Автореферат и диссертация по медицине (14.00.34) на тему:Неспецифическая адаптация организма и энергетический обмен при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, их динамика под влиянием лечебных физических факторов

Р Г Б ОД

- 8 НЛП Ш^СТЕРСТВ0 ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КУРОРТОЛОГИИ

На правах рукописи

ТОВБУШЕНКО Михаил Прокофьевич

НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ АДАПТАЦИЯ ОРГАНИЗМА И ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЙ ОБМЕН ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ. ИХ ДИНАМИКА ПОД ВЛИЯНИЕМ ЛЕЧЕБНЫХ ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ

14.00.34 - Курортология и физиотерапия 14.00.05 - Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Пятигорск - 1995

Работа выполнена в -Государственном НИИ курортологии (г. Пятигорск) министерства здравоохранения и медицинской промышленности.

Научный консультант: доктор мед. наук,

профессор А.М.Ногаллер

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор С.И.Рапопорт

доктор медицинских наук, профессор В.Д.Пасечников

доктор медицинских наук, профессор Ю.С.Осипов

Ведущая организация - Российский научный центр реабилитации и физической'Терапии (г. Москва).

Защита диссертации состоится "¿/а " ¿¿¿¿-уг 1995 г. _ час. на заседании диссертационного совета Д.084.56.01

по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальностям 14.00.34 "Курортология и физиотерапия" и 14.00.05 "Внутренние болезни" при Государственном научно-исследовательском институте курортологии (537001, г.Пятигорск, просп. Кирова, 30).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного НИИ курортологии в г. Пятигорске.

Автореферат разослан " / " ¿^¿^¿-/и ¿£4995 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Г.Н.Толмачев

С—"'

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Распространенность язвенной болезни, длительное рецидивирующее течение со значительным снижением трудоспособности больных, развитием различных осложнений обусловливают необходимость дальнейшего изучения этиологии и патогенеза язвенной болезни, поиска эффективных средств ее лечения и профилактики. За последние десятилетия не отмечается уменьшения заболеваемости язвенной болезнью, наоборот, наблюдается некоторое ее повышение (Логинов А.С. и соавт., 1980; Василенко В.X. и соавт., 1987; Геллер Л.И., Бессонова Г.А., 1992), увеличивается количество длительно незаживающих язв (Преображенский В.Н. и соавт., 1990; Дегтярева И.И., Харченко Н.В., 1992).

К сожалению, эффективность лечения язвенной болезни, несмотря на использование многих фармакотерапевтических средств, остается недостаточной, особенно в отношении предупреждения рецидивов (Богер М.М.. 1986; Василенко В.X. и соавт., 1987; Григорьев П. Я. и соавт., 1988; ЛогиновА.С., 1993). Недостаточную эффективность лечения язвенной болезни, частое ее рецидивирова-ние можно объяснить сложностью патогенетических механизмов развития данного заболевания. В развитии язвенной болезни (ЯБ) придается значение нарушению соотношения между кислотно-пепти-ческим фактором и защитными свойствами слизистой оболочки желудка (СОЖ) и двенадцатиперстной кишки (ДК), нарушениям моторики гастродуоденальной системы, наличию Helicobacter pylori, изменениям продукции гормонов гастропанкреатической системы и другим многочисленным факторам и нарушениям.

Анализ данных литературы • о патогенезе язвенной болезни и показателей клинических и лабораторных исследований свидетельствует, что почти любая исследуемая авторами система имеет отклонения от показателей нормы, изменения эти неоднозначны, нередко противоречивы. Язва в двенадцатиперстной кишке или желудке является лишь одним из многочисленных (хотя и преобладающих) проявлений общих нарушений в организме.

Проведенный нами анализ литературы по физиологии и патофизиологии различных состояний организма свидетельствует, что столь многочисленные и неспецифические изменения наблюдаются обычно при стрессовых состояниях или нарушениях адаптации•(дезадаптации). Клинический анализ течения язвенной болезни подт-

верждает представление о язвенной болезни, как болезни адаптации - отмечаются сезонные обострения весной и осенью, когда предъявляются повышенные требования к' организму в связи с адаптацией к изменяющимся климатическим условиям, развитие или обострение язвенной болезни при стрессорных ситуациях, в период адаптации к изменившимся условиям жизни (урбанизация, миграция, переход на более сложную, напряженную работу и т.п.).

Несмотря на то, что язвенную болезнь некоторые авторы относят к числу болезней адаптации (Селье Г., 1960; Вайнштейн М.Ш.,1977; Меерсон Ф.3.,1986), проблема эта остается не изученной. Важным аспектом в механизме адаптации, его нарушениях и развитии патологического процесса является энергетический обмен, который обеспечивает возможность протекания всех биологических процессов в организме, в том числе адаптационных (Вилли К.,Детье В.,1975; Горизонтов П.Д., 1981; Хочачка П., Сомеро Дж., 1988; Atkinson D.Е., 1977). Именно процессы преобразования энергии в митохондриях определяют устойчивость организма в экстремальных условиях (Кондрашова М.Н., Маевский Е.И., 1978; Кондрашова М.Н., Григоренко Е.В., 1985). Поэтому представлялось целесообразным проведение комплексного исследования состояния адаптации и энергетического обмена больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) с учетом других функциональных показателей организма и состояния гастродуоденальной системы.

Трудности адаптации больных ЯБДК могут быть обусловлены особенностями психофункционального состояния. Ф.Б.Березин ■(1988) отмечает, что психическая адаптация является одним из важнейших аспектов общего адаптационного синдрома. В развитии ЯБ придается значение психологическим конфликтам (Bayo С., 1974'; Berkowich S., 1975), особенно социального характера (Ка-нищев П.А., Шутова Т.М., 1974; Логинов A.C. и соавт., 1977; Гу-бачев Ю.М. и соавт., 1990).

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные курортному лечению и' физиотерапии язвенной болезни (Вишневский A.C., 1953; Саакян А.Г., 1973; Серебрина Л.А., 1977; Выгоднер Е.Б.,1977,. 1983; Школенко Р.Л., 1986; Осипов Ю. С., 1986; Филимонов P.M.,1990; Ногаллер'A.M., 1991; Серебряков С.Н., 1993), многие аспекты механизма их влияния изучены недостаточно. Изучение состояния адаптационных процессов у больных ЯБДК, в том числе энергетического обеспечения функций, может помочь более

глубокому пониманию патогенеза язвенной болезни и поиску новых подходов в разработке эффективных методов лечения.

Цель исследования. Выявить роль неспецифической адаптации организма, энергетического обмена и психофункционального состояния в патогенезе язвенной болезни и механизме лечебного влияния курортных и преформированных физических факторов для улучшения методов диагностики и повышения эффективности лечения данного заболевания.

Задачи исследования.

1. Изучить состояние неспецифической адаптации и энергетического обмена у больных язвенной болезнью двенадцатиперсной кишки.

2. Изучить психофункциональное состояние больных язвенной болезнью по данным специальных тестов с учетом клинической картины заболевания.

3. Исследовать состояние и динамику гормонального профиля и показателей энергетического обмена на модели нейрогенных повреждений желудка у животных.

4. Изучить влияние однократного и курсового применения курортных факторов (минеральная вода, грязевые аппликации) и преформированных физических факторов (лимонтар-электрофорез, электромагнитные излучения миллиметрового диапазона) на функциональное состояние гастродуоденальной системы, показатели адаптации и энергетического обмена больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

5. Разработать новый подход и методику лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с учетом целенаправленного влияния на энергетический обмен (лимонтар-электрофорез).

6. Изучить эффективность комплексного применения естественных и преформированных физических факторов в лечении ЯБДК с учетом динамики показателей состояния адаптации и энергетического обмена, уточнить показания и противопоказания к применению процедур с учетом их влияния на эти показатели.

Научная новизна работы. Впервые проведено комплексное изучение функционального состояния организма больных ЯБДК по дан-

ным психофункциональных исследований, показателей адаптации, энергетического обмена, уровня гормонов гастропанкреатической системы. Выявлены значительные Нарушения состояния неспецифической адаптации организма больных по данным вариационной пуль-сометрии, психофункциональных исследований, активности ферментов энергетического обмена, перекисного окисления липидов, уровня гормонов и биохимических показателей крови.

Установлены значительные нарушения энергетического обмена как на уровне всего организма (по содержанию адениловых нуклео-тидов, активности дегидрогеназ, содержанию пировиноградной и молочной кислот, по показателям перекисного окисления липидов), так и местные, в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки и желудка. Нарушения энергетического обмена (энергетическая недостаточность) коррелятивно связаны с кислотообразующей функцией желудка, что свидетельствует о значении "агрессивных" факторов гастродуоденальной системы в развитии ЯБ и взаимосвязи их с состоянием энергетического обмена. Выявлены некоторые особенности энергетического обмена у больных язвенной болезнью сравнительно с больными гипертонической болезнью, в развитии которой также имеют значение стрессы и перенапряжения.

В экспериментальных исследованиях на модели язвы по И.С.Заводской установлена роль гормональных и энергетических сдвигов в процессе язвообразования, что наряду с проведенными клиническими исследованиями углубляет существующие представления о патогенезе язвенной болезни. Установлено, что естественные курортные факторы (минеральная вода, грязевые аппликации) и преформированные физические факторы (лимонтар-электрофорез, миллиметровые волны) благоприятно влияют на показатели адаптации и энергетического обмена, что расширяет представления о механизме действия физиотерапевтических средств.

Выявлены особенности влияния естественных и преформирован-ных физических факторов на больных язвенной болезнью с учетом состояния гастродуоденальной системы и адаптационных процессов, что способствовало адекватному назначению процедур и повышению эффективности их применения. Разработаны новые эффективные методики лечения, направленные на улучшение энергетического обмена больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

При изучении отдаленных результатов лечения установлена стойкость нарушений адаптации и энергетического обмена, показа-

телей психофункционального состояния больных, что может играть определенную роль в рецидивировании заболевания.

Выявлена взаимосвязь между показателями адаптации, энергетического обмена, психофункционального состояния и состоянием гастродуоденальной системы, что дает основание рассматривать язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки как болезнь адаптации с выраженными нарушениями энергетического обмена. Это позволило обосновать направление в терапии этого заболевания с учетом адаптационных и энергетических нарушений.

Практическая значимость работы. Разработана методика клинической оценки функционального состояния больных ЯБДК с учетом психофункциональных критериев, показателей энергетического обмена, гормонального профиля и в целом состояния адаптации. Эти данные могут служить основанием для рационального построения курса лечения, а также для прогноза течения заболевания.

Выявлены особенности влияния отдельных физиотерапевтических процедур на функциональное состояние больных ЯБДК по данным показателей адаптации, энергетического обмена, состояния гастродуоденальной системы.

Разработан новый подход и новая методика физиотерапевтических воздействий, благоприятно влияющих на энергетический обмен и состояние адаптации больных язвенной болезнью.

Определены показания и противопоказания к применению естественных и преформированных физических факторов для лечения язвенной болезни ДК не только с учетом состояния гастродуоденальной системы, но и неспецифической адаптации организма.

Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в лечебную практику санаториев Кавказских Минеральных Вод (санатории "Кавказ", "Горный воздух", им. Кирова), Железно-водского бальнеофизиотерапевтического объединения, городские больницы г. Костромы и г. Железноводска и другие.

Материалы диссертационной работы представлены в методических рекомендациях:

1. Применение электрофореза лекарственных веществ синусоидальными модулированными токами в комплексе курортного лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. - Пятигорск, 1982.

2. Показания и противопоказания к назначению бальнеологи-

ческих и физиотерапевтических процедур при заболеваниях органов пищеварительной системы. - Ессентуки, 1982.

3. Совместимость и несовместимость бальнеологических и физиотерапевтических процедур при заболеваниях органов пищеварительной системы. - Ессентуки, 1982.

4. Лечение и реабилитация больных с патологией гастродуо-денальной системы с применением физических факторов. - Пятигорск, 1993.

Получено авторское свидетельство N 1318220 от 22.02.87 "Способ локализации болевого очага при абдоминальной патологии". Подана заявка на изобретение: "Способ лечения больных язвенной болезнью" (приоритетная справка N 92002047 от 10.11.92). Получены удостоверения на 8 рационализаторских предложений по проблеме терапии и функциональных исследований больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, в том числе: Оценка функционального состояния больных язвенной болезнью (1989); Способ лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки электрофорезом оксибутирата (1986); Амплипульсгрязелечение больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (1983); Установка для физико-химических исследований электрофореза лекарственных веществ (1992).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки характеризуется наличием многообразных нарушений в организме (регулятор-ных. гормональных, энергетических, трофических и др.). Эти изменения могут быть расценены как следствие нарушения адаптации (дезадаптации) организма больных.

2. Естественные и преформированные физические факторы благоприятно влияют на состояние адаптации и энергетический обмен больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, что может иметь важное значение в механизме их терапевтического действия при язвенной болезни.

3. Назначение физиотерапевтических воздействий при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки целесообразно проводить с учетом состояния адаптации больного, благодаря чему исключается чрезмерное напряжение процессов адаптации, что способствует повышению эффективности лечения.

4. Изучение отдаленных результатов лечения свидетельствует

о значительном уменьшении рецидивов заболевания и повышении. трудоспособности больных в течение года после курортного лечения. Однако в дальнейшем вновь выявляются нарушения адаптации и энергетического обмена, что свидетельствует об их значительной стойкости у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и может играть важную роль в возникновении рецидива заболевания в последующем.

Публикации. По материалам диссертации опубликована 21 научная работа.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Всесоюзной конференции "Санаторно-курортное лечение больных заболеваниями органов пищеварения" (Моршин,1986), IX Всесоюзном съезде физиотерапевтов и курортологов (Ташкент,1989), на региональном медико-техническом семинаре "Приборы и системы в диагностике и лечении заболеваний внутренних органов" (Железноводск, 1988), Советско-немецком симпозиуме ГДР/СССР "Электротерапия" (Дрезден, 1989), региональной научно-практической конференции "Санаторно-курортное лечение заболеваний органов пищеварения и обмена веществ" (Ессентуки, 1990), научно-практической конференции врачей санаториев IV Главного управления МЗ СССР (1990), Всесоюзной конференции "Методы исследования и лечения, аппаратные системы и ЭВМ в гастроэнтерологии. Механизмы действия минеральных вод, грязей на функциональное состояние органов пищеварения" (Ессентуки-Железноводск, 1991), на первом Международном научном конгрессе "Традиционная медицина и питание: теоретические и практические аспекты" (Москва, 1994), на региональной на-учно-прак'тической конференции "Современные аспекты курортологии" (Пятигорск, 1994).

Обьем и структура работы. Диссертация изложена на 287 страницах машинописи и состоит из введения, 6 глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций.и списка литературы (389 отечественных и 147 иностранных авторов). Диссертация иллюстрирована таблицами (60) и выписками из историй болезни.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Для решения поставленных задач в гастроэнтерологическом отделении Железноводской клиники Государственного НИИ курортологии (г. Пятигорск) проведено обследование и лечение 500 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (в том числе 361 мужчины и 139 женщин). Большинство больных в возрасте от 30 до 50 лет, фаза затухающего обострения отмечена у 18,8% больных,-неполной ремиссии - 67,8% больных, фаза ремиссии - у 13,4% больных. Диагноз язвенной болезни двенадцатиперстной кишки установлен на основании данных клинических и эндоскопических исследований. Клинические проявления заболевания были типичными с наличием болевого, диспепсического и астеноневротического синдромов. У большинства больных (78,8%) отмечена давность заболевания от 3 до 10 и более лет.

Для выяснения роли гормональных и энергетических сдвигов в механизме язвообразования проведены также экспериментальные исследования на 125 белых крысах-самцах линии Вистар. с воспроизведением нейрогенных поражений стенки желудка по И.С.Заводской.

Методы исследования. Наряду с клиническим обследованием больных проводились клинические анализы крови, мочи, кала, а также подсчет форменных элементов по Л.Х.Гаркави и соавт. (1979) для оценки состояния адаптации. Эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки проводили гастроинтес-тинальным фиброскопом 01ympus-XQ-10, у части больных проводилась биопсия околоязвенных участков слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки с оценкой гистоморфологической картины- биопсийных препаратов, а также наличия Helycobacter pylori. У части больных в биопсийных препаратах определяли содержание адениловых нукпеотидов (АТФ, АДФ, АМФ) методом тонкослойной хроматографии на пластинах "Силуфол".

Исследовали желудочную секрецию фракционным методом с определением объема секреции и дебита соляной кислоты с применением гистамина в качестве раздражителя. В "острых" наблюдениях при изучении характера влияния отдельных физиотерапевтических процедур проводилась интрагастральная рН-метрия по Е.Ю.Динару.

Для оценки неспецифической адаптации и состояния энергетического обмена больных ЯБДК проводили вариационную пульсометрию

no Р.М.Баевскому и Ф.А.Пятаковичу, определение адениловых нук-леотидов в эритроцитах крови методом тонкослойной хроматографии на пластинах "Силуфол-254", активности сукцинатдегидрогеназы в лейкоцитах крови по Р.П.Нарциссову, уровня глюкозы, пировиног-радной и молочной кислот в крови, содержания малонового диаль-дегида в плазме крови и эритроцитах.. ■ Определение гормонов в крови (кортизола, инсулина, гастрина. трийодтиронина. тироксина) проводили методом радиоиммунного анализа, определяли также уровни гистамина и серотонина в крови.

Для оценки психофункционального состояния больных ЯБДК использовали методику многостороннего исследования личности (тест MMPI в модификации Ф.Б.Березина и соавт.) опросник Г.Айзенка, тест дифференцированной самооценки функционального состояния по В.А.Доскину и соавт., оценку реакции на конфликтные ситуации (по К.Н.Томасу), мотивации одобрения (шкала Д.Марлоу-И.Д.Крау-на), исследование тревожности по Дж. Тейлору, самооценки личности по С. А. Будасси.

В экспериментальных исследованиях на модели трофических поражений гастродуоденальной системы определяли степень поражения слизистой оболочки, а также исследовали содержание в крови гормонов АКТГ, кортизола, инсулина, гастрина, глюкагона, трийодтиронина, тироксина радиоиммунным методом, адениловых нукле-отидов (тонкослойная хроматография), глюкозы, пировиноградной и молочной кислот. В слизистой желудка определялась активность Na+, • К+, и Са2+-АТФ-аз (по H.Eible, W.Е.Lands), уровень адениловых нуклеотидов (тонкослойная хроматография), концентрацию ЦАМФ и цГМФ радиоиммунными наборами фирмы "Amersham".

Для изучения механизма действия естественных и преформиро-ванных факторов на состояние больных ЯБДК изучили влияние однократных воздействий приема минеральной воды, грязевой аппликации, лимонтар-электрофореза и миллиметровых волн на показатели интрагастрального рН, вариационной пульсометрии как показателя адаптации, на состояние энергетического обмена больных ЯБДК. Результаты исследований подверглись статистической обработке с использованием критерия Стьюдента. Взаимосвязь между показателями оценивалась посредством ранговой корреляции для многих признаков. Различия принимались за достоверные при р<0, 05.

Методы лечения. Больным первой (контрольной) группы назначали режим щадящий или тонизирующий, диету N 1, прием внутрь минеральной воды источника Славяновского по 200 г 3 раза в день за час до еды и минеральные ванны (36-37°С, 12-15 минут, через день, 8 ванн на курс лечения) - 100 больных.

Вторая группа (100 больных) наряду с перечисленными мероприятиями принимала грязевые аппликации (38-40°С) на область эпигастрия и спины (8 процедур) в чередовании через день с минеральными ваннами.

Третья группа (62 больных) принимала минеральные ванны в чередовании через день с приемом гальваногрязи на область эпигастрия (анод) и сегментарные зоны по поперечной методике (38-40°С. 15-20 минут).

Четвертая группа (100 больных) - на фоне лечебных мероприятий, входящих в контрольный комплекс, получала электрофорез лимонтара. Лимонтар представляет собой смесь янтарной и лимонной кислот, которые относятся к интермедиаторам цикла Кребса и обладают выраженным нормализующим влиянием на энергетический обмен (Кондрашова М.Н., 1971,1976; Кучеренко Н.Е..Войницкий В.М.,1982; Рачков А.К., 1988). Для исключения стимулирующего влияния лимонтара на кислотообразование применили его в виде электрофореза по общей методике, предварительно изучив влияние его на интрагастральный pH, состояние адаптации и энергетический обмен больных ЯБДК.

Лимонтар-электрофорез проводили по следующей методике: гидрофильная прокладка катода (-) площадью 300 кв.см пропитывается 2.5% раствором лимонтара и располагается в межлопаточной области (D2—Д6 сегменты), прокладка анода (+) площадью 300 кв.см пропитывается водой и располагается на область эпигастрия. Сила тока до 15-30 мА (индивидуально при ощущении больным легкого покалывания в области наложенных электродов). Продолжительность процедур 15-20-25 минут (постепенно нарастает в первые дни лечения). Процедуры проводили ежедневно, на курс лечения - 10 процедур. Результаты лечения этой группы сравнили с идентичной группой больных (lV-n, 38 больных), которым проводили плацебо-электрофорез (без раствора лимонтара).

Больные пятой группы на фоне лечебных мероприятий контрольной группы получали воздействия миллиметровыми волнами от аппарата КВЧ-01 на точку ХЭ-ГУ, способную нормализовать вегега-

тивные функции, функции желудочно-кишечного тракта, проявлять тонизирующее и обезболивающее действие (Тыкочинская Э.Д.. 1979, Табеева Д.М., 1982). Воздействовали в течение 30 минут, ежедневно, 10 процедур на курс лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У больных ЯБДК выявлены значительные нарушения неспецифической адаптации по данным вариационной пульсомегрии - отклонение от показателей нормы Мо, АМо, вариационного размаха. Ах (таблица 1). Индекс напряжения адаптационных процессов был повышенным у 43,2% больных, сниженным у 34,4% больных и лишь у 22.4% больных находился в пределах показателей нормы. Повышение АМо при уменьшении вариационного размаха свидетельствует (Баев-ский P.M., 1979) о централизации регуляторных процессов, напряжении симпатического звена вегетативной нервной системы и процессов адаптации. У значительной части больных (23,2%) наблюдали дискоординированные изменения показателей вариационной пуль-сометрии, что свидетельствует о нарушении как симпатического, так и парасимпатического звеньев вегетативной регуляции. Индекс напряжения адаптационных процессов коррелировал с тяжестью течения заболевания и фазой заболевания, что подтверждает взаимосвязь состояния адаптации и клинического течения заболевания.

Л.Е.Панин (1978), Ф.З.Меерсон (1986), П.Хочачка и Дж. Со-меро (1988) выделяют понятие биохимической адаптации, считая ее важным.элементом и показателем процесса неспецифической адаптации. Выраженное снижение уровня адениловых нуклеотидов в эритроцитах и нарушение их соотношения у больных ЯБ является одним из признаков дезадаптации. У больных ЯБДК даже сниженные уровни адениловых нуклеотидов (АТФ) и энергетического заряда обеспечиваются при напряжении ферментных систем энергетического обмена. Активность сукцинатдегидрогеназы (СДГ) - одного из основных ферментов цикла Кребса - была повышенной у 76,2% больных, активность а-глицерофосфатдегидрогеназы (а-ГФДГ) - фермента дополнительного "челночного" механизма переноса ионов водорода -повышена у 81,5% больных. Наличие коррелятивных связей активности СДГ с кислотообразующей функцией желудка, тяжестью течения и фазой заболевания, а а-ГФДГ - с фазой заболевания, а также активности ферментов с уровнем малонового диальдегида (МДА) свидетельствует о взаимосвязи состояния адаптационных процессов

Таблица 1

Показатели вариационной пульсометрии больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки до лечения

Показатель Повышенные показатели Сниженые показатели Показатели норны Суммарно ,.■

М ± т П % М + ш П % М 1 ш П % М + ш П %

Мо (сек) 1,001+ 0,009 139 43,4 0,7 1 0,005 101 31,3 0,83 10,006 82 25,5 0,86 + 0,01 322 100

АМо {%) 59,88± 0,86 156 48,4 26,46± 1,86 19 5,9 39,58 1 0,56 147 45,6 48,611 0,92 322 100

Дх 0,45± 0,023 49 15,2 0,13910,018 161 50,0 0,24 +0,003 112 34,8 0,22 1 0,01 322 100

АМо/Дх 378,36±16, 91 222 68,9 85,88+ 4,99 61 18,9 157,771 2,15 39 12,1 296,73114,46 322 100

Индекс напряжения (ед) 307,01116,24 139 43,2 65,141 2,78 111 34,4 124,431 7.82 72 22,4 182,99110,49 322 100

с течением заболевания и другими звеньями обменных процессов.

Изменение активности ферментов энергетического обмена, а также уровня гистамина в ответ на стрессорный фактор (острую гипоксию в результате задержки дыхания) свидетельствует об адаптивных изменениях уровней указанных показателей. При комплексной оценке состояния адаптации у.23,3% больных ЯБДК отмечено функциональное перенапряжение процессов адаптации, у 40,6% больных - функциональное напряжение, у 19,6% - слабость адаптационных процессов и лишь у 16,4% больных -. удовлетворительное состояние адаптации.

Неудовлетворительное состояние адаптации может быть связано с недостаточностью энергетического обмена (Селье Г., 1960; Кондрашова М.Н., 1979; Меерсон Ф.3., 1986; Хочачка П., Сомеро Дж., 1988). Проведенные выше показатели активности СДГ и сс-ГФДГ, а также уровень МДА в плазме крови и эритроцитах свидетельствуют о значительном напряжении энергетического обмена у больных ЯБДК. а уровень и соотношение адениловых нуклеотидов -о его недостаточности. Мы сравнили состояние этих показателей у больных ЯБДК, здоровых лиц и больных гипертонической болезнью (ГБ). Последняя группа обследована для выявления возможного различия в энергетическом обмене, учитывая общность некоторых "пусковых" механизмов в развитии язвенной и гипертонической болезней (стрессовые ситуации, перенапряжение и т.д.) и в то же время нечастое сочетание этих заболеваний. Как свидетельствуют данные таблицы 2. у больных язвенной болезнью двенадцатиперсной кишки сравнительно с группой здоровых лиц и больных гипертонической болезнью значительно снижена энергетическая обеспеченность, что может играть важную роль в характере развивающегося патологического процесса.

На фоне снижения общего энергетического обмена отмечены существенные местные нарушения его в слизистой оболочке (СО) 12-перстной кишки и антрального отдела желудка, особенно у края язвы (АТФ - 3,06±0,09 мкмоль/г, энергетический заряд -0.7±0,1 ед.) сравнительно со здоровыми лицами (АТФ - 4,97+0.16 мкмоль/г, энергетический заряд - 0,84+0,006 ед.; р<0,05). Вне зоны язвы в двенадцатиперстной кишке и антральной части желудка также наблюдали снижение энергетического обмена, но менее существенное сравнительно с зоной язвенного поражения.

У больных ЯБДК сравнительно со здоровыми лицами отмечено

Таблица 2

Показатели энергетического обмена в крови у больных язвенной болезнью, гипертоническои болезнью и здоровых лиц

Показатель 1 Здоровы^лица п 111 ™ Больн^ ГБ 1^11 1-?11 11^111

АТФ, мкмоль/л 689,87125,64 441,217,55 707,82123,27 р<0,001 р=0, 6 р<0.0001

АДФ, мкмоль/л 210,47±5,37 174,4619,59 225,8819,36 Р>0,1 р>0, 2 р=0, 05

АМФ, мкмоль/л 28, 39±2,4 76,6114,59 48,7114,13 р<0,001 " р<0,001 р<0, 01

Сумма нуклеот.мкмоль/л 928,87+27,65 677,5110,93 984,43127,25 р<0,001 р=0, 2 р<0,001

Энергетич. заряд (ед) 0,84±0, 006 0,7610, 004 0,8310,007 р=0,001 р>0,3 р<0,001

АТФ/сумма нукл. 0, 74±0, 01 0, 6510,009 0,7110,006 р<0, 001 р=0,01 р<0, 001

АТФ/АМФ 24,3±0,42 5,7610,18 14,510,36 р<0.001 р<0,001 р<0,01

СДГ(единиц актив-ти) 1071.1314,51 1180,0319,11 1099,53120,04 р<0,005 р=0, 2 р<0,001

а-ГФДГ(ед.актив-ти) 555,015,96 623,0916,0 535,1117,32 р<0,001 р=0, 04 р<0,001

МДА плазмы.мкмоль/л 1,0310,02 1,0610,017 1,0310,02 р>0,6 Р=1,0 р>0,6

МДА эритроцитов, мк моль/л 9,6710,18 12,8810,13 9,9710.16 р=0.001 р>0, 2 р=0,001

Глюкоза, ммоль/л 4,7510,06 4.5110.03 4,8010.13 р>0,1 р>0, 7 р>0, 05

Лактат, ммоль/л 1,2610.03 1.3110,02 1,2110,03 р>0.3 р=0,3 р>0, 05

Пируват, ммоль/л 0, 0710, 001 0. 07210, 002 0,0710,002 р=0, 7 р>0. 9 р=0, 7

существенное повышение уровня в крови гормонов кортизола (725.1±2Э,2 нмоль/л. р<0,05), инсулина (20,1±1.05 мкЕ/мл, р<0,01), гастрина (73,6±2,6 пг/мл,р<0,05), снижение уровня три-йодтиронина (0,93±0,07 нмоль/л, р<0,05). Нами отмечена слабая коррелятивная связь уровня гастрина с интенсивностью кислотооб-разования и степенью поражения гастродуоденальной системы. Наблюдалась четкая коррелятивная связь уровня гастрина с показателями состояния адаптации по данным вариационной пульсометрии, что может свидетельствовать о взаимосвязи продукции гастрина с адаптационными изменениями в организме. Направленность приведенных выше гормональных сдвигов может быть показателем нарушения адаптации организма больных ЯБ, она сходна с таковой при стрессовых ситуациях и явлениями дезадаптации по данным литературы (Селье Г. ,1960; Гаркави Л.Х., 1979; МеерсонФ.З., 1986).

Мы выявили также отклонения уровня гистамина и серотонина в крови (чаще повышение), которым придается значение в развитии патологического процесса при ЯБ. Наличие коррелятивных связей этих показателей с состоянием адаптации и энергетического обмена также может свидетельствовать об адаптивных изменениях уровней этих биологически активных веществ.

Для больных ЯБДК характерны повышенная тревожность, ригидность аффекта. Наличие повышенных показателей и прямой коррелятивной связи показателей первой, второй и третьей шкал по методике многостороннего исследования личности (ММИЛ) свидетельствует о наличии невротических реакций и чувства тревоги, связанных с недостаточностью физических и психических ресурсов индивидуума для реализации мотивированного поведения в определенной ситуации. В основе этих проявлений лежит фрустрация - блокада мотивированного поведения, направленного на удовлетворение актуальных потребностей (Березин Ф.Б. и соавт., 1976).

Вследствие чувства тревоги, ригидности аффекта и дистанцирования с окружающим миром у больных ЯБ затруднены социальные контакты. Отсутствие коррелятивной связи показателей ММИЛ с фазой и клиническими проявлениями заболевания свидетельствует о глубоком внутреннем психологическом конфликте, который не является следствием болевого синдрома или других клинических проявлений заболевания. Характерными для большинства больных ЯБДК были интроверсия (у 85,9% больных), а также эмоциональная неустойчивость.

Повышенная тревожность больных ЯБДК подтверждается и данными шкалы Дж. Тейлора, причем уровень тревожности у мужчин достоверно выше, чем у женщин. Это может служить показателем меньшей адаптированности мужчин к окружающей среде, а последнее - причиной более высокой заболеваемости. На наш взгляд, причина повышенной тревожности и недостаточной адаптированности больных может заключаться в недостаточной энергетической обеспеченности больных. Хотя общий уровень эргичности и пластичности, определяемый по методике В.М.Русалова, не отличается от показателей здоровых лиц, у больных ЯБДК достоверно снижены социальная эр-гичность и социальная пластичность. Это свидетельствует о недостатке энергетического обеспечения организма больных именно в процессе социальной адаптации (общение с людьми, конфликтные ситуации на производстве, решение коллективных задач и т.д.).

Показатели самочувствия, активности и настроения у больных ЯБДК оказались более мобильными и адэкватными клиническим проявлениям заболевания (особенно самочувствие и настроение). Опрос по специально составленной анкете подтвердил затруднения в социальной адаптации больных ЯБДК. Затруднение контактов с окружающими людьми отмечает половина (50,8%) больных, большинство (70,0%) стараются уйти от конфликтов, сложных производственных ситуаций и лишь 6,2% больных активно вмешиваются в создавшиеся сложные обстоятельства.

Значение гормональных нарушений и энергетического обмена в развитии язвенных поражений гастро-дуоденальной системы подтверждается данными экспериментальных исследований на модели язвы по И.С.Заводской. Патологические процессы в слизистой оболочке желудка начинают развиваться уже через час после воздействия и максимально выражены в течение первых 24 часов. Нами выявлены значительные изменения уровня адениловых нуклеотидов и их соотношений, энергетического заряда, свидетельствующих о наличии общего энергодефицита и нарушении энергетического обмена в слизистой оболочке желудка. Уже в первые часы после патогенного воздействия отмечена резкая активация секреции АКТГ и кор-тизола, что свидетельствует о роли стрессорного компонента в развитии данных поражений (таблица 3). Уровень инсулина возрастал медленнее, однако через сутки превышал показатели интактных животных на 79%. Усиление секреции гастрина и глюкагона, осо-

Таблица 3

Динамика гормональной секреции, показателей энергетического обмена у крыс ' с нейрогенной дистрофией желудка

Показатели Интактные животные Время после патологического воздействия

1 час 3 часа 24 часа 2 суток 3 суток 7 суток

Поражение СОЖ (баллы) - 12,4+1.81 12, 512,85 14,1+2,90 6,911,70 3, 310, 84 2, 811,69

В сыворотке крови

Гастрин, пг/мл Глюкагон, пг/мл АКТГ, пг/мл Инсулин, мкЕ/мл Кортизол, нмоль/л Т-3, нмоль/л Тироксин, нмоль/л Гликемия, ммоль/л Лактат, ммоль/л Пируват, ммоль/л АТФ, мкмоль/л АДФ, мкмоль/л АМФ, мкмоль/л АТФ/АДФ Энергетический заряд (ед) 39,3±3,1 1&3+8,9 96±8, 7 33,0±2, 76 62,115,83 1, t)5±0, 09 64, 3±5, 05 3.8+0,23 1, б5±0. 08 0.1110.003 ёб113й,5 205120, 3 125140,6 2,9510,19 0, 7610, 02 97,5+10,6* 2&0128.6* 287132,8* 37. 213, fee 161.-6114.3* 0, 9410, 05 56, 912, 75 3,910,18 1.7бЮ,15* 0Л6+0. 06 75916&,5* 393126,1* 227118,7* 1,9710,144* 0,6910,014* 88,519,05* 2&7146.5* 163129.8* 52, 3+6,§9* 114,11&1, 7* 0, 8610, 09* 56, 815, 92 3,7510,23 2,19Ю, 12* 0. 1110.004 62213&.2 .293+14,7* 135111,1 2,2310,099* 0,7310,097 61.616.09* 1&9+47,3 98ИЗ, 3 59,215,71* 45,115,91* 0.&610, 08* 3§, 713, 92* 4,810.106* 1,4210,07* 0.1510, 01* 454+27,1 230114,9 141116,3 2,03+0,104* 0,7010,013* 63,814,87* 15И8.7* 6116.5* 36,411,95 23,815,35* 1.0110,11 5&.5+3.30 4, §10, ¿6* 1, 391&, И* 0, 0910, 005 517+40,4 258121,4 134116,3 2,1210,162* 0,7110,016* 53,712,54* 1&0±1ё. 9 94111.5 30,112, 55 27,414,69* 1, 0710, 06 53. 915, 76 3, &9Ю, 15 1.1010,09 0.0910,009 408+5&,0* 153118.6 6417,fe* 2,7310,204 0,7710,011 50,913,87* 1Й811&, 2 ИбИО^О 28,412, ¿0 49,116, 00 1.fe7±0,10* 7§,814, 85 3.7210,09 1.2810, И 0.1010,006 450+46.2 250116.9 159115.5 2, 1610,174 0,69+0,017

АТФ-азы, мкмоль Фн/мг/ч: натриевая кальциевая В слизистой желудка

2,4110,27 4, 2610. 83 5,4110.41* 11.2211,94* 3,4910,42 6,05+0,93* - 2,28+0,15 3,0110,23 1,2110,17* 1,6110, 12* 1,4910,13* 1,7710,13*

Примечание: на каждый срок исследовались по 10 животных, звездочкой отмечена достоверность различия по сравнению с группой интактных животных.

бенно в первые двое суток, подтверждает их активное' участие в стрессорных реакциях в качестве защитно-приспособительного фактора с возможными элементами и патогенетического влияния гаст-рина. Уровень гастринемии не коррелировал со степенью поражения СОЖ, однако выявлена прямая связь уровня гастрина с показателями рН-желудка, что подтверждает роль кислотостимулирующего влияния гастрина.

В первые часы после патогенного воздействия повышалась активность Ма+К+-АТФ-фазы. что можно рассматривать, как компенсаторный фактор в энергообмене, тем более, что в первые 3 часа между степенью поражения СОЖ и активностью Ка+К+-АТФ-фазы наблюдалась выраженная обратная коррелятивная связь.

Нарушения энергетического обмена (ЭнО) в организме сопровождались и местными нарушениями' ЭнО в слизистой оболочке желудка (СОЖ), что проявлялось снижением энергетического заряда, нарушением соотношений между отдельными видами нуклеотидов в гомогенате СОЖ. Повышение уровня цАМФ и соотношения цАМФ/цГМФ. которое отмечено нами в гомогенате СОЖ, можно связать с последующим усилением секреции соляной кислоты (Alonso D., Harris J.В., 1965; Salganlk В.I. at al, 1972), а также с нарушением процесса пролиферации клеток (Соколов Т.И.. Романцев Е.Ф".. 1988). Важным является факт, что общий и местный энёргодефицит предшествовал максимальному поражению слизистой оболочки желудка, на 2-7 сутки отмечены явления восстановления регуляторных и обменных процессов, а также слизистой оболочки.

Для более четкого определения характера и механизма действия физических факторов изучили влияние однократных воздействий на показатели функционального состояния больных ЯБДК. Однократный прием минеральной воды, грязевая аппликация, воздействие миллиметровыми волнами и лимонтар-электрофорезом не вызывали существенных сдвигов интрагастрального рН, отмечена лишь тенденция к улучшению ощелачивающей способности антрального отдела желудка после приема минеральной воды и лимонтар-электро-фореза. По данным вариационной пульсометрии. на состояние неспецифической адаптации прием минеральной воды не оказывал существенного влияния. Под влиянием грязевой аппликации отмечено повышение симпатического влияния и некоторое напряжение процессов адаптации.Однократные воздействия лимонтар-электрофорезом и миллиметровыми волнами вызывали благоприятные, но несуществен-

ные сдвиги - снижение индекса напряжения, усиление автономной регуляции.

Однократный прием минеральной воды вызывал тенденцию к улучшению ЭнО - повышение уровня АТФ, снижение повышенных уровней пировиноградной и молочной кислот, достоверное снижение активности а-ГФДГ (р<0,05) и уровня МДА в эритроцитах (р<0,05). Эти данные значительно расширяют и углубляют существующие представления о механизме действия питьевых минеральных вод.

Грязевая аппликация также вызывает благоприятную направленность в энергетическом обмене организма - достоверное увеличение энергетического заряда (с 0,75±0,006 до 0,77±0,005; р<0,02), тенденцию к повышению АТФ, суммарного уровня нуклеоти-дов, снижение уровня пировиноградной (р<0,05) и молочной (р<0,05) кислот. Однако данные вариационной пульсометрии свидетельствуют, что улучшение показателей ЭнО идет при некотором напряжении симпатического звена вегетативной регуляции. Таким образом, грязевая аппликация представляет собой ' определенную нагрузку на адаптационные процессы и нежелательна при выраженном их напряжении.

Однократный лимонтар-электрофорез вызывал недостоверное повышение суммарного содержания нуклеотидов и соотношения АТФ/АДФ, некоторое снижение активности СДГ и а-ГФДГ, уровня малонового диальдегида (МДА) в плазме крови. Таким образом, выявлена благоприятная направленность энергетических процессов без напряжения процессов адаптации. Идентичным был характер сдвигов и после однократного воздействия миллиметровши волнами.

Комплексное курортное лечение с применением физиотерапевтических процедур оказывало выраженное терапевтическое влияние на клинические проявления заболевания и состояние гастродуоде-нальной системы. На болевой и диспепсические синдромы благоприятно влияло дополнительное назначение в комплексе курортного лечения грязевых процедур, лимонтар-электрофореза или миллиметровых волн. Астено-невротические проявления чаще исчезали при назначении миллиметровых волн или лимонтар-электрофореза. После лечения в общем заживление язвы ДК или уменьшение ее размеров отмечено у 70,6% больных, при наличии сочетанной язвы желудка -заживление ее и уменьшение размеров - у 73,0% больных.

Заживление язвы наблюдалось чаще в группах, где дополнительно в комплексе лечения назначали- грязевые, процедуры (74; 0%

больных), лимонтар-электрофорез (75,0% больных) или миллиметровые волны (76,8% больных) сравнительно с контрольной группой (59,1%) и применением плацебо-электрофореза (63,6% больных). Это относилось и к другим основным показателям состояния слизистой оболочки гастродуоденальной системы. Мы не отметили существенного снижения кислотообразующей функции желудка после лечения, однако отмечена тенденция к снижению этих показателей во всех группах больных, значимым было лишь' снижение объема ба-зальной секреции при применении грязевых аппликаций и лимон-тар-электрофореза. Улучшение гистоморфологических показателей состояния гастродуоденальной системы отмечено лишь в половине случаев, что подтверждает данные литературы о значительной устойчивости структурных изменений СО при ЯБ (Аруин Л.И., 1981; Успенский В.М., 1982).

Анализ показателей психофункционального состояния (ПФС) больных ЯБДК свидетельствует о том, что основные, "глубинные" характеристики его по методике ММИЛ после лечения остались без существенной динамики. Более заметным было снижение показателей первой-третьей шкал (невротической триады), что говорит о снижении соматически обусловленной тревожности. Это вполне объяснимо. учитывая благоприятные сдвиги в показателях состояния гастродуоденальной системы, адаптации и обмена. Уменьшилась, также ригидность аффекта, что свидетельствует- о большей функциональной лабильности психологических процессов и лучшей адапти-рованности больных.

Не изменились существенно показатели интроверсии и эмоциональности. Устойчивость этих показателей может быть обусловлена наследственностью, воспитанием, предшествующим жизненным опытом. Они носят более глубокий характер и могут определять особенности адаптации больных к окружающим-условиям, особенно социальной среды. Более динамичным был показатель тревожности, -он достоверно снизился после лечения у мужчин, недостоверно - у женщин. Следует отметить, что в исходном состоянии он был существенно выше у мужчин, что, с одной стороны, свидетельствует о.меньшей адаптированности мужчин, с другой - может быть причиной более частой заболеваемоста их язвенной болезнью. Снижение тревожное™ после лечения является признаком улучшения состояния адаптации.

Сниженные до лечения показатели социальной эргичноста и

пластичности оказались довольно устойчивыми - их средние уровни существенно не менялись, социальная эргичность у больных повысилась достоверно лишь в фазе ремиссии, несколько повысился средний уровень пластичности. Это может быть- свидетельством незначительного улучшения социальной адаптированности больных после лечения.

После лечения несколько вырос уровень соперничества, достоверным был сдвиг лишь у больных, поступивших на лечение в фазе обострения. Это может быть связано с улучшением состояния больных, некоторым улучшением их адаптированности. В основном же оставалась наклонность к компромиссу, избеганию конфликтов. Это; на наш взгляд, связано с сохраняющейся недостаточной эр-гичностью больных, что подтверждено данными изучения энергетического обмена. Более мобильными были показатели самочувствия, активности, настроения - они значительно повысились, два последних - достигли уровней нормы. Динамика основных показателей психофункционального состояния в разных группах больных существенно не отличалась.

После проведенного лечения отмечена благоприятная динамика показателей состояния адаптации больных ЯБДК, в том числе по данным вариационной пульсо{летрии. Нами выявлены особенности влияния отдельных лечебных комплексов и процедур на состояние адаптации. Прием минеральной воды и минеральных ванн благоприятно влияет на состояние адаптации по данным вариационной пуль-сометрии как при исходном напряжении адаптации и симпатического звена вегетативной регуляции, так и при преобладании парасимпатического влияния, слабости адаптационных'процессов. Комплекс лечения с применением грязевых аппликаций вызывал идентичную направленность сдвигов, сравнительно с контрольной группой они были даже более благоприятными.

Интересен тот факт, что после однократной (лервой) грязевой аппликации нами отмечено некоторое повышение тонуса симпатической нервной системы и напряжение процессов адаптации. Можно думать, что применение грязелечения в виде курса лечения вызывает определенную тренировку процессов адаптации и в конечном итоге с другими лечебными мероприятиями снижает напряженность процессов адаптации после курса лечения. Однако при исходном их выраженном напряжении лечебный комплекс с грязевыми процедурами является неадекватным и не рекомендуется для назначения.

При исходном напряжении адаптационных процессов более благоприятно влияло назначение лимонтар-электрофореза, при исходных неудовлетворительных процессах, их слабости - назначение миллиметровых волн. Полученные данные позволяют рекомендовать применение физиотерапевтических процедур не только с учетом наличия язвенного дефекта или фазы заболевания, но исходя из более общих, определяющих состояние организма, показателей.

Динамика показателей энергетического обмена и перекисного окисления липидов подтверждает улучшение состояния адаптационных процессов после лечения (таблица 4).

Таблица 4.

Содержание адениловых нуклеотидов в эритроцитах больных язвенной болезнью до и поле лечения (п=236)

Показатель До лечения М,±ш2 После лечения М1±ш2 Р

АТФ (мкмоль/л) 441,2+7.55 479,5+7,44 р<0. 001

АДФ (мкмоль/л) 174,5±9,53 182, 9±3, 78 р>0.3

АМФ (мкмоль/л) 76,6±4, 59 61, 4±2, 02 р=0.003

Энергетический заряд (единиц) 0, 76±0, 004 0,80±0,004 р<0, ОС-1

АТФ/АДФ 2, 61+0, 08 2, 64+0, 06 р>0,1

АТФ/сумма нуклеотидов 0, 64±0,009 0, 66±0, 007 р=0,08

АТФ/АМФ 5,76+0,18 7,8+0,19 р=0,001

сумма нуклеотидов (мкмоль/л) 677,5+10,9 709, 0±10,1 р<0,04

АТФ % 64, 95+0, 54 66,08±0,45 р=0,1

АДФ % 24,32±0,44 25.15+0,32 р>0,1

АМФ % 10,76+0.33 8.42±0,28 р<0,001

По уровню адениловых нуклеотидов в эритроцитах и их соотношениям выявлено общее улучшение энергетического обеспечения организма больных ЯБДК. Однако можно говорить о достаточно стойком изменении энергетического обмена, ибо показатели его. хотя и улучшаются существенно, не приходят к' состоянию нормы. По-видимому." нарушение адаптационных процессов, особенно энергетического обмена, может быть причиной недостаточной эффективности лечения язвенной болезни, которая отмечается большинством исследователей.

Степень улучшения энергетического обмена была меньше в контрольной группе, а также при применении плацебо-электрофореза" (таблица 5).

Таблица 5

Содержание■адениловых нуклеотидов в эритроцитах разных групп больных язвенной болезнью до и после лечения

Группа больных Показатель

АТФ мкмоль/л М ± ш АМФ мкмоль/л М ± Ш АТФ/АМФ М + Ш Энергетич. заряд (ед.) М ± ш

1 478, 6±20,1 522,7+19,9 р=0,1 62,3±5.1 59,3+6,05 р>0,6 7.68+0,18 8,8+0,21 р<0,01 0.79+0,008 0,81+0,006 р<0, 05

11 441, 3±16, 2 503,8+18,6 р<0.05 79, 8±8.1 63,5±6,1 р>0,1 5. 53±0, 20 ' 7,9+0,19 р=0.001 0. 75±0, 01 0,79+0,01 р<0,01

IV 455,8+8,9 483,3+10.9 р<0,05 78. 7±4, 0 62, 3±2, 7 р=0.001 5,79+0,19 7,75+0.16 р<0,001 0,77+0,006 0.79+0,005 р<0,05

И-п 478,5+15.9 497,9+15,5 р>0,3 69,4±4, 7 59, 2±3,1 р>0, 05 6.89+0.28 8,4+0,21 р<0,01 0.78+0,008 0,79+0.006 р>0,3

V 400, 7±10, 5 430, 4±9, 9 р<0,05 79, 7±6,13 60. 2±3, 73 р<0, 05 5, 02+0, 22 7,15+0.17 р=0,001 0.76+0.01 0,78+0.007 р>0, 05

Примечание: В каждой колонке цифр первая строка - показатель до лечения, вторая - после лечения.

Дополнительное назначение в комплексе лечения грязевых аппликаций, лимонтар-электрофореза или миллиметровых волн повышало эффективность влияння на энергетический обмен и показатели фибро-гастродуоденоскопии. Таким образом, разные по своему физико-химическому .характеру лечебные факторы вызывали-сходные благопри-

ятные сдвиги в энергетическом обмене, проявляя свое влияние через нормализацию адаптационных процессов.

Данные влияния однократных воздействий свидетельствуют, что минеральная вода является одним из факторов, четко нормализующих энергетический обмен и, таким образом, проявляет свое лечебное действие на больных язвенной болезнью не только и не столько через нормализацию секреторной и кислотообразующей функции, но и через нормализацию процессов обмена. Снижение после курса лечения исходных повышенных показателей пировиног-радной и молочной кислот дает основание говорить как об улучшении использования субстратов окисления, так и уменьшении анаэробного, менее эффективного пути гликолиза у больных ЯБДК. В то же время грязевые аппликации вызывали достоверное повышение исходных нормальных величин пировиноградной и молочной кислот, что свидетельствует о некотором напряжении энергетического обмена под влиянием курса грязелечения. Это подтверждает другие данные о возможной перегрузке адаптационных процессов при исходной их напряженности или выраженной слабости.

Снижение после лёчения активности сукцинатдегидрогеназы (СДГ),. особенно повышенной, свидетельствует об.уменьшении напряжения ферментных систем цикла Кребса, а достоверное снижение активности а-глицерофосфатдегидрогеназы (а-ГФДГ) - об уменьшении дополнительного а-глицерофосфатного пути-гликолиза (таблица 6). Однако повышение исходных нормальных уровней активности дегидрогеназ (хотя и не выше границ нормы) говорит о некотором напряжении энергетического обмена - санаторно-курортное лечение представляет определенную нагрузку на процессы адаптации и энергетический обмен и должно быть адэкватным функциональным возможностям организма.

По данным активности СДГ и а-ГФДГ менее нагрузочными на процессы адаптации являются лечебные комплексы с применением минеральной воды и минеральных ванн, лимонтар-электрофореза, миллиметровых волн, более эффективным является их комплексное применение. Грязелечение благоприятно влияет на энергетический обмен, однако отсутствие динамики при повышенной активности СДГ и повышение ее исходных нормальных величин подтверждают высказанное нами выше мнение о дополнительной нагрузке грязевых процедур на адаптационные процессы.

Таблица 6.

Активность дегидрогеназ лимфоцитов и уровень малонового диальдегида до и после лечения больных ЯБДК

Показатель Состояние показателя до лечения п % До лечения М ± m После лечения М 1 ш Р

СДГ(ед) повышенный норма сниженный суммарно 259 61 20 340 76,2 17,9 5,9 100 1224, 5±8, 5 1054.2±4.16 979,3+18,8 1180. 03±9, И 1201,1+8.5 1076.8+10.1 1070,7129.3 1171.518.09 >0,05 >0, 05 <0,05 >0,5

а-ГФДГ (ед) повышенный норма сниженный суммарно 277 63 340 81,5 18,5 100 642,1±5,8 537,83±5,14 623,09±6.04 614,316,0 574,42111,26 606,6915,49 <0,01 <0,01 <0.05

МДА плазмы (мкмоль /л) повышенный норма сниженный суммарно 241 130 46 ■ 417 57,8 312 11,0 100 1, 24±0, 02 0,88+0,007 0,6+0.02 1,06±0, 017 1.0910.02 1.0710.03 0, 8210, 03 1,05210,015 <0.001 <0.001 <0.001 0.7

МДА эритроцитов (мкмоль /л) повышенный норма сниженный суммарно 379 38 417 90,8 9,2 100 13,25+0,19 9,1±0,08 12,8810,19 12.7910.2 10.0610.3 12.5510.19 >0,05 <0,01 0,3

После лечения с применением физиотерапевтических методов достоверно снизился повышенный уровень гастрина в крови, отмечена тенденция к снижению уровня инсулина, эти факты можно расценивать как снижение напряженности в обеспечении адаптационных и трофических процессов. Однако отсутствие динамики повышенного уровня кортизола свидетельствуют, что напряженность в системе гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников всё же сохраняется. Проведенное лечение, улучшая энергетический обмен, лишь несколько снижало напряженность регулирующих систем адаптации больных. Динамика уровня гистамина и серотонина подтверждает терапевтический эффект проводимого лечения, - снижение повышенных уровней гистамина и серотонина также является свидетельством уменьшения напряжения адаптационных процессов, снижения патогенетического влияния на гастродуоденальную систему.

Изучение отдаленных результатов через год после выписки больных из клиники позволило выявить эффективность и устойчивость терапевтического эффекта. При повторном поступлении в клинику достоверно увеличилось число больных в стадии ремиссии.

снизилась частота и выраженность основных клинических проявлений заболевания. Число обнаруживаемых при ФГДС язв уменьшилось в 2 раза, более чем в 2 раза уменьшилось число выявленных эрозий гастродуоденальной системы, достоверно уменьшилось число больных с явлениями гастродуоденита. В отдаленные сроки более благоприятные сдвиги отмечены в группе больных после применения лимонтар-электрофореза и грязевых процедур! менее - при применении миллиметровых волн. Показателем улучшения состояния больных является повышение трудоспособности, особенно при применении в комплексе лечения грязевых аппликаций, гальваногрязи или лимонтар-электрофореза - по данным трудопотерь в течение года.

Представлял интерес анализ состояния основных показателей, которым придавали значение в развитии ЯБ по данным исследований при первичном наблюдении. Основные показатели ПФС через год были близки к таковым до лечения, хотя по непосредственным результатам отмечена тенденция к их улучшению. В отдаленные сроки для больных язвенной болезнью двенадцатиперсной кишки также были характерны умеренные интроверсия и эмоциональная неустойчивость, повышенная тревожность, снижение социальной эргичности и пластичности, повышенная самооценка личности у мужчин, снижение уровня соперничества, тенденция к избеганию конфликтов. Несколько повысилась социальная эргичность и пластичность, что свидетельствует о некотором улучшении социальной адаптированное™ больных, повысились показатели самочувствия, активности и настроения.

Указанная динамика показателей, по-видимому, связана с некоторым улучшением энергетического обмена и состояния адаптации. По данным•вариационной пульсометрий несколько снизился индекс напряжения адаптационных систем, несколько чаще это отмечено при применении грязелечения и лимонтар-электрофореза. Об улучшении адаптационных процессов и энергетического обмена свидетельствует также активность ферментов обмена и состояние пе-рекисного окисления липидов. Достоверное снижение активности СДГ и а-ГФДГ подтверждает уменьшение напряжения в цикле Кребса, а также уменьшение степени включения а-глицерофосфатного пути гликолиза в энергетический обмен. О более высокой эффективности применения грязелечения и лимонтар-электрофореза свидетельствует более существенное снижение уровня молочной кислоты в этих группах.

Таким образом, по данным ряда клинических и биохимических исследований в отдаленный период после курса лечения отмечен высокий терапевтический эффект применения грязевых аппликаций и лимонтар-электрофореза в комплексе курортной терапии. По данным непосредственных результатов по эффективности им не уступает применение миллиметровых волн, однако устойчивость и продолжительность лечебного эффекта от их применения меньше. Это может быть объяснено степенью и устойчивостью влияния факторов на процессы адаптации и энергетического обмена.

Исследования в отдаленные сроки после лечения свидетельствуют, что показатели психофункционального состояния, состояния адаптации и энергетического обмена, хотя и улучшаются, все же значительно отличаются от показателей здоровых лиц и при стечении неблагоприятных условий (стрессовые ситуации,, перенапряжение нервное и физическое и т.д.) могут способствовать рецидиву ЯБ. Изучение показателей адаптации и энергетического обмена может быть дополнительным критерием эффективности лечения. Их исследование помогает в проведении дифференцированного лечения с учетом состояния гастродуоденальной системы и адаптации больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, способствует повышению эффективности проводимой терапии.

ВЫВОДЫ

1. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки определяются выраженные нарушения адаптационных' процессов, что подтверждается данными вариационной пульсометрии. психофункциональных исследований, активности ферментов энергетического обмена, состояния перекисиого окисления липидов, уровня гормонов и биологически активных веществ в крови. Эти показатели находятся в определенной взаимосвязи со степенью поражения гастродуоденальной системы, что свидетельствует о важной роли нарушения адаптации организма в патогенезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

2. Нарушения адаптационных процессов у больных язвенной болезнью выявлены на фоне выраженных изменений энергетического обмена, являющегося основой всех биологических процессов, в том числе адаптационных. Нарушения энергетического обмена

обнаружены как системные, так и местные - в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки и желудка, что играет важную роль в развитии язвенной болезни.

3. Экспериментальные язвенные и дистрофические поражения слизистой оболочки желудка характеризуются выраженными изменениями гормонального профиля, нарушениями энергетического обмена как на уровне всего организма, так и в слизистой оболочке гастродуоденальной системы. Язвенные и другие дистрофические поражения гастродуоденальной системы являются проявлением общего адаптационного синдрома и взаимосвязаны с гормональными и энергетическими расстройствами в организме.

4. Для больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки характерны следующие особенности психофункционального состояния личности: повышенная тревожность, ограничительное поведение и аутизация, обусловленные фрустрацией, затруднение социальных контактов, ригидность аффекта, интроверсия, снижение социальной эргичности и пластичности, что может быть причиной затруднения адаптации, особенно социальной. Выявленные отклонения обусловливают необходимость психотерапевтических мероприятий для больных язвенной болезнью.

5. Однократные воздействия естественными и преформированными физическими лечебными факторами вызывают благоприятные сдвиги в состоянии энергетического обмена и адаптации больных ЯБДК, существенно не меняя кислотообразующую функцию желудка. Прием минеральной воды представляет наименьшую нагрузку на адаптационные системы организма. Грязевая аппликация является самой интенсивной по степени воздействия на адаптационные системы, особенно при исходном напряжении адаптационных процессов.

6. Комплексное курортное лечение с применением естественных и преформированных лечебных' физических факторов благоприятно влияет на состояние гастродуоденальной системы, клинические проявления заболевания, показатели неспецифической адаптации и энергетического обмена больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и является эффективным средством лечения данного заболевания.

7. Показатели неспецифической адаптации больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки могут быть критерием эффективности применения лечебных факторов-и основанием для уточ-

нения показаний и противопоказаний к их применению.

8. Отдаленные результаты курортного лечения с применением физиотерапевтических факторов свидетельствуют о снижении частоты рецидивов язвенной болезни в течение года, достоверном повышении трудоспособности больных. Однако показатели адаптации, энергетического обмена, психофункционального состояния больных в отдаленном периоде значительно отличаются от показателей здоровых лиц. что может иметь важное значение в рециди-вировании заболевания. Применение методов терапии, улучшающих энергетический обмен и адаптационные возможности организма человека, повышает эффективность лечения язвенной болезни и снижает частоту ее рецидивов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для - комплексной оценки состояния больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки наряду с исследованием гастродуоде-нальной системы целесообразно проводить исследование неспецифической адаптации, в частности, по данным вариационной пульсометрии, активности ферментов энергетического обмена, состояния перекисного окисления липидов. Эти данные могут явиться основанием для выбора адэкватных терапевтических мероприятий, особенно при назначении курортных факторов и физиотерапевтических средств.

2. Определение уровня и соотношения адениловых нуклеотидов, активности ферментов энергетического обмена, содержания в крови пировиноградной и молочной кислот позволяет судить о степени нарушений энергетического обмена у больных язвенной болезнью и необходимости его коррекции.

3. Выявленные нами отклонения в психофункциональном статусе больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (наличие невротических реакций, повышенные тревожность и эмоциональность, ригидность аффекта, интровертированность, снижение социальной адаптированности) являются основанием для психотерапевтических мероприятий с целью улучшения психофункционального состояния больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, что может способствовать повышению эффективности

лечения данной категории больных.

4. Прием минеральной воды, минеральных ванн в комплексе курорт-

■ ного лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной

кишки рекомендуется назначать при различных нарушениях процессов адаптации - их напряжении, слабости или удовлетворительном состоянии. Применение грязелечения в комплексе курортного лечения повышает его эффективность, однако грязелечение не показано при резком напряжении процессов адаптации.

5. Лимонтар-электрофорез или воздействие миллиметровыми волнами в комплексе курортного лечения или самостоятельного курса лечения рекомендованы при различных нарушениях процессов адаптации и энергетического обмена. При исходном напряжении, процессов адаптации или их слабости показано применение ли-монтар-электрофореза. при слабости адаптационных процессов -применение миллиметровых волн. Более устойчивый эффект по отдаленным результатам наблюдается при применении грязелечения или лимонтар-электрофореза.

6. Целесообразно проводить исследование состояния адаптации перед направлением на курорт больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки наряду с исследованием гастродуоденальной системы. Это ' позволит более четко и обоснованно проводить отбор больных для санаторно-курортного лечения. При резком напряжении или "срыве" адаптационных процессов больные нуждаются в проведении терапевтических мероприятий по месту жительства с последующим санаторно-курортным лечением.

7. Для оценки состояния неспецифичёской адаптации больных язвенной болезнью в условиях поликлиники, стационара или санатория можно использовать метод оценки- адаптации по клиническому анализу крови (Л.X.Гаркави и соавт., 1979), вариационную пульсометрию, состояние перекисного окисления липидов, при возможности - определение адениловых нуклеотидов в эритроцитах, активность дегидрогеназ энергетического обмена.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, опубликованных по теме диссертации

1. Применение электрофореза лекарственных веществ синусоидальными модулированными токами в комплексе курортного лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / Методические рекомендации. - Пятигорск, 1982. - 8 с. (соавт. Осипов Ю. С.).

2. Совместимость и несовместимость бальнеологических и физиотерапевтических процедур при заболеваниях органов пищеварительной системы / Методические рекомендации для врачей Ессентукско-го курорта. - Ессентуки, 1982. - 12 с. (соавт. Саакян А.Г., Пе-реверзева В.П. и др.).

3. Показания и противопоказания к назначению бальнеологических и физиотерапевтических процедур при заболеваниях органов пищеварительной системы / Методические рекомендации для врачей Ессентукского курорта. - Ессентуки, 1982. - 13 с. (соавт. Саакян А.Г., Переверзева В.П. и др.).

4. Влияние грязевых аппликаций на содержание в крови гастрина и инсулина // Пелоидотерапия распространенных заболеваний. -Пятигорск, 1985. - С. 71-74 (соавт. Кузнецов Б.Г., Шварц В.Я. и др.).

5. Оценка-функционального состояния больных язвенной болезнью // Проблемы диагностики и этапного лечения гастроэнтерологических больных. - Железноводск, 1989. - С. 12-14. (соавт. Осипян Т. С., Анашкин В. В. и др.).

6. Психофункциональное состояние больных язвенной болезнью и методы физиотерапии //IX Всесоюзный сьезд физиотерапевтов и курортологов. - М. 1989. - Т. I. - С. 189-190.

7. Особенности психофункционального состояния больных язвенной болезнью // Санаторно-курортное лечение заболеваний органов пищеварения и обмена веществ. - Ессентуки, 1990. - С. 50-51 (соавт. Осипян Т.С.).

8. Применение преформированных физических факторов в комплексе курортного лечения язвенной болезни // Современные аспекты медицинской реабилитации, бальнео- и физиотерапии. - Пятигорск. 1990. - С. 56-59.

9. Влияние санаторно-курортного лечения на функциональное состояние больных язвенной болезнью // Роль курортной терапии в

реабилитации больных с хронической патологией /Материалы научно-практической конференции. - Краинка, 1991,-С. 90-92.

10. Комплексная оценка состояния больных язвенной болезнью // Методы исследования и лечения, аппаратные системы и ЭВМ в гастроэнтерологии. Механизмы действия минеральных вод и грязей . на функциональное состояние органов пищеварения / Всесоюзная конференция. - Железноводск-Ессентуки, 1991. - с.117-118.

11. Организация и методы санаторно-курортного лечения больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки //Организация санаторно-курортной помощи в системе охраны здоровья населения. -Пятигорск, 1992. - С. 182-186.

12. Лечение и реабилитация больных с патологией гастродуоде-. нальной системы с применением физических факторов / Методические рекомендации. - Пятигорск, 1993. - 18 с. (соавт. Осипов Ю.е., Новожилова Л.И. и др.).

13. Особенности энергетического обмена при язвенной и гипертонической болезнях // Спорные, противоречивые и нерешенные вопросы в гастроэнтерологии. Обоснование клинического использования препарата нормазе. - Смоленск-Москва, 1993. - С. 286-288.

14. Влияние физиотерапевтических воздействий на состояние адаптации и энергетический обмен больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Актуальные вопросы курортной терапии / Материалы Российской научно-практической конференции. - Ту-ла-Краинка, 1994. -т.1,-С. 34-36.

15. Комплексное курортное лечение больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с учетом состояния неспецифической адаптации организма // Актуальные вопросы курортной терапии / Материалы Российской научно-практической конференции. - Ту-ла-Краинка, 1994. - т. 1, С. 36-37..

16. Гормональные механизмы нейродистрофического повреждения желудка // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. - 1994, N 1. - С. 35-38 (соавт. Фролков В.К., Репс В.Ф., Полушина Н.Д.).

17. Состояние адаптации и энергетического обмена у больных язвенной болезнью 12-перстной кишки // Перспективные проблемы в гастроэнтерологии. - М.. 1994. - т. 3, С. 78-79.

18. Влияние бальнеофизиотерапии на состояние адаптации и энергетический обмен больных язвенной болезнью // Традиционная-медицина и питание: теоретические и практические аспекты / Первый

международный конгресс - М., 1994. - С. 392.

19. Влияние комплексного курортного лечения на энергетический обмен больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечеб. физкультуры.- 1994. -И 4. - С. 22-24.

20. Неспецифическая адаптация организма и энергетический обмен при язвенной болезни // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатодогии. - 1995. - N 1. - т. 5. - С. 49-50.

21. Функциональная оценка состояния больных язвенной болезнью и его динамика в процессе лечения // Принята к публикации в журнале "Клиническая медицина" в 1992 г.

(В работе отражена комплексная оценка функционального состояния больных язвенной болезнью по данным вариационной пульсо-метрии, уровню и соотношению адениловых нуклеотидов в эритроцитах. дегидрогеназ энергетического обмена и других показателей адаптации, энергетического'обмена и психофункционального состояния больных. Отмечен выраженный терапевтический эффект естественных и преформированных физических факторов на перечисленные показатели и состояние гастродуоденальной системы)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АТФ - аденозинтрифоефорная кислота АДФ - аденозиндифосфорная кислота АМФ - аденозинмонофосфорная кислота АТФ-аза- аденозинтрифосфатаза АМо - амплитуда моды ГБ - гипертоническая болезнь ДК - двенадцатиперстная кишка ИН - индекс напряжения регуляторных

механизмов адаптации МДА - малоновый диальдегид ММИЛ - методика многостороннего

исследования личности Мо - мода - наиболее часто встречающееся

значение интервалов ПОЛ - перекисное окисление липидов ПФС - психофункциональное состояние СДГ - сукцинатдегидрогеназа СО - слизистая оболочка СОЖ - слизистая оболочка желудка Т, - трийодтиронин цАМФ - циклический аденозинмонофосфат цГМФ - циклический гуанозинмонофосфат ЭЗ - энергетический заряд ЭнО - энергетический обмен ЯБ - язвенная болезнь

ЯБДК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

Дх - вариационный размах

а-ГФДГ - а-глицерофосфатдегидрогеназа