Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение энтерального зондового питания у больных, перенесших операции на желчных путях, в раннем послеоперационном периоде

Шб I О 9 2

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ХАРЬКОВСКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи

ДЖУМАЕВ Мамозия Юсупович

ПРИМЕНЕНИЕ ЗНТЕРАЛЬНОГО 30НД0В0Г0 ПИТАНИЯ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛЧНЫХ ПУТЯХ, В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

14.00.27 — Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Харьков — 1992

Работа выполнена в Харьковском институте усовершенствования врачей.

Научный руководитель —Заслуженный деятель науки,

доктор медицинских наук, профессор В. А. БОНДАРЕНКО

Официальные оппоненты — Заслуженный деятель науки

Украины,

доктор медицинских наук, профессор Г. И. ДУДЕНКО доктор медицинских наук, профессор Б. М. ДА ЦЕН КО

Ведущее учреждение, дающее отзыв о научно-практической ценности диссертации — Харьковский научно-исследовательский институт общей и неотложной хирургии.

Защита диссертации состоится „___ 1992 г.

в_ часов на заседании специализированного совета

К.074.25.01 в Харьковском институте усовершенствования врачей [310176, г. Харьков, ул. Корчагинцев, 58).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Харьковского института усовершенствования врачей.

Автореферат разослан ,_*__ 1992 г.

Ученый секретари специализированного совета К.074.25.01 доктор медицинских наук

ТКАЧУК 3. А.

РОССИЙСКАЯ

^ДАРСТВЕННАЯ

БИБЛИОТЕКА

Ри^л

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Несмотря на значительные успехи хирургии вне печеночных келчкых путей, результаты ое еще далеко не всегда когут быть признаны удовлетворительным.

Значительный вклад в конечный результат лечения обусловлен послеоперационной корригирующей терапиой.

Целым рядом исследований показано, что количество послеоперационных ослоапений и послеоперационная леталиость находятся в пряной зависимости от полноты коррекции метаболических нарушений.

Хирургические заболевания органов пищеварения сопровождаются нарушениям питания, которые усугубляется в послеоперационном периоде.

Доминирующий в кастоягее время парентеральный способ коррекции метаболических нарушений не лишен ряда недостатков, как сугубо иедигрнских, гак и организационно-экономических.

Альтернативой парентеральному питанию является энтеральноо эондовое питание. Хом в целой этот способ применяется в хирургии достаточно давно и яря различной патологий, возможности этого метода при хирургическом лечении желчекакенной болезни практически но изучались.

Сказанное и явилось основанием для проведения данного исследования.

цель исследования. Дать ытнико-экепбрикэнтальное обоснование эффективности коррекции метаболических нарушений в ранней послеоперационной периоде с помощью энтеральвого зондового питания при хирургическом лечении больных келчекаиепной болешью.

Задачи исследования

1. дать характеристику изконениян пяцеварения киров в топкой кишке при механической хелтухо (в эксперименте).

2. Изучить возможность трансэнтсральпого введения жиров в организм в составе поласубстратиой саеси в ранкио сроки поело оперативного лечения механической жемухц (в зкеперицеите).

3. Установить влияние аморального аондового питания ва динамику волецических показателей в ранней по еде операционной пера-оде.

4. Дать характеристику состоянию белкового обиена при эато-ральнон вондозом питании в ранние сроки после операции.

5. Изучить влияние энтерального зондового питания на показатели углеводного обмена.

На защиту вывосятея следующие положения

1. Комплексная характеристика постулления жиров в оргаиизи при их энтеральном пищеварении на фоне механической аелзухи и после ее хирургического леч^ия.

2. возможность подбора качественного состава аиров пищевой снеси с учетом их поступления в организм на фоне механической желтухи.

3. Показатели белкового обиена при знтеральнои способе коррекции его в раннем послеоперационном париоде у 6ольеых келче-каменной болезнью.

4. Рекомендации по проведение энтерального аондового питания у больных желчекашииой болезнью.

Научная новизна работа состона в тон, что впзрвне изучено поступление киров в организм при энтеральнон зондовоы питании на фоне шханической велтухи и после ее хирургического лечения,

изучено влаяа::о за это? процосс иедостаиочкоста орального литания, э:ирацгш, характера пищевой сизой, выклачонил из шздвзара-гшя желудка я двенадцатиперстной клика, иоивпеная условий функционирования иодязлудо-гзой желе ей.

Впврв'го изучено вгияаае эЕторзльяогэ аоядоаогэ питчпия аа показатели угавводчого зЗшяа у больных опзрирозанкых по поводу ■гелчакагавяо'.! бслззза. Квучняи по каратели бзлкового обмена при знгвр&Л13ои гсязтсн снт&кчя з ракием послеоперационном периоде у больных хзпчзхгмэкяой бспззнио.

Практическая ценность исслодсэдеия з то«, что доказана зоз-мшогть и эффективность гятерального всндовоге питания при хирургической лечении жэлчекаыеккзй болезни. Изученный способ коррекции по эффективности не уступает, а по наиболее важным биохимическая показателям превосходит парентеральное питание.

Внявлекы особенности поступления жиров в организм при энте-ральном пищеварении полнсубстратной лицевой смеси на фоне механической желтухи. Найдены пут* оптимизация энзврального зондово-го питания в этих условиях.

Впервые изучено влияние энтеральвого зондоэого питания на углеводный и белковый обмены в ранние сроки после оперативного качания жаячекаменкой болезни.

Проведанное исследование показало, что у 86-91% больных, оперированных по поводу желчекаменной болезни, возложен полный отказ о? парентерального питания и эффективное проведение энтеральвого зовдового питания.

Апробация работы, результаты выполненных научных исследований внедрены в работу хирургических отделений Харьковской больницы № 25, хирургических отделений термеэской НРБ(Узбекистан), Сумской областной больницы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции молодых ученых УИУВ (1990).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 научных работы.

Объем и структура диссертации, работа ивложена на 192 страницах и состоит из введения, обаора литературы, собственных исследований, изложенных в Б главах, заключения, выводов, практических рекомендаций в списка литературы.

Диссертация включает 26 таблиц, 4 графика. Список литературы содержит 226 работ, из которых 170 отечественных и 56'зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИЙ

Диссертационное исследование основано на анализе 237 наблюдений над больными, оперированный! в клиника хирургия Харьковского института усовершенствования врачей по поводу желчекаменной болезни, экспериментальная часть работы выполнена на ЗЭ собаках.

Среди анализируемых больных (табл.1) лица пожилого и старческого возраста составили 62%. Соотношение мужчин и женщин было 1:3,4.

Хроническое течение заболевания имело место у 33% больных. При этом, с возрастом удельный вес мужчин среди больных прогрессивно снижался.

Общее соотношение больных с хроническим и острым течением патологии составило 152, в тон числе среди мужчин 1:2,4, а среди иенщин 1:2. То есть, у лиц мужского пола эта патология чаще протекает в острой форме.

По мере увеличения возраста больных снижается удельный вес острого варианта течения жалчекамениой болезни. Так, у лиц эре-

ТсЗгзца I

Распределение больных по нозологический единицам, пол? и возрасту

Нозологическая единица

Пол

Возраст (годы)

Зрелый 21-35 |35-60

Похидой 51-75

Старческий 76 и болзв

Всзго

ш. ¡»¿в. Хронический холецистит Хронический Х0Л2ЦИСТИТ Холедохолитиаз К Ж ц I - 6 7 3 I 5 30 8 2 5 II 45 5 6 56 II

ш. Хронический холецистит. Стзнозирущий папиллит и к - 10 I ^, II II

ш.- Острый холецистит ¡1 ж - 4 26 8 38 12 12 76 88

223. Острый холецистит. Холедохолитиаз и ж 7 8 II 15 7 4, 15 37 52

ИЗ. Острый холецистит. Стенозирувдий пашллит м к - _ _ - «О _

Острый холецистит. Холедохолитиаз .стеноз .пашллкт ы ж - - 5 3 8 8

325. Острый хояоцисгаг. Хронический панкреатит и Е - 7 - _ 7 7

Острый холецистит. Йэстнкй перитонит м 2 - - 4 - 4 4

Итого м I 7 28 55 17 39 9 32, 54 133 237

7 33 106 237

лого возраста соотношение хронического и острого вариантов течения составило I : 2,3, у лиц пожилого возраста - I: 1,9 и старческого I : 1,7. Иными словами, непосредственной причиной согласия на оперативное лечение у больных трудоспособного возраста явился острый приступ болезни.

Вместе с тем, во всех возрастных группах оперированных больных выявлено значительное преобладание острой формы патологии.

При хроническом течении яелчекакенной болезни процесс ограничивается келчным пузырем у 3/4 больных, а при остром - только у 2/3 больных.

Холедохолитиаз при остром течении патологии имел место в 2,5 раза чаще, чем при хроническом. В свою очередь, холедохолитиаз осложнился механической желтухой при хроническом течении желчекаменной болезни в 64% случаев, а при остром - в 94$.

В целом, осложнения первичной патологии (калькулезный холецистит) при остром течении процесса встретились в 1,9 раза чаше, чем при хроническом.

Объем оперативных вмешательств (табл.2) колебался от изолированной холецистзктоыии до сочетания ее с холедохотошей, холе-доходе оденостошей или трансдуоденальной папиллосфинктеропласти-кой, дополненных или нет наружным дренированием желчных протоков.

Основным методом интубации начального (20-30 см от дуоденоею-нального перехода) отдела тодей кишки являлся трансназальннй. дакрогастростомия была выполнена у 12$ больных.

Продолжительность энтерального зондового питания колебалась от 3 до 27 суток и составила в среднем 9,1+2 суток.

Осложнений, связанных с интубацией, пребыванием зонда и двз-интубацией ш не наблюдали.

Таблица 2

Распределение больных по нозологическим единицам и характеру произведенных

операций

Нозологическая единица Произведенная операция Число наблюдений %%

I г 3 4

Щ). Хронический холецистит Холецистэктомия 44 19

Холецистэктомия. Дренирование холедоха 12 5

лКБ. Острый холецистит Холецистэкюмия 57 24

Холецистэктомия. Дренирование холедоха 31 13

&КБ. Хронический холецистит. Холедохолитиаз Холецистэкюмия. Холедохотомия. Дренирование холедоха 4 2

Холецистэктоыия. Холедоходуоденостомия 4 2

Холецистэктомия. Холедоходуоденостоция. Дренирование холедоха 3 I

ККБ. Острый холецистит. Холедохолитиаз Холецистэктоыия. Холедохотоыия. Дренирование холедоха 9 4

Холецистоэктомия. Холедоходуоленостомия. 26 II

Холецистэктомия. Холедоходуоденостоция. Дренирование холедоха 14 6

Холецистэктомия. Трансдуоденальная па-пи ллосфинктеропластика. Дренирование холедоха 3 I

Продолжение таблицы 2

Ш>. Хронический холецистит. СтенозируэднЯ пагшллит

Холецистоэктокия. Трансдуодэналькая па-шллосфинктеропластика. Дренирование холедоха.

II

&КБ. Острый холецистит. Холедохолитиаз. Стенозирующий паганшит

&КБ. Острый холецистит.

Хронический панкреатит

Холецистоэктомия. Ходе'доходуоденостоыия. Дренирование холедоха

Холецистэктомия. Трансдуоденальная па-пиллосфинктеропластика. Доекирование холедоха.

Холецистоэктоыия. Холедоходуоденостоиия.

Холецистэктомия. Холедоходуоденостоиия. Дренирование холедоха.

0,5

0,5 2

¿КБ. Острый холецистит. Мастный перитонит

Холецистэктомия. Дренирование холедоха

Для оценка эффективности того или иного способа питания изучали геиатологичйскио (количество эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитоз, ляс^оцатов в периферической крови) и биохимические (общий белок, протеияограгша, глокоза, трнглицариды, свободные аир-ные кислоты, обиий холестерин, фосфолипиды, свободный аминный азот, мочевина, билирубин, аланиновая и аспарагиновая аиинотранс-фаразы, натрий, каляй в крови; экскреция натрия и калия с мочой) показатели, методика которых не отличается от принятых в практической здравоохранении. Состояние углеводного обмена изучали катодом нагрузка глвкозой и крахмалом, а поступление жиров методом нагруггги ими в состава подисубстратной пищевой свэси.

Полученные данные обработаны катодами стыздзнта-Фишера и хи~ таадрат с использованием персональной электронно-вычислительной машины. ■

Эктэральноэ зондовое питание проводили полисубстратной лицевой смесью (табл.3), вклвчаваей мясной бульон, отварную говядину, пасло сливочное, яйца куриные, сметану, порошок "Оволакт", краэмал и отвар шиповника. Ингредиенты пищевой смеси гомогенизировались с пошщьв циркулярной мясорубки и миксера. Смесь вводилась автоматически с помощь» аппарата КЭП-I (производства Воло- . годского оптико-аеханического завода) циклами по 2,5-3,5 чаеов (весть циклов в сутки). В проыеяуточнне периоды по 1-1,5 часов вводили питьевую воду.

Пищевая сиза наела концентрации по сухоцу остатку до 20%, энергоемкость 0,25 ккал/нл, соотношение белков, даров, углеводов 1:1,3:3,0, на I г вводимого азота приходится 725 вД* небелковой

ЭЕЭрГЕЗ.

Анелив фактической ыассы тела изучаемого контингента больных показал, что относительно доланой ыассы з средней имела ira с-

Таблица 3

Состав пищевой смеси для энтерального зондового питания

ш па Ингредиенты Масса, г Белки, г КнрЫ, г Углеводы, г Энергия, к.Дж Натрий, ммоль Калий, ммоль

I. Бульон 500 - - - - _ _ _

2. Говядина 200 40,4 14,0 - 1204 5,2 16,1

3. Масло сливочное 50 0,3 41,2 0,4 1555 1,6 0,3

4. Яйца куриные(2шт) 96 ^ 12,2 11,0 0,7 630 3,0 3,8

5. Смётана (20% хирн) 100 2,8 20,0 3,2 862 1,5 2,8

6. Оволакт (порошок) 225 21,3 15,0 70,0 2100 39,1 38,5

7. Крахмал 200 - - 160 2600 0,5 0,8

8. Отвар шиповника 2000 - - - - - -

Итого 3371 77,0 107,2 234,0 8961 50,9 62,3

то вторая степень ожирения. При этом, если у женщин лишь в 2% случаев имела место нормальная касса тела, то у мужчин эта группа Оолышх составила 30$ от общего их количества. Среди мужчин максимальной наблюдаемой степень® ожирения была вторая, а среди женщин четвертая.

Несмотря на избыточную массу тела, у анализируешх больных выявлена выраженная белковая гипотрофия.

Так, уже до операции имели место гипопротеинемия со снижением концентрации общего белка в плазме до 94-92% относительно нормальных значений и гилоальбуминемия со снижением концентрации альбуминов до 80-78%.

В еще большей степени оказались сниженными масса циркулирующего белка (87-в4^ нормального уровня) и масса циркулирующих альбуминов (76-73%).

Наоборот, концентрация свободного аминного азота в периферической кроЕИ была на 7-8% выше нормального значения.

Иными словами, белковый обдан уже до операции находился в состоянии активации с отрицательным балансом азота.

Такое его состояние отражается, прежде всего, на наиболее активно регенерирующих тканях, в частности, крови.

до операция у больных икала место анемия и олигоцитеиая. В еще большей степени были снижены касса циркулирующего гемоглобина и глобулярный объем.

Существенным было установление гипоиамунного состояния до операции как в отношении клеточного, так и в отношении гуморального его секторов. Так, несмотря на общий лейкоцитоз до операции (113-136% нормального уровня) со сдвигом в формуле Шиллинга влево, количество гамма-глобулинов в протеинограмке составило

93-98$ их нормального, уровня, а количество лимфоцитов в периферической крови 88%.

Нарушения белкового обмена сказались и на волошческоц статусе больных - объем циркулирующей крови до операции был нпвз нормального на 7-9%, а объем циркулирующей плазмы на 6-7%.

Сниаенио массы циркулирующих белков, альбуминов и натрия повлекло за собой снижение онкотического и осмотического давления яяазш с отеком эритроцитов и увеличением их объема.

В данном исследовании не выявлено серьезных изменений углеводного обмена до операции.

течение раннего послеоперационного периода характеризуется прогрессироваяием описанных нарушений обмена в первые-третьи сутки после операции и тенденцией к нормализации изученных параметров в период третьих-пятых суток после операции.

Выявлена достоверная зависимость течения послеоперационного периода и степени отклонения параметров гомеостаза от их нормальных значений от способа коррекции метаболизма в раннем послеоперационном периоде.

Установлено, что при введении в организм примерно равных объемов жидкости при трансэнтеральном способе имеет место мень- -шая величина функционального напряжения сердечно-сосудистой системы, чем при парентеральном способе.

энтеральиое зондовое питание стимулирует секреторную функцию желудка и печени, но в адекватном сочетании со стимуляцией' моторно-эвакуаторной функцией желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкого кишечника. В результате, уменьшается застой секрета в келудке, кишечнике, желчных путях, что сопровождается лучшими субъективными ощущениями у больных.

Трансэнтеральный путь введения воды и солей оказался у изучаемой категории больных более эффективным, в сравнении с парентеральный,* стимулирувщиы, в связи с этик, диурез.

На основании косвенных признаков установлено, что раннее введение пищи в кишечник стимулирует печеночные функции, в частности, конъюгацию билирубина. Но это? факт требует еще более детального изучения.

Анализ показателей углеводного обмена показал, что при парентеральных инфузиях среднесуточный уровень гликемии превышает почечный порог, что сопровождается глюкозурией до 11% (по массе) от введенного количества глюкозы.

Более высокая средняя концентрация глюкозы в крови при парентеральном питании является и большим раздралителем для инсулярного аппарата подкелудочной железы, то есть, создает большую функциональную нагрузку для нее.

Помимо этого, глюкозурия затрудняет функцию почек, способствует вооходядему инфицированию мочевызодяаих путей.

Анализ проб с нагрузкой углеводами {мономером и полимером) показал, что на фоне энтврального питания организм в меньшей степени испытывает дефицит в энергоносителях в раннем послеоперационном периоде.

Наиболее разительные отличия в группах больных с парентеральны® инфуэияии и энтеральнын питанием полученя при анализе показателей белкового обмена и волемии.

Так, ухе с первых суток посте операции концентрация общего белка и альбуминов в периферической крови выие у больных с энте-ральтш питанием. Еще больше разнятся массы циркулирующих в плавно общего белка и альбуминов. Так, если на первые сутки после one-

рации эти показатели в опытной группе выше соответственно на 4% и на 2% чем в контрольной, то уже к третьим суткам послеоперационного периода это отличие составило 7% и 6%. К пятым суткам после операции масса циркулирующего белка у больных с знтеральныц питанием составила 92% нормального уровня, а у больных с парентеральным питанием только 85%. Параллельно масса циркулирующих альбуминов в опытной группе составила 78$ относительно нормального значения, а в контрольной группе только 72%.

Если у больных получавших энтеральнов питание степень активации белкового катаболизма в послеоперационном периоде (по концентрации свободного аминного азота в периферической крови) составила 8-9$, то у больных с парентеральным питанием 12-18%.

Преимущества энтеральной коррекции метаболизма нашли отражение и в гематологических показателях. Так, к пятым суткам после операции концентрации гемоглобина у больных опытной группы была на 2% выше,- чек у больных контрольной группы, а масса циркулирующего гемоглобина была выае на 10%. Количество эритроцитов у больных с энтеральным питанием в этот срок превысило таковое у больных с парентеральными инфузияци на 7%, а глобулярный объем на 15$.

В группе больных с энтеральным питанием ухе Еа третьи сутки после операции объем циркулирующей крови превысил такой в группе больных с парентеральным питанием на к пятым суткам на Э%.

Объем циркулирующей плазмы на пятые сутки послеоперационного периода у больных опытной группы составил 99% относительно нормального значения, а у больных контрольной группы только 34%. При этом масса циркулирующего натрия в плазме в этот срок была на 4% выше у больных получавших энтеральное питание.

Вместе с тем, на основании ряда признаков была сформулирована гипотеза, суть которой в том, что в первые-вторые сутки после

операции (у данного контингента больных и при данной схеме питания) антеральное зондовое питание требует более значительных эндогенных затрат организма, чем парентеральное и в определенных ситуациях (прежде всего, при нарушении методики его проведения) может усугубить имеющиеся метаболические нарушения. Конечный эффект питания обусловлен, во-первых, неспецифической стимуляцией метаболизма (вероятно вследствии рецепции пищевых веществ) и, во-вторых, собственно поступающими пищевыми веществами, которые изменяют направленность биохимических реакций по чисто химичес-кин законам (разумеется, важны и другие факторы, но в данном случае их влияние сведено к минимуму). Следовательно, результат питания (плюс или минус) зависит не только от способа питания и пиши, но и от состояния метаболизма в момент питания. Данное исследование не позволяет считать данную гипотезу исчерпывающе доказанной.

Проведенное исследование показало, что для оценки питания больных в раннем послеоперационном периоде (больных данной категории) масса тела непригодна, а количество лимфоцитов в периферической крови должно оцениваться только в совокупности с общим уровнем лейкоцитов и количеством палочкоядерных нейтрофилов, дабы исключить воспалительную реакцию и реакцию на энтеральное введение пищи.

Внутрисосудистый водный сектор оказался весьма чувствительным к основной патологии и операционной травма, концентрационные показатели оказались менее чувствительными и информативными, чем массовые (количество вещества циркулирующего в плазма или эритроцитах). Иными словами, масса циркулирующего белка, альбуминов, калия более адекватно отражают состояние питания, чем концентрация общего белка, альбуминов, калия.

Проведена предварительная оценка нового критерия оценки состояния питания - отношение масс циркулирующего в плазме натрия к циркулирующему в эритроцитах калию. Установлена высокая интег-ративная чувствительность этого показателя, позволяющая рекомендовать его для оценки состояния питания в раннем послеоперационном периоде.

Вторая часть исследования экспериментальная. Впервые установлено, что механическая желтуха протекает стадийно. Первая фаза ее характеризуется бурной первичной реакцией печени и организма на холестаз и холемию. в этой фазе организм весьма чувствителен к экзогенным, в данном случае пищевым, веществам и стремится уменьшить их поступление (в данном случае трансзнтерально жиров).

Вторая фаза механической желтухи характеризуется относительной компенсацией гипербилирубинемии, печеночных функций, что позволяет организму "разрешить" трансэнтеральное поступление пищевых веществ (в данном случае жиров).

Наконец третья фаза характеризуется началом недостаточности компенсаторных реакций.

В период механической желтухи развивается анорексия и связанная с ней недостаточность орального питания, влекущая за собой дефицит в организме энероносителей. К концу третьей недели желтухи этот фактор по интенсивности конкурирует и даже превосходит фактор "желтухи" (комплекс патоизменений в связи с холб-стезом и холемией), а с исчезновением последнего (посла восстановительной операции) с первых суток становится доминирующим.

Исследование показало, что поступление веществ в организм определяется, прежде всего, метаболическим статусом; во вторую очередь, состоянием органов пищеварения а в третью - составом

пищи. но реализация иерархически более высокого "цензора" возможна только в пределах более низко расположенных, которые в этих условиях становятся не "цензорами", а "исполнителями". В физиологических условиях поступление пищевых веществ определяется только составом пищевой смеси, которая переваривается и всасывается максимально полно.

Положение об иерархии "цензоров" поступления пищевых веществ з организм было установлено ранее при энтеральном пищеварении в ранние сроки после резекции желудка и теперь подтверждено и при механической желтухе и в ранние сроки после ее хирургической коррекции и следовательно, является доказанной закономерностью функционирования органов пищеварения.

Хирургическое устранение механической желтухи достаточно быстро влечет и устранение метаболических ее эффектов так, что з ранном послеоперащонном периоде поступление жиров в организм восстанавливается с первых суток после операции.

Поскольку в этот срок в организме формируется выраженный дефицит жиров, то поступление таковых может дане превосходить контрольные значения.

Пищеварение аиров в тонкой кишке и в период желтухи, в ранние сроки после ее хирургического устранения обнаруживает значительную стойкостз, позволяющую эффективно проводить в этих условиях энтеральное зондовое питание.

Выявлено, что тонкий кишечник является органон "второго эшелона" в отношении регуляции соотношения триглицеридсв и жирных кислот в крови (печень - "первый эшелон") м что введение экзогенных жиров в кишечник активирует эту его функцию.

Установлено, что жиры растительного происхождения изолиро-

ванно не могут в полной мере удовлетворить потребности организма в мирах при указанных условиях. Наиболее целесообразно включать в состав пищевой смеси несколько типов жиров, давая, тем самым, возможность организму "выбирать" необходимые ему в данный момент субстраты.

Показано, что поступление жиров определяется не только жировым составом пищевой смеси, но и характером ее белковой составляющей.

В итоге, исследование показало, что у 86-91% больных, оперированных по поводу патологии внепеченочных желчных путей, эн-теральное зондовое питание может быть изолированным способом коррекции метаболизма в раннем послеоперационном периоде, а у остальных больных должно сочетаться с парентеральными инфузиями.

Методом выбора у данной категории больных является трансназальный способ интубации начального отдела тощей кишки, который противопоказан лишь в следующих случаях:

1) грубые врожденные или приобретенные анатомические аномалии носовых ходов, глотки, пищеводов;

2) острый гнойный ринит, гайморит, фолликулярная или лаку-нарная ангина, тяжелый фарингит или ларингит;

3) варикозное расширение вен пищевода;

4) ожоги глотки, пищевода.

Микрогастростомия показана в следующих случаях:

1) выполнение холедоходуоденостомии или трансдуоденальной папиллосфинктеропластики у яиц пожилого и старческого возраста;

2) выполнение этих операций у лиц молодого возраста в ур-

гентном порядке;

с) опасность острого панкреатита в послеоперационном периоде;

4) наличие гнойного холангита;

5) операции по поводу механической желтухи у лиц пожилого и старческого возраста;

6) наличие перитонита (в этой случае' используют зонд диаметром не менее 5 мы);

7) техническая невозможность трансназальной интубации или наличие серьезных противопоказаний к ней;

8) выполнение холедохотомии у лиц пожилого и старческого возраста при наличии у больного тяжелой сопутствующей патологии;

9) случаи, когда по тем или иным причинам операция ограничивается лишь устранением патологии, непосредственно угрожающей жизни, но заведомо не радикальна в целом. То есть, случаи многоэтапных операций на желчных путях;

10) реконструктивные и восстановительные операции;

11) все остальные случаи, когда необходимо проводить энте-ральное зондовое питание более 10-14 суток.

ВЫВОДЫ

1. Популяция больных аелчекаменной болезнью неоднородна по половой и возрастной структуре, но более двух третей Сольных во всех возрастных группах женщины, а среди обоих полов половину составляют лица пожилого (61-75 лет) возраста.

2. В соответствии со структурой полового и возрастного состава больных с желчекаменной болезнью доминирующей формой нару-иения обмена (состояния питания) является сочетание ожирения с белковой гипотрофией. В острой стадии болезни и в раннем послеоперационном периоде развивается недостаточность орального питания с прогресоирова'ниеы гипотрофии.

3. Нарушения белкового статуса характеризуются, в частности, увеличением в периферической крови концентрации свободного аыин-ного азота и снижением концентрации белков и альбуминов.

4. Белковая гипотрофия влечет за собой ряд вторичных эффектов. Во-первых, снижение концентрации и массы гемоглобина крови, концентрации и объема циркулирующих эритроцитов (то есть, анемия и олигоцитемия). Во-вторых, снижение клеточного (количество лимфоцитов в периферической крови) и гуморального (количество гаыыа-глобулинов) иммунитета. В-третьих, нарушение полемического статуса со снижением объема циркулирующей плазма и крови, их оекотич-ности и осмотичности,

5. В первые-третьи сутки после операции нарушения белкового волешческого и гемического статусов организма прогрессирует, присоединяется дефицит энергоносителей в организме. Полностью предотвратить ати нарушения не могут ни парентеральные инфузин, ни энтеральное зондовое питание.

6. Из двух исследованных способов коррекции метаболизма более эффективным оказался трансэнтеральный по его способности, во-первых, оказывать белковосберегавдее действие, которое к пятым суткам после операции оказалось выше, чем при парентеральном питании, в 1,1-1,3 раза; во-вторых, восполнять водно-электролитные потери; в-третьих, компенсировать волемические нарушения; в-четвертых, обеспечивать организм энергоносителями - углеводами и жирами.

7. энтеральное зондовое питание, в сравнении с парентеральным, сопровождается меньшей функциональной нагрузкой сердечнососудистой системы и инсуляркого аппарата поджелудочной железы.

8. Изолированное энтеральное зондовоа питание является эффективным методом коррекции метаблизма у 86-91 больных келче-каменной болезнью в раннем послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ

1. Сшей для энтерального питания больных желчекаменной болезнью должны быть полисубсгратными и лоликомпонентными; содер-яать не менее двух видов белков и не менее трех видов яиров-

2. Смеси для энтерального питания указанной категории больных не требуют включения в свой состав углеводов в форме олиго-и мономеров и ногут быть представлены только полимерами.

3. растительные жиры в составе пищевых смесей для энтерального питания изолированно не могут обеспечить потребности организма в жирах. Необходимо сочетание в пищевой смеси животных (сливочное масло), искусственных (маргарин) и растительных жиров.

4. Поскольку всасывание всех ингредиентов пищевой смеси при энтеральном ее пищеварении в значительной степени обусловлено степенью дисперсности белковой составляющей, целесообразно повышать степень диспертности смеси путем ее механической обработки (высокоскоростная мясорубка, миксер).

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ

1. Трофологический статус больных желчокаменной болезнью о возможности его коррекции в раннем послеоперационном периоде с помощью ЗЗП.

Курск, 1992, Сб.науч.трудов.

В.А.Бондаренко, К;А.Вандер, М.Ю.Джуыаев.

2. Особенности поступления жиров в организм при ЗЗП на фоне механической желтухи и после ее хирургического лечения. (Экспериментальное исследование).

Курск, 1992, Сб.научсвддов.

В.А.Бондаренко, К.А.Вандер, м.Ю.Джумаев.

3. Влияние энтерального зондового питания на динамику ОЦК и его компонентов в раннем послеоперационном периоде у больных перенесших операции на желчных путях.

Донецк, 1992, Тезисы докладов 46-47С.

В.А.Бондаренко, В.И.Бильченко, М.Ю.Дяумаев.

4. Особенности поступления в организм белков, жиров, углеводов при их непосредственном введении в начальный отдел тощей киаки в составе полисубстратной смеси на фоне механической желтухи и после ее хирургического лечения.

Донецк, 1992, Тезисы докладов, 48 с.

В.А.Бондаренко, В.И.Бильченко, м.Ю.Дкумаев.