Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Особенности постинфарктного ремоделирования левого желудочка и оценки эффективности восстановительного лечения больных инфарктом миокарда с использованием низкопольной магнитно-резонансной томографии

Направахрукописи

КОКОВ АЛЕКСАНДР НИКОЛАЕВИЧ

ОСОБЕННОСТИ ПОСТИНФАРКТНОГО РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА И ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НИЗКОПОЛЬНОЙ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ

(14.00.06 - кардиология) (14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ТОМСК - 2004

Работа выполнена в Государственном учреждении научно-производственная проблемная лаборатория реконструктивной хирургии сердца и сосудов с клиникой СО РАМН, г. Кемерово

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Тарасов Николай Иванович

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор,

член-корреспондент РАМН Барбараш Леонид Семенович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Васильцев Ярослав Степанович

кандидат медицинских наук Лукьянёнок Павел Иванович

Ведущая организация: Новосибирская государственная медицинская академия

Защита состоится « » .2004 г., в_часов на заседании

диссертационного совета Д 001.036.01 при НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН по адресу: 634052, г. Томск, ул. Киевская, 111а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН

Автореферат разослан

74

I*/

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Ворожцова И.Н.

' 2:7868

Актуальность исследования

Несмотря на стремительное развитие медицинских технологий и достижения в профилактике и лечении патологии сердечно-сосудистой системы, ишемическая болезнь сердца (ИБС) и инфаркт миокарда (ИМ) занимают одно из лидирующих мест в структуре заболеваемости и смертности населения как в России, так и за рубежом (Бокерия Л.А., 1999; Белов Ю.В., 2002; Wexler L., 2002).

Инфаркт миокарда, запуская ряд патофизиологических механизмов, приводит к развитию структурно-функциональной перестройки левого желудочка (ЛЖ) сердца, получившей название "ремоделирование" (McKay R., 1986; Pfeffer М., 1990; Maisch В., 1996; Флоря В.Г., 1997). Проблема оптимизации восстановительного лечения больных ИМ' в условиях отечественных клиник приобрела в настоящее время острый характер. Интенсивные исследования предыдущих 10-15 лет, предпринятые отечественными и зарубежными учеными, показали, что использование современных фармакологических препаратов и 'системной тромболитической терапии (СТЛТ) в лечении больных ИБС, позволило оптимизировать прогноз значительной части пациентов, перенесших ИМ, а также 'улучшить качество их жизни (Lamas G., Pfeffer M., 1991; Тепляков А.Т., 1994; Карпов Р.С. с соавт., 1992; Аронов Д.М., 1995; Koenig W. et al., 1996; Тарасов Н.И., 2001). Вместе с тем, реабилитация больных ИМ нуждается в надежных методах контроля состояния пациентов, которые должны содержать точные сведения о характере миокардиального и коронарного резервов, отражать динамику состояния миокарда (Тепляков А. Т. с соавт., 2003). Инструментальные методы контроля позволяют постоянно наблюдать и оценивать основные параметры сердечно-сосудистой системы, дополняя и конкретизируя клинические методы. Изучение изменений миокарда и камер сердца, происходящих при постинфарктном ремоделировании, позволяет оценить прогноз для здоровья пациентов перенесших острый инфаркт миокарда, оценить эффективность терапии (Белснков Ю.Н., 1996; Lowes В. et al., 1999; Карпов Р.С, Дудко В.А., 1998; Белов Ю.В., 2002; Бузиашвили Ю.И., 2002; Fogel M., 2002).

В настоящее время существует ряд высокотехнологичных методов оценки морфологических и функциональных изменений левого желудочка, развивающихся при остром инфаркте миокарда и последующем постинфарктном ремоделировании. К ним относятся двумерная

коронаровентрикулография, позитронная эмиссионная томография, однофотонная эмиссионная компьютерная томография, равновесная радионуклидная планарная и томо-вентрикулография. Однако, несмотря на очевидные достоинства, у каждой из перечисленных методик существуют известные недостатки.

Двумерная ЭхоКГ при высокой диагностической ценности в отношении функции миокарда (Khoury Z. et al., 1992; Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 1996; Кинзерская М.Л., 1998) не позволяет визуализировать субстрат ишемического поражения миокарда (Oliveras J. et al., 1990).

Коронароатриовентрикулография несет массу информации о состоянии коронарного русла, позволяет получить точный внутренний слепок камер сердца, но является инвазивной манипуляцией с применением дорогостоящих расходных материалов и контрастных препаратов, сопряжена с лучевой нагрузкой и определенным риском осложнений (Белов Ю.В., Вараксин В.А., 2002; Тепляков А.Т. с соавт., 2003).

Радионуклидные методы исследования позволяют оценить перфузию миокарда, его жизнеспособность (Лишманов Ю.Б., Чернов В.И., 1997; Ходарева Е.Н., 2001; Синицын В.Е., 2002; Rajappan К. et al., 2002; Lapeyre, A. 2003), но при этом требуют наличия сложного дорогостоящего оборудования для производства изотопов. Кроме того, они несут радиационную нагрузку для больного.

В связи с бурным развитием магнитно-резонансной томографии (МРТ) возникают новые возможности для получения, мультипланарных изображении камер сердца и диагностики ИБС (Weber, Р., 1992; Sinitsyn V.E., 1999; Mahrholdt H. et al., 2003). Проводимые ранее .исследования в этой области доказали диагностическую ценность МРТ, как метода, позволяющего оценить не только функциональные нарушения сердечной деятельности, но и патологические структурные изменения миокарда при инфаркте и постинфарктном ремоделировании (Беленков Ю.Н.,1996; Konermann M:, 1997; Gatehouse P., 2000; Rainmuller , R., 2001, Watzinger N., 2002). Сочетание МРТ сердца с фармакологическими пробами и использованием препаратов гадолиния приближает этот метод по чувствительности и диагностической достоверности в определении жизнеспособности миокарда к радионуклидным методам (Wilk N., 1999; Klein С, 2002; Brice J., 2003; Wagner A. et al., 2003). При этом проведение MPT не связано с лучевой нагрузкой. Встречающиеся в литературе данные о

применении МРТ при патологии сердца, относятся к использованию магнитно-резонансных (МР) -томографов с высокой напряженностью магнитного поля (1,0 Тесла и выше). Вместе с тем, отсутствуют данные об исследовании постинфарктного ремоделирования на МР-системах с низкой напряженностью магнитного поля, парк которых составляет 62% от общего количества МР-томографов в России (Терновой С.К., Синицын В.Е., 1998).

Необходимость определения диагностической ценности низкопольной МРТ сердца. в отношении процесса постинфарктного ремоделирования определяет актуальность проведения данного исследования.

Цель исследования

Изучить особенности постинфарктного ремоделироваяия у больных ИМ, в том. числе подвергнутых тромболитической терапии в сочетании с триметазидином, и у больных с сопутствующей артериальной гипертонией с использованием низкопольной МРТ.

Задачи исследования

1. Оценить влияние тромболитической терапии на показатели структуры и геометрии ЛЖ в различные периоды ИМ методом низкопольной МРТ.

2. Изучить влияние триметазидина в сочетании с тромболитической терапией на динамику показателей низкопольной МРТ по данным 6 месячного наблюдения.

3. Изучить особенности постинфарктных структурных и геометрических изменений ЛЖ методом низкопольной МРТ у больных ИМ, ассоциированным с артериальной гипертензией.

4. Оценить возможности применения низкопольной МРТ в сравнении с ультразвуковым методом исследования в диагностике и степени постинфарктных структурных изменений миокарда ЛЖ в различные периоды ИМ.

5. Определить диагностическое значение низкопольной МРТ в оценке постинфарктных структурных и морфологических изменений ЛЖ.

Научная новизна исследования

В открытом рандомизированном, проспективном исследовании впервые изучены особенности постинфарктных структурных изменений ЛЖ у больных подвергнутых тромболитической терапии, а также влияние триметазидина на процесс постинфарктного ремоделирования, методом низкопольной МРТ.

Впервые оценена возможность использования низкопольной МРТ в определении процесса постинфарктного ремоделирования ЛЖ в различные периоды ИМ. Впервые определено значение низкопольной МРТ в оценке медикаментозного лечения больных ИМ.

Практическая значимость

Примененный в исследовании метод МРТ сердца в условиях низкой напряженности магнитного поля может быть использован в качестве метода диагностики больных ИМ. Результаты проведенного исследования могут быть использованы в программе, обучения врачей (в рамках постдипломного образования) и студентов старших курсов медицинских ВУЗов.

Апробация работы

Основные положения результатов работы доложены и обсуждены на пятой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 2001), на IV Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы диагностики заболеваний сердечнососудистой системы» (НИИ патологии кровообращения им. Е.Н.Мешалкина, Новосибирск, 2001), на региональной научно-практической конференции «Современные методы лучевой и радиоизотопной диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы» (НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, Томск, 2002), на VIII Всероссийском Съезде сердечно-сосудистых хирургов (Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва, 2002), на Первой научно-лрактической конференции «Актуальные вопросы здравоохранения» (Кемерово, 2003), на международной конференции «Перспективные методы томографической диагностики. Разработка и клиническое применение» (НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, Томск, 2003), на совместном заседании ученого совета ГУ'НППЛРХСС СО РАМН, кафедры кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии Кемеровской государственной медицинской, .академии (Кемерово, 5 декабря 2003), на заседании научно-экспертного совета при диссертационной совете Д 001.036.01 НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (протокол № 194 от 15 января 2004).

Положения, выносимые на защиту 1. Использование низкопольной МРТ дает возможность получить дополнительные данные об эффективности терапии в ранние и отдаленные сроки ИМ.

2. У больных ИМ, ассоциированным с АГ, при обследовании методом низкополыюй МРТ определяются признаки прогрессирования процесса постинфарктного ремоделирования по данным 6-месячного наблюдения.

3. Диагностическая методика низкопольной МРТ сердца в ранние и отдаленные сроки ИМ безопасна, способствует получению важной информации о структурных и геометрических изменениях, функциональном состоянии ЛЖ.

4. Применение низкопольной МРТ у больных ИМ позволяет визуализировать очаг повреждения миокарда и расширяет возможности стандартных методов диагностики в оценке локализации и структуры очага ишемического поражения, нарушений насосной функции сердца.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 2 статьи в центральных периодических изданиях.

Внедрение в практику

Результагы исследования используются в практической работе Кемеровского кардиологического диспансера.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах, машинописного текста, иллюстрирована 23 рисунками и 20 таблицами, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов, результатов собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 221 источника (95 отечественных и 126 зарубежных).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В открытое рандомизированое проспективное исследование были включены 75 больных в возрасте 35-67 лет (53,9±8,8 лет) с первичным крупноочаговым ИМ ЛЖ, поступившие в первые 6 часов от начала заболевания в инфарктное отделение Кемеровского кардиологического диспансера. Большинство больных были мужчинами (86,7%). Краткая клиническая характеристика и данные анамнеза пациентов представлена в таблице 1.

ИМ диагностировали согласно критериям ВОЗ (1970 г.), на основании характерного приступа ангинозной боли, продолжавшегося более 30 минут.

Диагноз подтверждали типичными изменениями ЭКГ и динамикой активности ферментов крови.

Условиями включения пациентов в исследование являлись наличие подтвержденного ЭКГ Q-образующего острого инфаркта миокарда ЛЖ, купирование осложнений ИМ к моменту исследования, отсутствие нарушений сердечного ритма как связанных, так и не связанных с течением острого ИМ, согласие пациента на исследование.

Таблица 1

Клиническая характеристика пациентов_

Клинические данные Количество больных Длительность,

Абс. % год.

Крупноочаговый инфаркт миокарда ЛЖ 75 100% -

- Передний 36 48% -

- Задний 39 52% -

Сердечная недостаточность (по Killip)

-1 класс 54 72% -

- II класс 18 24% -

- III класс 3 4% -

Предшествующий анамнез

Стенокардия (Канадская классификация) 26 34,7%

-1ФК 14 18,7% 1,71±1,57

-II ФК 10 13,3% 4,4±4,05

- III ФК 2 2,7% 2±1,41 ■

Артериальная гипертензия 41 54,7%

-1 степень 17 22,7% 4,6±2,91

- II степень 15 20% 12,5±9,47

- III степень 9 12% 10,7±9,8

Сахарный диабет П тип 3 4% 5,6±4,04

Курение 38 50,7% 30,2±8,33

Критериями исключения являлись:

- ИМ в анамнезе;

- острая левожелудочковая сердечная недостаточность, включая больных с кардиогенным шоком на момент включения в исследование;

наличие некупированных осложнений ИМ к моменту исследования; рецидивирующий болевой синдром;

— пороки сердца и тяжелая сопутствующая патология, требующая дополнительной медикаментозной терапии;

— наличие у пациента имплантированных водителей ритма, электронно-механических устройств (инсулиновая помпа, слуховой протез и др.), медицинских (скобки, протезы суставов, клапаны сердца и др.) и немедицинских (дробь, осколки и т. д.) металлических имплантантов;

— отказ пациента от проведения необходимых исследований.

Кроме того, 9 пациентов были исключены из настоящего исследования из-за возникших трудностей при проведении Эхо КГ: у 3 пациентов узкие межреберные промежутки, у 2 — срединное расположение сердца, у 2 -эмфизема легких, у 1 — выраженная подкожножировая клетчатка, у 1- кифосколиотическая деформация грудной клетки.

Методом случайной выборки, включенные в исследование пациенты, разделены на 2 группы. Пациентам из группы А (п=41) при поступлении в стационар проводили системную тромболитическую терапию стрептокиназой в дозе 1 500 000 ME с учетом существующих показаний и противопоказаний. Пациентам из группы В (п=34) СТЛТ не проводили по абсолютным или относительным противопоказаниям. Пациенты обеих групп получали комбинацию бисопролола («Конкор» фирмы «МЕРК КГаА») и эналаприла («Энап» фирмы «KRKA») в индивидуально подобранных дозах и по показаниям — диуретики и нитровазодилататоры. В каждой группе больные методом случайной выборки распределены на 2 подгруппы в зависимости от добавления к медикаментозной терапии триметазидина («Предуктал MB» фармацевтической группы «Сервье») в суточной дозе 70 мг (рис. 1).

О А1 (СТЛТ)

■ А2 (СТЛТ+три метазидин)

■ В1

□ В2 (триметазидин)

Рис.1. Распределение больных по группам в зависимости от проводимой терапии.

Изучаемые группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, наличию сопутствующих заболеваний, тяжести клинического состояния.

Группу сравнения составили 30 добровольцев без признаков ИБС, не отличавшихся достоверно по полу и возрасту от исследуемых пациентов. Группа сравнения была создана с целью определения нормативных параметров ЛЖ с помощью МРТ сердца на низкопольном МР-томографе.

Обследование всех пациентов, включенных в настоящее- исследование, проводили в два этапа: на 7-10 сутки от начала ИМ и через 6 месяцев от начала заболевания. В комплекс обследования на каждом этапе входили: МРТ сердца по методике «спин-эхо» (SE) с ЭКГ-синхронизацией, кино-МРТ сердца,' ЭхоКГ, нагрузочная проба на велоэргометре. Обследование добровольцев без признаков ИБС (группа сравнения) осуществляли однократно с целью определения нормативных параметров ЛЖ методами ЭхоКГ и МРТ сердца на низкопольном МР-томографе.

МР-исследование сердца проводили на магнитно-резонансном томографе «Magnetom OPEN» Siemens с резистивным магнитом напряженностью магнитного поля 0,2 Тесла. Кино-МРТ и SE-последовательности позиционировали в проекции длинной и короткой осей ЛЖ.

Кроме того, 16 пациентам (9 больных с передним ИМ ЛЖ, 7 больных с задним ИМ ЛЖ) при условии их согласия выполняли МРТ сердца по методике SE в сочетании с болюсным внутривенным введением контрастного парамагнитного средства в подостром периоде ИМ и в позднем постинфарктном периоде. В качестве контрастного парамагнитного препарата применяли димеглюмина-гадопентетат Gd-DTPA («Магневист» фирмы «Шеринг») в дозе 0,1ммоль/кг (0,2мл/кг).

Стандартные протоколы исследования, представленные фирмой-производителем, были дополнены вновь созданным протоколом во взвешенных по Т2 и протонной плотности режимах для лучшей визуализации очагов ишемического повреждения миокарда, со следующими параметрами: FA = 90e, TR = 2700 мсек, ТЕ = 60 мсек, толщина среза = 7 мм, количество срезов = 8, матрица = 280 х 448 пикселей. Данные параметры обеспечивают выраженную Т2 контрастность при посредственном отношении сигнал/шум. Позиционирование этих срезов осуществляли в зависимости от локализации ИМ ЛЖ. При переднем

ИМ выполняли сечения по длинной оси ЛЖ, в случае заднего ИМ - по короткой оси ЛЖ. Полученные в результате исследования, МР-изображения записывали на магнитно-оптические диски.

При анализе мультипланарных Т1- и Т2-взвешенных МР-изображений оценивали анатомическую картину сердца, очаговые изменения миокарда, наличие тромботических масс в полостях сердца, выпота в перикард. При просмотре кино-МР-томограмм в анимационном режиме определяли выраженность дилатации ЛЖ, наличие нарушений локальной сократимости миокарда ЛЖ в области острого ишемического повреждения и зон кардиосклероза, аневризм, оценивали состоятельность митрального клапана. Измеряли следующие линейные параметры ЛЖ: толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП); продольный размер ЛЖ (ПР ЛЖ; толщина задней стенки ЛЖ в систолу и диастолу (ТЗСсЛЖ и ТЗСдЛЖ); конечный диастолический размер ЛЖ (КДР ЛЖ); конечный систолический размер ЛЖ (КСР ЛЖ). Рассчитывали конечный диастолический объем ЛЖ (КДО ЛЖ); конечный систолический объем ЛЖ (КСО ЛЖ); массу миокарда ЛЖ (ММ ЛЖ); фракция выброса ЛЖ (ФВЛЖ), систолический индекс (СИ). При дальнейшем анализе использовали индексированные к площади поверхности тела показатели КСОИ ЛЖ, КДОИ ЛЖ, ММИ ЛЖ. На основании полученных результатов рассчитывали: индекс сферичности ЛЖ (ИС ЛЖ), индекс относительной толщины стенки ЛЖ (2H/D), миокардиальный стресс ЛЖ (МС).

Ультразвуковое исследование сердца выполняли на аппарате "SONOS 2500" (Hewlett Packard, USA) мультичастотным (2,0-2,5 МГц) секторным датчиком с синхронизацией ЭКГ в режиме двухмерного сканирования из левого парастернального и верхушечного доступов и в М-режиме из левой парастернальной позиции. Определяли морфометрические и расчетные показатели ЛЖ(ФВ, ТМЖП, ТЗС, КСР, КДР, КСОИ, КДОИ, ММИ, СИ, 2H/D, ИС, МС)

Раннюю велоэргомертрию проводили на оборудовании "STRESS-SISTEMA - 2" фирмы "SIEMENS" (Германия) на 8-14 сутки после развития ангинозного состояния по общепринятой методике, повторная проба на амбулаторном этапе -через 6 месяцев.

Статистическую обработку, материала производили на персональном компьютере IBM "AMD - Athlon" - 1200 MHz с использованием программного

пакета БТАТК'ПСА 5.5а. Рассчитывали средние величины показателей (М) и стандартные ошибки средних величин (т). Для оценки показателей до и после лечения применялись параметрические (Стьюдента) и непараметрические критерии (Уилкоксона, в случаях неправильного распределения данных). Корреляцию между переменными выявляли путём построения корреляционных матриц с расчетом коэффициентов Спирмэна и Пирсона. Статистически достоверными считали различия при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительный анализ морфологических и функциональных показателей, определенных методами ЭхоКГ и низкополыюй МРТ

В результате проведенного обследования лиц из группы сравнения без признаков ИБС (п=30) были получены нормативные морфологические и функциональные параметры ЛЖ, определенные методом ЭхоКГ и низкопольной МРТ сердца (табл.2). Достоверных различий между соответствующими показателями выявлено не было. Полученные нормативные показатели использовали в дальнейшем в качестве сравнения для определения степени изменений в группах больных ИМ.

Таблица 2

Нормативные морфологические и функциональные показатели ЛЖ

Показатель ЭхоКГ (М±т)п=30 МРТ (М ± т) п=30

ФВ ЛЖ, % 62,2±5,2 59,5±3,1

КДР ЛЖ, мм 51,1±13,4 52,3±12,1

КСР ЛЖ, мм 31,0±11,5 32,6±12,7

ТМЖП, мм 11,3±1,6 10,4±и

ТЗСдЛЖ, мм 9,5±1,1 9,5±1,5

ТЗСсЛЖ, мм 16,0±2,1 14,1 ±2,7

КДОЦ ЛЖ, мл/м2 67,2±7,8 73,7±6,9

КСОИ ЛЖ, мл/м2 24,2±5,5 31,3±6,2

ММИ ЛЖ, г/м2 105,2±2,8 116,7±4,2

СИ, л/мин/м2 2,45±0,05 2,84±0,07

ИСЛЖ 0,62±0,07 0,6±0,03

2Н/Э 0,4±0,12 0,41 ±0,0 8

МС, дин/см2 93,2±2,8 89,3±2,1

Примечание. Различия между группами недостоверны (р > 0,05 ).

в

У обследованных больных на 7-10 (8,1±1,4) сутки от развития Q-образующего ИМ при сравнительном анализе данных МРТ и ЭхоКГ не выявили достоверных различий показателей ФВ ЛЖ, КСОИ ЛЖ, КДОИ ЛЖ, МС и структурно-геометрических показателей (табл.3). В то же время, значения ММ ЛЖ, определенные методом ультразвука были достоверно меньше аналогичных показателей МРТ (р<0,05).

Таблица 3

Морфологические и функциональные показатели ЛЖ на 7-10 сутки ИМ

Показатель ЭхоКГ (М±т)п=75 МРТ(М±т)п=75

ФВ ЛЖ, % 53,8±10,4 51,3±11,2

КДОИ ЛЖ, мл/м2 87.4±5.3 91.5±11.7

КСОИ ЛЖ, мл/м2 36.2±6,1 42.9±8.2

ММИ ЛЖ, г/м2 131.3±7.7 158,5±9,2*

СИ, л/мин/м2 2,27±0.03 2,31 ±0,06

ИСЛЖ 0,67±0.09 0.66±0.08

2НЛ) 0.33±0.08 0,34±0.07

МС, дин/см2 285.3±42.8 253.9±52.2

Примечание. * - различия между средними достоверны, р < 0,05. Подчеркнутые значения — достоверные различия по сравнению с нормативными показателями, р < 0,05.

Вероятно, это обусловлено различием в способах позиционирования изображения ЛЖ. Ультразвуковое исследование сердца выполняли при размещении датчика в стандартных позициях на грудной клетке. При этом пространственное положение осей ЛЖ относительно грудной клетки у разных лиц не одинаково и зависит от анатомических особенностей, конституционального типа, сопутствующих заболеваний, артериальной гипертонии в анамнезе. Получение ЭхоКГ-изображения ЛЖ и других камер сердца осуществляли под визуальным контролем оператора, но в ряде случаев возникали трудности из-за небольшого «ультразвукового окна», развитой подкожножировой клетчатки. При МРТ позиционирование срезов осуществляли путем последовательного расположения плоскостей исследования на основании предыдущих МР-изображений ЛЖ. Таким образом, была получена анатомически более точная

картина ЛЖ вдоль его длинной и короткой осей, в сравнении с результатами ЭхоКГ.

На фоне восстановительного лечения через 6 мес у наблюдаемых пациентов при анализе результатов МР-исследования было отмечено достоверное увеличение ФВ ЛЖ на 13,3% (р<0,05) и уменьшение МС на 17,6% (р<0,05). Отмечали тенденцию к уменьшению объемов ЛЖ, но достоверно изменился только КСОИ ЛЖ (-12,4%, р<0,05). Показатели структурно-геометрического состояния ЛЖ также позитивно изменялись, но статистически значимым являлось увеличение индекса относительной толщины стенки ЛЖ (11,7%, р<0,05). Значимых расхождений результатов МРТ и ЭхоКГ, как и при первичном обследовании пациентов, выявлено не было (табл.4).

Таблица 4

Морфологические и функциональные показатели левого желудочка через 6 _месяцев от развития ИМ (п=72)_

Показатель ЭхоКГ (М±т) МРТ (М ± ш)

ФВ ЛЖ, % 59,2±8,1 58,1±12,1

КДОИ ЛЖ, мл/м2 76.3±4.8 90.7±!4.3

КСОИ ЛЖ, мл/м2 32.0±4.1 37.6±7.9

ММИ ЛЖ, г/м2* 126.3±8.9 144.3±12.4

СИ, л/мин/м2 2,3±0.08 2.44±0.06

ИСЛЖ 0,69±0.07 0,69±0.08

2НЮ 0,37±0,02 0,38±0,06

МС, дин/см2 223.7±37.4 209.2±41.7

Примечание. * - различия между средними достоверны, р < 0,05. Подчеркнутые значения - достоверные различия с нормативными показателями, р < 0,05.

Кроме оценки морфологических и функциональных параметров сердца, нарушения локальной сократимости миокарда, метод МРТ позволял визуализировать непосредственно субстрат ишемического повреждения миокарда, точно определить его локализацию, распространенность. Из 75 обследованных пациентов у 63 (84%) на Т2 ВИ были выявлены очаги повышенной интенсивности в миокарде ЛЖ с нечеткими, неровными контурами, которые соответствовали локализации ИМ, определенного по ЭКГ (рис.2). Интенсивность МР-сигнала в

области очага ИМ отличалась от непораженного миокарда в среднем на 58,7+7,1% (р<0,05).

Рисунок 2. Т2-взвешенные МР-изображения ЛЖу пациентов с ИМ в подостром периоде. Очаги ишемического повреждения миокарда отмечены стрелками: а) в проекции задней базальной стенки ЛЖ (изображение по короткой оси); Ъ) в проекции передней стенки ЛЖ (изображение по длинной оси ЛЖ).

Таким образом, в отличие от ЭхоКГ выявление очагов ИМ на МРТ основано не только на определении сегментарного нарушения сократимости, но и на непосредственной визуализации структуры поврежденного миокарда. Чувствительность низкопольной МРТ в выявлении очагов ишемического повреждения составляла по данным настоящего исследования 84%, специфичность 63,3%, диагностическая точность 78,1%.

При проведении МРТ сердца с контрастным усилением на 7-8 сутки ИМ отмечали появление высокоинтенсивных очагов с неровными контурами в зоне ишемического повреждения с усилением сигнала на 83,4+ 13,3% в сравнении с преконтрастными МР-изображениями (рис.3). Контрастное усиление было отмечено и в области непораженного миокарда (в среднем на 13,5+7,2%), сосудистых структур, в проекции камер сердца. Через 6 мес. на месте ишемического поражения стенки ЛЖ сформировались рубцовые изменения, не вызывавшие накопления ионов гадолиния. Увеличение интенсивности МР-сигнала при сравнении Т1 ВИ до и после контрастного усиления в зоне

Рисунок 3 Т1-взвешенные МР-тпомограммы сердца в подостроч периоде ИМ(7дней от начета забочевания) а) срез по дяинной оси ЛЖ до контрастного усиления, Ь) срез в той же проекции через 15 мин после введения Gd-DTPA Отмечается усиление интенсивности сигнача от миокарда в передней и верхушечной областях (стрелка)

Следовательно, использование контрастного усиления с применением внутривенного введения парамагнитного контрастного препарата, позволяет уточнить не только локализацию, распространенность очага ишемического повреждения, но и структуру миокарда в соответствии стадии заболевания. Чувствительность МРТ сердца с контрастным усилением в диагностировании очагов ИМ составляла 93,7%, специфичность метода - 87,5%, диагностическая точность 90,6%.

Динамика показателей низкополыюй МРТ в зависимости от локализации ИМ, сопутствующей АГ и медикаментозной терапии

Общее количество неблагоприятных событий, отражающих течение постиифарктного периода на протяжении 6 месяцев наблюдения, представлено на диаграмме (рис 4). Неблагоприятными событиями считали повторные и рецидивирующие ИМ, повторные госпитализации по поводу обострения ИБС, смертельные исходы. В группах А1 и А2, которым в остром периоде ИМ

проводили СТЛТ, отмечено достоверно меньшее количество неблаго приятных событий (р<0,05).

Рисунок 4 Количество неблагоприятных событии в постинфарктном периоде (6 месяцев)

При сравнительном анализе сократительной способности ЛЖ по данным низкопольной МРТ у больных с передней и задней локализацией ИМ установлено, что обширное ишемическое повреждение при переднем' ИМ в раннем постинфарктном периоде (7-10-е сутки) влечет за собой снижение сократительной функции ЛЖ в большей степени, чем при заднем ИМ. КДОИ, КСОИ, ММИ ЛЖ указывали на раннее развитие дилатации и гипертрофии ЛЖ независимо от локализации ИМ. Причем при переднем ИМ указанные изменения были достоверно более выражены (табл.5).

Таблица 5

Морфологические и функциональные показатели левого желудочка при

различной локализации ИМ на 7-10 сутки, М ± т

Показатель " Контроль Передний ИМ (п=3б) • Задний ИМ (п=39)

ФВ ЛЖ,%'"' 59,5±3,1 49.2±9.3 53,4±8,5

КДОИ ЛЖ, мл/м2 73,7±6,9 96.6±10.1 90.4±5.2*

КСОИ ЛЖ, мл/м2 31,3±6,2 48.б±3.5 41.6±2.6*

ММИ ЛЖ, г/м2 116,7±4Д 167.3±3.7 148.9±8.1*

СИ, л/мин/м2 2,84±0,07 2.2±0.33 2.35±0.27

ИСЛЖ 0,6±0,03 0,68±0,02 0,65±0,04

2НЛЭ 0,41 ±0,08 0.33±0,03 0.34±0.06

МС, дин/см2 89,3±2,1 285,6±24,4 243,1 ±20,7*

Примечание. * - различия между средними групп сравнения достоверны, р < 0,05. Подчеркнутые значения - достоверные различия по сравнению с нормативными показателями, р < 0,05.

В дальнейшем - через полгода различия по показателям ФВ ЛЖ, КДОИ ЛЖ, КСОИ ЛЖ и ММИ ЛЖ нивелировались (табл.6). У больных с передней локализацией ИМ выявлены более значительное увеличение КСР ЛЖ и ТЗСс ЛЖ как в раннем, так и отдаленном постинфарктном периодах.

Таблица 6

Динамика морфо-функциональных показателей ЛЖ в зависимости от

локализации ИМ, через 6 месяцев

Показатель Передний ИМ (п=34) Задний ИМ (п=38)

М±ш Д% (М ± ш) М±ш Д%(М±ш)

ФВЛЖ,% 55.3±7.2 14,1±1,6 58.9±3,1 12,3±2,7

КДОИ ЛЖ, мл/м2 91,5±9,4 -5,2±1,5 88,7±5,7 -3,5±2,2

КСОИ ЛЖ, мл/м2 40,2±2,9 -15,142,7 36,9±6,2 -12,8±1,5

ММИ ЛЖ, г/м2 141.2±3.9 -15,7±2,1 138.4±5.4 -7,44=3,1**

СИ, л/мии/м2 2,51 ±0,08 15,1±2,7 2,49±0,09 8,3±3,б**

ИСЛЖ 0,69±0,04 ( 4,2±0,3 0,67±0,03 6,1±1,1

2НЛЗ 0.36±0.03 10,1 ±2,8 0.39±0,06* 16,7±3,3

МС, дин/см2 215.8±13,5 -28,6±2,1 184,7±28,9* -24,3±1,9

Примечание. Д% - изменение показателя в % через 6 месяцев терапии; * - достоверность различий показателей между группами (р<0,05); ** - достоверность различий Д % (р<0,05); подчеркнутые значения - достоверные различия по сравнению с показателями на 1 этапе исследования (р<0,05)

Таким образом, метод низкопольной кино-МРТ позволил оценить динамику раннего и позднего постинфарктного ремоделирования и степень его выраженности при различных локализациях ишемического повреждения миокарда ЛЖ.

С целью оценки влияния предшествующей инфаркту миокарда АГ на постинфарктное ремоделирование у 41 пациента (54,7%), из числа всех обследованных больных О-образующим ИМ, с длительным анамнезом АГ (9,3±7,1 лет), была подобрана вторая группа сравнения из 34 больных (45,3%), также с ИМ, но без указаний в анамнезе на АГ. При МР-томографическом обследовании на 7-10 сутки больных ИМ, ассоциированным с АГ, выявили увеличение КСОИ ЛЖ на 18,3%, ММИ ЛЖ на 14,3% (табл.7). Независимо от наличия АГ в анамнезе

при первичном МР-исследовании отмечали тенденцию к изменению эллиптической формы ЛЖ в сферическую в виде увеличения ИС на 10% и 11,6% в 1 и 2 группах соответственно (р<0,05). Достоверное снижение 2И/0 относительно контроля в 1 группе до 0,34+0,06 (-17,1%), р<0,05 и во 2 группе до 0,36±0,1 (-13,2%), р<0,05 указывало на дилатацию ЛЖ,

Таблица 7

Морфологические и функциональные показатели левого желудочка на 7-10 сутки от ИМ в зависимости от АГ в анамнезе по данным МРТ, М ± т

Показатель Контроль 1 группа (п=41) 2группа (п=34)

ФВ ЛЖ, % 59,5±3,1 50.4±10.3 52.9±8.7

КДОИ ЛЖ, мл/м2 73,716,9 94.3±9.7 86.1 ±3.8

КСОИ ЛЖ, мл/м2 31,3±6Д 47.8±8.8 40.4±6.Г

ММИ ЛЖ, г/м2 116,7±4,2 172.9±10,7 151.3±7.1*

СИ, л/мин/м2 2,84±0,07 2,25±0,08 2.34±0.05

ИСЛЖ 0,6±0,03 0.67±0.06 0.66±0.09

2Н/Б 0,41±0,08 0.36±0.1 0.34±0.06

Примечание. * - различия между средними групп сравнения достоверны, р < 0,05. Подчеркнутые значения - достоверные различия по сравнению с нормативными показателями, р<0,05.

В обеих группах МС был достоверно больше аналогичного показателя группы здоровых лиц (на 214,3% в 1 группе, на 177,8% во 2 группе). В то же время регистрировали достоверно большие показатели МС в группе 1 (с АГ), чем в группе 2 без АГ (рис.5).

Рисунок 5. Показатели МСу больных на 7-10 сутки ИМ в зависимости от АГ.

По данным повторного МР-исследования сердца, через 6 месяцев от начала ИМ у пациентов без АГ степень дилатации ЛЖ в систолу была ниже на 11,6% (р<0,05), в диастолу - на 9,6% (р<0,05) в сравнении с группой, где ИМ сочетался с АГ (табл.8). Степень гипертрофии миокарда ЛЖ была достоверно ниже в группе без.АГ на 22,5%, МС - на 23,7%. Следовательно, по данным 6-месячного наблюдения, АГ у больных ИМ способствовала дилатации ЛЖ достоверно в большей степени по совокупным результатам МР-исследования сердца. Кроме того, степень гипертрофии миокарда ЛЖ, по данным МРТ, напрямую зависела от степени АГ (г=0,76, р=0,029).

Таблица 8

Динамика показателей ЛЖ в зависимости от сочетания ИМ и АГ по данным _низкопольной МРТ через 6 месяцев_

Показатель ] группа (АГ) 2 группа (без АГ)

М±ш Д% (М ± т) М±ш Д% (М ± т)

ФВ ЛЖ, % 57.4±3.7 13,9±3,4 58,3+4,1 11.4-Ы.2

КДОИ ЛЖ, мл/м2 91Д±4,0 -3,9±1,1 83,2±3,6» -4,3 ±0,5

КСОИ ЛЖ, мл/м2 40,4±2,9 -10Д±4,1 36.2±4.1* -7,6±2,2

ММИ ЛЖ, г/м2 1б6,1±18,4 -3,8±2,1 135.6±11.1* -10,3±1,4**

СИ, л/мин/м2 2,41 ±0,09 7,0±0,4 2,59±0,12 7,7±0,8

ИСЛЖ 0,7±0,04 4,3±0,3 0,68±0,02 3,&±0,1

2НЛЭ 0,3710,03 2,8±0,5 0.38±0.02 11,8±0,7**

МС, дин/см2 228.9±10,1 -18,5±3,8 185.1±12.2* -25,4±4,1**

Примечание. Д% - изменение показателя в % через 6 месяцев терапии; * - достоверность различий показателей между группами (р<0,05); ** - достоверность различий Д % (р<0,05), подчеркнутые значения - достоверные различия по сравнению с показателями на 1 этапе исследования (р<0,05)

При изучении МРТ показателей у больных ИМ с применением и без применения СТЛТ, получены данные, свидетельствующие о достоверно больших показателях систолической функции ЛЖ в раннем постинфарктном периоде на 710 сутки у пациентов, которым проводили системный тромболизис, по сравнению с группой больных без СТЛТ: ФВ в группе после СТЛТ на 9,1% больше (р<0,05), СИ на 12,9% больше (р<0,05). В группе больных после СЛТЛ достоверно меньше

выражена сферификация ЛЖ (ИС меньше на 5,9%, р<0,05), достоверно больше коэффициент отношения толщины стенки ЛЖ и его полости на 9,1%, свидетельствующий о меньшей дилатации ЛЖ. Полученные результаты МР-исследования сердца на 7-10 сутки ИМ после СТЛТ, следует расценивать как позитивное влияние тромболизиса. на сократимость миокарда и морфо-функциональные показатели ЛЖ вследствие ограничения зоны ишемического повреждения. Однако, в отдаленном постинфарктном периоде через 6 месяцев от ИМ, достоверных различий в определяемых МР-показателях не было выявлено между группами пациентов, получавших и не получавших СТЛТ. Данный факт, вероятно, свидетельствует об эффективности СТЛТ, способствующей сохранению части жизнеспособного миокарда только в ранней стадии ИМ. В последующем, по нашим данным через 6 мес, процесс, постинфарктного ремоделирования, определяемый основными морфо-функциональными показателями низкопольной МРТ, практически не различался в группах пациентов, получавших и не получавших СТЛТ в остром периоде ИМ.

В настоящей работе представлены данные изучения эффективности ингибитора 3-кетоацил-КоА-тиолазы триметазидина с оценкой морфо-функциональных структур методом низкопольной МРТ у больных ИМ, подвергнутых тромболитической терапии. Современные литературные данные об эффективности триметазидина у больных ИБС противоречивы и, в основном, касаются лечения больных стабильной стенокардией (Manchanda S., 2003, Marzilli М., Klein W., 2003). Данные об использовании триметазидина при остром ИМ, представленные в литературе,.единичны (Tognoni G., 2000). В современной и зарубежной кардиологии отсутствуют сведения об оценке методом низкопольной МРТ влияния триметазидина на морфологические и функциональные показатели сердца. В связи с этим, изучали МРТ показатели у 37 пациентов, которые с 7 суток ИМ кроме стандартной терапии получали триметазидин в течении 6 месяцев в суточной дозе 70 мг.,

Анализ результатов наблюдения показал, что на фоне восстановительной терапии, включавшей триметазидин, объем ЛЖ у пациентов с ИМ значительно уменьшился и приблизился к нормальным значениям: КДОИ на 5,6%, КСОИ на 15,8% меньше, чем в группе без триметазидина (р<0,05). Общая сократительная способность миокарда в группе на фоне приема триметазидина увеличилась, а

напряжение стенки ЛЖ снизилось (ФВ больше на 8,9% (р<0,05), МС меньше на 11,3% (р<0,05) в сравнении с группой без триметазидина), показатель отношения толщины стенки ЛЖ к степени его дилатации (2Н/0) увеличился на 8,1% (р<0,05).

У пациентов после СТЛТ на фоне 6-месячного восстановительного лечения, включавшего триметазидин 70 мг/сут, отмечали достоверное уменьшение объема ЛЖ в систолу на 15,4%, в диастолу на 10,3%, уменьшение МС на 14,0%, снижение ИС на 7,1%, увеличение 2Н/0 на 5,3%, возрастание СИ на 9,2% (табл.9). В то же время, не было отмечено достоверных различий между группами, получавших и не получавших триметазидин по показателям, характеризующим степень гипертрофии ЛЖ (ММИ, ТМЖП, ТЗС ЛЖ).

Таблица 9

Динамика показателей ЛЖ больных ИМ с СТЛТ, не получавших (А1) и _получавших триметазидин (А2), по данным ниакопольной МРТ_

Показатель А1 (СТЛТ), п=22 А2 (СТЛТ+тримстазидин), п=19

М±т Д% (М ± т) М ± m Д%(М±ш)

ФВ ЛЖ, % 57,8±3,8 5,6±1,0 58,4±1,9

КДОИ ЛЖ, мл/м2 88,4±6,5 -3,4±0,4 79,3±4,1* -9,9±0^**

КСОИ ЛЖ, мл/м2 38,3±5,0 -6,4±0,8 32,4±6,1*

ММИ ЛЖ, г/м2 139,0±4,4 -5,5±1,0 142,ША -5,8±1,1

СИ, л/мин/м 2,40±0,1 3,4±0,9 ' 2,62±0,06* б,9±0,8**

ИСЛЖ 0,70±0,03 9,4±03 0,65±0,03*

2H/D 0,38-t0,09 6,6±0,б 0,40±0,06 5,3±0,5

МС, дин/см2 2J6,4±19,8- -12,1±5,1 86,1±17,7* -23,9±6,4**

Примечание. Д% - изменение показателя в % через 6 месяцев терапии; * - достоверность различий по сравнению с показателями группы А1 (р<0,05); ** - достоверность различий Д % в группах (р<0,05); подчеркнутые значения - достоверные различия по сравнению с показателями на 1 этапе исследования (р<0,05).

Результаты клинического наблюдения пациентов по данным 6-месячного наблюдения представлены в таблице 10. В группе А2 отмечали достоверно меньше повторных ИМ (на 9,1%, р<0,05), количество пациентов со стенокардией II ФК (на 37,3%, р<0,05) Ш-1У ФК (на 9,1%, р<0,05). 'В тоже время комбинированная терапия с триметазидином не влияла на количество пациентов с нестабильной стенокардией, летальность, степень СН и ТФН.

Таблица 10

Результаты постгоспитального наблюдения больных ИМ после CTJIT

Группа 1,п= 22 (100%) Группа 2, п=19(100%)

Стенокардия IIФК 14(63,6) 5 (26,3)*

Стенокардия ИНУ ФК 2(9,1) 0*

Нестабильная стенокардия 2(9,1) 1 (5,3)

Повторный ИМ 2(9,1) 0*

СН выше I ст. 1 (4,5) 1(5,3)

Смерть 1 (4,5) 0

ТФН (Вт) 103,3±8,1 115,5±6,3

Примечание: * - достоверность различий, р<0,05.

Представленные данные клинического наблюдения и МРТ сердца больных ИМ, лечение которых включало системный тромболизис стрептокиназой в дозе 1500000 ME и ингибитор 3-кетоацил-КоА-тиолазы триметазидин 70 мг/сут, свидетельствовали о вероятном позитивном влиянии терапии на основные показатели, характеризующие патологическое постинфарктное ремоделирование, по результатам низкопольной МРТ при динамическом 6-мес наблюдении. Вместе с тем, не было выявлено влияния данной терапии на параметры, характеризующие степень гипертрофии миокарда.

В настоящей работе получены новые данные, свидетельствующие о возможности использования низкопольной МРТ в диагностике ишемического повреждения, с определением точной его локализации, объема и структуры. Представленные данные показали высокую информативность МРТ, не уступающую ультразвуковому методу обследования, а у определенной категории пациентов - несомненное преимущество. Более того, высокая информативность и безопасность метода позволяют использовать его в оценке эффективности восстановительного лечения больных как в раннем, так и в отдаленном периоде ИМ.

ВЫВОДЫ

1. Результаты , морфо-функциональных показателей ЛЖ и степень его патологического ремоделирования, определенные с использованием низкопольной МРТ сердца, в группах больных ИМ, подвергнутых и не подвергнутых системной ТЛТ, свидетельствуют о достоверных различиях этих показателей между группами только в раннем (7-10 сут) периоде ИМ, а через 6 мес наблюдения эти различия не достоверны.

2. Результаты низкопольной МРТ сердца у больных ИМ, комбинированная терапия которых включала системный тромболизис стрептокиназой в дозе 1500000 ЕД в первые 6 час ИМ и триметазидин (предуктал МВ) 70 мг/сут с 710 суток заболевания, свидетельствуют о достоверном замедлении процесса патологического постинфарктного ремоделирования по данным 6-месячного наблюдения: уменьшении КДОИ ЛЖ на 10,3%, КСОИ ЛЖ на 15,4%, МС на 14,0%, ИС на 7,1%, увеличение 2И/0 на 5,3%, СИ на 9,2%, в сравнении с группой пациентов, консервативное лечение которых не включало триметазидин.

3. Показатели низкопольной МРТ сердца у больных ИМ, ассоциированным с АГ, в раннем (на 7-10 сут) и отдаленном (через 6 мес) периоде ИМ свидетельствуют о прогрессировании процесса постинфарктного ремоделирования: увеличении КДОИ ЛЖ на 9,6%, КСОИ ЛЖ на 11,6%, ММИ на 22,5%, МС на 23,7%.

4. Исследование сердца на МР-томографе с напряженностью магнитного поля 0,2 Тесла не уступает ультразвуковому методу обследования в диагностике локализации и объема ишемического повреждения миокарда, оценке морфо-функциональных параметров ЛЖ, динамики процесса постинфарктного ремоделирования и имеет предпочтение в случаях, связанных с трудностями получения информации методом ЭхоКГ в связи с низким качеством визуализации у больных с сопутствующей патологией (или с особенностями строения) грудной клетки, срединным (загрудинным) расположением сердца, выраженным ожирением, подкожной эмфиземой и эмфиземой легких.

5. Чувствительность метода низкопольной МРТ у больных ИМ в диагностике очага ишемического повреждения составляет 84%, специфичность 63,3%,

диагностическая точность 78,1%, при этом МРТ с контрастным усилением позволяет повысить чувствительность до 93,7%, специфичность до 87,5%, диагностическую точность до 90,6%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение низкопольной МРТ сердца у больных в раннем (7-10 сут) и отдаленном (через 6 мес) периоде ИМ безопасно, имеет важное значение в диагностике локализации и степени постинфарктных структурных и функциональных изменений миокарда ЛЖ и может быть рекомендовано в качестве дополнительного метода обследования.

2. Низкопольная МРТ у больных ИМ позволяет оценить эффективность восстановительного лечения, в т.ч. у больных с ограниченными возможностями применения ультразвуковой диагностики (особенности «акустического окна»).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Возможности низкопольной магнитно-резонансной томографии в диагностике инфаркта миокарда // Актуальные проблемы, кардиологии и сердечнососудистой хирургии: Материалы 4-ой ежегодной научной сессии Кемеровского кардиологического центра СО РАМН — Кемерово, 24 ноября 2000. - С.55-56. (соавт. Семенов С.Е., Тарасов Н.И., Сизова И.Н.).

2. Диагностические возможности низкопольной магнитно-резонансной томографии при инфаркте миокарда // Сибир. мед. журнал - 2001. - №1. -С.24-26. (соавт. Барбараш Л.С., Семёнов С.Е., Тарасов Н.И., Сизова И.Н.).

3. К вопросу диагностики инфаркта миокарда методом низкопольной магнитно-резонансной томографии // Пятая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых: Тезисы докладов - Москва, 13-15 мая 2001. -С.228. (соавт. Семёнов С.Е., Тарасов Н.И., Сизова И.Н., Барбараш Л.С.)

4. Возможности низкопольной магнитно-резонансной томографии в оценке фармакологической коррекции сердечной недостаточности при инфаркте миокарда // Современные методы лучевой и радиоизотопной диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы: Материалы региональной научно-практической конференции - Томск, 17-18 сентября 2002. - С.43-44. (соавт. Тарасов Н.И., Барбараш Л .С).

5. Ультразвуковая оценка коррекции эндотелиальной дисфункции и сердечной недостаточности при инфаркте миокарда, ассоциированном с артериальной гипертензией // Современные методы лучевой и радиоизотопной диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы: Материалы региональной научно-практической конференции - Томск, 17-18 сентября 2002. - С.53-54. (соавт. Демко А.П., Тарасов Н.И., Тепляков А.Т., Касьянова Н.Н.).

6. Оценка фармакологической коррекции сердечной недостаточности при инфаркте миокарда методом низкопольной магнитно-резонансной томографии // Восьмой Всероссийский Съезд сердечно-сосудистых хирургов: Тезисы докладов - Москва, 18-22 ноября 2002. - С.274. (соавт. Н.И. Тарасов, И.Н. Сизова, Л.С. Барбараш.).

7. Низкопольная магнитно-резонансная томография как метод оценки эффективности лечения постинфарктных больных // Материалы ежегодной Всероссийской конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность '2002» - Москва, 9-11 декабря

2002. - С. 108. (соавт. Тарасов Н.И., Сизова И.Н., Барбараш Л.С).

8. Оценка постинфарктных структурных изменений микарда в процессе ранней физической реабилитации в сочетании с комбинированной терапией атенололом и энапом // Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии: Материалы V всеросс. научно-практ. конф. - Москва, 2003. -С. 102. (соавт. Тарасов Н.И., Демко А.П., Вингерт М.Н., Барбараш Л.С.).

9. Оценка постинфарктного ремоделирования методом низкопольной магнитно-резонансной томографии // Патология кровообращения и кардиохирургия -

2003. - № 2. - С.50-54. (соавт. Тарасов Н.И., Сизова И.Н., Барбараш Л.С.). 10.0ценка морфологических изменений при инфаркте миокарда методом

низкопольной магнитно-резонансной томографии // Актуальные вопросы здравоохранения: Материалы 1-ой научно-практической конференции -Кемерово, 3-4 апрел! 2003. - С110-111. (соавт. Тарасов Н.И., Сизова И.Н., Барбараш Л.С.).

11.Оценка влияния тромболитической терапии на постинфарктные структурные изменения миокарда методом низкопольной магнитно-резонансной томографии // Перспективные методы томографической диагностики. Разработка и клиническое применение: Труды Международной конференции -Томск, 26-27 июня 2003. - С.69-70. (соавт. Тарасов Н.И., Сизова И.Н., Барбараш Л.С.).

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

ВИ - взвешенное изображение

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИС - индекс сферичности

КДО - конечный диастолический объем

КДР - конечный диастолический размер

Кино-МРТ — кино-магнитно-резонансная томография

КСР - конечный систолический размер

КСО - конечный систолический объем

ЛЖ - левый желудочек

ММ ЛЖ — масса миокарда левого желудочка

МРТ - магнитно-резонансная томография

МР - магнитно-резонансный (-ая, -ое, -ые)

МС - миокардиальный стресс

СТЛТ - системная тромболитическая терапия

ТЗС ЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

ФВ - фракция выброса левого желудочка

ФК - функциональный класс

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ- эхокардиография

2H/D - индекс относительной толщины стенки левого желудочка Gd-DTPA. - димеглюмина гадопентетат

FA (Flip Angle) - угол отклонения вектора намагниченности SE - спий-эхо

Т1 - время продольной, спин-решеточной релаксации Т2 - время поперечной, спин-спиновой релаксации ТЕ (Time Echo) - время эхо TR (Time Repetition) - время повторения

Заказ № 140. Тираж 100 экз. Отпечатано 23.01 2004 г. в ФГУИПП "Кузбасс" 650066, г. Кемерово, пр-т Октябрьский, 28

»-M4*

РНБ Русский фонд

2004-4 278б8

Несмотря на стремительное развитие медицинских технологий и достижения в профилактике и лечении патологии сердечно-сосудистой системы, ишемическая болезнь сердца (ИБС) и инфаркт миокарда (ИМ) занимают одно из лидирующих мест в структуре заболеваемости и смертности населения как в России [14,18,94], так и за рубежом [220].

Инфаркт миокарда, запуская ряд патофизиологических механизмов, приводит к развитию структурно-функциональной перестройки левого желудочка (ЛЖ) сердца, получившей название "ремоделирование" [84,163,166,167,180]. Проблема оптимизации восстановительного лечения больных ИМ в условиях отечественных клиник приобрела в настоящее время острый характер. Интенсивные исследования предыдущих 10-15 лет, предпринятые отечественными и зарубежными учеными, показали, что использование современных фармакологических препаратов и системной тромболитической терапии (СТЛТ) в лечении больных ИБС, позволило оптимизировать прогноз значительной части пациентов, перенесших ИМ [87,96,153,156,209], а также улучшить качество их жизни [3,123]. Вместе с тем, реабилитация больных ИМ нуждается в надежных методах контроля состояния пациентов, которые должны содержать точные сведения о характере миокардиального и коронарного резервов, отражать динамику состояния. Инструментальные методы контроля позволяют постоянно наблюдать и оценивать основные параметры сердечно-сосудистой системы, дополняя и конкретизируя клинические методы. Изучение изменений миокарда и камер сердца, происходящих при постинфарктном ремоделировании, позволяет оценить прогноз для здоровья пациентов перенесших острый инфаркт миокарда [10,15,19,50,75,77,84,93,145,154], оценить эффективность терапии [4,6,29,31,52,121,156,160,196].

В настоящее время существует ряд высокотехнологичных методов оценки морфологических и функциональных изменений левого желудочка, развивающихся при остром инфаркте миокарда и последующем постинфарктном ремоделировании. К ним относятся двумерная эхокардиография (ЭхоКГ), коронаровентрикулография (КВГ), позитронная эмиссионная томография (ПЭТ), однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОЭКТ), равновесная радионуклидная планарная и томо-вентрикулография. Однако, несмотря на очевидные достоинства, у каждой из перечисленных методик существуют известные недостатки.

Двумерная ЭхоКГ при высокой диагностической ценности в отношении функции миокарда [8,30,44,91,120,149,171,180] не позволяет визуализировать субстрат ишемического поражения миокарда.

Коронароатриовентрикулография несет массу информации о состоянии коронарного русла, позволяет получить точный внутренний слепок камер сердца, но является инвазивной манипуляцией с применением дорогостоящих расходных материалов и контрастных препаратов, сопряжена с лучевой нагрузкой и определенным риском осложнений [14,77].

Радионуклидные методы исследования позволяют оценить перфузию миокарда, его жизнеспособность [39,56,67,70,77,85,89,107,189], но при этом требуют наличия сложного дорогостоящего оборудования для производства изотопов. Кроме того, они несут радиационную нагрузку для больного.

В связи с бурным развитием магнитно-резонансной томографии (МРТ) возникают новые возможности для получения мультипланарных изображений камер сердца и диагностики ИБС [155,215,219]. Проводимые ранее исследования в этой области доказали диагностическую ценность МРТ, как метода, позволяющего оценить не только функциональные нарушения сердечной деятельности, но и патологические структурные изменения миокарда при инфаркте и постинфарктном ремоделировании [10,12,69,82,97,104,115,117,138,158,192]. Сочетание МРТ сердца с фармакологическими пробами и использованием препаратов гадолиния приближает этот метод по чувствительности и диагностической достоверности в определении жизнеспособности миокарда к радионуклидным методам [85,109,147,151,202,216]. При этом проведение МРТ не связано с лучевой нагрузкой. Встречающиеся в литературе данные о применении МРТ при патологии сердца, относятся к использованию MP-томографов с высокой напряженностью магнитного поля (1,0 Тесла и выше). Вместе с тем, отсутствуют данные об исследовании постинфарктного ремоделирования на MP-системах с низкой напряженностью магнитного поля, парк которых составляет 62% от общего количества MP-томографов в России [80].

Необходимость определения диагностической ценности низкопольной МРТ сердца в отношении процесса постинфарктного ремоделирования определяет актуальность проведения данного исследования. Цель исследования. Изучить особенности постинфарктного ремоделирования у больных ИМ, в том числе подвергнутых тромболитической терапии в сочетании с триметазидином, и у больных с сопутствующей артериальной гипертонией с использованием низкопольной МРТ. Задачи исследования

1. Оценить влияние тромболитической терапии на показатели структуры и геометрии ЛЖ в различные периоды ИМ методом низкопольной МРТ.

2. Изучить влияние триметазидина в сочетании с тромболитической терапией на динамику показателей низкопольной МРТ по данным 6 месячного наблюдения.

3. Изучить особенности постинфарктных структурных и геометрических изменений ЛЖ методом низкопольной МРТ у больных ИМ, ассоциированным с артериальной гипертензией.

4. Оценить возможности применения низкопольной МРТ в сравнении с ультразвуковым методом исследования в диагностике и степени постинфарктных структурных изменений миокарда ЛЖ в различные периоды ИМ.

5. Определить диагностическое значение низкопольной МРТ в оценке постинфарктных структурных и морфологических изменений ЛЖ. Научная новизна исследования. В открытом рандомизированном, проспективном исследовании впервые изучены особенности постинфарктных структурных изменений ЛЖ у больных подвергнутых тромболитической терапии, а также влияние триметазидина на процесс постинфарктного ремоделирования, методом низкопольной МРТ. Впервые оценена возможность использования низкопольной МРТ в определении процесса постинфарктного ремоделирования ЛЖ в различные периоды ИМ. Впервые определено значение низкопольной МРТ в оценке медикаментозного лечения больных ИМ. Практическая значимость. Примененный в исследовании метод МРТ сердца в условиях низкой напряженности магнитного поля может быть использован в качестве метода диагностики больных ИМ. Результаты проведенного исследования могут быть использованы в программе обучения врачей (в рамках постдипломного образования) и студентов старших курсов медицинских ВУЗов.

Апробация работы. Основные положения результатов работы доложены и обсуждены на пятой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 2001), на региональной научно-практической конференции «Современные методы лучевой и радиоизотопной диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы» (НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, Томск, 2002), на VIII Всероссийском Съезде сердечнососудистых хирургов (Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва, 2002), на Первой научно-практической конференции «Актуальные вопросы здравоохранения» (Кемерово, 2003), на международной конференции «Перспективные методы томографической диагностики. Разработка и клиническое применение» (НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН,

Томск, 2003), на совместном заседании ученого совета ГУ НППЛРХСС СО РАМН, кафедры кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии КГМА (Кемерово, 5 декабря 2003), на заседании научно-экспертного совета при диссертационном совете Д 001.036.01 НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (протокол № 194 от 15 января 2004). Положения, выносимые на защиту

1. Использование низкопольной МРТ дает возможность получить дополнительные данные об эффективности терапии в ранние и отдаленные сроки ИМ.

2. У больных ИМ, ассоциированным с АГ, при обследовании методом низкопольной МРТ определяются признаки прогрессирования процесса постинфарктного ремоделирования по данным 6-месячного наблюдения.

3. Диагностическая методика низкопольной МРТ сердца в ранние и отдаленные сроки ИМ безопасна, способствует получению важной информации о структурных и геометрических изменениях, функциональном состоянии ЛЖ.

4. Применение низкопольной МРТ у больных ИМ позволяет визуализировать очаг повреждения миокарда и расширяет возможности стандартных методов диагностики в оценке локализации и структуры очага ишемического поражения, нарушений насосной функции сердца.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, среди которых - 2 статьи в центральных периодических изданиях. Внедрение. Результаты исследования используются в практической работе Кемеровского кардиологического диспансера.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 рисунками и 20 таблицами, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов, результатов собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 221 источника (95 отечественных и 126 зарубежных).

выводы

1. Результаты морфо-функциональных показателей ЛЖ и степень его патологического ремоделирования, определенные с использованием низкопольной МРТ сердца, в группах больных ИМ, подвергнутых и не подвергнутых системной ТЛТ, свидетельствуют о достоверных различиях этих показателей между группами только в раннем (7-10 сут) периоде ИМ, а через 6 мес наблюдения эти различия не достоверны.

2. Результаты низкопольной МРТ сердца у больных ИМ, комбинированная терапия которых включала системный тромболизис стрептокиназой в дозе 1500000 ЕД в первые 6 час ИМ и триметазидин (предуктал MB) 70 мг/сут с 7-10 суток заболевания, свидетельствуют о достоверном замедлении процесса патологического постинфарктного ремоделирования по данным 6-месячного наблюдения: уменьшении КДОИ ЛЖ на 10,3%, КСОИ ЛЖ на 15,4%, МС на 14,0%, ИС на 7,1%, увеличение 2H/D на 5,3%, СИ на 9,2%, в сравнении с группой пациентов, консервативное лечение которых не включало триметазидин.

3. Показатели низкопольной МРТ сердца у больных ИМ, ассоциированным с АГ, в раннем (на 7-10 сут) и отдаленном (через 6 мес) периоде ИМ свидетельствуют о прогрессировании процесса постинфарктного ремоделирования: увеличении КДОИ ЛЖ на 9,6%, КСОИ ЛЖ на 11,6%, ММИ на 22,5%, МС на 23,7%.

4. Исследование сердца на MP-томографе с напряженностью магнитного поля 0,2 Тесла не уступает ультразвуковому методу обследования в диагностике локализации и объема ишемического повреждения миокарда, оценке морфо-функциональных параметров ЛЖ, динамики процесса постинфарктного ремоделирования и имеет предпочтение в случаях, связанных с трудностями получения информации методом ЭхоКГ в связи с низким качеством визуализации у больных с сопутствующей патологией или с особенностями строения) грудной клетки, срединным (загрудинным) расположением сердца, выраженным ожирением, подкожной эмфиземой и эмфиземой легких.

5. Чувствительность метода низкопольной МРТ у больных ИМ в диагностике очага ишемического повреждения составляет 84%, специфичность 63,3%, диагностическая точность 78,1%, при этом МРТ с контрастным усилением позволяет повысить чувствительность до 93,7%, специфичность до 87,5%, диагностическую точность до 90,6%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение низкопольной МРТ сердца у больных в раннем (7-10 сут) и отдаленном (через 6 мес) периоде ИМ безопасно, имеет важное значение в диагностике локализации и степени постинфарктных структурных и функциональных изменений миокарда ЛЖ и может быть рекомендовано в качестве дополнительного метода обследования.

2. Низкопольная МРТ у больных ИМ позволяет оценить эффективность восстановительного лечения, в т.ч. у больных с ограниченными возможностями применения ультразвуковой диагностики (особенности «акустического окна»).