Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Применение физических тренировок на госпитальном этапе реабилитации острого инфаркта миокарда

р Г Б ОД

I 9 ВИВ ^

На правах рукописи

МАРФУНИНА АЛИСА АЛЕКСЕЕВНА

УДК 616.127 - 005.8:616 - 002.4

ПРИМЕНЕНИЕ ФИЗИЧЕСКИХ ТРЕНИРОВОК НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ РЕАБИЛИТАЦИИ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА

Специальность 14.00.06 - КАРДИОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1995

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете

Научный руководитель:

доктор медицинских Наук, профессор А.С. Мелентьев Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Д.М. Аронов доктор медицинских наук, профессор Б.Я. Барт

Ведущее учреждение: Московская медицинская академия

Защита диссертации состоится " "__199_ г. в _ часов

на заседании диссертационного совета К.084.14.08 в РГМУ (117869, Москва, ул. Островитянова, д. 1).

Автореферат разослан " "___ 199_г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук,

Доцент P.M. /иехина

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВЭП — велоэргометрическая проба

ГАГ — гликозамшюгликаны

ГАГс, ГАГм - ГАГ сыворотки, ГАГ мочи

ДИВ —. диастолическая импеданская волна

ИМ — инфаркт миокарда

ДЛА — давление о легочной артерии

ДДЛА — диастолическое давление в легочной артерии

ОП, ОПм — оксипролин, оксипролик мочи

ПФН — проба с физической нагрузкой

РФГ| — радиофармпрепарат

РФТ — ранние физические тренировки

СДЛА — систолическое давление в легочной артерии

СИВ — систолическая импедансная волна

ГПРГ — тетраполярная реография

УО — ударный объем

ХРМП — хлорнорастворимый мукопротеин

ЦГД — центральная гемодинамика

ЧСС75% — субмаксимальная (75%) возрастная ЧСС

РМ1КС — максимально достигнутая кощность

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Проблема ишемичес.кой болезни сердца относится к числу наиболее актуальных проблем современной медицины. По последним статистиче — 'спим данным в стране регистрируется 806 случаев ИБС на 100000 стандартного населения. Тревожной тенденцией последних лет стал рост числа острого инфаркта миокарда среди лиц молодого трудоспособного возраста, что ставит перед практической медициной проблему разработки более эффективных мер по реабилитации больных, перенесших острый инфаркт миокарда, с целью их быстрейшего возвращения к трудовой деятельности.

Ведущей тенденцией в практике вкутриСолышчной реабилитации больных ИМ стало сокращение сроков пребывания пациентов в клинике. Так, в США средний койко—день давно составляет 6—8 суток (Уи Р.М. е1 а1, 1982). Механический перенос такой методики ведения больных в наши условия не только не желателен, но и невозможен, так как к подобному подходу психологически не подготовлен медицинский персонал, традиционно привыкший к 30—45—дневному пребыванию больного в стационаре (Николаева Л.Ф., Аронов Д.М., ¿988), а кроме того, нет организационных структур, которые обеспечили бы эффективную психологическую и физическую реабилитацию вне стационара.

Исследования отечественных ученых также показали, что сокращение койко—дня не приводит к увеличению показателя общей смертности и изменению ее структуры (Следзевская И.К. с соавт., 1989, 1990; Юпа— тов И.Ю. с соавт., 1989, 1993; Каган-Пономарев М.Я. с соавт., 1994). Таким образом, признавая факт возможности сокращения пребывания пациента в стационаре, на повестку д ня встает вопрос о разработке про—

раммы реабилитации", в которой ее темпы, объем и продолжительность юшались бы строго индивидуально.

Решение проблемы ускорения и повышения эффективности -реаби— лтационкых режимов видится в их индивидуализации и применении физических тренировок уже на госпитальном этапе лечения (Шепдег М.К., 1е11егз1е1п Н.К., 1978; Николаева А.Ф., Аронов Д.М., 1988; Альхимович В.М. соацт 1985, 1992; Крыжановский В.А., 1989; Алекперов Э.З., 1991; Аронов ^.М., Караджаева О.А., 1992; Юпатов И.Ю., 1989, 1993). Цель исследования

Целью исследования была разработка и обоснование системы фи— ических тренировок на госпитальном этапе лечения, составляющих сНйву ускоренной индивидуализированной реабилитации больных ИМ.

В соответствии с целью исследования были сформулированы следу— >щие задачи:

1) На основе прогнозирования течения ИМ разработать и обосновать \горитм объективного отбора больных для ранней реабилитации.

2) Разработать и обосновать объективные критерии оценки функци-зальиого состояния больного во время нагрузки с целью обеспечения »опасности РФТ.

3) Разработать методику проведения (схему) физических тренировок, слючая Периодичность, продолжительность и интенсивность нагрузох, а кже контроль состояния пациентов во время тренировки и в период гжду тренировками.

4) Произвести анализ эффективности тренировок на госпитальном апе ИМ с учетом их влияния на функциональное состояние больных, рактер течения воспалительно—репаративных процессов в инфарциро — нном миокарде и течение ближайшего постинфарктного периода.

Научная новизна работы

1) На основе нового индивидуализированного подхода к вопросу отбора больных для проведения ранней ускоренной реабилитации разработана оригинальная методика физических тренировок на госпитальном этапе лечения ИМ.

2) Впервые для контроля состояния больных ИМ в процессе тренировок, наряду с традиционными критериями прекращения нагрузки (ЭКГ и

/ ' -клиника), использовались параметры ЦГД (УО и ДЛА), определяемые не-

инвазивным методом (ТПРГ) в реальном масштабе времени. Разработана

формула расчета систолического и диастоляческого ДЛА.

3) Впервые изучено влияние РФТ на течение воспалительно—репара — тивных процессов в миокарде. По изменению типа динамики биохимических маркеров (ХРМП, ГАГс, ГАГм и ОПм) доказано ускорение процессов колллгенизации миокарда. Показано, что в результате использования тренировок может быть достигнуто укорочение госпитального этапа реабилитации ИМ без ущерба для состояния больных.

Практическая значимость

1) Разработана система тренировок больных ИМ на стационарном этапе, позволяющая повысить эффективность внутрибольничной реабилитации и уменьшить сроки и, соответственно, стоимость лечения без опасности для здоровья пациентов.

2) Предложен простой и доступный метод неинвазивной количественной оценки показателей ЦГД который может быть использован для повышения безопасности нагрузочных проб и тренировок у больных в ран—

I

ние сроки ИМ.

3) Предложены способы биохимического контроля течения воспалительно—репаративных процессов в миокарде, позволяющие оптимизировать сроки выписки больных ИМ.

Внедрение

Основные положения работы, выводы, практические рекомендации внедрены в практику городской больницы №4 г. Москвы.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась " 22 " декабря__1994- г. на

совместной научно — практической конференции сотрудников кафедры пропедевтики внутренних болезней педиатрического факультета РГМУ, научно—исследовательской лаборатории сердечно — сосудистой недостаточности и врачей кардиологических отделений городской больницы №4 г. Москвы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, сделан доклад на всероссийской конференции по проблемам реабилтции больных ИМ и 2-доклада на научно — практических конференциях Московской ассоциации кардиологов.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, б глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Материал изложен на 212 листах машинописного текста. В работе представлено 6 клинических примеров, 32 рисунка, 32 таблицы. Указатель литературы включает 294 работы; из них 142 — отечественные, 152 — зарубежные.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование вошли 186 пациентов: 132 больных ИМ, 29 больных стенокардией напряжения II—III ФК и 25 практически здоровых лиц.

Больные ИМ были включены в исследование для разработки методики ранней индивидуализированной реабилитации, включающей дозированные тренировки на велоэргометре (105 человек), и отрабо.тки формул расчета показателей ЦГД методом ТПРГ (46 человек).

Больные стенокардией и здоровые лица привлекались для разработки гемодинамических критериев прекращения ФН, рассчитываемых по данным ТПРГ.

. Диагноз ИМ ставился на основании типичной клинйческой картины, характерных изменений ЭКГ г- повышения ахтнвности MB КФК в плазме крови. Острота ИМ при поступлении оценивалась клинически по давности ангинозного приступа и других начальных проявлений болезни. Время, прошедшее от начала развития ИМ до момента госпитализации, колебалось от 1 до 24 ч, составив в среднем 3.0±1.9ч. При этом 79 больных (75.2%) поступило в клинику не позднее 10го часа ИМ.

Больные включались в исследование после определения группы прогноза по методике Виноградова A.B. с соавт. (1989) па основании картографического определения массы некроза и скорости некротнзации с учетом возраста больного. Согласно методике на 3—5 сутки ИМ рассчитывался прогностический индекс (q) по формуле:

q = Р + 0.28М + 1.2V, где Р—возраст больного, М-масса некроза н V—скорость некротнзации. Значениям q менее 66 соответствовала область прогноза А (наиболее благоприятное течение ИМ), значениям индекса от 66 до 76 — область Б, от 76 до 86 — область В, от 86 до 96 — область Г, выше 96 — область

Д (наиболее тяжелое течение ИМ). Больные группы Д из исследования исключались.

Все больные были разделены на 2 группы. Основная группа больных ИМ, включавшая 53 человека, привлекалась к тренировкам на ВЭМ. Контрольная группа из 52 больных проходила реабилитацию по традиционным 3х— и 5™—недельным программам реабилитации.

Возраст больных ИМ в основной группе варьировал от 34 до 65 лет, составив в среднем 51.8±8.0. В контрольной группе возраст колебался от 35 до 67 лет и составил в среднем 53.8±8.8 лет.

Стабильная стенокардия различной тяжести отмечена в анамнезе у 30 больных основной группы (56.6%) и 27 — контрольной (51.9%). Повтор-яым ИМ был у 1 больного основной группы (1.9%) и 2 — контрольной [3.9%). ЛГ различной тяжести и длительности отмечалась у 33 больных в каждой группе (62.3% и 63.5% соответственно). Сахарный диабет различий тяжести был выявлен в анамнезе у 6 (11.3%) и 7 (13.5%), ожирение — у 12 (22.8%) и 11 (21.2%) соответственно. 28 пациентов основной группы 52.8%) и 25 (48.1%) контрольной были курильщиками.

Крунноочаговый нетрансмуральный ИМ был зафиксирован у 21 боли ого основной группы (39.6%), трансмуральный ИМ — у 32 (60.4%). В контрольной группе крупноочаговый нетрансмуральный ИМ имели 19 патентов (36.5%), трансмуральный ИМг— 34 пациента (63.5%). Передняя локализация ИМ отмечалась у 38 больных основной группы (71.7%), задняя - у 15 (28.3%). В контрольной группе передняя локализация ИМ была у 15 больных (67.3%), задняя — у 17 (32.7%).

У 16 больных основной группы (30.2%) и 13 больных контрольной руппы (25.0%) отмечались различные нарушения ритма. Левожелудочко -ая недостаточность наблюдалась у 14 больных основной группы (26.4%) и 4 больных контрольной группы (26.9%). Перикардит развился у 1 больных

основной группы (13.2%) и 8 больных контрольной группы (15.4%). Острая аневризма сердца была выявлена у 2 пациентов основной группы (3.8%) и 3 больных контрольной группы (5.8%). AV—блокада I—II степени была зарегистрирована у 3 больных основной группы (5.7%) и у 4 — контрольной (7.7%). Таких осложнений как кардиогенный шок, фибрилляция желудочков, AV—блокада III степени не наблюдалось. Неосложненное течение ИМ отмечалось у 21 больного основной группы (39.6%) и 20-больных контрольной группы (38.5%).

22.6% пациентов основной группы и 23.1% пациентов контрольной группы относились к группе прогноза А. К группе прогноза Б относились соответственно 43.4 и 40.4% больных, к группе В — 26.4 и 30.8%, к группе Г -г 7 6 и 5.8%.

Прекордиальное картирование производилось у 73 больных с передним ИМ, I. абдоминальное — у 32 больных с задним ИМ обеих групп с целью прижизненной количественной оценки массы и темпов развития очага некроза. Определение активности ХРМП, ГАГс, ГАГм и ОПм проводилось также у всех больных обеих групп для оценки характера течения воспалительно—репаративных процессов в миокарде. Все 105 больных прошли ПФН на ВЭМ на 8й—15й день ИМ и перед выпиской из стационара для оценки их функциональных возможностей. 53 пациента основной группы прошли курс физических тренировок на ВЭМ. 30 больным основной группы в период тренировок проводили суточное монитйриро — вание ЭКГ для контроля нарушений ритма и периодов скрытой ишемии миокарда. Также у 30 пациентов основной группы была произведена сцинтиграфия миокарда для исключения развития повторных очагов некроза в результате ранних физических тренировок.

Кроме больных ИМ в исследование были дополнительно включены больные стабильной стенокардией и лица без ИБС. Привлечение этих па —

циентов было необходимо для отработки гемодинамических критериев прекращения физической нагрузки (с использованием метода ТПРГ)- В исследование включены 33 больных стенокардией. Все обследованные были Мужчины в возрасте от 40 до 64 лет. Средний возраст пациентов составил 53.4±6.3. Дпгноз стенокардии ставился при наличии типичных ангинозных болей во время нагрузки или в покое, а так же ишемических изменений ЭКГ при проведении ПФН. Стенокардия напряжения не выше II функционального класса (ФК) наблюдалась у 24 пациентов, стенокардия более высокого ФК — у 9. Длительность заболевания составила в среднем 6.0±2.7 лет. 4 больных ранее перенесли ИМ. Артериальная гипертония, требовавшая медикаментозной коррекции, отмечена у 9 пациентов, сахарный диабет — у 3, ожирение — у 8. Курильщиков было 14 человек.

Группа лиц без ИБС насчитывала 29 мужчин Доказательством отсутствия ИБС служили .результаты ПФН. Возраст в группе варьировал от 18 до 58 лет. Средний возраст составил 41.7±9.6 лет. Нейроциркуляторная астения отмечена у 17 пациентов, артериальная гипертония — у 4, остеохондроз позвоночника — у 6, язвенная болезнь — у 1. Из общепринятых факторов риска ИБС ожирение наблюдалось у 7 человек, 14 пациентов были курильщиками.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

(Узловым моментом настоящей работы явилось исследование воз—, можностей использования, а также эффективности и безопасности дозированных физических тренировок у больных острым ИМ на госпитальном

»

этапе реабилитации. Решение данной задачи подразумевало разработку не только самой методики упражнений, но так же создание системы объективного отбора больных для участия в данной программе и выработку критериев надежного контроля состояния пациентов во время тренировок и в течение всего периода пребывания в стационаре. Важное место в работе занимала и оценка эффективности ранних физических тренировок в плане их воздействия на характер воспалительно — репар'ативных процессов в миокарде и ьлияния на ближайший и отдаленный прогноз клинического течения ИМ и дальнейший образ жизни больных.

Велоэргометрические пробы и гемодинамические критерии

прекращения нагрузки

Оценка функционального состояния больных ИМ являлась неотъемлемой составной частью объективного контроля эффективности ранних физических тренировок (РФ1,. Основой функционального контроля служили ПФН с анализом клинических реакций, динамики ЭКГ и гемодина— мических показателей. Научный интерес представляла как сама методика проведения ранних ПФН у больных острым ИМ, так и их прогностическое значение. Для разработки критериев прекращения нагрузки для больных ИМ сначала было проведено исследование реакций на нагрузку у здоровых лиц и больных стабильной стенокардией.

Методика оценки результатов ВЭП отличалась от традиционной тем, что, наряду со стандартными клиническими и ЭКГ признаками, использовался дополнительный гемодинамический критерий прекращения нагрузки, вычисляемый во данным непрерывно регистрируемой ТПРГ. Суть

данного критерия заключается в том, что достоверное снижение УО в сочетании с одновременным достоверным повышением систолического или диастолнческого ДЛА (СДЛА, ДДЛА) во время нагрузки свидетельствует о начальных (скрытых) проявлениях ЛЖН и является основанием для прекращения нагрузки.

Правомерность использования известной формулы расчета УО КиЫсек \V.G- е1 а1 (1966) проверялась путем сопоставления метода ТПРГ и метода разведения красителя Стюарта—Гамильтона у 27 больных ИМ в состоянии покоя. При этом у 7 больных параллельное исследований УО двумя методами проводилось 5 раз, у 6 больных — 4 раза, у 12 — 3 раза, у 2 — 2 раза. Всего было произведено 99 сопоставлений. Среднее значение УО по данным ТПРГ составило 57.5±8.7 мл, а по данным метода с разведением красителя — 58.3±10.4 мл. Корреляция составила 0.69. Кроме того, необходимо было. рассчитать погрешность формулы УО, определяемую некоторыми колебаниями амплитуды волн ТПРГ в отдельно взятых зарегистрированных комплексах, зависящими от фаз дыхания и других факторов. Для этого у обследованных пациентов в последовательности из (3— 5) ко» олексов ТПРГ, записанных в течение одного дыхательного цикла, рассчитывался УО^, и а. Всего было проанализировано 133 записи ТПРГ, гостоявших в 32 случаях из 3 комплексов, в 43 — из 4, в 31 — из 5, в 27 — г13 6. Значения а, измеренной в процентах от УОср, колебались от .0 до 3.3%, составив в среднем 3.7%. Таким образом, значимыми изменениями /О (р<0.05) в дальнейшем принимались величины, составлявшие не менее Р.4% (2о) от текущего значения показателя.

Расчет ДЛА методом ТПРГ в доступной литературе не описан, по— »тому для разработки собственной формулу расчета использовалось со— доставление данных ТПРГ с результатами катетеризации легочной арте— эии. Как показали исследования Альхимовича В.М. (1988), по данным ТПР1

можно качественно судить о функциональной несостоятельности желудочков на основании появления патологической диастолической импе— дансной волны (ДИВ). Этому давалось теоретическое обоснование (Lababidi Z. et al, 1970; Ramos M.U., 1977), заключавшееся в том, что ДИБ, начинающаяся в моменпг открытия митрального клапана к продолжающаяся во время фазы быстрого наполнения желудочков, увеличивается и становится патологической при увеличении конечного систолического объема, ведущем к неспособности желудочков удерживать кровь и "отражению" ее в магистральные вены. Такое объяснение дало основание для разработки методики количественной оценки изменений ДЛА, патогенетически связанных с указанными особенностями ЦГД и являющихся надежным индикатором функционального состояния миокарда.

Катетеризация легочной артерии с параллельной регистрацией ТПРГ проводилась у 26 больных ИМ на протяжении всего периода функционирования плавающего катетера (до 1 суток). Сопоставление кривых ТПРГ и ДЛА производилось многократно с интервалом между сопоставлениями не менее 2 часов. Было произведено 206 параллельных измерений. Наибольшая корреляция с величинами систолического и диастолического ДЛА (СДЛА и ДДЛА) отмечена для соотношения величин днастолической и систолической ' импедансных волн (ДИВ/СИВ) — 0.48 и 0.54 соответственно. Методом регрессии были получены следующие формулы расчета СДЛА и ДДЛА:

- СДЛА = 21.6 х + 19.8 ± 5.0 мм рт. ст. (р < 0.05)

- ДАМ = 9.9 х +3.1± 2.2 лш рт. ст. (р < 0.05}

Рис. 1. Динамика показателей ЦГД во время ВЭП у больного ИБС

Мощность (Вт)

Рис. 2. Динамика показателей ЦГД во время ВЭП у здорового лица

Мощное» (Вт)

Анализ показателей ЦГД во время ПФН показал, что динамика УО, :ДЛА и ДДЛА у больных ИБС (33 человека) и здоровых лиц (29 человек)

существенно отличалась. Несмотря на достаточно высокую толерантность к физической нагрузке, оцениваемую по достигнутой максимальной мощности (Рмдкс). У больных ИБС на последних ступенях нагрузки (чаще всего на предпоследней; рис. 1) часто отмечались снижение УО с одновременным повышением'ДЛА. У здоровых лиц таких реакций не было (рис. 2).

Полученные данные позволили сделать вывод о том, что показатели ЦГД могут сигнализировать о неадекватной реакции на нагрузку раньше, чем общепринятые критерии прекращения ПФН. Важно отметить, что ге— модинамические показатели неблагоприятно реагировали на увеличение нагрузки раньше обычных критериев как в случаях достижения пациентами ЧСС75Х, так и при прекращении ВЭП по другим причинам. Указанные качества показателей УО и ДЛА давали основание для использования их в качестве страхующих критериев прекращения нагрузки у больных ИБС и, особенно, у больных ИМ в раннем постинфаркгном периоде. Возможность динамической неинвазивной сценки состояния ЦГД методом ТПРГ во время ПФН так же могла быть использована и при проведении тренировок больных ИМ на этапе внутриболышчной реабилитации.

Ранние физические тренировки бальных ИМ

После проведения ВЭП'решался вопрос о включении РФТ в программу реабилитации. Результаты ВЭП служили начальным ориентиром для определения интенсивности тренирующих нагрузок. Тренировки проводились на ВЭМ в положении сидя.

Каждая тренировка включала общую разминку (5 мин), основнук фазу (15-30 мин) и завершающую часть (5 мин,. Продолжительность основной фазы первой тренировки составляла 15 мин при мощности тренирующей нагрузки равной 50% от пороговой мощности, достигнутой накануне при проведении ВЭП. Затем через каждые 5 тренировок (то есть » 6ю, 11ю, 16ю и 21ю тренировки) планировалось увеличение интенсивностз

нагрузки на 12.5 Вт, а ее продолжительности — на 5 мин. При достижении продолжительности нагрузки в 30 мин и мощности, достигавшей 75% от величины РМакс ПРИ исходной ВЭП, дальнейшего наращивания указанных параметров не производили. Разминка и концовка осуществлялись при мощности нагрузки, составлявшей 50% от уровня основной тренирующей нагрузки. Скорость педалирования составляла 45 оборотов/мин. Указанная схема наращивания интенсивности и продолжительности нагрузок корректировалась в зависимости от самочувствия пациентов, а также ежеминутной динамики ЭКГ, АД и показателей ЦГД во время тренирйьки. Субъективные жалобы больных, показатели АД, ЭКГ и ЦГД интерпретировались и служили критериями прекращения нагрузки так же, как при проведении ВЭП. Так, если во время нагрузки отмечались какие г-либо стандартные критерии прекращения нагрузки или регистрировалось одновременное достоверное снижение УО и увеличение СД\А или ДДЛА, то тренировка останавливалась, а ее фактическая продолжительность использовалась в последующих 5тренировках. Если тренировка прекращалась по гемодинамическому критерш то, кроме сокращения времени последующих тренировок, уменьшалась на 12.5 Бт величина нагрузки.

Выявление скрытых нарушений ритма и безболевой ишемии миокарда между тренировками производилось с помощью суточного мошггорирования ЭКГ после Iй тренировки, а затем после каждой 5й тренировки в случае увеличения продолжительности и интенсивности нагрузки. При обнаружении нарушений ритма или ишемии миокарда тренировки отменялись.

В таб. 1 приведено сопоставление результатов исходной ВЭП у пациентов исследуемых групп. В основной группе средний день проведения ВЭП составил 10.0±2.5 дня, в контрольной группе - 10.1±2.2 .

Таб. 1. Результаты исходной ВЭП а основной и контрольной группах

f Группы Критерии прекращения ВЭП

п Ср. Рывке* о чсс„к ЦГД Клиника

(Вт) п % п % и %

Основная 53 79.3±25.8 4 7.6 , 45 84.9 4 7.6

Контрольная 52 82.1±21.5 4 8.7 ' 35 76.1 7 15.2

Среднее по группам значение Рщ« практически не отличалось (79.3±25.8 и 82.1±21.5). В каждой из групп доля больных, достигших ЧССод, так же была практически одинакова (7.6% и 8.7%). Некоторое различие наблюдалось при сравнении численности больных с неблагоприятными изменениями ЦГД во время нагрузки (84.9% и 76.1%) и больных, прекративших пробу из —за появления клинических или электрокардиографических критериев (7.6% и 15.2%), однако это различие было статистически недостоверным (р>0.05).

Тренировки начинались на следующий день после исходной ВЭП и проводились ежедневно вплоть до второй (контрольной) ВЭП. Сроки проведения и продолжительность курса тренировок отражены в таб. 2.

Таб. 2. Сроки проведения и количество тренировок (п=53)

Тренировки Минимум Максимум Среднее ± о

День начала 9 17 11 .£>±2.5

День окончания 19 33 23.0±3.5

Количество 6 22 13.0±3.4

Из 53 больных, привлекавшихся к тренировкам, лишь 6 человек прекратили их раньше намеченного срока (ориентированного на выписку из стационара).

В таб. 3 приведено сопоставление результатов контрольной ВЭП у пациентов обеих групп. Средние сроки проведения контрольной ВЭП составили 24.0±3.5 дня в основной группе и 24.4±3.0 дня -г в контрольной.

Таб. 3. Результаты контрольной ВЭП в основной и контрольной группах

Критерии прекращения ВЭП

Группы п Ср. Ри«с±о чсс75Х ЦГД Клиника

(Вт) п % п % а %

Основная 53 100.9±29.8 13 24.5 40 75.5 0 0

Контрольная 52 94.0±22.5 4' 8.7 39 84.8 3 6.5

, Среднее значение Риа1Х в основной группе было выше, чем в контрольной (100.9±29.а и 94.0±22.5 Вт соответственно), однако статистически недостоверно (р>0.05). Доля больных, достигших ЧССуз*. так же была в основной группе (24.5%) почти в 3 раза выше, чем в контрольной (8.7%). Некоторое различие наблюдалось при сравнении численности больных с неблагоприятными изменениями ЦГД во время нагрузки (75.5% и 84.8%). Больных, прекративших пробу из—за появления клинических или электрокардиографических критериев в основной группе не было, а в контрольной их было 3 человека (6.5%).

В таб. 4 приведена сравнительная динамика результатов в контрольной ВЭП по отношению к исходной у больных обеих групп. Средняя величина прироста Ршс в котрольной ВЭП по сравнению с исходной ВЭП - ДРка^с была в основной группе (21.7±17.7 Вт) достоверно больше (р<0.01), чём в контрольной (12.0±12.6 Вт). В основной группе ЧСС75% достигло на 9 человек больше (+17%), чем во время исходной ВЭП, тогда как в контрольной группе число таких пациентов не изменилось (4 человека). При этом в основной группе указанный прирост пациентов, достигших

ЧСС75%. произошел за счет снижения числа больных, прекративших ВЭП как согласно гемодинамическим критериям прекращения нагрузки (-9.4%), так и клиническим критериям (-7.6%). В то же время, в контрольной группе наблюдался прирост больных, прекративших нагрузку из—за нарушений ЦГД (+8.7%) за счет уменьшения числа больных, не выполнивших ВЭП из—за появления клинических критериев-(-8.7%).

Таб. 4. Динамика показателей ВЭП в основной и контрольной группах

Критерии прекращения ВЭП

Группы п ДРмакс ± О чсс75% ЦГД Клиника

(Вт) Дп д% Дп д% Дп Д%

Основная 53 21.7±17.7 +9 +17.0 -5 -9.4 -4 -7.6

Контрольная 46 12.0±12.6 0 0 +4 +8.7 -4 -8.7

Таким образом, тренировки больных ИМ оказывали положительное влияние на результаты контрольной ВЭП, что проявлялось в большем приросте Рцахо увеличении числа пациентов, достигших ЧСС75% и уменьшении количества случаев нарушений ЦГД или клинических проявлений, требующих досрочного прекращения нагрузки.

В таб. 5 представлены основное характеристики кривых концентрации биохимических маркеров воспалительно—репаративных процессов в миокарде у больных обеих групп. Достоверных различий между группами по начальным, то есть "дотренировочным" параметрам не было. В то же время, отмечалось достоверное отличие (р<0.01) по продолжительности повышения концентрации ХМП (18.3±6.7 и 24.1±5.3 дня), ГАГе (18.3±6.9 и 24.5±5.6 дня) и ГАГ„ (19.2±7.0 и 24.4±5.6 дня; рис. 1). Вместе с тем, наблюдалось достоверное (р<0.01) различие групп и по срокам начала повышения

ОПн (рис. 2). Так р основной группе ОПк начинал повышаться в среднем через 16.7±5.2 д ня от начала ИМ, а в контрольной — через 20.6±5.7 дня.

Таб. 5. Биохимические маркеры воспалительно—репаративных процессов у больных основной и контрольной групп

Параметр Основная Контрольная Р

группа группа

ХМП: п=53 п=46

Ср. день пика ± о 3.7±1.1 3.611.2 >0.05

Ср. Км„с (мг%) ± о 165.6±17.4 166.1 ±22.2 <0.02

Ср. Кп (мг%) ± а 18.3±6.7 24.1±5.3 <0.01

ГАГС: п=53 п=40

Ср. день пика ± ст 3.7±1.1 3.4±1.2 >0.05

Ср. Ккии: (мг/л) ± а 9.7±2.2 10.1 ±2.7 >0.05

Ср. Ка (мг/л) ± о 18.3±6.9 24.5±5.6 <0.01

ГАГИ: п=53 п=46

Ср. день пика ± а 3.3±1.2 ; 3.5±1.2 >0.05

Ср. Кмшс (мг/1 г креатиннна) ± о 14.2±5.0 14.2±6.0 >0.05

Ср. Кп (мг/1 г креатиннна) ± о 19.2±7.0 • 24.4±5.6 <0.01

ОП„: п=50 п=46

Ср. начало повышения (день) 1 а 1б.7±5.2 20.6±5.7 <0.01

Ср. Кмакс (МКМОАЬ/суТКИ) ± 0 623.0±143.7 630.0±143.1 >0.05

- максимальная концентрация; Ко - период повышения концентрации

Таким образом, РФТ больных ИМ способствовали не только улучшению функционального состояния сердечно—сосудистой системы, но и ускорению репаративных процессов в миокарде.

Рис. 1. Динамика ГАГ„ у больных основной и контрольной групп 14 -|

Дни ИМ

□ Основная группа Ш Контрольная группа

Рис. 2. Динамика ОПи у больных основной и контрольной групп _ 600 -1

|б00 -

§ 400 Н

I

Я 300-1 §

200

:пи;пё;гй,гм;

«

р.

■

Дни

□ Основная группа ■ Контрольная группа

Обсуждение

Одним из главных элементов работы явилось исследование возможностей использования, а также эффективности и безопасности РФТ у больных.острым ИМ на госпитальном этапе реабилитации. Решение данной задачи подразумевало разработку не только самой методики упражнений, но так же и выработку критериев надежного контроля состояния пациентов , во время тренировок и в течение всего периода пребывания в стационаре. Важное место в этой части работы занимала и оценка эффективности ранних физических тренировок в плане их воздействия на функциональные показатели и характер воспалительно — репаративных процессов в пораженном миокарде, а также их влияния на ближайший и отдаленный прогноз течения ИМ и дальнейший образ жизни больных.

Первый важнейший вопрос, ассоциирующийся с РФТ, это вопрос о максимально ранних, но безопасных сроках для проведения исходной ПФН и начала самих тренировок. На этот счет имелся значительный научный и практический опыт зарубежных и отечественных исследователей. Так Jelinek V.M. et al (1980) прородили ПФН на 10й день ИМ, Starling M.R. et al (1980) - на 7й, Fioretti P. et al (1984) - на 7n день, Krone RJ. et al (1985) - на 5й, Горбаченков AA. с соавт. (1986) - iia 10й, Кубышкин В.Ф. с соавт. (1990) - на 8й, Юпатов И.Ю. с соавт. (1990) - на 5й, Кутузова А.Э. (1991) - на 7й, Альхимович В.М. с соавт. (1992) - на 6й.

Таким образом, применяемые в данной работе сроки проведения ПФН и РФТ не противоречат имеющемуся опыту, а критерии их определения, представляются вполне адекватными и надежными, ибо они учитывают все основные факторы, влияющие на тяжесть течения ИМ, — это и тяжесть течения ИМ, и возраст больных, и Мн, и характер воспалительно—репаративных процессов в миокарде.

Помимо решения вопроса о выборе оптимальных сроков начала проведения активных реабилитационных мероприятий необходимо было разработать надежный критерий для контроля за функциональным состоянием больных во время ФН. Этот критерий был нужен в качестве

дополнительного страхующего компонента системы дозирования продол— »

жительности и интенсивности РФН. Учитывая, что физические нагрузки проводятся в ранние сроки ИМ, выбор такого критерия приобретает особое значение. Традиционно использующиеся критерии прекращения ВЭП не всегда объективно и' своевременно характеризуют состояние больного. Часто не удается оценить функциональное состояние больных острым ИМ, ориентируясь на 4CCji%, так как значительная часть таких больных не в состоянии полностью выполнить нагрузочный тест. Так например, по данным Krone RJ. et al (1985), из 667 больных неослоЖнеиным ИМ, тестировавшихся на тредмиле, лишь 60% достигли ЧСС75%.* Близкие цифры (65-70%) приводили Koppes G.M. et al (1980) и Fioretti Р. et al (1985). Очевидно, что при наличии осложнений этот показатель был бы еще ниже'.

Таким образом, практически у 30—40% больных ИМ, ПФН, осно— ианная на оценке только клинических и электрокардиографических показателей, оказывалась фактически неинформативной.

Выбор УО и ДЛА в качестве гемодинамических критериев основывается на многочисленных многолетних исследованиях отечественных и иностранных авторов. Так Epstein S.E. et al (1967), измеряя УО методом Фика, выявили его меньший прирост во время нагрузки у больных ИБС по сравнению со здоровыми лицами, а у ряда больных обнаружили его снижение на средних нагрузках. Kato К., Watanabe Н. (1971) сделали важный вывод о том, что больные со стенокардией и ограниченным посгин— фарктным кардиосклерозом не отличаются по характеру реакций ЦГД на нагрузку. Горбаченков A.A. с соавт. (1986), провода ПФН, от /ечали сни—

жение УО в конце нагрузки у большинства больных ИМ. Повышение УО в начале и снижение на 10 -15% в конце ВЭП у больных с постинфарктным кардиосклерозом обнаружили НеШеппд1оп М. е1 а1 (1986).

Что касается динамики ДЛА во время ФН, то можно назвать лишь две значимые зарубежные работы, где уделялось внимание этому вопросу. Первая из них — это исследование МсОопоидЬ ХЯ. е1 а! (1974), в котором у больных стабильной стенокардией, тестировавшихся до предельной нагрузки на тредмиле, определялся УО методом Фика и ДЛА прямым кровавым методом. У ряда пациентов авторы обнаружили повышение ДДЛА и одновременное снижение УО, начинавшиеся за несколько минут до окончания нагрузки согласно традиционным критериям. Вторая работа — это исследование Тауаги 1-, 1дпопе С. (1991). Авторы измеряли С ДЛА во время нагрузки кровавым методом у больных с постинфарктным кардиосклерозом и показали, что в тех случаях, где СДЛА превышало 30 мм Нд, прогноз был гораздо хуже. Малое количество исследований, посвященных динамике ДЛА во время физической нагрузки у больных ИБС обусловлено, вероятнее всего, сложностью количественной оценки этого параметра в реальном масштабе времени. Тем не менее, ценность этого параметра очевидная с точки зрения физиологии ЦГД, послужила поводом для его использования в качестве дополнительного к УО критерия прекращения нагрузки. Использование только УО представлялось недостаточно надежным, поскольку, по данным многих авторов этот показатель не во всех случаях однозначно реагирует на неадекватную нагрузку.

Необходимо было выбрать адекватный метод, позволяющий рассчитывать показатели -УО и .ДЛА непосредственно во время нагрузки. Для контроля показателей ЦГД непосредственно в процессе ВЭП и тренировок наиболее .подходящий представлялся метод ТПРГ, являющийся фактически единственным неинвазивным способом оценки как величины УО, так и

ДЛА в реальном масштабе времени. Был проанализирован опыт ряда исследователей, применявших метод ТПРГ в решении аналогичных задач. Наиболее известные работы этого направления были выполнены Naggar C.Z. et al (1975), Ramos M.U. (1977) и Альхимовичем B.M. с соавт. (1988, 1992). Ramos M.U., исследуя ТПРГ, записанную во время ПФН на 12й— 18й день ИМ, установил взаимосвязь между величиной ДИВ и тяжестью болезни в ближайшие 5 месяцев. Близкие результаты были получены Альхимовичем В.М. (1988), наблюдавшим патологическую ДИВ во время нагрузки у ряда лиц с явлениями сердечной недостаточности и предложил использовать патологическую ДИВ в качестве критерия непереносимости нагрузки. В другой работе Альхимович В.М: с соавт. (1992) регистрировали импедансную кривую и рентгенологические признаки ЛЖН во время ВЭП у здоровых лиц и больных ИМ на 7е—14е сутки болезни. У здоровых лиц патологической ДИВ не отмечалось, в то время как у- больных ИМ она оказалась самым информативным признаком сердечной недостаточности.

Однако анализ ТПРГ в данных работах позволял проводить лишь качественную оценку изменений ЦГД, так как авторы не вычисляли величину УО и ДЛА. Это представлялось принципиальным, так как отличие патологической ДИВ от нормальной носило субъективный характер и делало ориентацию на её появление недостаточно надежной. Что касается величины УО, то в работах Kubicek W.G. et al (1966) и Пушкаря Ю.Т. с соавт. (1977) описана достаточно надежная формула расчета этого показа^ теля. В то же время расчет ДЛА по кривой ТПРГ представлял предмет научного поиска. Попытки создания формулы расчета ДЛА предпринимались Пушкарем Ю.Т. с соавт (1984), однако выполненное нами сопоставление показателей ДЛА, вычисленных предложен*: im авторами способом, с показателями ДЛА, полученными при катетеризации ЛА, указывали на низкую точность предложенных формул. Кроме того, авторы описали только

способ расчета СДЛА. В связи с этим были разработаны собственные формулы расчета как для ДЛА, гак и для ДДАА. Эти формулы не имеют аналогов. Их точность устанавливалась путем сопоставления с данными непосредственного измерения параметров кровавым методом и составила

5.5 и 2.2 мм рт. ст. соответственно. *

Значительны", сложности представляла разработка самой методики РФТ, так как опыту интенсивных тренировок на госпитальном этапе ИМ, накопленный к сегодняшнему дню был весьма ограничен. В связи с этим в качестве образца тренировки принимались методики, применявшиеся у больных ИМ не только на этапе BP, но и в более поздние сроки, то есгь в период санаторного лечения. Среди авторов методик тренировок были Wenger N.K., Hellerstein Н.К. (1978); Greenland P., Chu j.S. (1980); Шар-фацдель М.Г., Аронов Д.М. (1980); Николаева Л.Ф., Аронов Д.М. (1988); Альхцмовнч В.М. с соавт. (1985, 1992); Аронов Д.М., Бокебаева Р.Т (1986); Крыжановский В.А. (1989); Алекперов Э.З. (1991); Ефремушкин Г.Г. с соавт. (1991, 1993); Аронов Д.М., Караджаева О.А. (1992); Юпатов И.Ю. (1989, 1993). По данным указанных авторов продолжительность основной фазы тренировки при использовании динамических нагрузок (ВЭМ, тред-мил) варьировала от 15 до 30 мин, составляя в среднем 20 мин. Продолжительность изометрической нагрузки находилась в пределах 3—7 мин. Мощность тренирующей нагрузки на этапе BP как правило достигала 50% от PMiKc- На санаторном этапе использовались нагрузки большей мощности, приближающиеся иногда почти к пороговому уровню. Количество тренировок на госпитальном этапе составляло в среднем 10—20.

Суть предложенной в работе методики заключается в том, что продолжительность и интенсивность нагрузок в начале тренировок соответствует минимальным величинам, а в конце курса тренировок ориентирована на максимальные уровни, описанные выше.

Для реальной оценки практической и научной значимости настоя—

>

щего исследования необходимо было сопоставить найденную эффективность тренировок с выводами других авторов, занимавшихся. этой проблемой. Не все авторы были единодушны в оценке эффективности РФТ. Например, Folta А. и Metzger B.L (1989) опубликовали обзор результатов тренировок на госпитальном и .юсптоспитальном этапах ИМ, в котором признавали неэффективность тренировок на госпитальном этапе п отношении функциональных показателей сердечно — сосудистой системы. В то же время, тренировки Ьосле выписки из стационара, по мнению авторов эффективны почти у всех больных с легким течением болезни, и лишь у некоторых больных с тяжелым течением. В то же время, в большинстве изученных работ исследователи отмечали несомненную эффективность физических тренировок больных ИМ. Так, различные аспекты положительного эффекта тренировок описали в своих работах так же Wen— ger N.K., Hellerstein H.K. (1978); Шарфандель М.Г., Аронов ДМ. (1980); Ireland С. и Taylor D.J. (1982); Tahy А. с соавт. (1984); Бокебаева Р.Т. (1986); Николаева Л.Ф., Аронов ДМ. (1988); Крыжановский В.А. (1989); Dubacb Р. с соавт. (1989); Алекперов Э.З, с соавт. (1991); Ефремушкин Г.Г. с соавт. (1991); Bertie J. et al (1992); Аронов Д.М. и Караджаева O.A. (1992); Gian-nuzzi Р. et al (1993); Сыркина И.В. с соавт. (1993); Hedback В. et al (1993).

Данные настоящего исследования указывают на то что, РФТ оказывают достоверное влияние на функциональные показатели больных ИМ. Это доказывается большим приростом пороговой мощности, более редким возникновением нарушений ЦГД, клинических и ЭКГ критериев прекращения нагрузки во время контрольных ВЭП по сравнению с больными, не проходизшими курс РФТ. Кроме этого, РФТ существенно меняют характер воспалительно—репаративных процессов в инфарцировашюм миокарде,

ускоряя формирование рубца, что подтверждается ускоренной динамикой концентраций ХМП, ГАГС tí ГАГ„, а также более ранним подъемом ОП„.

ВЫВОДЫ

1$ Исходя из ближайшего прогноза, определяемого на основе расчета массы некроза, скорости некротизации и возраста больного, под контролем показателей центральной гемодинамики и биохимических маркеров воспалительно—репар'ативных процессов в миокарде разработана методика ранней внутрибольничной индивидуализированной физической реабилитации больных острым инфарктом миокарда, предусматривающая тренировки на велоэргометре.

2) Показано, что для больных острым инфарктом миокарда с благо — приятным прогнозом (группы А и Б) эффект физических тренировок наиболее выражен как в плане повышения толерантности к физической нагрузке, достигаемой к моменту выписки больных, из стационара, так и в плане отдаленных результатов (снижение частоты возникновения прогрессирующей стенокардии, нарушений ритма, недостаточности кровооб — ращения). В группах с более тяжелым прогнозом (группы В и Г) — эффект физических тренировок менее выражен. Пациентам группы прогноза Д проведение ранних физических тренировок противопоказано.

3) Разработан информативный, определяемый неинвазивным методом ТПРГ, гемодинамическнй критерий адекватности тренирующей физической нагрузки функциональному состоянию миокарда, основанный на соотношении УО и ДЛА. Он позволяет более тйчно дозировать уровень и продолжительность физической нагрузки по сравнению с традиционными критериями прекращения нагрузки.

4) Ранние физические тренировки на ВЭМ у больных острым инфарктом миокарда приводят к значительному ускорению процессов репарации,

что подтверждается достоверно более ранней нормализацией уровня ХРМП, ГАГс и ГАГм, а также более ранним повышением ОПм.

5) Тренировки больных острым инфарктом миокарда достоверно повышают толерантность больных к физическим нагрузкам по сравнению с больными, проводимыми по общепринятым схемам внутрибольничной реабилитации.

6) Доказана безопасность ранних физических тренировок на ВЭМ у больных острым инфарктом миокарда с учетом групп прогноза (А, Б, В и Г) под контролем показателей центральной гемодинамики; радиоизотоп — ного исследования миокарда, биохимических проб и мониторинга ЭКГ.

7) Исходя из доказанного факта ускорения репаративных процессов возможна постановка вопроса о более ранней выписхе тренировавшихся пациентов из стационара.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью более раннего начала периода внутрибольничной реабилитации больных острым инфарктом миокарда разработана методика ранних физических тренировок на велоэргсметре по контролем показателей центральной гемодинамики (УО и ДЛА), определяемых неинвазивным методом (ТПРГ). Методика проведения тренировок заключается в следующем:

Для решения вопроса о возможности проведения РФТ в течение первых 3 суток от момента развития ИМ необходимо определить, к какой прогностической группе относится пациент (А, Б, В, Г и Д). Для этого рассчитывается критерий прогноза я по формуле:

д=Р + 0,28 хМ + 0,27 XV, где Р—нозраст больного, М—масса некроза и V—скорость некротизации на основании данных прекордиального или абдоминального картирования.

Проведению ранних физических тренировок подлежат больные групп прогноза А, Б, В и Г.

Сроки начала РФТ определяются с учетом трех составляющих:

— группы прогноза ИМ;

— времени активизации (окончания п<астельного режима);

— динамики ХУМП, ГАГм и ГАГс.

При отсутствии клинических противопоказаний (ранняя пост-инфарктная стенокардия, нарушения ритма и проводимости, признаки сердечной недостаточности) больные из групп прогноза А и Б начинают тренировки через 4—5 дней после активизации, но не ранее 8го дня ИМ, больные из групп прогноза В и Г - на 14й- 16й день ИМ.

Перед началом курса тренировок проводится определение толе— рактнйстн пациента к физической нагрузке на велоэргометре с непрерывной регистрацией ТПРГ. Риде определяется с учетом как стандартных критериев прекращения нагрузки, так и изменений УО н ДЛА.

Если во время нагрузки отмечается снижение УО с одновременным нарастанием С ДЛА или ДДЛА, то ВЭП прекращается и достигнутая мощность считается за Ридо-

Исходная мощность тренировочной нагрузки составляет 50% от Рмакс, достиг!гутой во время ВЭП, и в дальнейшем увеличивается на 12.5 Вт через каждые 5 тренировок в случае их адекватной переносимости. Однако, нагрузка не должна превышать 75% от исходной РИШс- Продолжительность нагрузки составляет 15 мин во время 1й тренировки и увеличивается на

г

5 мни через каждые 5 тренировок в случае их нормальной переносимости.

. Для оценки репаративных процессов в миокарде проводится динамическое исследование (2 раза в неделю) ХРМП, ГАГМ, ГАГС и ОП„.

Выписка больных из стационара может осуществляться после нормализации уровня ХРМП, ГАГС и ГАГ„, а также достоверного повышения уровня ОП„.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1) Особенности клинической артины острого инфаркта миокарда при различных тинах воспалительной реакции //Тезисы докладов Всесоюзной научно—практической конференции (Иваново, 9 апреля 1991 г.). Москва,

1991. — с. 38 — 39 (Совместно с Г.П. Арутюновым и др.).

2) Применение метода математического моделирования в оценке реакции неспецифического воспаления у больных острым инфарктом миокарда //В Кн.: Кибернетика в кардиологии. Сборник научных трудов. Под редакцией проф. A.C. Мелентьева, проф. A.B. Виноградова. — М.: РГМУ,

1992, с. 31 — 34 (Совместно с A.B. Виноградовым и др.). .

3) Применение микро—ЭВМ БК—0010 для динамического наблюдения за центральной гемодинамикой во время физических тренировок больных острым инфарктом миокарда //Там же, с. 73—75 (Совместно с Г.П. Арутюновым и др.).

4) Методика и эффективность проведения индивидуализированной внутрибольничной реабилитации больных острым инфарктом миокарда с использованием компьютерной техники //Там же, с. 75—81 (Совместно с A.C. Мелентьевым и др.).

5) Математический анализ закономерностей клинического течения инфаркта миокарда //Там же, с. 135-140 (Совместно с A.B. Виноградовым и АР-).

6) Сравнительная оценка измерений давления в легочной артерии инваэивным й неинвазивным методами //Там же, с. 140—142 (Совместно с Т.П. Карцевой и др.).

7) Прогноз острого инфаркта миокарда в зависимости от возраста и параметров очага некроза fca госпитальном этапе //Клиническая геронто — логия. — 1995. — №1. — с. 20 — 22 (Совместно с Г.П. Арутюновым и др.).

8) Опыт применения ранних физических тренировок на велоэргометре в программе вкутрибольничной реабилитации больных острым инфарктом

■ миокарда //В кн.: Гезисы докладов Всероссийской) симпозиума и рабочего совещания (Москва, 22 — 23 мая 1995 г.) Современное состояние и перспективы реабилитации больных с сердечно —сосудистыми заболеваниями в России. М., 1995. — с. 61 (Совместно с Д.В. Дмитриевым и др.).

Участок микшжмтгфлиыцой техники ОНЦ РАМН

[одп. к печати 5.12.95 Заказ 4 ¿5

Тираж 100 экз