматологов СтГМУ и Ставропольского края. — Ставрополь, 2012. — С. 104-108.

9. Маркарова, Г. В. (Касимова, Г. В.) Комплексное лечение пародонтита антибактериальными препарата с иммуномодулирующим действием / К.Г. Караков, В.Е. Бичегкуева, A.A. Саркисов, З.А. Сеираниду, Г.В.Маркарова (Г.В. Касимова), Е.Г. Бабаян // Новое в теории и практике стоматологии: материалы научной конференции стоматологов СтГМУ и Ставропольского края. - Ставрополь, 2012. - С.89-92.

10. *Клинико-биохимическая оценка эффективности применения фотодинамической терапии и антиоксидантов при лечении пародонтита / К.Г. Караков, Ю.Н. Майборода, Г.В. Маркарова (Г.В. Касимова), К.С. Эльбекьян, В.А. Зеленский // Пародонтология. - 2013. — № 3. - С.30-34.

11. * Антиоксидантная активность «Мелаксена» в лечении пародонтита [Электронный ресурс ]/ К.Г. Караков, Г. В. Маркарова (Касимова Г. В.), К. С. Эльбекьян // Современные проблемы науки и образования. Медицинские науки. — 2013. — № 2. — Доступ: www.science-education.ru

* — работа, опубликована в журнале, включенном в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОЗ — антиоксидантная защита

АОС - антиоксидантная система

АФК — активные формы кислорода

ВЗП — воспалительные заболевания пародонта

ЛФДТ — лазерная фотодинамическая терапия

МДА - малоновый диальдегид

МТ — мелатонин

ОАА - общая антиоксидантная активность

ПЛСТ - пародонтит лёгкой степени тяжести

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПССТ - пародонтит средней степени тяжести

ПТСТ - пародонтит тяжёлой степени тяжести

РЖ - ротовая жидкость

сод — супероксиддисмутаза

СРО - свободнорадикальное окисление

тмт - традиционная медикаментозная терапия

ФДТ — фотодинамическая терапия

хгп — хронический генерализованный пародонтит

Касимова Галина Викторовна

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 15.10.13. Печать трафаретная. Формат 60x84 '/16. Усл. печ. л.1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 971. Отпечатано в ООО «Издательский Дом-ЮГ» 350072, г. Краснодар, ул. Московская 2, корп. «В», оф. В-120, Тел. 8 918-41-50-571

e-mail: olfomenko@yandex.ru

Сайт: http://id-yug.com