Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Применение физических методов в лечении больных муковисцидозом

од

>{ЛР >Фп МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ |1АГ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РФ

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПУЛЬМОНОЛОГИИ МЗ И МП РФ

На правах рукописи УДК 616.37-004 -4-615.825

ХРАМЦОВА Елена Георгиевна

ПРИМЕНЕНИЕ ФИЗИЧЕСКИХ МЕТОДОВ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ МУКОВИСЦИДОЗОМ

14.00.43 - ПУЛЬМОНОЛОГИЯ 14.00.12 - ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1996 .

Работа выполнена на отделении терапии хронических неспецифических и врожденных заболеваний легких Государственного научного центра пульмонологии МЗ и МП РФ (г. Санкт-Петербург).

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Т.Е.Гембицкая доктор медицинских наук, профессор Т.А.Евдокимова

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А.Н.Кокосов кандидат медицинских наук, доцент В.В.Ведерников .

Ведущая организация: Санкт-Петербургская медицинская педиатрическая академия

Защита состоится 19 марта 1996 года в А? ~часов на заседании специализированного Совета Д.074.15.01 при Государственном научном центре пульмонологии МЗ и МП РФ (г. Санкт-Петербург, 197089, ул.Рентгена, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного научного центра пульмонологии МЗ и МП РФ

Автореферат разослан " /У " _] 996 года

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор Н.А.Богданов

Актуальиость темы

В настоящее время проблема муковисцидоза (MB) привлекает большое внимание ученых в силу значительного роста распространенности этой патологии и тяжести течения болезни. За последние 20 лет средняя продолжительность жизни больных MB увеличилась с 7 лет (1968год) до 31 года (1992) за счет своевременной диагностики и повышения качества лечения (Капранов Н.И. и соавт., 1995). В свете достижений генной инженерии изменилось представление о лечении МБ, в частности немедикаментозным методам дренироваштя бронхиального дерева уделяется гораздо больше внимания. Анализ источников литературы показал, что в мире существует ряд школ, придерживающихся определенного мнения об использовании средств респираторной терапии. Датские ученые рекомендуют изолированное применение приборов с положительным экспираторным давлением (РЕР-маска, флаттер) (Kelstrup М., Falk М., 1991). Английские физиотерапевты предпочитают такие общепринятые методы, как диафрагмальное дыхание и дыхательный контроль и дренажные упражнения (Gaskell J., Pryor В., Webber В., 1989, Larmefors L.( 1992). В отечественной литературе имеются единичные сведения о применении общепринятых физических методов у больных MB и способах дозирования физических нагрузок (Зильбер Е.А., 1991, Капранов

H.И.Д993). По последним данным отечественной и зарубежной литературы не оказывается предпочтения какому-либо методу или сочетанию физических методов лечения, что указывает на отсутствие единой системы респираторной терапии при MB и объективных критериев их выбора. Все вышеизложенное заставило нас обратиться к поиску объективных критериев рационального выбора физических методов лечения и разработке программ дыхательной реабилитации для больных MB.

Цеть исследования. Разработка программ дыхательной реабитации для больных MB различного возраста, соответственно стадии развития и тяжести течения бронхолегочного процесса, клиническим и индивидуальным особенностям больных.

Задачи исследования:

I. Оценить характер влияния на дыхательную систему больных MB общепринятых и разработанных респираторных комплексов, составленных с учетом возраста больных, стадии развития инфекционно-воспалительного процесса в легких и тяжести течения заболевания по данным объективного и функционального исследований состояния органов дыхания.

2. Определить роль модификации аутогенного дренажа в комплексах для больных MB с диффузным пневмосклерозом и легочной гипертензией старше 5 лет.

3. Определить роль приборов с положительным экспираторным давлением (РЕР-маска, флаттер) в респираторных программах для больных MB старше 5 лет на стадии по типу ХОБ.

4. Разработать объективные критерии выбора физических методов для создания адекватных программ дыхательной реабилитации.

5. Выявить наиболее информативные показатели, отражающие состояние органов дыхания у больных МВ в динамике применения физических методов лечения.

6. Изучить влияние курса лечения по методу биологической обратной связи с помощью прибора "Кардиосигнализатор" на состояние кардиореспирато-рной системы больных на сгадии МВ по типу ХОБ с проявлениями гиперре-активносги бронхов и без них.

7. Определить значение метода биологической обратной связи в сочетании с приборами с положительным давлением на выдохе в комплексной терапии МВ.

Научная новизна работы. Впервые разработаны программы дыхательной реабилитации для больных МВ всех возрастных групп, созданные по принципу значимости физических методов в респираторных комплексах. Формирование программ дыхательной реабилитации осуществлялось с учетом анатомо-физиологических возрастных признаков, стадии развития и тяжести течения бронхолегочного процесса, клинических и индивидуальных особенностей. Установлено значение методики аутогенного дренажа(АД) для больных старше 5 лет на стадии по типу диффузного пневмосклероза. Выявлено значение РЕР-маски в программах дыхательной реабилитации для больных на стадии по типу ХОБ. Определена роль флаттера в программах дыхательной реабилитации для больных ХОБ с проявлениями гиперреактивности бронхов (ГРБ). Впервые дана характеристика метода биологической обратной связи (БОС) в сочетании с РЕР-маской (флаттером) не только как способа улучшения бронхиальной проходимости и формирования рационального стереотипа дыхания, но и повышения резервных и адаптационных возможностей вегетативного обеспечения кардиореспираторной системы и определения её ведущего звена.

Практическая значимость. Разработаны программы дыхательной реабилитации, включающие наиболее эффективные физические методы и приборы с положительным давлением на выдохе (РЕР-маска, флаттер) для больных МВ различного возраста на стадиях по типу ХОБ и диффузного пневмосклероза со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания. Выделены дополнительные показатели для объективной оценки эффективности физических методов у больных МВ. Предложен способ лечения больных МВ на сгадии по типу диффузного пневмосклероза с деформацией грудной клетки с помощью модифицированной методики аутогенного дренажа (АД). Обосновано применение метода БОС с помощью прибора "Кардиосигнализатор" в сочетании с РЕР-маской (флаттером) как вспомогательного средства при лечении и профилактике обострений хронического бронхо-легочного процесса, а также с целью развития резервных возможностей больного МВ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫДВИГАЕМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

I. Программы дыхательной реабилитации для больных МВ, включающие общепринятые и современные физические методы и разработанные с уче-

том стадии развития и тяжести инфекционно-воспалительного процесса в легких, а также соответственно возрастным, клиническим и индивидуальным особенностям способствовали наиболее эффективному снижению клинических и функциональных проявлений нарушения вентиляции легких, чем рутинные респираторные комплексы.

2. Предложенная модификация аутогенного дренажа существенно повышает эффект программ дыхательной реабилитации у больных с диффузным гшевмосклерозом.

3. Сочетание дыхания с РЕР-маской с другими действенными физическими методами дает более значительное улучшение внешнего дыхания, чем изолированное применение общепринятых физических методов.

4. Применение у больных ХОБ с клиническими признаками гиперреактивности бронхов флаттера и неглубокого диафрагмального дыхашгя (ДД) способствует более значительному снижению частоты проявлений бронхо-спазма и улучшению скоростных показателей дыхания, чем при лечении общепринятыми методами.

5. Курс лечения по методу БОС с помощью прибора "Кардиосигнализатор" и РЕР-маски (флаттера) у больных МВ с клиническими проявлениями ХОБ вне обострения и при наличии признаков бронхоспазма способствовал существенному улучшению клинико-функциональных показателей состояния дыхательной системы.

6. Полученные в ходе применения метода БОС данные кардиоинтервало-графии (КИГ) определяют степень напряжения механизмов регуляции сердечным ритмом и преобладающее звено вегетативной регуляции сердечной деятельности у больных МВ, а также характеризуют значение дыхательной аритмии сердца как критерий парасимпатической активности.

Реализация и апробация работы. Результаты исследования включены в практическую работу ГНЦ пульмонологии МЗ и МП РФ г.Санкт-Петер-бурга. Основные положения диссертации представлены в качестве постерных докладов на 3 и 5 Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (1992, 1993гг.), в качестве стендового доклада на 4 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, доложены на III и IV Международных научно-практических конференциях "Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей (Москва, 1994, 1995гг.) и I Национальном конгрессе но профилактической медицине (Санкт-Петербург, 1994г.). По материалам диссертации опубликовано 7 работ, сделано одно рационализаторское предложение.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертация иллюстрирована 3 рисунками, 10 диаграммами и 37 таблицами. Список литературы содержит 352 источника, из них 152 отечественных и 200 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Работа основана на материалах обследования 58 больных МВ, из них 35 больных детского возраста, 15 подростков и 10 взрослых (средний возраст 26,9+2,3), находившихся на стационарном лечении на отделении терапии хронических неспецифических и врозвдеиных заболеваний легких ГНЦП МЗ РФ и отделении пульмонологии детской городской больницы N4 в период с 1992-94 гг. Из 58 обследуемых у 47 проводилось 2-х этапное изучение эффективности физических методов лечения и у 20 подростков применялась методика БОС посредством прибора "Кардиосигнализатор" и приборов с положительным давлением на выдохе (РЕР-маска, флаттер). 2-х этапное применение физических методов на 1 году наблюдения означает лечение общепринятыми физическими методами и на 2 году предлагаемыми программами дыхательной реабилитации.

Больные были распределены на клинические группы соответственно возрастному признаку. I группу составили дети до года, И группа включала больных от 2 до 5 лет, III включала детей от 6 до 11 лет, IV группа состояла из 12 подростков и V группа представлена 10 взрослыми больными МВ. Дети до года страдали смешанной формой МВ, во II и III группах у 60% больных имела место преимущественно легочная форма, у 40% - смешанная форма. В IV группе (п=12) смешанная форма наблюдалась только у 2 больных, у всех взрослых больных (V группа), былапреимугцественно легочная форма. Группа обследуемых от 2 до 2 лет (II группа п=10) состояла из 5 больных с ХОБ и 5 больных с диффузным пневмосклерозом и хроническим легочным сердцем. В III возрастную группу вошло 9 больных ХОБ, из них 4 с клиническими проявлениями ГРБ и 1 больной с диффузным пневмосклерозом. IV группа включала 12 больных подросткового возраста, из них 6 больных страдали ХОБ и 6 - ХОБ, осложнешшмдиффузным пневмосклерозом и сердечно-легочной недостаточностью. У 2 обследуемых с ХОБ отмечались клинические признаки ГРБ. V Группа взрослых обследуемых состояла из 6 больных ХОБ, 5 из них отмечали клинические признаки ГРБ и 4 больных с диффузным пневмосклерозом.

Кроме общепринятых клкнико-лабораторных и генетического исследований больных пульмонологического профиля, обследуемым проводилось исследование функции внешнего дыхания, газов крови и кислотно-основного состояния (КОС), пикфлоуметрия (РРМ), пробы Штанге и Генчи, а также определялось систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) с помощью допплеркардиографии в лаборатории клинической физиологии кровообращения ГНЦ Пульмонологии.

Формирование программ дыхательной реабилитации на 1 и 2 этапах базировалось на использовании общепринятых и современных физических методов. Известные физические методы были систематизированы в зависимости от значимости в структуре комплексов на основные, вспомогательные и самостоятельные, (см. Таблица 1).

Таблица 1. Деление физических методов в зависимости от значимости в комплексе дыхательной реабилитации для больных МВ. _

основные методики вспомогательные самостоятельные

1 .Диафрагмальное дыхание и дыхательный контроль. 2.Постуралъный дренаж. 3 .Дренажные упражнения. 4.Динамические дыхательные упражнения с (МФВ) с компрессией грудной клетки на выдохе. 1 .Лечебные положения тела. 2.Методика форсированного выдоха (МФВ). 3.Вибромассаж с похлопыванием. 4.Упражнения на расширение грудной клетки. 5,Общеразвивающие упражнения. 1 .Аутогенный дренаж. 2.Дыхание с РЕР-маской. 3.Дыхание с флаттером.

Также было принято условное разделение физических методов на группы с учетом анагомо-физиологических и психомоторных особенностей развития: для детей до года, от 2 до 5 лет и старше 5 лет. Построение респираторных комплексов проводилось в зависимости от стадии инфекциошю-воспа-дительного процесса в легких по А. Неппесрй, 1983 (II стадия по типу ХОБ и III стадия по типу ХОБ, осложненного диффузным пневмоеклерозом с признаками легочной гипертензии ) и тяжести течения МВ. Степей тяжести состояния больных определялась по шкале Н.8Ь\л'асЬлшт и Ь.Ки1сЬу1гк1 в модификации Т.Е. Гембицкой, 1989. Под современными физическими методами подразумевались вдды лечебного дыхания с приборами положительного экспираторного давления (РЕР-маска, флаттер), аутогешшй дренаж, лечебные положения тела, методика форсировашгого выдоха (МФВ) и клэп-пинг (похлопывание). Дозирование физических нагрузок проводилось с помощью максимального теста, при котором определяется максимальное число повторений какого-либо упражнения за 20 секунд с 40-секундным интервалом (Кокосов А.Н., Стрельцова Э.В., 1989). Количество повторений упражнений определялось индивидуально для каждого пациента.

Программа дыхательной реабилитации для детей до года ( I группа, п=5) была рассчитана на 15-20 минут и включала наиболее эффективные дыхательные активно-пассивные упражнения, вибрационный массаж и клэппинг в дренажных позициях (Страковская В.Л., Ладыгина В.Е., 1990 ). Больные ХОБ па 1 этапе применения физических методов обучались респираторным комплексам, в которые вошли основные общепринятые физические методы. На 2 этапе комплекс для этих больных отличался включением клэппинга и лечебных положений тела. Обследуемые II группы с диффузным пневмоеклерозом достигли 5-летнего возраста, поэтому мы сочли возможным включить в комплекс на 2 этапе диафрагмальное дыхание и дыхательный конт-

роль (ДЦ и ДК) и дыхание с РЕР-маской. Рутинная программа для таких больных состояла из ДД, основных дренажных упражнений и клэппинга. Разработанная нами программа предусматривала минимальное выполнение дренажных упражнений и 15-20 минут дыхания с PEP- маской с последующей МФБ. Про1раммы дыхательной реабилитации для больных MB старше 5 лет (III, IV и V возрастные группы) на 2 этапе также были сформированы соответственно стадии поражения легких. В разработанную нами программу на фоне общепринятых методик было введено дыхание с кратковременными задержками на вдохе и выдохе, упражнения на расширение грудной клетки, МФВ, а также дыхание с РЕР-маской. При наличии у больных клинических признаков бропхоспазма из комплекса исключалось глубокое дыхание, дыхание с задержками на вдохе и РЕР-маска заменялась флаттером. Рутинная респираторная программа для больных с диффузным пнсвмосклерозом состояла из диафрагмального и полного дыхания, 3-5 дренажных упражнений и методики аутогенного дренажа (АД) по J.Chevallier, 1989. Предлагаемая нами программа для больных с тяжелым течением бронхолегочного процесса включала ДД и ДК, дыхание с инспиратортлми задержками и компрессией грудной клетки, 2 лечебных положения тела для уменьшения одышки и модификацию методики АД. Изменение базисного варианта АД заключается во вспомогательной компрессии грудной клетки на выдохе соответственно виду её деформации (зоронкообразная, килевидная) в областях проекций главных бронхов.

Оценка степени тяжести состояния больных по шкале H.Shwachmann и L. Kulchyczki на 1 этапе дыхательной реабилитации выявила, что 17 обследуемым характерно среднетяжелое состояние, причем наибольшее количество больных в I, Ш и V группах (соответственно 5,4 и 5 больных). Тяжелое состояние больных наблюдалось у 1-2 больных в каждой группе. Удовлетворительное состояние отмечалось у 50% больных II группы. Влажный кашель с мокротой слизисто-гнойного характера являлся основной и постоянной жалобой всех больных. Одышка наряду с кашлем также была наиболее частой жалобой обследуемых. Во всех группах у больных наблюдались приступы удушья, причем минимальный процент таких больных во II группе - 30%, а максимальный в V группе - 80 %. Рентгенологическая картина изменений в легких у больных в целом характеризовалась диффузной эмфиземой, ячеистой (сетчатой) деформацией легочного рисунка, перибронхиальными и очаговыми инфильтративными изменениями. Исследование вентиляционной функции легких выявило резко сниженную бронхиальную проходимость у всех больных. Оценка значений PFM проводилась с помощью таблицы норм в зависимости от роста больных (Godfrey S.et al.,1970). Показатели PFM подтверждали наличие резко выраженных нарушений бронхиальной проходимости во всех возрастных группах. Значения проб Штанге и Генчн составляют менее половины нормы у всех больных. У большинства обследуемых отмечалась гиперкапническая гипоксемия с выраженным снижением Ра02 до 55± 1,1 у детей до года и более высоким Ра02 у больных других групп (61,9-65,1 мм рт.ст.). Нарушение КОС у обследуемых проявлялось

компенсировашшм респираторным ацидозом с повышением щелочного резерва крови и рН в пределах нормы.

Группа обследуемых, лиц, у которых проводилась методика БОС, включала 20 больных МВ в возрасте от 8 до 14 лет, из них 9 мальчиков и 11 девочек. Применяемая нами методика БОС представляет собой сочетание диафраг-мально-релаксационного дыхания (ДРД) под контролем частоты сердечных сокращений с помощью прибора "Кардиосигнализатор" и дыхания с РЕР-маской (флаттером). Схема проведения сеанса включает чередование ДРД 3 раза по 5 минут и дыхания с РЕР-маской 2 раза по 5 минут. Курс лечения по методу БОС составил 10 сеансов через день, каждый длительностью 25 минут. В зависимости от особенностей клинического течения инфскционно-зо-спалительного процесса в легких больные были разделены на 2 группы: 1 группа с ХОБ и 2 группа больных с ХОБ, осложненным ГРБ. В 1 группе применялась РЕР-маска, а во 2, как наиболее щадящее устройство, флаттер. 1 группа включала 2 больных с легким течением МВ, 4 со среднетяжелым и 4 с тяжелым течением. 2 группа состояла из 3 больных с легким течением и 7 со среднетяжелым. Ведущими жалобами были влажный кашель с мокротой слиз'"л о-1нойного характера и одышка при умеренной физической нагрузке. Оценка состояния обследуемых в динамике применения метода БОС проводилась по шкале Н.51г\уас1нпапп и Ь. Ки1сЬ\18к1 (1956) в модификации Т.Е. Гембицкой (1989). При исследовании вентиляционной функции легких у больных обеих групп было выявлено умеренное снижение бронхиальной проходимости и умеренно выраженная гипоксемия.

В ходе лечения по методу БОС больным проводилась кардиоинтервало-графия (КИГ) и с помощью "Кардиосигнализатора" определялись значения дыхательной аритмии сердца (ДАС) при ДРД и дыхании с РЕР-маской.

Статистическая обработка результатов исследований выполнена на ЭВМ СМ 1420 с помощью пакета ВМБР (1983г.) с использованием программ вариационной статистики с определением критериев по Стьюденту и дополнительно факторного и корреляционного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В изученной литературе не встречалось сведений о применении специальных комплексов для детей 1-ого года жизни с преимущественно легочной формой МВ. Применение у дегей I группы разработанного респираторного комплекса на фоне основного симптоматического лечения позволило добиться достоверного снижения одышки (р=0,002), удовлетворительного состояния больных по шкале Н. 51шас11тапп (67±2Б), при исходно тяжелом состоянии больных (47-55Б). Также отмечалась достоверная нормализация газов крови и восстановление КОС до возрастной нормы. По данным рентгенологического обследования посте лечения у больных отмечалась обратная динамика очаговых инфилктративных изменений на фоне гиперинфляции и сетчатой деформации легочного рисунка. Таким образом, протрамма респираторного лечения для детей до года может эффективно использоваться при обострении процесса в легких и для увеличения сроков ремис-

сии. Критериями, определяющими эффект дыхательной реабилитации для детей I группы следует считать динамику аускультативной картины, оценку состояния больных по Н.БЬууасЬтапп и степень гипоксемии.

Детям до 5 лет сложно целенаправленно выполнять многие респираторные методики и пользоваться приборами с повышенным экспираторным давлением. В связи с этим имеется крайне мало данных о способах дыхательной реабилитации больных МВ в возрасте от 2 до 5 лет. Сравнительный анализ данных юшнико-лабораторных исследований больных II возрастной группы ( от 2до 5 лет, п=10) в ходе применения общепринятых и разработанных программ выявил явные преимущества последних.

После лечения на 2 этапе состояние больных стало удовлетворительным (бб±1,8Б) при исходно тяжелом состоянии больных (43+2,5Б). Балльная оценка состояния больных после лечения на 1 этапе составила 62±2,7Б. Прирост всех значений показателей внешнего дыхания на 1 этапе был вдвое ниже, чем на 2 этапе лечения. На 2 этапе величины ЖЕЛ и ФЖЕЛ достоверно возросли в среднем на 16%, что указывает на увеличение резервных возможностей дыхания. Параметры, характеризующие выраженность бронхо-спазма - ПОС, МОС75, ОФВ1 - на 2 этапе увеличились на 16%, что почти в 2,5 раза больше прироста на 1 этапе (3-6%). Данные РРМ отличались достоверным приростом только на 2 этапе. Газовый состав крови у больных II группы до лечения на 2 этапе был представлен выраженной гиперкапничес-кой гипоксемией и декомпенсированным респираторным ацидозом. Несмотря на то, что у этих больных на 1 этапе не было таких фатальных изменений гомеостаза, показатели Ра02, РаС02 и КОС после лечения по предлагаемой программе достигли нормы.

Факторный анализ совокупностей объективных и функциональных показателей состояния органов дыхания обследуемых на 2 этапах кинезотерапии выявил признаки, обладающие высоким весом и приростом. Наибольшим участием в факторе отличались признаки вентиляционной функции легких и оценка состояния больных по шкале Н.8Ь\уасЬпшт. К категории показателей результативности респираторной терапии отнесены достоверные кли-нико-лабораторкые данные и признаки с наибольшим приростом весового значения. Таковыми являются клинические признаки дыхательной недостаточности, некоторые параметры внешнего дыхания: ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, МОС50, МОС75, РРМ, проба Штате и Ра02 и РаС02.

Таким образом, положительная клиническая динамика состояния больных II группы и достоверное улучшение параметров внешнего дыхания у больных на III стадии МВ свидетельствуют о высокой эффективности программ дыхательной реабилитации.

После 5-летнего возраста значительно расширяются возможности применения у больных МВ различных методик респираторной терапии. Совершенствование методов лечения и создание новых средств дыхательной реабилитации при лечении МВ в основном проходило на базе зарубежных клиник. Респираторные программы, разработанные зарубежными физиотерапевтами, предназначены для больных МВ с легким и среднетяжелым течением поражения легких, а также в них не учитывается возрастной фактор

и принцип последовательного применения общепринятых и современных физических методов соответственно их терапевтической значимости (методика аутогенного дренажа по Chevallier Р.Т.,1980, дыхание с РЕР-маской -FaLk M., Kelstrap M., 1989, "Активный цикл дыхательных методик" Ргуог J., Webber В.,1993, дренажные упражнения с МФВ по Lanneforce L., 1994). Обследуемые старше 5 лет были разделены на 3 возрастные группы, причем в каждой были больные с ХОБ и сердечно-легочной недостаточностью. Данное обстоятельство при изучении результатов лечения позволяет выявить неоспоримые доказательства эффективности созданных методик, так как данные по тяжелым больным существенно снижают конечные результаты по всей группе.

В III возрастной группе (6-11 лет) динамика жалоб и физикального обследования на 2-х этапах респираторного лечения свидетельствовала о значительном улучшении состояния больных. Дыхательная недостаточность 1-П степени после предлагаемого лечения сохранилась только у 3 человек. Так-же на 2 этапе лечения достоверно снизился процент больных с признаками бронхоспазма и с резко выраженной обструкцией бронхов (р<0,05). Среднее значение балльной оценки по шкале Shwachmann H. после респираторной терапии на 2 этапе стало удовлетворительным (р=0,002, 78±2,9). Средний показатель PFM в результате лечения на 2 этапе составил 30% от должной величины, что указывает на снижение обструкции центральных бронхов. Продолжительность проб Штанге и Генчи после респираторной терапии на 2 этапе достигла нижней границы нормы. Динамика показаталей функции внешнего дыхания у обследуемых III труппы на 2 этапе лечения представлена увеличением умеренно сниженных параметров до легкого снижения и значительно сниженных до умеренного снижения (р<0,05). Достоверное уменьшение РаС02 (р=0,002) после лечения на 2 этапе подтверждает улучшение альвеолярной вентиляции. Цифры Ра02 на 2 этапе достоверно возросли до практически нормальных значений. Также на 2 этапе наблюдалось восстановление респираторного ацидоза до нормальнных значений КОС. В ходе 2-х этапного наблюдения больных отмечалось некоторое увеличение СДЛА, свидетельствующее о снижении компенсаторных возможностей кардиореспираторной системы обследуемых. Пограничные с нормой значения СДЛА указывают на нестабильную легочную гипертензию. Формирование легочно-ссрдечного синдрома является неблагоприятным прогностическим признаком и требует совершенствования комплескного лечения больных MB, в частности респираторной терапии.

Анализ результатов объективного и лабораторных исследований в ходе 2-х этапного применения физических методов лечения дает возможность заключить, что предлагаемая программа дыхательной реабилитации для больных MB в возрасте от 6 до 11 лет позволила значительно усилить эффект базисной терапии за счет существенного снижения бронхиальной обструкции, активации адаптационных возможностей кардиореспираторной системы и восстановления газового состава крови.

Ведущими признаками, определяющими динамику состояния больных III группы в процессе респираторного лечения являются: клинические прояв-

ления дыхательной недостаточности, клинические проявления ГРБ, состояние больных по шкале Н. Б^асЬтапп, а также все параметры бронхиальной проходимости, за исключением СОС25-75, пробы Штанге и Генчи, РБМ, Ра02 и РаС02.

Динамика жалоб и объективные данные клинических проявлений поражения легких у больных подросткового возраста (IV группа, л—12) в ходе 2-х этапной дыхательной реабилитации указывают на достоверное снижение частоты проявлений бронхоспазма и уменьшение одышки в покое и при легкой физической нагрузке у 83,3% больных в результате респираторного лечения на 2 этапе.

Балльная оценка состояния обследуемых по градациям шкалы Н-Б^шасЬ-тапп после лечения на 2 этапе соответствовала критериям удовлетворительного состояния, с более высокой достоверностью различий, чем на ) этапе (р=0,001). Анализ показателей бронхиальной проходимости после 2 этапа дыхательной реабилитации выявил достоверное возрастание всех параметров, кроме ФЖЕЛ, ОФВ1/ЖЕЛ и СОС25-75, до величин, отвечающих критериям значительного снижения при исходном резком и крайне резаком снижении. Увеличение показателей внешнего дыхания на 1 этапе было недостоверным. Скорость форсированного выдоха по данным РИМ на 2 этапе достигла 71,4% от нормы, что превышает конечный результат 1 этапа на 12%. Задержки дыхания после лечения на 2 этапе были более длительными, чем на 1 этапе. Динамика газового состава крови выявила досговерное снижение РаС02 и повышение Ра02 почти до нормы после лечения разработанными комплексами. СДЛА в легочной артерии у больных IV группы в ходе дыхательной реабилитации несколько повысилось, что говорит о формировании легочной гипертензии у больных. У 50% отмечалось некоторое увеличение СДЛА ( в среднем до 36 мм рт.ст.), что не могло не повлиять на конечные результаты по всей группе. В данной группе больных к категории наиболее информативных критериев эффективности физических методов относятся клинические проявления дыхательной недостаточности, ЖЕЛ, ОФВ1, МОС25, МОС50, МОС75, ПОС, РИМ, пробы Штанге и Генчи, Ра02, РаС02,.

Результаты клинико-лабораторных исследований, проведенных в ходе 2-х этапного респираторного лечения убедительно доказывают действенность разработанных программ дыхательной реабилитации. Значительное улучшение состояния больных, увеличение параметров внешнего дыхания до умеренного снижения и нормализация газового состава крови в целом по группе указывают на преимущества созданных комплексов. Таким образом, модификация АД для больных диффузным пневмосклерозом способствовала наиболее эффективному восстановлению вентиляции легких, чем общепринятые комплексы.

Динамика жалоб и объективного обследования больных V группы выявила на 2 этапе лечения достоверное (50% больных) снижение частоты приступов удушья, досговерное снижение выраженной обструкции бронхов у 40% больных. Исходные величины балльной оценки по шкале Н.81тоасЬтапп на 1 и 2 этапах соответствовали критериям тяжелого состояния. Несмотря на

это, в результате лечения по предлагаемой программе состояние обследуемых стало удовлетворительным (72,6±6Б). Исследование вентиляционной функции легких выявило резко выраженное снижение бронхиальной проходимости у больных до лечения на 1 и 2 этапах и недостоверное увеличение параметров внешнего дыхания после применения общепринятых методов. В результате лечения по разработанной программе дыхательной реабилитации зафиксировано достоверно возрастание значений ОФВ1, ОФВ1/ЖЕЛ и ПОС с резкого до значительного снижения и увеличение скоростных показателей в среднем на 20%. Прирост PFM на 2 этапе дыхательной кинезотерапии составил 142 л/мин, что почти в 3 раза выше прироста на 1 этапе (48 л/мин). Различия продолжительности проб Штанге и Генчи на 2 этапе были высоко достоверны (р=0,002), причем проба Генчи увеличилась более существенно. Ра02 и РаС02 на 2 этапе восстановились до нормальных цифр в сочетании с достоверной нормализацией КОС. Показатели расчетного СДЛА в процессе наблюдения больных V группы несколько превышали норму. На 1 этапе отмечалось некоторое снижение СДЛА с 34,7 ±4,7 до 33,6±4,3 мм рт.ст. Однако на 2 этапе среднее значение СДЛА по группе не менялось ( 35,9±4,8 мм рт.ст.), что можно расценивать как признак становления стабильной легочной гипертензии у больных ХОБ и усугубления сердечно-легочной недостаточности у больных с декомпенсацией легочного сердца. Изучение весовых значений объективных и лабораторных показателей состояния обследуемых V группы в процессе 2-х этапного респираторного лечения показало, что наибольшим участием в факторе обладают следующие признаки: оценка состояния больных по шкале H.Shwachmann и некоторые показатели бронхиальной проходимости: ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, МОС25, PFM, пробы Штанге и Генчи, Ра02 и .

Суммируя полученные данные, можно заключить, что категория наиболее информативных показателей эффективности физических методов включает следующие данные: клинические проявления дыхательной недостаточности, ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, М0С25, PFM, пробы Штанге и Генчи, Ра02 и РаС02.

Комплексный подход при разработке программы дыхательной реабилитации для больных ХОБ старше 5 лет и включение в занятия дыхания с РЕР-маской и инспираторкыми и экспираторными задержками способствовали повышению эффективности респираторной терапии в III, IV и V возрастных группах.

При наличии у обследуемых признаков ГРБ РЕР-маска заменялась на флаггер, который активизирует транспорт вязкого секрета в центральных бронхах с параллельным улучшением тонуса бронхов, что подтвердилось снижением частоты приступов удушья во всех возрастных группах.

Влияние модификации аутогенного дренажа на состояние вентиляции легких у больных с диффузным пневомсклерозом и легочной гипертензией было более показательным, чем базисный вариант АД на фоне общепринятых физических методов.

Категории наиболее информативных показателей эффективности респираторного лечения, выделенные для каждой возрастной группы, не имеют принципиальных различий. Однако при наличии в группах обследуемых

большого процента больных с диффузным пневмосклерозом, у которых выражен рестриктивный компонент нарушения вентиляции и гиперинфляция легких, показатели ЖЕЛ, ФЖЕЛ и СОС25-75 не входили в данную категорию.

Скорость форсированного выдоха по данным РРМ и пробы Штанге и Генчи достоверно изменялись во всех возрастных группах, поэтому целесообразно включить их в схему общепринятых исследований как больных МБ, так и других пульмонологических больных.

Влияние методики БОС на клиническое состояние обследуемых проявилось улучшением состояния среднетяжелых больных до градации удовлетворительного (71 + 1,5Б) и тяжелых до среднетяжелого состояния (65±1Б). Состояние обследуемых 2 группы послеприменения методики БОС соответствовало критериям удовлетворительного. При наличии показаний больные получали антибактериальную и симптоматическую терапию. Параметры бронхиальной проходимости по окончании курса применения данной методики в обеих группах достигли условной нормы, причем скоростные показатели у больных 2 группы отличались вдвое большим приросши (21%), чем в 1 группе. У больных 1 и 2 групп наблюдалось восстановление газового состава крови. Таким образом, курс сочетанного применения прибора БОС "Кардиосигнализатор" и РЕР-маски (флаттера) способствует улучшению дренажной функции бронхов, синхронизации работы дыхательных мышц и формированию паттерна рационального дыхания за счет освоения навыка

дрд.

Использование флаттера у больных с проявлениями бронхоспазма вполне целесообразно, так как параллельно с экспекторацией вязкого секрета нормализуется тонус бронхов.

Значения ДАС при ДРД у больных 1 группы характеризовались ступенчатым нарастанием до 41+1,5. При дыхании через РЕР-маску были получены более высокие значения ДАС, связанные со стимуляцией вагусной активности и торможением симпатического афферентного пути (Вейн А. М., 1991). Во 2 группе цифры ДАС были ниже, чем в 1, причем с 7 сеанса наблюдалось некоторое снижение ДАС при ДД с 32±1,6 до 28±1,6 и при дыхании через флаттер с 45±2,5 до 42+1. Снижение ДАС к концу лечения у больных с ГРБ можно объяснить, опираясь на исследования Трофимова В.И. и соавт., 1985. Указанными исследованиями установлено, что больным с ГРБ характерно преоблание парасимпатической регуляции, поэтому активная стимуляция вагуса способствует повышению пороговой чувствительности рецепторов и снижению ДАС за счет увеличения частоты сердечных сокращений на выдохе. Сравнительный анализ основных показателей КИГ выявил, что больным 1 группы характерен симпатикогонический тип кривых распределения интервала Л-Ы (Мо=0,69±0,03) со значением амплитуды моды АМо (27±1,56). Низкий вариационный размах говорит о снижении парасимпатической активности. Исходное резкое увеличение индекса напряжения (ИН) свидетельствовало о преимущественно центральном контуре регуляции ритма сердца. Исходное значение вегетативного показателя ритма (ВПР) (181,2±55,8) указывает на выраженный дисбаланс вегетативных влияний с

лреобладанием симпатического звена. После применения методики БОС наблюдалось достоверное снижение ИН и ВПР, а также существенно возросло значение вариационного размаха, что характеризует эффект воздействия данного метода как нормализующий.

Во 2 группе обследуемым также был характерен симпатикотонический тип вариационных кривых, однако Мо была выше (Мо=0,78). Исходные величины АМо и вариационного размахауказывали на более резкое выражен-ное превалирование симпатических влияний, чем в 1 группе. Значения ИН и ВПР соответствовали центральному контуру регуляции сердечного ритма и высокой активности симпатического отдела. После применения методики было зафиксировано более выраженное снижение вариационного размаха, чем в 1 группе и достоверное уменьшение ИН и ВПР, хотя их конечные значения существенно превышали норму.

Выявленные значимые корреляционные взаимосвязи ДАС с основными параметрами КИГ дают возможность использовать прибор БОС "Кардио-сигаализатор" для определения ведущего звена вегетативной регуляции ритма сердца. Показатель ДАС при ДД является критерием активности парасимпатического звена вегетативной регуляциии кардиореспираторной системы больных МВ.

Развитие резервных возможностей вегетативной иннервации сердца может быть достигнуто систематическим проведением курса лечения по данной методике БОС.

Таким образом, успех лечения больных МВ зависит не только от своевременной диагностики и антибактериальной терапии, но в значительной степени от адекватного применения физических методов лечения. Дальнейшее совершенствование средств дыхательной реабилитации, несомненно, будет спососбствовать улучшению качества жизни таких больных и снижению частоты обострений инфекционно-воспалительного процесса в легких.

ВЫВОДЫ

1. Формирование программ дыхательной реабилитации для больных МВ базируется на принципе значимости физических методов в структуре лечебно-реабилитационного комплекса, соответствии физических методов лечения возрасту больных, стадии развития бронхолегочного процесса и тяжести течения заболевания, а также индивидуальным и клиническим особенностям.

2. Структура программ дыхательной реабилитации для больных МВ различного возраста представлена общепринятыми физическими методами у детей до года (постуральный дренаж, активно-пассивные дыхательные упражнения и вибромассаж), у больных до 5 летнего возраста вышеуказанные методы сочетаются с динамическими и дренажными дыхательными упражнениями, общеразвивающими упражнениями, клэппингом и лечебными положениями тела. После 5 лет возможно применение всех известных общепринятых и современных физических методов, включая РЕР-маску, флаттер и аутогенный дренаж по клиническим показаниям.

3. Сочетанное применение РЕР-маски и наиболее эффективных основных и вспомогательных методик у больных МВ старше 5 лет со среднетяжелым течением ХОБ на 2 этапе респираторной терапии спососбствовало более значительному снижению обструкции бронхов и восстановлению газового состава крови, чем общепринятые методы на 1 этапе.

4. При наличии у больных ХОБ клинических проявлений гиперреактивносги бронхов применение респираторной программы с включением дыхания с флатгером и неглубокого диафрагмального дыхания способствовало достоверному снижению частоты и выраженности проявлений бронхосиазма, а также более существенному увеличению динамических показателей внешнего дыхания.

5. Применение модифицированной методики аутогенного дренажа у больных с диффузным пневмосклерозом и деформацией грудной клетки в сочетании со вспомогательными методиками способствовало значительному улучшению бронхиальной проходимости, росту статических дыхательных объемов и достоверному снижению гипоксемии, поэтому данная модификация аутогенного дренажа является эффективным методом респираторной терапии больных с диффузным пневмосклерозом и легочной гинертензией.

6. В процессе 2-х згапного респираторного лечения больных МВ выделена категория показателей эффективности дыхательной реабилитации больных МВ, в которую вошлл следующие данные клинических и лабораторных исследований: клинические проявления дыхательной недостаточности, клинические проявления гиперреактивности бронхов, динамические параметры внешнего дыхания, пробы Штанге и Генчи, пикфлоуметрия, РаС02 и Ра02. Категория показателей эффективности респираторного лечения у больных с легким и среднетяжелым течением бронхолегочного процесса включала статические показатели вентиляционной функции легких.

7. Использование метода БОС с помощью прибора "Кардиосигнализатор" и РЕР-маски при легком и среднетяжелом течении ХОБ у больных МВ способствовало эффективному восстановлению дренажной функции бронхов, формированию рационального паттерна дыхания, а также стабилизировало вегетативную регуляцию сердечного ритма.

8. Сочетанное применение у больных ХОБ, осложненным синдромом ГРБ, прибора БОС "Кардиосигнализатор" и флаттера способствовало снижению частоты приступов экспираторной одышки и значительному увеличению скоростных показателей внешнего дыхания у больных МВ.

9. Показатель дыхательной аритмии сердца, получаемый при диафрагмаль-ном дыхании больного с помощью прибора БОС "Кардиосигнализатор" может служить критерием эффективности вегетативного обеспечения кар-диореспираторной системы больных МВ.

10. Предлагаемые программы дыхательной реабилитации способствовали эффективному улучшению вентиляционной функции легких у больных различных возрастных групп несмотря на то, что они применялись на 2 году наблюдения больных и их влияние могло быть значительно ослаблено за счет фактора прогредиентного течения бронхолегочного процесса при МВ.

I ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При разработке программ дыхательной реабилитации необходимо предварительно выделять группы больных соответственно стадии инфекционно-воспалительного процесса в легких ( II стадия по типу ХОБ и III стадия, характеризующаяся клиническими проявлениями ХОБ, осложненного диффузным пневмосклерозом и сердечно-легочной недостаточностью).

2. В комплексной терапии МВ рекомендуется применять следующие базовые варианты программ дыхательной реабилитации, составленные соответственно возрасту больных, стадии развития и тяжести и клиническим особенностям течения инфекциошю-воспалительного процесса в легких:

2.1.Для детей до года программа дыхательной реабилитации ограничивается активно-пассивными дыхательными упражнениями, постуральным дренажом, массажем в дренажных позициях и положениями тела для снижения одышки.

2.2.Респираторная программ^ для детей от 2 до 5 лет включает динамические и дренажные дыхательные упражнения, постуральный дренаж с клзппингом и специальные лечебные положения тела, активизирующие работу дыхательной мускулатуры.

2.3.1.В программу респираторного лечения больных МВ с ХОБ старше 5 лет рекомендуется включать минимальное количество дренажных упражнений, лечебное дыхание с РЕР-маской и последующей методикой форсированного выдоха, а также диафрагмальное дыхание в начале и конце комплекса.

2.3.2.Респираторный комплекс для больных МВ с ХОБ, осложненным диффузным пневмосклерозом и легочной гипертензией должен включать диафрагмальное дыхание и дыхательный контроль в начале и конце комплекса, модификацшо аутогенного дренажа с компрессией грудной клетки на выдохе в зависимости от вида ее деформации и лечебные положения тела для снижения одышки.

2.3.3.При наличии у больных МВ клинических проявлений бронхоспазма в программе дыхательной реабилитации рекомендуется нефорсированное диафрагмальное дыхание и замена РЕР-маски на флаттер.

3. Тактика рационального проведения дыхательной реабилитации при МВ должна отвечать критериям индивидуального дозирования физических нагрузок, сочетанного применения общепринятых и современных физических методов лечения, а также должно осуществляться обучение больных МВ и их родителей методическим приемам респираторной терапии.

4. При оценке эффективности респираторной терапии необходимо включать пикфлоуметрию, пробы Штанге и Генчи в общепринятые методики исследования вентиляционной функции легких у больных МВ и хроническими обструктивными заболеваниями легких.

5. Метод БОС с помощью прибора "Кардиосигнализатор" и приборов с положительным экспираторным давлением на выдохе рекомендуется применять при легком и среднетяжелом течении хронических обструктивных заболеваний легких, так как при сердечно-легочной недостаточности имеет место ригидный ритм и глубокие нарушения вегетативных функций.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Опыт применения дыхательной гимнастики и аутогенного дренажа с сег-ентарным массажем у больных муковисцидозом // Т.Е.Гсмбицкая // Сборник резюме: 3 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Санкт-Петербург, 1-5 декабря 1992г. - N 871.

2.Использование методов биологической обратной связи в терапии муко-висцидоза II Л.А. Желенина, А.Н.Марков, Л.Ф.Ковалева, A.B. Орлов // Сборник резюме: 4 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Москва, 15-19 марта 1994 г. - N 516.

3. Эффективность и принципы подбора средств респираторной физиотерапии при лечении больных муковисцидозом // Т.Е. Гембицкая, Т.А. Евдокимова // Сборник резюме: 4 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Москва, 15-19 марта 1994 г. - N 613.

4.Методы биологической обратной связи как средство лечения и профилактики хронических неспецифических заболеваний легких // Т.Е.Гембицкая, Л.А.Желенина,Л.Ф.Ковалева, А.Н.Марков II Первый Национальный конгресс по профилактической медицине. Санкт-Петербург, 17-21 мая 1994 г. -именной сертификат участия.

5.Применение диафрагмально-релаксационного дыхания по методу биологической обратной сзязи у детей с муковисцидозом II Т.А. Евдокимова, Л. .А.Желенина // Тезисы III Международной научно-практической конференции "Традиционшше и нетрадиционные методы оздоровления детей". Дубна, 23-28 марта 1994 г. - С.169.

6.Применение РЕР-маеки и дыхательного вибратора "Инга" в комплексе физиотерапевтического лечения больных муковисцидозом II Сборник резюме: 5 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Москва, 14-17 марта 1995 r.-N 1644.

7.Ре17Ляция сердечной деятельности подростков с помощью методики биологической обратной связи // Тезисы IV Международной научно-практической конференции "Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей". Москва, 28-30 ноября, 1995 г. - С.110-111.

Рационализаторское предложение

Способ лечения больных с преимущественно легочной формой муковисци-доза ( N 639 от 16.10.1995г. ГНЦ Пульмонологии МЗ и МП РФ. Соавт.: Т.Е.Гембицкая, Бабушкин С.М.).