Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Раннее энтеральное питание в комплексном лечении больных распространенным гнойным перитонитом при лапаростомии

Актуальность проблемы комплексного лечения распространенного гнойного перитонита (РГП) определяется сохраняющейся высокой летальностью пациентов, достигающей 28-36%, а по отдельным формам 83,7%, длительными сроками лечения в стационаре (в среднем 28 койко/дней), большими финансовыми затратами

6,11,12,94,98,183,200,203]. Несмотря на внедрение в последнее десятилетие новых методов лечения больных с данной патологией, смертность остается высокой, отмечается значительная частота осложнений [31,42,82,93].

Необходим поиск новых путей, позволяющих повысить эффективность лечения пациентов с распространенным гнойным перитонитом [12,20,31,34,97].

Применяемые в клинической практике варианты «открытого живота» травматичны, но только они позволяют контролировать воспалительный процесс при лечении тяжелых форм перитонита, когда альтернативные способы, такие как перитонеальный лаваж и лапароскопические санации, не позволяют сдерживать патологический процесс в брюшной полости и активно на него воздействовать [34,48].

Становится очевидным необходимость совершенствования составляющих комплексной терапии перитонита, направленных на нивелирование операционной травмы и поддержание гомеосгаза в организме, подвергаемому многократной хирургической агрессии в ходе программированных санаций брюшной полости.

В патогенезе гнойного перитонита основная роль принадлежит трем компонентам: микробному фактору, эндогенной интоксикации и состоянию иммунной системы [47,48,50,5 1,97].

При перитоните поражение органов естественной детоксикации, непосредственное влияние токсинов на различные звенья иммунитета, а также мощная химиотерапия - определяют выраженную иммунодепрессию [50,5 1,97].

Вторичный иммунодефицит развивается вследствие прогрессирующего течения патологического процесса, медикаментозной иммунодепрессии, вызванной интенсивной антибактериальной терапией и активными методами лечения. Снижение иммунной защиты и нарушение нейрорегупяторных систем относятся к одним из главных причин прогрессирования и генерализации хирургической инфекции при перитоните, особенно в ранние сроки его развития [48,50].

У пациентов с РГП с первых суток после операции имеют место явления вторичного иммунодефицита с последующим развитием органных и системных нарушений [48,109,11 8].

Практически всеми отечественными и зарубежными исследователями отмечается факт глубокого нарушения иммунологической резистентности, по их мнению развитие и исход заболевания в значительной степени зависят не только от тяжести патологического процесса в брюшной полости, но и определяются степенью активности иммунологических реакций организма.

Вследствие вышесказанного, возникает необходимость в изучении и поиске путей своевременной адекватной коррекции нарушений в звеньях иммунной системы у больных с распространенным гнойным перитонитом, что позволит улучшить результаты лечения [48,109,1 18].

Учитывая это обстоятельство, имеется необходимость широкого внедрения иммунологического обследования пациентов с распространенным гнойным перитонитом с целью не только выявления иммунодефицита, но и проведения целенаправленной иммунокоррекции.

Достижения в разработке теории патогенеза полиорганной недостаточности при перитоните прежде всего связаны с признанием ведущей роли нарушений метаболизма, которые возникают в ответ на генерализованную воспалительную реакцию - главного звена, запускающего каскадный процесс развития органной дисфункции [104,123,135].

Принципиальные патологические изменения обмена веществ у пациентов с перитонитом обусловлены сочетанием резкого повышения потребностей организма в белково-энергетических субстратах с толерантностью тканей к их усвоению [71,103,134,182].

Такая суммарная реакция организма на агрессию объединена большинством авторов в синдром гиперметаболизма. Медиаторы воспаления, такие как цитокины, простогландины, эйкозаноиды, кинины, окись азота, комплемент и многие другие (в настоящее время известно более 200 таких медиаторов), являются пусковыми факторами развития гиперметаболизма.

Принципиально важным объектом, вызывающим «медиаторную бурю», оказывается желудочно-кишечный тракт [71,72].

Кишечная эндотоксемия и бактериальная транслокация способствуют развитию синдрома гиперметаболизма и ускоряют формирование полиорганной недостаточности.

На фоне имеющихся глубоких нарушений метаболического гомеостаза необходима многокомпонентная программа метаболической коррекции в составе комплексной интенсивной терапии перитонита. Приоритетной задачей при этом является своевременная адекватная нутритивная поддержка [5,72,132,142].

Полное обеспечение энергопластических потребностей при перитоните требует использования смешанного парентерально-энтерального питания с постепенным переходом на полное энтеральное по мере купирования синдрома кишечной недостаточности [71,72,141,142].

Возможна и целесообразна реализация раннего зондового энтерального питания на фоне мероприятий способствующих разрешению кишечного пареза, таких как энтеросорбция, кишечный лаваж. Очевидны преимущества энтерального питания в раннем послеоперационном периоде, однако это затруднено из-за выраженных проявлений синдрома кишечной недостаточности. Введение питательных веществ позволяет осуществлять нутритивную поддержку на фоне разрешающегося пареза кишечника и даже способствовать восстановлению кишечной моторики [5,132].

В связи с этим у пациентов с перитонитом задачи восстановления функций желудочно - кишечного тракта тесно переплетаются с задачами энтерапьной коррекции гиперметаболического синдрома.

Очевидно, реализация раннего энтерального зондового питания на фоне разрешающегося пареза кишечника способствует регенерации слизистой, восстановлению барьерных свойств кишечника, с прекращением транслокации микробной флоры в портальный и системный кровоток [5,72,132,142].

Желудочно-кишечный тракт исключается из состояния органа, инициирующего «медиаторную бурю», играющую важную роль в патогенезе полиорганной недостаточности при перитоните.

Целью настоящего исследования является улучшение трофического статуса путем применения раннего искусственного энтерального зондового питания у пациентов с распространенным гнойным перитонитом в условиях лапаростомии и программированных санаций брюшной полости.

Задачи исследования

Для осуществления поставленной цели определены следующие шдачи:

1. Изучить влияние раннего энтерального зондового питания белковым гидролизатом «Аминок» в сочетании с пробиотиком «Бифидумбактерин-форте» на клиническое течение РГТI при лапаростомии и программированных санациях брюшной полости.

2. Изучить эффективность раннего искусственного энтерального зондового питания у больных РГГ1 в условиях программированных санаций брюшной полости с применением данных клинических исследований, соматометрии, современных лабораторных критериев метаболизма и иммунитета.

3. Оценить воздействие раннего искусственного энтерального зондового питания на синдром кишечной недостаточности, как одну из причин возникновения полиорганной недостаточности у больных РГП в условиях программированных санаций брюшной полости.

4. Изучить эффективность применения белкового гидролизата «Аминок» в сочетании с пробиотиком «Бифидумбактерин-форте» для раннего энтерального зондового питания и модификации кишечной микрофлоры у больных РГП в условиях программированных санаций брюшной полости.

5. Оценить влияние раннего энтерального зондового питания на показатели иммунного статуса у больных с РГП в условиях лапаростомии и программированных санаций брюшной полости. Новизна исследования

Впервые разработан новый метод лечения распространенного гнойного перитонита с использованием раннего искусственного энтерального зондового питания. Впервые применен новый препарат -белковый гидролоизат «Аминок» в сочетании с пробиотиком «Бифидумбактерин-форте» г" я раннего энтерального зондового питания. Определены показания для применения этой методики, показаны ее преимущества и значительный положительный клинический эффект.

Практическая значимость

Полученные данные имеют существенное шачение для на\ки и практического здравоохранения. Результаты оценки нового метола раннего энтерального зондового питания у больных с распространенным гнойным перитонитом в условиях лапаростомии и программированных санаций брюшной полости свидетельствуют об эффективности предложенной методики и иллюстрируют ее значительные возможности патогенетического воздействия на патологический процесс. Разработанный и успешно апробированный метод раннего энтерального зондового питания белковым гидролизатом «Аминок» в сочетании с пробиотиком «Бифидумбактерин-форте» позволяет улучшить результаты лечения больных с распространенным гнойным перитонитом в условиях лапаростомии и программированных санаций брюшной полости, влияя на основные звенья гнойно-воспалительного процесса, уменьшить сроки пребывания больных в стационаре с 28 до 19 койко-дней, уменьшить частоту возникновения полиорганной недостаточности с 59.4% до 54.9%, снизить летальность с 28.9% до 18.3%.

Положения, выносимые на защиту

1. Раннее энтеральное зондовое питание белковым гидролизатом «Аминок» значительно нивелирует тяжесть состояния пациентов с РГП в условиях лапаростомии и программированных санация брюшной полости, улучшает показатели трофического статуса.

2. Использование раннего энтерального зондового питания позволяет эффективно бороться с синдромом гиперметаболизма и кишечной недостаточности, уменьшая частоту возникновения полиорганной недостаточности.

3. Применение белкового гидролизата «Аминок» в сочетании с пробиотиком «Бифидумбактерин-форте» в качестве смеси для раннего энтерального зондового питания способствует предотвращению транслокации кишечной микрофлоры и уменьшить тяжесть дисбактериоза кишечника у больных РГП в условиях лапаростомии и программированных санаций брюшной полости.

4. Раннее энтеральное зондовое питание обладает иммунотропным действием за счет улучшения пластических процессов при РГП, оказывая влияние на течение, сроки и исход заболевания.

5. Разработанный метод раннего искусственного энтерального зондового питания белковым гидролизатом «Аминок» в сочетании с пробиотиком «Бифидумбактерин-форте» позволяет улучшить результаты лечения больных с РГП в условиях лапаростомии и программированных санаций брюшной полости.

Внедрение результатов исследований

Материалы диссертационного исследования «Ранее энтеральное питание в комплексном лечении больных распространенным гнойным перитонитом при лапаростомии» внедрены и используются в практике работы хирургических отделений Ставропольской краевой клинической больницы, 4-й Ставропольской городской клинической больницы, Шпаковской центральной районной больницы г. Михайловска Ставропольского края.

Результаты и выводы диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедр хирургических боле шей факультета последипломного образования, хирург ических боле шей №1 Ставропольской государственной медицинской академии.

Публикации и апробация работы

Материалы диссертационного исследования доложены на Всероссийской конференции хирургов «Актуальные воспросы хирур. ии поджелудочной железы и брюшной аорты» (Пятигорск, 1999г.); наччной конференции молодых ученых и студентов Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 1999г., 2000г.); совместном заседании кафедр хирургических болезней фак>льгета последипломного образования, хирургических болезней №1, общей хирургии, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов с курсом урологии Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь 2002 г).

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, которые достаточно полно отражают содержание настоящего исследования, что дает возможность их изучения и клинического внедрения. Получены 2 удостоверения на рационализаторское предложение, которые содержат разработанные автором методики раннего энтерального зондового питания (рационализаторское предложение №1068 и №1069).

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 308 источника из них 149 отечественных и 159 иностранных. Работа изложена на 180 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 таблицами и 43 рисунками.

выводы

1. Разработанная методика раннего искусственного энтерального зондового питания позволяет эффективно выполнять нутритивную поддержку пациентов с РГП в условиях лапаростомии и программированных санаций брюшной полости, уменьшая дефицит массы тела с 36% до 28%, увеличивая сывороточный трансферрин с 1 .Зг/л до 1.5г/л, креатинин-ростовый индекс с 66% до 72%.

2. Раннее искусственное энтеральное зондовое питание у больных РГП на фоне синдрома кишечной недостаточности уменьшает частоту возникновения полиорганной недостаточности с 59.4% до 54.9%, воздействуя на основные системные патогенетические механизмы.

3. Применение для раннего искусственного энтерального зондовою питания белкового гидролизата «Аминок» в сочетании с пробиотиком «Бифидумбактерин-форте» нормализует качественный состав кишечной микрофлоры и уменьшает частоту дисбактериоза 111 и IV степени с 54% до "52%, и с 35°о до 18°о соответственно.

4. Раннее искусственное энтеральное юндовое питание оказывает выраженный иммунотропный эффект в условиях лапаростомии и программированных санаций брюшной полости у больных с И II, что выразилось в нормализации показателей лейкоцитоза и лимфоцитоза, увеличении фагоцитоза с 46% до 48° о, иммунорегуляторного индекса с 1.1 до 1.6, уменьшении уровня ЦИК с 140 до 90 ЬД.

5. Метод раннего энтерального зондового питания у больных с РГ Г1 в условиях лапаростомии позволяет существенно улучшить результаты лечения, снизить летальность с 28.9% до 18.3%, количество санаций брюшной полости в среднем с 20 до 14.