Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Применение диуманкала в комплексном лечении больных с калькулезным пиелонефритом

На правах рукописи

ЗЕ Давид Амиранович

ПРИМЕНЕНИЕ ДИУМАНКАЛА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С КАЛЬКУ ЛЕЗНЫМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ (КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.25. - Фармакология, клиническая фармакология 14.00.40. - Урология

Автореферат

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена е Государственном образовательном учреждении ¿ы^ыегс профессионального образования 'Санкт-Петгрбургсха* государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова".

Научные руководители: доктор медицинских наук

профессор Дьячук Георгий Иванович

доктор медицинских наук

профессор Панин Александр Григорьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

профессор Крауз Владислав Алексеевич

доктор медицинских наук

профессор Калинина Светлана Николаевна

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия".

Защита диссертации состоится " МЛф^ 2005 года в " час на заседании диссертационного совета Д 2tfe.086.01 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова" по адресу: 195067,1. Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова"

Автореферат разослан " " _2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор

Команденко М.С.

¿006 - fr /3£>fÛ

ОБШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Капькулезный пиеяонефри1 «ai i и мае i 1>дио я; ведущил »кдЛ Cjjc^b заболеваний органов мочевой системы. Пациенты с камнями почки составляют около 40% всех больных урологических стационаров и окопо 30% в структуре амбулаторных урологических заболеваний (Тиктинский О.Л., Александров В.П., 2000). Актуальность проблемы объясняется также частым рецидивированием заболевания и потерей трудоспособности.

При нефролитиазе нарушается уродинамика, возникают функциональные и органические нарушения в паренхиме почки, мочевых путях и организме в целом. Основу этих патологических процессов составляют нарушения пассажа мочи, инфицирование слизистой чэшечно-лоханочной системы и паренхимы почек, отек, ишемия и венозный стаз в тканях почки (Шадманов А.К., 2000), активация перекисного окисления липидов (ПОЛ) (Биленко М.В., Чуракова Т.Д., 1982; Баринов Э.Ф., Барабадзе Э.В., Якубенко Е.Д., 1990; Голованов С.А., 1995; Голод Е.А., 1996; Фархутдинов P.P., Сачипов Р.Г., Миргалеев Э.И., 1999), воспалительные процессы и, как следствие этого, активация программируемой клеточной гибели, нарушение еекреюрной и экскреторной функции почек и верхних мочевых путей (Жила В.В., Крикун A.C. 1998; Багров Я.Ю., Дмитриева НИ., 2002; Savill J., 1994; Edelstein СЛ.., Ueda N.. Kaushal O.P., Shah S.V., 1997; SaHrsiein R., 1999; Yao К , Sato H., Ina Y. et al. 2000). В литературе состояние водно-солевого обмена у пациентов с калькулезным пиелонефритом описано достаточно полно, однако данные о влиянии различных групп препаратов на водно-солевой обмен при данной патологии, сопровождающейся нарушением пассажа мочи из верхних мочевых путей, диску габельны.

В последние десятилетия возрастает интерес к проблеме программируемой клеточной гибели и ее роли в основе многих патологических процессов. Несмотря на определенный прогресс, достигнутый в изучении данного биологического феномена, вопрос об участии апоптоза в патогенезе хронических заболеваний почек остается открытым. Исследования, выполненные на молекулярном и клеточном уровне, показали, что в основе физиологического гомеостаза многих органов и тканей лежат системы ионного транспорта и, прежде всего, транспорт ионов кальция и натрия (Ваганова М.Е., 1981; Балденков Г.Н., Меньшиков М.Ю., Феоктистов И.А., 1985; Тюренков И.Н.,1990; Майский В.В. 1994; Fleckenstein, 1983, 1985). Кроме того, доказано, что увеличение концентрации внутриклеточного кальция, как вторичного мессенджера, приводит к активации апоптоза (Новиков B.C., 1996; Harman A.W., Maxwell M.J., Furuya Y. et al., 1995; Chang H.Y., Yang X., 2000). Нарушения ионного гомеостаза можно корригировать различными лекарственными препаратами. Опредалатшш ляет группа антагонистов кальция (АК), ионов

кальция и натрия. | cOcftffwr

Нгсглотрл ::а многсч} слепни? этепгримент2."ь*1'-,е исследования, сви-дел,иьс1вующ^е о выраженных кардиовгскулярных свойствах АК, показания к чх применению постоянно расширяются. Это связано с физиологической оолью ионов кальция в обеспечения жизнедеятельности не только клеток и органов, но и жизнедеятельности организма в целом (Андреев Н.А., Моисеев B.C., 1995; С'¡Доренко Б.А., 1997). Многие АХ изначально находили применение исключительно в кардиологии (Костко С.З., 1996; Сидоренко Б.А., Белоусов Ю.Б., Грацианская А.Н., 1998), но благодаря своим свойствам они стали применяться в акушерстве и гинекологии (Абрамченко В.В. и соавт., 1994), неврологии и психиатрии (Бурцев Е.М., Савков B.C., Бекетов А.И., Громова Т.М., 1989; Семкина Г.А., Мациевский Д.Д., Мирзоян Р.С., Ганыиина Т.С., 1996; Козловский В.Л., 1997), иммунологии (Дранник Г.Н., 1994).

Существует множество публикаций о влиянии АК на мочевые пути человека и лабораторных животных, однако о применении АК в урологической практике сообщается лишь в единичных публикациях. Так, Кир-патовский В.И. и соавт., (1994) выявили положительный эффект предоперационного введения АК больным уролитиазом. Borghi L. et al. (1994) сообщают об успешном применении нифедипина, а Батько А.Б. (2001) - диуманкала в камнеизгоняющей терапии у больных с камнями мочеточников.

На кафедре фармакологии СПбГМА им. И.И. Мечникова разработан новый АК - диуманкал, разрешенный к применению в качестве противо-ишемического средства (приказ МЗ РФ №202 от 14.07.97). Мы предположили, что диуманкал, модулируя Са-зависимые процессы, найдет применение в комплексном лечении больных с калькулезным пиелонефритом. Предпосылкой для выполнения этой работы явились ранее выполненные исследования на кафедрах фармакологии и урологии СПбГМл им. И.И. Мечникова, свидетельствующие не только о выраженной противоишемической, антиоксидантной, спазмолитической, но и диуретической активности диуманкала.

Цель исследования

Повысить эффективность лечения больных с калькулезным пиелонефритом при помощи нового антагониста кальция диуманкала.

Задачи исследования

1.Выявить характер нарушений водно-солевого обмена и структуры ткани почек при калькулезном пиелонефрите у лабораторных животных в условиях с остР°й фазой течения процесса в

клинике. i ,,,, * •

2.ИсследоЕатъ иччряие диуманкала н? зчуре* чпрюролвтнсостав крови и мочи у лабораторных животных в условиях экспериментального пиелонефрит

3.Исследовать влияние диуманкала на водно-солевой обмен у больных с калькулезным пиелонефритом.

4.Выявить характер поражения паренхимы почек ча ультраструктурном уровне при калькулезном пиелонефрите в условиях эксперимента и у больных.

5.Исследовать влияние диуманкала на ультраструктуру паренхимы почки у лабораторных животных и больных с калькулезным пиелонефритом.

Личный вклад автора

Наблюдение всех обследованных больных с калькулезным пиелонефритом в до- и послеоперационном периоде. Участие в оперативных вмеша-тельсгвах. Моделирование экспериментальной патологии. Заготовка материала для морфологического и ультраструктурного исследования. Оценка, обобщение и анализ полученных результатов.

Научная новизна результатов

1. Впервые дана уценка воздействия диуманкала на ультраструктуру паренхимы почки и доказана возможное гк его применения в комплексной терапии больных с калькулезным пиелонефритом.

2. Впервые изучено влияние производного бензопирана - диуманкала, нового синтезированного антагониста кальция, на экскрецию двухвалентных электролитов и апоптоз.

3. Впервые разработана и предложена схема фармакологической коррекции нарушений экскреторной функции почек у больных с калькулезным пиелонефритом с применением диуманкала.

I Научно-практическая значимое 1ь

' Полученные данные дополняют существующее представление о пато-

генезе и лечении калькулезного пиелонефрита, а также позволяют повысить эффективность лечения больных с нарушениями выделительной функции почек. Значение результатов исследования для практического использования определяется новизной полученных фактов и разработанных методических приемов. Сочетанное применение АК в комплексной терапии калькулезного пиелонефрита особенно показано у больных с сопутствующей сердечнососудистой патологией, где целесообразно лечение лекарственными препаратами этой группы.

Достоверность научных результатов подтверждается обоснованным набором исходных данных, соответствием теоретических положений

практическим выводам, применением апробированных методов оценки и сравнения результатов экспериментальных и теоретических исследований, а также публикациями о полученных результатах.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Диуманкал, как антагонист кальция повышает концетрационно-выделитсльную функцию почек.

2. Диуманкал повышает экскрецию калия и снижает экскрецию

кальция и фосфатов с мочой.

3. Сочетанное применение диуманкала в комплексной терапии калькулезного пиелонефрита снижает интенсивность апоптоза

Внедрение в практику результатов исследования

Полученные результаты исследования используются в учебном процессе при преподавании урологии и фармакологии интернов и клинических ординаторов в СПбГМА им. И.И. Мечникова. Методика сочетанного применения диуманкала в комплексной герании у больных с калькулезным пиелонефритом внедрена в практику урологических отделении клинической больницы Петра Великого, Св. преподобномученицы Елизаветы, Городской многопрофильной больницы №2, ГНИИ Скорой помощи им. И.И, Джанелидзе, МСЧ №70, Консультативно-диагностической поликлиники СПбГМА им. И.И. Мечникова (г. Санкт-Петербург).

Апробация работы

Материалы диссертации были представлены и доложены на научной конференции «Медико-социальные проблемы профилактики, диагностики и лечения заболеваний» (СПб 2002), 2-м Съезде Российского Научного Общества фармакологов (СПб 2003), 69-й итоговой научной конференции сотрудников КГМУ (Курск 2004), итоговой научной конференции СПб МАЛО (СПб 2004), итоговой научной конференции СПбГМА им "И.И. Мечникова (СПб 2004).

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, и списка литературы. Иллюстрации представлены 13 таблицами и 38 рисунками. Список литературы содержит 202 источника, из них 77 иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе исследовали влияние нового отечественного антагониста кальция диуманкала, а также нифедипина, в качестве препарата сравнения, на диуретическую активность, экскрецию одно- и двухвалентных электролитов "in vivo" и ультраструктуру ткани почки. Изучение влияния исследуемых препаратов на диуретическую активность проводили на 80 белых нелинейных крысах обоего пола массой 230 - 250г. по методике McColly (1956) в условиях водного диуреза. Исследуемые препараты вводили внутри-брюшинно через 30 минут после водной нагрузки в дозах: диуманкал - 5 мг/кг, нифедипин - 1,5 мг/кг, что составляло ED50. Необходимые концентрации исследуемых веществ готовили в виде суспензии на tween-80 ex tempore. Показатели контрольной группы сравнивали с физиологическими константами, отражающими состояние функции почек и водно-солевого обмена у лабораторных животных (Берхин Е.Б., 1972; Западиюк И.П., 1962). Для исследования диуретической активности мочу собирали ежечасно, после чего проводили оценку почасового и суммарного (за 4 часа) диуреза. Количество выделенной мочи измеряли при помощи мернсй посуды. Изучение влияния исследуемых веществ на электролитный состав крови и мочи проводили на 36 кроликах породы "Шиншилла" обоего пола массой 2,6-3,2 кг. Исследуемые препараты вводились внутривенно через 30 минут после водной нагрузки 5 мл/кг в дозах: диуманкал - 1 мг/кг, нифедипин - 0,05 мг/кг, чго составляло ED 50. Необходимые концентрации исследуемых веществ приготовляли в виде суспензии на tween-80 ex tempore. Регистрация изменения уровня электролитов, глюкозы, мочевины и креатинина в сыворотке крови и моче после семидесятиминутной экспозиции производилась на ионно-электродном анализаторе "KONE" (Финляндия). Забор крови производился из краевой вены уха кролика, мочу получали при помощи мочеточ-никового катетера № 4. Полученные данные заносили в специально разработанный протокол опыта в виде таблиц. Таблицы затем трансформировали в электронную базу данных Excel в среде пакета Microsoft Office ХР. С целью изучения влияния исследуемых веществ на диурез, экскрецию электролитов, цитоархитектонику и ультраструктуру почек в условиях патологии на выше указанных лабораторных животных нами было воспроизведено две модели экспериментального пиелонефрита: на крысах - гематогенный пиелонефрит по методу Седова В.И. (1980) и на кроликах - обструктивная уропатия по методу Есилевского Ю.М. (1987). Изучение электролитного состава крови и мочи, морфологии почек, а также влияния на них исследуемых веществ производилось спустя 6 недель откачала эксперимента.

Морфологическому изучению подверглись гистологические препараты почек кроликов. Препараты окрашивались стандартно гематоксилином и эозином, с целью выявления коллагена - пикрофуксином по методу Ван Ги-зон и изучались в светооптическом микроскопе Микмед-1.

Ультраструктурному изучению подвергались биоптаты почечной паренхимы кроликов и крыс с экспериментальным пиелонефритом, а также больных калькулезным пиелонефритом, которым по показаниям выполнялась нефролитостомия с интраоперационной биопсией паренхимы почки Исследование полученных препаратов производилось в электронном просвечивающем микроскопе JEM-100C (Япония) при увеличении в 3, 5, 10, 20 тысяч раз. Фотосъемка производилась при ускоряющем напряжении 80 кВ.

Клиническая часть работы выполнена на кафедре урологии Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. В исследование включали больных с односторонним калькулезным пиелонефритом в активной фазе, не требующим экстренного оперативного вмешательства, в том числе развившимся на фоне аномалий развития мочевы-дслителыюй системы и доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Для установления диагноза, определения тактики лечения больные были подвергнуты общеклиническим, лабораторным, инструментальным, ультразвуковым и рентгенорадиологическим методам исследования. Клинические данные включали выяснение жалоб больных, тщательно собранный анамнез заболевания и жизни, а также результаты физикального исследования. Лабораторные методы исследования включали: клинический анализ крови и мочи, пробы на скрытую пиурию, биохимический анализ крови и мочи с определением мочевины, креатинина, электролитов, а также бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности микроорганизмов v антибактериальным препаратам. Рентгенологическое исследование производили при помощи аппарата «Compact Diagnost — 56 CD1» (Германия). Выполнялись обзорная рентгенография мочевых путей, экскреторная, экскурсионная и нисходящая урография и, по показаниям, ретроградная уретеропиелография. Ультразвуковое исследование проводили на ультразвуковой диагностической системе «Sobroline SL-1» фирмы Siemens (Германия), работающей в реальном масштабе времени с частотой 3,5 - 5 МГц. При этом уточняли морфологические характеристики ВМП и наличие конкрементов почек. Функциональное состояние почек оценивали по данным электролитов крови и клубочковой фильтрации, пробы Зимницкого и экскреторной урографии. Изучение электролитно-выделительной функции почек у больных проводилось в условиях произвольного диуреза. Контроль состояния почек и верхних мочевых путей у всех пациентов осуществляли лабораторными исследованиями на 5 сутки после начала терапии.

Для обработки полученных данных использовали персональную ЭВМ типа Intel Pentium IV - 1,4 GHz с применением пакетов прикладных программ Excel ХР и Statistica V. 5.5 для статистической обработки результатов медико-биологических исследований (Тюрин Ю.Н., 1998; Юнкеров В.И.. 2000). Для оценки достоверности результатов экспериментальных исследований применяли критерий Стьюдента (t). Различие считали достоверным при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Дня определения диуретической активности АК в условиях нормы и патологии (диуманкал, нифедипин) исследовали количество мочи у лабораторных животных, выделенной за 4 часа. Эксперимент проведен на 80 белых беспородных крысах обоего пола массой 230-250 г. Суммарный диурез под

влиянием исследуемых препаратов отражен на рис. 1.

--

.сеа

лмурюнл днурюил даур« и* п=30 п>М п«20 Всего МНЮ

■дцаним

□ тфедмпан

□ контроль

Рис. 1. Суммарный диурез за 4 часа под влиянием антагонистов кальция диуманкала и нифедииина.

Из представленных материалов видно, что все исследуемые препараты обладают диуретическим действием. Причем диуманкал показал более высокую диуретическую активность. Количество мочи после его приема возросло на 74,7% по сравнению с группой контрольных животных. Нифедипин при этом увеличил суммарный диурез только на 34,5% (Р<0,001).

Таким образом, становится очевидным, что диуманкал обладает сильным диуретическим действием по сравнению с нифедипином, и хотя максимальный его эффект был выражен только в течение первого часа, суммарный диурез под его влиянием выше, чем в группе животных, получавших нифедипин.

пиЗО

Всего м=ао

Рис. 2. Суммарный диурез у крыс с экспериментальным гематогенным пиелонефритом в условиях водной нагрузки.

Из представленной диаграммы следует, что диуманкал проявляет диуретическую активность и в условиях экспериментального пиелонефрита.

Диурез при экспериментальном пиелонефрите был снижен на 36,7 %. В свою очередь, суммарное количество мочи, выделенной за 4 часа лабораторными животными, получавшими диуманкал, оказалось выше на 74,9% в сравнении с группой животных, не получавших этот препарат (Р<0,001).

Многие клиницисты особое внимание уделяют способности лекарственных препаратов влиять на экскрецию электролитов с мочой. В святи с этим, нами проведено исследование влияния нифедипина и диуманкала на биохимический состав сыворотки крови и мочи. Опыты выполнены на 36 кроликах породы "Шиншилла" обоего пола массой 2,6 - 3,2 кг. Нифедипин и диуманкал вводили внутривенно в дозах 0,05 и 1 мг/кг соответственно.

На фоне применения диуманкала происходило статистически достоверное снижение содержания в сыворотке крови натрия на 6,2% и повышение концентрации хлоридов на 6,1%. На фоне введения нифедипина отмечалось снижение уровня глюкозы, калия и натрия в сыворотке крови (на 15,7%, 0,8% и 2,6% соответственно).

Кроме того, на фоне введения диуманкала статистически достоверно усиливалась экскреция калия и натрия с мочой (на 1,1% и 1,5% соответственно), в то время, как нифедипин усиливал только экскрецию натрия (на 1,6%).

Таким образом, результаты исследований показали, что диуманкал можно отнести к калий-выводящим диуретическим препаратам, что следует учитывать при включении его в комплексную терапию калькулезного пиелонефрита, а именно необходимо контролировать уровень содержания калия в сыворотке крови и тканях.

Изучение влияния исследуемых веществ на биохимический состав крови и мочи в условиях экспериментального пиелонефрита (обструктивная уропатия) проводили на 24 кроликах породы «Шиншилла» обоего пола массой 2,6 - 3,2 кг на 6 неделе от начала эксперимента.

У животных с экспериментальным пиелонефритом отмечено достоверное увеличение по сравнению с контрольной группой содержания в сыворотке крови глюкозы на 1,6%, креатинина - 15,7%, мочевины - 30,2%, калия -2%, натрия - 3,1%, хлоридов - 103% и фосфора - 32,7%.

При применении диуманкала в условиях экспериментального пиелонефрита отмечено статистически высоко достоверное снижение уровня глюкозы на 7,3%, креатинина 14,5%, мочевины — 27,3%, натрия - 7,8%, калия -11,1%, хлоридов — 2,9%, кальция — 7,5% и фосфатов - 4,6% в сыворотке крови. Нифедипин, в свою очередь, достоверно повышал уровень глюкозы на 12,1%, креатинина - 9,1%, калия - 6,2% и кальция - 8,8%. На фоне его приема отмечалось менее значительное по сравнению с диуманкалом статистически достоверное снижение уровня мочевины - 18,9% и натрия - 6,5%.

Тем не менее, несмотря на очевидные сдвиги в электролитном составе сыворотки крови, в эксперименте нам не удалось выявить достоверных различий в изучаемых показателях экскреции электролитов в условиях нормы и патологии.

На фоне применения антагонистов кальция было отмечено усиление экскреции калия и натрия. На фоне нифедипина отмечалось некоторое усиление экскреции натрия но сравнению с диуманкалом (2,1% против 1,7%), экскреция калия заметно усиливалась только на фоне применения диуман-кала (1,2% против 0,5%). Данные во всех группах являются высоко достоверными (Р<0,001).

Таким образом, становится очевидным, что в условиях хронической почечной патологии применение диуманкапа является более предпочтительным, особенно в случаях повышенного содержания калия в сыворотке крови при явлениях почечной недостаточности. Однако в данной ситуации необходимо мониторировать уровень калия в сыворотке крови. Применение нифедипина является нецелесообразным, так как может приводить к гипер-калиемии, гиперкальциемии и нарастанию уровня креатинина в сыворотке крови.

Макро- и микроскопическим исследованием почек кроликов из различных экспериментальных групп было установлено, что у кроликов в эксперименте было вызвано развитие калькулезного пиелонефрита с развитием изменений в чашечно-лоханочном аппарате (острый гнойный пиелит) и в интерстиции (острый гнойный интерстициальный нефрит). Учитывая сроки эксперимента и гистологические изменения, пиелонефрит носил острое течение. Признаков повышенного коллагенобразования и склероза ткани почек, что отражало бы хроническое течение заболевания, обнаружено не было.

В группе кроликов с экспериментальным пиелонефритом, которым вводили диуманкал, патологические изменения носили наименее выраженный характер по сравнению с группой, получавшей нифедипин, .что говорит о его выраженных нефропротективных свойствах.

Исследование влияния диуманкала на ультраструктуру паренхимы почки в условиях пиелонефрита в эксперименте проведено на 24 кроликах породы "Шиншилла" обоего пола массой 2,6 - 3,2 кг и 80 белых нелинейных крысах обоего пола массой 230-250 г. В ходе морфологического исследования было выявлено, что диуманкал, в отличие от нифединина, обладает более выраженным нефропротективным действием, поэтому изучение его влияния на ультраструктурном уровне в условиях патологии представляло огромный практический интерес.

В течение 4 недель ежедневно 34 крысам внутрибрюшинно вводили диуманкал в дозе 5 мг/кг. В то же время 12 кроликам внутривенно вводили диуманкал в дозе 1 мг/кг. Забор материала производился в виварии Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. Почки извлекали из забрюшинного пространства и подготавливали к исследованию в электронном просвечивающем микроскопе. Изучению подвергались препараты паренхимы почек лабораторных животных с экспериментальным пиелонефритом, получавших диуманкал, и не получавших - контрольная группа.

В группе животных с экспериментальным пиелонефритом при электронной микроскопии были выявлены деструктивные некробиотические процессы. Отмечались отек кариоплазмы, краевое стояние и конденсация хроматина, извитость и неравномерность толщины клеточных мембран. В мембранах клеток клубочков обнаруживались отложения циркулирующих иммунных комплексов. В клетках эпителия проксимальных канальцев выявлены нарушения карио-цитоплазматического отношения, а также угнетение функции ядер.

В обеих группах животных с экспериментальным пиелонефритом, получавших диуманкал, отмечались схожие изменения, однако имелись некоторые отличия. Отмечалась вакуольная и жировая капельная дистрофии, несмотря на отек кариоплазмы, ядра функционально были более активны. Вышеописанные изменения у крыс и кроликов в обеих группах характеризуют процессы программируемой клеточной гибели. Примечателен тот факт, что несмотря на различные экспериментальные модели пиелонефрита при электронной микроскопии биоптатов паренхимы почек животных с гематогенным и калькулезным пиелонефритом выявлены схожие изменения. Данный факт говорит о том, что процессы программируемой клеточной гибели являются одними из ключевых звеньев в цепи патогенеза пиелонефрита, как такового.

Как показал количественный пересчет клеток, у лабораторных животных с экспериментальным пиелонефритом гроцессы апоптоза преобладали над некрозом, причем в группе животных, получавших диуманкал, эти изменения статистически достоверно были менее выражены. Таким образом, становится очевидным, что в условиях экспериментального пиелонефрита гибель клеток происходит не только путем некроза, но и апоптоза, с преобладанием последнего, причем применение диуманкала снижает интенсивность вышеуказанных процессов, что может говорить о его выраженных нефропротективных свойствах.

В основу клинической части исследования легли результаты обследования и лечения 57 больных (42 мужчин и 15 женщин) в возрасте от 40 до 68 лет (средний возраст составил 48 ± 5,2 года), которые находились на стационарном лечении в клиниках урологии СПбГМА им И.И. Мечникова и ГНИИ Скорой помощи им И.И. Джанелидзе.

Абсолютное большинство больных было в трудоспособном возрасте, что согласуется с сообщениями других авторов (Возианов А.Ф. и соавт., 1984; Горбачев А.Г., 1986; Лопаткин H.A., 1998 и др.). В исследуемой группе доминировали мужчины в возрасте от 41 до 60 лет. В плановом порядке поступили 39 (68,4%) больных, а 18 (31,6%) - были госпитализированы в экстренном порядке.

В ходе полного обследования было выявлено, что основное заболевание осложнялось развитием латентной почечной недостаточности в компенсированной стадии у всех больных. У 41 (71,9%) больных были выявлены различные сопутствующие заболевания. Частично это было обусловлено кри-

тсрием включения в исследование. Это учитывалось, как при установлении диагноза, так и при выработке лечебных мероприятий. Большинство больных имели сопутствующую соматическую патологию, которая осложняла течение основного заболевания.

С целью выявления возможных осложнений, побочных эффектов, а также контроля за лечением, всем больным проводилось обследование, включающее изучение общеклинических анализов крови, мочи, а также биохимический анализ крови и мочи, контроль за состоянием гемодинамики с обязательной ЭКГ.

Комплексная терапия у 28 больных включала в себя применение антибактериальных препаратов, спазмолитиков и полиионных растворов. 29 человек с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией по показаниям в качестве кардиотропного средства дополнительно в составе комплексного лечения получали диуманкал. Диуманкал назначали в дозе 10 мг 3 раза в сутки per os через равные промежутки времени. Всем больным назначали диету с учетом характера кристаллурии.

Лечение проводилось в течение 5-7 суток от момента поступления в стационар до получения результатов бактериологического исследования мочи. В дальнейшем терапия корригировалась с учетом чувствительности микрофлоры мочи. При нормальном микробном числе мочи антибиотики отменяли и назначали уросептики с целью профилактики инфекции мочевых путей (папин 0,8 в сутки, фурадонин 0,4 в сутки) - в течении 5-7 дней. Выбор антибактериального препарата зависел от вида возбудителя и его чувствительности к препарату.

Бактериологическое исследование мочи проводилось у всех больных в обязательном порядке. У 18 (31,6%) больных микрофлора в моче не была выявлена. Наиболее часто, в 24 (42,1%) случаях, имела место мочевая инфекция, представленная микроорганизмами семейства Е. Coli и ассоциация этого возбудителя с другой микрофлорой, что согласуется с данными других авторов (Газымов М.М., 1993; Лопаткин H.A., 1998).

При выраженном болевом синдроме назначали спазмолитики (бар-апгин 5,0, папаверин 4,0) в/м Оценку концентрационно-выделителыюй функции почек и биохимических показателей проводили в момент поступления в стационар и на 5 день лечения в условиях произвольного диуреза.

Кроме того, диуманкал получали 12 обследуемых без выявленной урологической патологии - контрольная группа.

Нарушения водно-солевого обмена у больных с калькулезным пиелонефритом в сравнении с данными контрольной группы проявлялись снижением диуреза, концентрационной функции почек и клубочковой фильтрации, а также нарастанием в сыворотке крови концентрации мочевины, кре-атинина, натрия, калия, хлоридов и кальция (на 6,4%, 8,0%, 1,8%, 16,4%, 8,2% и 7,3% соответственно).

Суточная экскреция с мочой хлоридов, кальция и фосфатов была выше средних контрольных величин (на 5,5%, 20,1% и 16,9% соответственно),

экскреция креатинина и натрия была снижена (на 2,4% и 1,7% соответственно).

Диуманкал в комплексном лечении больных с калькулезным пиелонефритом снижал уровень мочевины, натрия, кальция и хлоридов в сыво ротке крови (на 12,6%, 14,5%, 6,4%, 2,3% соответственно), повышал экскрецию с мочой натрия, калия и хлоридов (на 5,1%, 8,2%, 9,7% соответственно). Суточная экскреция с мочой кальция и фосфатов на фоне применения диуманкала снижалась (на 17,8% и 10,8% соответственно).

На фоне проведения традиционного лечения (28 человек) отмечалось статистически достоверное повышение в сыворотке крови уровня натрия (на 2,1 %), а также снижение уровня хлоридов (на 0,9% против 2,3%).

Кроме того, на фоне проведения традиционной терапии отмечено статистически достоверное снижение экскреции хлоридов на 2,6%, кальция на 13,1% и фосфатов на 6,5%. Различия в обеих группах больных являются высоко достоверными (Р<0,001).

|о до точения ■ диуманкал □ традиционное лечение [ п=57 №>29 П-28

Рис. 3. Динамика биохимических показателей мочи в процентах у больных с калькулезным пиелонефритом на фоне применения диуманкала в составе комплексного лечения и традиционной терапии.

Ниже приведены динамические характериешки функции концентрации и разведения, клубочковой фильтрации в котрольной группе, группе больных с калькулезным пиелонефритом до лечения и после с применением традиционной терапии и диуманкала в составе комплексного лечения.

[о контроль Шло лечения О диуманкал ■ традиционное лечение | п=12 п=57 «1=29 п-28

Рис. 4. Динамика диуреза (мл/мин) во вненагрузочных условиях у больных с калькулезным пиелонефритом на фоне применения диуманкала в комплексном лечении и традиционной терапии.

Как видно из рисунка 4, минутный диурез у больных с калькулезным пиелонефритом был резко снижен, однако на фоне применения диуманкала в составе комплексной терапии вырос на 46,2%, в группе, получавшей только традиционное лечение на 24,6%. Различия считали достоверными при Р<0,05.

Учитывая вышеизложенное, можно утверждать, что применение диуманкала в комплексной терапии калькулезного пиелонефрита положительно сказывается на выделительной функции почек.

На ниже приведенном рисунке 5 отражены результаты исследования колебаний относительной плотности мочи (ОПМ) в условиях калькулезного пиелонефрита, а также на фоне применения диуманкала в составе комплексного лечения и традиционной терапии.

1,000 1.006 1.010 1,015 1,020 1,025 1,030

...Пиелонефрит + |рад»ционнос лсчсии.-

Рис. 5. Динамика колебаний 01 ГМ поданным пробы Зимницкого у больных с калькулезным пиелонефриом на фоне проводимого лечения.

Как видно из представленной диаграммы, в условиях калькулезного пиелонефрита отмечено снижение показателей относительной плотности мочи, а также ее колебаний в 1,67 раза но сравнению с контрольной группой (Р<0,001). На фоне включения диуманкала в комплексное лечение больных с калькулезным пиелонефритом отмечено повышение ОПМ и ее колебаний на 24,3% (Р<0,01). Применение традиционной комплексной терапии также повышало ОПМ и ее колебания, однако последний показатель возрос только на 11,7%(Р<0,01).

Очевидно, что на фоне проводимого лечения у больных с калькулезным пиелонефритом отмечено улучшение концентрационной функции почек. Включение диуманкала в комплексное лечение данной категории больных является целесообразным, так как в данном случае позволяет добиться лучших динамических показателей ОПМ в сравнении с традиционной комплексной терапией.

Ниже приведены данные, характеризующие состояние клубочковой фильтрации в условиях нормы и патологии при произвольном диурезе, а также влияние на данный показатель проводимой терапии в традиционном варианте и с использованием диуманкала.

«пубочшжая фильтрация ыпНяин

□ контроль ^ до лечения О диунанхал ■ традиционное лечение п=12 п=57 п=29 п=28

Рис. 6. Динамика клубочковой фильтрации при произвольном диурезе в сравнении с группой контроля у больных с калькулезным пиелонефритом до лечения, на фоне применения диуманкала в комплексном лечении и традиционной терапии.

Клубочковая фильтрация при произвольном диурезе у больных с калькулезным пиелонефритом была снижена на 23,5%. На фоне применения диуманкала в составе комплексного лечения этот показатель вырос на 11%, а на фоне традиционного лечения на 4,7%, что составило 84,9% и 80,1% от исходных величин в контрольной группе (Р<0,001).

Показатели канальцевой реабсорбции во всех исследуемых группах находились на уровне 99%. Максимальное колебание этой величины достигало 0,15%, однако различия показателей в группах являются статистически недостоверными (Р>0,05).

Анализируя все вышеизложенные данные и подводя итог проведенным исследованиям, можно утверждать, что у обследованных больных с калькулезным пиелонефритом была отмечена задержка электролитов в организме, снижение суммарной концентрационно-выделительной функции почек, а также нарастание уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови, хотя нами и не было отмечено выхода биохимических показателей за пределы нормы. Применение диуманкала в комплексном лечении данной группы больных способствовало приближению изучаемых показателей экскре-юрной функции почек к данным контрольной группы, что может говорить о корригирующем воздействии данного препарата на показатели водно-электролитного обмена при данной патологии.

Известно, что АК способствуют почечной экскреции натрия и воды. Механизм их натрийуреза связан с угнетением кальций-зависимой канальцевой реабсорбции натрия, главным образом в проксимальном сегменте, а также повышением чувствительности почек к натрийурегическому гормону (Филипец Н.Д., 1997). В то же время, полученные нами результаты в эксперименте и клинике входят в противоречие с этими данными. По нашему мнению, данное противоречие можно объяснить следующими причинами: во-первых, малой дозой диуманкала, которую мы использовали в работе, во-

вторых, особенностями фармакокинетики препарата (медленно поступаем из крови в органы и ткани организма и также медленно их покидает). Кроме того, следует учитывать, что фармакологические препараты зачастую действуют по-разному в условиях нормы и патологии. Следовательно, доза, которую мы использовали, оказывала адекватный диуретический эффект, но в то же время угнетения канальцевой реабсорбции не происходило, о чем свидетельствует ее расчетная величина, а также снижение экскреции кальция. На наш взгляд, блокада диуманкалом кальциевых каналов препятствовала входу избыточного количества ионов кальция внутрь клетки, благодаря чему достигался мембрано-стабилизирующий эффект. С одной стороны, в данной ситуации должно было бы отмечаться усиление экскреции ионов кальция с мочой, однако следует учитывать, что коррекция клеточного гомеосгаза в условиях пиелонефрита будет способствовать нормализации активного переноса ионов кальция из просвета канальцев в кровяное русло. Именно этим, по-нашему мнению, можно объяснить снижение экскреции ионов кальция с мочой на фоне применения диуманкапа.

На наш взгляд, усиление экскреция ионов натрия и калия с мочой при использовании диуманкапа в указанной дозе является положительным фактом, так как в условиях калькулезного пиелонефрита часто отмечается задержка натрия, калия и воды, а снижение экскреции кальция и фосфатов будет препятствовать темпам роста конкремента и развитию нефрокальци-. ноза.

Йсследование влияния диуманкапа на ультраструктуру паренхимы почки в условиях патологии проведено на 24 больных с калькулезным пиелонефритом, у которых применение консервативной тергпии не дало положительных сдвигов в течении заболевания.

У данной группы больных течение пиелонефрита перешло в фазу острого гнойного процесса Следует особо отметить, что у этих больных нами не наблюдалось полной окклюзии лоханки.

В условиях стационара 11 больных из исследуемой фуппы ежедневно в составе комплексного лечения получали диуманкал по 10 мг 3 раза в день per os. Вторая половина -13 больных получала традиционное лечение. На 8-9 сутки лечения было отмечено ухудшение общего состояния больных и лабораторных показателей. Клиническими и инструментальными методами была выявлена активная фаза течения процесса с резким снижением функции пораженной почки. По данным экскурсионной урографии отмечена неподвижность почки, что свидетельствовало о наличии гнойных очагов в паренхиме почки и стекловидном отеке окружающей клетчатки.

По показаниям всем больным была выполнена нефролитостомия с де-капсуляцией и интраоперационной биопсией почечной паренхимы. Полученный материал подготавливали к исследованию в оптическом и электронном просвечивающем микроскопе.

Изучению подвергались 24 препарата участков оставшейся внешне жизнеспособной паренхимы почек больных калькулезным пиелонефритом.

получавших диуманкал в составе комплексной терапии и получавших традиционное лечение.

Макроскопически почки были увеличены в размерах, капсула их напряжена, снималась легко, поверхность гладкая, пестрого вида, полнокровная, темно-вишневого цвета с синюшным оттенком и участками желто-серого цвета, как и ткань почек на разрезе. В просвете лоханок мутное содержимое и конкременты диаметром 0,7 - 11 мм. Слизистая лоханок тусклая, серого цвета, полнокровная.

Микроскопически в обеих группах было обнаружено развитие изменений, характерных для течения обострения хронического пиелонефрита с переходом воспаления в гнойную фазу течения. Таким образом, при проведении морфологического исследования биоптатов почечной паренхимы в обеих группах больных было выявлено наличие апостематозного пиелонефрита с развитием изменений в чашечно-лоханочном аппарате и в интер-стиции.

В группе больных, получавших традиционное лечение при электронной микроскопии были выявлены те же, что и у лабораторных животных деструктивные некробиотические процессы. Отмечались отек кариоплазмы, краевое стояние и конденсация хроматина, извитость и неравномерность толщины клеточных мембран. В мембранах клеток клубочков обнаруживались отложения циркулирующих иммунных комплексов. В клетках эпителия про ксимальных канальцев выявлены нарушения кариоцитоплазмаггического отно тения, а также угнетение функции ядер

В группе больных, получавших диуманкал, отмечались в целом те же изменения, особенно в клубочках, однако имелись некоторые отличия. Отмечалась вакуольная и жировая капельная дистрофии, несмотря на отек кариоплазмы ядра функционально были более активны. Вышеописанные изменения в обеих группах характеризуют процессы программируемой клеточной гибели. Наряду с апоптотически измененными клетками также обнаруживались и некротизированные клетки. Вышеуказанные изменения были менее выражены во второй группе больных, что было отмечено три количественном пересчете апоптотически изменных и некротизированных клеток. Р& зультаты представлены в таблице.

Г

Таблица.

Результаты электронной микроскопии биоптатов почечной паренхимы у больных с калькулезным пиелонефритом. (Р<0,001)

Показатели Больные, получавшие Больные, получавшие

В процентах диуманкал в составе только традиционное

комплексного лечения лечение

№=11 п=13

х+т - х+т

о а

Апоптотических 14,0±0,61 22,210,66

клеток 2,20 2,18

некротизиро ванных 8,8±0,34 12,4+0^1

клеток 1Д1 1,03

Как видно из представленной таблицы, у больных с калькулезным пиелонефритом процессы апоптоза преобладали над некрозом, причем в группе больных, получавших диуманкал в составе комплексного лечения, эти изменения статистически достоверно были менее выражены (Р<0,001).

В связи с этим, можно предполагать, что улучшение показателей водно-солевого обмена на фоне проводимой комплексной терапии происходило не только из-за- влияния диуманкала непосредственно на системы ионного транспорта и микроциркуляцию, но возможно из-за стабилизации клеточных мембран и угнетения апоптоза, сохраняя максимально возможной функционально активную массу действующих нефронов.

Наличие вышеуказанных некробиотических изменений говорит о том, что апоптоз и хронический пиелонефрит неразрывно связаны между собой и являются практически неуправляемыми процессами. Во многом это может быть связано с наличием циркулирующих иммунных комплексов, дефектом захвата макрофагами лейкоцитов, подвергшихся апоптозу, о чем ранее уже говорилось. Кроме того, известно, что при одностороннем уролитиазе поражается и контрлатеральная почка (Тиктинский ОЛ., Александров В.П., 2000). В связи с этим имеет место снижение суммарной функции почек.

Развитие гнойно-деструктивного процесса в практически одинаковой мере наблюдалось и в группе больных, получавших диуманкал в составе комплексного лечения, и в группе больных, получавших только традиционное лечение. Неэффективность проводимой терапии можно объяснить снижением иммунитета, трудностями в диагностике на догоспитальном этапе, связанными зачастую с торпидиостью течения и развития гнойных осложнений, поздним обращением больных за помощью и, как следствие этого поздним началом лечения. Вполне возможно, что при своевременном начале комплексной терапии и поступлении в стационар могли бы быть получены иные результаты. В последнее время частота производимых нефростомий

при нефролитиазе резко снизилась. Во многом это связано с широким внедрением в практику стентирбвания мочеточника и почки, однако перетень показаний к проведению данной процедуры еще недостаточно расширен. В этом контексте мы вынуждены возвратиться к вопросу об определении тактики лечения больных с камнями почт В то же время проведение пер-кутанной биопени почки ответило бы на многие вопросы, касающиеся не только диагностики, но и эффективности проводимого лечения у больных, не подвергшихся хирургическому лечению.

Однако большая травматичность и частота осложнений, связанных с проведением данной манипуляции на сегодняшний день не позволяют нам расширить круг показаний к ее применению и внедрить в повсеместную практику. Данное обстоятельство диктует необходимость раннего восстановления пассажа мочи даже при частичной окклюзии лоханки и отсутствии блока почки, а также применения диуманкала в комплексном лечении калькулезного пиелонефрита уже на ранних стадиях течения заболевания.

В ходе проводимой комплексной терапии больных с калысулезным пиелонефритом с применением диуманкала в дозе 30 мг в сутки мы не отметили осложнений и побочных эффектов, характерных для антагонистов кальция. Это позволяет высказать предположение, что при стропи» соблюдении рекомендуемой дозы, диуманкал не обладает побочными эффектами. Однако следует учитывать, что с увеличением дозы препарата могут преобладать газодинамические эффекты. Поэтому не рекомендуется увеличивать дозу препарата.

\

выводы

1. В условиях экспериментального (гематогенного и калькулезного) пиелонефрита отмечается снижение диуреза, а также увеличение содержания в сыворотке крови креатинина, мочевины, калия, натрия, хлоридов и фосфатов.

2. Нарушения водно-солевого обмена у больных с острой фазой течения калькулезного пиелонефрита проявляются снижением диуреза, концентрационной функции почек и клубочковой фильтрации, а также нарастанием в сыворотке крови концентрации мочевины, креатинина, натрия, калия, хлоридов и кальция в пределах нормальных значений. Суточная экскреция с мочой хлоридов, кальция и фосфатов повышена, экскреция креатинина и натрия снижена

3. Применение диуманкала в условиях экспериментального (гематогенного и калькулезного) пиелонефрита снижает уровень креатинина, мочевины, калия, натрия, хлоридов, кальция и фосфатов в сыворотке крови, а также усиливает диурез и экскрецию калия с мочой.

4. Диуманкал в комплексном лечении больных с калькулез-ным пиелонефритом способствует нормализации концентрационной функции почек, снижает уровень мочевины, натрия, кальция и хлоридов в сыворотке крови, усиливает диурез, повышает величину клубочковой фильтрации, а также экскрецию с мочой натрия, калия и хлоридов. Суточная экскреция с мочой кальция и фосфатов на фоне применения диуманкала снижается.

5. - В условиях калькулезного пиелонефрита в эксперименте и у больных в паренхиме почки на ультраструктурном уровне выявлены некробиотические изменения, характерные для некроза и апоптоза

6. Применение диуманкала в условиях калькулезного пиелонефрита в эксперименте и у больных оказывает нефропротективпое действие, снижая уровень апоптоза и некроз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексной терапии у больных с калькулезным пиелонефритом целесообразно применение антагонистов кальция (диуманкала и нифедипина), корригирующих водно-электролитный баланс и обладающих нефропротективным действием.

2. Применение антагонистов кальция у больных с калькулезным пиелонефритом целесообразно уже на ранних стадиях заболевания в условиях раннего дренирования почка

3. Диуманкал рекомендуется в комплексном лечении больных с калькулезным пиелонефритом в дозе 30 мг/сут.

4. При назначении больным с камнями почек антагонистов кальция необходимо учитывать, что с увеличением дозы преобладают гемодинамические эффекты. Список работ, опубликованных по теме диссертация:

1. Горгиладзе Д.А. Исследование влияния антагонистов кальция на водный диурез и экскрецию электролитов у лабораторных животных / Дьячук Г.И., Батько А.Б. // Материалы научно-практической конференции "Проблемы охраны здоровья населения и окружающей среды", СПб. - 2002. - С. 67-68.

2. Горгиладзе Д.А. Влияние диуманкала и нимодипина на электролитный баланс крови / Степанов К.А., Стефаниди О.И. // Фундаментальные проблемы фармакологии. Сборник тезизов 2-го Съезда Российского Научного Общества фармакологов - Ч. 1. - М. - 2003. - С. 136.

3. Горгиладзе Д.А. Особенности течения экспериментального пиелонефрита / Степанов К.А. // Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова, СПб: СПбГМА, 2003. - №1. - С. 54.

4. Горгиладзе Д.А. Апоптоз в патогенезе заболеваний почек / Батько А.Б. // Сборник работ 69-й итоговой научной сессии КГМК и отделения медико-биологических наук Центрально-Черноземного научного центра РАМН - Ч. 1. - Курск -2004. - С. 209.

5'. Горгиладзе Д.А. Участие ионов кальция в патогенезе хро-

нического пиелонефрита / Батько А.Б., Осешнюк P.A., Кипенко Т.В. // Актуальные вопросы клинической и экспек риментальной медицины. Тезизы докладов научно-практической конференции. - СПб: МАПО, 2004. - С. 8-9.

6. Горгиладзе Д.А. Применение антагонистов кальция с целью

предупреждения развития нефросклероза как осложнения хронического калькулезного пиелонефрита / Панин А.Г., Дьячук Г.И., Стецик О.В., Батько А.Б., Степанов К.А., Осешнюк P.A. // Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова, СПб: СПбГМА, 2004. - №4. - С. 95-96.

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ

АК — антагонисты кальция

КК — кальциевый канал

ПОЛ - перекисное окисление липидов

СКФ — скорость клубочковой фильтрации

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

ЦНС - центральная нервная система

/

i

>

I

I

«

\

i

t

i

i

ЛР№ 020496

Подписано в печать 23.12.04 г. Заказ № б/н Формат бумаги 60 Х84/16. Тираж 100 экз. Усл.печ.л. 1,0 Цена свободная

ГОУВПО СПб ГМА им. ИЛ. Мечникова 195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр. 47 Отпечатано в типографии ООО "Берсерк" 195067 СПб, Пискаревский пр д.47, корп. 32., Тел. 543-94-34

i

\

I »

'I

273$

РНБ Русский фонд

2006-4 13050