Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Применение фибринового клея при реконструкцивно-пластических операциях на маточных трубах

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РОССИЙСКИ» НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР ПП'ИНЛТОЛСН ИИ, АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

На правах рукописи

МЫНБАЕВ ОСГТАН ЛБДРАХМАНОВИЧ

ПРИМЕНЕНИЕ ФИБРИНОВОГО КЛЕЯ ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ НА МАТОЧНЫХ ТРУБАХ

(14.00.01 — акушерство и гинекология)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1992

Работа выполнена в Российском научно-исследовательском Центре иерннатологнп, акушерства и гинекологии МЗ РФ п Всесоюзном научном Центре .хирургии АМН СССР.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН В. И. Кулаков,

доктор медицинских наук, профессор, Лауреат Государственных премий СССР, В. С. Гигаури.

доктор медицинских наук, профессор Л. П. Бакулева, доктор медицинских паук, профессор В. П. Сметник.

Ведущее учреждение — Московский ордена Трудового Красного Знамени медицинский стоматологический институт имени Н. А. Семашко.

Защита диссертации состоится .......992 года

на заседании специализированного ученого совета (шифр — К 074.06.01) Российского научно-исследовательского центра перинатологин, акушерства и гинекологии Минздрава РФ по адресу: (117815, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНИЦ

Официальные оппонент ы:

ПАиГ МЗ РФ.

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

Е. А. Кириллова

•' I

I

t

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Усовершенствование техники реконс-труктивно -пластических операций являтся актуальной проблемой в оперативной гинекологии. Одной из причин ^окклюзии маточных труб и возникновения спаечного процесса в брюшной полости являются используемые при операциях шовные материала. Недостатком традиционного метода соединения тканей является травматизация в момент ушивания, длительная ииемизацня тканей в области швов, наличие реакции на чужеродное гело, В связи с этим ведется активный поиск рациональных методов оперативных вмешательств. Последнее достигается применением операционных микроскопов, микрохирургич.:ких инструментов и новым подходом к самой операции, основанном на соблюдении принципов реконструктивной и пластической хирургии. Они заключаются в проведении, по возможности, наименее травматичной операции, в сохранении нормального взаиморасполояения органов малого таза, в применении средств, улучшающих течение репаративных процессов [Н. Д.Селезнева, 1384; Л.В.Адамян и соавт., 1990;; В.И.Кулаков и соавт., 1990; J.M.Phillips,1979,1990; Ü.Goael, 1983; К. Semis, 198?; D.L. Chartraan and H.R.Cohen, 1990; B.H.Cohen, 1990 и др.].

В последние годы широкое распространение в реконструктивной хирургии получил биологический адгезив - фибриновый. клей. Его применение при реконструктивно-пластических операциях на маточных трубах представляется весьма перспективным [ P.H'.Scheidel et al., 1982; E.Schroeder et .al., 1987 ].Подобная оценка основана на биологических свойствах ФК,- он выра-' батывается из естественных компонентов крови и полностью рассасывается в ране, не вызывая реакции тканей на чужеродное тело, а также оказывает стимулирующее действие на заживление ран [ В.С.Гигаури и соав-.,1987-1990; Ю.Н.Леваиев и В. И.Егоров, 1987; В.Д.Федоров и соавт.,1988; Г.А.Твалиашви-ли,1989; Т.Seelich and H.Redl, 1980; Т.Seelich, 1982 1.

Однако, результаты, полученные при экспериментальных исследованиях и. в единичных клинических наблюдениях с использованием ФК в гинекологической практике, хотя обнадени-

вают, но еще не позволяют сделать каких-либо определенных выводов [ Р. Ваишапп еЬ а1.,1986; З.Е.У. Еаииегку еЬ а!.,1989-1990; Т. Ти1аш!1, 1991 ].

Данные о применении ФК при реконструктивно-пластических операциях на дистальных отделах маточных труб практически отсутствуют,

В связи с изложенным нам представилось целесообразным изучить эффективность применения ФК при реконструктивно -пластических операциях на маточных трубах и рассмотреть круг вопросов, связанных с внедрением этого метода в клиническую практику.

Цель исследования.' Оценка эффективности применения фибри-нового клея при реконструктивно-пластических операциях на маточных трубах.

Задачи исследования.

1. Разработка методик применения фибринового клея при реконструктивно-пластических операциях на . различных отделах маточных труб в клинике и на маточных рогах в эксперименте.

2. Биомеханическая и морфофункциональная оценка эффективности использования фибринрвого клея в эксперименте на маточных рогах лабораторных животных,'

3. Оценка функции генеративной системы экспериментальных животных после реконструктивных вмешательств- на маточных рогах с использованием разных видов фибринового клея и микрошовного материала.

4. Изучение эффективности использования фибринового клея при реконструктивно-пластических операциях на различных отделах маточных труб в клинике.

НАУЧНАЯ Н0ВП1Й.. Впервые'в эксперименте на маточных рогах животных ( крысы ) разработана модель сактосальпинкса. Дана комплексная морфофункциональная и биомеханическая оценка эффективности использования ФК на маточных рогах крыс. Получены новые данные о частоте и выраженности спайкообразо-вания у экспериментальных животных после реконструктивных операций с использованием ФК и микрошовного материала. Впервые проведена оценка функции генеративной системы крыс после реконструктивно-пластических операций на маточных рогах с

использованием ФК и микрошвов. Проведен сравнительный анализ эффективности применения ФК—i, коммерческого клея Берипласт и микрошовного материала фирма "Зтикон" Пролен-3/ö при ре-конструктивно-пластических операциях на маточных рогах крыс.

Научно обоснована эффективность применения ФК . клинике на дистальннх отделах маточных труб. Впервые разработан и внедрен в клинику метод бесшовной сальпингостомии с помощью ФК.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. Разработана методика применения ФК при реконструктивных вмешательствах на различных отделах маточных труб. Предложен метод бесшовной сальпингостомии с помощью ФК. Разработаны критерий интра- и послеоперационной оценки эффективности использования ФК при реконструктив-но-пластических операциях на маточных трубах. На основе предложенных методов применения ФК стало возможным проведение микрохирургических реконструктивных операций на дистальннх отделах маточных труб с использованием минимального набора микрохирургических инструментов в гинекологическом стационаре любого уровня и оснащенности; показана высокая эффективность испЬльзования ФК при реконструктивно-пласти-ческих операциях на маточных трубах.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ Hfl ЗАЩИТИ.

1. Применение фибринового клея при реконструктивных вмешательствах на маточных трубах способствует" 'усовершенствовании техники этих операций, что достигается уменьшением количества швов или проведением бесшовной сальпингостомии,-использованием минимального числа микрохирургических инструментов.

2. Использование ФК при реконструктивно-пластических операциях на маточных трубах способствует сокращению продолжительности вмешательства, уменьшении травматизации тканей, частоты и выраженности послеоперационного спайкообразования.

3. Результаты реконструктивно-пластических операций на маточных рогах лабораторных животных с использованием Фибринового клея ни в коей мере не уступают таковым с применением .микрошовного метода по частоте проходимости анастомозов и неостом, герметичности анастомозов, реакции оперированных

тканей, степени восстановления функции генеративной системы животных после перенесенной операции.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Результаты настоящего исследования, в частности, метод бесшовной сальпингостомии и метод укрепления анастомоза маточных труб с применением фибриново-го клея внедрены в практику отделения оперативной гинекологии Российского научно-исследовательского центра перинатоло-гии, акушерства и гинекологии Минздрава РФ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные половения диссертационной работы долонены и обсукдены на совместной конференции отделения оперативной гинекологии РНИЦ ПйиГ НЗ РСФСР и отделения экспериментальных исследований в хирургии ВНЦХ РАМН ( 1989, 1990, 1991), на заседаниях Московского научного общества акушеров-гинекологов ( 1989, 1990 ), на Всесоюзной семинаре молодых ученых ( Кишинев, 1990 ). на 1 Московской научно-практической конференции молодых ученых ( i990 ), на IV -ом съезде акушеров-гинекологов Казахстана ( Семипалатинск,

1991 ), на заседании Апробационной комиссии РНИЦ ПйиГ, иарт

1992 г. • '•

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, получено 8 удостоверений \на рационализаторские предлоиения и 1 положительное решение Заявку на изобретение ( 4794846/14 от 28.03.91 ). •

Тезисы докладов представлены на III Всемирной конференции, посвященной физиологии и патологии фаллопиевой трубы ( Киль, ФРГ, 1990), на YI-ом конгрессе Европейской ассоциации акушеров-гинекологов ( Москва, 1991 ), »/на ХШ-ом Всемирном конгрессе акушеров-гинекологов ( Сингапур, 1991), на ХХ-ом Всемирном конгрессе эндоскопистов-гинекологов ( Нас Вегас, 1991 ).

За доклад, представленный на Всесоюзном семинаре молодых ученых ( Кишинев, 1990 ), диссертант награвден почетной грамотой Всесоюзного научного общества акушеров-гинекологов.^,

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация излокена на страницах машинописного текста. Работа содеркит Введение, 5 глав, выводы, практические рекомендации и указатель литературы. Текст иллюстрирован 17 таблицами и 10 рисунками. Биб-

лиографлческий указатель состоит из 205 работ цитируемых авторов, из^ них 47 отечественных и 158 зарубежных.

■ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТ«

МАТЕРИАЛ ИССЛЕДОВАНИЯ. Определение эффективности использования ФК при реконструктивно-пластических операциях на маточных рогах проведено у 263-х белых беспородных крыс массой 180- 220 г в 13 сериях экспериментов ( табл.1 ). Животные были разделены на 7 групп: в 1-ой и 5-ой применяли ФК -1, разработанный в ВНЦХ АМН СССР, во 2-ой и 6-ой - Берип-ласт фирмы Беринг/ ФРГ /, в 3 -и и 7-ой микрошовный материал (Пролен 8/0) фирмы Этикон /С1А/. При этом в 1- 3-й группах производили анастомоз маточных рогов, в 5-7-й - сначала создавали модель сактосальпинкса затем производили сальпингос-томию, в 4-ой группе - производили только чревосечение. Бесшовный анастомоз на . интактных маточных .рогах и сальпингостомию на моделях сактосальпинкса ( рац.предл. N 474).производили по оригинальной методике ( рац, предл.Н 123 и H 473 ), полошельное решение по Заявке на изобретение N 4794846/14 от 28/03,1991г.).

В эксперименте отмечали продолжительность операции: включая вскрытие и восстановление передней брюшной-стенки. В послеоперационном периоде в каждой4 из групп били выделены 3 ; ■ подгруппы, в которых оценивали прочность анастойоза методом пневмопресили ( А ), функции генеративной системыСБ ), проводили морфологическое исследование С В ), Макроскопически во' всех сериях проводили динамический контроль заживления раны, определяли проходимость анастомозов и неостом маточных рогов и оценивали спаечный процесс в малом тазу,. При изучении! Функции генеративной системы животных после реконструктивных операции на маточных рогах, для дополнительного контроля изучали данные, полученное у 15 крыс, перенесших только чревосечение,

В КЛИНИКЕ произведен анализ результатов реконструктивно -пластических операции на различных отделах маточных труб у 20 пациенток. Из них у 16 производили сальпингостомию, у 3 . трубно-маточную имплантацию и у 1 -пациентки анастомоз ист-

мического отдела и истмо-ампулярного соединения маточных труб. ФК-i применяли у 14-и пациенток, Берипласт - у 6-и,

Таблица 1. Вид и количество оперативных вмешательств и исследований.

Вид и количес- Группа Под- Число аи- Количество Н ■ тво операции группа воткых исследований серий

. А : " 49 98 1

Анастомоз 1 Б . 18 36 2

ФК-1 С n=172) В : 19 38 3 ■

86 172

. А. 33 .-66 . 4

Анастомоз 2 Б . 20 40 5

Берипласт В 17 34 6

(п-140) 70 140

А 40 80 '7

Анастомоз 3 . Б 10',: 20 8

Пролен В , 17 34 9

С n= i34) . ' • " 67 ч 134

Чревосечение 4 Б . 15 \ 15 10 - < n=15 )■ Сальпингос- '

томия (п=30.) 5 В 15 30 .. 11

Сальпингос- ■ ... .

томия (п=20) 6 В 10 20 12 Сальпингос-

томия (п=30) 7 В 15 ' • 30 . 13

ВСЕГО 541 7 '.'■.' 278. ' ; 541 13,

СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА полученных данных произведена на персональном компьютере IBM / Epson, Для статистической обработки результатов использовался пакет прикладных программ "Statgraphics" версия 2.6. с. использованием t теста для определения степени достоверности. Достоверность различия

между средними значениями признаков выявлялась для уровней значимости: 0.05; 0.01.

МЕТОДЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИИ.

МАКРОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ВКЛЮЧАЮТ, визуальный контроль динамики заживления раны; определение проходимости анастомозов и неостом маточных рогов с помощью введения раствора метиленового синего и- рентгенологическим методом,

Оценку спаечного процесса проводили по модифицированной нами 5-балльной системе К.$иоНп,/1966/ и ОЛ.НкзЬоп.ЛМб/.

Определение герметичности анастомозов маточных рогов проводили методом пневмопрессии.

Оценка функции генеративной системы у животных после реконструктивных операции на маточных рогах производили по общепринятой методике'.. При этом вычисляли индексы плодовитости (ИП), беременности (ИБ), .нидации (ИН) и частоты наступления беременности по исследуемым группам (ЧНБГ) и в отдельных маточных' рогах (ЧНБОМР). Изучали эмбриональный материал на 21 день беременности по общепринятой методике.

МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ тканей .стенки маточного рога проводили на 3, 5, 7, 10, '14, 21,. 30, 60 и 90 сутки после операции. Иссеченные участки маточных рогов фиксировали в 102 нейтральном растворе формалина с последующей заливкой в.парафин. Срезы окрашивали гемотоксилин-эозином, по ван -Гизону, для определения содержания и-распреде зния нейтральных и кислых мукополоисахаридов использовали !ИК-реакцию и окраску алциаловым синим с соответствующим ферментативным контролем по общепринятым,методам ( 3. Пирс, 1961).

МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИИ.

Критериями отбора больных для проведения реконструктивно-пластических операций на маточных трубах с использованием фибриновогй клея являлось отсутствие сочетанных заболеваний гениталий , подострых воспалительных процессов и специфических'заболеваний'в малом тазу, нарушений в нейроэндокринной. иммунной системах. ■ • '

ВСЕМ БОЛЬНЫМ ПРОВЕДЕНЫ ОБЩЕКЛИНИЧЕСКОЕ И ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ, ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ И СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ: гистеросальпингография, кимопертубация, лапароскопия до операции и ранняя контрольная лапароскопия с хромогидротубацией на 3-6 сутки после операции по разработанному методу отделения оперативной гинекологии РНИЦ ПьиГ Минздрава РФ ( лапароскопы фирм "Storz"( ФРГ ),"Cabot" (CIA), "Olympus" ( Япония ). Оценку эффективности применения ФК в момент аппликации во врем. реконструктивных операций на маточных трубах осуществляли по разработанной нами интраопе-рационной балльной системе.

Разработанная нами - балльная система интраоперационной оценки эффективности применения ФК заключалась в оценке склеивающего, гемостатического и герметизирующего эффектов фибринового клея как в отдельности, так и по сумме баллов. Степень эффективности применения ФК считалась высокой при сумме баллов равной шести.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Наановлено, что применение фибриновых клеев ФК-1 и Бе-рипласт при создании анастомозов маточных рогов у крыс не приводит к грубым макроскопическим изменениям. Такое заключение сделано на основании изучения анастомозир'ованных маточных рогов в течение 90 суток после операции. Патологические изменения, развившиеся в участках клеевых ( 20 7.) и микрошовных С 3?.65 7. ) анастомозов, приводили к послеоперационному спайкообразованив соответственно в 24.6'/.и 3? 7. случаев (р< 0.05 ). Зти патологические изменения в раннем послеоперационном периоде выражались в виде воспалительной реакции на операционную травму с частотой 6.16; 5 и 9.65 7. ( в 1-ой, 2-ой и 3-ей группах соответственно ), а в более поздние сроки - в виде склеротических изменений в участке анастомоза - у 13, 15 и 28 7. животных соответственно £рис.1).

Изучение спаечного процесса в малом тазу также показало снижение у жиботикх с клеевыми анастомозами как частоты .;пс«йкуобн.:о?зння: ь- i-сй группе Z-.J- 7.. во 2-ой - 24.53 7.,

так и плотности спаек: в 1-ой группе - 0,48 + 0.069, во 2-ой - 0.47 + 0.074 и в 3-ей - 0.69 + 0.046 (р< 0.05). и (р< 0.1) соответственно ( рис.2).

При этом в случаях клеевых анастомозов спайки были тонкие, располагались в участках анастомозов в виде единичных плоскостных образований, представляя как бы мостик между культями маточного рога. В 3-ей группе ( микрошовные анастомозы ) спайки , в основном располагались вблизи шовных узлов и были более плотными, чем у животных первых 2-х групп; к.редко они прикреплялись к соседним органам.

Полученные нами данные согласуются с результататами исследований ИпйепЬегд 5. и ЬаигНгеп С. ( 1984 ) ; 5сЬгоес1ег Е.и соавторов (1987), которые также применяли в экспериментальных исследованиях по изучению ФК балльную систему оценки спаечного процесса.

(33 Воспалительные изменений EESS Склеротические. hímíhe.hh/i CZ3 ЬСЕГО

РИС.1 Состояние маточных рогов 3-х групп ■ животных в послеоперационном периоде • в (X).

1-я ГРУППА 2-Я ГРУППА 1-я ГРУППА

■И Частота

ЕКЗ Выраженность

РИС 2. Частота и выраженность спаек в области маточных рогов при клеевых и .микрошовных анастомозах в С/.) и в (Н+ш х 10), соответственно.

Проведенные нами исследования, такие как исследования А1Ьг1сЬ И.и соавторов (1981; ,1982) и Баииегку Р.Н. и соавторов (1989), использовавших маточные' рога крыс и яйцеводы крольчих, выявили эффективность применения ФК при восстановлении проходимости анастомозов, \.

В наших экспериментах проходимостгь4 маточных рогов, в основном, определяли по свободному оттоку раствора метилено-вого синего через анастомозированннй маточный рог'. Рентгенологическое исследование проведено в специальной серии экспериментов ( 15 крыс ). Установлено, что частота свободно проходимых и беременных маточных рогов у животных с клеевыми ( 1-ая и 2-ая группы ) и микрошовными анастомозами (3 -я группа) составила 88.95 87.14 У. и 76.11 У. соответственно. Частичное нарушение проходимости выявлено в 6.97; 8.57 и 20.16 У. случаев в 1-ой, 2-ой и 3-й группах соответственно. Полученные данные показывают, что частичное нарушение проходимости при микрошовной технике анастомозирования случается значительно чаще, чем при применении клеевых анастомозов ( р< 0.05 ). Полная реокклюзия участка анастомоза маточных рогов у животных всех трех групп развивалась, в среднем, в. 4.5 - 6 У. случаев без существенных различий между группами

(р> 0.05 ) (Рис 3).

ШЭ ЧАСТИЧНАЯ ПР0Х0ЛИМ< Tb

ЕйЭ Полная проходимость

РИС 3. Частота проходимости анастомозированных маточных рогов 3-х групп животных в У. .

Анализ полученных данных продемонстрировал наличие прямой корреляции между частотой патологических изменений (воспалительных, склеротических; а также появлением спаек) в участках клеевых и микрошовных анастомозов и частичным нарушением их проходимости ( коэффициент корреляции = 3.7 ).

Изучение герметичности анастомозов в послеоперацион ном периоде показало возможность использования ФК для,чисто клеевого соединения тканей, однако, как и везде,* .требуется строгое соблюдение методики,

Достоверное увеличение прочности клеевых анастомозов' начиная с 1-х суток после операции, резкое ее восстание к 3-им суткам с достижением максимальной величины ( 300"мм рт. ст.) (рис.4) уже к 5-м суткам после операции свидетельствует о стимулирующем влиянии ФК на репаративнне процессы, на что можно найти ' указания в литеглтуре t В.С.Гигаури и соавт., 1989; Г.Й.Твалиашвили, 1989; Т.Seelich and Н. Redl, 1980; 3. Scheele, 1.9841 и подтверждено нами при морфологическом исследовании участков анастомоза маточного рога у крыс.

РИС 4. Показатели герметичности анастомозов д экспериментальных животных 'в динамике С в мм рт. ст.)

В контрольной группе ( микрошовные анастомозы ) прочность анастомозов такие достоверно возрастала с 1-х суток после операции. В первые двое1 суток она была значительно выше, чем в те же сроки у животных с клеевыми анастомозами ( р < 0.05 ), Зто. объясняется отложением фибрина в линии микрошовных анастомозов и созданием дополнительного биологического барьера, который способствовал повышении их прочности. На 3-й - 4-е сутки изучаемый показатель во всех трех группах существенно не различался. На 4-е и 5-е сутки после операции герметичность анастомозов ( 1-ая и 2-ая группы ) была соответственно на 40 У. и 50 7. выше, чей в контрольной группе. На 6-е сутки достоверных различий в 3 контрольной и опытных группах не было, хотя при никрошовной технике прочность . анастомозов била несколько ниже, чем в 2-х первых группах. Это объясняется тем, что начиная с 3 -х суток в участках микрошовных анастомозов происходит лизис фибрина, зто несколько замедляет скорость заживления раны по сравнению с таковой при наложении клеевых анастомозов С в последнем случае под благоприятным воздействием ФК этот процесс протекает без замедления ),

Полученные нами данные о прочности герметизации анасто-

иозов маточных рогов у крйс согласуются с таковыми при изучении эффективности использования ФН в операциях на легких, паренхиматозных органах и толстом кишечнике [ A.M. Акопян, 1990; В.С.Гигаури и соавт.. 1989; Г.А.Твалиашвили, 1989; G.Galletti et al., 1986].

ИП и ИН в 3-х группах ( i, 2 и 3 ) не имели существен-" ' ннх различий. Но они были несколько ниве, чем в 4-й группе ( рис.5 ).

г " ieo

140

120

ВО <0 40

20 О

<-* ГРГППА 3-я ГРУППА 3-Я^#Г«ПА Ч-Л ГГ/ЛОА ВЯ ИП Ш> ЧН60МР

№ ив ша ин

сэ чнбг

РИС 5. Данные ИП, ИБ, ИН, ЧРТ и ЧНБОМР четырех групп животных после наложения анастомоза маточных рогов и чревосечения в 4-ой группе в У. .

ЧНБГ в первых 3-х группах существенно не различалась (р > 0.05 ), но по сравнению с таковой в 4-й группе различия были существенными (р<0.05). Аналогичные результаты получены при анализе ЧНБОНР, где этот показатель был на 16 -18 У. нине в первых 3-х группах'по сравнению с контрольной, в которой беременность наступила у 83.У/, крыс ( р < 0.05). Такое различие этих показателей меяду 1, 2, 3 и 4 группами объясняется тем, что вивотным дополнительной контрольной группы (4-я) производили лишь чревосечение без вмешательства на маточных рогах,

Анализ изучения эмбрионального материала показал более

высокую смертность эмбрионов в 3-х опытных группах по сравнению с контрольной ( р < 0.2 и р < 0.05 ), в основном, за счет смертности до имплантации, что, по-видимому, явилось следствием операционной травмы. Зто особенно-справедливо для животных третьей группы, которым реанастомоз производили с применением микрошовного материала'.

ИН 'в 4-й группе был высоким и существенно отличался от таковых в первых 3-х группах I р< 0.05 ); в остальных случаях достоверность различия составила : р( 1,2.-3) > 0.05.

Гистологическое и гистохимичесое исследование анас-томозированных участков маточного рога производили в течение 90 суток после операции. Анализ просмотренных препаратов маточного рпга, реанастомозированных с помощью ФК-1, Берип-ласта и микрошвов свидетельствует о том, что все эти методы вызывают', в основном, сходные воспалительные реакции. Однако, отмечено, что при наложении микрошвов с соблюдением принципов микрохирургии ткани, в участке анастомоза травмируются в большей степени, чем при создании клеевых анастомозов. Так-, при микрошовном методе выявлялись мелкие кровоизлияния, изменение окраски серозной оболочки . в местах ушивания, отек ткани, сопровождавшейся полнокровием, расширением сосудов, рассеянной и. мелкоочаговой инфильтрацией лимфоцитами; в участках отека1отмечалось накопление кислых МПС. При клеевых анастомозах с применением ФК-1 'и Бёрипласта изменения .в течение первых суток после операции были идентичными, однако, менее выраженными.

В последующем установлена тенденция к снижению выраженности воспалительных и'^енений: при клеевых анастомозах это сочеталось с исчезновением остатков фибрина - к 5-м и 7-м • суткам после операции он обнаруживался лишь в единичных случаях; в просвете маточного рога фибриновые массы растворялись быстрее ( 3-5 сутки после операции). :На 2-7-е сутки после операции происходило формирование фиброзных соединительнотканных спаек на наружной поверхности серозной, оболочки. Они состояли из нежноволокнистой соединительной ткани . Спайки вблизи шовного материала были более богаты клеточными элементами, чем расположенные вдали от области швов и чем

при клеевых анастомозах. ■

На I0-14—е сутки после операции во всех группах, в основном, обнаруживали нормальную структуру стенки маточного рога в участке анастомоза, за исключением животных с микрошовными анастомозами и случаев Формирования спаек на наружной поверхности серозной оболочки маточного рога. 3 области швов у некоторых животных происходило скопление жировой ткани и фибробластов.

На более поздних сроках исследования ( от 21-х до 90- х суток после операции) во всех трех группах в участках анастомозов гистологическая и гистохимическая картина стенки маточного рога соответствовала норме. В отдельных Случаях на. ' наружной поверхности серозной оболочки обнаруживали спайки, а в области швов - скопление фибробластов. Полученные нами данные согласуются с результатами морфологических исследований, опубликованных, в литературе [ Н.А1Ьпс11 еЬ а!., 1981; Магдеп1о е1 а1 ., 1986; Е.5сЬгоес!ег е1 а1 ., 1987 ]. ■

таким образом, морфологическое исследование участков клеевых и микроиовннх анастомозов свидетельствуют о том, что заживление ткани было аналогичным во всех 3-х группах, но при применении ФК отмечена менее выраженная реакция на чужеродное тело с более низкой частотой и плотностью послеоперационного спайкообразования.

■ В настоящей работе нами был впервые разработан и внедрен в клинику метод бесшовной сальпингостомии с. помощью ФК .

Экспериментальной моделью для выполнения сальпингостомии служили разработанные нами сактосальпинксы маточных рогов у крыс» С этой цельи Крысам под наркозом производили чревосечение и лигирование маточных рогов у их основания с применением нейлона 4/0. Через 2-3 недели после операции производили сальпингостомив с помощью ФК-1 (5-ая группа), Берипласта ( 6-ая группа ) и микроивов ( 6-я группа ). Исследование проходимости неостом, частоты и плотности послеоперационного спайкообразования, а также макроскопических изменений б области неостом- показали, что во всех 80-и случаях неостомы были проходимы, но у.'13.3 7. , 15 7. и 23.3 У. животных 1-й, 2-й и 3-й группы соответственно отмечалось частич-

I 5

ное покрытие спайками наружного отверстия неостом. При этом частота и плотность спаек в участках микрошовных неостом были выше, чем при клеевых неостомах ( р < 0.05 ) (Рис.6).

Макроскопические и морфологические исследования неостом на . 5-14 -е сутки после операции показали, что изменения, происходящие после наложения клеевых и микрошовных анастомозов на маточных рогах крыс были аналогичны. В указанные сроки происходило полное заживле .ие в участках как клеевых, так и микрошовных неостом. В некоторых случаях обнаружены спайки из нежноволокнистой соединительной ткани на наружной поверхности серозной оболочки и в участках неостом; по характеру они не отличались от спаек в предыдущих сериях эксперимента.

7. ......—. ..

1-1

5-я ГРУППА 6-Я ГРУППА 7-е ГРУППА

на Частота еда Ьырахенность

РИС 6. Данные о частоте и выраженности спаек в области неостом маточных рогов 3-х групп животных' в Ш и в (М+ш X 10), соответственно

Продолжительность оп°рации во всех группах составляла от 40-и минут до 1.5 часов, при этом при наложении- клеевых .анастомозов она сокращалась,' в среднем на 20-24 мин,а ь'ри сальпингостомии - на 51 -52 минуты, , что во многом способствовало снижению частоты послеоперационных, осложнений.

Анализ результатов экспериментального исследования по-.казал, что, несмотря на использование микрохирургической техники и соблюдение принципов микрохирургии, избежать осложнений в послеоперационном периоде не удается. Это, по-ви-

дииоыу, связано с погрешностями техники операми < в основном, в начале работы ), операционной травмой, а такяе использованием.для двланнения тканей раствора Рингеро.

Сравнение отечественного клея ФК—1 с Беркпласгм показало, что он не уступает коммерческой^ препарату по >-1;ле;:в"-гащим и гемостатическии свойства1: в момент его аппликац:':!, а • также по стимулирующему эффекту на ззкивление раны б послеоперационном периоде. Морфофункциональнне и бйукеха!«ичесиие параметры в обеих группах с клеевыми анастомоза.:-;! и неосто-мами оказались равноценными, без достоверных различий -о всем изученным показателям ( р > 0.05 ).

В соответствии с поставленными задачами с поме ;ьа ФК • (ФК-1 и Берипласт ) была произведена реконструкция различных отделов маточных труб у 20-и яенщин в возрастг от 20 до 33 лет. Длительность бесплодия у 9-и (45 2 ) пациенток была более 10-и лет, у 6-и (30%) - от 5 до 9 лет и у 5-и ( 25- У.) - от 2-х до 4-х лет. Первичное бесплодие отмечалось у 6-и, вторичное - у 14-и женщин, что составило 30 и 70 У. соответственно . 602 женщин состояли в повторном браке. Большинство Ш"т с трубным бесплодием жаловались на боли внизу живота и пояснице, болезненные-менструации ( 40 и 30 У. соответственно ). Практически все обследованные в детстве и в период полового созревания болели детскими • инфекционными Ш и простудными С 85 % 3 заболеваниями. У половины больных (102) имелись сопутствующие заболевания ( у 152 пневмония, у ¿02 болезнь Боткина, у 52- хронический гастрит, у 102- холецистит у 52 - нелезодефицитная анемия). 202 больных'перенесли аппендэктомию, 10 2 - операции на придатках атки. Анализ менструальной функции показал, что в основном, менструации у всех.были регулярными, но у 10 2 больных - со сгустками и у 30 2 - болезненные. У 85 2 обследованных были хронические воспалительные процессы гениталий. 552 пациенток перенесли острый сальпингоофорит. Начало болезни 45 2 женщин связывали с самопроизвольным или искусственным прерыванием беременности. Всем пациенткам ранее проводились курсы стационарного или амбулаторного противовоспалительного лечения: 45 2 больных получали продигиозан,

1 7

35 У. - курс гидротубаций, 25 У. была произведена лапароскопия, в том числе 1-ой ( 52 ) хирургическая лапароскопия (сальпингоовариолизис). Одной из 20-и больных провели оперативное " лечение (сальпингостомия с разделением спаек), не давшее результатов.

Комплексное обследование больных с трубным бесплодием позволило выявить у 80 У. спаечный процесс в малом тазу, у 80 У. - непроходимость маточных груб в ампулярных отделах, у 15 У. -в интрамуральных отделах и у 5 У. - в ис.тмическом отделе.

В настоящем исследовании у 10-и пациенток произведена -сальпингостомия, у 3-х - трубно-маточная имплантация и у 1 -й - сальпинго-сальпингоанастомоз'. Впервые при оперативном лечении этих кенщин использован разработанный нами бесшовный метод сальпингостомии с помощью ФК. Преимуществами данного' метода являются; пониженная травматизация тканей,' уменьшение числа швов-, накладываемых на маточные трубы, или отсутствие необходимости в них, сокращение длительности операции. Все это в комплексе способствует более благоприятному течению репаратившх процессов .в послеоперационном периоде, уменьшению послеоперационного спайкообразования и частоты реокклв-зии маточных труб. Подобное влияние ФК при рефертилизации путем сальпинго-сальпингоанастомоза маточных труб с помощью ОК и микрошовного материала описано Ваишапп И. еЬ а1,.(1986). Нами был произведен анастомоз истмо-истмическическом отделе ' и истмо -ампулярном соединений маточных труб только у одной больной. При 'этом ФК применяли в комбинации с микрошобным материалом. Изучение проходимости маточных труб показало, что через.6 месяцев посе операции она была восстановлена.

Н 3-х пациенток с непроходимостью маточных труб в инт-рамуральном отделе была осуществлена трубно-маточная имплантация с применением ФК и микрошовного материала. При этом ФК наносили дважды; с целью.'склеивания »отечно-мышечного слоя маточных труб и стенки матки первый р&5,и для склеивания серо-серозного слоя, чтобы укрепить линию шва - во второй.-. На поверхности шва образовывалась ревнуя ,, блестящая пленка., покрывавшая область имплантации маточной грубы. Зта операция. применена нами впервые; ее внедренное, цинику предшествова-

ла предварительная отработка техники на экспериментальной модели. В послеоперационном периоде данные контрольной лапароскопии, ГСГ и кимопертубации показали, что в большинстве случаев проходимость маточных труб была восстановлена. Однако, у одной больной наступила реокклюзия ( сочетанная операция с применением кетгута для остановки кровотечения из.поврежденной брюшины мезосальпинкса после разделение спаек).

Реконструкция маточных труб в большинстве'случаев сочеталась с разделением спаек и коагуляцией кровоточащих участков брюшины различных отделов малого таза. Сообщений о применении ФК при указанных сочетанных операциях в литературе мы не нашли. .

Эффективность применения ФК оценивали по разработанной нами балльной системе как интраоперационно, так и в послеоперационном периоде, с применением общих и специальных методов исследования'. Такой подход позволил получить объективные данные об .эффективности применения ФК при различных'реконс-трук...вных операциях на маточных трубах.

' Анализ результатов интраоперационной оценки применения ФК при реконструктивно-пластических операциях на маточных трубах у 20 пациенток выявил, что отечественный фибриновый клей' ФК— 1 по своим склеивающим, гемосг'ическим и герметизирующим качествам не уступает коммерческому клею Берипласт фирмы Беринг (ФРГ),

Результаты послеоперационной оценки эффективности применения фибри'нового клез при реконструктивно-пластических операциях,' по; данным ранней контрольной лапароскопии у 16 пациенток показали, что у всех оперированных (16) маточные трубы были проходимы, при этом частота спаек в малом тазу составляла 31.22.

Эти данные согласуются с результатами японских ученых, использовавших фибриновуи пленку при консервативной миомэк-томии с целью профилактики послеоперационного спайкообразо-вания [ Т.КоПша еЬ а1.,1990]. Авторы отмечали уменьшение частоты послеоперационного спайкообразования с 732 до 332.

Спустя 4-7 месяцев после операции у 17 пациенток произ-

ь^екв ГСГ (10) и кимопертубацця (?).. При этом частота проводимости обеих маточных труб составляла 88.22, Наши данные н-слько превыыавт соответствующие показатели Червинский А. :: швт. ( 1989 ); Rock З.А. et al. ( 1978);-Gomel U.C 1983). Ан-л;? причин неудачных результатов показывает, что во случаях повторное формирование спаек, реокклюзия мат'оч-кг:с труб' возникали у бол1.шх, ко тори., выполнялись сочетанные "nr,r.¿ii¡.;; направленное на остановку кровотечения из брюшины рашчквх отделов малого таза или мезосальпинкса. При этом ¿¡:3с на '"'ю&иточащий участок накладывали иов или коагулировал, « с помощью моно- или биконтактных электрокоагуляторов, ¡¡когда при вьт,лнекии сочетанннх операций или при остановке кровотаченг" применялся кетгут, что вызывало реакцию тканей Ни чужеродное тело и приводило к лизису фибриновой пленки'. Как известно, . в воспаленной ткани резко возрастает местная Окбринолитическая активность, поэтому применять ФК в местах ¡'"'Эмойного инфицирования или резко выраненного воспалительного процесса не рекомендуется [ К.A. Houston and 0. D.Roistein, 1S88 ]. Сочетанные операции приводили к повышенной трегкатизации тканпн и, соответственно, к усилению воспалительной реакции, что нивелировало эффект ФК. Из этого к окно заключить, что наличие риска возникновения инфекцион-ню: осложнений, использование травматичных инструментов, нё-адььватного ыовного материала ( кетгут, шелк ), пренебреке-кие принципами микрохирургии в сочетании с аппликацией ФК не дает желаемого терапевтического эффекта.

Проведенное ¡,ами комплексное исследование позволило выявите, что ФК позволяет усовершенствовать технику выполнения реконс-укции ^точных труб; снижает травматичность операции и сокращает ^ продолжительность. Использование ФК дает воз-йонность осуществись бесшовную реконструктивно-пластическую операцию или с наложением'меньшего количества Ливов. В результате этого улучшается течение репаративных процессов и снижается частота послеоперационных осложнений.•

Танин образом, результаты данного исследования свидетельствуют об эффективности применения ФК при реконструктив-но-пластических вмешательствах на маточных трубах.

' выводы

1. Применение нового класса медицинских адгезивов-фиб-риновых клеев.- является высоко эффективным и перспективным при реконструктивно-пластических операциях на различных, отделах маточных труб.

2. Преимуществами применения ФК по сравнению с микро- '' шовными материалами является то, что его нанесение не сопровождается травматизацией ткани, отсутствует ишемия в. области шовного узла, одновременно достигается адгезивный, гемоста-тический и герметизирующий шовную линию эффект препарата, что благоприятно влияет на заживление раны.

3. Применение фибринового клея позволило усовершенствовать технику проведения реконструктивно-пластических вмешательств на дистальннх отделах маточных труб. Благодаря этому был разработан и применен в клинике оригинальный метод саль-пингостомии.

4. Снижение травматизации тканей, сокращение продолни-тель. сти оперативного вмешательства, стимулирующее влияние на течение репаративных процессов фибринового клея и отсутствие реакции тканей на чужеродного тело при его применении позволило повысить прочность герметизации анастомозов, достоверно снизить частоту послеоперационг'х осложнений на 17-182 (воспалительные, склеротические изменения) и послеоперационных спаек на 10-122.

5. Степень восстановления проходимости анастомозов и неостом маточных рогов и функции генеративнорй системы у лабораторных животных, оперированных с помощью разных видов фибринового клея и микрошовным материалом равноценны (942 -952 ) и (802 - 83.32), соответственно.

6. Интраоперационная оценка склеивающих и гемостатичес-ких свойств и динамическое наблюдение за течением репаративных процессов в тканях показали высокую эффективность применения отечественного фибринового клея ФК-1 при реконструктивных вмешательствах' на маточных трубах в эксперименте и в клинике.

Практические рекомендации

1. Для улучшения результатов микрохирургической реконструкции маточных труб рекомендуется применение фибринового клея.' 6н не имеет противопоказаний, обладает склеивающими и гемостатическими свойствами, оказывает стимулирующее действие на заявление раны, способствует уменьшению частоты

. послеоперационных осложнений.

2. Фибриновмй клей можно применять.для бесшовного соединения тканей, а также для укрепления линии шва в разных отделах маточных труб при различных реконструктивно-пластических вмешательствах'.

3. .Фибриновый клей наносят после предварительной подготовки маточных труб: адгезиолизиса, иссечения пораженной части оргг а и сближения склеиваемых поверхностей друг с другом, удаления сгустков крови и туалета брюшной полости.

4. При использовании фибринового клея не следует применять инструменты, иглы и шовные материалы, способные вызвать травму и реакцию тканей; необходимо соблюдать принципы микрохирургии, щадящую технику операции.

5. После нанесения фибринового клея на рану необходимо Фиксировать склеиваемые ткани и не касаться раны инструменты до окончательной полимеризации ФК ( в течение 2-3 мин).

СПИСОК РАБОТ , ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение фибринового к экологии.//В кн; Новое в гинекологии, акушерстве и перинатологиию Кишинев, 1990,- С.25-27.

2. Сравн!'- "ная характеристика различных методов наложения анасть:. ;; на .^точных рогах крыс./ Д.И.Адамян,

. И.Джахан//Деп. в ВИНИТИ N 0264'- В90 от Ii.i2.1990.' - 11г.

3. Применение фибринового клея, для закрытия дефектов и формирования анастомозов' на маточных рогах у крыс.//В кн: Диагностика и леч. онкол. заболеваний. /Тез.Докл. I Носков, конф. молодых ученых, Москва-Обнинск.-1990J -С.67-69 .

4. Применение фибринового клея при: гинекологических операциях./В.И.Кулаков. B.C.Гигаури, Л.В.Адамян,И.Л.Жидков >' /Акув.гин.-1 990 .-111 1 .-С. 57-60 .

5. Функциональная оценка эффективности реконструктивных и пластических операций на маточных рогах в эксперименте./В. И.Кулаков, • Л.В.Адамян//Бюлл е т е нь эксперимент.биол. и мед.-1991.-С.30-92.

6. Применение фибринового клея в акушерстве и гинеколо- •

■ гии/Л.В.Аданян, И.Дяахан// Деп. в ВНЙЙИ МЗ СССР. N 20072 от ■■ '12. 07. 1990. -MPS 1991.- X. й публ.

7. Организационные и методологические аспекты экспериментальных исследований в оперативкой гинекологии./Л.В.Яда-мян, И.Дкахан //Деп.в ВИНИТИ Н ЗШ-В91 от 02. 09. 1991,- 34 с.

8. Гистологическая и гистохимическая характеристика анастомоза маточных рогов у крыс, созданного различными спо-' собамии/ НХКондриков, Л.Е.Адамян // Деп.в ВИНИТИ N3869B91 от 08. 10. 1991.- 15 с.

Сравнительная характеристика различных методов наложения анастомозов на .маточной трубе./Л.В.Адамян, И.Дяахан

// В ки: Тез,докл. IY Съезда акуы.-гин. Казахстана, Семипалатинск» 2-4 октября, 1391.-С—164-166.

10'» Использование фибринового клея при микрохирургической сальпкнгоетонии /Л.В.Адамян, А.Р.Самойлов, И.Дяахан // Там ке, -С.. 166-167.

11. ГГринекение фибринового клея в-акушерстве и гинекологии (Обзор литературы)/Л.В,Адамян, И.Джахан//Акуш. и гин,-1991.- KII.-C.3-4.

12. Генеративная- функция после операций на маточных рогах крыс./Л.В.Адамян. Й.Джахан//Акув. и гин.-1991.-N12.-

13. Use of fibrin Glue In Obstetrics and Gynecology: A Review of the Literature./ L.V.Adamyan, U.I.Kulakov//rnternationaI Journal Fertility, 1991.- vol.36. N 2.- P. 76-88.

14. Microbiological and Microsurgical aspects of Tubal Infertility./L.tt.Aiiamyan, U.I.kulakov, S.D.Uorapaeva et al./ In: Abstr.Illth Conf. on Fallop. Tube-in Health and Disease. Kiel.-1990.-P. 55.

15. The Role of Endoscopic Methods in The Diagnosis.

Surgery and Rehabilitation of Gynecological Patients./S.E. Beloglazova, L.U.ftdamyan< Z.R.Zurabiani. U.A.Timchenco, I. Jahan //In: Abstr. YI th World Congress of the EAAG.in Moscow, fioscow, 1991. P.

. • 16. Application • of Fibrin Glue in Reconstructive Operations of Uterine Tubes./L.U.Adamyan, I. 3ahan//In: •fibstr. XIII th World Congress of Obstet. arid Gynec Singapur,1991.-P.

17. Tubal Infertility Treatment Using Laparoscopy, Microsurgery and Fibrin Glue./ L.U.Adamyan, U.I.Kulakov, ft.R.Samoilov, Z.R.Zurabiani. I.Jahan //In: 20 th Horld Congress.of Gynecologic Endoscopy AAGL. Las Uegas, Nevada (USA).-1991.-P.24.

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ'

1. Способ сальпингостомии положительное решение по Заявке на изобретение N 4794846/14 от 28. 03. 1991 г.

2. Устройство для проведения микрохирургических операций. Рационализаторское предложение (удостоверение N121 Р1ШЦ ПАиГ МЗ РФ}.

3. Способ наложения анастомоза на маточные рога крыс (удостоверение N 123 РНИЦ ПАиГ МЗ РФ).

4. Устройство для расширения ран при микрохитрургичес-ких операциях на половых органах лабораторных животных (удостоверение Н 125 РНИЦ ПАиГ МЗ РФ). ' .

5. Пинцет для фиксации маточных труб (ипостоверение N

'126).

6. Эндоскопическое устройство (удостоверение N 131).

7. Фибриновый клей ( ^остоверение N 133)

8. Метод создания анастомоза на маточных рогах у крыс ■(удостоверение N473 ВНЦХ АМН СССР) j '

9.Метод .создания сактосальпин: зточных рогах у крыс (удостоверение Н 474 ВНЦХ АМН СССР>, |

I

I

Подписано к печати 27.03.92 г.

Тираж 200, зак. 306

Типография МЮ РФ

2'i