Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Применение эндоскопической комбинированной сорбционной терапии диотевином и диовином в комплексном лечении гастродуоденальных язв

На правах рукописи

005059646

ПОПОВ АЛЕКСАНДР ВИКТОРОВИЧ

ПРИМЕНЕНИЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ КОМБИНИРОВАННОЙ СОРБЦИОННОЙ ТЕРАПИИ ДИОТЕВИНОМ И ДИОВИНОМ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ (экспериментально-клиническое исследование)

14.01.17 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 6 МАЙ Ш

ВОРОНЕЖ-2013

005059646

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н. Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач РФ

Чередников Евгений Федорович

Официальные оппоненты:

Ходорковский Марк Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, Бюджетное учреждение здравоохранения Воронежской области «Воронежская областная клиническая больница №1», заведующий отделением;

Стрыгин Олег Васильевич - кандидат медицинских наук, Бюджетное учреждение здравоохранения Воронежской области «Воронежская городская клиническая больница скорой медицинской помощи №1», заведующий отделением.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «30» «мая» 2013 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д.208.009.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан «26» «апреля» 2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

Несмотря на многолетнюю историю и значительные достижения в современной хирургической гастроэнтерологии, проблема лечения гастродуоденальных язв не теряет своей актуальности (Э.В. Луцевич, 2008,

D.A. Greenwald et al, 2004).

Частота и распространенность язвенных поражений гастродуоденальной зоны колеблется от 5 до 15%, а по числу амбулаторных обращений данная патология занимает 3 место среди всех заболеваний органов пищеварения у взрослого населения (А.И Жданов, 2005; М. А. Евсеев с соавт., 2009;

E. Ф. Чередников с соавт., 2010, P. Bocuerflind, 2001).

Наличие у больных язвенного дефекта в желудке или

двенадцатиперстной кишке, а особенно — длительно не заживающей

пептической язвы резко увеличивает вероятность развития осложнений

(М. Б.Аскаров с соавт., 2008, D.M. Jensen et al, 2003). На сегодняшний день

желудочно-кишечные кровотечения являются самым грозным осложнением

пептических язв (Ю.А. Пархисенко, 1997; Ю. А. Нестеренко с соавт., 2003;

J. Higham et al, 2004).

Добиться скорейшего заживления язвенного дефекта — значит

ликвидировать возможный источник осложнений или существенно

уменьшить риск их возникновения (А.Г. Еремеев с соавт., 2003;

Э.В. Луцевич с соавт., 2008; A.B. Поваляев с соавт., 2009; R.F. Martin, 2005).

Перспективы улучшения результатов лечения больных с пептическими

язвами многие авторы видят в усовершенствовании способов местного

лечения гастродуоденальных язв на фоне комплексной противоязвенной

терапии (A.C. Ермолов, Г.В. Пахомова и соавт., 2002.; В.К. Гостищев и

соавт., 2003; Е.Ф. Чередников и соавт., 2010; В. Millat et al, 2000).

Успешное лечение пептических язв невозможно без учета характера

местного течения язвенного процесса. Ряд авторов разделяют

морфологические процессы, происходящие в пептической язве, на две фазы:

3

деструктивную (деструктивно-воспалительную) и репаративную (пролиферативно-регенераторную). В фазе острого воспаления и деструкции в дне и краях язвы обнаруживается зона фибриноидного некроза, патологическая микрофлора. Во время этой стадии необходимо воздействовать на язвенный дефект, очищая его от некротических тканей и патологической микрофлоры. Активизировать репаративные процессы в язвенном дефекте следует только во второй фазе, после очищения язвы от некротических тканей и фибрина (В.Б. Потапова, 2004; М.Б. Аскаров с соавт., 2009).

Многолетний опыт исследовательской работы с гидрофильными гранулированными сорбентами (Е.Ф. Чередников, 1998; A.B. Черных, 1999; Е.А. Смольянинов, 2006; А.Р. Баткаев, 2010) побудил нас использовать для ускорения заживления гастродуоденальных язв комбинированную сорбционно-инсуффляционную эндоскопию: в I фазе язвенного процесса для более эффективного очищения язвенного дефекта от некротических тканей и микрофлоры применять диотевин, наделенный некролитическими и противовоспалительными свойствами в комбинации с диовином, а во II фазе — диовин, наделенный антибактериальным и стимулирующим репаративные процессы действием.

Приступая к собственным исследованиям, мы не обнаружили работ, касающихся применения дренирующего сорбента диотевина в хирургической гастроэнтерологии. Кроме того, мы не только не обнаружили сведений о возможности использования диотевина в местном лечении гастродуоденальных язв, но и не встретили в литературе описания состояния репаративных процессов на модели язвы желудка под влиянием местного лечения с применением данного дренирующего сорбента.

Отсутствие вышеуказанных сведений и важность учета их для разработки эффективной эндоскопической терапии гастродуоденальных язв позволили нам сформулировать цели и задачи исследования.

Цель исследования

Разработать способ комбинированного местного лечения гастродуоденальных язв, позволяющий повысить эффективность противоязвенной терапии и сократить сроки лечения.

Задачи исследования

1. Изучить возможность применения дренирующего сорбента нового поколения диотевина в лечении моделированных язв желудка.

2. Оценить целесообразность и эффективность использования диотевина и диовина с целью ускорения заживления язв желудка в эксперименте.

3. Разработать способ местного лечения язв желудка и двенадцатиперстной кишки путем комбинированной инсуффляции дренирующих сорбентов на язвенный дефект.

4. Изучить эффективность местного применения диотевина в сочетании с диовином в лечении больных с длительно не рубцующимися язвами.

5. Внедрить разработанный метод в клиническую практику лечения больных с гастродуоденальными язвами.

Новизна научных исследований

Впервые в эксперименте исследовано и определено положительное влияние биологически активного дренирующего сорбента диотевина на течение репаративного процесса моделированных язв желудка.

Впервые разработан метод эндоскопического лечения гастродуоденальных язв, предусматривающий последовательное порционное нанесение с помощью инсуффлятора диотевина, обладающего протеолитическими и противовоспалительными свойствами вначале на дно язвенного дефекта, а затем на всю язву - диовина, наделенного антимикробным и стимулирующим репаративные процессы действием (заявка на изобретение № 2013103598).

Изучена, экспериментально и клинически доказана возможность эффективного комбинированного использования биологически активных дренирующих сорбентов нового поколения для местного лечения неосложненных гастродуоденальных язв как важного компонента комплексной терапии.

Доказана возможность применения диотевина в сочетании с диовином для эндоскопического лечения длительно не рубцующихся язв.

Обоснован и успешно применен разработанный малоинвазивный способ лечебной сорбционной эндоскопии в комплексном лечении больных с пептическими гастродуоденальными язвами.

Практическая значимость работы

Применение биологически активных дренирующих сорбентов нового поколения в местном лечении гастродуоденальных язв позволило улучшить результаты лечения больных с язвенной болезнью, с пептическими гастродуоденальными язвами.

Разработан новый метод эндоскопического лечения, основанный на комбинированной последовательной инсуффляции диотевина и диовина и предназначенный для использования в комплексной терапии гастродуоденальных язв. Применение предложенного метода дало возможность сократить сроки лечения, уменьшить частоту осложнений, получить заметный социальный и экономический эффект.

Положения, выносимые на защиту

1. Биологически активный дренирующий сорбент нового поколения диотевин при местном лечении моделированных язв желудка у собак эффективно очищает язвенные дефекты от некротических тканей, быстро купирует воспалительные явления и устраняет факторы прогрессирования деструктивно-язвенного процесса.

2. Разработан новый метод местного лечения гастродуоденальных язв, основанный на комбинированной пневмоинсуффляции диотевина и диовина.

3. При лечении экспериментальных язв желудка лучшие результаты получены в группе животных, где использовали комбинированное лечение сорбентами нового поколения.

4.Разработанный метод комбинированной сорбционно-инсуффляционной эндоскопии для лечения больных с гастродуоденальными язвами приводит к быстрому стиханию основных клинических проявлений болезни, сокращению сроков лечения, эффективно предупреждает развитие возможных осложнений.

Внедрение основных положений работы в практику

Результаты исследований внедрены в работу Воронежского городского специализированного центра по лечению больных с желудочно-кишечными кровотечениями.

Разработанный метод эндоскопического лечения язвенных дефектов желудка и двенадцатиперстной кишки применяется в эндоскопическом и хирургических отделениях МУЗ ГО г. Воронеж ГКБСМП №1.

Материалы диссертации, видеоматериалы по применению внутрипросветной сорбционной инсуффляционной эндоскопии используются на лекциях и практических занятиях кафедры факультетской хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, госпитальной хирургии Воронежской государственной медицинской академии им. Н. Н. Бурденко.

Апробация работы

Основные материалы исследования были доложены на: IV и V

Всероссийских Бурденковских научных конференциях (Воронеж, 2008,

2009); научно-практической конференции «Скорая медицинская помощь:

реальность и перспективы» (Воронеж, 2010); XI съезде хирургов Российской

7

Федерации (Волгоград, 2011); заседании областного научно-практического общества хирургов (Воронеж, 2011); I научно-практической конференции хирургов «Бурденковские чтения» (Воронеж, 2011); научно-практической конференции «Традиции и модернизация в службе крови: приоритеты -качество и безопасность» (Воронеж, 2012), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» (Воронеж, 2012).

Публикации

По результатам выполненных исследований опубликованы 6 научных статей в центральных журналах и изданиях, в сборниках трудов всероссийских и межрегиональных конференций, из них 3 опубликованы в журналах, рекомендуемых ВАК РФ. Издано методическое пособие для врачей-эндоскопистов, хирургов, гастроэнтерологов. Подана заявка на изобретение «Способ эндоскопического лечения гастродуоденальных язв» (№2013103598).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Указатель литературы включает 204 источника, в том числе 142 отечественных и 62 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 8 таблицами и 25 рисунками.

Содержание работы

Объектом исследования явилась разработка нового метода местного лечения гастродуоденальных язв, основанного на комбинированной эндоскопической инсуффляции биологически активных дренирующих сорбентов нового поколения диотевина и диовина.

8

Работа основана на экспериментальных и клинических исследованиях. Экспериментальный раздел работы выполнен в экспериментальной лаборатории областной клинической больницы г. Воронежа. В эксперименте оценивали влияние диотевина и диовина на процессы и скорость заживления моделированных язв желудка, прослеживали динамику репаративных процессов в зоне язвенного дефекта при местном лечении вышеуказанными дренирующими сорбентами, гелевином и без них.

Клинический раздел работы основан на анализе результатов клинических наблюдений, обследования и лечения 102 больных с гастродуоденальными язвами, находившихся на лечении в общехирургических и терапевтическом отделениях ГКБСМП №1 г. Воронежа.

Материалы и методы исследования

Экспериментальная часть

Экспериментальные исследования проведены на 22 беспородных собаках. Все исследования проводились со строгим соблюдением принципов, изложенных в Европейской Конвенции по защите позвоночных животных, используемых для экспериментальных и других целей (г. Страсбург, Франция, 1986), Приказом МЗ РФ от 12. 08. 1977г. (Правила проведения работ с использованием экспериментальных животных) и согласно правилам лабораторной практики Российской Федерации (приказ МЗ РФ № 267 от 19. 06. 2003г.).

На каждом животном воспроизводилось по две язвы желудка, то есть исследования были проведены на 44 экспериментальных язвах. Модель язвы желудка создавалась на основе несколько измененной методики, описанной П.И. Червяком (1989). Животным под наркозом во время проведения фиброгастродуоденоскопии пункционной иглой вводили 3 мл 96% этилового спирта в подслизистый слой стенки желудка в области антрального отдела по малой кривизне, как наиболее частой локализации язв желудка. Затем

внутривенно производили инъекцию раствора винбластина из расчета 0,01мг/кг массы животного.

На 3-4 сутки у всех животных отмечалось появление язвенного дефекта, сходного с пептической язвой: дефект 1,0 см в диаметре округлой формы с выраженным воспалительным валом вокруг и с фибринозно-некротическим налетом на дне.

Все экспериментальные язвы желудка были разделены на три группы: опытную и две контрольные. Местное лечение опытных язв желудка начинали с проведения лечебной эндоскопии путем последовательной инсуффляции вначале на дно язвенного дефекта сухого порошка диотевина в количестве 0,1 г, а затем на всю язву — диовина в количестве 0,2 г. Лечение второй фазы язвенного процесса в опытных язвах проводили эндоскопическими инсуффляциями одним диовином 0,2 г.

В контрольной группе №1 экспериментальных язв местное лечение осуществляли путем эндоскопического нанесения гелевина на них в количестве 0,2 г. В контрольной группе №2 экспериментальных язв отмечали динамику самопроизвольного заживления язвенных дефектов. Эндоскопические наблюдения за изменениями в опытных и контрольных дефектах производили через день.

В экспериментальном разделе использовали следующие исследования: оценка общего состояния животного, динамическое эндоскопическое наблюдение за сроками очищения язвенных дефектов, стихания воспалительных явлений, появления грануляций, сроками эпителизации и заживления язв желудка с учетом данных гистологического и гистохимического исследований на уровне световой микроскопии.

Материалом для морфологических исследований служили биоптаты,

полученные во время каждой эндоскопии из краев и дна язв (через день).

Полученный материал фиксировали в 10% нейтральном формалине с

дальнейшей проводкой по общепринятой гистологической методике, после

чего изготовляли срезы. Препараты окрашивали гематоксилином-эозином,

10

для выявления коллагена — пикрофуксином по методу Ван-Гизона. Нейтральные гликопротеиды и гликоген определяли с помощью РАЯ-реакции, кислые гликопротеиды — альциановым синим по Сидмену.

Клиническая часть Клинический раздел диссертационного исследования основан на анализе результатов обследования и лечения 102 больных с гастродуоденальными язвами, находящихся на лечении в общехирургических и терапевтическом отделениях МУЗ ГО ГКБСМП №1 г. Воронеж с 2010 по 2012 гг. При проведении клинического исследования были соблюдены этические нормы, изложенные в Хельсинской декларации 1964 года, модифицированной 41 Всемирной Ассамблеей, Гонконг, 1989 г. От каждого пациента было получено информированное согласие.

Все больные случайной выборкой в зависимости от применяемого лечения были разделены на три группы: основную и две группы сравнения.

В основную группу вошли 53 больных с гастродуоденальными язвами, которым проводили комбинированную сорбционно-инсуффляционную эндоскопию в комплексе с общепринятой противоязвенной терапией.

Методика эндоскопического лечения язв желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с гастродуоденальными язвами с применением диотевина и диовина заключалась в следующем. Во время проведения лечебной эндоскопии с помощью инсуффлятора последовательно наносили вначале на дно язвенного дефекта диотевин в количестве 0,05-0,3 г., а затем на всю язву — диовин в количестве 0,1-0,5 г. для покрытия всей язвенной поверхности. Инсуффляцию диотевина производили с расстояния 1,0 см от дна язвы, а диовин наносили с расстояния 2,0 см от язвенного дефекта. Лечение второй фазы язвенного процесса в основной группе проводили эндоскопическими инсуффляциями одним диовином в вышеуказанной дозировке. Эндоскопическое лечение проводили с интервалом 3-4 дня.

Из 53 больных основной группы у 21 пациента были гастродуоденальные язвы, осложненные кровотечением. У всех этих больных была клиника состоявшегося кровотечения, на дне язвенных дефектов был гематин, угрозы рецидива кровотечения (сгусток или тромбированный сосуд) не было. У данных больных мы видоизменили методику лечения: при поступлении им производили лечебную эндоскопию в виде однократной пневмоинсуффляции диовина, затем на 3-4 сутки на язву наносили однократно диотевин в комбинации с диовином, а в последующем — до полного заживления язвенного дефекта вновь инсуффлировали диовин. Осложнений, связанных с применением данных методик, ни в одном случае не было.

Для комплексного лечения больных основной группы использовали внутривенное введение препаратов лосек, ультоп или нексиум по 40 мг 2 раза в день в течение 3 суток, с 4 дня назначали эти препараты по 20 мг 2 раза в день в таблетированной форме. Кроме того, больные получали альмагель, гевискон или маалокс. При наличии у больных НР-инфекции на фоне комплексного лечения применяли «тройную» терапию.

Больные основной и групп сравнения были сопоставимы по возрасту, полу, длительности язвенного анамнеза, клиническим признакам, локализации и размерам язвенных дефектов, сопутствующим заболеваниям, продолжительности наблюдений, что позволило нам сравнить их в наших исследованиях.

Из 49 больных групп сравнения у 17 пациентов (группа сравнения №1)

были пептические язвы гастродуоденальной зоны, осложненные

состоявшимся кровотечением. Угрозы рецидива кровотечения

(тромбированный сосуд или сгусток в язве) ни у одного больного не было.

Этим больным в комплексном лечении проводилось эндоскопическое

лечение пептических язв инсуффляциями известного сорбента гелевина.

Эндоскопическое лечение у них проводили с интервалом 2-3 дня. В группе

сравнения №2 (32 человека) пациенты получали традиционное

12

эндоскопическое противоязвенное лечение без использования гранулированных сорбентов. Повторные лечебные эндоскопии в этой группе производились через день. Все больные групп сравнения помимо этого получали традиционную медикаментозную терапию, включающую ингибиторы протонной помпы, антациды, репаранты, «тройную» терапию и т.д. Таким образом, больные основной и групп сравнения отличались только эндоскопическими методами лечения.

В зависимости от характера язвенного процесса и метода лечения больные распределялись следующим образом:

- больные с неосложненными гастродуоденальными язвами различной этиологии: язвенная болезнь в остром периоде, медикаментозные язвы, симптоматические язвы, стрессовые язвы - 48 больных (из них 23 больных основной группы и 25 больных групп сравнения);

- больные с длительно не рубцующимися пептическими язвами, у которых течение процесса заживления затягивалось от 3-х недель до нескольких месяцев - 16 больных (из них 9 больных основной группы и 7 больных групп сравнения);

- больные с гастродуоденальными язвами, осложненными состоявшимся кровотечением без угрозы рецидива геморрагии - 38 больных (из них 21 больной основной группы и 17 больных групп сравнения).

Среди больных в обеих группах было 76 мужчин и 26 женщин в возрасте от 20 до 84 лет, большинство из которых (85,3%) составили лица трудоспособного возраста.

У всех больных были выявлены сопутствующие заболевания верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, среди которых чаще встречались гастриты, дуодениты, эзофагиты.

Преобладающей локализацией язв была луковица двенадцатиперстной кишки — у 70 (68,6%) больных, в желудке — у 24 (23,5%) больных, в гастроэнтероанастомозе — у 8 (7,9%) больных.

Размеры язвенных дефектов колебались от 0,5 до 4,5 см в диаметре. Множественные язвы луковицы двенадцатиперстной кишки наблюдались у 11 человек, сочетанное поражение двенадцатиперстной кишки и желудка — у 6 больных.

Больных с рецидивирующим течением язвенной болезни в основной группе было 15 (29,2%) и 13 (26,5%) в группах сравнения. С впервые выявленной язвенной болезнью в основной группе было 18 (34,0%) больных, а в группах сравнения — 19 (38,8%).

Обследование больных в обеих группах проводилось по общепринятым методам обследования больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

С целью изучения отдаленных результатов 62 (59,8%) больным после окончания лечения осуществлялся эндоскопический контроль в течение 1 года.

Основными критериями в оценке результатов лечения больных были клинические: время исчезновения болевого и диспептического синдромов, динамическое эндоскопическое наблюдение за размерами гастродуоденапьных язв, характером язвенного дефекта, сроками очищения и заживления пептических язв, предотвращение рецидивов и обострений в течение одного года, предотвращение хирургических осложнений (кровотечение, перфорация). Проводились цитологические исследования для выявления Helicobacter pylori в биоптатах язв.

Статистическая обработка экспериментального и клинического материала проведена вариационно-статистическим методом. Достоверность различия ряда признаков определяли путем сравнения средних величин, используя t-критерий Стьюдента. Полученные результаты считали достоверными при р<0,05. Использовали также стандартную вариационную обработку рядов с подсчетом значений арифметических величин (М) и ошибок средних (м), либо (SE). Статистическая обработка данных выполнена

с использованием пакета прикладных программ (^аИэИса 5,0» на персональном компьютере.

Результаты исследований

Начальным этапом работы явилось исследование сорбционных свойств диотевина и диовина в присутствии желудочного сока. Эксперимент in vitro показал устойчивость биологически активных дренирующих сорбентов нового поколения к действию желудочного сока и сохранение ими при этом сорбционных свойств.

Далее исследования были продолжены in vivo на животных с целью изучения целесообразности использования диотевина и диовина для лечения моделированных в эксперименте язв желудка. Для этого на 22 беспородных собаках были воспроизведены язвы желудка.

Эндоскопическая картина, наблюдаемая в процессе воспроизведения и заживления язв, была идентичной для всех язвенных дефектов как опытной, так и контрольных групп. У всех собак на 3-4 сутки после эндоскопического введения в подслизистый слой стенки желудка этилового спирта и последующей внутривенной инъекции винбластина отмечалось развитие модели типичной язвы желудка, что сопоставимо с результатами других авторов (С. А. Шалимов с соавт., 1989; Е. Ф. Передников, 1998 и др.).

При изучении влияния активных дренирующих сорбентов нового поколения на динамику заживления язв желудка в эксперименте были выявлены существенные различия макроскопического состояния язвенных дефектов в опытной и контрольных группах, которые представлены в таблице 1.

Как видно из таблицы 1, в опытной группе язв при местном лечении

дренирующими сорбентами уже на 2-3 сутки после однократной

инсуфффляции диотевина в комбинации с диовином язвенные дефекты

очищались от фибринозно-некротического налета, отмечалось уменьшение

отека и гиперемии вокруг язв; к 3-4 суткам после последующих

15

инсуффляций диовина появлялась грануляционная ткань, островки краевой эпителизации, после чего отмечалось прогрессирующее уменьшение размеров язвенных дефектов

Таблица 1

Сравнительная эффективность лечения экспериментальных язв желудка в основной и контрольных группах (сут)

Основная группа (диотевин и диовин) (п=22)

Показатель Очищение Появление грануляции Стихание воспаления Начало эпителизации Заживление

М±ш 2,2±0,09 2,3±0,10 3,0±0,05 5,0±0,15 9,6±0,16

тт-тах значения 2-3 2-3 3-4 4-6 8-11

Контрольная группа №1 (гелевин) (п=8)

М±ш 4,0±0,27 4,0±0,01 5,0±0,01 7,0±0,01 15,0±0,31

гшп-тах значения 3-5 4-4 5-5 7-7 14-16

Контрольная группа №2 (без сорбентов) (п=14)

М±ш 9,9±0,13 11,2±0,19 12,9±0,13 14,4±0,23 21,9±0,14

тт-тах значения 9-11 12-14 12-14 13-16 21-23

Различия в сравниваемых группах достоверны при р<0,05

В контрольной группе №1 при местном лечении только одним гелевином отторжение фибринозно-некротических масс происходило более медленно—на 4-5 сутки; на 5-6 сутки отмечалось разрастание грануляционной ткани, а появление краевой эпителизации — на 7-8 сутки.

В контрольной группе №2 на 8-9 сутки в дне язв выявлялся широкий фибринозно-некротический слой, который постепенно становился более

тонким. Воспалительные явления вокруг язв к этому сроку оставались еще выраженными. К 13-14 суткам в контрольных язвах появлялись вялые бледно-розовые грануляции и начальные признаки эпителизации.

В опытной группе язв полное заживление язвенных дефектов происходило на 9.6±0,16 (р<0,05) сутки в виде нежного розового рубца. В контрольной группе №1 при лечении гелевином заживление язвенных дефектов отмечалось на 15±0,31 (р<0,05) сутки, в контрольной группе №2 при самопроизвольном течении язвенного процесса заживление дефектов отмечалось к 21,9±0,14 (р<0,05) суткам с формированием грубого рубца, деформирующего стенку желудка.

Результаты гистологических и гистохимических исследований подтвердили различия в течении процессов регенерации в опытной и контрольных группах: в опытной группе животных отмечалась более ранняя смена деструктивно-воспалительной фазы язвенного процесса на пролиферативно-регенераторную фазу.

Каких-либо осложнений в результате лечения диотевином и диовином отмечено не было, общее состояние всех животных не страдало. Убедившись в хорошем терапевтическом эффекте диотевина и диовина при лечении моделированных язв желудка в эксперименте, мы решили использовать разработанный метод для лечения гастродуоденальных язв в условиях клиники.

Из 102 больных с гастродуоденальными язвами, находящихся на лечении в ГКБСМП №1, 53 больных составили основную группу: у них в комплексную терапию входило местное комбинированное лечение пептических язв диотевином и диовином по разработанной методике. Группу сравнения №1 составили 17 больных, которым проводилось комплексное лечение с эндоскопической инсуффляцией сорбента гелевина. В группу сравнения №2 вошли 32 пациента, которым осуществлялось традиционное медикаментозное и эндоскопическое лечение без использования гранулированных сорбентов.

Клинические наблюдения показали, что в основной группе больных с неосложненными гастродуоденальными язвами по сравнению с группами сравнения значительно раньше наступала клиническая и эндоскопическая ремиссия заболевания. Болевой синдром у всех больных купировался в течение первых суток после эндоскопической инсуффляции. В основной группе уже на 2-3 сутки эндоскопического лечения диотевином в сочетании с диовином дно язвенных дефектов очищалось от фибрина и некротических тканей. На 3-4 сутки отмечались появление грануляций и краевая эпителизация на фоне стихания воспалительных явлений. У больных основной группы заживление язвенных дефектов отмечалось на 10,0±0,20 (р<0,05) сутки путем эпителизации или в виде рубца, не деформирующего стенку органа.

В группе сравнения №2 с неосложненными пептическими язвами болевой синдром отмечался еще на 10-11 сутки от начала лечения и полностью исчезал ближе к моменту заживления язв. В этой группе лишь на 4-5 сутки наблюдалось небольшое уменьшение глубины язвенных дефектов, на дне оставался фибринозный налет, очищение от некротических тканей отмечалось лишь на 7-8 сутки. Заживление пептических язв в группе сравнения №2 происходило на 19±0,48 сутки (р<0,05). Причем при медикаментозном и традиционном эндоскопическом лечении заживление язв шло, как правило, путем рубцевания и сопровождалось деформацией стенки органа различной степени.

При наблюдении за больными в течение одного года у 36 больных, получавших эндоскопическое лечение биологически активными дренирующими сорбентами, рецидив пептических язв был у 3 (8,3%) больных, в то время как в группах сравнения у больных с традиционным медикаментозным и эндоскопическим лечением рецидивы гастродуоденальных язв были у 5 из 27 (18,5%) больных.

При лечении больных основной группы (9 человек) с длительно не рубцующимися язвами было отмечено, что после инсуффляций биологически активных гранулированных сорбентов получали положительный эффект: использование диотевина способствовало быстрому очищению язвенных дефектов от некротических тканей, санации слизистой оболочки от кампилобактерий, защищало язву от факторов агрессии, а применение диовина, благодаря стимуляции репаративных процессов в язве, приводило к прогрессивному уменьшению язвенных дефектов и их полному заживлению. Так, срок рубцевания язв у этих больных основной группы составил в среднем 20,4 дня.

В группе сравнения №2 больных с длительно не заживающими язвами (7 человек) процесс очищения язвенного кратера, стихания перифокального воспаления, появления грануляций и эпителизации наблюдались в более поздние сроки. Время рубцевания язвенных дефектов в группе сравнения составило в среднем 32,2 дня.

Результаты клинических наблюдений показали, что в группе сравнения №1 в среднем очищение язвенных дефектов отмечалось на 5-6 сутки, появление грануляций и начало эпителизации - на 6-7 сутки, стихание воспалительных явлений - на 7-8 сутки лечения, сроки же заживления язвенных дефектов в этой группе составили 13,2±0,48 (р<0,05) сутки (таблица 2).

При оценке эффективности лечения больных с гастродуоденальными язвами было отмечено, что в основной группе ни у одного больного, поступившего с состоявшимся кровотечением (21 чел.) не наблюдалось рецидива кровотечения. В группе сравнения у 2 из 17 (11,8%) больных с состоявшимся кровотечением наблюдался рецидив геморрагии.

Таблица 2

Показатели эффективности лечения больных с гастродуоденальными язвами с применением местной комбинированной инсуффляции диотевина и диовина (сутки)

Основная группа

Показатель Очищение Появление грануляции Стихание воспаления Начало эпителизации Заживление

М±т 3,1±0,09 3,0±0,09 3,6±0,09 3,1 ±0,09 10,0±0,20

тт-тах значения 2-4 2-4 3-5 2-4 8-13

Группа сравнения №1

М±т 5,3±0,22 4,9±0,26 7,4±0,28 7,5±0,35 13,2±0,48

тт-тах значения 5-10 4-11 5-12 5-14 12-16

Группа сравнения №2

М±т 7,1±0.18 8,0±0,21 " 9,0±0,23 10,2±0,27 19,9±0,48

тт-тах значения 5-10 5-11 5-12 7-14 14-26

Различия в сравниваемых группах достоверны при р<0,05

Таким образом, можно заключить, что комбинированное использование диотевина и диовина в комплексном лечении гастродуоденальных язв дает направленное поликомпонентное воздействие на язвенный дефект, что приводит к выраженному клиническому эффекту в виде более быстрого очищения и заживления язвенных дефектов, сокращению сроков лечения и предупреждению развития возможных осложнений.

Выводы

1. Экспериментальные исследования с дренирующим сорбентом нового поколения диотевином показали, что этот препарат обладает сорбционными свойствами, устойчивыми к факторам агрессии — желудочному соку, противовоспалительным, антимикробным, протеолитическим действием, не оказывая при этом никаких вредных побочных эффектов.

2. Использование диотевина для местного лечения моделированных язв желудка у собак приводит к быстрому очищению язвенных дефектов от некротических тканей и фибрина, а применение диовина стимулирует репаративные процессы в язве. Такое сочетание двух дренирующих сорбентов ускоряет процессы регенерации моделированных язв за счет быстрой смены фаз язвенного процесса: сокращения сроков и выраженности деструктивно-воспалительной фазы и активизаци пролиферативно-регенераторной фазы.

3. Применение предложенного способа эндоскопического лечения гастродуоденальных язв путем комбинированной инсуффляции диотевина и диовина на язвенный дефект приводит к сокращению в 1,7-2,3 раза сроков очищения язвенных дефектов и снятию воспалительных явлений, ускорению появления грануляций и эпителизации в 1,6-2,7 раза, что может служить показателем качественной регенерации слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, так как устраняются факторы прогрессирования деструктивно-язвенного процесса.

4. При местном лечении пептических язв диотевином в сочетании с диовином происходит эффективная санация слизистой от Helicobacter pylori, стимулирование репаративных процессов в язве, предупреждение развития возможных осложнений, что может быть использовано при лечении длительно не рубцующихся язв и в процессе подготовки больных с пенетрирующими язвами к хирургическому лечению.

5. Лечебная программа комплексной терапии больных с

гастодуоденальными язвами, включающая порционную и последовательную

21

эндоскопическую инсуффляцию диотевина и диовина многонаправленного действия, применение ингибиторов протонной помпы, антацидов, антихеликобактерную терапию позволяет ускорить процесс заживления пептических язв в 1,3-1,9 раза, достигнуть пролонгированной ремиссии и в 2,2 раза снизить частоту рецидивов заболевания, уменьшить частоту возникновения хирургических осложнени (кровотечение) на 11,8%.

Практические рекомендации

1. В программу комплексного лечения гастродуоденальных язв необходимо включать способ эндоскопической комбинированной инсуффляции на язвенный дефект биологически активных дренирующих сорбентов.

2. При выборе дренирующих сорбентов для эндоскопического лечения следует отдавать предпочтение сорбентам нового поколения отечественного производства — диотевину и диовину.

3. Наносить сорбент необходимо во время проведения лечебной эндоскопии с помощью инсуффлятора. Вначале на дно язвенного дефекта наносят диотевин в количестве 0,05-0,3 г, а затем на всю язву — диовин в количестве 0,1-0,5г для покрытия всей язвенной поверхности. Инсуффляцию диотевина следует производить с расстояния 1,0 см от дна язвы, а диовин нужно наносить с расстояния 2,0 см от язвенного дефекта.

4. При эндоскопическом лечении язвенных дефектов гастродуоденапьной зоны необходимо учитывать характер течения язвенного процесса: в фазе или стадии острого воспаления и деструкции необходимо воздействовать на язвенный дефект, очищая его от некротических тканей и патологической микрофлоры комбинированной инсуффляцией диотевина и диовина по разработанной методике. Активизировать репаративные процессы в язве следует только во второй фазе после очищения язвенного дефекта от некротических тканей и фибрина.

5. Лечебная внутрипросветная эндоскопия с использованием

биологически активных дренирующих сорбентов должна сочетаться с медикаментозной терапией, а также может применяться с другими методами эндоскопического лечения.

Список работ, опубликованных по материалам диссертации

1. Экспериментальное обоснование способа лечения гастро-дуоденальных язв / A.B. Попов, Е.Ф. Чередников, О.Г. Деряева, В.В. Адианов, И.Ф. Овчинников // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - Москва, 2012. Приложение. - С.72-74.

2. Профилактика эрозивно-язвенных кровотечений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных многопрофильного стационара : методическое пособие / A.B. Попов, Е.Ф. Чередников, Г.И Зимарин, A.A. Купцов, Е.Е. Чередников, М.А. Кашурникова, О. Г. Деряева, В.В. Адианов. -Воронеж, 2012.-21 с.

3. Лабораторная диагностика нарушений системы гемостаза при гастродуоденальных кровотечениях / A.B. Попов, Е.Ф. Чередников, О.Г. Деряева, М.А Кашурникова, В.В. Адианов, И.Ф. Овчинников // Традиции и модернизация в службе крови: приоритеты - качество и безопасность: методические рекомендации. - Воронеж, 2012. - С. 675-680.

4. Лечение больных с пищеводно-желудочными кровотечениями в условиях работы специализированного центра / Е.Ф.Чередников, A.B. Попов, О.Г. Деряева, М.А. Кашурникова, В.В. Адианов, И.Ф. Овчинников // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. -Москва, 2012. - Т5, №4. - С. 699-704.

5. Исследование комбинированного применения диотевина и диовина при местном лечении моделированных пептических язв / A.B. Попов, Е.Ф. Чередников, О.Г. Деряева, И.Ф. Овчинников, Арт.В. Попов // Вестник новых медицинских технологий. — Тула: ГУИПП Тульский полиграфист, 2013.- Т. 20, №2 - С. 380-382.

6. Попов A.B. Эффективность местного применения диотевина в сочетании с диовином в комплексном лечении больных с гастродуоденальными язвами / A.B. Попов, Е.Ф. Чередников // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - Москва, 2013.-Т.12, №2.- С. 362-366.

Подписано в печать 22.04.2013 Гарнитура TimesNewRoman. Формат 60x84/16. Бумага для множительной техники. Усл.-печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 103 «Издательство ВГМА им. H.H. Бурденко» 394036, Воронеж, ул. Студенческая, 10