Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Трансорганная кислородная консервация почек

1 ' I Министерство здравоохранения РСФСР

г.--.,, 12 Московский ордена Ленина Государственный медицинский институт им. Н. И. Пирогова

на правах рукописи

УДК 616.36.008.6+ 616-77

АСОЯН Георгий Арменакович

ТРАНСОРГАННАЯ КИСЛОРОДНАЯ КОНСЕРВАЦИЯ

ПОЧЕК

Специальность 14.00.41 - трансплантология и искусственные органы

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук в форме научного доклада

Москва 1990 г.

Работа выполнена в лаборатории консервации и трансплантации органов (зав. канд. медицинских наук Г. А. Асоян) ЦНИИ 2 МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова (ректор профессор В. Н. Ярыгин).

Официальные оппоненты:

1. Доктор медицинских наук, профессор Н. А. Онищенко.

2. Доктор медицинских наук, профессор А. Ф. Даренков.

3. Доктор медицинских наук, профессор В. П. Кулик.

Ведущая организация Всесоюзный научный центр хирургии АМН СССР

Защита диссертации состоится „ . . " .............. 1990 г.

в . . . . часов на заседании специализированного совета Д.074.34.01 при Научно-исследовательском институте трансплантологии и искусственных органов МЗ СССР (123436, Москва, ул. Щукинская, 1)

Автореферат разослан „ ..."................. 1990 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук,

профессор А. А.Писаревский

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Широкий размах трансплантаций када-верных почек, производимых во всех трансплантационных центрах мира, выдвинул проблему длительной сохранной консервации органов в число первостепенных.

В настоящее время хорошо налажена система забора и трансплан тации неишемизированных (изъятых до остановки сердца донора) кадаверных почек с 36, 48 и 60-часовой консервацией в Евро-Коллинзе или в других растворах интрацеллюлярного типа (Н. А. Онищенко, 1980; Collins G. М. et al., 1972. Soutcerd I., Beizer F., 1989). Однако в нашей стране и в некоторых странах Европы и Азии разрешается забор почечных трансплантатов только после остановки сердца донора. Вследствие этого срок гарантированной консервации ишемизирован-ных почек ограничивается 24-26 часами (Hartley L. G., 1971. Е. Ш. Штейнгольд, 1974; Grundemann R. et at. 1978, В. Ю. Клейзе, Ю. Жука-ускас, 1983; H.A. Онищенко, 1984). Ограниченность сроков консервации вынуждает пересаживать кадаверные почки безотлагательно, сразу же после их доставки в клинику в порядке экстренных операций. Метод аппаратной, гипотермической, жидкостной перфузии почек криопреципитированной плазмой Бельцера или растворами человеческого альбумина с добавками, позволяет пролонгировать сроки консервации до 48-96 часов (Beizer F. et al. 1967; Grundemann R. et al 1975; Oszaki A. et al. 1977; В. И. Шумаков, H. А. Онищенко, 1978). Однако необходимость использования стационарных аппаратов резко ограничивает их применение.

Наряду с этим с каждым годом растет дефицит кадаверных почек во всех странах мира и в тех странах, где разрешен забор неишемизированных органов. Поэтому удовлетворить растущую потребность клиник почечными трансплантатами становится все более трудным делом. Дефицит растет по причинам: а) увеличения коечного фонда ожидающих реципиентов; б) ограниченности источников забора органов в пределах одного континента, вследствие юридических, морально-этических проблем, жестких противопоказаний, усугубленных степенью распространения СПИДа; в) ограниченности сроков консервации, максимум в пределах 48-60 часов.

Решение проблемы ликвидации нарастающего дефицита консервированных кадаверных органов заключается в создании межконтинентального обменного фонда в системе „Интертрансплант". Обеспечить работу такого фонда 26, 48 и даже 60-часовым сроком консервации практически нереально. Вместе с тем, в перспективе ни один из известных способов не в состоянии существенно продлить критические сроки сохранной консервации органов по той причине, что в течение последнего десятилетия они были усовершенствованы настоль-

ко интенсивно, что полностью исчерпали все свои потенциальные возможности и дать более того, что могут сегодня, они не в состоянии.

Таким образом, до настоящего времени нет метода длительной сохранной консервации почек в портативных транспортабельных устройствах, способных реально обеспечить работу межконтинентального обменного фонда кадаверных почек. Поэтому актуальность поиска и разработки новых альтернативных методов длительной сохранной консервации органов приобрела особо острый характер.

Цель и задачи данного исследования. Основная цель наших исследований заключалась в разработке нового способа консервации органов, обеспечивающего длительную сохранную жизнеспособность трупных почек и возможность их транспортировки в любой трансплантационный центр мира для селективной пересадки.

Для достижения этой цели необходимо было создать такую систему, которая могла бы восстановить и поддержать дыхательный метаболизм клеток изолированного органа в аэробной фазе и обеспечить элиминацию продуктов катаболизма в портативном устройстве без применения сложных конструкций. Доставка газообразного кислорода непосредственно клеточному аппарату консервируемого органа - путь решения этой задачи в новом ключе.

Материализация новой идеи консервации органов кислородной ок-сигенацией потребовала многочисленных поисковых экспериментов, анализа полученных результатов, конструирования десятков устройств, работающих в автономном режиме.

Для достижения этой цели необходима была постановка ряда конкретных задач:

1. Обосновать биологическую целесообразность метода трансорганной кислородной консервации органов, а также способов ее реализации и механизма действия газообразного кислорода на метаболизм изолированного органа.

2. Изобрести, сконструировать и изготовить специальную лабораторную установку, обеспечивающую экспериментальную реализацию идеи трансорганной кислородной консервации почек по всем планируемым параметрам.

3. Разработать новый метод предварительной подготовки почки, обеспечивающий атравматичность кислородной консервации.

4. Разработать, сконструировать и изготовить малогабаритную, транспортабельную установку для консервации органов.

5. Отработать оптимальный эксплуатационный режим аппарата для трансорганной кислородной консервации.

6. Изучить в острых и хронических опытах функциональные изменения, структурные повреждения консервируемого органа поэтапно, определить критические сроки трансорганной кислородной консервации.

7. Разработать наиболее оптимальную методику защиты ишемизи-рованных почек воздействием комплекса высокоэффективных фармакологических препаратов на различные звенья патогенеза ишеми-ческого повреждения органов. Определить максимальные сроки ише-

мии, при которых комплекс используемых препаратов оказывает достоверное защитное действие.

8. Рекомендовать способ трансорганной кислородной консервации почек для клинического применения, при наличии положительных ре-. зультатов экспериментальных исследований, подтверждающих преимущества этого способа по сравнению с известными.

9. Обобщить результаты исследований накопленного клинического материала не менее, чем у 50 больных с трансплантированными почками после разных сроков трансорганной кислородной консервации. На основании полученных материалов объективно оценить новый способ консервации трупных почек по всем аспектам современных требований практической трансплантологии.

Научная новизна исследования. Проблема пролонгирования жизнеспособности изолированных жизненно важных органов человеческого организма, путем восстановления и поддержания метаболизма в аэробной фазе доставкой газообразного кислорода непосредственно клеточному аппарату органа без помощи жидкостной перфузии, представляет собой новое научное направление.

Впервые удалось:

- осуществить трансорганную кислородную оксигенацию и создать условия для сквозного, сбалансированного, бесперепадного потока газа через весь орган по всем его секторам одновременно (авторское свидетельство СССР №481289 от 28.04.75 г. по заявке № 1897381 с приоритетом от 22.05.73 г.);

- разработать, сконструировать и в лабораторных условиях изготовить рабочую установку для осуществления трансорганной кислородной консервации (авторское свидетельство СССР № 594984 по заявке № 2375064 с приоритетом от 22.07.76 г.);

- определить на установке для трансорганной кислородной консервации в острых опытах и в хронических экспериментах оптимальные параметры температурного режима, скорости инсуфлируемого кислорода и давления. Испытать непрерывный и дискретный способы подачи газа, а также составы применяемых газов (карбогенная смесь, гелиевая смесь кислорода и чистый кислород);

- определить на этой установке критические сроки трансорганной кислородной консервации неишемизированных почек и почек после 30-минутной острой нормотермической ишемии;

- разработать специальный метод подготовки трансплантата для трансорганной кислородной консервации;

- изучить специфические функционально-структурные изменения при консервации почек трансорганной кислородной инсуфляцией и степень их обратимости;

- изучить механизм утилизации кислорода клетками почки, консервируемой способом трансорганной оксигенации.

Впервые в ВНЦХ АМН СССР (директор академик Б. В. Петровский) заместителем директора по научной работе, заведующим отделения трансплантации почек и хронического гемодиализа профессором О. С. Белорусовым и его сотрудниками совместно с автором в

1982 г. был применен в клинике комбинированный вариант консервации трупных почек. В 1984 г. приступили к плановым трансплантациям кадаверных почек, консервированных трансорганной кислородной оксигенацией в переносных аппаратах, изготовленных заводским путем.

Теоретическая значимость работы. Совокупность полученных результатов позволила сформулировать идею восстановления дыхательного цикла клеточного метаболизма изолированного органа в аэробной фазе прямой доставкой кислорода клеткам.

Развившиеся после забора почки изменения (спазмированные сосуды, нарушенная микроциркуляторная система и лабилизированные мембраны клеточного аппарата) при трансорганной оксигенации не подвергаются механическому повреждению и вымыванию, как при жидкостной перфузии, ибо плотность жидкости в 800 раз, а вязкость в 58,1 раза больше, чем у газа. Свободно протекающий сквозь орган увлажненный кислород легко растворяется в пристеночном слое жидкости проводящих путей и жидкости капиллярной системы, диффундируя в интерстициальную ткань межклеточного пространства. Газообмен между клеткой и окружающей ее оксигенированной жидкостью происходит по аналогии с эритроцитарной оксигенацией. При этом повышение парциального давления нагнетаемого кислорода в клетках изолированного органа до оптимального уровня стабилизирует окислительно-восстановительное равновесие, восстанавливая процесс окислительного фосфорилирования и синтез макроэргов, способствующих генерации энергии. Восстановление дыхательной функции клеток по аэробной фазе, в сущности, немедленно ликвидирует нарастающий метаболический ацидоз. Это не что иное, как „реанимация" ишемизированного органа и восстановление его естественного дыхательного цикла, обеспечивающего адекватность энергозатрат интегрированного энергетического потенциала изолированного органа в период консервации вплоть до достижения критического уровня истощения невосполняемых энергоресурсов. Для почки этот процесс занимает в среднем 70-80 часов.

При изменении соотношений жидкой и газовой фаз, во время трансорганной консервации за счет придания газовой фазе несущей функции, метаболические субстраты, доставляемые клеткам изолированного органа по адекватному термодинамическому балансу, стабилизированному на уровне гипотермии 8-10°С, в состоянии восполнять энергозатраты изолированного органа и соответственно пролонгировать его жизнеспособность.

Одним из важных доказательств утилизации газообразного кислорода в клетках при трансорганной оксигенации является наличие признаков усиления активности кислородозависимых свободноради-кальных процессов, что выражается в повышении концентрации диеновых конъюгатов - одного из продуктов перекисного окисления ли-пидов (ПОЛ). Активация ПОЛ в данной ситуации является одним из следствий ускорения транспорта электронов в электронно-транспорт-

ных цепях митохондрий и микросом в условиях возрастания в клетке концентрации акцептора электронов кислорода.

Практическая ценность. Идея трансорганной кислородной консервации, воплощенная в автономно действующий аппарат и его успешное применение в клинической практике, позволила комиссии по новой технике Минздрава СССР разрешить серийное производство переносных аппаратов научно-производственному объединению Всесоюзного научно-исследовательского института электромеханики. В этом производственном объединении по нашей конструкции удалось изготовить малую серию (6 шт.) малогабаритных переносных аппаратов. В настоящее время потребности в консервированных кадавер-ных почках отделения трансплантации и хронического гемодиализа ВНЦХ АМН СССР полностью удовлетворяются с помощью этих аппаратов.

В связи с применением переносных аппаратов трансорганной кислородной консервации почек стало возможным: выполнение операций пересадки кадаверных рочек в плановом порядке; улучшение селекции пары донор - реципиент, повышающее эффективность использования каждого почечного трансплантата; расширение списков больных, ожидающих трансплантацию в центрах гемодиализа страны, независимо от их отдаленности, а также транспортировка консервированных почек рейсовыми самолетами гражданской авиации для пересадки больным в других городах.

Внедрение в практику. Метод трансорганной кислородной консервации почек при помощи переносного аппарата внедрен в клиническую практику отделения трансплантации и хронического гемодиализа ВНЦХ АМН СССР. В настоящее время в группе экспериментальной и клинической хирургии ЦНИЛ медицинского факультета УДН им. Патриса Лумумбы профессором В. П. Кулик и его сотрудниками совместно с автором успешно разрабатывается метод трансорганной кислородной консервации поджелудочной железы. В ВНЦХ АМН СССР специально выделенная группа научных сотрудников совместно с автором приступила к разработке метода трансорганной кислородной консервации печени.

По теме диссертации опубликовано 47 научных работ и „методические рекомендации", утвержденные МЗ РСФСР в 1982 г., получено 2 авторских свидетельства на изобретения и акт о внедрении метода в клиническую практику ВНЦХ АМН СССР от 1984 г.

ГЛАВА I

МАТЕРИАЛ, МЕТОДЫ, ХАРАКТЕРИСТИКА ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ И КЛИНИЧЕСКИХ ДАННЫХ

В разделе экспериментальных исследований было выполнено 256 опытов, по трансорганной кислородной консервации - 163, из которых 106 - острые опыты на собаках, 57 - хронические. Хроническому эксперименту подвергались собаки массой 15-25 кг. Эксперименты выполняли по следующей схеме: производили нефрэктомию, трансорганную кислородную консервацию и ретрансплантацию единственной почки. Контрольную почку удаляли одномоментно с консервируемой почкой (билатеральная нефрэктомия), либо в момент ре-трансплантации консервированной почки (немедленная контрлатеральная нефрэктомия), или, в случаях острого канальцевого некроза консервированной почки после восстановления ее функции (отсроченная контрлатеральная нефрэктомия).

Результаты опытов, выполненных на 50 собаках, распределены в 8 сериях - по 5, в 9-й серии - 10 животных (табл. 1). По разным причинам, не зависящим от консервации (травма шейного трансплантата; тромбоз артериального анастомоза; инфицирование свища мочеточника; окклюзия последнего с флегмоной окружающей ткани и др.) погибли 7 собак; они не вошли в табл. 1.

Техника эксперимента заключалась в следующем.

Первый вариант. Разрезом по средней линии живота производили двустороннюю нефрэктомию. Одну из почек (левую) после соответствующей подготовки либо консервировали сразу же, либо погружали через операционную рану в брюшную полость животного и после 30-минутной нормотермической острой ишемии консервировали; операционную рану зашивали наглухо. Нефрэктомированную контрлатеральную почку использовали для исследования исходных биохимических и морфологических параметров.

Второй вариант. Боковым поясничным разрезом производили нефрэктомию левой почки и после соответствующей обработки ее либо немедленно консервировали, либо подвергали 30-минутной тепловой ишемии и затем консервировали.

Во всех экспериментах, после консервации, почку ретранспланти-ровали на шею этого же животного. Осуществлялся анастомоз конец в конец между почечной и сонной артериями, а также между почечной и яремной венами; мочеточник через кожное отверстие выводили наружу и фиксировали вывернутой слизистой.

Предварительно выполненные эксперименты показали, что у собак для преодоления сопротивления артериальной системы необходимо в почечную артерию нагнетать газ под давлением 160, 140, 120 мм рт. ст. При этом газ проталкивает интравазальную жидкость по артериовенозной системе, барбатируя и разрывая на своем пути все преграды, и через венозное отверстие выходит в атмосферу. Для

Хронические эксперименты на собаках по трансорганной кислородной консервации почек

Но- Чис- Способы Сроки Сроки Выжи- Погибли

мер ло со- нефрэктомии тепло- консер- ли чис- число

серии бак вой вации (в ло (п) (П)

fn) ише- часах)

мии

(в мин.)

1 5 Билатеральная 5 24 5 -

2 5 и 30 24 4 1

3 5 Немедленная 30 24 5 -

контрлатеральная

4 5 Билатеральная 5 48 2 3

5 5 Немедленная 5 48 5 -

контрлате'ральная

6 5 30 48 5 -

7 5 5 72 2 3

8 5 Отсроченная 5 72 5 -

контрлатеральная

9 10 5 96 1 9

преодоления сопротивления венозной системы почек достаточно через почечную вену нагнетать газ под давлением 40, 30 мм рт, ст. (Isselhard W. et al. Fischer I. H et alv 1978; M. В. Биленко, 1982). При этом кислород проходит по путям наименьшего сопротивления, легко пробиваясь по шунтирующим каналам, выходящим через почечную капсулу, минуя артериальную и мочевыделительную системы. Преодолеть сопротивление мочевыделительной системы почек нагнетанием кислорода через мочеточник нам не удалось, так как она оказалась абсолютно герметичной для прохождения газа.

Учитывая специфические условия консервирования по способу трансорганной кислородной оксигенации, нефрэктомия производилась атравматично с новокаиновой блокадой окружающей почку жировой клетчатки и почечной ножки, а также тщательным лигировани-ем отходящих от почечной вены и артерии мелких сосудов. Производили канюлирование почечной артерии, вены и мочеточника. Почки отмывали от крови 100 мл раствора реополиглюкина, содержащего 500 ЕД. гепарина, при комнатной температуре 18-20°С. Прокалыванием почки остроконечным титановым стержнем диаметром 0,1 мм в 7-8 местах глубиной 5-8 мм вскрывали - дренировали артериальную, венозную и мочевыделительную системы органа. После этого почку окутывали марлевыми салфетками и между двумя ладонями рук мягко, атравматично сжимали, при этом из артерии, вены, моче-

точника и проделанных отверстий выделялось 8-10 мл отмывной жидкости. Таким способом осуществляли частичную дегидратацию почек. После подготовки при нагнетании кислорода через артерию, вену и мочеточник у таких почек сопротивление газу не превышало -20-30 мм рт. ст., обеспечивалось стабилизированное равномерное распределение кислорода во всех трех секторах органа, при условии одномоментного нагнетания газа по трем его каналам.

Методика нормотермической ишемии нефрэктомированной почки до консервации заключалась в следующем. Почку отмывали от крови раствором реополиглюкина с гепарином, прокалывали и дегидратировали по описанному выше методу. Затем почку помещали в брюшную полость собаки и провизорными лигатурами сближали края операционной раны. После 30-минутной экспозиции лигатуры распускали, раздвигали края раны, извлекали ишемизированную почку и консервировали ее, а рану зашивали наглухо. Мы полагаем, что данная методика по сравнению с другими (М. В. Биленко, 1982; Fischer I. Н. Czermiak A. et al., 1978; Deneche Н., Isselhard W., et al. 1971; lohnson R. V/. G. 1972)создает наиболее жесткие условия для почки при нормотермической ишемии, так как после частичной дегидратации она лишается последнего энергетического резерва, который мог бы быть утилизирован в этот критический период.

Трансорганная кислородная консервация в эксперименте осуществлялась в стационарной установке следующим образом: после подготовки почек по вышеупомянутым методикам, канюлированные артерию, вену и мочеточник соединяли со штуцерами газового коллектора и вместе с ним почку опускали в рабочий цилиндр и заливали физиологическим раствором 4-6°С. Цилиндр с почкой помещали в камеру бытового холодильника при 4-6сС. Рабочий цилиндр закрывали крышкой и переходную трубку коллектора присоединяли к подводящему газопроводу. В консервируемую почку через артерию, вену и мочеточник в течение всего периода консервации непрерывным потоком со скоростью 0,7 л/мин. поступал увлажненный кислород. Избыточный кислород выходил через проделанные дренажные отверстия по окружности почки в окружающую среду (рис. 1). Непосредственно перед трансплантацией кислородный баллон перекрывали (стыковочные переходники позволяют легко отключить рабочий цилиндр с почкой от системы газопровода и поднести его к операционному столу). Затем вскрывали крышку цилиндра, не нарушая стерильности, извлекали консервированную почку и подключали ее к кровотоку реципиента.

Острые опыты выполнены на собаках массой 15-20 кг. Вскрытием брюшной полости по средней линии удаляли обе почки. После их отмывки раствором реополиглюкина-с гепарином и дегидратации одну почку (контрольную) помещали в стакан с физиологическим раствором, а вторую инсуфлировали через артерию, вену и мочеточник кислородом. Обе почки помещали в одну камеру холодильника. После установленных сроков консервации производили морфологическое и биохимические исследования почек, причем морфологичес-

кое - во всех сериях хронических и острых опытов. Изучали также почки собак, погибших от уремии. Микрофотосъемку препаратов производили на световом микроскопе NU фирмы „Карл Цейсс" (ГДР). Куски ткани почки фиксировали в смеси Шаффера и 10% формалина. Срезы, приготовленные после стандартной парафиновой заливки, окрашивали гематоксилином-эозином и по методу Ван-Гизона.

Восстановление функции ретрансплантированных почек (после их трансорганной кислородной консервации) в хроническом эксперименте определяли по выживаемости животных, уровню эндогенного креатинина и клиренсу креатинина. Уровень креатинина в плазме крови собаки определяли по методу Паппера (В. Г. Колб, В. С. Комыш-ников, 1976), начиная с первого дня после ретрансплантации и до восстановления нормальных величин или смерти животного. Определяли также минутный диурез и показатели клиренса эндогенного креатинина по стандартной формуле.

В опытах также определяли изменение концентрации компонентов адениловой системы, содержание молочной кислоты, а также изменение уровня продуктов перекисного окислениялипидов (ПОЛ) как результат интенсификации окислительных реакций в тканях при увеличении в них напряжения кислорода. Изменение уровня утилизации кислорода почечной тканью отражается на интенсивности свобод-норадикальных реакций перекисного окисления липидов, реакций гликолиза и обмена макроэргических фосфатов (NohlH., 1981). В связи с этим уровень АТФ, АДФ, АМФ и молочной кислоты в гомоге-натах почек определяли с помощью наборов фирмы „Bocriger" (Bergmeyer I. Н., 1975) и содержание неорганического фосфата по методу Fiske С. R., Subbarow G., 1929. Концентрацию диеновых конъюгатов измеряли спектрофотометрическим методом (В. А. Костюк и соавт., 1984).

Разработка методов защиты ишемизированных поче^ фармакологическими препаратами осуществлена в 83 хронических и 10 острых опытах (табл. 2).

В острых опытах вскрывали брюшную полость и выделяли обе почки, мочеточники пересаживали и канюлировали, после чего вводили 5-10 мл/кг 10% маннитола и диодраст.Через 10 минут после введения маннитола регистрировали скорость почечного кровотока и диурез. Брали кровь для определения клиренса эндогенного креатинина и максимальной канальциевой секреции диодраста в норме. Затем почки удаляли, артерии канюлировали и отмывали раздельно: правую - 150 мл раствора Рингера, левую - 150 мл 2% раствора инозина, приготовленного на растворе Рингера. Почки заворачивали в салфетки, смоченные отмывочным раствором, и хранили при 20-24°С в течение 3 часов. Затем сосуды ишемизированных почек посредством тефлоновых канюль подключали к бедренным сосудам того же животного и наблюдали в течение 1 часа.

Артериальное давление регистрировали на ,,Мингографе-82" фирмы „Simens" (ФРГ), скорость почечного кровотока - электромагнитным флоуметром MF 26/46 фирмы „Nichon Kohden" (Япония). Кон-

центрацию креатинина определяли с помощью фотоэлектрокалори-метра „Спектромом 402" (Венгрия). Максимальную канальциевую секрецию диодраста, клиренс эндогенного креатинина и канальциевую реабсорбцию воды рассчитывали по стандартным формулам.

Таблица 2

Фармакологическая защита ишемизированных почек собак в острых и хронических экспериментах

№№ Число Серии исследований

серии собак <п)

Хронические эксперименты

1 20 Контроль (ишемия 1,5-2 часа)

2 16 Влияние предварительного введения инозина на функцию и структуру ишемизированных почек

3 6 Влияние предварительного введения инозина в комбинации с аллопуринолом на функцию и структуру ишемизированных почек

4 11 Влияние предварительного введения маннито ла на функцию и структуру ишемизированных почек

5 10 Влияние предварительного введения дропери дола на функцию и структуру ишемизирован ных почек

6 20 Влияние комплексной фармакологической за щиты на функцию и структуру ишемизирован ных почек Острые эксперименты

7 5 Контроль (ишемия 3 часа)

8 6 Влияние инозина, введенного во время ише мии, на метаболизм, функцию и структуру почек в постишемическом периоде

Всего 93

Для оценки защитного действия фармакологических препаратов в хроническом эксперименте по средней линии вскрывали брюшную полость собаки. Область почечных ножек инфильтрировали 2% раствором новокаина. Почки выделяли из паранефральной клетчатки, сосуды и мочеточник скелетировали. Левую почечную ножку (артерию, вену и мочеточник) прижимали сосудистым зажимом, полностью лишая почку кровообращения. Правую почку удаляли, дефект брюшины ушивали и временно закрывали брюшную полость. По окончании сро-

ка ишемии снимали зажим, наблюдая за восстановлением кровотока, после чего почку реперитонизировали и наглухо зашивали брюшную полость. Исследуемые фармакологические препараты вводили внутривенно за 10-120 минут до ишемии. Собакам двух контрольных групп с 1,5 и 2-часовой ишемией не вводили никаких лекарственных средств. О функциональном состоянии почек судили по их способности поддерживать жизнь животных и по содержанию креатинина в плазме крови. Выживших собак забивали через 1-6 месяцев после операции, почки забирали для морфологического исследования.

Клинический материал изучали в отделении трансплантации почки и хронического гемодиализа ВНЦХ АМН СССР.

58 больным, страдающим хронической недостаточностью почек в терминальной стадии, в возрасте от 18 до 60 лет, трансплантировали почки от доноров в возрасте от 8 до 50 лет, совместимые по группе крови и не менее чем по одному антигену системы ЩА, при отрицательной кросс-матч реакции. Все доноры находились до изъятия почек в отделении реанимации на искусственной вентиляции легких не более 5-6 суток. Период гипотензии (АД ниже 60 мм рт. ст.) у них не превышал 6 часов; при сохранном диурезе. Забор почек у всех доноров производился после остановки сердца и констатации биологической смерти. Острая тепловая ишемия в период забора почек не превышала 10-20 минут, а в период их трансплантации - 20-40 минут.

Контрлатеральные почки, изъятые у тех же доноров, были консервированы по бесперфузионному способу в растворе Евро-Коллинз и трансплантированы через 12-26 часов другим реципиентам в других клиниках.

Операцию трансплантации проводили по следующей схеме: почечную артерию анастомозировали с внутренней подвздошной артерией конец в конец. Венозный анастомоз осуществляли с наружной подвздошной веной по типу конец в бок.Мочеточник имплантировали в мочевой пузырь.

Аллотрансплантация почек, консервированных трансорганной ок-сигенацией, первоначально была выполнена комбинированным методом на 12 больных. Сущность метода заключалась в следующем: изъятую у донора почку отмывали раствором „ЕВРОКОЛЛИНЗ" (400 мл) при температуре 4-6°С, под давлением 100 см водного столба и помещали в такой же раствор для консервации по общепринятой методике (Н. А. Онищенко, 1982; Я^ктапэ В. С., Вигтап \aI.A. е1 а!. 1984, В. И. Шумаков, Н. А. Онищенко и соавт., 1979). После типирова-ния и доставки трансплантата в клинику в пределах 5-8 часов в асептических условиях почку извлекали из контейнера, помещали в лоток с физиологическим раствором при температуре 4-6°С и через артерию под давлением 80 см водного столба перфузировали 100-200 мл охлажденного реополиглюкина с гепарином (в разведении 25000 ЕД на 400 мл). Затем осторожно, ладонями сдавливая почку, частично дегидратировали ее, прокалывали почку по окружности тонким стержнем на глубину до 10-15 мм в 6-8 местах. Канюлиро-вали артерию, вену и мочеточник. Канюли насаживали на штуцеры

Трансплантация консервированных кадаверных почек больным, страдающим хронической почечной недостаточностью в терминальной

стадии

Способы Число Сроки Пересажено Не пересажены

консервации кадаверных консервации консервиро- почки по раз-

почек (в часах) ванных почек ным причинам

(п) (число больных п)) число (п)

Трансорганный 46 18-52 46 -

кислородный

Комбинированный 12 14-27 12 -

бесперфузионный с

трансорганным кислород-

ным

Бесперфузионный 58 2-26 52 6

в ЕВРОКОЛЛИНЗЕ

коллектора. Почку помещали в цилиндрическую камеру, заливали охлажденным физиологическим раствором (6-8°С) и подключали к стационарному аппарату трансорганной кислородной оксигенации. Описанный период перехода ко второму этапу консервации в среднем составлял 20—30 минут. При этом трансплантат постоянно находился в гипотермических условиях.

Впоследствии было прекращено применение комбинированного метода в связи с созданием переносного аппарата для трансорганной кислородной консервации органо'в (рис. 2). Этот аппарат представляет собой двухкамерный термоизолированный контейнер весом около 20 кг. В одной камере расположены металлический цилиндр с облегающим его Холодовыми элементами. В цилиндр помещен коллектор с тремя штуцерами, подключенный к подводящему газопроводу, на штуцеры насажены сосуды и мочеточник консервируемой почки. В другой камере размещены: двухлитровый кислородный баллон с редуцирующим устройством, кислородный увлажнитель, манометр, определяющий давление газа, входящего в почку. Аппарат предназначен для консервации почек с момента забора, транспортировки, доставки и хранения в клинике, до момента их трансплантации.

Кислород в двухлитровом баллоне под давлением 120 атмосфер обеспечивает 6-8 часов непрерывной оксигенации почки при входном давлении 30 мм рт. ст.

После перевозки в клинику аппарат подключают к системе стационарного кислородного обеспечения, поддерживающего заданное входное давление кислорода. Температура консервируемой почки

Холодовыми элементами поддерживается до уровня 4-8°С в течение 48 часов, после чего холодовые элементы можно заменить. Таковы режимные характеристики сконструированного нами переносного аппарата трансорганной кислородной консервации почек заводского образца. С его помощью 46 больным успешно трансплантировали кадаверные почки, консервированные способом трансорганной ок-сигенации.

ГЛАВАМ

СОБСТВЕННЫЕ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ, ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оценивая полученные данные при трансплантации почек, консервируемых в условиях трансорганной оксигенации, прежде всего следует ответить на вопрос, достигает ли кислород, доставляемый почкам по сосудам и мочеточнику, самих почечных клеток? При ответе на этот вопрос мы исходили из того, что в случае эффективной диффузии кислорода последний должен неизбежно утилизироваться живыми клетками в кислородзависимых реакциях метаболизма (табл. 4).

Доказательством использования кислорода в подобных реакциях является изменение концентрации компонентов адениловой системы как следствие активации митохондриального окисления, уменьшение содержания молочной кислоты в результате ингибирования гликолиза, а также изменение уровня продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в ткани (в частности, диеновых конъюгатов) как результат интенсификации оксигеназных реакций в тканях при увеличении в них напряжения кислорода.

Как видно из представленных в табл. 4 данных, инкубация контрольных почек в неоксигенируемом физиологическом растворе существенно влияет на исследуемые показатели энергетического, углеводородного обмена, перекисного окисления липидов (ПОЛ). За 48 часов консервации в почечной ткани происходит снижение концентрации АТФ в 2,4 раза, увеличение уровня неорганического фосфата в 4,5 раза и молочной кислоты - в 3 раза. Подобные сдвиги с достаточной очевидностью свидетельствуют о прогрессирующей гипоксии почечных клеток. Совершенно иная динамика изучаемых биохимических параметров наблюдалась в ходе инкубации почек в условиях оксигенации. В оксигенируемых почках в течение 48 часов концентрация АТФ и неорганического фосфата сохраняется на исходном уровне, а концентрация лактата не только не возрастает, но даже снижается - в 1,9 раза. Причиной таких изменений скорее всего является поддержание аэробной направленности метаболизма в клетках оксигенируемых почек и угнетение гликолиза в связи с увеличением доставки клеткам кислорода.

Изменения энергетического обмена и перекисного окисления почек при 24 и 48-часовой трансорганной кислородной консервации

Объект АТФ Фосфат неорганический

исследования (ммоль/г ткани)

почки левая правая левая правая

Исходные

данные 1,31 ± 0,14 1,36 ±0,20 5,67 ± 0,72 5,60 ± 0,45

Опытные ТКК К ТКК К

и контрольные

почки

24 ч 2,07 ± 0,23 0,7 + 0,06 6,61 ± 0,25 9,85 ± 0,34

Р < 0,05 Р < 0,05 X Р < 0,001

48 ч. 1,26 ±0,087 0,57 ± 0,069 7,73 ± 0,76 25,3 + 1,19

X Р С 0,001 X Р < 0,001

Объект Молочная кислота Диеновые конъюгаты

исследования ммоль/г ткани

почки левая правая левая правая

Исходные

данные 4,99 ± 0,64 5,05 ± 0,94 44,4 ± 2,26 38,9 ±3,15

Опытные ТКК К ТКК К

и контрольные

почки

24 ч. 2,23 ± 0,37 10,05 ±0,52 37,3 ±3,65 42,4 ±4,1

Р < 0,02 Р < 0,001 X X

48 ч. 2,71 ±0,26 14,95 ±0,55 81,2 ±7,5 42,8 + 3,69

Р ■< 0,05 Р < 0,001 Р < 0,001 X

х - недостоверно

ТКК - трансорганная кислородная консервация К - контроль

Повышение утилизации кислорода почечной тканью должно с неизбежностью отразиться на интенсивности свободнорадикальных реакций перекисного окисления липидов, реакций гликолиза и обмена макроэргических фосфатов (Г\1оЫ Н, 1981).

Результаты морфологического исследования консервированных почек трансорганной кислородной инсуфляцией и консервированных

в прочих равных условиях контрольных почек без кислородной ин-суфляции приводятся ниже.

После 24, 48 и 72 часов консервации газовой перфузией капсула почки местами разрыхлена или расслоена. Значительное количество клубочков имеет резко расширенные петли капилляров, в которых не обнаруживаются ядра эндотелиальных клеток. Следует отметить появление большого количества пикнотическихядер, как в клетках сосудистых клубочков, так и в эпителиальных клетках канальцев. Эпителий канальцев уплощен, ядра клеток вытянутой веретеновидной формы в эпителии канальцев проксимального отдела и округлой формы в эпителии канальцев дистального отдела.

С увеличением срока консервации до 3 суток усиливается эозино-филия цитоплазмы, чаще отмечается явление ретракции и возникающее в связи с этим подсушивание ткани, выражающееся в диском-плексации канальцев проксимального и дистального отделов нефро-нов.

При исследовании контрольных' почек были выявлены значительные деструктивные изменения в корковом веществе почки, свидетельствующие о развитии автолиза в ткани.

Ниже приводим результаты исследования ретрансплантирован-ных почек с предварительной тепловой ишемией и без нее после трансорганной кислородной консервации в хроническом эксперименте.

После ретрансплантации консервированных почек уровень кре-атинина плазмы крови животного и уровень клубочковой фильтрации по клиренсу креатинина определялись только при условии отсутствия контрлатеральных почек. У всех животных, приведенных в табл. 1, после ретрансплантации консервированных по способу трансорганной кислородной оксигенации почек с момента восстановления кровотока через 1-3 минуты начиналось мочевыделение. Кровотечение из капсулярных сосудов в короткие сроки самопроизвольно прекращалось. Почки в течение нескольких минут восстанавливали снова естественную окраску и тургор.

Все выжившие собаки наблюдались в течение 3-6 месяцев, и по истечении установленных сроков забивались с забором ретрансплан-тированных почек для морфологического исследования.

После 24-часовой трансорганной кислородной консервации почек (табл. 1; рис.3) при условии билатеральной нефрэктомии (первая серия) и с предварительной 30-минутной тепловой ишемией (вторая серия), а также при условии немедленной контрлатеральной нефрэктомии с тепловой ишемией (третья серия) из 15 собак погибла одна (вторая серия), на 7 день после ретрансплантации предварительно ишемизированной консервированной почки, от почечной недостаточности с уровнем креатинина плазмы крови 12,3 мг%, клиренса креатинина - 1,8 мл/мин.

У животных, подвергшихся билатеральной нефрэктомии, в течение суток уровень креатинина поднимался до 5,3±0,72 мг %, а после ретрансплантации на 15-31 день опускался до нормальных величин

(рис. 3). Минутный диурез через час после реваскуляризации колебался от 1,7 до 2,3 мл/мин и лишь в одном случае был менее 1 мл/мин, при этом в послеоперационном периоде он несколько увеличился и стабилизировался к концу первой недели. Результаты, полученные в 1,2 и 3 сериях экспериментов, показали, что консервированные почки сохраняются в хорошем жизнеспособном состоянии, а повреждающее действие консервации минимально и в большинстве случаев обратимо.

В четвертой серии почки консервировались в течение 48 часов при условии билатеральной нефрэктомии. После их ретрансплантации выжили из 5 собак только 2, что составляет 40%. На 4, 7, 9 дни погибли 3 собаки. Уровень эндогенного креатинина у всех животных этой серии в течение 48 часов достигал 8,4±0,85 мг %. Следует отметить, что в этой серии, также как и во всех других, все консервированные почки после восстановления в них кровотока выделяли прозрачную, нормальной окраски мочу. Однако выживали те собаки, у которых почки выделяли более 1 мл/мин мочи (табл. 1, рис. 4).

В пятой серии в условиях немедленной контрлатеральной нефрэктомии все собаки выжили. Максимальное повышение уровня эндогенного креатинина наступало на 3-4 дни после ретрансплантации консервированных почек: 6,24+1,15 мг %, 6,46±1,25мг %. Соответственно понижался уровень клиренса креатинина.

В шестой серии консервация была выполнена с предварительной 30-минутной тепловой ишемией, при условии немедленной контрлатеральной нефрэктомии. Все собаки выжили, максимальный уровень эндогенного креатинина на 3-4 день достигал 6,24±1,5 мг% -6,46+1,25 мг %, соответственно клиренс креатинина падал в первые 2 дня после ретрансплантации - до 1,5+1,85 мл/мин -7,9+1,83 мл/мин. Эти показатели возвращались к нормальному уровню на 17-31 день наблюдения (рис. 4).

В седьмой серии почки консервировали в течение 72 часов при условии немедленной контрлатеральной нефрэктомии. Из 5 собак выжили 2; 3 - погибли от острой почечной недостаточности на 6-7 и 11 дни при уровне эндогенного креатинина соответственно 10,4+1,01 мг %, 10,6±1,41 мг % и 9,9 мг %. Клиренс креатинина у них был 3,04±0,84 мл/мин - 3,65±0,4 мл/мин. У выживших собак максимальный уровень эндогенного креатинина на 4-5 дни достигал 7,05±0,64 мг % - 6,9±0,57 мг %. В эти дни клиренс креатинина у них составлял 15,7 ±0,07 мл/мин - 16,8±0,35 мл/мин (табл. 1; рис. 5).

В восьмой серии после 72-часовой трансорганной кислородной консервации почки ретрансплантировали при условии отсроченной контрлатеральной нефрэктомии, выполненной на 20-25 день. В этой серии все собаки выжили с максимальным подъемом уровня эндогенного креатинина на 4 день после контрлатеральной нефрэктомии (или 24 день - после ретрансплантации) до 2,28±1,14 и клиренсом креатинина - 17,6+2,31. Эти показатели нормализовались на 15-31 день после контрлатеральной нефрэктомии или на 40-45 день - после ретрансплантации консервированных почек (рис. 5).

Девятая серия выполнена с целью определения критических сроков консервации почек по способу трансорганной кислородной окси-генации. В этой серии при условии отсроченной контрлатеральной нефрэктомии из 10 собак 9 погибли от острой почечной недостаточности на 3-9 день; 1 собака (вторая по счету) выжила. У этого животного показатели эндогенного креатинина и клубочковой фильтрации единственной ретрансплантированной почки нормализовались на 17-20 день.

Характер морфологических изменений в консервированной почке собак в известной степени обусловлен продолжительностью функционирования этой почки с момента аутотрансплантации. После Ь-4-су-точной консервации почки собак, забитых в первые два месяца после реплантации, визуально мало отличались от интактных. Они были обычной консистенции, капсула снималась легко, поверхность почек гладкая, темно-розового цвета, с хорошо выраженным рисунком коркового и мозгового вещества.

При микроскопическом исследовании почек в последних отмечались изменения. Капсула почек местами утолщена, что связано с незначительными явлениями очагового склероза с разрастанием коллагеновых волокон. В корковом и мозговом веществе по ходу сосудов выявляются разрастания соединительной ткани и обнаружены очаги лимфоидных клеток. Такого же характера очаги встречаются и вблизи клубочков. В строме почечной лоханки также были обнаружены небольшие гнездные инфильтраты. Многие клубочки не обнаруживают изменений, размер их и строение обычны. В эпителии извитых канальцев наблюдается зернистая дистрофия, в просвете прямых и извитых канальцев дистального отдела видны гиалиновые цилиндры. В некоторых случаях в мозговом веществе почки обнаруживались очаги склероза с атрофированными канальцами, многие из которых были полностью замещены соединительной тканью.

Консервированные почки собак, забитых после 6 месяцев ретранс-плантации, были плотные на ощупь и по размеру меньше интактных. Капсула почек снималась с трудом, поверхность местами была с небольшими участками западений и выбуханий. На разрезе почки серовато-розового цвета с четкой границей между корковым и мозговым веществом. Корковый слой местами истончен, местами утолщен. В корковом и мозговом слое видны единичные серовато-белого цвета соединительнотканные прослойки.

Гистологические изменения в таких пересаженных почках сводятся к очаговому склерозу ткани, локализуются в различных отделах почки, при сохранности значительной части паренхимы. Большая часть клубочков имеет нормальное строение, рисунок капиллярных петель четко выражен, полость капсулы щелевидная, свободная от включений (рис. 6). Цитоплазма эпителиальных клеток извитых канальцев нефронов находится в состоянии нерезко выраженной зернистой дистрофии, часть ядер подвергается лизису.

В очагах развития волокнистой соединительной ткани многие сосудистые клубочки сохранены, некоторые из них атрофированы. Па-

риетальный листок боуменовой капсулы ряда клубочков утолщен за счет разрастания соединительной ткани (рис. 7). Капиллярные петли в таких клубочках либо поджаты и гомогенизированы, либо подвергнуты склерозу.

В канальцевом аппарате нефронов отмечаются явления атрофии и компенсаторного расширения. Вокруг клубочков и между канальцами в строме почек, чаще в склеротических участках встречаются очаги из лимфоидных клеток.

В мозговом веществе аналогичные, но менее выраженные, чем в корковом веществе, картины атрофии и гибели канальцев, замещенных волокнистой соединительной тканью. Со стороны сосудов существенных изменений не было обнаружено. Просвет мелких и средних артерий расширен и заполнен эритроцитами.

Таким образом, при морфологическом исследовании консервированных почек через 6 месяцев после ретрансплантации был обнаружен очаговый нефросклероз с сохранением участков функционирующей паренхимы. Полученные нами данные вполне соответствуют гистологической картине, описанной рядом исследователей, изучавших морфологические изменения в аутотрансплантированной почке у собак без предварительной консервации (А. П. Майсюк, Ю. Я. Гриц-ман, 1962; А. В. Даричева, 1963).

На основании вышеизложенного мы пришли к выводу, что консервация трансорганной кислородной перфузией в условиях гипотермии не оказывает выраженного дополнительного отрицательного воздействия на гистологическую структуру почек.

В исследованиях с применением фармакологической I защиты почек собак от острой тепловой ишемии применяли составленные нами композиционные растворы из готовых лекарственных форм. Дозировку отдельных компонентов определяли с учетом синергирова-ния их фармакологического действия в композиционном растворе, введенном в организм животного.

В хроническом эксперименте исследовали животных в 4 сериях, по 5 собак в каждой серии. Время тепловой ишемии единственной почки составляло 1,5-2-2,5 и 3 часа Этим животным за 30-40 минут до ишемии почки внутривенно вводили инозин 40 мг/кг, дроперидол 2 мг/кг, реополиглюкин. 10 мг/кг вместе с физиологическим раствором в объеме 5-6% от веса тела животного. Этот композиционный раствор вводили капельно в течение всей операции. За 10 минут до ишемии вводили 10 мл/кг 10% маннитола и 100 ед/кг гепарина. За 3 минуты до ишемии струйно в вену, а затем подкожно вводили лазикс 1 мг/кг. После операции в течение недели ежедневно подкожно вводили инозин - 20 мг/кг и лазикс 1 мг/кг.

1 серия - 1,5 часа острой тепловой ишемии почки. Из 5 оперированных собак выжили все пять. Животные легко перенесли операцию и полуторачасовую ишемию единственной почки. Креатинин плазмы крови нормализовался на 5-8 день после операции (рис. 8, а).

2 серия - 2 часа тепловой ишемии почки. Из 5 собак погибла 1 на 21 день после операции при уровне креатинина плазмы крови 1,6

:ммоль/л. При вскрытии была обнаружена атрофия коркового вещества почки. Остальные 4 собаки легко перенесли операцию, уровень креатинина у этих животных нормализовался на 8-10 день (рис. 8, б). Структурные изменения в почках собак, перенесших 1,5 и 2-часовую ишемию и забитых через 1-3-6 месяцев после операции, были незначительными и не влияли на их функциональную способность.

3 серия - 2,5 часа острой ишемии почки. Из 5 оперированных собак погибли 2 при нарастающих явлениях уремии на 5 и 6 день после операции. Три собаки выжили, содержание креатинина в плазме через две недели было несколько выше дооперационного. Нормализация уровня креатинина произошла через три недели после операции (рис. 8, в). При морфологическом исследовании почечной ткани выживших животных через месяц после операции найдены некоторые структурные изменения. Корковое вещество почки полнокровно, сосудистые клубочки сохраняют обычное строение.

4 серия - 3 часа острой тепловой ишемии почки. В этой серии из 5 собак две погибли в течение первых пяти дней от уремии, одна собака погибла на 24 день после операции при уровне креатинина плазмы 0,75 ммоль/л и две собаки выжили. Уровень креатинина в плазме нормализовался в течение 1 месяца (рис. 8, г). При морфологическом исследовании почек погибших в первую неделю эксперимента собак были обнаружены значительные деструктивные изменения в эпителии канальцев проксимального и дистального отделов.? двух выживших, забитых через 3,5 месяца после операции, помимо описанных изменений, морфологическим исследованием выявлены локальные небольшие круглоклеточные инфильтраты и участки склероза, расположенные в корковом веществе.

Приведенные эксперименты убедительно показали, что путем одновременного воздействия комбинированными фармакологическими средствами на различные грани сложного патогенетического механизма ишемического процесса вполне возможно пролонгировать этот процесс до 1,5-2 часов и в этот период защитить почку от острой постишемической недостаточности.

Исследования по применению инозина в качестве фармакологической защиты изолированной почки от острой ишемии имели целью определить эффективность противоишемической защиты инозина в чистом виде и в качестве ингредиента, включенного в состав композиционного раствора для отмывки изолированной почки от крови.

Эксперименты были выполнены в острых опытах на беспородных собаках весом 16-18 кг. Срок хранения нефрэктомированных почек при комнатной температуре установили - 3 часа, срок наблюдения с момента восстановления кровообращения подключенных почек - 1 час.

В серии контрольных опытов были использованы 5 почек. После нефрэктомии, отмывки от крови раствором Рингера и 3-часового хранения при комнатной температуре, почки подключали к бедренным сосудам животного. Все подключенные почки начинали выделять мочу через 10-30 минут. К концу первого часа диурез и клиренс креати-

нина достоверно снижались по сравнению с контрольными параметрами (Р^0,01) (табл. 5). Экскреторная функция почек за 1 час наблюдения восстанавливалась на 43 ±10,8% по отношению к исходному уровню. Канальцевая реабсорбция воды через 30 минут после подключения составляла 64± 7,5%, через 60 мин. - 67±6,2%, против 90±1,1 % в контроле.

В первой опытной серии (5 почек) после нефрэктомии почки отмывали 2% раствором инозина и 3 часа хранили при комнатнбй температуре, а затем подключали к бедренным сосудам. Все почки с момента восстановления кровотока начинали выделять мочу. К 30 минуте наблюдения диурез и скорость почечного кровотока стабилизировались и мало отличались от контрольного доишемического уровня. В последующие 30 минут диурез и скорость кровотока не изменялись (табл. 5). Клиренс креатинина этих почек был достоверно ниже (Р-<0,01) по сравнению с контрольными ишемизированными почками, начиная с момента их подлючения и в течение всего периода наблюдения. Через 60 минут экстракорпоральной перфузии клиренс креатинина также превосходил исходный контрольный уровень (104±4,9%). Канальцевая реабсорбция воды к 60 минуте наблюдения составляла 89±3,8% против 90±1,6% в контроле.

Во второй опытной серии (5 почек) после нефрэктомии почки отмывали композиционным раствором Рингера с .глюкозой и после 3 часового хранения при комнатной тепературе подключали к бедренным сосудам животного. Все почки с момента восстановления кровотока через 5-7 минут начали выделять мочу. К концу 1 часа наблюдения скорость кровотока и клиренс креатинина мало отличались от исходного уровня (табл. 5). Клиренс креатинина этих почек был несколько меньше по сравнению с почками, отмытыми 2% раствором инозина, однако эта разница оказалась недостоверной. Экскреторная функция почек к 60 минуте наблюдения восстановилась на88±3,2% по отношению к исходному уровню.

Морфологическому исследованию подвергались все ишемизиро-ванные почки после 60-минутного подключения их к бедренным сосудам животного. Структурные изменения в опытных почках, отмытых 2% раствором инозина, имели характерные дистрофические изменения. У этих почек после 3-часовой ишемии канальцы расширены, эпителий уплощен, щеточная каемка разрежена и фрагментирована. Полости боуменовых капсул клубочков имеют широкий просвет, свободный от включений. Петли капилляров часто поджаты. . В корковом веществе контрольных почек, отмытых раствором Рингера, встречались участки некробиотических и некротических изменений в эпителии канальцев проксимального и дистального отделов нефронов.

По полученным экспериментальным данным можно с уверенностью считать, что включение инозина в качестве ингредиента в состав композиционных отмывочных растворов для длительной консервации трупных почек, или при экстракорпоральных операциях на „сухих" почках позволяет достичь 3-часовой противоишемической защиты.

Влияние перфузии (р-ром Рингера, 2% р-ром инозина и р-ром Рингера + 80 ммоль глюкозы) на функциональное состояние почек, подвергнутых ^часовой ишемии

Показатели Время До ишемии Восстанов- 30 минут 60 минут

функции почки исслед (час) (контроль) ление кро- реперфузии реперфузии

вотока

Клиренс 1 22,9 ± 4,3 - 7,2 ± 1,9 9,9 ± 3,8

креатинина, 2 23,1 ±4,7 10,2+ 1,8 15,1 ± 2,5 24,0 ± 4,9

мл/мин./100 г Р < 0,01 Р < 0,01 Р <0,01

3 23,4+ 6,5 — 13,3 ±3,9 Р < 0,05 20,6 ±5,1 Р -< 0,05

Почечный 1 269 ± 56 210 + 37 210 ±40 191 ±48

кровоток, 2 270 ± 42 192+49 220 ± 46 220 ± 34

мл/мин./100 г 3 268 ±39 204 ± 58 195 + 60 220 ± 43

Канальцевая 1 90 ± 1,1 - 64 ± 7,5 67 + 6,2

реабсорбция 2 90-± 1,6 65 ± 6,9 81 ± 4,5 89 ± 3,8

воды, % 3 89 ± 2,8 - 82 ± 6,3 86 ± 5,7

Отношение 1 - 31 ±8,7 43 ± 10,8

постишемичес- 2 44 ± 8,7 65 ± 7,2 104 ±4,9

кого клиренса 3 - 57 ± 5,4 88+ 3,2

креатинина к

доишемичес-

кому, %

Максимальная 1 9,9 ± 1,4 1,9 ±1,6

канальцевая 2 10,0 ± 1,5 8,9 ± 2,6

секреция 3 10,0 ± 1,7 Р < 0,001 3,1 ± 1,2

1 - контрольная почка, отмытая раствором Рингера

2 - опытная почка, отмытая 2% раствором инозина

3 - опытная почка, отмытая раствором Рингера + 80 ммоль глюкозы

Достоверность результатов опытов рассчитывали относительно1 контрольной почки, отмытой раствором Рингера.

Полученные данные убедили нас в том, что способ трансорганной кислородной консервации можно применить в клинической практике для консервации кадаверных почек.

В 1982 г. в отделении трансплантации ВНЦХ АМН СССР было начато клиническое применение этого способа. Результаты проведенных аллотрансплантаций в значительной степени зависели от исходного состояния почек до изъятия их из организма донора, от возраста, продолжительности агонального периода, гипотензии, иммунологи-

ческой совместимости пары донор - реципиент, а также от степени уремического повреждения организма реципиента к моменту транс»: плантации». Всего по способу трансорганной кислородной консервации и комбинированным способом были трансплантированы 58 када-1 верных почек; 58 контрлатеральных почек, изъятых у тех же доноров, были консервированы по бесперфузионному способу в Евро-Коллинзе и трансплантированы другим реципиентам в других клиниках. Из 58 кадаверных почек, консервированных в сроках 14-52 часа комбинированным способом и способом трансорганной оксигенации, после трансплантации немедленно восстановили свою функцию 33 почки. 15 почек начали функционировать на 10-20 день после трансплантации; удалены до восстановления функции - 10 почек.

Соответственно из 58 контрлатеральных почек, консервированных бесперфузионным способом в сроках 2-26 часов, после трансплантации немедленно восстановили свою функцию 22 почки. В среднем после 3-недельной паузы начали функционировать 14 почек, удалены до восстановления функции - 16 почек, не пересажены по разным причинам - 6 почек (табл. 6).

Таким образом, из 58 больных, которым были трансплантированы кадаверные почки, консервированные комбинированным и трансорганным способами, у 33 человек с первых дней после операции почки начали выделять достаточное количество мочи, снижая креатинин крови до нормальных цифр. Эти больные не нуждались во вспомогательном гемодиализе. У 15 больных после пересадки наблюдался период анурии, который расценивался нами как острый канальцевый некроз трансплантата. Эти больные поддерживались вспомогательным гемодиализом. На 2-3 неделе восстанавливалась мочевыдели-тельная функция трансплантата с нормализацией уровня креатинина крови. У10 пациентов на 2-7 сутки трансплантированные почки были удалены до восстановления их функций. Причинами удаления у 5 больных явились разрывы трансплантатов на фоне криза отторжения; одна почка удалена на 3 сутки из-за развившегося гнойного уретрита на фоне необратимого криза отторжения. Одна больная умерла на 2 сутки после пересадки от нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности. 3 почки удалены на 3,5 и 7 дни по причине эрозивных кровотечений при нарастающей интоксикации. Надо отметить, что 4 трансплантанта из 10 консервировались комбинированным способом.

Данные по срокам трансорганной кислородной консервации и результатам восстановления функции трансплантированных почек представлены в табл. 7.

В послеоперационном периоде первые 12 больных получали стандартную иммунодепрессивную терапию в виде метипреда и азотиоп-рина по отработанной в ВНЦХ АМН СССР схеме. Остальным 46 реципиентам к указанной терапии был добавлен циклоспорин „А", поступающий в нашу страну под названием „Сандиммун" (фирмы Sandoz). Применение этого препарата оказало положительное воздействие на результаты трансплантации почек в целом.

Способы, сроки консервации и восстановление функции 58 пар трансплантированных кадаверных почек

Способы Число Сроки Восстановление Число Число

консервации почек консерва- функции транс- удален- непереса

(п) ции транс- плантированных ных женных

плантатов почек транс- транс-

(в часах) немед- отсро- планта- планта-

М± m ленное ченное тов тов

мин,макс. (п) (п)

Транс- 14 52 33 15 10

орган- 50 56,9% 25,9% 17,2% 0

ная 30 ± 1,9

консервация

Беспер- 2,5 26 22 14 16 6

фузионная 58 12,8 ± 0,8 37,9% 24,1% 27,6% 10,4%

консервация

в Евро-

Коллинзе

Результаты консервации оценивали во время операции, на операционном столе; критериями служили показатели интраоперационной гемодинамики и характеристика восстановления функций трансплантированных почек, нормализация креатинина, мочевины крови, а также данные клинико-лабораторных, радиоизотопных и физических методов исследования в сопоставлении с аналогичными характеристиками контрлатеральных почек, консервированных бесперфузионным способом. В послеоперационном периоде восстановление функций трансплантированных почек определяли радиоизотопным методом исследования и по критерию снижения уровня креатинина и мочевины в плазме крови пациентов, а также по восстановлению клиренса креатинина.

На основании вышеизложенного становится очевидным, что трансорганной кислородной консервацией удается восстановить основные звенья открытой термодинамической системы применительно к изолированному органу. Тем самым создаются оптимальные условия для полной утилизации интегрированного энергетического потенциала консервируемой почки, который в состоянии поддержать ее жизнеспособность до 72 часов в 100% случаев. При более продолжительных сроках консервации процесс метаболизма клеток постепенно затухает по причине субстратного голода, имеющего место во время кислородной инсуфляции. Этот способ в состоянии восстановить и поддержать на адекватном уровне только дыхательную фазу

Таблица 7

Восстановление функции трансплантированных почек после их трансорганной кислородной консервации

Клинические 1 2 3 4 Всего

данные группа группа группа группа

Сроки трансорганной 14-20 21-30 31-40 41-52 30±1,9

кислородной консерва-

ции (в часах)

Число трансплантирован- 13 15 17 13 58

ных кадаверных почек

(п)

Немедленная функция 6 10 10 7 33

почек после трансплан- 46,1% 66,7% 58,8% 53,8% 56,9%

тации (число - п)

Отсроченная функция 4 3 3 5 15

почек после трансплан- 30,8% 20% 17,7% 38,5% 25,9%

тации (число - п)

Всего функционирующих 10 13 13 12 48

почек 76,9% 86,7% 76,5% 92,3% 82,8%

(число - п)

Удалены почки в 3 2 4 1 10

связи с осложнениями 23,1% 13,3% 23,5% 7,7% 17,2%

общего метаболизма клеток изолированного органа в условиях гипотермии.

В клинике сроки консервации кадаверных почек определялись по строго аргументированному регламенту (мы не могли позволить себе произвольного пролонгирования времени консервации почки).

При сравнительном сопоставлении результатов трансплантации почек после трансорганной оксигенации с результатами трансплантации контрлатеральных почек после консервации в ЕВРОКОЛЛИНЗЕ выявлены следующие соотношения: продолжительность сроков бес-перфузионной консервации была на 5-40 часов короче. При кислородной консервации из 58 трансплантированных кадаверных почек полностью восстановили свою функцию 48, из них 33 - немедленно. При бесперфузионном способе из 58 кадаверных контрлатеральных почек были трансплантированы 52, полностью восстановили свою функцию 36, из них немедленно - 22; 22 почки были либо удалены до восстановления их функции, либо не были трансплантированы по разным причинам.

Суммарный анализ результатов клинико-экспериментальных исследований убедительно показал, что новый способ обладает очевидными преимуществами как в качественном отношении, так и в продолжительности сроков консервации кадаверных почек по сравнению с известными способами.

выводы

1. Способ трансорганной кислородной консервации обеспечивает атравматичную тотальную оксигенацию клеточного аппарата консервируемого органа: а) непосредственной доставкой газообразного кислорода клеткам; б) предварительной частичной дегидратацией органа от интравазальной жидкости; в) созданием дренажных шунтирующих каналов, способствующих беспрепятственному прохождению кислорода по всем секторам консервируемой почки под стабилизированным давлением.

2. Кислород, активно утилизируясь, поддерживает клеточный метаболизм изолированного органа в его естественной аэробной фазе и „реанимирует" орган после „удара" тепловой ишемии.

3. Свободное прохождение кислорода по всем секторам консервируемого органа способствует частичному окислению продуктов катаболизма и процессу их элиминации.

4. Применение комплекса препаратов - инозина, дроперидола, маннитола, лазикса, гепарина, реополиглюкина - при кондиционировании донора-трупа обеспечивает противоишемическую защиту почек до 2 часов. Интравазальная отмывка изъятой у донора почки комплексом этих препаратов сохраняет жизнеспособность органа в течение 3 часов в условиях комнатной температуры.

5. Переносной портативный аппарат для трансорганной кислородной консервации гарантирует до 72 часов сохранную консервацию ишемизированных кадаверных почек, что может обеспечить забор и транспортировку органов в любой трансплантационный центр планеты для пересадки иммунологически наиболее совместимому реципиенту. Аппарат прост в эксплуатации, не требует специального персонала, легко транспортируется современными видами транспорта, работает в автономном режиме бесконтрольно и по своим эксплуатационным расходам является самым дешевым по сравнению со всеми известными способами.

6. Применение способа трансорганной кислородной консервации почек с помощью переносного аппарата сделало возможным:

а) выполнение операций пересадки кадаверных почек в плановом порядке;

б) улучшение селекции пары донор - реципиент, повышающее эффективность использования каждого почечного трансплантата;

в) расширение списков больных, ожидающих трансплантации в центрах гемодиализа страны, независимо от их отдаленности;

г) транспортировку консервируемых почек рейсовыми самолетами гражданской авиации для пересадки больным в других городах.

7. Способ трансорганной кислородной консервации в экономическом, техническом и эксплуатационном отношениях доступен для массового применения. Он, изначально обладая явными преимуществами, заложенными в сущности его воздействия на метаболизм, структуру и функцию изолированного органа.имеет огромные потенциальные возможности усовершенствования с качественно новыми более высокими результатами.

Рис. 1. Схема стационарной установки для трансорганной кислородной консервации почек: 1 - почечная артерия; 2 - почечная вена; 3 - окружающая орган жидкость (физиологический раствор); 4 - стеклянный цилиндр с притертой внутренней поверхностью конической насадки; 5 - пузырьки избыточного кислорода; 6 - эластичная трубка газопровода; 7 - консервируемая почка; 8 - мочеточник; 9 - штуцеры кислородного коллектора; 10 - стеклянный коллектор с притертой окружностью корпуса; 11 - подводящая стеклянная трубка коллектора; 12 - стеклянный тройник формы притертой пробки; 13 - подводящий газопровод из эластической трубки; 14 - редуктор для точной регулировки; 15 - редуктор; 16 - кислородный баллон; 17 - жидкость увлажнителя (дистиллированная вода);18 - подводящий газопровод; 19 - пузырьки кислорода.барбатирующие в жидкости; 20 -стеклянный корпус увлажнителя; 21 - керамический фильтр; пунктиром обозначена емкость бытового холодильника с установленной температурой 4-6°С.

Рис. 2. Схема переносного аппарата трансорганной кислородной консервации почки: 1 - металлический корпус аппарата; 2 - трехслойная термоизолирующая стенка камеры; 3 - газовый коллектор; 4 - консервируемая почка; 5 - физиологический раствор; 6 - холодовой аккумулятор; 7 - замок, фиксирующий металлическую крышку аппарата; 8 - крышка рабочего цилиндра; 9 - пенопластовая крышка термоизолирующей камеры; 10 - сквозное отверстие для выхода избыточного кислорода; 11 - металлический переходник газопровода; 12 - ручка переносного аппарата; 13 - верхняя'металлическая крышка аппарата; 14 - манометр; 15 - эластичный газопровод; 16 - дистиллированная вода кислородного увлажнителя; 17 -редуктор; 18 - кислородный баллон; 19 - распылитель кислорода; 20 - контейнер для инструмента

Рис. 3. Динамика показателей креатинина плазмы крови у 15 собак после ре-трансплантации почек, консервированных трансорганной оксигенацией (ТКК) в течение 24 часов в сроках наблюдения до 31 дня. БЛН - билатеральная нефрэкто-мия с предварительной 30-минутной острой тепловой ишемией (5 собак - непрерывная линия; 1 собака погибла - х). НКН- немедленная контрлатеральная неф-рэктомия (5 собак), а также немедленная контрлатеральная нефрэктомия и ОТИ -предварительная 30-минутная острая тепловая ишемия (6 собак - пунктирная линия).

Рис. 4. Динамика показателей креатинина плазмы крови у 15 собак после рет-рансплантации почек, консервированных трансорганной оксигенацией в течение 48 часов в сроках наблюдения до 31 дня. БЛН - билатеральная нефрэктомия (5 собак - непрерывная линия; 3 собаки погибли - х).

НКН- немедленная контрлатеральная нефрэктомия (5 собак), а также немедленная контрлатеральная нефрэктомия и ОТИ - предварительная 30-минутная острая тепловая ишемия (5 собак - пунктирная линия).

Рис. 5. Динамика показателей креатинина плазмы кроен у 10 собак после ре-трансплантации почек, консервированных трансорганной оксигенацией в течение 72 часов в сроках наблюдения до 31 дня и более. НКН- немедленная контрлатеральная нефрэктомия (5 собак - непрерывная линия; 3 собаки погибли - х). ОКН -отсроченная нефрэктомия (5 собак - пунктирная линия). Дни отсроченной контрлатеральной нефрэктомии указаны под рисунком.

Рис. 8. Динамика уровня креатинина в плазме у собак, получавших комплекс препаратов, после тепловой ишемии единственной почки: А - 1,5-часовой, Б - 2-часовой, В - 2,5-часовой, Г - 3-часовой.

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации

1. „К проблеме гомопересадки органов". Вопросы радиобиологии, Ереван, 2, 1961,5 ст. (без соавторов).

2. „Длительная консервация почки трансорганной газовой перфузией". В кн. Трансплант. органов и ткан. Материалы 2 респ. конф. Минск, 1974, 2 ст. (с соавторами И. Г. Кочергиным, О. А. Налетовой).

3. „К вопросу газовой консервации органов". Труды 2 Моск. мед. ин-та, М., 1975, том 37, выпуск 1,3 ст. (с соавторами И. Г. Кочергиным, Н. А. Барышниковой).

4. „Трансорганная газовая перфузия как способ пролонгирования сроков консервации почек". Вестник АМН СССР, 1975, 2, 5 ст. (с соавторами И. Г. Кочергиным, О. А. Налетовой, Н. А. Барышниковой).

5. „Некоторые данные экспериментальной разработки нового способа гипотер-мической консервации почек трансорганной газовой перфузией". В кн. Консервация органов, Москва-Тбилиси, 1975,3 ст. (с соавтором Г. К. Кулаевым).

6. „Способ консервации органов". Бюллетень Госкомитета Совета Министров СССР по делам изобретений и открытий, М., 1975,31,1.

7. „Состояние пероксисом почек, консервированных трансорганной перфузией кислородом в условиях гипотермии". В кн. Гипербарическая оксигенация, клиническое применение и техника безопасности. Тезисы 2 Всесоюзн. симпоз., М., 1975, 2 ст. (совместно с Л. Ф. Панченко, О. С. Комаровым, Г. К. Кулаевым, А.М. Герасимовым).

8. „Применение газов в трансорганной перфузии при гипотермической консервации". В кн. Консервация органов, Москва-Тбилиси, 1975, 3 ст. (совм. с Э. М. Коганом, Н. А. Барышниковой, Г. К. Кулаевым).

9. „Способ консервации органов". Авторское свидетельство СССР № 481289 от 28 апреля 1975 г. по заявке № 1897381 с приоритетом от 22 марта 1973 г. (автор Г. А. Асоян).

10. „Новый способ гипотермической консервации органов трансорганной газовой перфузией". Вестник АМН СССР, 1976,3,11 ст. (с соавторами Ю. М. Лопухиным, И. Г. Кочергиным, Э. М. Коганом, Г. К. Кулаевым и др.).

11. „Лабилизация мембран лизосом и пероксисом в почках консервированных трансорганной газовой перфузией". Вопросы Мед. химии, 1976, том. 22, выпуск 6, 7 ст. (совместно с Л. Ф. Панченко, А. М. Герасимовым, О. С. Комаровым, Н. Н. Ушенковой, Г. К. Кулаевым).

12. „Воздействие гипотермии на ишемизированную почку при трансорганной кислородной перфузии". В кн. Применение гипотермии в клин, и экспер., Горький, 1976,1 ст. (совместно с Г. К. Кулаевым и Д. В. Кулаевым).

13. „Способ консервирования почки". Авторское свидетельство СССР № 594984 от 4 ноября 1977 г., по заявке № 2375064 с приоритетом от 22 июня 1976 (автор Г. А. Асоян).

14. „Консервация и реплантация ишемизированных почек". В кн. Острая ишемия органов и ранние постишемические расстройства М., 1978, 1 ст. (совместно с Д. В. Кулаевым).

15. „Морфологические исследования единственной реплантированной почки после ее консервации трансорганной газовой перфузией в условиях гипотермии". Вестник АМН СССР, 1978,2, 12 ст. (совместно с И. Г. Кочергиным, Э. М. Коганом, Н. А. Барышниковой, Г. К. Кулаевым).

16. „Новый способ гипотермической консервации органов трансорганной газовой перфузией". В кн. Актуальные проблемы пересадки органов под ред. Ю. М. Лопухина, М., 1978, 15 ст. (с соавторами И. Г. Кочергиным, Э. М. Коганом).

17. „Влияние временной ишемии на гистоструктуру почки". В кн. Трансплантация почки. Материалы 2 Всесоюзного симпоз. по перес. почки., Вильнюс, 1978, 1 ст. (совместно с Э. М. Коганом, Н. А. Барышниковой, Д. В. Кулаевым, И. М. Чуше-вым).

18. „Защита почек от ишемических повреждений". В кн. Транспл. почки.Мат. 2 Всесоюзного симпоз. по перес. почки. Вильнюс, 1978,1 ст. (совместно с Д. В. Кулаевым, И. М. Чушевым, Г. К. Кулаевым, Н. А. Барышниковой, Е. Я. Капланом, И. К. Соколовым).

19. „Влияние инозина на процесс перекисного окисления липидов почек при ишемии", в кн. Транспл. почки. Мат. 2 Всесоюзного симпоз. по перес. почки, Вильнюс, 1978, 1 ст. (совместно с Б Я. Капланом, В. М. Гукасовым, Д. В. Кулаевым, И. А. Максимовой, В. И. Смирягиной).

20. „Аутотрансплантация консервированных почек после билатеральной нефр-эктомии". В кн. Транспл. почкигМат. 2 Всесоюзного симпоз. по перес. почки.. Вильнюс, 1978,1 ст. (совместно с Э. М. Коганом, Г. К. Кулаевым, Д. В. Кулаевым, Н. А. Барышниковой).

21. „Некоторые данные о критических сроках консервации почек трансорганной газовой перфузией". В кн. Актуальные проблемы перес. орг. и ткан. Труды 2 МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова, М., 1978,2 ст. (с соавтором Г. К. Кулаевым).

22. „Применение инозина для защиты почек от ишемического повреждения". В кн. Актуальные проблемы перес. орг. и ткан, Труды 2 МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова, М., 1978,1 ст. (совместно с Д. В. Кулаевым, Е. Я. Капланом, В. М. Гукасовым, И. А. Максимовой, В. И. Смирягиной).

23. „Особенности кинетики и накопления продуктов перекисного окисления липидов в гомогенатах и митохондриях почек крыс при разных сроках ишемии и восстановления кровотока в них". Тезисы 1 научной конф., Ереван, 1979,2 ст. (совместно с Е. Я. Капланом, В. М. Гукасовым, Д. В. Кулаевым, И. А. Максимовой, В. И. Смирягиной).

24. „Функция консервированных трансорганной газовой перфузией почек после получасовой тепловой ишемии в эксперименте". Тезисы 1 науч. конф. Ереванского филиала ВНЦХ, Ереван, 1979, 2 ст. (совместно с Г. К. Кулаевым, Д. В. Кулаевым, Н. А. Барышниковой).

25. „К вопросу о противоишемическом действии инозина при временной остановке кровообращения в почках собаки". Тезисы 1 научной конф. Ереванского филиала ВНЦХ, Ереван, 1979,1 ст. (с соавторами И. М. Чушевым, Д. В. Кулаевым).

26. „К вопросу о фармакологической защите почек в процессе развития цирку-ляторной ишемии и восстановления кровотока". Тезисы 1 науч. конф. Ереванского филиала ВНЦХ, Ереван, 1979, 1 ст. (совместно с Е. Я. Капланом,В. М. Гукасовым, Д. В. Кулаевым, И. А. Максимовой, В. А. Смирягиной, И. В. Жигачевой, И. М. Чушевым).

27. „Фармакологическая защита почек от ишемического повреждения". Вест-

ник АМН СССР, 1979,9,4 ст. (с соавторами Э. М. Коганом, И. Г. Кочергиным, Е. Я. Капланом, Д. В. Кулаевым, Г. К. Кулаевым, И. М. Чушевым, Н. А. Барышниковой, Л. К. Алтуховой).

28. „Изучение противоишемического действия рибоксина в эксперименте". Химико-фармацевтический журнал, 1979, 8, 4 ст. (совместно с Э. Я. Капланом, И. К. Соколовым, А. С. Лосевым, Д. В. Кулаевым, И. М. Максимовой, А. И. Новиковым, В. М. Гукасовым, И. М. Чушевым, С. С. Нурмагомаевым, В. И. Смирягиной).

29. „Структура и функция почек после 48-часовой газовой консервации". В кн. Мат. 8 Всесоюзн. конф. по транспл. орган, и ткан., Тбилиси, 1979,2 ст. (совместно с Г. К. Кулаевым, Н. А. Барышниковой, Э. М. Коганом, Л. К. Алтуховой).

30. „Лекарственная терапия ишемических расстройств в почке собаки". В кн. Материалы 8 Всесоюзн. конф. по транспл. орг. и ткан., Тбилиси, 1979, 1 ст. (совместно с Д. В. Кулаевым, И. М. Чушевым, Н. А. Барышниковой).

31. „О некоторых показателях жизнеспособности ишемизированных почек и критерии возможности их трансплантации". В кн. Материалы 8 Всесоюзн. конф. по транспл. орг. и тканей, Тбилиси, 1979,1 ст. (с соавторами Г. К. Кулаевым, Д. В. Кулаевым, И. М. Чушевым).

32. „Переносная установка для консервации почек трансорганной газовой перфузией в условиях гипотермии". В кн. Материалы 8 Всесоюзн. конф. по транспл. орг. и ткан., Тбилиси, 1979,2 ст. (Г. А. Асоян).

33. „Ультраструктурные изменения гепатоцитов и капиллярной системы печени при гипотермической консервации". В кн. Материалы 8 Всесоюзн. конф. по транспл. орг. и ткан., Тбилиси, 1979,1 ст. (совместно с В. С. Зыбиным, Э. М. Коганом).

34. „Гипотермическая консервация почек трансорганной газовой перфузией. Успехи и перспективы". В кн. Современ. пробл. экспер. и клин, мед., том 79, 3, М., 1979,2 ст. (с соавторами Г. К. Кулаевым, Д. В. Кулаевым, И.М.Чушевым).

35. „Экспериментальное обоснование критических сроков консервации почек трансорганной газовой перфузией" Вестник АМН СССР, 1980,11, 4 ст. (совместно с Г. К. Кулаевым, И. Г. Кочергиным, Д. В. Кулаевым).

36. „Трансорганная газовая консервация почек. Журнал НовоЬти фармации и медицины, Польфа, (ПНР), 1980, 3, 10 ст (с соавторами Э.М.Коганом, Г.К.Кулаевым).

37. Переносная установка для консервации органов. В кн. Изобретательство и рационализация в медицине. [И., 1981,7 ст. (Г. А. Асоян)

38. „Консервация почек инозином. Эффективность и возможные механизмы действия". Вестник АМН СССР, 1981, 10, 2 ст. (совместно с Д.В.Кулаевым, И.Г.Кочергиным, Е.Я.Капланом, В.М.Гукасовым, И.М.Чушевым, Н.А.Барышниковой I ДР-)-

39. „Новый метод трансорганной газовой консервации почек". Методически, рекомендации, МЗ РСФСР, М., 1982,40 ст. (совместно с О. С. Белоусовым).

40. „Пролонгированная трансорганная кислородная консервация почек". В кг. орг. и науч. аспекты трансплант. консервиров. труп, почек., М., 1983,1 ст. (совместно с О. С. Белорусовым, А. П. Ульяновым).

41. „Аплогенная трансплантация почек после пролонгированной трансоргак-ной кислородной консервации", „Хирургия им. Н.И.Пирогова", 1984, 10, 4ст.(совместно с О. С. Белорусовым, А. П. Ульяновым, В. Г. Ревазовым).

42. „Эффективность аплотрансплантации почек после их трансорганной газовой консервации". 3 Всесоюзн. научная конф. Ереванского филиала ВНЦХ; Ереван, 1984, 1 ст. (совместно с О.С.Белорусовым, А.П.Ульяновым).

43. „Клиническая трансплантация аллогенных почек после трансорганной кислородной консервации". Вестник АМН СССР, 1985,4,6 ст. (совместно с О. С. Белорусовым, А.П. Ульяновым, В. И. Садовниковым).

44. „Нейрогуморальная регуляция при гипоксии и ишемии". Тезисы 3 Всесо-юзн. симпоз. кровообращ. В условиях высокогорной и зкспер. гипоксии, 1986, 1 ст. (совместно с В. И. Савчук и др.).

45. „Обоснование и применение нового способа трансорганной кислородной консервации почек". Вестник АМН СССР, 1989, 2, 7 ст. (совместно с Б.В.Петровским, О. С. Белорусовым, А.П. Ульяновым, Е. А. Демуровым, В. И. Садовниковым, A.C. Пожарновым, О. П. Рубашенко).

46. „Аппарат для длительной трансорганной кислородной консервации почек", 2 Советско-Американский медико-инженерный симпозиум', 1989, бет., Плимут США (совместно с О. С. Белорусовым).

47. „Трансплантация 58 кадаверных почечных трансплантатов, консервированных трансорганной кислородной инсуфляцией. Тезисы 4 Всесоюзн. научн. конф. Ереванского филиала ВНЦХ АМН СССР, Ереван, 1989, 2 ст. (совместно с А.П.Ульяновым).