Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Применение дозированных физических нагрузок в сочетании с милдронатом при восстановительном лечении больных с пролапсом митралного клапана

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ ТОМСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА

На правах рукописи

ДУБИЛ ЕЙ Галина Сергеевна •

ПРИМЕНЕНИЕ ДОЗИРОВАННЫХ ФИЗИЧЕСКИХ НАГРУЗОК В СОЧЕТАНИИ С МИЛДРОНАТОМ ПРИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПРОЛАПСОМ МИТРАЛНОГО КЛАПАНА

14.00.06 — кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата¡медицинских наук

ТОЛ1СК 1992

Работа выполнена ь Омском государственном ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте имени М. И. Калинина.

Научный руководитель — "••.••'"' '

доктор медицинских наук, профессор В. М. ЯКОВЛЕВ.

О фи ц паль и ы е о п по ие н ты —

доктор медецннскнх наук, профессор Ю. Н. ШТЕННГАРДТ; кандидат медицинских наук О. А. КОШЕЛЬСКАЯ.

Ведущая организация —

Новосибирский государственный медицинский институт.

Защита диссертации состоится 22 сентября 1992 года на заседании специализированного совета Д 001.39.01 при НИИ кардиологии Томского научного центра Российской АМН по адресу: 634012, Томск, ул. Киевская, 111.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ кардиология Томского научного центра АЛШ России.

Автореферат разослан ,. ^ " Ъ-УР/пС) 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук

А. Т. ТЕПЛЯКОВ.

РОССИЙСКАЯ •jrv пдрйТЗЕНИЛП

- ■■ n Л, •

ОНДШ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность ппоблета. Одной из распространенных форм кардиальяой патологии является пролапс митрального клапана (ПМК). Исследования последних лет позволяют расширять представление о клинике и диагностике данного заболевания» Однако до сих пор нет комплексных программ по лечению и реабилитация этой группы больных.. К сожалению, медикаментозная терапия пря ГОЖ недостаточно эффективна. Это заставляет вести поиск не только новых средств терапевтического действия, но л новых методов подхода к пациенты.; о данной патологией.

Учитывая молодой я работоспособный возраст больных с ПМК, вероятно, целесообразно обратить внимание на вопросы физической их реабилитации. Тем более, что шоголетняй опыт использования физических упражнений в кардиологической практике указывает на полонительное влияние тренирующих нагрузок на сердечно-сосудистую систему больного СЛ.Ф«.Николаева, 1980; Д.М.Аронов с соавт., 1985; Н.М.Амосов, Я.А.Бендет, 1989; И.В. Ауляк, 1990). Дозированные нагрузки стимулируют прирост шшо-чной массы, увеличивают размеры полостей сердца, улучшают показатели кардяогекодинамики я метаболические процессы в миокарде, повышают резервные воашшюотя кардаоваскулярной системы, а, следовательно, я уровень физического состояния (В.В. Магов о соавт., 198S; Л.Я.Йващеняо, Н.П.Страшш, 1988; H.A. Фошш, М.Н.Вавилов, I99I; Т.В.Хутиев с соавт., I99I).

В последнее время в литературе появились данные о препарате мллдронате, который активизирует белковый синтез, метаболизм миокарда, стимулирует потребление миокардом кислорода, -оказывает положительное инЗтропноэ действие я повышает рпбо-тоспосооность в условиях '!и?1'^ес?их нагрузок (O.A.Козельская

с соавт., 1990; В.И.Савчук о соавт., 1991; И.й.Калвшшп, 1991; В.А.Яудко, 1992).

Полученные сведения по применению препарата, а также по использованию дозированных нагрузок в кардиология, возможность сочетания двух факторов: фармакологического и физического - .. даат основание считать аравомергшм включение мшщроната и тренирующих занятий в программу восстановительной герашш больных с пролапсом '.игрального клапана.

Цель щботн. Изучить зйштивность применения' индивидуально подобранных дозированных физических нагрузок (ДгН) в сочетании с мщщрокатом при восстановительном лечении больных с пролапсом митрального клапана.

Задачи исследования.

1. Разработать индивидуальные тренирующие программ? восстановительного лечения больных с ПМК, адекватные уровню их физической работоспособности.

2. Изучить влияние курсового применения дозированной физической нагрузки в мялдроната на клинический статус, показатели электрической активности сердца п физической работоспособности больных с ПМК, °

3. Изучить влияние дозированной физической нагрузки и ш-лдрояата ш состояние клапанного аппарата сердца, морфофушпЙ-ональные и кардиогемодинажческие показатели больных с ШК.

4. Разработать критерии•оценки предлагаемых программ.

Новизна исследования. Настоящая работа является первым

клиническим исследованием эффективности применения индивидуально подобранных дан в сочетании с мялдронатом при восстановительном лечения больных с ПМК.

Впервые разработаны тренирующие реабилитационные программы для пациентов данной группа с учетом уровня толерантности

их к физической нагрузке, проведено изучение влияния предложенных факторов яа динамику субъективного состояния, показателей электрической активности сердца, физической работоспособности, кардиогеыодянамикя я разработаны оценочные критерии.

Основные положения, выносимые яа защиту.

1. Критерии оценки эффективности реабилитационных программ у больных с ПМК наряду с улучшением субъективного статуса я повышением уровня физической работоспособности являются увеличение массы миокарда, показателей его сократительной способности, конечно-диастолического и ударного объема левого колу-дочка.

2. Уровень эффективности реабилитационных программ повышался при сочетании Д5Н и милдроната.

Практическая значимость работа.

1. Ввлоэргометрическое тестирование позволяет опродолеигь уровень толерантности к физическим погрузкам болышх с ПМК, что необходимо для составления индивидуальных программ их реабилитация.

2. Применение дозированных физических нагрузок и мялдро-ната по разработанной методике позволяет ускорить период реабилитации больных с ПМК, повысить эффективность лечения пациентов этой группы.

Внедрение. Методические рекомендации внедрены в практику клиник Омского медицинского института, городского кардиодпепа-ясера, врачебно-физкультурного диспансера, кафедры спортивной медицины я Л5К Омского института физической культуры.

Апробапия диссертации. Результаты исследования доложены на: научно-практической конференции по итогам работы ОПОК (Омск, 1989); симпозиуме "Врожденная дисплазяя соединительной ткани" (Омск, 1990); международном симпозиуме "Использование

шдцроната для лечения сердечной недостаточности" (Рига, 1991); семинаре для врачей и методистов ®К( Омск,. 1992).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ.

Структура и объем работа. Диссертация изложена на 81 стр. машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов исследования, обсуждения полученных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 153 источника, в том числе 113 отечественных и 40 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 10 т^.блшдаш и 7 рисунками, содержит приложение с описанием клинических примеров я данными математических методов исследования.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика больных и методы исследования

В соответствии с целъв и задачами исследования под наблюдением находились 90 больных с ШК от 16 до 35 лет. Диагноз оо-повывался на данных клинико-ияструмеятального обследования, включая эхокардиографию.

Всем обследуемым, не имеющим противопоказаний, проводилось тестирование на велоэргометре "Будапешт" (ВНР) по общепринятой методике (В.Л.Карпмая) с целью выявления уровня толерантности к физической нагрузке пациентов с ПМК и расчета показателя физической работоспособности (тест РЯС^д) по формуле В.Л.Карпмана.

Велоэргометрическое тестирование позволило из общего числа обследуемых выделить группу больных (п = 30), уровень пороговой нагрузки которих был ниже 50 Вт (I группа). Согласно рекомендациям института кардиологии в Варшаве больным с таким низким уровпем толерантности физическая реабилитация не проводится. Им была предложена терапия милдронатом по 5 мл 10$ раствора внут-

риванно в течение 10 дней.

Остальные больпно (л = 60) с пороговым уровнем нах'.оузкн от 50 Вт ло ЮО Вт методом случайной выборки были разделена на 2 однородные по составу группа (П и Ш группы). 3 програ^У зс; реабилитация би'"л введеян дозированные физические нагруекя яа трепакерах и т гогренааерах, но в Ш группе нагрузки сочетались о введением милдронага по 5 ил внутривенно в дни занятий, 10 янъекп^Л на курс.

.?'ючнш.и критериями эс$ектлвнооти реабиля тациояинх программ били данные субъективного исследования, зэлозргомэгр;гчес-хой яробы, электро- я охокардиографяи.

Статистическая обработка результатов проводилась на ОНЛ "СО,21" с использованием элементов вариационного анализа.

Результат я их обсулитегтое.

Обслодуеше больше отличались астеническим типом конституции, снижением масса тела (9655), склонностью к гяпогоипп. Частота сердечных сокращений колебалась о? 75 до ЭН ударов в нугу. Все больше предъявляла жалобы на боли в области сердца, сердцебиение, одшпку при фязпчэеяой нагрузке, снп~еняэ работоспособности, нарушение сяа, что согласуется с литературным даншня (Н.Н.Кпшшдзо'с соавт., 1985; В.И .Яковлев с сопвт., 1985).

Показателя велоэргомэтряческого тоста соответствовали низ-капу я среднему уровню физического состояния (от 50 Вт до 100 Вт)о Абсолютные я относительные величины физической работоспо-бности бнля игсг.0 у болькнх с ПМК по сравнении с критериям здоровых лиц (В.Л.Кярпмая с- соавт., 1908).

Эхокардяографическиоодаяянб укагшваля на уменьшения липецких параметров я пх проязводгшх: конечно-дяастоляческого я ко-

о

нечно-сиотодапеского размера (КЛР,- КСР), тащяян задней сгентот

левого келудочка (ЗСУШ) и ыеяжелудочковой перегородки в систолу и диастолу» хонечно-диастолического, конечно-систолического и ударного объемов (КДО, КСО, УО), что высоко коррелируемая с переда е-задик.: размером грудной клетки обследуешь (Г,К.Нечаева, 1986). Масса шокарда и зго объемные величины были ниже, а вну-тримиокардиальные "стрессы" - значительно выше соответствующих показателей здоровых лиц, что указывает на большие энергетические затраты в миокарде. При этом выявлено достоверное снинение фракция выброса (®В), степени укорочения передне-заднего размера левого яолудочка %), степени циркулярного укорочения волокон шокарда ( 1/ св). Со стороны объемных показателей левого предсердия оточена тенденция к их уменьшении.

В результате проведенного лечения милдронатом в первой группе обследуемых существенных изменений в субъективном статусе не оыло, Лишь 6 пациентов (20%) отметили улучшение само/

чувствия (-уменышишсь боли в области сердца).

В 36% случаев, по даннш ЗКГ, увеличилась амплитуда зубца Т, что, вероятно, связано с влиянием шлдроката на обмен веществ в клетке..Показатели физической работоспособности .(абсолютный и относительный) достоверно не возросли (р>0,05?.

Контрольные эхокардиографические параметры не имели существенных отличий от исходных величин. Степень провисания стео|Йк митрального клапана не изменилась. Наметившаяся тенденция роста кассы миокарда и его объемов, а такке закономерное снижение внугримиокардиалькых "стрессов" позволяют считать, что под влиянием миддроната создаатся условия для. выравнивания энергетических процессов в миокардаоците. Однако отчетливого улучшения кардяогемодинамики на фоне лечения милдронзтом получить не удалось (рис. I).

Во второй группе больнее о ишолнядш реабилитаидоянне

¿¡ало бы

400%) М>

PWC

iSO

П002Е

та

99

100

65 66

У 3V

65 65

3S Д

ей

ff6

220

I—1 w rn

55 55

US

9 <0

Щ KCO yo ФВ aS% Ver Vc&i % AV, 6-MJ ffMс fe КйОм KCQ, 00ЛЛ

1 1 до курса лечения ышщроиаяса V' Iiioc.iq курса лечения мвддроиатса

Еис.1. ¿.ша'.шт оценочных критериев (аалоб,РУ/С150,кардиогемодшс.'Ллческ1х параметров) бодкшз: 1 группы поело курса терапии шлдронатси

программы о использованием тренажеров и вело тренажеров на протяжении 10 недель при тренировках 3 раза в неделю по 45 кинут.

По окончании тренирующего курса улучшение субъективного состояли отметили 65$ больных. Улучшение процессов обмена в миокарде (по данным ЭКГ) зарегистрировано у 50% пациентов 11 группы.

Статистически достоверно увеличились абсолютные и относительные показатели физической работоспособности (р<0,01), яри достоверном снижении частоты сердечных сокращений в покое и в ответ на шюочную работу (р<0,01) (рис» 2).

При контрольной эхолокации у больных П группы отчетливо возрос конечно-диастолический (КДО) и ударный объем (УО) сердца (р<0,05). Повысились показатели сократительной способности миокарда (§В, и %, ус;р). Значительно изменились в сторону увеличения масса миокарда я его объемные величины (р<0,05). Наметилась динамика к снижению внутримиокардиальных "стрессов"а Лилейные показатели левого предсердия и их производные не имели достоверных отличий по сравнению с исходным параметрами. Степень провисания створок митрального клапана уменьшилась у 7 пациентов, что, по-видимому, связано о увеличением КДО и натяжением сухожильных хорд.

Вероятно, увеличение преднагрузки (КДО) можно объяснить повышением венозного притока крови к сердцу во время мышечной работы. Согласно закону Франка-Старлянга, увеличение диастоли-чоского объема левого желудочка привело к повышению УО. Понижение внутримиокардиальных "стрессов" - параметра, отражающего потребление миокардом кислорода - свидетельствует о проявлении адаптационных механизмов сердца в ответ на дозированную физическую нагрузку, подтверждением чему служит достоверное снижение-чястота сердечных сокращений в состоянии покоя и увеличение

1- частота сердечных сокращений до курса занятий

2- частота сердечных сокращений после 10-недельного курса заяятш

Еас.З. Цульсовая кривая

::аосы миокарда после курса физической реабилитации.

Таким образом, после выполнения тренирующих программ у больных с ПЫК П группы получен более отчетливый эффект до сравнению с ^ группой, что проявилось в улучшении общего состояния обследуемых и приросте уровня физической работоспособности на 15$ по сравнению с исходными данными, улучшения кардиогеыодаяа-мических показателей (рис. 3).

. Б третьей группе больных с ШПС после 10-недельяого курса тренировок в сочетании с малдронатом у 84% пациентов улучшилось общее самочувствие, исчьзл! боли в сердце, одышка при физической нагрузке, нормализовался сон. По данным ЭКГ увеличение ат-литудн зубца Т отчетливо регистрировалось у 23 пациентов.

Уровень абсолютной я относительной работоспособности возрос на 23% по сравнению с исходными величинами.

Полученные эхокардоографические данные убедительно свидетельствуют о статистически достоверном увеличении морфофункцио-нальшх показателей, КДО и УО при сохранения КСО на прежнем уровне. Значительно повысились объемные показатели и масса миокарда (р<0,05). Внугришокардиальные "стрессы" снизились, что говорит об уменьшении метаболической диофункции в миокарде, о повышении его энергетического потенциала, это подтвержается и достоверным увеличением показателей сократительной функции миокарда (ФВ, Усв). Линейные параметры и их производные, отражающие функциональную способность левого предсердия, существенно не изменились.

Степень ПШ в Ш группе уменьшилась у 5 пациентов.

Таким образом, после курса тренирующих нагрузок в сочетании с милдронагом по сравнению с исходным! данными улучшилась насосняя функция левого яелудочка, повысилась сократительная способность шокорда. Намотались опотлкше признаки адапгаци-

/

онной перестройки з рабою сердца (рис. 4).

Отсутствие достоверных отличий между исходными показателями (клиническими, эхо- л электрокардиографическими, велоэргоме-трии) пациентов П и Ш групп позволило дать сравнительную оценку результатам, полученным после завершения реабилитационных npoiy раглм.

При сравнения более выраженный клинический эффект отмечен при сочетании физических нагрузок с мидцронатом. Если во П группе исчезновение зкалоб на боли в сердце, одышку при физической нагрузке было у 65$ больных, то в Ш группе это имело место у 84% пациентов. Улучшение процессов обмена в шокарде (по данным ЭКГ) во П группе наблюдалось у 505? больных, а в Ш груше - у 76%, Абсолютные и относительные показатели физической работоспособности в большей степени пошсйлясь у занимающихся в !П группе.

Сравнительная оценка указывала на болеа выраженную динамику отдельных гемодавамяческах параметров у зашшаюдахся в.Ш груше после нагрузок в сочетания с мядцронатоц. В большей степени увеличились: кояечло-даастсшгческиц я ударный ооъеы левого келудочка, масса миокарда и его объемные величины. Знутршио-кардпалыше "стрессы" снизились у больных обеих груш, fio в третьей - это выразилось отчетливее. Показателя, характеризув-инэ сократитатыда способность миокарда у пациентов П и Ш rpfS-пы, существэшо не отличались друг от друга (рзс. 5).

Вероятно, сочетание дозированных физических аагруьок е мп-лдропата создает оптимальные условая для возникновения положительных геыодгнамичеоках сдвигов, которые саособствуат ьюбшш-зации функциональных резервов миокарда, пошпакию адаптационных возможностей аппарата кровообращения, стимуляции компенсаторных его механизмов.

лалосы

РЖ

150

(W) да о

/Тх16^

[ У ) ПОСЛЕ

23Í

9V

Г

I

I

i I

72

а

3636

6f

ев

36 йзгЧ

и

т

217

56

119

12/

¿ОС

/57

г/7

м

гзд

29

10 10

17

Í3

т ксо чо Фб aS% Vcf Уса«! Vm m«_ % ^ ó* кйотксолпооЙв

'_ ДО курса леченая Г' ."I посла физической нагрузки +

+ шодронат

Рис.4. Дшшмшса оценочных критериев ^гадоСц, PWC^q , каршогецсдинамическа*

параметров) болкок о ШК Ш груши посла фдзачесдоЁ нагрузка. + иаадгонаг

108

93

ладоСы больных

1СС%} исходные

, после физ. />/ нагрузки

1 после 4из. .84% I нагрузки + + мидцронат

217

300

72

59

Я

зб

66 63П

S6

ЁО.

и

ш

119

ш

т

217 2(7

т

т

58,

PWg

150

щ

до нагрузки

138

15%

после физ.нагрузки

гз%

после qji3 .нагрузки ^шдцрон^

Ю 10

(8

КДО KCQ 40 ФВ &S% Vcf Voeui Vm Мм <5мд б"мс бкд 6« КЛ0мКС0ап 00м | [ после физической нагрузки

после физической нагрузки + + мидцронат

Рис £. Сравнительная характеристика оценочных критериев /жалобы, PWC^q, кардиогемодинамическгос параметров/ больных с ШК II и 111 группы

выводи

I. Ионотерапия миддронатом больных с Ю.К при ©Н менее 50 Вт но привода? к значительному повышении физической работоспособности я изменению кардиогемодинамических показателей, яо сопровождается улучшением самочувствия пациентов, тенденцией к повышению массы миокарда и снижении внугримпоиардиалышх стрессов.

2» При выполнении реабилитационных программ с включением тренажеров и велотренажеров у болышх с ПМК улучшается самочувствие, повышается уровень физической работоспособности, улучшаются кардаогемодинамические показатели.

3. Сочетание ДБН я милдроната приводит к более выраженному увеличению уровня работоспособности я повышению активности кар-диогемодана'.зпеи болышх с ПМК.

4. Критериями оценки эффективности восстановительного лечения больных с ПМК наряду о улучшением субъективного статуса и пошшевиом Т®Н является увеличение КДО, У0, я показателей сократительной способности миокарда левого желудочка.

5. Определение уровня толерантности при волоэргометрячео-ком тестировании позволяет составить индивидуальные реабилитационные программа для пациентов с ПМК.'

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЕЕШЖЩШШ

I; Показания;,-л дои проведения физических тренировок э индивидуальном режиме больных о ПМК явдяэгея псяхо-соматячеотая асгенизация, снижение уровня работоспособности, а такте низкий уровень эхокардиографическрс параметров, отражающих фуптаиошз-льяое состояние левого желудочка, при отсутствии выраженной га-тральной регургитации.

2. Для больных о ЕЖ, уровень толерантности которшс шнве 50 Вт, показано применение шлдронага о целью подготовки их к комплексной программе реабилитации.

3. Пациентам с ПМК при ©Н от 60 Вт до 100 Вт в программ физической реабилитации рекомендуется включать Д&Н на гронако-pax и велотренгшерах. Для получения более отчетливого эффекта - сочетание их с шлдронатоы.

СПИСОК РАБОТ, 'ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ШЕ ДОСЕРХЩШ

1. Диагностика водителя ритма у пациентов с синдромом пре-ч ^довременного возбуждения делудочков методом дифференциально

усиленной электрокардиограмма // Тезисы докладов 40-й научной конференции ш итогам работа sa 1988 г. - Омск, 1989. - С. 132133 (в соавт. с Макбичем G.M,, Нечаевой Г.И., Желтуховой Е.В.).

2. Изменение некоторых эхокардаографических показателей под влиянием дозированной физической нагрузка у вольных с пролапсом митрального клапана // Методически« практические аспекты оздоровительно-профилактической работ в условиях производства и с населением. - Омск, 1990. - С. 27-59 (в соавт. с Нечаевой Г.И., Викторовой И «А., Потаповым В.В., Сергиенко ИГ.).

3..Применение дозированной физической нагрузки яа этапа восстановительного лечения бальных с пролапсом митрального клапана // Тезисы симпозиума "Врозденяая дасплазия соединительной ткани"» - Омск, 1390. - С. 17-18.

. 4. Иммунный статус при синдрома Морфана и вторичном пролапсе митрального клапана // Актуальные проблемы клинической кардиологии. Тезисы докладов региональной конференции. - Томск, 1990, - С. 123 (в.соавт. с Глотовым A.B., Потаповым В.В., Викторовой И.А.).

5. Фазовая структура функции желудочков при деформации

трудной клетки по данным допплерографик // Всесоюзная конференция «Современнее способы лучеаой диагностики в кардиологии»//Тезисы докладов. — Томск, 19Э0. — С. 147—148 (в соавт. с Яковлевым В. М., Нечаевой Г. И., Викторовой И. А., Потаповым В. В.).

6. Оценка легочной гемодинамики при деформации грудной клетки по данным эходопплерокардпографии и компьютерной томографии // Всесоюзная конференция «Современные способы лучевой диагностики в кардиологии»//Тезисы докладоз. — Томск, 1990. — С. 148—149 (в соавт. с Яковлевым В. М., Нечаевой Г. И., Игнатьевым Ю. Т., Потаповым В. В., Бикторозой И. А., Глотозым А. В.).

7. Сравнительная оценка эффективности влияния мнлдропата и тренирующих нагрузок на показатели физической работоспособности больных ■с пролапсом митрального клапана//Патогенетические механизмы коро-нарогенных и некороиарогенных нарушений ритма сердца, их коррекция н медикаментозная профилактика. — Омск, 1991. — С. 102—105.