Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Отдаленные результаты и качество жизни у больных, оперированных по поводу опухолей мосто-мозжечкового угла

На правах рукописи

005537394

кияшко

СВЕТЛАНА СЕРГЕЕВНА

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ ОПУХОЛЕЙ МОСТО-МОЗЖЕЧКОВОГО УГЛА

14.01.11- нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

7 НС Я ¿013

Санкт-Петербург 2013

005537394

Работа выполнена в ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л.Поленова» Минздрава РФ в отделении хирургии опухолей головного и спинного мозга

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Иванова Наталия Евгеньевна

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Олюшин Виктор Емельянович

Официальные оппоненты: Скоромец Александр Анисимович

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Клочева Елена Георгиевна доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии им. акад. С.Н. Давиденкова, ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

Ведущая организация: ФГБВОУ «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» Минобороны РФ

Защита состоится у^о »/-с&Л^Лл^ 2013 г. в -^(Р час на заседании диссертационного совета Д 208.077.01 при ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л.Поленова» (191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института Автореферат разослан «Д^^кЛ^^Ьт-Ъ 13 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Давыдов Евгений Александрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Опухоли мосто-мозжечкового угла (ММУ) составляют 6-8% среди интракраниальных новообразований (Brunori А., 1997, Moffat D.A., 2004, Giuseppe M., 2013). Наиболее часто встречающимися из них являются вестибулярные шванномы и менингиомы (Берснев В.П., 1994, Маслова JI.H., 1997, Тиглиев Г.С. и соавт. 2001, Махмудов У.Б., 2002, Бурченя Ю.В., 2006, Мойсак Г.И., 2009, Тастанбеков М.М., 2013, Sarrazin J.L., 1999, Moffat D.A., 2004, Bailey B.J., 2006). В последнее время достигнуты огромные успехи в хирургии опухолей ММУ — уменьшилась частота осложнений, а количество радикально выполненных операций повысилось (Гусев Е.И., 2000, Трошин В.Д., 2006, Гринберг М.С., 2010, Коновалов А.Н.,2010, Samii M., 2006, Gunderson L.L. et al., 2006, 2007). Однако пациенты часто поступают в стадии выраженных клинических проявлений болезни, когда опухоли достигают больших и гигантских размеров и вызывают компрессию расположенных рядом нервных структур (Никитин И.А., 1989, Тастанбеков М.М., 2013, Slattery W.H. et al., 2001, Bennett M. et al., 2008, Di Maio S., 2009). В результате этого повышается риск развития как интра-, так и послеоперационных осложнений, которые в отдаленном периоде трудно подвергаются регрессу и снижают качество жизни больных (Гоман П.Г., 2004, Бурченя Ю.В., 2006, Пустовой C.B., 2010, Никонова Н.Г., 2010, Руина Е.А., 2012, Тастанбеков М.М.,2013, Megerian С.А. et al., 1996, Hone S.W. et al., 1997, SlatteryW.H. et al., 2001; Levo H., 2004, Bennett M. et al., 2008).

Исследования результатов хирургического лечения опухолей мосто-мозжечкового угла в отдаленном периоде направлены в основном на изучение дисфункции VII нерва - наиболее частое интраоперационное повреждение (Wiet R.J., 2001, Samii M., 2006, Martin T.P.,2012, Schmitt W.R.,2013). Имеются лишь единичные публикации, избирательно касающиеся других инвалидизирующих факторов (Гудков В.В, 2001, Чудакова И.В., 2009, Бурченя Ю.В., 2006, Руина Е.А., 2012, Hans-Peter Schlake, 2000). В литературе не представлено исследований комплексного изучения течения отдаленного периода, хотя многие больные нуждаются в длительной медицинской помощи и коррекции неврологических нарушений (Козлов A.B., 2001, Руина Е.А., 2012).

Исследование динамики неврологической симптоматики в ближайшем послеоперационном и отдаленном периодах, качества жизни больных после хирургии опухолей мосто-мозжечкового угла, а также проведение многофакторного корреляционного анализа позволит выделить факторы, наиболее инвалидизирующие пациентов в отдаленном периоде, а также разработать план реабилитационных мероприятий на этапе диспансерного наблюдения за больными.

Цель исследования

Оценить отдаленные результаты хирургического лечения и качество жизни у больных, оперированных по поводу опухолей мосто-мозжечкового угла.

Л

X О -

Задачи исследования

1. Оценить динамику неврологической симптоматики в ближайшем послеоперационном периоде при опухолях мосто-мозжечкового угла с учетом гистологической структуры опухоли, срока заболевания, наличия операций в анамнезе, возраста больных, выраженности дооперационной неврологической симптоматики, размера опухоли.

2. Изучить динамику неврологической симптоматики в отдаленном периоде после удаления опухолей мосто-мозжечкового угла с учетом гистологической структуры опухолей, наличия интраоперационных осложнений и продолженного роста/рецидива опухоли.

3. Оценить качество жизни больных в отдаленном периоде после удаления опухолей мосто-мозжечкового угла.

4. Произвести многофакторный корреляционный анализ качества жизни больных в отдаленном периоде после удаления опухолей мосто-мозжечкового угла.

5. Разработать научно обоснованный алгоритм ведения больных в отдаленном периоде после удаления опухолей мосто-мозжечкового угла.

Научная новизна

Проведен многофакторный анализ динамики неврологической симптоматики и качества жизни больных, оперированных по поводу опухолей мосто-мозжечкового угла с использованием шкал: Карновского, Ноизе-Вгаскшапп, «Госпитальная шкала тревоги и депрессии», «Устойчивость стояния», «Функциональные категории ходьбы», «Батарея тестов физических возможностей Ранд», «Опросник расширенных активностей повседневной жизни Ривермид» и общего опросника качества жизни «БР-Зб».

Установлена корреляционная взаимосвязь между самооценкой качества жизни по отдельным субшкалам опросника «БР-Зб» и объективными оценками по шкалам: Карновского (1^=0,7), «Батарея тестов физических возможностей Ранд» (118р=0,8), «Опросник расширенных активностей повседневной жизни Ривермид» (Ияр=0,8), «Госпитальная шкала тревоги и депрессии» (Явр= - 0,6 и 0,6).

Выявлены особенности клинического течения отдаленного периода хирургического лечения опухолей мосто-мозжечкового угла. Выделены факторы, влияющие на качество жизни больных по опроснику БР-Зб в отдаленном периоде после хирургического лечения опухолей данной локализации: бульбарные нарушения (по 9 субшкалам, р<0,05-0,001), мозжечковые симптомы (по 9 субшкалам, р<0,05-0,001), астения (по 9 субшкалам, р<0,05-0,001), фактор головной боли (по 8 субшкалам, р<0,05-0,001), вестибулярная дисфункция (по 6 субшкалам, р<0,05-0,001), дисфункция V нерва (по 5 субшкалам, р<0,01-0,001), дисфункция VI нерва (по 2 субшкалам, р<0,05).

Впервые уточнена значимость эмоциональных особенностей больных для социальной и бытовой адаптации пациентов, влияющих на объем, скорость и качество выполняемой работы. Выявленный высокий уровень тревоги (по 8 субшкалам опросника БР-Зб, Яяр составил от -0,3 до -0,6) и депрессии (по 8 субшкалам, 1^=0,4-0,6) снижал качество жизни больных.

На основании проведенного исследования разработан научно обоснованный алгоритм ведения больных в отдаленном периоде, который позволил уменьшить степень выраженности неврологических симптомов у оперированных больных и улучшить качество бытовой адаптации в 70% наблюдений.

Практическая значимость

Установлены особенности клинического течения отдаленного периода хирургического лечения опухолей мосто-мозжечкового угла в зависимости от ряда факторов (сроков заболевания, гистоструктуры опухолей, возраста больных, размера опухоли, степени выраженности неврологической симптоматики на дооперационном этапе, интраоперационных осложнений) с использованием бальных оценочных тестов и шкал: Ноияс-Вгасктапп, «Устойчивость стояния», «Функциональные категории ходьбы».

Изучено качество жизни больных по общему опроснику «БР-Зб», шкале Карновского, а также оценена бытовая и трудовая дезадаптация больных с использованием шкал: «Батарея тестов физических возможностей Ранд», «Госпитальная шкала тревоги и депрессии», «Опросник расширенных активностей повседневной жизни Ривермид».

Данные о течении отдаленного периода и выявленные при углубленном анализе факторы, снижающие КЖ больных, дали возможность разработать научно обоснованный алгоритм ведения больных в отдаленном периоде после удаления опухолей мосто-мозжечкового угла. Разработанный план лечебно-диагностических мероприятий позволил проводить своевременную коррекцию симптомов, нарушающих жизнедеятельность больных в отдаленном периоде.

Положения, выносимые на защиту

1. Динамика неврологических нарушений в отдаленном периоде зависит от длительности анамнеза, размера опухоли, ее гистологического типа, наличия и выраженности гипертензионно-гидроцефального синдрома, интраоперационных осложнений и течения ближайшего послеоперационного периода.

2. Качество жизни больных при совокупной оценке по шкалам: БР-Зб, Карновского, «Батарея тестов физических возможностей Ранд», «Опросник расширенных активностей повседневной жизни Ривермид», «Госпитальная шкала тревоги и депрессии» статистически достоверно зависит от наличия в отдаленном периоде ряда факторов - бульбарных нарушений, мозжечковой дисфункции, астенического синдрома, фактора головной боли, эмоциональных переживаний больного, и, в меньшей степени, от симптомов выпадения функции тройничного нерва и дисфункции отводящего нерва.

3. Разработанный научно обоснованный алгоритм тактики ведения больных в отдаленном периоде после удаления опухолей мосто-мозжечкового угла позволяет последовательно проводить диагностические и реабилитационные мероприятия для своевременной диагностики рецидива/продолженного роста опухоли и коррекции неврологических нарушений с целью улучшения качества жизни больных.

Внедрение результатов работы

Результаты исследовательской работы внедрены и используются в научно-практической работе клинических отделений ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» Минздрава РФ, в учебном процессе кафедры нейрохирургии ГБОУ ВПО «СевероЗападный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова», в работе ГУЗ «Краевая клиническая больница №1 им. проф.С.В. Очаповского» департамента здравоохранения Краснодарского края, в работе кафедры нервных болезней ФГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет».

Апробация работы

Результаты диссертационной работы доложены на X Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2011), на XI Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2012), на V Международном Конгрессе «Нейрореабилитация 2013» (Москва, 2013), на II Российском нейрохирургическом форуме «Нейроонкология» (Екатеринбург, 2013), на заседании проблемной комиссии «Онкология» отделения хирургии опухолей головного и спинного ФГБУ РНХИ им. проф. А.Л. Поленова (Санкт-Петербург, 2013).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 4 - в журналах, рекомендованных Перечнем ВАК РФ.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Работа изложена на 195 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, включающего 309 источников (53 отечественных и 256 зарубежных авторов); содержит 63 таблицы и иллюстрирована 16 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа основана на анализе 111 наблюдений с опухолями мосто-мозжечкового угла, оперированных за период с 2005 по 2011 годы в РНХИ им. проф. А.Л.Поленова в отделении опухолей головного и спинного мозга, на основании собранного катамнеза, среди которых 86 (77,5%) составили вестибулярные шванномы, 21 (18,8%) - менингиомы мосто-мозжечкового угла, 4 (3,6%) - шванномы каудальной группы нервов. Анализ материала осуществлялся по трем периодам: до операции, после операции и в отдаленном периоде. Катамнез был собран в сроки до 6 лет после операции (средний срок катамнеза 3±1,2 года)

по переписке с больными, при амбулаторном консультировании и при повторных госпитализациях путем осмотра больных и заполнения ими специально разработанной анкеты. Возраст больных варьировал от 21 до 77 лет (средний возраст: 51±1,2), женщин было 87 (78,4%), мужчин - 24 (21,6%) (табл.1).

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу

Возраст Мужчины Женщины Всего

<40 лет 4 16,7% 13 14,9% 17 15,3%

41-50 лет 5 20,8% 27 31,1% 32 28,8%

51-60 лет 11 45,8% 29 33,3% 40 36,1%

> 60 лет 4 16,7% 18 20,7% 22 19,8%

Итого 24 100% 87 100% 111 100%

Опухоли мосто-мозжечкового угла были выявлены впервые у 94 (84,7%) больных, в 17 (15,3%) наблюдениях больные поступили на повторную операцию по поводу продолженного роста/рецидива.

Обследование пациентов включало клинико-неврологический метод с применением специальных оценочных шкал: Карновского, House-Brackmann (1985), «Госпитальная шкала тревоги и депрессии» (1993); тестов: «Устойчивость стояния» (2000), «Функциональные категории ходьбы» (2000), «Батарея тестов физических возможностей Ранд» (2000); «Опросника расширенных активностей повседневной жизни Ривермид» (2001), общего опросника качества жизни «SF-Зб» (субшкалы опросника: PF - Физическое функционирование, RP — Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, BP - Интенсивность боли, GH - Общее состояние здоровья, VT - Жизненная активность, SF -Социальное функционирование, RE - Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием, МН - Психологическое здоровье, PHsum -Физический компонент здоровья, MHsum — Психический компонент здоровья).

Больным проводился нейроофтальмологический и отоневрологический осмотры, КТ/ МРТ головного мозга в динамике, ЭЭГ.

Полученные в процессе исследования данные обрабатывались с использованием программной системы STATISTICA for Windows (версия 9). Массив исходных данных содержал более 200 показателей. Сопоставление частотных характеристик качественных показателей проводилось с помощью непараметрических методов %2 с поправкой Йетса (для малых групп), критерия Фишера. Сравнение количественных параметров осуществлялось с использованием критериев Манна-Уитни, Вальда, медианного х и модуля ANOVA. Оценка изучаемых показателей в динамике после проведенного лечения выполнялась с помощью критерия знаков и критерия Вилкоксона. Расчет корреляционных матриц осуществлялся на основе линейной корреляции и непараметрических методов. Критерием статистической достоверности получаемых выводов считали общепринятую в медицине величину р<0,05.

Результаты исследования

Исследование показало, что почти половина больных - 49 (44,1%) имели опухоли больших и гигантских размеров (от 30 мм и более).

Длительность анамнеза составила в среднем 3,7±0,3 года от начала заболевания, при продолженном росте/рецидиве опухоли длительность безрецидивного периода - 8,1±0,9 лет (р<0,05).

При поступлении в стационар состояние большинства больных по шкале Карновского соответствовало 80 баллам - 34,2% и 70 баллам - 36,9% и не зависело от типа опухоли (р>0,06). В дооперационном периоде состояние по шкале Карновского было хуже у больных старше 60 лет по сравнению с пациентами в возрасте до 45 лет (р<0,05) и 46-59 лет (р<0,09). Статистический анализ состояния больных по шкале Карновского между группами с впервые выявленной опухолью и при продолженном росте/рецидиве опухоли не показал различий в дооперационном периоде.

Катамнез был собран у всех больных, в 2 наблюдениях с ВШ получены сведения от родственников о смерти больных в отдаленном периоде по причине основного заболевания. Неврологическая симптоматика у больных в отдаленном периоде была обусловлена гистоструктурой опухоли, наличием в анамнезе продолженного роста/рецидива опухоли, интраоперационными осложнениями и течением ближайшего послеоперационного периода.

МРТ-мониторинг в отдаленном периоде осуществлялся в 88 (80,7%) наблюдениях. Продолженный рост опухоли мосто-мозжечкового угла в отдаленном периоде был выявлен у 8 (9,1%) больных, из которых 5 ВШ, 2 менингиомы ММУ, 1 ШКГН. Срок катамнеза составил от полугода до 6 лет (в среднем 3 года). Ухудшение состояния больных было связано с наличием продолженного роста опухоли. В 67 (76,1%) наблюдениях не выявлено признаков рецидива опухоли в отдаленном периоде, отсутствие продолженного роста при неполном удалении опухоли отмечалось в 13 (12,8%) наблюдениях. Ежегодное динамическое наблюдение получали 80,7% (п=71) больных, однократно спустя год после операции были обследованы 10,2% (п=9) пациентов.

Показатели КЖ в отдаленном периоде варьировали в диапазоне от 43,8 до 70,2 баллов и не зависели от типа опухоли ММУ. Исключение составила субшкала «Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием», значения которой были ниже остальных субшкал (М+ш=29,2+1,6), что свидетельствовало о значимости эмоциональных переживаний, из-за которых снижается повседневная активность больных, уменьшается объем выполняемой работы и ухудшается ее качество (табл.2).

Таблица 2

Качество жизни больных в отдаленном периоде после хирургического лечения опухолей мосто-мозжечкового угла

Тип опухоли Субшкалы БР-Зб (М+ш) Общ.показ.

РИ ЯР ВР вн УТ БР ЯЕ МН РШит МНвит

67,0 46,1 66,5 52,0 57,1 70,7 29, 63,6 49,8 72,9

ВШ (п=84) + 3,2 + 4,6 + 3,0 + 2Д + 2,6 + 2,7 + 1,8 + 3,6 + 0,7 + 1,3

Менингиома 56,4 33,3 59,2 + 5,4 49,5 + 3,9 47,9 + 5,3 65,5 26,2 55,8 + 4,5 47,8 + 1,3 70,2 + 2,3

ММУ (п=21) 7,1 9,3 5,4 3,6

Всего (п=109) 64,5 43,7 65,1 51,3 55,0 70,2 29,2 61,5 49,2 72,5

+ 2,9 + 4,1 + 2,6 + 1,8 + 2,3 + 2,4 + 1,6 + 2,9 + 0,6 + 1Д

Выявлена тенденция к более высокому качеству жизни у больных с отсутствием продолженного роста опухоли в анамнезе (р<0,07), по субшкалам «Физическое функционирование» (РР), "Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием» (ЯР), «Интенсивность боли» (ВР), "Общее состояние здоровья» (йН) и общему показателю «Физический компонент здоровья» (РНбшп) (табл.3).

Таблица 3

Качество жизни больных в отдаленном периоде в зависимости от наличия продолженного роста опухоли в анамнезе

Показатель Субшкалы 8Р-36 (М+ш) Общ.показ.

РР ЯР ВР ОН УТ БР ЯЕ МН РШит МНвит

Нет продолженного роста (п=84) 65,2 + 3,2 45,1 + 4,5 66,4 + 2,8 51,9 + 1,9 55,1 + 2,5 70,4 + 2,5 28,8 + 1,7 61,1 + 3,4 49,8 + 0,7 72,2 + 1,2

Наличие продолженного роста (п=21) 61,2 + 7,5 36,8 + 10,7 57,9 + 6,9 47,8 + 5,7 54,7 + 6,6 69,1 + 6,8 31,6 + 4,4 63,3 + 4,8 47,6 + 1,6 73,9 + 1,6

Данные табл.3 показывают, что уровень субшкал «Жизненная активность» (УТ) и «Социальное функционирование» (Я И) у больных не менялся в зависимости от наличия или отсутствия продолженного роста опухоли в анамнезе, то есть пациенты ощущали себя «полными сил и энергии», а также были адаптированы в равной степени. Показатели субшкал «Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием» (ЯЕ) и «Психологическое здоровье» (МН), в наблюдениях с наличием продолженного роста в анамнезе несколько выше, чем в группе больных, оперированных по поводу впервые выявленной опухоли.

Следовательно, эмоционально более дезадаптированными явились пациенты, оперированные однократно, в отличие от оперированных по поводу продолженного роста опухоли повторно.

Проведенный статистический анализ показал, что оценка качества жизни по опроснику ЭР-Зб у больных в отдаленном периоде была выше (р<0,001), чем при заполнении ими опросника за несколько дней до операции (табл.4).

Таблица 4

Динамика качества жизни по опроснику БР-Зб (п=42)

Период Субшкалы БР-Зб (М+т) Общ.показ.

исследования РР ЯР ВР вн УТ БР ЯЕ мн РНбшп МНвит

33,8 14,9 34,4 31,7 32,4 41,9 22,6 39,1 46,8 64,0

До операции + 4,1 + 3,7 + 3,6 + 3,1 + 3,4 + 3,2 + 1,7 + 3,2 + 0,7 + 1,6

Отдаленный период 56,4 + 7,1 33,3 + 9,3 59,2 + 5,4 49,5 + 3,9 47,9 + 5,3 65,5 + 5,4 26,2 + 3,6 55,8 + 4,5 47,8 + 1,3 70,2 + 2,3

Как видно на рис.1 и рис.2, динамика качества жизни у больных в отдаленном периоде по показателю «Психический компонент здоровья» (МНвиш) была более выражена (р<0,001), чем по показателю «Физический компонент здоровья» (РНбшп) (р<0,05).

5В -1--------

Бв ................................................... ..................................................................................................

54 ..........................................................................................

52 ...........................................................................................................................

50 .........................................................................] а I .......................

До операиии В отпяленном периода

РНвит

Рис.1. Динамика суммарного показателя «Физический компонент здоровья» (РНвиш) опросника БР-Зб до операции и в отдаленном периоде (р<0,05)

Рис.2. Динамика суммарного показателя «Психический компонент здоровья» (МНвит) опросника БР-Зб до операции и в отдаленном периоде (р<0,001)

Выявлена обратно пропорциональная корреляционная связь возраста больных и качества жизни по отдельным субшкалам опросника БР-Зб. Качество жизни у пациентов более старшей возрастной группы было ниже по субшкалам «Физическое функционирование» (РР), "Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием» (ЯР) (коэф. ранговой коррел. Спирмена (1^)= - 0,4). Данные субшкалы отражают степень, в которой физическое состояние ограничивает повседневную жизнедеятельность: способность к самообслуживанию, выполнению повседневной работы и др.

Длительность анамнеза болезни не влияла на уровень качества жизни у больных в отдаленном периоде (Язр<0,3 по всем субшкалам опросника БР-Зб).

Функция V нерва в отдаленном периоде была нарушена в 42 (38,5%) наблюдениях, а ее улучшение относительно ближайшего послеоперационного уровня наблюдалось в 21 (33,3%). В отдаленном периоде дисфункция V нерва так же как и в двух предыдущих периодах отмечалась чаще при продолженном росте/рецидиве опухоли (р<0,05), наличии внутричерепной гипертензии в дооперационном периоде (р<0,05). При маленьких размерах удаленной опухоли функция V нерва в отдаленном периоде нарушалась реже (р<0,05).

Качество жизни больных при оценке по опроснику БР-36 было ниже в группе больных с наличием в отдаленном периоде симптомов выпадения функции тройничного нерва (табл.5).

Таблица 5

Влияние дисфункции V нерва (симптомов выпадения) на качество жизни больных в отдаленном периоде

Функция V нерва Субшкалы ЗБ-Зб (М±ш) Общий показатель

РР ВР РНвиш

Норма (п=67) 68,9+3,7 71,4+3,2 50,2+0,9

Онемение половины лица (п=42) 57,5+4,5 55+3,8 48,1+0,9

Р <0,05 <0,01 <0,05

Наличие симптомов раздражения тройничного нерва у респондентов в отдаленном периоде снижало их физическую активность и препятствовало выполнению повседневных действий из-за потенциальной опасности возникновения болей в лице. Ограничение социальной активности в этой группе больных проявлялось снижением уровня общения из-за частого возникновения болей в лице во время длительного разговора. В некоторых случаях боли в лице носили выраженный характер, что негативно отражалось на эмоциональной сфере пациентов и приводило к изменению характера, ограничению больных в общении, снижению их физической активности (табл.6).

Таблица 6

Влияние дисфункции V нерва (боли в половине лица) на качество жизни больных в отдаленном периоде

Функция V нерва Субшкалы SF-36 (М±ш) Общ.показтель

PF ВР GH SF PHsum

Норма (п=88) 69,5+5,4 70,0+2,8 53,5+2,0 73,9+2,5 50,4+0,7

Боли в лице (п=23) 46,1+7,1 59,2+5,4 49,5+3,9 65,5+5,4 47,8+1,3

Р <0,001 <0,001 <0,01 <0,01 <0,05

Дисфункция VI нерва в отдаленном периоде отмечалась в 31 (28,4%) наблюдении, регресс нарушений относительно ближайшего послеоперационного периода отмечен в 11 (10,1%).

Таблица 7

Влияние дисфункции отводящего нерва на качество жизни больных

Функция VI нерва Субшкалы SF-36 (М+т)

RP GH

Норма (п=78) 66,7+3,3 53,9+1,9

Диплопия (п=31) 29,3+7,9 44,0+3,9

Р <0,05 <0,05

Данные табл.7 показывают, что качество жизни больных с дисфункцией VI нерва было достоверно ниже, чем в группе пациентов, не имеющих подобных нарушений по субшкалам «Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием» (RP) и «Общее состояние здоровья» (GH), (р<0,05).

Нарушение функции VII и VIII нервов в отдаленном периоде были стойкими и чаще отмечались при ВШ (р<0,01). Парез мимической мускулатуры различной степени тяжести вызывал у больных функциональные нарушения (п=58) - со стороны глаза (в виде нейропаралитического кератита, слезотечения, ощущения инородного тела за веком и др.), при приеме пищи (вытекание жидкой пищи изо рта, трудности при жевании, использовании зубных протезов и др.), при разговоре. Качество жизни у больных с жалобами вследствие нарушения функции мимической мускулатуры, было достоверно ниже по субшкапе «Интенсивность боли (ВР) и составило 60,1±3,4, при сравнении с группой больных, не предъявляющих подобных жалоб — 70,7±3,5 (р<0,05).

Нарушение вкуса на передних 2/3 языка в наших наблюдениях сочеталось с онемением языка и в отдаленном периоде было выявлено в 37 (33,9%) наблюдениях. Качество жизни по опроснику SF-36 в отдаленном периоде, было достоверно ниже у больных с чувствительными нарушениями на языке преимущественно по субшкалам "Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием" (RP), «Интенсивность боли» (ВР) и «Социальное функционирование» (SF). Описанные чувствительные нарушения вызывают у

больных частую травматизацию языка и щеки при еде, отсутствие удовольствия от принятия пищи, затруднение при произношении слов (табл.8).

Таблица 8

Влияние чувствительных нарушений на языке (V и VII нервы) на качество жизни больных в отдаленном периоде.

Чувствительность языка Субшкалы SF-36 (М±т)

RP ВР SF

Норма(п=72) 49,7+4,9 70,2+3,1 73,9+2,5

Чувствительные нарушения (п=37) 32,4+7,0 55,1+4,1 63,2+4,7

Р <0,05 <0,01 <0,01

Бульбарные нарушения отмечались в отдаленном периоде в 26 (22%) наблюдениях и в основном были представлены дисфагией с дальнейшей положительной динамикой в отдаленном периоде - в 46,7%. Качество жизни у этих больных было достоверно ниже практически по всем субшкалам, в отличие от наблюдений с отсутствием бульбарных нарушений (табл.9).

Таблица 9

Влияние бульбарных нарушений на качество жизни больных в отдаленном периоде

Бульбарные нарушения Субшкалы SF-36 (М+т) Общ.показ.

PF RP GH VT SF RE MN PHsum MHsum

Норма (п=83) 70,1 + 3,1 50,0 + 4,6 53,2 ± 2,1 57,8 + 2,5 74,1 + 2,5 31,5 + 1,8 63,8 + 3,6 50,1 + 0,7 73,9 + 1,3

Дисфагия (п=26) 44,8 + 5,5 21,0 + 7,9 44,5 + 3,0 44,8 + 5,1 56,0 + 5,1 21,0 + 3,0 53,1 + 4,3 46,9 + 1,3 67,4 + 2,2

Р <0,001 <0,01 <0,05 <0,05 <0,001 <0,01 <0,05 <0,05 <0,01

Вестибулярные нарушения в виде головокружения отмечались в отдаленном периоде у 42 (38,6%) респондентов, из них в 24 (57,1%) наблюдениях симптомы оставались на послеоперационном уровне, у 18 (42,9%) - появление жалоб на головокружение. В 67 (61,4%) наблюдениях головокружение отсутствовало, из них регресс симптомов отмечен в 36 (53,6%). Качество жизни у больных с вестибулярными нарушениями было ниже по большинству субшкал в отличие от пациентов с отсутствием жалоб. Более низкие показатели ЮК у больных с наличием головокружения в отдаленном периоде свидетельствовали о нарушении способностей к самообслуживанию, выполнению привычной работы,

передвижению по дому и на улице, спуску и подъему по лестнице, переносу тяжестей, а также о повышенной утомляемости больных и ограничении социальных контактов (табл. 10).

Таблица 10

Влияние вестибулярных нарушений на качество жизни больных в отдаленном периоде

Вестибулярные нарушения Субшкалы БР-36 (М+т) Общ.показ.

РР ЯР ВР УТ БР РНэшп

Норма (п=67) 70,0+3,5 54,1+5,1 69,5+3,3 58,7+2,9 74,1+3,1 51,1+0,8

Вестибулярные нарушения (п=42) 55,8+4,8 27,4+6,2 58,0+3,9 49,2+3,6 64,0+3,6 46,7+1,0

Р <0,01 <0,001 <0,05 <0,05 <0,05 <0,001

Мозжечковые нарушения отсутствовали до операции и в отдаленном периоде в 35%, регрессировали - в 24,8%, остались без положительной динамики - в 27,5%, наросли — в 12,8%. Отсутствие мозжечковых нарушений в дооперационном периоде коррелировало с признаками повышения внутричерепного давления (р<0,001). При оценке статико-локомоторной функции по шкалам «Устойчивость стояния» и «Функциональные категории ходьбы» было выявлено преобладание умеренных нарушений у больных с продолженным ростом опухоли в анамнезе, в то время как у больных без продолженного роста опухоли статико-локомоторные нарушения в отдаленном периоде чаще отсутствовали (р<0,01 и 0,05 соответственно).

Качество жизни в отдаленном периоде было достоверно ниже у больных с мозжечковыми нарушениями сравнительно с пациентами, у которых нарушения отсутствовали (табл.11). В большей степени нарушалась повседневная активность больных, атаксия мешала выполнять работу по дому, нарушала почерк, профессиональные навыки, что наглядно видно по более низким показателям субшкал «Физическое функционирование» (РР), «Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием» (ЯР) и «Физический компонент здоровья» (РНбшп). Кроме того, ухудшалось эмоциональное состояние пациентов в связи с появлением ощущения бессилия при выполнении действий, требующих хорошей координации (например, при ходьбе, приготовлении пищи, работе с молотком, отверткой, иголкой и др.) Значения субшкалы «Общее состояние здоровья» (ОН) в группе больных с наличием/отсутствием мозжечковых нарушений не имели достоверных различий.

Таблица 11

Влияние мозжечковых нарушений на уровень качества жизни по опроснику БР-Зб

в отдаленном периоде

Функция Субшкалы БР-Зб (М+т) Общ.показ.

РР ЯР ВР УТ БР ЯЕ мн РНвиш МНвит

Норма (п=65) 76,9 + 2,9 57,3 + 5,1 69,6 + 3,4 60,5 + 2,6 75,8 + 2,9 32,7 + 2,0 67,4 + 4,4 51,7 + 0,8 74,5 + 1,4

Мозжечковые нарушения (п=44) 46,3 + 4,5 23,9 + 5,8 58,4 + 3,8 46,9 + 4.0 61,9 + 3,7 24,1 + 2,4 52,6 + 3,3 46,1 + 0,8 69,4 + 1,6

Р <0,001 <0,001 <0,05 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,001 <0,05

В ближайшем послеоперационном периоде большинство пациентов отмечало регресс головных болей. Однако в отдаленном периоде общее число больных с цефалгиями увеличивалось (рис.3). Головные боли в отдаленном периоде у большинства больных носили непостоянный характер — 63(92,6%).

До операции Ближ.п/о период

68(62,4%) (37,6%) Отдаленный период

□ есть ■ нет Рис.3. Динамика головной боли по трем периодам

Выявлено, что жалобы на головные боли в отдаленном периоде чаще возникали у пациентов с наличием в дооперационном периоде клинических признаков внутричерепной гипертензии (р<0,05). Качество жизни по опроснику БР-Зб было хуже у больных с наличием фактора головной боли в отдаленном периоде (табл.12).

Фактор головной боли в отдаленном периоде ухудшает состояние больных при оценке по шкалам: Карновского (р<0,01), «Батарея тестов физических возможностей Ранд» (р<0,001), «Опросник расширенных активностей повседневной жизни Ривермид» (р<0,05), «Госпитальная шкала тревоги и депрессии» (р<0,01).

Таблица 12

Качество жизни у больных в зависимости от наличия головной боли

Показатель Субшкалы БР-Зб (М+т) Общ. показ.

РР ЯР ВР УТ 8Р ЫЕ МН РНвит

72,0 61,0 84,6 62,7 77,1 34,5 66,4

Норма (п=41) + 4,8 + 6,9 + 3,6 + 3,9 + 3,6 + 2,6 + 2,9 52,6+1,0

Головная 61,1 34,9 53,7 50,4 68,1 25,8 59,2 47,7

боль + + + + + + + +

(п=68) 3,6 5,0 2,8 2,9 3,1 2,0 4,8 0,8

Р <0,01 <0,01 <0,001 <0,01 <0,05 <0,05 <0,05 <0,001

Астения в отдаленном периоде отмечалась в 49 (45%) наблюдениях, больные нуждались в дневном отдыхе, в той или иной степени их повседневная жизнедеятельность была ограничена. Качество жизни у пациентов с жалобами на общую слабость было ниже практически по всем субшкалам опросника БР-Зб. (табл.13).

Таблица 13

Влияние астении на качество жизни больных в отдаленном периоде (по опроснику ЗБ-Зб)

Пок-ль Субшкалы БР-Зб (М+т) Общ.показ.

РР ЯР ВР вн УТ 8Р ЯЕ РНвит МНвит

Норма (п=60) 69,8 + 3,9 57,1 + 5,4 75,3 + 3,2 56,9 + 2,3 63,0 + 2,9 76,9 + 2,7 32,9 + 2,2 50,8 + 0,8 75,1 + 1,3

Астения (п=49) 58,1 + 4,3 27,6 + 5,5 52,6 + 3,4 44,4 + 2,5 45,3 + 3,3 62,0 + 3,9 24,7 + 2,1 47,7 + 1,0 69,2 + 1,8

Р <0,05 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,01 <0,05 <0,01

На рис.4 представлены неврологические нарушения в отдаленном периоде в порядке убывания их значимости для КЖ больных, оперированных по поводу опухолей мосто-мозжечкового угла. Наибольшее влияние на качество жизни пациентов в отдаленном периоде после хирургии опухолей мосто-мозжечкового угла, оказывают дисфагия, мозжечковые нарушения, астения, головные боли, вестибулярные нарушения (головокружение), нарушение функции тройничного нерва.

Бульбарные нарушения Мозжечковые нарушения Общая слабость(астения) Фактор головной боли Головокружение (вестибул.наруш.)

Симпт.раздражения V нерва Симпт.выпадения функции V нерва Онемение/снижение вкуса на языке Поражение VI неова

Рис.4. Сопряженность показателей качества жизни и жалоб больных в отдаленном периоде. (Примечание: число напротив каждого признака обозначает количество субшкал опросника БР-Зб, по которым выявлено достоверное различие)

Средняя оценка состояния больных по шкале Карновского в отдаленном периоде составила 75,3±1,1 баллов и была выше при отсутствии продолженного роста/рецидива опухоли (р<0,05), а также у более молодых больных (р<0,01).

Таблица 14

Динамика состояния больных по шкале Карновского в зависимости от периода наблюдения и типа опухоли.

Тип опухоли Средний балл по шкале Карновского

до операции после операции в отдаленном периоде

Вестибулярная шваннома 74,8+1,1 75,0+0,9 75,7+1,1

Менингиома мосто-мозжечкового угла 74,3+2,5 76,7+2,7 72,8+2,9

Шванома каудальной группы нервов 77,5+4,8 80,0+4,0 77,5+9,3

Среднее значение 74,8+0,9 75,5+0,9 75,3+1,1

Данные табл. 14 показывают, что состояние больных при оценке по шкале Карновского не имело достоверных различий с периодом исследования и типом опухоли: до операции, в ближайшем послеоперационном и в отдаленном периодах.

Использование шкалы «Батарея тестов физических возможностей Ранд», измеряющей расширенные функции повседневной жизнедеятельности с акцентом на мобильность больного, при сопоставлении с данными объективного осмотра, существенно расширяет представление о функциональном дефекте и степени адаптации к нему больного. Среднее значение индекса составило 31,1+4,5, и было

лТ

4 ■ субшкалы РІ ВР, ЄН, УТ,! КБ, МН □ Суммарные показатели

независимо от типа опухоли. У больных с 1 операцией в анамнезе данная шкала показывает лучший результат — 31,4+4,4, чем у больных, оперированных повторно - 29,2+4,5 (р<0,05).

Большее значение индекса, соответствующее лучшему состоянию больного, обратно пропорционально коррелировало с возрастом (коэф.ранг.кор.Спирмена ЯБр= -0,42) и находилось в прямо пропорциональной корреляционной связи с уровнем качества жизни по субшкалам «РР» и «ЯР» опросника БР-36 (Якр= 0,8).

Среднее значение по шкале «Опросник расширенных активностей повседневной жизни Ривермид» (ЯеАОЬ) в нашей серии наблюдений составило 31,7+5,6. Различий в зависимости от типа опухоли не получено. Состояние у больных с отсутствием продолженного роста в анамнезе было лучше (32,4+5,4), чем у больных с продолженным ростом опухоли в анамнезе (28,8+6,7) (р<0,05). Выявлена слабая обратно пропорциональная связь значений по шкале «Опросник расширенных активностей повседневной жизни Ривермид» и возрастом: у больных более старшей возрастной группы показатели были хуже (ЯБр= -0,39). При сравнении показателей по шкале «Опросник расширенных активностей повседневной жизни Ривермид», с уровнем КЖ была выявлена прямо пропорциональная корреляционная связь по субшкалам опросника БР-36 (ЯБр= 0,80,6 по субшкалам «РР», «ЯР», «БР», «РНбшп»),

При скрининг-тесте на выявление психических нарушений у оперированных больных с использованием шкалы «Госпитальная шкала тревоги и депрессии» было выявлено, что в отдаленном периоде у больных, которые перенесли удаление опухолей мосто-мозжечкового угла, значения субшкалы «тревога» в среднем соответствовали нормальному уровню - 6,7+3,3 балла. Результаты тестирования по субшкале «депрессия» также свидетельствовали об отсутствии нарушений в отдаленном периоде у большинства пациентов и в среднем составили 11,3+3,2 балла. В зависимости от типа опухоли и от кратности оперативного вмешательства уровень тревоги и депрессии не имел статистически значимых различий. При сопоставлении данных этого теста с показателями качества жизни по опроснику БР-36 у оперированных больных была выявлена обратно пропорциональная зависимость с уровнем тревоги и прямо-пропорциональная зависимость с уровнем депрессии. При более низком уровне тревоги и депрессии качество жизни достоверно было лучше (Явр= -0,6 и 0,6, соответственно).

В отдаленном периоде у больных, оперированных по поводу опухолей мосто-мозжечкового угла, наблюдалась сильная прямо-пропорциональная связь индекса Карновского со значениями вспомогательных шкальных оценок («Батарея тестов физических возможностей Ранд (Явр=0,7), «Опросник расширенных активностей повседневной жизни Ривермид» (Ябр=0,8). Результат был закономерен, так как эти шкалы в основном оценивают активность больного в повседневной жизни и необходимость в помощи окружающих.

Выявлены прямые корреляционные связи между оценкой состояния больных по шкале Карновского в отдаленном периоде и значениями субшкал опросника БР-36, отражающих преимущественно физический дефицит: «Физическое функционирование» (РР), «Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием» (ЯР), «Жизненная активность» (УТ) (табл.15).

Таблица 15

Коэффициенты корреляции между качеством жизни по отдельным субшкалам опросника БР-36 и состоянием по шкале Карновского в отдаленном периоде у больных после удаления опухолей мосто-мозжечкового угла (п=109)

Субшкалы РИ ЯР ВР вн УТ ЯЕ МН РНвиш МНвит

Коэф. корреляции Спирмена (Яэр) 0,7 0,6 0,4 0,5 0,6 0,5 0,4 0,5 0,4 0,4

Данные табл.15 показывают, что оценка по шкале Карновского имела слабые корреляционные связи с другими субшкалами опросника БР-Зб: «Интенсивность боли» (ВР), «Общее состояние здоровья» (ОН), «Социальное функционирование» (8Р), «Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием» (ЛЕ), «Психологическое здоровье» (МН), «Физический компонент здоровья» (РНяит), «Психический компонент здоровья» (МШит)), что свидетельствует о необходимости использования нескольких оценочных шкал для более точного отражения состояния больных.

В исследование было включено 65(59,6%) пациентов трудоспособного возраста. В отдаленном периоде у большинства больных сохранена трудовая адаптация - 50(76,9%) пациентов, из них вернулись на прежнее место и должность - 35(70,0%), перешли на «легкий труд» - 15(30%). Трудовая дезадаптация отмечена в отдаленном периоде в 15(23,1%) наблюдениях.

Медико-социальная экспертиза была пройдена 80(73,4%) пациентами, из них инвалидность III группы получили 37(46,3%) пациентов, II группы -35(43,7%), I группы - 8(10%).

Пенсионного возраста в отдаленном периоде достигли 44(40,4%) пациента, из них в 7(17,5%) наблюдениях отмечалось снижение бытовой адаптации до II класса по шкале ЯеАБЬ и в 1(2,5%) наблюдении - до I класса по шкале ЯсЛОЬ.

На основании проведенного исследования разработан научно обоснованный алгоритм ведения больных в отдаленном периоде, который позволил уменьшить степень выраженности неврологических симптомов у оперированных больных и улучшить качество бытовой адаптации в 70% наблюдений (рис.5).

Отдаленный период

Рис.5. Алгоритм ведения больных в отдаленном периоде

ВЫВОДЫ

1. Неврологические нарушения в ближайшем послеоперационном периоде представлены односторонним нарушением функции акустико-фациальной группы нервов (до 77,5%), симптомами выпадения функции V (51,4%) и VI нервов (24,3%), бульбарным синдромом (30,5%), вестибулярно-мозжечковыми нарушениями (до 70%). Степень выраженности и структура неврологической симптоматики в ближайшем послеоперационном периоде обусловлены направлением роста и размером опухоли, а также наличием и тяжестью интраоперационных осложнений. Не получено статистически достоверных различий при оценке состояния по шкале Карновского между дооперационным (74,8+0,9 балла) и ближайшим послеоперационным периодами (75,5+0,9 балла).

2. Частота клинически значимых неврологических нарушений в отдаленном периоде достигала 70%, наиболее стойкими из которых была дисфункция акустико-фациальной группы нервов. Частичному регрессу в отдаленном периоде подвергались бульбарные, мозжечковые и вестибулярные нарушения (р<0,05). Нарастание очаговых симптомов выпадения в большинстве наблюдений свидетельствовало о риске развития рецидива/продолженного роста опухоли.

3. Хорошего качества жизни (КЖ) после операций по поводу опухолей мосто-мозжечкового угла удалось достичь в 25%, удовлетворительного - в 50%, неудовлетворительное качество жизни сохранилось ~ в 25% при оценке по опроснику БР-Зб (общие показатели «Физический компонент здоровья» (РНвит) и «Психический компонент здоровья» (МНвиш)). Состояние больных при оценке по общему показателю «Психический компонент здоровья» (МНвшп) в значительной степени улучшалось в отдаленном периоде (р<0,001). При оценке по субшкале «Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием», установлены наиболее низкие показатели КЖ (29,2 балла). Выявлена прямая корреляционная взаимосвязь между самооценкой качества жизни по опроснику БР-36 (субшкалы, отражающие физический дефицит) и объективными оценками по шкалам: Карновского (К5р=0,7), «Батарея тестов физических возможностей Ранд» (1*^=0,8), «Опросник расширенных активностей повседневной жизни Ривермид (115р=0,8), «Госпитальной шкале тревоги и депрессии» (Я8р= -0,6 и 0,6).

4. Высокий уровень трудовой реадаптации в отдаленном периоде после удаления внемозговых опухолей мосто-мозжечкового угла достигнут в 60% наблюдений. Инвалидность III группы установлена в 46,3% наблюдениях и была обусловлена нарушением функции черепных нервов (акустико-фациальной группы, 1Х-ХН нервов). Инвалиды II группы (43,7%) имели 3-ий функциональный класс по шкале «Опросник расширенных активностей повседневной жизни Ривермид» (ЯвАБЬ) в 80% и 2-ой - в 20%, преимущественно из-за наличия мозжечковой дисфункции. Инвалидность I группы (10%) была обусловлена сочетанием синдрома поражения боковой цистерны моста с сопутствующей соматической патологией, что соответствовало 1 классу по шкале «Опросник расширенных активностей повседневной жизни Ривермид» (ЯеАОЬ). В целом, бытовая адаптация была сохранена в 92,6%, причем на хорошем уровне по данному опроснику в 87,1%.

5. Наиболее значимыми факторами, ухудшающими качество жизни больных в отдаленном периоде после хирургического лечения внемозговых опухолей мосто-мозжечкового угла, по различным субшкалам опросника БР-Зб, являлись бульбарные нарушения, достигавшие степени дисфагии, мозжечковые нарушения, астенический синдром и головная боль (р<0,05-0,001). Симптомы выпадения функции тройничного нерва и дисфункция отводящего нерва в меньшей степени вызывали нарушение качества жизни в отдаленном периоде (р<0,05).

6. Предложенный научно обоснованный алгоритм тактики ведения больных позволил разработать последовательность диагностических и реабилитационных мероприятий в отдаленном периоде для своевременного выявления рецидива/продолженного роста опухоли и коррекции неврологических нарушений, что способствовало улучшению качества жизни больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. После хирургического лечения опухолей мосто-мозжечкового угла больные подлежат диспансерному наблюдению под руководством невролога для назначения реабилитационного лечения и ранней диагностики рецидива/продолженного роста опухолей.

2. При появлении (или нарастании) жалоб на дисфункцию черепных нервов, вестибулярно-мозжечковых нарушений и головной боли необходимо привлекать врачей смежных специальностей (окулистов, ЛОР-врачей, нейропсихологов), проводить магнитно-резонансную томографию с последующим решением вопроса о консультации нейрохирурга или о продолжении реабилитации.

3. В комплекс медикаментозной терапии (нейрометаболические, антиоксидантные, вазоактивные препараты, антидепрессанты, препараты, улучшающие нейро-мышечную передачу, офтальмологические лекарственные средства - «искусственная слеза», антисептические регенерирующие мази и др.) необходимо включать физиотерапевтические методы (ЛФК, электростимуляция, стабилометрия с БОС), а также методы когнитивной реабилитации.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Кияшко, С.С. Качество жизни пациентов с внемозговыми опухолями субтенториальной локализации впервые 6 месяцев после операции / С.С. Кияшко, Н.Е. Иванова, В.Е. Олюшин // Человек и его здоровье: Материалы XV Рос. нац. конгр. - СПб., 2010. - С. 135.

2. Кияшко, С.С. Особенности течения послеоперационного периода у больных с внемозговыми опухолями задней черепной ямки / Е.А.Гоголева, С.С. Кияшко, М.М. Татанбеков и соавт. // Поленовские чтения: Материалы IX Всерос. науч.-практ. конф - СПб., 2010. - С. 249.

3. Кияшко, С.С. Качество жизни больных, оперированных по поводу опухолей мосто-мозжечкового угла / С.С.Кияшко, Н.Е.Иванова, В.Е.Олюшин // Рос. нейрохир. жури. им. проф. АЛ. Поленова. -2013. - Т. V. № 3. - С. 17-22.

4. Кияшко С.С. Гигантские вестибулярные шванномы: вопросы диагностики и организации медицинской помощи / М.М. Тастанбеков, А.Ю. Улитин, С.С. Кияшко и соавт. // Рос. нейрохир. жури. им. проф. A.JI. Поленова. - 2011. - Т. III, № 4. - С. 27-30.

5. Кияшко, С.С. Качество жизни больных с продолженным ростом внемозговых опухолей субтенториальной локализации / С.С. Кияшко, Е.А. Гоголева, JI.H. Маслова и соавт. // Поленовские чтения: Материалы X юб. Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2011. - С. 315.

6. Кияшко, С.С. Медико-социальная экспертиза и качество жизни у больных с первичными доброкачественными интракраниальными опухолями / В.Г. Помников, Е.В. Горбунова, С.С. Кияшко и соавт. // Рос. нейрохир. журн. им. проф. A.JI. Поленова. - 2011. - Т. III, № 2. - С. 40-44.

7. Кияшко, С.С. Редкое наблюдение развития гемифациального спазма при шванноме вестибулокохлеарного нерва / В.Е. Олюшин, М.М. Тастанбеков, С.С. Кияшко и соавт. // Рос. нейрохир. журн. им. проф. A.JI. Поленова. - 2011. -Т. III, № 4. - С. 52-54.

8. Кияшко, С.С. Динамика нарушения статики у больных с внемозговыми опухолями задней черепной ямки / С.С. Кияшко, Е.А. Гоголева, JI.H. Маслова и соавт. // Поленовские чтения: Материалы XI Всерос. науч.- практ. конф. - СПб., 2012.-С. 366-367.

9. Кияшко, С.С. Качество жизни больных в отдаленном периоде после удаления внемозговой опухоли задней черепной ямки: объективные и субъективные критерии / С.С. Кияшко, Е.А.Гоголева, JI.H. Маслова и соавт. // Поленовские чтения: Материалы XI Всерос. науч.- практ. конф. - СПб., 2012. - С. 366.

10. Кияшко, С.С. Рецидивирующие вестибулярные шванномы: результаты лечения, особенности хирургической тактики и техники. / Кияшко С.С., Тастанбеков М.М., Пустовой С.В. с соавт.// Материалы XI Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2012,- С. 277.

11. Кияшко, С.С. Влияние повторных операций и возраста больных с опухолями мосто-мозжечкового угла на качество жизни и отдаленные результаты / С.С. Кияшко, Л.Н. Маслова, Е.А. Гоголева и соавт. // Актуальные вопросы практической нейрохирургии и неврологии. - Балаково, 2012. - С.312.

12. Кияшко, С.С. Влияние фактора головной боли на качество жизни больных в отдаленном периоде после удаления внемозговой опухоли задней черепной ямки / Е.А. Гоголева, С.С. Кияшко, JI.H. Маслова и соавт. // Поленовские чтения: Материалы XII Всерос. науч.- практ. конф. - СПб., 2013. - С. 338.

13. Кияшко, С.С. Качество жизни в зависимости от уровня физических возможностей оперированных больных в отдаленном периоде после удаления внемозговой опухоли задней черепной ямки / С.С. Кияшко, Л.Н. Маслова, Е.А. Гоголева и соавт. // Поленовские чтения: Материалы XII Всерос. науч.- практ. конф.-СПб., 2013.-С. 345.

14. Кияшко, С.С. Когнитивные нарушения при внемозговых опухолях задней черепной ямки / С.С. Кияшко, Н.Е. Иванова // Материалы V Междунар. конгр. по нейрореабил. -М„ 2013.-С. 139-140.

15. Кияшко, С.С. Социальная и трудовая адаптация больных в отдаленном периоде после хирургии опухолей мосто-мозжечкового угла. Кияшко С.С., Иванова Н. Е. и соавт.// Материалы II Российского нейрохирургического форума «Нейроонкология». - Екатеринбург, 2013. - С. 43.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

КЖ — качество жизни ВШ - вестибулярная шваннома ШКГН-шваннома каудальной группы нервов ММУ-мосто-мозжечковый угол Шкала Карновского - Karnofsky Performance Scale Шкала House-Brackmann - House W.F., Brackmann D.E., 1985 Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HAD) - Hospital anxiety and depression scale (Zigmond A.S., Snaith R.P., 1983; Wade D., 1993)

Тест «Устойчивость стояния» (Stending Balance, no R.Bohannon, 1989; D.Wade,2000)

Тест «Функциональные категории ходьбы» (Functional Ambuulation Categories (no M.Holden и соавт.; 1984 F.Collen и соавт., 1990; D. Wade, 2000)

Батарея тестов физических возможностей Ранд (Rand Physical Capacities Batteruy (по A.Steward и соавт., 1978; D.Wade, 2000)

ReADL - Опросник расширенных активностей повседневной жизни Ривермид - River mead extended Activities of Daily Living Questionnaraie (no P.Rossier и соавт., 2001)

SF-36- общий опросник качества жизни (The Short Form-36 Health Status Survey)

PF - физическое функционирование

RP - ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием

BP - интенсивность боли

GH - общее состояние здоровья

VT - жизненная активность

SF - социальное функционирование

RE - ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием МН - психологическое здоровье

PHsum — суммарный физический компонент здоровья MHsum - суммарный психический компонент здоровья Rsp - коэффициент ранговой корреляции Спирмена

Подписано в печать 21.10.13 Формат 60х84'Лб Цифровая Печ. л. 1.37 Тираж 100 Заказ 17/10 печать

Отпечатано в типографии «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2)