Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация методов профилактики брюшинных спаек у гинекологических больных, перенесших операции на органах брюшной полости

У 7 • • . . На правах рукописи

МУСТАФИНА ГУЛЫ1АРА ТАЛГАТОВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ПРОФИЛАКТИКИ БРЮШИННЫХ СПАЕК У ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

14.00.01-акушерство и гинекология 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

УФА - 2002

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском университете Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор ВЛ.Кулавский доктор медицинских наук, профессор С.Н.Хупафин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор У.Р.Хамадьянов

кандидат медицинских наук С.Х.Бакиров

Ведущая организация: Самарский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится «_«__________2002 г. в «___« часов

на заседании диссертационного совета К 208.006.01 в Башкирском государственном медицинском университете (450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Башкирского государственного

медицинского университета.

Автореферат разослан «__«____.______2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент И.Р.Рахматуллина

РУГЬ УУГ - о

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Совершенствование системы лечебных мероприятий по профилактике брюшинных спаек у гинекологических больных представляет большое практическое значение. По данным литературы, образование послеоперационных спаек в малом тазу выявляется в 84 - 94,7% случаев (Л.В. Адамян., М.А.Ботвин и соавт., 1997; О.А.Мынбаев, 1998; Е.Ф.Кира и соавт., 2001; Р.УегсеШш е1 а1., 2000). Послеоперационные спайки являются одной из причин трубно-перитонеального бесплодия, что особенно актуально для подростков и женщин репродуктивного возраста (В .И. Кулаков, 1995; К.Ж.Кульбаева, Г.Т. Утепова, 2000; Ф.К.Чеченова, К.В.Краснопольская, 2001; Б.МЛи^оз, 2000). Основными причинами образования брюшинных спаек являются инфекция, излившаяся в брюшную полость кровь, реакция на шовный материал, гипоксия тканей и нарушение метаболизма в них, травма и дефект брюшины, плохое санирование брюшной полости и др. (А.Г.Земляной, 1995; Н.Г.Гатауллин и соавт., 1988; Р.Д.Магалашвили, 1991; В.А.Кулавский и соавт.,2001; М.С.Кунафин и соавт., 2001; В.В.Плечев и соавт., 2001; С.Н.Хунафин, 2001; ТЛ. Иисктап й а1., 2000; К.Н. ТгеиШег, 2000).

Благодаря внедрению новых технологий при выполнении оперативных вмешательств и синтетических ареактивных шовных материалов нового поколения, в последние десятилетия наблюдается значительное улучшение результатов хирургического лечения гинекологических больных. Тем не менее, частота образования послеоперационных спаек все еще остается высокой. Несмотря на многочисленные исследования в этой области, этиология и патогенез развития брюшинных спаек недостаточно изучен, а большинство из предлагаемых противоспаечных методов и средств не находят применения в клинической практике (Л.В. Адамян, О.А.Мынбаев, 1998; Р.Г. Каланов и соавт., 2001). В последние годы активно разрабатываются и внедряются в клинику барьерные методы профилактики образования спаек (О.А. Мынбаев, 1997; А.А. Воробьев и соавт., 1998; Ь. Но1пк1аЫ, 1999; Т. Баи/асЬ е1 а!., 2000).

Учитывая стремительные темпы развития новых технологий в современной мировой медицине, все большее место в практическом здравоохранении занимают новейшие методы диагностики и лечения, среди которых эндоскопическая хирургия занимает одну из лидирующих позиций (И.А.Киселева и соавт., 2000; А.И. Ищенко и соавт., 2001; У.Р. Хамадьянов и соавт., 2001). Широкое внедрение эндовидеохирургических технологий в хирургическую практику изменило условия и возможности оперативного лечения спаечной болезни брюшной .полости (В.М.Тимербулатов, Ш X. Ганцев, 1996; Э.Г.Абдуллаев и соавт., 2001; Э.Н.Праздников и соаит., 2001; К.С.Преснов и соавт., 2001)

Таким образом, остаются актуальными вопросы профилактики брюшинных спаек, особенно у повторнооперируемых больных, когда весьма велика опасность образования спаек в брюшной полости.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработка и внедрение в клиническую практику способов профилактики брюшинных спаек у повторно оперируемых гинекологических больных. ,

Исходя из цели исследования, были поставлены следующие задачи:

1. Разработать пластический материал с противоспаечными и гемостатиче-скими свойствами.

2. В экспериментальных исследованиях изучить эффективность гемостаза и противоспаечные свойства разработанного материала и обосновать возможность применения его в клинике.

3. Разработать и внедрить в клиническую практику комплекс противоспаеч-ных мероприятий у гинекологических больных.

4. Оценить клиническую эффективность предложенных методов профилактики брюшинных спаек.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые разработан пластический материал с компонентами фибрино-вого клея, обладающий высокими гемостатическими и противоспаечными свойствами. В экспериментальных исследованиях изучена динамика резорбции противоспаечного барьера при выполнении операций на матке. Изучена микроциркуляция резецированной матки при применении шовных материалов и противоспаечного барьера методом лазерной допплеровской флоумет-рии. Разработаны и внедрены в клиническую практику способы интраопера-ционной профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у женщин высокого риска их развития. Впервые разработаны способы применения пластического материала с гемостатическим и противоспаечным эффектами при полостных и лапароскопических операциях в гинекологии. Разработан комплекс мероприятий по профилактике образования спаек при операциях у гинекологических больных, ранее перенесших операции на органах брюшной полости. Изучены ближайшие и отдаленные результаты профилактики брюшинных спаек при гинекологических операциях.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Создан материал с пролонгированным антибактериальным эффектом для женщин с высоким риском развития гнойно-воспалительных осложнений. Разработаны показания и методики операций с применением противоспаечного барьера в эндоскопической гинекологии у больных. Обосновано клиническое применение препаратов, снижающих развитие спаечного процесса у гинекологических больных, перенесших операции на органах брюшной полости. Внедрение разработанных методов профилактики брюшинных спаек в практическое здравоохранение способствует снижению проявлений спаечной болезни брюшины, улучшению результатов гинекологических операций.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Разработан пленчатый препарат с гемостатическим и противоспаечным эффектами, который позволяет быстро и эффективно добиться гемостаза, восстановления целостности брюшинного покрова и функцию клеток ме-зотелия, что ведет к физиологической профилактике спайкообразования.

2. Применение противоспаечного барьера является патогенетическим методом профилактики образования послеоперационных спаек и их рецидива у гинекологических больных. Это обусловлено способностью противоспаечного барьера защитить рану от механического повреждения и склеивания се поверхности с соседними органами, а также благоприятным воздействием на репаративную регенерацию тканей.

3. Лапароскопическая технология с применением разработанного материала является надежным способом профилактики спайкообразования у гинекологических больных, перенесших ранее операции на органах брюшной полости и является операцией выбора.

4. Разработанный комплекс мер по профилактике спаечного процесса у повторно оперированных больных является эффективным методом предупреждения развития тяжелых форм спаечного процесса, что повышает эффективность хирургического лечения и положительно влияет на сохранность репродуктивной функции у пациенток.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры скорой помощи и медицины катастроф ИПО БГМУ, общей хирургии с курсом урологии БГМУ, в клиническую практику ГКБ № 18, отделенческой больницы ст.Уфа, Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты диссертационного исследования были доложены на республиканских научно-практических конференциях (Уфа, 1999, 2000, 2001), заседании Ассоциации хирургов Башкортостана (Уфа, 2001), 5-ой Всероссийской конференции «Новые технологии в хирургии» (Уфа, 2001), X международном симпозиуме «Эколого-физиологические проблемы адаптации» (Москва, 2001), III Российском научном форуме «Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Москва, 2001), 4 международной конференции «Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных материалов» (Москва, 2001).В завершенном виде диссертация обсуждена на межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1, №2, общей хирургии с курсом урологии, скорой помощи и медицины катастроф ИПО Башкирского государственного медицинского университета (2002).

В 2001 году работа награждена дипломом за лучшую научную разработку молодых ученых Ассоциации хирургов 1'Б.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме работы опубликовано 11 научных работ, получен 1 патент н изобретение, разработаны 7 рационализаторских предложений.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, иллю стрирована 32 рисунками и 11 таблицами. Список литературы включает 23, источников, из них 142 - отечественных и 93-зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования в эксперименте

В качестве противоспаечного барьера нами, совместно с сотрудникам! Всероссийского центра пластической и глазной хирургии (дир.проф Мулдашев Э.Р), разработан материал с гемостатическим и противоспаечньв эффектами. Препарат представляет собой аллогенную пленку с нанесенным! на нее субстанциями фибринового клея, имеет вид лиофильно высушенжм двухслойной пластины с пористой губкообразной массой кремового цвета размерами 5 х 10 см и толщиной 1,5 мм. Препарат упаковывают в двойне» герметический полиэтиленовый пакет и стерилизуют с помощью гамма излучения в дозе 2,5 Мрад. Аллогенная пленка" стимулирует агрегации тромбоцитов и препятствует смыванию активных свертывающих« составных частей. Готовое средство применяют путем аппликации ш раневую поверхность без дополнительной фиксации. Благодар; содержащимся элементам свертывающей системы крови и большой удельно? поверхности материала, он проявляет выраженный гемостатический эффект и надежно прилипает к раневой поверхности. При контакте с кровоточащей поверхностью, содержащиеся в покрывающем пластину слое факторь: свертывания высвобождаются, и тромбин превращает фибриноген в фибрин Аминокапроновая кислота препятствует преждевременному фибринолиз) плазмином. Комбинация хорошо адаптируется как на плотные, так и на бугристые поверхности, а механическая стабильность коллагеновой пластины обеспечивает их дополнительную защиту. На разработанный препарат получен патент РФ на изобретение № 2139735 от 20.10.99 г.

В соответствии с целью и задачами исследования, проведены эксперименты на 25 кроликах женского пола породы «Шиншилла» весом от 2,8 до 4,5 кг и на 60 белых беспородных крысах весом 180- 220 гр. Кроликов оперировали под барбитуровым наркозом: внутриплеврально вводили 5% раствор гексенала или тиопентала натрия в дозе 0,025 - 0,05 г на 1 кг веса животного. Анальгезию дополняли послойной инфильтрацией передней брюшной стенки и париетальной брюшины 40-60 мл 0,25% раствором новокаина (таблица 1). Методики гемостаза и профилактики спаек при резекции матки изучены на 25 кроликах в 2-х сериях опытов. В контрольной группе (5 кроликов) гемостаз производили ушиванием раневых поверхностей кетгутом.

Таблица 1

Объем экспериментальных исследований__

Объект исследований Патологические модели и методы исследований Количество эксперимен тальных животных

КРОЛИК Резекция матки и применение кетгутовых швов с макро- и микроскопическим исследованием тканей 5

Резекция матки и аппликация пленки с макро- и микроскопическим исследованием тканей 20

КРЫСА Резекция матки с применением кетгутовых швов и изучением микроциркуляторного русла 10

Резекция матки с аппликацией пленки и изучением микроциркуляторного русла 10

Резекция матки с применением кетгутовых швов и проведением ЛД - флуометрии 10

Резекция матки с аппликацией пленки и проведением реографии и ЛД-флоуметрии 15

Микробиологические исследования по имплантации материала, импрегнированного антибиотиком 15

В основной группе (20 кроликов) гемостаз осуществляли с помощью пленки с компонентами фибринового клея, без наложения гемостатических швов. На раневую поверхность матки накладывали материал и прижимали в течение 1-2 минут. После завершения полимеризации образуется противо-спаечный барьер. Животных выводили из опыта в сроки 7, 14, 30, 60, 90, 120 суток после операции. Для морфологического исследования кусочки ткани матки с трансплантатом фиксировали в 10% нейтральном формалине и заливали в парафин по общепринятой методике. Для обзорного изучения состояния ткани срезы окрашивались гематоксилином и эозином. Соединительную ткань исследовали с помощью трехцветной окраски по Маллори.

Для оценки эффективности противоспаечного барьера нами оценивались частота и характер образования послеоперационных спаек. С этой целью мы использовали шкалу балльной системы, pzzpaZ^tainnyi-u лч'ыниаеным O.A. (1997).

Микроциркуляторное русло матки было изучено методом импрегнации азотнокислым серебром по В.В.Куприянову. Для этого, под эфирным наркозом, на экспериментальных крысах, которые были разделены на 2 группы (по 10 крыс в каждой), производилась резекция матки. Ü мерной

группе (контрольной) производилась резекция матки с наложением кетгутовых швов на рапу и во второй (основной) гемостаз осуществляли с помощью пленки с компонентами фибринового клея. На 7-14 сутки выполнялась релапаротомия с последующим проведением гистологических исследований.

Изучение состояния центральной и маточной гемодинамики и микроциркуляции при резекции матки в эксперименте проведено на двух группах крыс по 10 в каждой. Реографию осуществляли на четырехканаль-ном реографе 4РГ -1А с записью на четырехканальном электрокардиографе «Элкар - 4». Скорость движения ленты - 50 и 100 мм/сек. Калибровочный сигнал 0,05 Ом для записи реограмм и 0,1 Ом для регистрации минутного объема сердца (МОС). Для оценки тканевого кровотока и микроциркуляторных расстройств в области оперативного вмешательства, нами проведена лазерная допплеровская флоуметрия с использованием отечественного лазерного анализатора капиллярного кровотока ЛАКК. Метод основывается на том, что отраженный от статических компонентов лазерный сигнал не изменяет своей частоты, а отраженный от подвижных частиц — имеет допплеровское смещение относительно зондирующего сигнала, что позволяет определить скорость движения эритроцитов в зондируемом объеме тканей. Колебания кровотока, называемые флаксмоциями, периодически происходят в тканях, отражая важнейшую характеристику их жизнедеятельности: изменчивость и приспосабливаемость кровотока к постоянно меняющимся условиям гемодинамики и потребностям тканей в перфузии их кровью. Частота и амплитуда флаксмоций кровотока в каждый данный момент времени вариабельны, что и отражает лазерная допплеровская флоуфамма. Программа машинной обработки результатов исследования позволяет анализировать особенности амплитудно-частотной характеристики долплерограмм.

Влияние на свертывающую систему исследуемых материалов изучалось по гемостатическому эффекту, оказываемому на человеческую плазму. На аппарате «Fibrintaimer» фирмы «Bering» (Германия) определялись следующие показатели: время рекальцификации, тромбиновое время, протромбино-вое время. В первой серии опытов проверяли эти показатели на смеси донорских плазм без добавления препарата. Во второй серии опытов проверяли показатели после добавления аллогенного материала порошкообразной формы в дозировке 10 мг на 1 мл плазмы, что примерно соответствует количеству гемостатика при нанесении на раневую поверхность матки. На следующем этапе исследований записывали показатели тромбоэластограммы на отечественном анализаторе гемокоагуляции АГК 1 - 02М. Исследование основано на измерении в динамике упругой (эластичной) силы в подготовленной пробе при возвратно - поступательном движении диска, помещенного в пробу крови.

Антибактериальную активность импрегнированного антибиотиком ал-лотрансплантата изучали в отношении культуры золотистого стафилококка (музейный штамм кафедры микробиологии БГМУ). Трансплантат импрегни-

ровали следующим образом: кусочки пластического материала подвергали компрессии, после чего помещали в раствор канамицина (1,0 г канамицина на 10 мл 0,9% №С1) и выдерживали в течение 10 минут. За это время трансплантат расправлялся, принимал первоначальный объем и форму и абсорбировал в себя антибиотик. Из импрегнированных трансплантатов готовили диски толщиной 1 и диаметром 5 мм с помощью перфоратора. Опыты проводили в чашках Петри с мясопептонным агаром, куда засевали культуру золотистого стафилококка методом сплошного газона. На такую чашку помещали: 1 - стандартный контрольный диск с канамицином; 2 - диск из импрег-нированного канамицином трансплантата. Посевы инкубировались в термостате при температуре 37°С в течение 24 часов. Результат подсчитывали путем измерения задержки роста культуры золотистого стафилококка вокруг дисков, включая диаметр самих дисков. Всего проведено 12 опытов.

С целью определения сроков сохранения антибактериальной активности трансплантатов, импрегнированных антибиотиком, была произведена подкожная имплантация образцов 15 крысам. Ежедневно в течение 15 суток после операции образцы трансплантатов извлекали, готовили из них диски толщиной 1 и диаметром 5 мм, диски помещали в чашки Петри с культурой золотистого стафилококка. Подсчет результатов выполняли так же, как на первом этапе экспериментов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В КЛИНИКЕ

Клиническая часть работы выполнена на результатах обследования и лечения 172 больных, находившихся на лечении в ГКБ № 18 в период с 1995 по 2001г., из них 103 больных оперированы традиционными способами и 69 - с применением разработанных нами методик.

Часть больных оперирована в экстренном порядке 94 (54,7 %), остальные 78 (45,3 %) - в плановом порядке. Распределение больных по нозологическим формам было следующим: доброкачественные опухоли матки и придатков (122), воспалительные заболевания придатков матки (13), метроэндометрит после абортов, родов, кесарева сечения (6), трубная беременность, апоплексия яичника (31).

При обследовании данного контингента больных применялись комплексные клинико-лабораторные, инструментальные, микробиологические и иммунологические исследования.

Клиническое обследование начинали с тщательного сбора анамнестических сведений и осмотра. При опросе больных основное внимание уделялось тщательному изучению жалоб, с учетом последовательности и характера их появления. Изучался характер менструальной функции, течение и исход предыдущих беременностей, перенесенные гинекологические и эк. ^"г См стальные заболевания, оперативные вмешательства, интраоперационные и послеоперационные осложнения. У обследуемых больных, кроме клинических анализов крови и мочи, коагулограммы, иммунограммы, группы крови и резус-фактора, проводили бактериологические и бак1ср;;сскопические исследования содержимого влагалища, цервикального канала, уретры и чувстви-

тельность выделенных бактерий к антибиотикам, исследование мазков -соскобов из уретры и цервикального канала на хламидии, а также рН-метрию вагинального содержимого, аминный тест, электротермометрию во влагалище, исследование вагинальных мазков на «ключевые клетки», кольпоскопию, цитологическое исследование мазков на атипичные клетки, гистоморфологи-ческие исследование соскоба эндометрия и удаленных органрв (матка, маточные трубы, яичники).

Ультразвуковое исследование проводилось аппаратами «Aloka — 680 (Япония), с датчиками конвексными (3,5 мГц) и интравагинальными (7,5 мГц) и «Logik-400» в режиме двухмерной визуализации и в двойном доппле-ровском режиме, поскольку чувствительность и точность диагностики при этом приближается к методу компьютерной томографии. По показаниям проводилась компьютерная томография на компьютерном рентгеновском томографе «Siemens» Германия. Диагностические возможности компьютерной томографии являются самыми высокими среди всех неинвазивных методов исследования, что позволяло определять точную локализацию, размеры, четкие контуры, структуру и плотность патологических образований.

Для лапароскопии нами использован комплект эндоскопического оборудования «Азимут» Россия, включающий видеосистему и электрокаутер. Вопрос об эндоскопическом выполнении операции решали с учетом всего комплекса анамнестических, клинических и лабораторных данных. Для ранней диагностики и профилактики брюшинных спаек в зоне операции в течение первых 5-6 дней после операции проводилась динамическая лапароскопия.

Пневмоперитонеография выполнялась с целью выявления возможных сращений органов брюшной полости с передней брюшной стенкой. Исследование проводилось в латеропозиции на фоне искусственного пневмоперито-неума и контрастирования петель кишечника сернокислым барием.

Кольпоскопию проводили с помощью кольпоскопа Olympus OCS- 3. Применяли простую и расширенную кольпоскопию с использованием 3% уксусной кислоты и 2% люголевского раствора. Осмотр шейки проводили с увеличением в 16 раз. При кольпоскопии изучали цвет слизистой оболочки шейки матки, характер сосудистого рисунка, место расположения границы экто- и эндоцервикса, наличие йоднегативных участков.

Для оценки иммунологических сдвигов, в организме проводили количественное определение иммуноглобулинов в сыворотке крови методом радиальной иммунодиффузии по Манчини, количество комплемента определяли по 50% гемолизу, титр антител к аллопланту определяли с помощью реакции пассивной гемагглютинации по Бойдену.

Статистическая обработка цифрового материала проводилась по группам обследуемых методами, принятыми санитарной статистикой, с использованием ПЭВМ. Оценка достоверности результатов проводилась с применением критерия Стыодента (t). Среднеарифметические значения (М), среднеквадратичные отклонения (ш) и достоверность (Р) полученных данных определялись по общепринятым формулам. Коэффициент корреляции (г) между

сравниваемыми выборками, а также сглаживание данных методом взвешенной скользящей средней определяли по Н.П.Плохинскому.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В контрольной группе животных, где гемостаз производился ушиванием раневых поверхностей кетгутом, на ранних сроках после операции ткань в области раны отличалась значительной отечностью, пастозностью и синюш-ностью. При этом участки петель кишечника были рыхло припаяны фиброзными спайками к области раны матки, составляя рыхлый конгломерат, который легко разделялся. Начиная с 7-х суток, отмечено снижение отека ткани и гиперемии, и на 10 сутки рана приобретала нормальную окраску. В эти сроки отмечалось уменьшение количества и протяженность припаянных участков петель кишечника и сальника. При этом отделение припаянных участков от поверхности раны было затруднено. На 30 сутки после операции спаечный процесс был представлен, в основном плотными шнуровидными спайками. По шкале балльной системы для оценки послеоперационных спаек (Мынбаев О.А.,1997 г) в контрольной группе получены следующие результаты: 1 - 3 сутки сумма баллов составила 4,0 ± 0,05; 7 суток - 3,5 ± 0,12; 30 суток - 2,35 ± 0,15 (р <0,001).

В основной группе животных, с применением пленчатого трансплантата, в первые сутки после операции рана была покрыта пленкой. В некоторых случаях вокруг этой пленки к ране были рыхло припаяны петли кишечника и сальник. Однако протяженность и частота этих фиброзных сращений были меньше, чем в контрольной группе. Эти спайки легко разделялись. На 1-3 сутки после операции сумма баллов составила в среднем 2,5 ± 0,27, на 5-7 сутки - 1,8 ± 0,12. В сроки 30 суток рана внешне не отличалась от окружающей нормальной ткани матки. Сумма баллов в эти сроки составила 0,8 ± 0,09 (р <0,001). Спайки были, в основном, тонкими, единичными и легко удалялись.

При гистологическом исследовании экспериментального материала основной группы были выявлены следующие морфологические изменения. В течение первых дней после операции (7 суток) в окружающих место резекции тканях определялись типичные для травмы реактивные изменения: отек, очаговые кровоизлияния, расширение сосудов, стаз в них эритроцитов. Пленчатый материал был набухший, утолщенный, вокруг него наблюдалась относительно слабо выраженная полиморфно-клеточная инфильтрация фибробластами, макрофагами, единичными эозинофилами. К 14 суткам эксперимента пленка становилась тоньше, степень ее отека значительно уменьшалась. Несколько усиливалась макрофагально-фибробластическая инфильтрация. Во многих участках выя^л'.'гч'ч, '"'".¿иные

новообразованные коллагеновые волокна, окрашивающиеся по Маллори - в синий, а по Ван-Гизону - в ярко-красный цвет, в отдельных же участках продолжались процессы замещения в виде фибриноидного набухания отдельных волокнистых структур, Ерастанпя инфилырирующих клеток и сосудов вглубь пленки. Под пленкой и над ней формировались участки рых-

лой васкуляризированной соединительной ткани, в которой определялись клеточные элементы, в основном, клетки фибробластического ряда и макрофаги. В последующие сроки (1 месяц) на макроскопическом уровне трудно было различить границы между пленкой и окружающими тканями реципиента. На гистологических же препаратах было видно, что пленка полностью замещается новообразованной соединительной тканью, специфично окрашивающейся пикрофуксином в нежно-красный цвет. На продолжительном участке рыхлой соединительной ткани, покрывающей регенерат, выявлялось формирование тонкого слоя мезотелия, который как бы постепенно наползал со стороны неповрежденных тканей реципиента.

В контрольной группе кроликов в ранние сроки на гистологических препаратах выявлялась зона выраженной воспалительной инфильтрации вокруг швов. Преобладающим большинством клеток были лимфоциты. На 30 сутки эти участки замещались очагами некроза, впоследствии, на месте которых уже через 3 месяца обнаруживалась грубая рубцовая ткань и плотная соединительнотканная капсула вокруг швов, являющаяся основой для развития спаечных процессов.

По данным лазерной допплеровской флоуметрии в контрольной группе животных в первые сутки после операции отмечено практически полное прекращение микроциркуляции в зоне швов. Амплитудно-частотный спектр соответствует стазической форме нарушений кровотока, характеризует расширение артериол и венул, прекращение кровотока в капиллярном звене. Очевидно, что критическая ишемия зоны резекции связана с лигатурным давлением на края раны, превышающим перфузионные возможности микроцирку-ляторных модулей. Картина микроциркуляции матки на расстоянии 3 мм от линии швов характеризовалась как застойная форма нарушений капиллярного кровотока. В направлении рогов матки был более выражен спазм артериол, имелись участки ишемии, анализ амплитудно-частотного спектра трактовался как спастическая форма нарушений микроциркуляции. Состояние микроциркуляции матки при аллопластике имело кардинальные отличия, нежели в контрольной группе. Прежде всего, состояние микроциркуляции в области раны не носило характера стаза. Показатель микроциркуляции в первые сутки в группе лигатурного гемостаза составил 75,3 ± 5,5 % от показателя микроциркуляции интактной матки, взятого за исходный уровень. Наименьшее снижение (92,8 ± 7,5 % к исходному уровню) отмечалось в группе с бесшовной методикой гемостаза. В эти сроки в отделах, непосредственно прилежащих к пленчатому препарату, было зарегистрировано достоверное увеличение показателей кровотока. Примечательно, что уже в период 1 суток, при использовании материала с адгезивными свойствами, происходит рост частоты колебаний всех типов волн ЛДФ-граммы.

Эти данные лазерной допплеровской флоуметрии сопоставимы с данными морфологического исследования раны матки, полученными в эксперименте на крысах, с импрегнацией серозного покрова раны матки азотнокислым серебром по методу Куприянова В.В. На морфологических препаратах, полученных у выведенных из опыта животных контрольной группы,

видны изменения, соответствующие застойной стазической форме нарушения микроциркуляции. Видны извитые расширенные венулы и артерио-лы, неровность и извилистость их контуров, внутрисосудистая агрегация эритроцитов, капиллярная сеть четко не прослеживается. При пристальном исследовании, отмечается запустевание капиллярной сети, наличие большого количества «плазматических» капилляров. При обработке раны матки предложенным методом в группе основных животных, при морфологическом исследовании, изменения артериовенозного русла были незначительными, при этом наблюдается усиление лимфатического дренажа серозного покрова рапы матки, четко прослеживается капиллярная сеть, артериолы и венулы не имеют патологической извитости На 14 сутки сеть капилляров разветвлена, однако отмечается их некоторая дилятация и изменение архитектоники капиллярного русла по сравнению с интактной брюшиной.

В первой серии опытов по изучению влияния пластического материала на свертывающую систему крови были получены следующие результаты: время рекальцификации плазмы 82,2 ± 0,6, тромбиновое время 15,6 ± 0,13, протромбиновое время 12,5 ± 0,7, что соответствовало установленным границам нормы. Во второй серии опытов, полученные результаты были следующими: время рекальцификации 42,0 ± 0,7, тромбиновое время 9,1 ± 0,17. Протромбиновое время составило 11,3 ± 1,2, ускорение по сравнению с контролем составило 9,6 %. По данным тромбоэластографии, установлено, что пластический материал имеет характерные особенности по влиянию на показатель К, характеризующий фазу образования и выпадения нитей фибрина. Показатель эластичности сгустка (Е) при добавлении препарата значительно увеличивается. Анализ результатов действия материала на систему свертывания крови показал, что пластический материал в большей степени влияет на такие показатели, как время рекальцификации (ускорение на 49 %) и на тромбиновое время (ускорение на 41,7 %). Эти данные свидетельствуют о том, что гемостатический потенциал пластического материала связан больше с активацией внутреннего нуги свертывания, через фактор XII (фактор контакта Хагемана), реализуемый через систему внутреннего тромбопластина, приводящий к превращению протромбина в тромбин. Тканевой тромбопластин, при контакте с плазменными факторами (IV, VII) активизирует X фактор, а затем с протромбином образует тромбин. Эти два пути образования протромбина, которые присутствуют при применении этого пластического материала, параллельны.

Проведенные бактериологические исследования показали, что зона задержки роста золотистого стафилококка вокруг импрегнированпого аллотрансплантата - 34,4 ± 3,14 мм, тогда как вокруг стаидаржит контрольного диска с канамицином зона задержки роста колоний составила 25,4 ± 1,5 мм (р< 0,05). Таким образом, антибактериальная активность комбинации трансплантата с антибиотиком во всех случаях превосходила действие антибиотика. Нами изучена длительность сохранения антибактериального действия импрегнированного антибиотиком

; 14 аллотрансплантата в тканях организма. Полученные результаты

свидетельствует о том, что депонированный антибиотик постепенно

выделяется из пластического материала в окружающие ткани, обеспечивая

достаточное антибактериальное действие непосредственно в зоне

вмешательства в первые 7-8 суток после пластики, что предупреждает

развитие гнойно-воспалительных осложнений в зоне пластики.

В условиях поликлиники и стационара нами проведено обследование, хирургическое лечение и динамическое наблюдение 172 больных с различными заболеваниями внутренних гениталий, перенесших ранее операции на органах брюшной полости. В зависимости от особенностей оперативных вмешательств, обследуемые женщины были разделены на две группы. Основную группу составили 69 женщин, оперативные вмешательства, у которых проводились с применением разработанных нами методик, и в послеоперационном периоде осуществляли разработанный нами комплекс мер по профилактике брюшинных спаек. В контрольную группу вошли 103 больные, оперативные вмешательства, у которых проводились по общепринятым методикам. Средний возраст обследуемых составил 38 ± 3,4 года. В основной группе и контрольной группах пациентки ранее перенесли полостные операции на органах брюшной полости и на органах малого таза (таблице 2).

Таблица 2

Оперативные вмешательства, перенесенные ранее пациентами основной

и контрольной группы

Наименование операции Количество

Основная группа Контрольная группа

Аппендэктомии 31 32

Холецистэктомии 3 7

Операции п.ри перитоните 2 3

Кесарево сечение 6 12

Операции на придатках матки 23 59

Операции на матке 2 6

Всего операций 67 119

Примечание: 16 пациенток контрольной группы и 6 пациенток основной группы имели в анамнезе 2 и более операций.

Оперативные вмешательства в контрольной группе выполнялись лапаротомным доступом! Выполнены следующие виды операций: тотальные гистерэктомии (26), субтотальные гистерэктомии (23), тубэктомии (23), операции на яичниках (22), аднексэктомии (8), консервативные миомэктомии (!)•

В основной группе у 18 пациенток выполнены эндоскопические оперативные вмешательства, из них 10 пациенток ранее перенесли полостные операции. У 5 пациенток возникновение брюшинных спаек произошло в результате перенесенных воспалительных заболеваний матки и

придатков, и у 3 за счет эпдометриоза. При всех операциях проводился лапароскопический адгезиолизис. Во время хирургического вмешательства применялся пленчатый материал в местах рассечения спаек (десерозированные поверхности органов малого таза, десерозированные участки кишечника покрывались пленкой), при сальпингоовариолизисе для перитонизации мезосальпинкса, при аднексэктомии для перитонизации культи труб и яичников, субтотальной гистерэктомии (культя шейки матки покрывалась пленчатым материалом), . консервативной миомэктомии (дефекты серозного покрова матки покрывали пленкой). Наличие фибринового клея позволяет фиксировать пленку на раневой поверхности без применения швов, что снижает травматичность и уменьшает время оперативного вмешательства. Материал вводится в брюшную полость через троакар. Для этого пластина сворачивается в виде цилиндра, внутрь клеящейся поверхностью, проводится через порт троакара и расправляется в брюшной полости зажимами. При контакте с кровоточащей поверхностью, содержащиеся в препарате факторы свертывания высвобождаются, и тромбин превращает фибриноген в фибрин. Препарат в течение 3-5 минут вступает в реакцию полимеризации с биологическими тканями, что обеспечивает надежный гемостаз. Препарат накладывается во время операции на область швов и на десерозированные поверхности органов малого таза, тем самым достигается полноценный гемостаз и восстанавливается целостность брюшины, что способствует снижению возможности повторного образования брюшинных спаек (рацпредложение БГМУ №2309 от 30.01.01). Профилактика спайкообразования включает в себя введение в брюшную полость раствора гидрокортизона, применение местной гипотермии живота и оставление пневмоперитонеума, Эндовидеохирургическая техника позволяет создавать оптимальный объем пневмоперитонеума, поддерживать его и проводить контрольно-динамическую лапароскопию. При выявлении спаек в брюшной полости, они разъединяются манипулятором, дополнительно проводится инсуффляция газа в брюшную полость. После операции проводили раннюю активизацию пациенток, они вставали с постели к концу 1-х суток после вмешательства.

Остальным 51 женщинам основной группы оперативные вмешательства проводились обычным лапаротомным доступом. Из них у 21 пациентки пленчатый препарат был применен для укрытия раневой поверхности матки и придатков. При обширных операциях на матке препарат применялся для герметизации шва и более надежного гемостаза. При резекции и биопсии яичников применение материала позволяет обходиться без наложения швов, что уменьшает возможность возникновения нарушения проходимости маточных труб. После миомэктомии дефекты серозного покрова матки покрывали пленкой.

Нами выделена группа женщин (38 пациентки; наиоолее высокого ¡.'иска развития гнойно-воспалительных осложнений после гистерэктомии. Все 38 женщин ранее перенесли полостные операции по поводу экстрагениталь-ных и генитальных заболеваний. Этим пациенткам, при выполнении гис1с-

рэктомий, с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений, ин-траоперационно при ушивании культи влагалища, применяли в качестве подкладочного материала аллотрансплантат, содержащий антибиотик. Число субтотальных гистерэктомии составило 4(10,5%), тотальных 34(89,5%). В группе сравнения, состоящей из 49 пациенток, при выполнении гистерэкто-мий, профилактика послеоперационных осложнений осуществлялась по общепринятой методике. Число субтотальных гистерэктомий составило 23(47%), тотальных 26(53%).

На 8-10 сутки послеоперационного периода условно-патогенная микрофлора высевалась лишь у 10 (26,3%) пациенток, у остальных 28 (73,7%) роста микроорганизмов не обнаружено. Данные электротермометрии свидетельствовали об отсутствии местных гнойно-воспалительных осложнений и соответствовали клиническому течению послеоперационного периода. Структура инфекционных осложнений в раннем послеоперационном периоде в сравниваемых группах имела существенные различия. Частота послеоперационных инфекционных осложнений у больных основной группы составила 7,8%, контрольной - 22,5%, то есть снизилась в 2,9 раза (таблица 3).

Таблица 3

Структура послеоперационных осложнений после гистерэктомии у больных основной и контрольной групп

Осложнения Группа обследованных

Основная, п =38 Контрольная, п=49

Абс.ч. % Абс.ч. %

Перикультиты и инфильтраты в малом тазу - - 3 6,1

Частичный некроз культи влагалища - - 1 2,1

Нагноение и частичное расхождение лапаротомной раны 1 2,6 3 6,1

Серомы 2 5,2 3 6,1

Абсцесс брюшной полости - - 1 2,1

Всего: 3 7,8 11 22,5

При этом обращает на себя внимание снижение частоты осложнений за счет уменьшения удельного веса таких тяжелых форм, как перикультиты и инфильтраты в малом тазу, частичного некроза культи влагалища.

В комплекс профилактики образования спаек в раннем послеоперационном периоде входит применение аппарата «АРОПАК -536». В аппарате заложена возможность воздействия качающейся звуковой волны в диапазоне 2,4 - 3,4 Кщ, основной звуковой сигнал моделируется низкочастотными колебаниями частотой 7-60 Гц, ощущаемых пациентом как вибрация. Таким

образом, в приборе используются два лечебных фактора: звуковая стимуляция и локальная вибрация.

Нами разработан способ профилактики раневых осложнений и восстановления моторной деятельности пищеварительного тракта в послеоперационном периоде (рац.предложение № 2315 от 20.02.01 БГМУ) с использованием чрезкожпого лазерного облучения брюшной полости. Облучение проводится ежедневно в течение 7-10 дней в импульсном режиме, частотой излучения 200 Гц, с мощностью на конце световода 70 мвт/м2. Облучение проводится в двух точках эпигастрия, в проекции чревного сплетения и в области пупка, что, как правило, совпадало с проекцией послеоперационной раны. После первых сеансов отмечалось более раннее восстановление моторной функции желудочно-кишечного тракта, уменьшение боли и отека в области послеоперационной раны.

Нами изучены изменения показателей гуморального звена иммунной системы. Повышение уровня иммуноглобулинов на 23 сутки послеоперационного периода на фоне нормализации лабораторных показателей можно расценить как защитно-адаптационную реакцию, которая означает выход из иммунной депрессии и активизацию гуморального звена иммунитета. Вторичный дефицит иммунокомпетентных клеток крови в ранние сроки послеоперационного периода, с последующей нормализацией показателей всех классов иммуноглобулинов свидетельствует об адекватном течении послеоперационного периода. При определении содержания уровня антител к аллотрансплантату мы установили, что применяемые нами препараты обладают низкой антигенной активностью, и их применение с целью гемостаза и профилактики брюшинных спаек не сопровождается активацией специфических иммунологических механизмов защиты, связанных с реакцией тканевого отторжения. Это положение подтверждается тем, что в испытываемых сыворотках больных в различные сроки после оперативного вмешательства титры антител (1: 4 - 1: В) не превышают показателей, полученных в исходном состоянии. •

Для оценки эффективности профилактики образования спаек, были изучены ближайшие и отдаленные результаты в основной и контрольной группах больных. Характер осложнений кардинально отличается. Так, в контрольной группе у 5(4,9%) пациенток имели место осложнения в ближайшем послеоперационном периоде, которые потребовали проведения релапаротомии. Из них у 3 больных по поводу развития ранней спаечной кишечной непроходимости и у 2 больных по поводу неэффективности гемостаза. Послеоперационный периоду 10(9,7%) больных проходил на фоне угнетения моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, что выражалось отсутствием перистальтики, метеоризмом. Восстановление моторной функции кишечника у этих больных контрольной группы, с использованием традиционных методов стимуляции, было более медленным и, несмотря на проводимое лечение, у них на протяжении 4-5 суток после операции сохранялась интоксикация и угнетение моторики желудочно-кишечного тракта.

В основной группе рецидива спаечного процесса ни в одном случае не было. При применении пленчатого препарата мы не наблюдали кровотечений как в раннем, так и в позднем послеоперационном периодах. При проведении эхосальпингографии и контрольно-динамической лапароскопии на 4-5 сутки, спайки в брюшной полости либо полностью отсутствовали, либо носили единичный слабовыраженный характер, которые можно отнести к легкой степени спаечного процесса. У 9 больных основной группы выполнялась пневмоперитонеография - висцеропариетальные спайки не выявленены. У женщин основной группы непроходимость маточных труб выявлялась в 2,6 раза реже, чем у женщин контрольной группы, что, несомненно, влияло на сохранность их репродуктивной- функции. При лапароскопических операциях не было гнойно-воспалительных осложнений, болевой синдром был слабовыраженным, проходила более ранняя активизация пациенток. С другой стороны, наличие в арсенале оперирующего гинеколога надежного гемостатического средства позволяет расширить показания к выполнению реконструктивно-пластических операций на маточных трубах. Суммарное количество койко-дней в основной и контрольной группах составило соответственно 9,7 ± 1,1 и 12,3 ± 1,4 суток. Общее количество осложнений в контрольной группе составило 15,6%. В основной группе, с применением разработанных методик операций и комплекса профилактических мер, в послеоперационном периоде количество осложнений составило 4,3%.

Нами проведен анализ отдаленных результатов, проведенных за период от 1 до 3 лет. Методом опроса и анкетирования изучены результаты лечения 34 больных из основной группы и 52 - из контрольной группы. Оценку проводили по трехбалльной шкале на основашга имеющихся жалоб на боли в животе, изменения их характера и наличия дисфункции органов желудочно-кишечного тракта. Так, хороший результат получен в основной группе у 25 (73,5%), в контрольной группе - у 28 (53,9%). У этих больных отсутствовали боли в. животе^ не было признаков нарушения функций желудочно-кишечного тракта. У 9 (26,5%) пациентов основной группы и 20 (38,5%) контрольной группы результаты признаны удовлетворительными, что проявлялось в редком возникновении болей в животе и функциональных расстройств кишечника. Неудовлетворительные результаты, когда больных беспокоили приступы болей в животе с характерными расстройствами стула, отрыгиванием и рвотой после приема пищи, когда имели место госпитализации в стационары с приступами спаечных болей, получены у 3 (5,7%) пациенток контрольной группы.

Основной особенностью гинекологических вмешательств является возможность прогнозирования мест образования спаек, что позволяет применять местные барьерные материалы для профилактики спаечного процесса, что принципиально отличается от тактики в абдоминальной хирургии. Мы считаем, что помещение физического барьера между двумя соседними поверхностями является наиболее прямым подходом к решению проблемы предупреждения развития спаек. Механический барьер

помещается между двумя поверхностями, предупреждая их слипание. В

последующем, после восстановления слоя мезотелия, барьер уже не нужен,

поскольку вновь образовавшийся мезотелий сам по себе не подвержен

слипанию.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный пленчатый материал, состоящий из аллогенной пластины и покрытый компонентами фибринового клея, обладает собственным ге-мостатическим эффектом за счет содержащегося в нем тканевого тромбо-пластина и активации им фактора Хагемана. Компоненты фибринового клея обеспечивают склеивание пленки с раневой поверхностью при реакции полимеризации.

2. Морфологические и функциональные исследования в эксперименте показали, что применение пленчатого препарата обеспечивает сохранение эффективной микроциркуляции области раны в критические для заживления сроки.

3. Применение разработанного противоспаечного барьера является патогенетическим методом профилактики послеоперационных спаек, что обусловлено более адаптивным течением репаративной регенерации тканей, наличием механического барьера между двумя поверхностями, предупреждающим их слипание, с последующим восстановлением целостности брюшинного покрова и функции клеток мезотелия, благодаря чему проти-воспаечный барьер способствует снижению как частоты, так и интенсивности образования послеоперационных спаек.

4. Применение пластического материала с пролонгированным выделением антибиотиков у женщин с высоким риском гнойно-воспалитсльных осложнений позволяет укреплять швы культи влагалища при гистерэктомии и способствует снижению послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в 2,9 раза.

5. Разработанный комплекс мер по профилактике спаечного процесса является эффективным методом предупреждения развития тяжелых форм спаечного процесса, что повышает эффективность хирургического лечения у повторно оперируемых больных и позволяет снизить общее количество послеоперационных осложнений с 15,6 % до 4,3%, обеспечивает сокращение сроков пребывания в стационаре с 12,3 до 9,7 дней.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При гинекологических операциях у повторно оперируемых больных, при проведении адгезиолизиса, гемостаз и профилактику образования брюшинных спаек можно осуществлять путем аппликации пленчатого препарата с компонентами фибринового клея на рачезую поверхность матки и придатков.

2. При лапароскопических операциях гемостаз при капиллярном кровотечении из кишечной стенки, особенно если имеется ее десерозирование, предпочтительнее осуществлять с применением пленчатого препарата с компонентами фибринового клея. При этом достигается дополнительная герметизация десерозированного кишечника, предотвращается развитие спаечного процесса.

3. Профилактика спайкообразования при лапароскопических операциях может осуществляться введением в брюшную полость раствора гидрокортизона, применением местной гипотермии живота и оставлением оптимального объема пневмоперитонеума.

4. При тотальной гистерэктомии целесообразно применение аллотрансплантата с антибактериальным эффектом, что позволяет укреплять швы культи влагалища и обеспечивать высокую местную концентрацию антибиотика.

5. В комплекс профилактики и лечения послеоперационных парезов кишечника у повторно оперируемых больных рекомендуется включение звуковой стимуляции моторики аппаратом «АРОПАК-536» и низкоэнергетического лазерного аппарата АЛТО -«Терапевт» в инфракрасном режиме работы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВА1П1ЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Профилактика послеоперационных осложнений у повторно оперированных гинекологических больных// Материалы научно-практической конф., посвящ. 75-летию Уфимской скорой помощи «Актуальные вопросы скорой медицинской помощи»,- Уфа, 1999.- С. 180 - 181 (соавт. Аминова Л.Н)

2. Способ профилактики брюшинных спаек при лапароскопических операциях в гинекологии// Материалы сборника трудов респ. конфер., посвящ. 65 - летию кафедры общей хирургии. - Уфа: Здравоохранение Башкортостана, 2000.-С.293-294 (соавт. Хунафин С.Н., Аминова Л.Н., Салахова Ф.Д., Хасанова Э.Д).

3. Способ укрепления швов культи влагалища// Здравоохранение Башкортостана, 2000.- № 4.- С.53 (соавт. Хунафин С.Н., Аминова Л.Н., Закирова С.И).

4. Возможности профилактики образования спаек в оперативной гинекологии.// Юбилейный сборник научных работ «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (выпуск 2), посвященный 110 летию кафедры акушерства и гинекологии СГМУ, Томск, 2001г.-С.65-70.

5. Использование местных фармакологических средств при лапароскопических операциях//Материалы 3 Российского научного форума «Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии», Москва, 2001,- С. 143 - 144 (соавт. Кулавский В.А., Аминова Л.Н., Рахматуллина А.М).

6. Профилактика брюшинных спаек при лапароскопических операциях // Тез.докл. 5-ой Всероссийской конференции «Новые технологии в хирур-

гии». -Уфа, 2001.- С.333-335 (соавт. Хунафин С.Н., Кулавский В.А., Негода С.М).

7. Лапароскопические операции на органах брюшной полости/ЛГез.докл. 5-ой Всероссийской конференции «Новые технологии в хирургии». -Уфа, 2001.- С.394 -395 (соавт. Хунафин С.Н., Дмитриев Д.М., Ишмухаметов П.П).

8. Оптимизация методов профилактики послеоперационной спаечной болезни брюшины в гинекологии// Материалы регион.научно - практич. конф. посвящ. 25 - летаю ИПО БГМУ « Новые технологии в медицине»,- Уфа, 2001.-С.180-181 (соавт. Хунафин С.Н., Кулавский В.А).

9. Разработка и применение аллотрансплантатов при операциях в гинекологии // Материалы 4 междунар. конф. «Современные подходы к разработке и клиническому применению, эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных материалов», Москва, 2001.- С.44 - 45 (соавт. Хунафин С.Н., Кулавский В.А).

Ю.Применение пластических материалов в гинекологии // Материалы X международного симпозиума «Эколого-физиологические проблемы адаптации», Москва, 2001,- С.155 - 156 (соавт. Кулавский В.А, Рахматуллина A.M., Аминова JI.H).

11.Профилактика брюшинных спаек.// Здравоохранение Башкортостана, 2001. - Т. 6.- №1,- С.49- 52 (соавт. Хунафин С.Н., Кулавский В.А., Мусина Л. А).

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. «Способ получения материала для укрытия раневой поверхности». Патент РФ на изобретение № 2139735 от 20.10.1999.

2. Способ получения аллогенного препарата с гемостатическими свойствами. Рац. предл. БГМУ№ 1963 от 2.10.1998.

3. Способ профилактики брюшинных спаек при гинекологических операциях. Рац. предл. БГМУ № 2115 от 12.10.1999.

4. Способ ушивания культи влагалища. Рац. предл. БГМУ № 2137 от

I.12.1999.

5. Способ профилактики образования спаек при лапароскопических операциях в гинекологии. Рац.предл. БГМУ № 2273.от 17.10.2000 г.

6. Способ перитонизации при лапароскопических операциях в гинекологии.

, Рац. предл. БГМУ №2309 от 30.01.2001.

7. Способ профилактики пареза кишечника и раневых осложнений в послеоперационном периоде. Рац.предл. БГМУ № 2315 от 20.02.2001

8. Способ профилактики брюшинных спаек у больных, ранее перенесших операции на органах брюшной полости. Рац.предл. БГМУ № 2447 о;

II.01.2002 .