Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Применение энтеросорбции в комплексном лечении пиелонефритов у беременных

1 5 ДЕК 1996

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця

На правах рукопису

Голота Любов Іванівна

Застосування ентеросорбції в комплексному лікуванні пієлонефритів у вагітних

14.01.01. —Акушерство і гінекологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Київ - 1996

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Львівському державному медичному університеті.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Винницький Олег Іванович

Офіційні опоненти: член-кореспондент АМН України,

доктор медичних наук, професор Степанківська Г алина Костянтинівна

доктор медичних наук Туманова Лариса Євгенівна

Провідна установа: Київська медична академія

післядипломної освіти

Захист відбудеться “ /9”_____________1996 року о 13.30 год

на засіданні спеціалізованої Вченої ради Д.01.21.01. при Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця (252004, м. Київ, бульвар Шевченка, 17)

З дисертацією можна ознайомитись у науковій бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця (252057, м.Київ, вул. Зоологічна, 1)

Автореферат розісланий “ /3 ” ___________1996 року.

Вчений секретар спеціалізованої Вченої ради,

доктор медичних наук л Б.Г. Безродний

з

Загальна характеристика роботи. Актуальність проблеми.

Гестаційний пієлонефрит, частота якого до цього часу не має тенденції до зниження, являє собою небезпечне захворювання вагітної, яке викликає підвищення материнської смертності, негативно впливає на стан плода та новонародженого (М.М. Шехтман, 3.3. Токова, 1991; Г.М. Савельева и соавт., 1992 та інші).

Ризик для матері і плода значно збільшується при поєднанні пієлонефриту з пізнім гестозом, який виникає у 20-50% таких хворих (Л.Є.Туманова, 1992; Р.Сиппіт^Ііат еі аі., 1990). Саме цим можна пояснити високу перинатальну патологію та летальність цього контингенту хворих.

Численні роботи по вивченню патогенезу та клініки пієлонефриту показали роль нейрогуморальних, імунологічних факторів і особливо інфекційних вогнищ у організмі вагітних у виникненні захворювання (Г.Б.Безнощенко, 1988; Т.Аэга^ Р.М.Ка§еоіїе, 1990). Важливого значення в патогенезі пієлонефриту надають синдрому ендогенної інтоксикації, який супроводжує дане захворювання і обумовлює його несприятливий перебіг.

Безумовно, подальші дослідження функцій органів, що підтримують гомеостаз вагітної, особливо ендокринної системи у хворих пієлонефритом допоможуть своєчасній оцінці стану вагітної та її плода, запобігнуть приєднанню пізнього гестозу і тим самим сприятимуть зниженню перинатальної патології у них (Г.М.Савельева, 1987; Л.В.Ти-мошенко и соавт., 1990).

Незважаючи на безсумнівні успіхи у дослідженні різних аспектів проблеми гестаційного пієлонефриту, багато сторін, що торкаються стану різних органів і систем вагітної, а саме ендокринної системи залишаються недостатньо вивченими.

Не менш актуальною залишається проблема своєчасного та ефективного лікування пієлонефриту вагітних. Багаточисленні схеми терапії цього захворювання, які включають нормалізацію відтоку сечі, застосування антибіотиків, штрофуранів (М.М.ІНехтман, 1980; А.М.Неіккіїа,

1993) ітротигістам інних препаратів, вітамінів, не викликають абсолютного лікувального ефекту. Крім того, все частіше стали виявлятися ускладнення фармакотерапії, викликані великою кількістю препаратів, а саме антибіотиків, призначення яких у значних дозах протягом тривалого часу приводить до поглиблення явищ ендогенної інтоксикації, характерної для пієлонефриту.

Тяжкі порушення метаболічних процесів у вагітних, хворих на пієлонефрит, особливо при приєднанні до основної хвороби пізнього гестозу зробили актуальними пошуки препаратів, які здатні своєчасно виводити токсичні речовини з організму жінок, безпечні для плода і виявляють мінімальний вплив на гормональний гомеостаз вагітної. Відомо, що такими препаратами можуть бути різні сорбенти (А.П.Голу-бєв та співавг., 1992; К.В.Воронін, І.М.Іванов, 1992; Т.О.Воронцова,

1994), подальше вивчення застосування яких полягає в обгрунтуванні доцільності та можливості їх поєднання з медикаментозними методами лікування.

Так як ускладнення пієлонефриту пізнім гестозом є особливо небезпечним для вагітної та її дитини, сорбційні методи лікування можуть зайняти важливе місце у комплексі лікувальних заходів у таких жінок. Мета роботи.

Підвищити ефективність терапії пієлонефриту вагітних та поєднаних пізніх гестозів на основі удосконалення схем лікування з включенням до них ентеросорбції.

Основні завдання дослідження.

1. Вивчити ендокринну функцію фето-плацентарної системи при пієлонефритах та поєднаних гестозах, що розвинулись на фоні пієлонефриту.

2. Проаналізувати стан вагітної, плода та новонародженого у вагітних з пієлонефритом в залежності від функції у них фето-гагацентарної системи.

3. Розробити раціональну схему використання ентеросорбції при пієлонефритах та поєднаних токсикозах вагітних.

4. Вивчити вплив ентеросорбції, застосованої на фоні комплексної

терапії пієлонефриту на стан вагітної та її плода

5. Дослідити вплив комплексної терапії з включенням енгеросорб-ції на показники ендокринної функції фето-гаїацентарного комплексу у вагітних з пієлонефритом та поєднаними пізніми гестозами.

6. На підставі одержаних даних визначити доцільність застосування ентеросорбенту типу КАВ-3 у різному дозуванні при пієлонефритах у вагітних.

Наукова новизна.

Вперше вивчений вплив різних доз ентеросорбенту КАВ-3 на рівень у крові гормонів фето-плацентарного комплексу у вагітних з пієлонефритом та поєднаними гестозами, що розвинулись на його фоні.

Доведений позитивний вплив курсу ентеросорбщї на стан плода у вагітних з пієлонефритом за даними кардіотокографічного дослідження.

Переконливо показана відсутність погіршення стану плода під час курсу ентеросорбції, незважаючи на тимчасове зниження у крові концентрації хоріонічного соматомамотропіну.

Практичне значення.

Результати роботи доказують позитивну дію комплексної терапії з включенням короткострокових (7 днів) курсів ентеросорбщї за допомогою сорбенту КАВ-3.

На підставі одержаних даних рекомендовано включення ентеросорбції до схеми терапії вагітних з пієлонефритом та поєднаним гестозом, що розвинувся на його фоні.

Показана доцільність використання різних кількостей сорбенту в залежності від стану вагітної.

Положення, що виносяться до захисту:

1. При пієлонефриті у вагітних спостерігаються значні зміни функції фето-плацентарного комплексу, які характеризуються підвищенням рівня у крові естрогенів та зниженням прогестерону та хоріонічного соматомамотропіну у II триместрі, зниженням концентрації естрогенів, прогестерону та хоріонічного соматомамотропіну у Ш триместрі.

2. Виявлені ендокринні зміни знаходяться у більш тісному коре-

лятивному зв’язку з станом новонародженого, ніж з масою його тіла.

3. Приєднання 7-денних курсів ентеросорбції у дозі 0,5г на 1кг маси тіла на добу до схеми комплексного лікування пієлонефриту викликає позитивний ефект на стан здоров’я вагітної, її плода та новонародженого.

4. Ускладнення пієлонефриту пізнім гестозом значно погіршує стан матері та плода і потребує збільшення дози ентеросорбету до 1,01,5г на 1кг маси тіла на добу.

5. Застосування ентеросорбенту КАВ-3 у схемі комплексної терапії вагітних з пієлонефритом викликає збільшення рівня естрогенів і прогестерону в крові у III триместрі.

6. Під час ентеросорбції у вагітних відбувається зниження рівня хоріонічного соматомамотропіну у крові або відсутність його фізіологічного росту. Але ці явища тимчасові: концентрація гормону після закінчення курсу сорбційної терапії швидко збільшується.

Відсутність погіршення стану плода і швидкий ріст вмісту гормона у крові після закінчення курсу терапії не дає підстав до її припинення.

Декларація конкретного особистого внеску дисертанта в розробку наукових результатів.

1. Дисертантом особисто проведено клінічне та клініко-лабора-торне обстеження вагітних з пієлонефритом. За безпосередньою участю дисертанта проводилися радіоімунологічні дослідження. Самостійно здійснено антенатальну кардіотокографію плода.

2. Автором розроблена раціональна схема використання ентеросорбції на фоні комплексної терапії при пієлонефритах та поєднаних гестозах вагітних.

3. Здійснений аналіз та статистична обробка матеріалів дисертації.

Впровадження результатів дослідження.

Результати наукових досліджень, які відображені в дисертації впроваджені у відділеннях патології вагітності міського клінічного пологового будинку №1 та регіональному перинатальному центрі м.Львова, пологовому будинку №1 м.Вінниці, обласному пологовому

будинку м. Сум.

Теоретичні положення та висновки дисертації включені в цикл лекцій та практичних занять з акушерства для студентів 6 курсів на кафедрі акушерства і гінекології з курсом перинатології Львівського державного медичного університету.

Видано інформаційний лист “Застосування ентеросорбентів в комплексному лікуванні пієлонефритів у вагітних” (Київ, 1996).

Апробація роботи.

Матеріали роботи викладені на 46 студентсько-науковій конференції медичного факультету УДУ (Ужгород, 1993), на засіданні Львівського обласного науково-практичного товариства акушерів-гінекологів (1993), на І Всеукраїнській науково-практичній конференції “Здоров’я і освіта” (Львів, 1993), на конференції молодих вчених (Вінниця, 1995).

Обговорення дисертації відбулося на засіданні кафедри акушерства і гінекології з курсом перинатології Львівського державного медичного університету.

По темі дисертації опубліковано 8 робіт.

Структура і обсяг дисертації.

Робота викладена на 115 сторінках принтерного тексту, складається із вступу, огляду літератури, 6 розділів власних досліджень, обговорення результатів і заключения, висновків, практичних рекомендацій і списку літератури, ілюстрована 29 таблицями та 5 малюнками. Бібліографія включає 220 джерел вітчизняної та 78 іноземної літератури.

Зміст роботи. Матеріали та методи дослідження.

Під спостереженням знаходилось 150 жінок, хворих пієлонефритом, з них 78 жінок, у яких пієлонефрит вперше був виявлений під час вагітності і 72 жінки з загостренням хронічного пієлонефриту. Контрольну групу склали 30 здорових жінок, вагітність яких перебігала без ускладнень. При постановці діагнозу пієлонефриту враховували дані анамнезу, об’єктивного обстеження, результати огляду терапевта, лабораторні дані. Вік вагітних складав 18-38 років; у 52,6% жінок з гес-

таційним і 57,0% з хронічним пієлонефритом відмічений пізній початок менструації (14 років і старше), при середньому віці менархе в Україні 12-13 років. У 83,3% вагітних з гестаційним та 88,9% з хронічним пієлонефритом у анамнезі відмічені порушення менструального циклу; гінекологічні захворювання •—відповідно у 29,3% та41,4% жінок, а також самовільні викидні (у 11,5% та 25,0%). Більшість жінок як з гестаційним, так з хронічним пієлонефритом мали вогнища хронічної інфекції у різних органах.

Згідно з завданнями роботи, для обстеження вагітних були застосовані: а) загальноклінічні методи (загальний аналіз крові та сечі, мікроскопія осадку сечі по Нечипоренко, проба Зимницького, бактеріологічне дослідження сечі); б) біохімічні методи (загальний білок та білкові фракції методом електрофорезу на папері, залишковий азот; сечовина (за кольоровою реакцією з діацетилмоноксимом), креатинін (за кольоровою реакцією з пікриновою кислотою по Попперу). З ендокринних методів використовувалось визначення у сироватці крові концентрації прогестерону, естріолу, естрадіолу та хоріонічного соматомамотропіну (ХСМ) радіоімунологічним методом з використанням діагностичних КГТ-наборів фірми СЕА-ШЕ-БОКШ (Франція-Італія) у відповідності до інструкцій.

Для оцінки стану плода був використаний метод кардіотокографії. Запис кардіотокограм здійснювався на кардіотокографі ММП-1 в положенні жінки на боці. При оцінці кардіотокографічної кривої використовували функціональний нестресовий тест з інтерпретацією змін по шкалі \¥.М.РІ5сЬег.

Обстежені нами вагітні з пієлонефритом були розділені на дві групи в залежності від вибраної терапії: у першу групу ввійшло 68 жінок, які отримували базисну терапію, у другу групу—82 жінки, яким до базисної терапії приєднували ентеросорбцію.

Базисна терапія призначалась згідно рекомендацій МОЗ України (Київ, 1994) і спрямовувалась, перш за все, на нормалізацію відтоку сечі. Лікування полягало у застосуванні антибіотиків, нітрофуранів, сульфаніламідів, протигістамінних препаратів, спазмолітиків, прово-

далась дезінтоксикаційна, імунокорегуюча та антианемічна терапія.

Для ентеросорбції використовувався сорбент КАВ-3, виготов-леїшй на основі шкарлупи кісточок фруктів та горіхів. Препарат затверджений для медичного застосування фармкомітетом у 1982 році. Застосовувався сорбент per os між прийомами їжі і медичних засобів. Добова доза складала від 0,5 до 1,5г на 1кг маси тіла і залежала від стану вагітної.

Доза розділялась на 3-4 прийоми, до препарату додавалось ЮОмл води чи соку. Курс лікування складав 7 днів.

Обстеження вагітних проводилось у динаміці: перше дослідження при поступленні вагітних до призначення терапії, друге через 7 днів терапії, третє - через 3 дні після закінчення курсу.

Всі вагітні обстежені при терміні 20-40 тижнів.

Результати досліджень та їх обговорення.

При поступленні у стаціонар основні скарги жінок були: болі в поперековій ділянці непостійного характеру (85,3%), а також головні болі (25,3%), болі внизу живота (46,0%), загальна слабість. Симптом Пастернацького був позитивним у 89,9% вагітних, дизуричні розлади

— у 31,3% вагітних.

З 150 жінок з пієлонефритом, загроза переривання спостерігалась у 33 (42,3%) з гестаційним та 39 (54,2%) з хронічним пієлонефритом. У 34 (43,6%) жінок з гестаційним і у 28 (38,9%) з хронічним пієлонефритом вагітність ускладнилась пізнім гестозом.

При аналізі лабораторних показників відмічено анемію у 40,7%, лейкоцитоз у 81,3%, прискорену ШОЕ у 80,0%, причому у 30,7% вагітних з пієлонефритом вона була вище 50 мм/год.

Біохімічні показники крові у обстежених жінок виявили підвищення у крові вмісту сечовини на 60,9% і креатиніну на 50,6% у порівнянні з контролем, вміст загального білка у хворих вагітних був нижчим на 19,9%, ніж у здорових жінок, причому відсоток альбуміна був зниженим, ага2 та у-глобуліні в - підвищеним. Зміни біохімічних показників у вагітних з гестаційним та хронічним пієлонефритом були ідентичні.

У загальному аналізі сечі протеінурія виявлена у 76,0% хворих

вагітних. При аналізі сечі по методу Нечипоренко у 94,7% вагітних з пієлонефритом відмічено лейкоцитурію, у 53,3%—еритрощпурію. При бактеріологічному дослідженні сечі з визначенням бактеріальної флори загальне обсіменіння виявлено у 92,7% хворих вагітних.

Проведене клініко-лабораторне обстеження вагітних з пієлонефритом дозволило виявити виражені зміни кровотворної, серцево-судинної, видільної системи, а також дезінтоксикаційної функції печінки.

Вивчення ендокринної функції фето-плацентарної системну жінок з пієлонефритом показало, що як при гестаційному, так і при хронічному пієлонефриті вміст естрадіолу у крові на 20-28 тижнях вагітності був вищим, ніжу здорових жінок (відповідно 48,4±1,8; 47,9±2,1 та37,8±3,9 нмоль/л; р<0,05). При збільшенні терміну вагітності у хворих жінок рівень естрадіолу’ крові практично не зростав до 36 тижня і концентрація його являла собою “плато”, що ніколи не спостерігалось у здорових жінок. Концентрація у крові естріолу у 20-28 тижнів у здорових та хворих жінок була однаковою, але у подальшому прогресуванні вагітності рівень гормону був нижчим у хворих.

Зниження концентрації естрогенів у крові вагітних з пієлонефритом, яке відбувається після 29 тижня свідчить про гіпоксичний стан плода, що може викликати порушення процесу біосинтезу естрогенів у організмах матері та плода.

Приєднання до пієлонефриту пізнього гестозу викликало достовірне зниження концентрації естрогенів у крові.

При дослідженні вмісту у крові суто плацентарних гормонів — прогестерону та ХСМ було виявлено, що рівень цих гормонів у вагітних як з гестаційним, так з хронічним пієлонефритом зростає з збільшенням термінів вагітності, але перебуває на більш низькому рівні, ніж у здорових вагітних.

Враховуючи велику роль співвідношення гормонів у виникненні загрози переривання вагітності, ми проаналізували співвідношення концентрації у крові здорових та хворих вагітних естрадіолу та естріолу (К^ та суми естрадіолу та естріолу до прогестерону (К2). Перший коефіцієнт віддзеркалює відносну кількість найбільш активного з естрогенів

и

- естрадіолу, підвищення якого у крові зв’язане з розвитком скорочувальної активності матки, а другий - співвідношення між гормоном-протектором вагітності (прогестероном) та гормонами, що викликають скорочування міометрію (естрогени). Нами виявлено, що у 20-28 тижнів, саме у терміни, коли у хворих на пієлонефрит відмічені часті випадки загрози переривання вагітності К1 був достовірно підвищеним (1,42 для хворих з гестаці йним та 1,47 - з хронічним пієлонефритом проти 0,95 у здорових вагітних, р<0,05). Така сама картина існувала і в значенні К2, який у 20-28 тижнів складав 0,30 та 0,38 для хворих з гестаційним та хронічним пієлонефритом проти 0,26 для здорових вагітних (р<0,05).

Можливо, саме ці гормональні взаємовідносини відіграють важливу роль у патогенезі загрози переривання вагітності у жінок з пієлонефритом. Відсутність різниці між гормональними взаємовідносинами у хворих з гестаційним і хронічним пієлонефритом дають підставу припустити однаковий патогенез патології, що виникає під час вагітності і родів у цих жінок, а тому і однакові способи корекції таких відхилень.

Вивчаючи рівень прогестерону та ХСМ у хворих з пієлонефритом при приєднанні до нього пізнього гестозу ми виявили, що як і при аналізі концентрації естрогенів ці гормони були достовірно нижчими саме у таких хворих.

Отримані дані свідчать про те, що порушення функції фето-плацентарної системи спочатку супроводжуються високою концентрацією у крові гормонів (естрадіолу), можливо, в результаті активізації компенсаторно-захисних механізмів, а потім — виснаженням компенсаторних можливостей.

Порівнюючи гормональні показники крові вагітних за 1-4 тижні до родів з масою тіла їх новонароджених, було виявлено достовірне зниження рівня естрадіолу та естріолу у крові матерів, що народили дітей з масою тіла менше 2500г та підвищення при народженні дітей з масою 3500г і більше. У вагітних з пієлонефритом, які народили дітей з масою тіла 2500-2999г та 3000-3499г різниці рівня естрадіолу та естріолу у крові не відмічено. Такі самі зв’язки виявлені і при аналізі

рівня ХСМ у крові вагітних та маси новонароджених.

Ствставляючи дані досліджень рівня гормонів фето-плацентар-ного комплексу у крові вагітних зі станом новонароджених за шкалою Апгар ми виявили більш тісний зв’язок між естрогенними гормонами та станом новонародженого (для естрадіолу г=+0,58; для естріолу г=+0,63), ніж з його масою (відповідно г=-Ю,41 та г=+0,47), тоді як рівень ХСМ тісніше зв’язаний саме з масою (г=+0,59), ніж зі станом новонароджених (г=+0,54). Кореляційного зв’язку між концентрацією прогестерону у крові обстежених вагітних і масою та станом дітей при народженні нами не виявлено (г=+0,23; г=+0,19).

Для вияснення впливу комплексної терапії з використанням ентеросорбції на стан вагітних, плода та новонародженого всі обстежені вагітні з пієлонефритом були розподілені на групи в залежності від отриманої терапії. Жінки, які увійшли в першу групу (68) діставали тільки базисну терапію, у другу — (82) на основі базисної терапії отримували ентеросорбенг КАВ-3 по 0,5г на 1кг маси тіла вагітної на добу протягом 7 днів. Вплив ентеросорбції у схемі комплексної терапії на стан вагітних ми оцінювали окремо у жінок з приєднаним гестозом і у тих, які його не мали. Оцінка дії терапії перш за все проводилась за клінічними та біохімічними показниками, що визначались два рази — до лікування і після його закінчення.

Аналіз рівня сечовини, креатиніну та загального білка у крові показав, що ці показники нормалізувались після терапії тільки у вагітних з “чистим” пієлонефритом, тоді як у жінок з приєднаним гестозом нормалізації рівня даних показників не відмічалось. Така ж закономірність була при вивченні рівня білка в сечі, а також результатів показників загального аналізу крові та артеріального тиску.

Оскільки після проведеної комплексної терапії з включенням ентеросорбції у дозі 0,5г на 1кг маси у вагітних з приєднаним гестозом ми не відмічали ні покращення загального стану (залишались набряки), ні нормалізації гомеостазу, ми вважали за доцільне збільшити дозу ентеросорбенту КАВ-3 без зміни тривалості курсу терапії у цього контингенту хворих. При збільшенні у крові сечовини до 6-7 ммоль/л

та креатиніну до 89-96 мкмоль/л, протеінурії до 1,0-3,0 г/л та кров’яного тиску до 170/100 мм.рт.ст. доза КАВ-3 у комплексній терапії збільшувалась до 1г на 1кг маси тіла на добу, а при подальшому погіршенні показників •— до 1,5г на 1кг маси на добу. При цьому спостерігалось достовірне зменшення рівня сечовини і креатиніну у крові, нормалізація рівня загального білка, це також приводило до швидшого зникнення білка в сечі у даного контингенту вагітних.

При вивченні особливостей перебігу пологів та післяпологового періоду у вагітних (без гестозу і з гестозом), які отримували базисну терапію або базисну терапію з курсом ентеросорбції, ми виявили зниження кількості передчасних пологів (у вагітних з “чистим” пієлонефритом з 9,5% до 4,3%; з приєднаним гестозом з 15,4% до 5,6%), а також слабкості пологової діяльності і кровотеч у III та ранньому післяпологовому періодах у жінок, які отримували курси ентеросорбції.

Зменшення частоти ускладнень в пологах у вагітних з пієлонефритом обумовило і зниження частоти оперативних втручань: достовірно зменшилась частота інструментальних та ручних втручань у пологах. Перебіг післяпологового періоду у жінок з пієлонефритом був більш сприятливим при застосуванні під час вагітності ентеросорбенту КАВ-3. Так, у них частота субінволюції матки була 6,5% проти 16,7% (у вагітних без гестозу) та 5,6% проти 15,4% (при приєднанні пізнього гестозу).

При вивченні стану новонароджених від жінок, що одержували різні схеми терапії пієлонефриту при вагітності виявилось, що комплексна терапія з включенням до неї ентеросорбції приводила до кращого стану новонароджених саме від цих матерів. Так, за шкалою Апгар кількість новонароджених з оцінкою 10-9 балів була у них 54,9% проти 19,1% у матерів, що одержували базисну терапію. Відповідно кількість новонароджених з оцінкою 6-5 балів була 9,8% проти 47,1%. Такі ж самі закономірності при оцінці маси новонароджених: дітей з масою 3000-3499г було достовірно більше у групі жінок, які отримували ентеросорбент, ніж у групі жінок, що мали тільки базисну терапію. Позитивний вплив ентеросорбції відмічався і на кількість новонарод-

жених з вродженою гіпотрофією: у дітей, матері яких отримували комплексну терапію з включенням ентеросорбції гіпотрофія складала 18,3%, тільки базисну терапію — 23,5%.

Враховуючи зміни функції фето-плацентарної системи у вагітних з пієлонефритом, ми вивчали дію схеми терапії на ендокринні показники у 82 вагітних, які отримували терапію з включенням ентеросор-бенту КАВ-3 (II група) та у 68 вагітних на загальноприйнятому лікуванні. Дані про вміст естрадіолу у крові вагітних з пієлонефритом в залежності від терапії наведеш у таблиці 1.

Можна зазначити, що збільшення концентрації естрадіолу у крові визначалося у обох групах обстежених хворих, але після 29 тижня відбувався більший ріст рівня гормона саме у тих вагітних, які отримували ентеросорбент. Така сама закономірність була і для естріола, рівень якого у крові наприкінці вагітності був достовірно вищим у жінок, що перебували на комплексній терапії з включенням ентеросорбції.

Різниці у концентрації прогестерону у крові хворих вагітних що отримували ентеросорбент і не отримували його не виявлено, а рівень ХСМ був нижчим в крові вагітних, перебуваючих на комплексній терапії з включенням ентеросорбції (таблиця 2).

Незважаючи на менші концентрації ХСМ у крові, що спостерігались у вагітних з пієлонефритом під час приймання ентеросорбенту КАВ-3, ми не відмічали ні в одному випадку погіршення стану вагітної та її плода, а клініко-лабораторні показники підтверджували кращий стан як хворих, так і плодів під час прийому ентеросорбенту.

Рівень ХСМ у крові під час терапії з включенням ентеросорбції хоча і був нижчим, ніж при базисній терапії, але не досягав “критичних” цифр і через 3 дні після закінчення лікування різко збільшувався не відрізняючись від концентрації у тих вагітних, що отримували базисну терапію, тому цей факт не може бути показом для відміни терапії, враховуючи і те, що під впливом її значно покращується загальний стан вагітних, швидше приходять до норми лабораторні показники.

Однак виявлена відсутність фізіологічного зростання деяких гормонів під час терапії потребує обережності при лікуванні — воно

Вміст естрадіолу (нмоль/л) у крові у вагітних з пієлонефритом у залежності від застосованої терапії *

Груші обстежених 20-28 тижнів 29-36 тижнів 37-40 тижнів

1 2 3 1 2 3 1 1 2 3

Базисна терапія 1. без гестозу 52,8±4,5 5б,4±5,1 61,5±6,3 50,8±7,1 60,7±3,6 64,9±7,2 70,3±6,8 77,6±4,5 80,8±9,0

2. з гестозом 49,9±4,8 52,7±5,3 60,3±5,9 46,9±7,3 50,1±3,5** 60,1 ±8,7 62,4±6,6 65,1±4,3’* 72,3±8,5

Сорбція 1. без гестозу 48,9±8,1 56,8±8,3 62,4+9,0 59,4±6,8 64,8±6,6 68,5±6,9 75,1±7,2 79,1 ±8,0 85,1 ±7,9

2. з гестозом 45,3±9,8 53,6+8,2 61,5±9Д 50,7±9,0 60,3±8,9 68,4±7,1 70,3±8,3 82,8±7,9 84,4±7,7

Таблиця 2

Вміст ХСМ (мг/л) у крові вагітних з пієлонефритом у залежності від застосованої терапії *

Групи обстежених 20-28 тижнів 29-36 тижнів 37-40 тижнів

1 2 3 1 2 3 1 2 3

Базисна терапія

1, без гестозу 5,2 ±0,3 5,8±0,б 6,9±0,5 6,210,6 7,0±0,5 8,3±0,5 7,7±0,3 8,3±0,3 8,9±0,4

2. з гестозом 3,9±0,5 4,9±0,5 6,5±0,4 6,1±0,7 7,3±0,6 8,4±0,7 7,4±0,3 8,0+0,4 8,5±0,4

Сорбція

1. без гестозу 5,4±0,3 4,7±0,1 5,0±0,3 5,0±0,4 5,3±0,6 6,0±0,5 5,7±0,9 5,7±0,7 8,9±0,7

2. з гестозом 4,1±0,4 4,4±0,2 5,4±0,2 4,0±0,7 5,2±0,8 6,3±0,6 5,4±0,8 5,3±0,б 8,7±0,5

Примітка: * 1 - до лікування; 2 - через 7 днів; 3 - через 3 дні після курсу

** позначена вірогідність відмінностей (Р<0,05) з групою вагітних з “чистим” пієлонефритом

мусить проводитись під контролем ендокринологічних досліджень і курси терапії не повинні бути занадто довгими.

Оцінюючи стан внутрішньоутробного плода за даними кардіото-кографічного дослідження ми перш за все виявили зміну показників токограм плода у вагітних з пієлонефритом. Було відмічено прискорення БЧСС у плодів жінок з пієлонефритом до лікування, що можна розцінити, як компенсаторну реакцію плода на нестачу кисню, а також зменшення середньої AMO до 7,3±1,6 уд/хв проти 12,1±0,9 уд/хв у нормі, зменшення кількості та зниження амплітуди акцелерацій, появу децелерацій.

Отже, можна зробити висновок, що пієлонефрит під час вагітності приводить до внутрішньоутробного страждання плода. Нами також виявлено залежність стану плода від змін гомеостазу в фето-плацентарній системі.

При аналізі результатів кардіотокографічних досліджень після семи днів комплексного лікування у 68 вагітних з пієлонефритом, які отримували базисну терапію і у 82 — з включенням у комплекс ентеросорбції (таблиця 3), ми прийшли до висновку про позитивний вплив обох схем терапії на серцево-судинну систему внутрішньоутробного плода. У тих випадках, коли до лікування були зареєстровані монотонні кардіотокограми, після лікування вони нормалізувались; зареєстровано зниження БЧСС, збільшення AMO, підвищення кількості та амплітуди акцелерацій, зникнення децелерацій. Це свідчило про ліквідацію ознак хронічної гіпоксії плода після проведеної терапії. Одночасно слід відмітити, що при застосуванні базисної терапії не відбувалося повної нормалізації кардіотокограм і лише терапія з включенням ентеросорбції сприяла їх нормалізації. Можливо, такий ефект зобов’язаний швидкому виведенню шлаків з кров’яного русла вагітної, що приводить до зменшення гіпоксії плода.

Так як рекомендований нами комплекс лікування вагітних з пієлонефритом з включенням ентеросорбції сприяв зменшенню ступеню гіпоксії плода, то й стан новонароджених від таких матерів був кращим, ніж від жінок, що одержували лише базисну терапію.

Показники кардіотокограм у обстежених вагітних

Таблиця З

Груші обстежених БЧСС уд/хв АМО уд/хв Кількість акцелерацій Амплітуда акцелерацій уд/хп Тривалість акцелерацій с Кількість децедерацій Тривалість децелерацій с

Гестаційний пієлонефрит п=78

1. До лікування 144±0,9 7,4±1,3 6,1±1,1 14,4±1,2 17,4±1,9 1,3±0,1 8,3±1,1

2. Базисна терапія 143±0,9 8,2±1,1 9,0±1,3 18,2±0,5 19,3 ±0,7 0,7±0,2 2,0+0,1

3. Базисна + ентеросорбція 142±1,2 11,9±1,3 12,5±0,1 23,1 ±0,1 24,4±0,6 — —

Р,.>0,05 Р,.>0,05 Р^О.05 Р( 2<0,05 Р,.>0,05 Р!г<0,05 Р.^0,05

Р[3>0,05 Р13<0,05 Р,3<0,05 Р,.3-0,05 Р,.<0,05 Р13<0,05 ^<0,05

Хронічний пієлонефрит п=72 Рг ,>0,05 Р2.<0,05 Р,3<0,05 Р23<0,05 Р23<0,05 Р„<0,05 Рг.3<0,05

1. До лікування 146±1,3 7,2±1,9 б,0±1,9 13,5±0,9 16,9±2,3 2,0±0,2 9,0±0Д

2. Базисна терапія 142±2,8 8,9±1,7 9,1±1,0 17,8±0,5 20,0±0,1 0,9±0,1 2,8±0,2

3. Базисна + ентеросорбція 140±1,2 12,2±1,7 12,1±1,6 23,9±1,1 24,9±1,3 — —

Р, >0,05 Р,.>0,05 Р12<0,05 Р,.г<0,05 Р,.<0,05 Р13<0,05 Р,л<0,05

Р,.<0,05 Р,3<0,05 Рм<0,05 Р13<0,05 р1)<0,°5 Р13<0,05 Р13<0,05

Р3.>0,05 Р,3<0,05 Р2.,<0.03 Рм<0,05 Р2,<0,05 Р2.<0,05 Р2.3<0,05

Аналіз періоду новонародженості (таблиця 4) показав, що саме у більшості дітей від матерів, що отримували ентеросорбцію, була втрата у вазі у межах фізіологічної норми, нормальні строки відпадіння пуповинного залишку та відновлення ваги на 6-8 добу.

Таблиця 4

Перебіг періоду новонародженості

Ід™ обстежених Маюимальна втрата у вазі Відпадіння пуповинного залишку Віднзвяення вага

до 10% більше 10% до 6 діб 7 діб і більше до 8 діб 8 діб і ПІЗНІШ2

абс % абс % абс % абс % абс % абс %

Гесгаційний Базисна 29 80,6 7 19,4 26 72,2 10 27,8 12 33,3 24 66,7

пієлонефрит Сорбція 41 97,6 1 2,4 40 95,2 2 4,8 31 73,8 11 26Д

Хронічний Базисна 23 71,9 9 28,1 19 59,4 13 40,6 6 18,8 26 81,2

пієлонефрит Сорбція 35 87,5 5 12,5 33 82,5 7 17,5 24 60,0 16 40,0

Проаналізувавши частоту гнійно-септичних захворювань у новонароджених від матерів з пієлонефритом, було виявлено, що у дітей, матері яких не отримували ентеросорбент вона складала 20,6% і тільки у 1,2% від матерів, що отримували його.

Таким чином, у плодів і новонароджених у клінічних групах, матері яких отримували ентеросорбент КАВ-3 відмічено більш сприятливий перебіг і антенатального і постнатального періодів, що підтверджує перевагу запропонованого методу над загальноприйнятим.

Висновки.

1. Як гестащйний, так і хронічний пієлонефрити негативно впливають на стан вагітної, її плода та новонародженого, викликаючи загрозу переривання вагітності, ранні та пізні гестози, внутрішньоутробну гіпоксію плода, несвоєчасне відходження навшлоплідних вод, ускладнення родового акту та народження гіпотрофічних дітей Приєднання до пієлонефриту пізнього гестозу (41,3% випадків) погіршує стан матері та плода.

2. Гесталійний та хронічний пієлонефрити супроводжуються змінами функції фего-плацентарної системи, які виражаються у підвищенні рівня

естрадіолу, зниженні прогестерону та хоріонічного соматомамотропіну у крові у П триместрі і зниженні рівня як стероїдних, так і поліпеїтпщного гормону у III триместрі.

3. Концентрація естріолу та естрадіолу у крові вагітних з пієлонефритом більш тісно корелює з станом новонароджених, оцінених за шкалою Ангар, ніж з масою їх тіла.

4. Застосування у схемі терапії пієлонефритів у вагітних ентеросор-бенту КАВ-3 у дозі 0,5 г на 1 кг маси на добу тривалістю 7 днів приводить до нормалізації рівня стероїдних гормонів у крові вагітних жінок з пієлонефритом.

5. Враховуючи гірший стан вагітної та функції її фето-плацентарного комплексу при поєднанні пієлонефриту з пізнім гестозом, кількість сорбенту потребує збільшення до 1,0-1,5 г на 1 кг маси на добу без зміни тривалості курсу.

6. Під впливом комплексної терапії з використанням сорбенту КАВ-3 разом з підвищенням рівня естрогенів та прогестерону крові виявляється покращення стану внутрішньоутробного плода за даними кардіотокографічного дослідження (нормалізація БЧСС, збільшення AMO, зникнення децелерацій, збільшення кількості та підвищення амплітуди акцелерацій).

7. Курси ентеросорбції (сорбент КАВ-3), включені в комплексне лікування пієлонефритів у вагітних, приводять до зменшення кількості ускладнень у пологах та післяпологовому періоді, кращому стану дітей, що відображається в більш високій середній масі, вищій оцінці за шкалою Апгар при народженні, ніж у жінок, що знаходились на загальноприйнятій терапії.

8. Виявлена відсутність фізіологічного збільшення концентрації хоріонічного соматомамотропіну у крові вагітних під час курсу ентеросорбції, або деяке зменшення його рівня не зв’язане з погіршенням стану хворих з пієлонефритом і не є показником для відміни сорбщйної терапії.

Практичні рекомендації

1. У комплекс терапевтичних засобів при пієлонефриті у вагітних жінок, рекомендованих МОЗ України (антибіотики, нітрофурани, хіміотерапевтичні засоби, сульфаніламідні препарати, протигістамінні,

препарати, що покращують процеси мікроциркуляції в нирках, дезінтоксикаційна терапія, імунокорегуючі препарати) доцільно включиш курс ентеросорбції.

2. При гестаційному та хронічному пієлонефриті рекомендується енгеросорбенг вугільного типу КАВ-3 у розрахунку 0,5 г на 1 кг маси тіла вагітної на добу (3 столових ложки). Приймається сорбент перорально між прийомами їжі та медикаментів (за 1,0-1,5 години до їжі). Перед вживанням до сорбенту додається 100 г води або соку. Тривалість курсу складає 7 днів. Курс ентеросорбції може бути повторений через 1-2 місяці.

3. При ускладненні пієлонефриту пізнім гестозом дозу ентеро-сорбенту треба збільшити до 1,0-1,5 г на 1 кг маси тіла вагітної без зміни тривалості курсу.

4. У зв’язку з відсутністю фізіологічного росту концентрації у крові вагітних деяких гормонів фето-плацентарного комплексу (у першу чергу хоріонічного соматомамотропіну) курс ентеросорбції бажано проводити під контролем визначення концентрації цього гормону в периферичній крові вагітних.

Список наукових робіт, які опубліковані за темою дисертації.

1. ІСліні ко-гормональні паралелі при пієлонефриті вагітних //Тези доповідей 46-ої студентсько-наукової конференції медичного факультету УДУ. — Ужгород, 1993. — С.9.

2. Ендокринна функція плаценти при сорбційній терапії пізнього гестозу вагітних // Матеріали І Всеукраїнської науково-практичної конференції “Здоров’я і освіта”. — Львів, 1993. — Ч.ІІ. — С.316—317 (Співавт. Винницький О.І.).

3. Стан гормонів фето-плацентарного комплексу при застосуванні ентеросорбції у жінок з поєднаними токсикозами //Шляхи зниження материнської та перинатально! смертності при пізніх гестозах вагітних: Тези пленуму правління акушерів-гінекологів України. — Полтава, 8-9 вересня 1994. — С.14 (Співавт. Винницький О.І., Попович А.І.).

4. Стан плода і новонародженого у жінок з пізніми гестозами в

залежності від застосовуваної терапії //Шляхи зниження материнської та перинатальної смертності при пізніх гестозах вагітних: Тези пленуму правління акушерів-гінекологів України. — Полтава, 8-9 вересня

1994.— С.13 (С пі вант. Винницький О.І., Попович А.І., Бугзала Суад, Феленчак Є.О.).

5. Дослідження рівня прогестерону у крові при ентеросорбційній терапії пієлонефритів у вагітних //Актуальні питання акушерства та гінекології: Тези доповідей конференції молодих вчених. — Вінниця,

1995. — С.43 (Співавт. Попович А.І.).

6. Вплив ентеросорбції на ендокринну функцію фето-плацен-тарної системи у вагітних з пієлонефритом //Тези доповідей X з’їзду акушерів-гінекологів України.— Одеса, 1996. — С.67.

7. Оцінка внутрішньоутробного стану плоду у жінок з пієлонефритом під впливом ентеросорбції //Тези доповідей X з’їзду акушерів-гінекологів України.— Одеса, 1996. — С.68.

8. The study of chorionic mammotropm concentration in enterosor-bent therapy of pyelonephritis in pregnant women //American Journal of Reproductive Immunology. — 1995. — V.33, № 6. — P.469 (Vinnitsky O.).

Аннотация. Голота Л.И. “Применение энтеросорбции в комплексном лечении пиелонефритов у беременных”. Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01

— Акушерство и гинекология. Львовский государственный медицинский университет. Львов, 1996. Показаны значительные изменения функции фето-плаценгарного комплекса у беременных как с гестационным, так и с хроническим пиелонефритом. Нарушения усугубляются с присоединением позднего гестоза. Снижение концентрации гормонов в крови больных в большей степени связаны с состоянием новорожденного, чем его массой при рождении. Использование 7-дневных курсов энтеросорбции (сорбент КАУ-3) в дозе 0,5г на 1кг массы тела в сутки в схеме комплексной терапии пиелонефрита оказывает положительный эффект на состояние беременной, плода и новорожденного, а также вызывает нормализацию уровня эстрогенов и прогестерона в крови беременных. При осложнении пиелонефрита поздним гестозом терапевтический эффект достигается путём увеличения дозы энтеросорбента до 1,0-1,5г на 1кг массы тела в

сутки. Во время 7-дневного курса энтеросорбции происходит временное снижение уровня хорионического соматомаммотропина в крови беременной. Однако по данным кардиотокограмм оно не сопровождается ухудшением состояния плода Отсутствие признаков страдания плода и быстрая нормализация клинических и гормональных показателей у беременных даёт основание рекомендовать включение энтеросорбции в комплексную терапию пиелонефритов беременных.

SUMMARY. GOLOTA L. L “The use of enterosorption in the complex treatment of pyelonephritis in pregnant women”. Dissertation for obtaining scientific degree of Candidate of Science (Medicine) in speciality 14.01.01 — Obstetrics and Gynecology. Lviv State Medical University, 1996. Significant changes of the function of fetoplacental complex in pregnant women with both gestational and chronic pyelonephritis are shown. The disorders worsen with the development of late gestosis. The decrease of hormone concentration in the blood of patients is to a greater degree connected with the state of the newborn, than with his weight at birth. The use of 7-day courses of enterosorption (sorbent KAU-3) in the dose of 0.5 g per 1 kg of body weight during 24 hours in the scheme of complex therapy of pyelonephritis causes a positive effect on the state of the pregnant woman, the fetus end the newborn, also resulting in normalization of estrogen and progesterone level in the blood of pregnant women. In case when pyelonephritis is complicated by late gestosis therapeutic effect is obtained by means of increasing the dose of enterosorbent up to l,0-l,5g per lkg of body weight in 24 hours. During 7-day course of enterosorption temporary lowering of the level of chorionic somatomammothropin in the blood of pregnant women takes place. But according to electrocardiogram date it is not accompanied by worsening the fetus state. The absence of any sings of fetus suffering and rapid normalization of clinical and hormonal indices in pregnant women gives grounds to recommend the inclusion of enterosorption in the complex therapy of pyelonephritis in pregnant women.

Ключові слова: пієлонефрит вагітних, естрогени, прогестерон, хоріонічний соматомамотроггін, ентеросорбція.