Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Применение фибринового клея при реконструктивно-пластических операциях на матке и яичниках

1 ч 9 %

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК РОССИЙСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР ПЕРИНАТОЛОГИИ, АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

Па правах рукописи

ДЖАХАН ИШРАТ

ПРИМЕНЕНИЕ ФИБРИНОВОГО КЛЕЯ ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ НА МАТКЕ И ЯИЧНИКАХ

(14.00.01 —Акушерство и гинекология)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1992

Работа выполнена в Российском научно-исследовательском Центре перинатологии, акушерства и гинекологии и Всероссийском научном Центре хирургии Российской Академии медицинских наук.

Научные руководители:

доктор медицинских наук Л. В. Адамян, доктор медицинских наук, профессор, Лауреат Государственных премии СССР, В. С. Гигаури.

О ф и ц н а л ьи ы е оппонент ы:

доктор медицинских наук, профессор А. Н. Стрижаков, доктор медицинских паук, профессор В. П. Сметник.

Ведущее учреждение — Москопская медицинская Академия им. И. М. Сеченова.

Защита диссертации состоится «ХУ. » О&ШВрЛ. 1992 г. на заседании специализированного ученого совета (шифр — К 074.06.01.) Российского научно-исследовательского центра пери патологии, акушерства и гинекологии РАМН по адресу: 117815, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНИЦ ПАнГ РАМН.

Автореферат разослан « . . . ».....1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктора медицинских паук

Е. А, Кириллова

Р О С С- К С / А ;; j st

roc УД A-i; -,

KIM". <:.,.-, "

'J '" '' - ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Поиск новых способов соединения тканей овусловлен недостатками традиционных шовных материалов. Большой вклад в развитие такого направления, как весшовное соединение тканей, внесло применение медицинских синтетических клеев. НаиБОлыпее распространение а медицинской практике получили иианакрилатние клеи, имеющие ряд преимуществ по сравнению со своими предшественниками [Акимова А.Я.,1970} Белоглазова С.Е.,1985¡Вишневский A.A.,1968; Липатова Т.Э. и др.,1979¡Селезнева Н.Д.,1984].

Опыт использования медицинских синтетических клеев в течение более 30 лет показал, что, наряду с положительными качествами, они овладают некоторыми недостатками. К ним относятся гисто-трксичность, торможение процессов репарации, неовходимость склеивания сухих поверхностей 1Белкин В.Р. и др.,1974, R.J. Barbali-nardo et al,1986¡Woodward S.C. et al,1964].

В 70»o годы выл разравотан Биологический клей, лишенный недостатков, присущих цианахрилатам,- фивриновый клей (ФК). Он овладел несколько меньшей прочностью, но получил широкое распространение в клинической практике за рувежом, что овусловлено Биологической природой ФК. Вырабатываемый из естественных компонентов крови, он полностью рассасывается в течение 10-14 дней после операции, не вызывает реакции тканей на чужеродное тело, стимулирует заживление ран, а также снижает частоту послеоперационного спайкоовразования [Веремеенко.К.Н. би др.,1988; Мынваев O.A., 1992? B.C. Гигаури и flp.,1989?Schele J., 1984 ;V)olner Е.,1982].

Все указанные свойства ФК чрезвычайно важны при выполнении гинекологических операций, осовенно на яичниках и матке, от результатов хоторых зависит не только здоровье оперированной, но и степень восстановления менструальной и репродуктивной пункций.

В последние годы появился ряд равот, посвященных применению ФК при различных гинекологических реконструктивно-пластических операциях,: в основном, на маточных трувах(Мынваев O.A.,1990-1992;

Ас! ату а п Ь.У. et а1,1991 ;К.0агдеп1.о et «1,1986].

Данные литературы и результаты наших совместных клинихо-эк-спериментальных исследований с сотрудниками ВНЦХ РАМН [Мынваев О.А.,1990-1992;В.И.Кулаков и др.,1990!

демонстрируют положительный эффект использования ФК при операциях на маточных рогах у экспериментальных животных и при реконс-труктивно-пластических операциях на маточных трувах при сальпин-гостомии у вольных с трувным Бесплодием.

Однако равот по применению ФК при операциях на яичниках и матке мы не нашли. Имеется лишь соовщание Т.Ко^та е! а1, 1990 об успешном использовании фивриновой пленки для профилактики послеоперационного спайкоовразования при миомэктомии, которое Базируется на невольшом клиническом материала.

, Практически отсутствуют исследования по применению ФК прк Бесшовном соединении тканей матки и яичников, и с целью гемостаза, что осовенно важно у пациенток с нарушением свертьшаюачй системы крови.

Цель равоты —

Определение эффективности и научное овоснование применения ФК при оперциях на матке и яичниках.

у

Задачи исследования

■ \

1. Разравотать методики применения ФК при операциях на матке и яичниках.

2. Изучать динамику заживления тканей I, еле применения ФК на матке и яичниках в эксперименте ( морфологическое и виомеха-ническое исследования ).

3. Определить эффективность восстановления функции репродуктивной системы лавораторных животных { кроликов и крыс ) после реконструктивных операций на яичниках и маточных рогах с применением ФК и комбинированного спосова ( ФК в сочетании с микрошовным материалом ).

4. Изучить склеивающую и гемостатичесхую эффективность ФК

при создании анастомозов яа паточных рогах крыс нарушением свертывающей системы крови.

5. Изучение Эффективности применения ФК в клинике при операциях на катка и яичниках.

Научная новизна

Впервые научно овоснована возможность и доказана эффективность. применения ФК при операциях на матке и яичниках. В эксперименте показано, что применение ФК для соединении краев раны яичника при их клиновидной резекции спосовствует ее лучшему заживлению и воле» редкому' развитию послеоперационных спаек, чем использование традиционного микрошовкого метода.

Впервые изучена эффективность применения ФК при реконструктивных операциях иа яичниках у крольчих по данным восстановления генеративной функции. Получена динамика морфофункциональных изменений в интервале от 3-х до 90-х суток после реконструкции и восстановления яичника с помощью ФК, михрошвов и их комбинации.

Дана сравнительная оценка комвинированного применения ФК, михроюовного материала фирмы "Этикон" ( Johnaon-Johnaon ) и синтетического рассасывающегося шовного материала викрил 60/0 при операциях на органах репродуктивной системы экспериментальных животных. Впервые изучены гемостатические и склеивающие свойства ФК при операциях на половых органах в условиях нарушения свертываемости крови. (

Разработаны способы и оценена эффективность использования ФК в гинекологической клинике при различных операциях на матка и яичниках.

Еаэравотаны критерии интра- и послеоперационной оценки эффективности применения ФК при операциях на матке и яичниках.

Практическая ценность равоты

На основании экспериментальных данных научно овоснована возможность применения ФК клничической практике. Разработана методика применения ФК и показана эффективность ее применения при операциях на матке и яичниках. Показана эффективность его использования при операциях на матке и яичниках«

Основные положения, эыносимые на ааюиту.

1. Использование ФК при клиновидной резекции яичника способствует уменьшению частоты и выраженности макроскопических иа-мененцй и восстановлению его целостности.

2. Сочетанное применение ФК и михрошаов при реконструктивных операциях на матке и придатхах и в экспериментальных условиях с целью создания анастомоза на маточных рогах приводит к снижению числа осложнений, частоты послеоперационного спайкоопраэо-вания, уменьшению травматизации тканей и воспалительной реакции.

3. Применение ФК при операциях иа маточных рогах в условиях моделируемого нарушения свертываемости крови спосовствует снижению кровоточивости и повышению герметичности анастомоза в послеоперационном периоде.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практику отделения оперативной гинекологии Российского научно-исследовательского центра пер"натологии, акушерства и гинекологии РНИЦ ПАиГ Минздрава- РФ.

Апровация равоты.

Основные положения диссертации доложены и овсуждены на совместной конференции отделения оперативной гинекологии РВИЦ ПАиГ Минздрава РФ и отделения экспериментальных исследований в хмрур-

гии ВШХ РАМН (1990, 1991 и 1992 гг.), на ТУ съезде акушеров-гинекологов Казахстана (Семипаланинск, 1991 г.), тезисы докло'дов ■ представлены на У1 конгрессе ЕААГ, [Москва, 1991); па ХШ Всемирном конгрессе акушеров-гинекологов {Сингапур, 1991) и на заседании Апровационной комиссии £ИИЦ ПАиГ, июнь, 1992г. Публикации. По теме диссертации опуидлколадо 7 .печатных равот, получено 3 удостоверений на рациоиадизахарсхме предложения.

■Оит^п .и структура равоты.

Диссертации излажена странице машинописного текста.

Равота включает введение, -5 голи, выводы, практические рекоменда- , ции и указатель литературы. Т<едст иллюстрирован 21 таблицами и 9 рисунками. Вивлиографический указатель включает 147 равот, ий них 53 отечественных и 94 иностранных авторов.

Исследование свартывлкадей я «риврияолитической системы у животных проведено совместно с сотрудниками лаборатории фермента- . ' тивного фивришэлиэа <руководитель - заслуженный деятель науки РФ, лауреат Государственной преми.и ,Р,Ф, проф. Г.В.Андреенко) Биологического факультета Ш.

десвеиады ,и .ивггоду исследования

Материалы экспериментальных исследований.

Для определения эффективности использования ФК при - рехонс-труктивно-пластических операциях на матке и яичниках проведена 19 серий экспериментов в 10 группах животных. Данные о распределении животных по сериям экспериментов и группам представлены в тавлице 1. На крысах и крольчихах изучали биомеханические показатели, генеративную функцию, морффунхциональныэ данные, ткани яичника и стенки маточного рога, а также показателей свертывающей и фиври-нолкткческой систем крова. Использовали интактных животных и с нарушением свертывающей системы, смоделированным по разравотанной нами метод*кв ( ХУП - XIX. серии). Во всех сериях проводили мак-

роскопическое исследование, включавшее определение проходимости анастомозов, измерение массы и размеров яичников, опенку спаечного процесса.

. У интлктныж крыс определи герметичность сгенерированных маточных рогов, изучали тахжо показателя свертывающей и фивриноли-тической систем н »пвриоиаяъным катвриая, что составили дополнительную контрольную группу (4 и 7 группы).

В окспериментальюьи наследованиях использовано 251 животно* (201 крыса и 50 хрояахсв)- Для создавая анастомоза маточных рогов использовано 176 Белых аесплодных самок крыс с массой тела 180-260 г - 120 тггакшш к 5£ после создания модели нарушения свертывания хрови.

Экспериментальные исследовании проводили с применением клеи ФК-1, раэрапотанного в отделении экспериментальной хирургии ВНЦХ РАМН, а также шовного материала фирмы "Этикой" (США) — вихри/.1 и пролен 8/Оиб/О.

Кроликов вводили в наркоз аыутрикыщечньк введением каяялеола в дозе 50 мг/кг массы теяа яосда предварительной премадяхацик реданиумом (1,6 кг-/кг} и азроперкдаястз {0,83 мг/кг} также внутримышечно. Крыс в наркоз вводили виутрамыае'шьм введением гексенала в дозе 100 мг/кг. Длительность ыдрхоза составляла, от 1 до 2 ч.

Для определения эффективности 4>£ при реконструкции ха после его клиновидное- резвхздш вами, выло мслользоваио 45 крольчик порола Шиншилла массой 2500 - 3500 г. Осовен-

Таилица

Группы, подгруппы и серии оксперимента.

Группа Подгруппа Серия Число Количество Всего

экспери- живот- операций псследо-

мента ных ваний

1-я

Кролик»

1

IX

20 15 10

40

30 20

2-я

Б В

II IV

10 5 10

20

10 20

3-я

В

в

У VI

15 10 10

30

20 20

4-я

VII

VIII

5-я

А Б В

Крысы

IX X XI

73 42 14 17

146

84 28 34

Продолжение тавлицы

6-я

А Б В

XII XII XIV

47 26 11 10

94

52 22 20

7тЯ

ХУ ХУ1

15 10 5

20 160

8-я

ХУ1Х

31 31

62

62

9-я

10-я

ХУШ

XIX

25 25

10 10

50

50 320

10

Итого:.

XIX

251

442

982

А

Г

ностью оперативных вмешательств на половгхл органах крольчих яв лась одн-чременная двухсторонняя минилапаротомия, которая пази ■шла производить восстановление яичника посла его клииовидной р эекции на одной тороне с помощью микрошвов, а на другой - с и пол юванием ФК. Таким овразом, п -[вилась возможность контролир вать результаты операции при применеиии разных методик, что пов сило достоверность оценки. Ори выполнении операций на яичниках крольчих были выделены 3 группы: 1-я - с применением ОК, 2-я при комг-нированном спосове, 3-я - с использованием михрошвов.

При выполнении анастомозов с помощью комБинированного (5 и 8 группы) и микрошовного (6 и 9 группы) методов в каждом случае со-' постав/шли результаты у интактных животных (5 и 6 группы) и с результатами у животных с моделью нарушения свертывания крови(8 и 9 группы).

Реконструктивные операции на яичниках у крольчих и на маточных рогах у крыс, производили по оригинальной методике [Л.В.Ада-мян, О.А.Мынваев, 1991].

Животных выводили из эксперимента путем внутриь-рюшинного введения токсичной дозы гексенала через 5 мин, 1 ч и на 1 - 90. сутки после операции.

Методы оценки экспериментальных исследовании.

1. Клинические ( макроскопические ) методы: изучение течения репаративных процессов ; измерение размеров и массы оперированного органа; оценка спаечного процесса г.о 5-Балльной системе [R.V.L. Winston, 1975; О.А.Мынваев,1992].

2. Биомеханический метод (пневмопрессия) [О.А.Мынваев,1992J.

3. Оценка функции генеративной системы, по овщепринятой методике. При этом вычисляли: Частоту наступления Беременности (ЧНБ), индексов: плодовитости (ИП), Беременности (ИБ), нидации <ИН).

4. Морфофункциональные методы (гистологические и гистохимические), [ Э.Пирс, 1961J.

5. Исследование показателей свертывающей и фивринолитическоя систем хроэи: фИБриноген, время рекальцифика'ции, фивринолитичее-кая активность, цельной плазмы, время лизиса сгустка эугловули-нов, фивринолитическая активность (ФЛА) на стандартных фивриновых пластинках, активатор плазминогена , плазмин, антиплаэмин [Г.В.Андреенко и соавт.,1981].

Таким овраэом, у 221 животного нами проведены 442 операции ( по 2 на каждое животное: у 45 кроликов - 90 операций и у 176 крыс - 352 операции). При этом выполнено 982 исследования на 251 животном (оперированных - 221; неоперированных - 30).

Овщее число выполненных исследований отличается от количество оперированных животных. Это овъясняется тем, что у одного и того же животного проводили несколько исследований.

Материалы и методы клинических исследований.

Произведен анализ результатов реконструктивно-пластических операции на матхе и яич>мхах у 42 вольных, поступивших на лечение в отделение оперативной гинекологии РНИЦ ПАиГ МЭ РФ. Средний возраст пациенток составил 34,7 + 3,1 лет. На основе овкехлини-ческог'о, гинекологического и специального исследования у 23 па-циентох вила обнаружена миома матхи различной локализации, требующая хирургического лечения, у 3-х пациенток выли двурогая матка и у 16 - кисты и полихистоэныа яичники. Основными показаниями к оперативному вмешательству у 8 пациенток были оэильньм месячные, метроррагии, приводящие х снижению гемогловина в крови - у 5, у 11 пациенток отмечен рост миомы матки,, у 11 пациенток наличие опухоли яичников размером ьолее 6 см в диаметре, у 5 пациенток наряду с наличием патологии м.хтки или яичника имело место Бесплодие, а в остальных случа;' : основанием для оперативного лечения служила сумма различных показаний. Перед операцией по показаниям, для определения овъема предстоящей опорации проводили лапароскопию, гистероскопию, УЗИ, и хольпоскепию. Были использованы лапароскопы и гистероскопы фирк "Storz" [ФРГ], "Cabot" [США], "OLYMPUS" [Япония]. Гахже проводили исследование показателей свертывающай и фиврИнолитической систем крови до, в< время и после операции. Таким овразом, у 42 поциенуок выло про. изведено 61 оперативное вмешательство. В Большинстве случаев (1! навлюдекий) выла произведена консервативная лиомэктомия, в 3' метропластика, в 3- надвлагалищная ампутация матки, в 1- экстир лация матки, в 13- резекция яичников, в 10- удаление кисты яич никоя, в 6- удаление паровариальной кисты, в 2 - виопсия яични ков, в 4-х случаях коагуляция очагов ондометриоза. Эффективное? применения ФК при реконструктивно-пластических операциях на мат

ка « яич'гих.-ис оцештвали по разраиотанния нами мнтрп- и послеоперационном валльмын системам, по течению послеоперационного периода, результатам ранней контрольной лапароскопии, хромогидротувации, ГСГ и овиеклинических методов.

Статистическая овравотка полученных данных произведена на персональном компьютере 1ВМ/Ервоп. Для статистической овравотки результатов использовался пакет прикладных программ "StatgraphJ.ce" версия 2.6 с Использованием t-тecтa для определения степени достоверности. Достоверность различий между средними значениями признаков выявлялась для уровней значимости! 0.05» 0.001.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИИ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На основе проведенного исследования установлено, что применение фнвриноэого клея для реконструктиэных вмешательств на яичниках и маточных рогах как отдельно, так и в комбинации с шовным материалом но вызывает макроскопически выраженных нарушений по сравнении с таковьм при использовании только одного иовного материала. Такое заключение сделано на основе динамического контроля йа течением репаратианых процессов у животных после реконструктивных вмешательств на яичниках и маточных рогах в течение 90 суток После операции.

Макроскопическое исследование выявило изменения в яичниках животных 1-й группы на 12,5 %, во 2-й - на 10 % и на 20% - в 3-й группе. Частота а плотность спаек составила 37,5 %, 40 % и 46,66 % соответственно, что в валлах выражается как: 0,7+-0,15; 0,7+-0,33 и 0,93+-0,21 валлоа соответственно. Между всеми тремя группами выявлены достоаерш^е ( Р < 0.05 ) отличия по указанным признакам (рис 1). •

СИ Е.С6ГО MiMEHEHHbl* яичников

ess с>ы(>А>*енныи 1у>спллмтедъны1л процесс (щ склеротицбскиЕ иъмекбния

Рис. I. Характер макроскопических изменений в тканях яичников после операций (в %)»

Патологические изменения в яичниках в раннем послеоперационном периоде проявлялись, в основном, в виде воспалительной реакции на операционную травму с частотой 5 % в 1 -й группе и по 6.66 % - во второй и третьей группах, отличия между группами достс^ерные (р < 0,05). На Более поздних сроках навлюдались склеротические изменения различной степени, с частотой в 1-й, 2-й и 3-й группах 7,5 %, 10% и 13,33% соответственно. Псе отличия достоверны (р < 0,05). Отмечена тенденция к повышению частоты воспалительных и склеротических изменений при восстановлении яичников после их резекции микрошвным методом, что согласуется с

дашнден { С.ОеХевпег еЬ а1.,1966; В.Мадго et а1.1987, 1989; Л.П. ВгилшЬев зЪ а!.,1990) (рис.2).

'ЕЖ ЧАСТОТА СПАЕ< ( У. ) ВЕ- ПЛОТНОСТЬ СПАЕК (М* "Ю )

Рис.2. Частота и плотность спаек в малом тазу у крольчих послеклиновидиой резекции яичников (в % и М+т X 10).

Частота патологических изменений при макроскопическом исследовании маточных рогов интактных крыс в 5-й и б-й группах составила 34,2 % и 45 % соответственно, а в 8-й и 9-й группах( с моделью нарушения свертызания крози) -71% и 75,47%. В обоих случаях отличия между группами достоверны (р < 0,05). В группе животных с моделью нарушения свертывания крови частота выявления макроскопических изменений маточных рогов в 1.5-2 раза выше по отношению к интактным животньи. В 50-53 % случаев в раннем пос-

60

г

з

группа

леоперационном период« откачано повышеяк« кровоточивости в участках анастомоза маточных рогов крыс с нарушением свертывания хрови по сравнению с интактнмки ( у хоуорых хропоточивость нав-людалась в 10-15% случаев'. Это объясняется тем, что при создании модели происходит повышение фИБринодитической активности хрови, дисбаланс фиврннолитической системы, ускоряется влохиров-ка факторов свертывания крови, увеличение уровня активатора плазминогена и активация плазмииа, что приводит * ускорению лизиса сгустка эуглоБулппоьой фракции и повьюеыкой кровоточивости (рис.3).

од КОАИЧЬСТЙО НеигмЕННЫХ МАТОЧНЫЕ РОГОй

юа УЧАСТКИ КРОйоиглияний

СП ВОСПАЛИ Г ЕАЬйЫ\л Г1?Ои,ЕСС

ваз СКЛ^РО-ТИЧЕ-СКИБ игнененил

Рис.3. Характер макроскопических изменений маточных рогов после операции (в *).

Частота воспалительных изменений в оперированных участках у животных 8-й и 9-й групп вша существенно выше, чем в 5-й и 6-й группах - 21,73 * и 23,53 % против 8,73% и 11,25 ». Различия между группами' достоверны (р < 0,05). Аналогичные показатели при использовании комвинированиого (5-я и 8-я группа) и микрошовного {6-я и 9-я группа) методов не отличались ни для ин'гактных животных, ни для животных с моделью нарушения свертывания крови (р >' 0,05). Тем не менее, при комбинированном методе отмечена тенденция к снижению частоты овразования кровоизлияний, воспалительных изменений и спайкоовраэования на маточных рогах [S.S.Sorensen et al.,1507; J.F.U. Gauwerky et al.,1989;J.

Анализ данных частоты овразования и плотности cnaeit в участках анастомозов маточных рогов крыс также показал, что при хомвипкрованном спосове этот показатель значительно • Снижается как у иктактных животных (22,32 % и 37,5*), так и. у животных с моделью нарушения сзерткзания крови (. 27,77 % и 42,3%). Показатели плотности спаех 0,41+-0,08 и 0,62-1—0,1 саллов; 0,64 +-0,2 и 0,92-t—0,26 валлоа выли зышо в указанных 4-х группах.

У животных с моделью нарушения свертывания крови спайки, расположенные о области анастомоза выли чакз всего рыхлыми, со сгустками крови, легко удалялись и имели Большую массу, чем у интактных животных.

Полученные нами данные макроскопического исследования состояния яичников и маточных рогов у лавораторных животных полностью согласуются с аналогичными данными литературы [О.А.Мынва-ев 1990, 1992; Р.Н. Scheidei et al. Ï982; В. Schroeder et al. 1987J.

Полученные нами в ходе проведенного исследования данные являются новычя» Впервые выл применен ФК для склеивания ткани яичника при его реконструкции, а также хлей выл впервые примененн в операциях у животных с моделью нарушения свертывания крови.

Проходимость маточных рогов после наложения на них анастомоза как с помощью микр'ошвов, так и при хомвинации шовного мате-

1С

риала и ФК-1, выла высокой и составила 95-97%, Что согласуется с данными литературы [О.А.Мынваев 1992].

Частичные нарушения проходимости анастомозов, созданных ломвинированным способом навлюдались в 6,6% случаев, что также существенно не отличалось от таковой при анастомозах, выполненных микрошовным методом (7,81%) (р> 0,05). Проходимость маточных рогов в участхах анастомоза у животных с моделью нарушения свертываемости крови выла в основном числе случаев частичной ( 10.87 % и 11.76 % ), и между 8 и 9 группами существенных различий также не навлюдалось (р > 0,05).

Изучение Биомеханических показателей анастомозов маточных рогов показало, что во всех исследуемых группах происход/го повышение их герметичности, оставаясь, тем не менее, ниже, чем в 5-й и 6-й группах. У ннтактных жявогних этих групп герметичность возрастала волее сильно (особенно при создании анастомоза комбинированным способом ), к уже на 5-е сут достигала, максимальной величины (рис.4), мм

ЖК&СГТНЬ'Р.

с N

ОПЕРАЦИЯ — сис((ол1»ъочанием

комьинацчи чрк-*

л ИИКРОЫЬОб

■ Чсмэты-_ операция с (вднж^й иСЛольэойАмиЕМ (.„„¿н^

ммдаоыьой ) КГ(А11

ОПЕРАЦИЯ %

С КПОЛЪЛОПЛИМЕМ I животные

КЙМ5ИИАЦИ Ч 1 }с МсАбЛЬ^

м *мкРоий.оь

¡НА^УибНМ «Л«**»

„-----------

Рис.4. Показатели герметичности маточных рогов после операции в динамике ( в мм рт.ст.).

У животных с моделью нарушения свертываемости крови восстановление герметичности анастомоза шло медленнее. В группе с применением комбинации микрошвов и ФК-1 герметичность начинала возрастать только начиная с 4-х суток, достигая максимальной величины на 6-е сутки. В группе с применением микрошовной техники максимальная герметичность не достигалась даже' на б-е сутки посла операции.

Таким овразом, результаты настоящего исследования свидетельствуют о том, что ФК стимулирует заживление ран после операций на животных с нормальной и нарушений системой свертывания крови. Эти данные согласуются с результатами других исследователей [В.С.Гигаури и соавт.,1989; Г.А.Твалиашвили, 1989; А.М.Ако-пян, 1930], которые показали стимулирующее влияние ФК на ткани печени, почек и легких у животных с моделью нарушения свертываемости хрози.

Одним из эффективных методов оценки результативности реконструктивных операций на половых органах лавораторкых животных явлйется исследование восстановления функции генеративной системы отих животных после перенесенной ими операции [К.М.Ь.

1975]. Подовные исследования выли проведены нами у крольчих после, резекции яичников и восстановления их комвиниро-панным слосовом с,участием ФК и микрошвами, а также у крыс после наложения анастомозов на маточных рогах. Полученные данные свидетельствуют о том, что при Бесшовном соединении отмечена тенденция к увеличению частоты наступления Беременности и индекса нидацнк по сравнению с таковыми при микрошовной технике восстановления яичника (в 1-й группе 76 % и 81,1%, во 2-й - 80 % и 78, 07% и в 3-й - 70 % и 78,1% (р 0,05 и 0,05). Эти показатели выли несколько ниже, чем у кооперированных животных(100 % и 85%](рис. 5). Различия объясняются не только механическими, но и гормональными изменениями, вызванными данными оперативными вмешательствами, что отражается на восстановлении функции генеративной системы. Эти данные согласуются с результатами других исследова-

те,:ей [ЛЛиЛдамян и соьвт,,1990;В.И.Кулаков и содит.,, 1991? О.Л.Нынваев, аХ.,1987}].

1992; Н.0аа:деп1о а1. ,198)6; В,£сЬдав4ег в!;

ЧНБ

ГРУППЫ

623 ИН

Рис.5. Показатели функции генеративной системы у крольчих после клиновидной резекции яичников { в% ).

Мы провели навлюдение за динамикой изменения массы и размеров яичьлков, которое показало, что применение шовного материала приводит к уменьшению их размеров и массы по сравнению с таковыми при весшовном и комбинированном способах соединения тканей. Во всех трех (1-й, 2-й а 3-й) группах с выполнением частичной клиновидной резекции яичников отмечена тенденция к снижению их массы и уменьшению размеров по сравнению с таковычи у кооперированных животных.

Оценка пункции генеративной системы крыс поело налс.кания анастокоэа на маточные рога с помощью только микрошвов и их ком- ' винации с 'ГК-.1 показала, что применение микрошвов значительно снижает частоту наступления «временности по сравнению с комбини-рованиьи методом (р < 0,05) (рис.6).

,гог

1®

А

о 1.1

6 в

Я

м

СП

I •

Ии ? -

! I к >

г .-I

И,

ГРУППЬ'.|

в» ИП

•ля ИБ

С1 ЧНБ

•353 ИИ

Рис.6. Показатели восстановления функции генеративной • системыу крыо после реконструктивных операции на маточных рогах (в%).

Проведен сравнительный анализ результатов гистологического и гистохимического исследования ткани резецированных и восста-

ноэленных участков яичников с использованием ^ивринового клея и при комбинации его с микрошовным материалом. Было показано, что на ранних сроках после операции возникавшая ■ воспалительная реакция Была, е основном, одинаковой во всех группах. В эти сроки г толще ФК, который покрывал поверхность раны яичников в виде пленки, выявлено ди<;>фузиое проникновение клеточных элементов, с признаками распада, которые располагались в виде островков. В отдельных участках раны имелся нерезко выраженный отек, основная часть ткани яичника в участке раны не имела признаков воспалительных или других изменений. В участках наложения тивов отечность ткани выла Более выраженной, ткань имела разнородную структуру. Местами навлюдались скопления эритроцитов и других клеточных элементов.

Исследование в Более поэдни» сроки, начиная Ь 21 сут после операции обнаружило полное восстановление структуры ткани яичника, независимо от метода операции. В нехоторых случаях были найдены единичные спайки, расположенные чаще всего в овласти швов и прикрепленные к ним. Анализ полученных данных свидетельствует о том, что применение ФК при реконструктивных операциях на яичниках Благоприятно влияет на течение репаративных процессов, способствует задержке послеоперационного спайхоовразования и предотвращает прикрепление раневой поверхности яичника к соседним структурам (Большому сальнику, кишечнику и т.д.).

Данных, полученные при применении ФК на маточных рогах для создания анастомоза, свидетельствуют о том, что изменения, обусловленные травмой при микрохирургических операциях исчезали х 10 -м суткам после операции. В последующие сроки на поверхности серозной оболочки маточного рога сохранялись с ,йки.

На 21-е сутки после операции происходило восстановление нормальной структуры стенок маточного рога. На Более поздних срохах различий морфСфункциональных показателей в зависимости от метода наложения анастомоза не овнаружено.

Таким осразом, сравнение данных гистологического и гистохи-

мичесхого исследования стенок матоуного рога после наложения анастомоза с помощью микрошовного (пюцэил) и ксмвиниропапиога ( &икрил+ ФК-1 ) методов показали, чтс: второй приводит к меньшей травматиэации стенок маточного рога, л через 2-3 недели после операции в Большинстве случаев происходит полное восстановление их нормальной структуры. Полученные результаты свидетельствуют о том, что наиволее эффективным в отношении сохранения структурного строения и функционального состояния маточного рога является комвинирование ФК с микрошовным материалом. Эти данные согласуются с литературными [Б.3.Богепзеп еЪ а1.,1987; Л.Р.Н. Саиыегку et а1. 1989; ], согласно которым авторы хомзинировали фивриновый клей Тиссел с шовньм материалом РСА для создания анастомозов яйцеводов у хрольчих.

Анализ результатов нашего экспериментального исследования показал, что использование фивринового клея спосоБСТвует снижению травматичности оперативного вмешательства, позволяет добиться склеивающего, гемостатического и герметизирующего Эффекта в овласти шовной линии. В послеоперационном периоде ФК Благоприятно влияет на течение репаративной регенерации тзеаней, снижает частоту послеоперационных осложнений, уменьшает спайхоовразова-ние в малом тазу и, следовательно, повышает эффективность ре-хонструктивно-пластических вмешательств. Оз этом свидетельствуют данные, полученные в ходе макроскопических. Биомеханических и морфофункциональных исследований реахции генеративной системы на операционную травму с применением ФК, комбинированного метода и микроювов.

Таким овразом, в результате проведенного экспериментального исследования научно овоснована эффективность применения нового фиври^ового клея ФК-1 при реконструхтизнс-плястичесхих операциях на матке и яичниках. Впервые нами в эксперименте был применен ФК при реконструктивных операциях на яичниках и маточных рогах у крыс с моделью нарушения свертывающей системы крови. Полученные новые экспериментальные данные легли в основу клинических испы-

такий лкЕринового клея ФК-1.

Анализ жалов и анамнеза жизни 42-х оперированных пациенток показал, что 45,2% предъяьляли жаловы на золи внизу живота, 40,5 % - на воли в пояснице, у 4,8% выли метрорагии, у 34,4% веспло-дие (9,75% - первичное, 24,4% - вторичное), 35,7% жаловались на нарушение функции тааовых органов (26,2% - на частые мочеиспускания и 9,5% - на хронические запоры). Большинство пациенток (57., 1%) перенесли детские индекции, 66,6% пациенток Болели ОРЗ, 54,8% - гриппом и ОРЬИ. Частота хронического тонзиллита и хронического холецистита составила по 28,6% случаев для каждой из ¡этих Боязней. Заволевания дыхательных путей присутствовали в анамнезе в 9,5% случаев, цистит - в 11,9%, в 3-х случаях гипертоническая волезнь, в 3 -х случаях - гепатит, 2 - пиелонефрит, у 1-й - БСД по гипертоническому типу и у 1-й - гастрит. Оперативное вмешательство в Брюшной полости выло у 21,4% пациентов в 14,3 % аппендэктомия, в 7, 1% холецистэктомия, у 7,1% - тонзил-лэктомия.

Анализ характера менструальной функции свидетельствует о том, что у Большинства женщин до начала Болезни выл регулярный менструальный цикл. В момент поступления в клинику у 19 % пациенток месячные были скудными, у 71,4% - обильными; в 16,6% - со сгустками и снижением гемогловина крови, в 9, 52% случаев имели место метрорагии, в 38% случаев менструации постоянно сопровождались волями в пояснице и внизу живота. У 18,9% пациенток выла одна Беременность, в 43,24% - две, в 37,83% - три и волее. Из них в 27% случаев Беременность закончилась рождением одного живого реьонка, в 35,13% случаев - двух и в 27,02% случаев - Более ' трех детей. Кратность самопроизвольного выкидыша и искусственного- аворта: однократно - 21,6 и 32,43», двухкратно - 16,2 и 21,о%, во лее трех раз - 18,9 и íj.,5% случаев, соответственно. В 10,8% случаев у пациенток Беременность закончилась оперативны1» родоразретением (хесаревэ сечение) и в 8,1% - выла внематочная веременкость.

Лчалнз данных о перенес«»»«я гинекологических заболеваниях показал, что в 35,7% случаев имели место различнне заволеван шейки матки (эктопия, открытие и закрытие жеяеэ, ууецовые изменения шейки матки с охстропионом, полипы цервихальиого ханала и др.). У 7 пациентах произведено диахермохирургичвехое лечение заболеваний мейкм И4ТКИ( у 5 - криохирургическое, у 3-х лазерная аппликация Пораженного участка юейх» ил "Г «л. У 5 пад^лйнток произведена ло/шпэктомия иэ церяикального хаяала шейки патхч. 9 9,5% случаев пациентки перенесли осчгрые адаекситы, -в 39,95 % хрони-мес«лв воспалительные э»«ол«г»аяия г«я»талий. У 5 {11,9 %) пациентов ранее им/пк установдемы полпкнстозн&е изменения яичников. У 3-х Была хкетш яячяиков, у одной - раэрьш кисты желтого тела; по поводу чего женщина перенесла резекцию яичниха. У2-х пациенток рыла произведена консервативная миомэктсмия, у 3 - резекция яичников, у одной опореды!ение еероэоцелэ, у 4-х реконструктивные операции на маточных трупах.

На основе «гвщехлинмчесх.сгт'©, гииекологл'Лесжгуго и специального исследования у 23 яадаелток был е. даБиаружгяа ииома матхи раз-дичной локализации, тревуюиая хирургического лечения, у 3-х- па-«иентох выла двурогая матха и у .16 - кисты я «голихистоэные яич-никм. Основным показаниями ж. оп-е ра т и в иону звгя&оателъству у 8 па-г аиеиток выли овильине месячные ( и метрорраг«я у 5 иэ них, приводящие х снлжеццю геиоглоЕина в крови у И пациенток отмечен рост миомы «аукц, у 11 пациенте* наличие сяоршли яичников размером Еолее ¡6 см е диаметре, у 5 пациенток «аряду с наличием патологии матхи я ли яичника имело месте Б&сяладие, а в остальных случаях основанием для жшераиезимйгв лечеимя явилась сумма различных лохлзаиий. По осасаз-адаиям перед «Милицией проводили лапароскопию, гистероскопию, ЗОЯ, и аюдымекопию для определения ссъема яряястгояшего оперативного ямешательетва. Также проводили исследование ¡показателей ееертыв&кшех а» фивринолитичесхих систем крови ¡веред «операцией, в© ярем« «ее я ® послеоперационном периоде-

У 42 пациенток выло произведено 69 оперативных вмешательств. В Большинстве случае« <19 иавлюдений) это выла консервативная миомэхтомия, а 3-х случаях - матропластика,• в 3-х - надвла-галиишая ампутация матки« в 1 - экстирпация матки, в 13-и -резекция яичников, в 10- .и - удаление кисты яичников, в 6-и -удаление паровариалыюй кисты, «2-х - виолсия яичников, в 4-х случаях коагуляция очагов андометриоза и в 8-и случаях производили реконструкцию маточных трус на фоне основного вмешательства на матке и яичниках.

Во время операциях на матке и яичниках ФК наносили согласно инструкции по методике аппликации клея, разравотанной нами ранее в эксперименте. При этом достигался гемостатичесхий, склеивающий и герметизирующий шовную линию эффект. Иитраоперационная эффективность применения ФК выла оценена по шкале 5-и Балльной системы. Полученные при этом данные свидетельствуют о довольно высокой Эффективности ФК при реконструктивных операциях на матке, яичниках, а также после хоагуляции очагов эндометриоэа для пери-тонизации Брюшины органов малого таза.

Анализ результатов, полученных при визуальной иптраопераци-онной оценке по раэравотанной нами Балльной системе выявил, чт< ФК. спосовствует снижению травма*иэацпи тканей во время операци. на матке и яичниках, уменьшению количества швов, накладываемых I целью гемостаза,' соединения тканей и герметизации швов. Эти ха чества ФК позволяют усовершенствовать технику проведения реконс труктивных операций и способствуют снижению частоты послеопера ционных осложнений.

Результаты послеоперационной оценки Эфектмвности пркмеяени ФК при операциях на матке и яичнихах, а та» после коагуляци очагов эндометриоэа, основанные на данных ранней контрольной ла пароскопии у 15 пациенток, показали, что происходило нормально течение репаративных процессов «а матке, яичниках м участках подвергнутых коагуляции. В единичных случаях выли обнаружены ос

татки фивринового клея в виде мелких планок на поверхности ранм. Признаков воспалительного процесса и других осложнений не рыло. Маточные трувы во всех случаях выли проходимыми и свободный, . Однако, в 46,6% случаев нами выли овнаружены спайки, котормэ легко удалялись ао время контрольной лапароскопии. Полученные нами данные несколько лучше по сравнению с результатами Т.Ко et а1.,1990, которые во время миомэктомии применяли фивринопыл пленки для профилактики послеоперационного спайковразования, чем снизили частоту спаок с 73 % до 33%. Значимость полученных нами результатов увеличивается еще и тем, что в 64,3 % случаав нами проводились сочетанные операции, что само по севе изначально повышает риск спайхоовразонания.

Отдаленные результаты изучались у 40 пациенток в интервале от 3-х месяцев до 1.5 года после операции. Рецидивов эаволеваний и осложнений нами не зарегистрировано. Из 38 пациенток у 32-х менструальная функция нормализовалась, а у 6-и отмечено улучшение. У 7 из 14 пациенток, страдавших весплодием, наступила маточная переменность.

Полученные нами результаты выли несколько выше, чем аналогичные данные, имеющиеся в литературе.

Сравнение результатов опералий на матке и придатках с применением ФК с тахрвьии при использовании традиционных методов по материалам отделения оперативной гинекологии также выявило воль-¡пую эффективность ФК при реконструктивно-пластических операциях э гинекологии.

Таким овраэом, результаты данного исследования подтвердили возможность использования ФК при операциях на матке и яичниках в комвинации с ареактивными шовньми материалами. ФК может выть применен при диффузных кровотечениях из раны, даже при наличии нарушения свертываемости крови, что говорит о перспективности применения ФК в оперативной гинекологии.

ВЫВОДЫ

1. Применение ФК-1 при реконструктивио-пластических операциях на органах репродуктивной системы способствует достижению хорешого адгезивного, гемоствтичесхого и герметизируюцвго вздех-

тоя,

2. Отсутствие герметизации и клании тханий во время хирургических вмешательств с использованием 4>К-1 благоприятно влияет иа течение рвпаративных процессов в упврированнои органе.

3. Чапольаоъ&нне ФК-1 при операциях на матке к яичниках приводит к снижению частоты спайкоовразования в зоне оперативного ишвюатвльствв на 12.2 4, уменьшению воспалительной реакции тканей на 35 побшеник» проходимости маточных трув и восстановлению пункции яичников соответственно иа 76 % и 81 6.

4», Осовую актуальность приоврвтает применение ФК-1 при повторных и сочетанию оперативных вмешательствах яа оргамах репродуктивной системы, так как позволяет изввжать наложения множества шло»-и коагуляции тканей, вшивающих кшениэацик» м ов-ширныв коагуляц^оннш нехрозы.

5, Хороший гвиостатический адоект, полученный при применении ФК-1 па модели нарушения свертываемости крови позволяет использовать его при дидоуаных кровотечениях во время гинекологических операций»

6, Применение ФК-1 в гинекологической клинихе позволило повысит» о^активность хирургического лечения, снизите количество иослеелепационних осложнений и хойхо-дней.

7, Эффективность применения ФК-1, оцениваемая по валльной шкале, составляет для оперативного вмешательства иа матке 4,9 + 0,54 вллла и иа яичниках - 4.09 + 0,84 шллля.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Применение нового фивринового клея ФК-1 рекомендуется для улучшения эффективности гинекологических реконструктивных операций на матке и яичниках.

ФК-1 применяется для соединения тканей, гемостаза и герметизации шовной линии. При ©том он не имеет противопоказаний, стимулирует заживление раны и рассасывается, ие вызывая реакции тканей, что повышает эффективность оперативных вмешательств.

Фивриновый клей может вьггь применен на яичниках как самостоятельное средство для склеивания ткани или в хомвинации с шовню* материалом для герметизации шовной линии, что уменьшает количество накладываемых швов, а также позволяет Лолучить хороший гемостатический эффект.

Аппликация компонентов ФК осуществляется с пом.ощью двух отдельных шприцов о/?№зие1<«гнтио или последовательно, после предварительной подготовки1 участка раны в зависимости от цели его применения. В случае' остановки диффузного кровотечения не должно выть хровоточашКХ е ооуХйв, при склеивании тканей сразу после- нанесения ФК соггос'Ра'В'ляеМие поверхности следует плотно прижать друг к другу к фикеирвя-ата так в течение 2-3 минут. Герметизация шовной линии осутес^й'Л'ярйТся после окончания основного этапа операции, полного гемостаза1 I» Туалета, Брюшной полости. ФК-1 наносят последойа-тельно на шовяуку линию, и в течение 2-3 минут, до окончательной полимериЗ-аийи1 Клея1, нельзя касаться раны инструментами.

При применетй^ ФК необходимо совлюдать принципы реконструктивной и пласти«дас*оЙ хирургии, поскольку повышенная травматиза-ция тканей снижав1?' эффективность его применения.

Разравотаи» й^илШиая система оценки степени спаечного процесса в послеоперационном периоде, основанная на количественной и качественной характеристике спаек.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Сравнительная характеристика различных катодов наложения анастомозов на маточных рогах крыс./ Адамян , Мынваев О.А.// Деп. в ВИНИТИ N 6264 - В90 от 11.12.90 - U с,

2. Применение фивринового хлея в акушерстве И гинеколо-гии(овзор литературы )/ Адамян Л.В., Мынвдев О,А,, .

// Деп. в ВНИИМИ МЗ СССР N 20072 ОТ 12,07,90," МРЖ 1991,-г Х,И пувл.

3. Применение фивринового клея в акушерстве и гинекологии/ Адамян 1.В., Мынваев О.А.// Акушерство и Гинекология, 1991/ No.11, стр. 3-4.

4. Генеративная функция после операций на маточных рогах крыс/ Адамян Л.В., Мынваев О.А.// Акушерство и Гинекология, 1991, N 12,' стр.55-56'.

5. Морфофунхциональная оценка эффективности применения фивринового клея при реконструктивно-пластических гинекологических операциях/ Кондрихов В.И,, Мынваев О.А.// Св» Реконструктивная хирургия и реабилитация репродуктивной функции у гинекологически х вольных. Москве, 1992, стр.96 - 102.

6. The role of Endoscopic Methods in the Diagnosis, Surgery and Rehabilitation of Gynaecological Patients/ S.E.Beloglasova, L.V.Adamyan, Z.R.Zurabianl, V.A.Timoehenko, O.A.Myinbayev// Ins Abetr.,Vl-th World Congress of the EAAG in Moscow, 1991.

7. Application of fibrin glue in Reconstructive operations of Uterine Tubes/ Adamyan L.V., Myinbayev O.A.// In» Abetr.13th World Congress of Obstetrics and Gynaecol. Singapore, 1991.

8. Пинцет для фиксации маточных трув/ Адамян Л.В., Мынваев О.А.,Самойлов А.Р./ рац.предл.РНИЦ ПАиГ МЗ РФ N 126 от 31.08.90.

9. Эндоскопическое устройство/ Адамян Л.В., Мынваев О.А,// рац.предд. РНИЦ ПАиГ МЗ РФ N 131 он 24.01.91,

10. Фи&ринов£1й клей/ Аддмян Л»В#/ Мынвдев О• А«// рдц«првдл• РНИЦ ПАиГ МЗ РФ N 133 от 22.03.91.

Подписано к печати 21.10.92 г. Тирах. 100, зак. 475 > ■ .Типография '.30 РФ