Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение CO2 и АИГ-лазеров в хирургическом лечении холецистита (клинико-экспериментальное исследование)

Министерство здравоохранения Российской Федерации Саратовский ордена Трудового Красного Знамени государственный медицинский институт

На правах рукописи

ГОЛЬДШТЕЙН Дмитрий Владимирович

УДК 616.386-002-089:615.849.19(04)

ПРИМЕНЕНИЕ С02 — И АИГ-ЛАЗЕРОВ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ХОЛЕЦИСТИТА

(Клинико-экспериментальное исследование)

14.00.27—хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов—1992

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Саратовский ордена Трудового Красного Знамени государственный медицинский институт

На правах рукописи

ГОЛЬДШТЕЙН Дмитрий Владимирович

УДК 616.366-002-089:615.849.19(04)

ПРИМЕНЕНИЕ С02 И АИГ-ЛАЗЕРОВ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ХОЛЕЦИСТИТА

(Клинико-экспериментальное исследование)

14.00.27 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Диссертация выполнена на кафедре госпитальной хирургии педиатрического факультета (зав. Заслуженный деятель науки РСФСР, профессор В. Н. Кошелев), кафедре патологической анатомии лечебного факультета (зав. — профессор А. В. Архангельский) и кафедре микробиологии (зав.—чл.-кор. АН РСФСР, профессор Г. М. Шуб) Саратовского ордена Трудового Красного Знамени государственного медицинского института.

Научный руководитель — Заслуженный деятель науки

РСФСР, доктор медицинских наук, профессор В. Н. Кошелев

Научный консультант — доктор медицинских наук,

профессор

А. В. Архангельский

Официальные оппоненты — доктор медицинских наук,

профессор В. К. Кудряшов, кандидат медицинских наук, доцент И. И. Жаденов.

Ведущая организация—НИИ лазерной медицины

министерства здравоохранения г. Москва.

Защита диссертации состоится . & 1992 г.

в 13.00 часов на заседании Ученого СоветаГк 084.37.03 Саратовского ордена Трудового Красного Знамени государственного медицинского института. 4100601, г. Саратов, ул. 20-летия ВЛКСМ, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института: г. Саратов, ул. Горького, 15.

Автореферат разослан ' 1992 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук,

профессор П. А. БЕЛЯЕВ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМ. Срэди забоязгквгй, rccn^ct тездояцгэ и иэувлониоцу росту в посгодкеЯ пэтгзрта XX воза, пвлчковаивнная болезнь, острый и хроничесхиЯ холецистита закшаэт одко кз взду^лх г:зст. При этом осковкыа цзтодоа летания остается ОЕзратквкоо касательство. Поэтому уяучпзшш рззультатов хирургптасЕото

болы-нх с доброкгтестсогпгзя! csöosoesi-sijsill епзпочзно'з'пях еглчи^г:

цутая i! СОЕСртЭНСТСОВагГКЗ тозпеют холецпстэгстошзя остается одеюэ . кз задач хирургии.

Б литература последних лет еэтивно дисзутггрузтся вопрос об оптгелалькнх сроках оперативного кгасотвдьстЕа но поводу заболеваний билиарного гранта пая о вогстЕКои дута ипгекия числа еослз-опзрзциогашх ослогногаА я ясташюсти. Однако, пэсготрл га различии® сроки операций, структура псслсопзрацпопг^х ослсяггпп!! п приткни, сызыгегчие их, сущзствогаго кэ деиезтея (Стручков В.И., IS7Q; Додзрзр D.11. и соавт., IS8I; Гаяьпер-гн Э.И., IC33; Но*п:зз О.С., IS9Ü; NorßC&, 1ШЗ).

Среди проблей хирургии вшгпзтаютчккг гэя^яях дутой одет из ведущих Ü2CT занимает обработка лога удалегагаго гзлчетго пуг'^рл, которое является потекциальннц источиинои право-, пглчгистстзггтя I! ик^знцяеккых ослогмений. В работах, посвяцакнкх анализу посло-операцкогапгх ослопквш!П, oroi попадаэт в число послеоперационных перитонитов без указания источников, инфильтратов и абсцессов бргп-ко'Л полости без указания локализации, пзлчных свищей без указшшя причин (Да! пело в II.В., 1985; Напалков П.Н., IS86; Е&апсин К.И.,1937). Вместе с тем, икеатся пряьгнз сообщения об ослознониях. причиной ноторых послуаила неадекватная обработка лояа желчного пузыря (Романов П.К., 1966; Дяавадян A.M., 1968; Иагдиев Т.Ш. и соавт,,IS8I; Якименко А.П., 1982; Петрушенко A.U., 1983; Скобелкин O.K., IS89; Рзаев H.U., 1990; 9"., I960). Это свидетельствует о недоста-

точной эффективности существующих методов гемо- и холестаза при

- С -

обработке лоза удаленного яелчного пузыря. Повышение надвЕНости гемостаза и герметизации желчных протоков стало возмопным благодаря применения на различных этапах холецистэктомии высокоэнэргети-чэских лазерных установок.

Внедрение в медицинскую практику в 70-х годах лазерного излучения открыло новые перспективы развития техники хирургических вмешательств на келчевыводящих путях (Полонский А.К., 1972; Вишневский A.A., 1975). Выли разработаны экспериментально и внедрены в клиническую практику методы использования СС^-лазерных установок при удалении нелчного пузыря. Целесообразность и эффективность использования СС^-лазеров при операциях на внепеченочных желчных путях доказаны работами О.К.Скобелкина (1980-1989 ), А.П.Якименко (1982), В.Н.Кошелева (1985-1989), Г.Д.Литвина (1987-1988), Е.И. Брехова (1985-1988).

По мере развития лазерной технологии создавались и внедрялись в хирургическую практику новые виды высокоэнергетического лазерного излучения. Так, в литературе встречаются единичные сведения о более выраженных, чем у СС^-лазера, коагулирующих свойствах АИГ-лазеров, менее значительном повреждении тканей при воздействии излучения аргонового лазера и лазера на парах меди. Однако, отсутствие конкретных данных о возможности применения АИГ-лазера в хирургии велчного пузыря и начало серийного выпуска отечественной установки данного вида лазера диктуют необходимость проведения исследований в данном направлении.

Имеющиеся сведения о стерилизующем действии высокоэнергетического лазерного излучения касаются, в основном, гнойных ран и не затрагивают вопроса о реализации этого свойства при операциях на желчевыводящих путях. Вопрос о роли лазерного излучения в профилактике гнойно-септических осложнений при удалении желчного пузыря также остается открытым. Из литературных сообщений видно, что ис-

пользование засоковнарготичоского лазерного иэдутакя прз оверзца-ггх па злеззггсах билиарпого траста уяукгяаъ рэзуя&кяги хкрурр:гаэ-с2соро лсчэшкх. Одколо, отсутствует сеодсяяя о цолосообразгастн и

¡"'»'ЗЭТИВКОСТИ ДрЗЯЯрЗВЩЯЯ брЗПЮЯ ПОЛОС?!! В гипках бОЛЫЗЯ, опо-

•.....с iiiîi^icsî'gï^îcî! лазерной 'гсг"у ii о состопш'п подполз—

пз«яй)го пространства поело оперативных кгсгатольстп у отоЯ катего-1'лп болыга. В данном исследовании предпринята попытка каПти отвага ira пг^зперзчпелегешо керсгвтггэ вопросы исподьзовшгия висопо-уперготичеспого лазерного излучения на различных этапах холецист-:ЯИГСМИИ.

ЦЕЛЬ Р'ЛЕОТЫ. Цельв настоящего исследования является определено возможности и обоснование рационального использования СОо- н AiiF-лазеров ira различных этапах холецистзктомии для улучшения результатов х:грургнческого лечзнил болышх, страдащих ¡юлчнокамен-¡:oiî болезньп, острым и хроническим холециститами.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОаШЯ. Для достижения цели били поетавлокы сла-дувщие задачи:

1. Определить в эксперименте оптимальные параметра излучения АКТ'-лазера для достиаения наделкого геко- и холестаза при операцн-

на печени и возможность его использования на различных этапах холецистзктомии.

2. Изучить в процессе микробиологического исследования стери-лизуягцее свойство, степень его реализации, показания к применении н уточнить методику использования высокоэнергетического лазерного излучения при операциях на желчном пузыре.

3. Разработать и внедрить в клиническуп практику методы применения АИГ-лазера при холецистэктомии.

4. Выявить преимущества и недостатки того или иного вида лазера при различных способах удаления желчного пузыря с использованием лазерного излучения.

5. В сравнительной аспекте изучить течение послеоперационного периода, оценить преимущества и недостатки применения пысокоэкор-гетического лазерного излучения перэд традиционными ыэтодагли холецистэктомии J

6. Определить по результатом послеоперациошого ультразвукового исследования области лока желчного пузыря и подпэтаночного пространства целесообразность применения и эффективность работы подпечекочкого вакуум-дренана после холецистэктомии.

НАУЧНАЯ НОШЗНА. В результате проведенной работы обоснована, роль высокознаргетического лазерного излучения в снижении числа гнойно-септичзских ослоаиекий после холецистэктомии и уточнена методика его применения.

Расширены коагулирующие воанокности СО^-лазерного излучения, позволкэщие останавливать кровотечение из сосудов до 2 мм в диаметре при обработке плоскостных ран печен»;.

Определена рациональная методика использования СО9- и АИГ-ла-зеров при операциях на желчном пузыре.

Впервые на основании проведенного в послеоперационном периоде ультразвукового исследования определено значение подпечзночкого скопления жидкости и роль дренана в ее эвакуации.

На значительном клиническом материале доказано, что применение высокоэнергетического лазерного излучения в процессе холецистэктомии позволяет значительно улучшить результаты хирургического лечения, снижая число послеоперационных осложнений более чем в 2 раза, а летальных исходов с 5,9$ до 1,35?.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Результаты проведенного экспериментально-клинического исследования позволяют рекомендовать:

I. Для достижения гемо-, холестаза и стерилизации раневой поверхности использовать в процессе холецистэктомии высокоэнергетическое лазерное излучение (особенно при операциях по поводу де-

структивньк форт холецистита и у болыск о явлениями мэхшшчэспоП гелтухи).

2. В технически слога ос: случаях проводить деаукозациэ задай стенки желчного пузыря лучом СС^-лазера с плотностьа мощности излучения на поверхности воздействия 125-630 Вт/см^ и отказаться от фотогидравлической препаровки аелчного пузирл.

3. Использовать оптимальные параметры излучения неконтактного АИР-лазера в процессе холецистэктомии только для лазеркоагуляции лояа удаленного желчного пузыря.

4. Для контроля состояния подпеченочного пространства поело холецистзктомии производить ультразвуковое исследование независимо от наличия или отсутствия дренааа.

5. Ограничить подпеченочныЗ дреная при выполнении технически несложных холецистэктомий с применение» лазерного излучения.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ И ЕЕ АПРОБАЦИЯ. Материалы диссертации доложены на международной конференции "Новое в лазерной медицина" (Брест, 1991), I Всероссийской коррекции "Актуальные вопросы лазерной медицины" (Москва, 1991), конференции молодых ученых Узбекистана (Андижан, 1991), заседании Областного общества хирургов им. С.И.Спасокукоцкого г. Саратова в 1991 г.

Материалы диссертации обсуждены на заседании центральной научно-исследовательской лаборатории Саратовского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института.

Практические предложения, изложенные в диссертации, нашли широкое применение в работе медико-санитарной части "Огтрансгаз", на кафедре госпитальной хирургии педиатрического факультета, в Саратовском межобластном лазерном центре.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

I. Неконтактный АИГ-лазер по сравнению с С0£-лазером обладает более выраженными коагулирующими свойствами.

2. Высокоэнергетичэское лазерное излучение обладает стерилизующим эффектом, значение которого возрастает при операциях по поводу деструктивных форм холецистита и у больных с явлениями механической салтухи.

3. На различных этапах холецистэктомии необходимо рациональное использование излучений АИГ- и СОр-лазеров.

4. Использование высокознзргетического лазерного излучения при операциях на желчном пузырэ позволяет более чем в 59$ плановых оперативных вмешательств отказаться от дренажа подпеченочного пространства,

5. Ультразвуковое исследование - информативный метод контроля за состоянием подпеченочного пространства у больных, перензсвих холецистэктомшо.

6. Применение высокоэкергетичзского лазерного излучения при операциях по поводу острого, хронического холецистита позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений более чем в 2 раза, а летальных исходов с 5,9^ до 1,3?»,

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Работа изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 203 работы отечественных и 87 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 14 рисунками и 27 таблицами.

Материал, методы исследований в эксперименте

С целью определения оптимальных параметров лазерного излучения для достижения надежного гемо- и холестаза при операциях на печени и возможности применения АИГ-лазера на различных этапах хо-лецистэктомий было проведено 3 серии экспериментов на 15 беспородных кроликах.

Животных фиксировали на станке в положении лежа на спине с

подяог.ензсгм под спину валиком, что позволяло утленышть глубину ра-::и. Опсрац:сэ выполняли под обцил обезболиванием. ¡2яво«пп внутривенно сводили 1% раствор гетссекала из распета 8-10 иг сухого зэ-цзства 5'а I кг массы тела» Хирургическая стадия наркоза наступала -<сроз 20-25 ;,шнут и длилась 45-50 минут, при необходимости для .•одцорзшгая достаточной глубины наркоза по истечелии уяазоккого аремзпи дополнительно вводили 5-10 ил 1% раствора гексенала пнут-^пялочко. Лапаротомия выполнялась по средней линии. Печень выводилась а рану. У 10 кроликов часть печени резецировалась скальпелем или раздавливалась пинцетом. Каящому "квотному накосили такта! образом последовательно по 2-3 резанных или размозлекиых раны, 'сего изучено 28 ран.

У г.сех гшвотных из образовавшиеся ран возникало обильное кровотечение. Ра!м осушали карле вили тампонами и одновременно производили их лазеркоагуляцио (I серия экспериментов).

Во П серии опытов лазеркоагуляциэ раневой поверхности осуществляли в условиях сухого операционного поля, что достигалось сдав-лягзанием ткали печени выше раневой поверхности.

У Ш серии на 5 яивотных производили лазерную фотогидравличе-екув препаровку желчного пузыря, демукозацизэ его задней стенки после частичного удаления его передней стенки и лазеркоагуляцив лоза удаленного пелчного пузыря традиционным методом.

Б ходе эксперимента методом планиметрии измеряли размеры ран, диаметр лазерного луча, определяли время лазеркоагуляции, необходимое для полного гемостаза.

Степень кровотечения и интенсивность образования дыма ("лазерного облака") в результате лазерного воздействия фиксировали в виде количественных признаков от нуля ("-") до 3 "+".

Во всех случаях использовалась отечественная лазерная хирургическая установка на алюмо-иттриевом гранате с неодимом "Радуга"

(АИГ-лазер) с выходной мощностью 10 Вт, 20 Вт, 30 Вт, 40 Вт и 50 Вт.

По окончании эксперимента животных забивали путем введения в упную вену 40 мл воздуха.

Для гистологической исследования по окончании операции забирались кусочки ткани печени с зоной коагуляции размерами 1,5 на 1,5 сл. Материал фиксировали в нейтральном растворе 12% формалина и заливали целлоидином и парафином по стандартным методикам. Срезы из приготовленных блоков толгциной 6-8 мкм окрашивали гематоксилин-аозином.

Материал, методы микробиологического исследования

С цэльа изучения стерилизующего свойства высокознергетическо-ро лазерного излучения, степени его реализации, а также показаний гс прк-'анэшэ СО^- и ЛИГ-лазеров при операциях на желчном пузыре наш было проведено микробиологическое исследование желчи, стенки желчного пузыря и его лога при различных сроках оперативного вме-пательства и морфологических изменениях в желчном пузыре.

Исследование проводили совместно с кафедрой микробиологии Саратовского ордена Трудового Красного Знамени государственного медицинского института при научной консультации заведующего кафедрой, здеиа-коррэспочдента АН РСССР, доктора биологических наук, профессора Г.и.Щуба.

Обследовано 57 произвольно выбранных пациентов, оперированных ко поводу острого и хронического холецистита, в возрасте от 27 до 76 лет (средний возраст 51,9 лет). В экстренном порядке оперировано 6 больных, в срочном - 7, остальные 44 пациента оперированы в отсроченном и плановом порядке. У 8 пациентов до операции были явления «еханическоп зелтухк. Дострухтив'ще фер/и холецистита выявлены практически во всех случаях экстренных и срочных оперативных

омеггатальств. Паравезикалыгые абсцессы были обнаружены при 2 экстренных, I срочной и I плановом оперативном вмешательствах, а зм-писма лелчного пузыря - при 2 экстренных и I плановом.

пациентов страдали пелчнокаменной болезнью, одна больная опермрозана п плановом порядке по поводу хронического беска^енно-í'o холецистита.

?абор материала для микробиологического исследования на наличие азробноЯ, факультативно-анаэробной и анаэробной микрофлоры проводился на различных этапах оперативного вмешательства.

Методика забора состояла в следусщем: после вскрытия брашной полости и выделения яелчного пузыря проводился смыв с его поверхности тампоном, смоченным физиологическим раствором. Taimo н сразу г.;е помечали в сре.ду для вцделения анаэробов. Одновременно для количественного учета аэробной микрофлоры с поверхности пузыря делами 2-3 отпечатка стерильным стеклянным поршнем от шприца объемом 5 см (площадь поршня 1,3 см2). Эти отпечатки переносили на чалки с кровяным агаром. Аналогично делали посевы с лоаа яелчного пузыря сразу после его удаления, после обработки его лазером или ушивания, из пузырной желчи после вскрытия пузыря стерильными ножницами или в конце операций с подкояно-яировой клетчатки. Таким образом, acero от одного больного во время операции проводили 8 посевов -4 на чашки для количественного учета аэробной и факультативно-анаэробной, и 4 на среду для обнаруживания анаэробной флоры. Среды с посевами помещали в термостат и культивировали в течение 24 часов при 37°С. Выделение чистых культур и идентификацию аэробных и факультативно-анаэробных бактерий проводили согласно существующим методическим указаниям. Что касается облигатно-анаэробных бактерий, то прежде всего учитывалось их наличие или отсутствие. Идентификацию до родов и видов не проводили, а ограничивались лишь условным делением на ГР+ палочки (Ahj), ГР~ палочки (А^), ГР+

кокк:; (Акд), ГР~ кокки (Aij4). Прииадкедкость к той или иной группе опрэдескл!« по рззуяьтатаы шзкроскопк;: окрсшнюк по Рращу мазков га первичного посова.

^¡»¿зетивиость стерилизуемого действия лазерного излучение оценивалась по результсггг: посовое, взятых с хош. хаянного пузырл пос£о его оЗработЕЕ: л аз срои,, при наличии микрофлоры в soso до бое-действия ic. него лазерного кзлучакш, и достиженкз на его поверхности полного гшо- и xoxoctocl.,

Иатерксл, ыэтодн клинических исследований

• 1£якннчэскИкг материал вюючавт опыт хирургического лечзн&а болышг холециститом, опзрироьакак в клинике за последние 12 лет. За его время оперировано 556 болышх. 534 пациентам произведен!; холецнстактомия, дополняемая при необходимости одним из видов дра-щрущак операций. Остальным 22 пациентам наложена холецистостокг;.

С 1283 г. при операциях на келчавыводящих путях используют сх: отечественные лазерные установки на углекислом газе "Роиапка-1% "Скальпель-I" (длина волны 10,6 мкм). С их использованием оперировано 288 больных, еще 24 пациента оперированы с использованием лазера на алшо-иттриевом гранате с неодимом (АИГ-лазер) "Радуга19 (длина волны 1,06 мхм) - основная группа.

Результаты лечения и течение послеоперационного периода оценивали в сравнении с 222 пациентами, оперированными традиционными хирургическими методами - группа сравнения.

Пациенты старше 60 лет в основной группе и группе сравнения составили 32,7£ и 22% соответственно. Соотношение женщин и мужчин составило 6:1.

В подавляющем большинстве случаев (80Í) для подхода к желчному пузырю использовался срединный доступ. В 85,6Í желчный пузырь вцделялся от вейки с раздельной перевязкой пузырных артерий и про-

тока, в 9,9% - холецистэктомия производилась от дна, еще в 4,5Í удалялась передняя стенка желчного пузыря с последующей обработкой его задней стенки. Ревизию внепеченочных желчных ходов проводили по общепринятым показаниям и методами, при необходимости производили интраоперационную холангиографию.

В экстренном порядке, в течение суток с момента поступления оперировано 76 больных с деструктивными формами холецистита. 100 пациентов оперированы в первые трое суток пребывания в стационаре, показанием к срочному оперативному вмешательству послужило нарастание клинической картины деструктивного холецистита и неэффективность проводимой консервативной терапии. Остальные 358 пациентов оперированы в отсроченном или плановом порядке. Характер и объем огэративных вмешательств в двух группах больных представлены в табл.1.

Таблица I

Зависимость характера и объёма операций от вида и сроков оперативных вмешательств

Объем оперативного вмешательства

С применением лазерного излучения

экс- отсро-

трен- сроч- ченные ные ные и плановые

Общехирургическим _методом_

экс- отсро-

трен- сроч- ченные ные ные и плановые

Холецистэктомия, дрени-

рование холедоха, под-печеночный вакуум-дре- 17 23 36 26 29 40

ная

Холецистэктомия, холе-

доходуоденоанастомоз (хол едохо еюно анас то- 13 18 58 18 22 76

моз), подпеченочный ва-

куум-дренаж

Холецистэктомия, дрени-

рование холедоха БЕЗ I 5

подпеченочного вакуум-

дренажа

Холецистэктомия БЕЗ 2 7 132 II

подпеченочного вакуум- - -

дренажа

ВСЕГО 32 49 231 44 51 127

- 12 -

Еелчкокаманной болазньа страдали 91,9/» больных, 8,15ь пациентов опзркрэв&кы по поводу беекашнкого холецистита.

Кое видно , обе группы пациентов нэзиачитольно отличаются друг от друга и могут быть сравнимы.

Тсташо послсопоращю1мого пар::оде. оценивали по общепринятые критерии: сроке гарагасзсцпЕ тссторатурьз, сроки качала перистальтики ккгзчкава, количество отделяемого по вакууы-дрзнггу подпече-нотгного проетртгстЕь, частота паслеоперациокиш: ослогшзгай: и летальности.

Иатеркас, катода послеоперационного ультразвукового исследования

С цолъв определения состси^и: подпэчвиочного пространства, целесообразности дрзнкровшшя и эффективности работы подпеченочно-го дрокгга после холецистоктокик б послеоперационном периоде какк проЕСДвш ультразвуковое исследование. Обследовано 54 пациента. £ акстрзнкок и срочном порядке оперировано 5 бояышх, в отсроченное и плановой - 43 пациштов. I больная оперирована по сизкогазш по-коз&ниям с ЯЕгекипги механической нелтухк. У I больной, оперированной в плановом порядке ультразвуковое исследование было ке информативно из-за наличия у нее асцита. Таким образом, представлены результаты обследования 53 пациентов, оперированных в клинике по поводу острого и хронического холецистита. У 45 пациентов доке нелчкопо пузыря обработано высокоэнергетическим лазерным излучением, у 4 из них, оперированных по поводу острого холецистита и I пациента, оперированного по кизненныы показаниям, холецистэктомия дополнена дренированием холедоха по Холстеду-Пиховскому. Дренирование подпеченочного пространства в данной группе больных произведено у 12 оперированных. 8 пациентам оперативные вмешательства выполнены общехирургическими методами, ложе яелчкого пузыря после

ого удалемгия уписалось потгутов1гш ввши. Операция у всох змзрга-яась дренировшшем подпсчакотогого пространства.

Все подпеченочкыэ сакуум-дрэкзги прэдстаплялк собой мягкие латенсккэ трубки, разкетцонзшэ в углублении Моррисока вдоль сетования К8ЛЧКОГО пузкря, ВЫВОДИЛИСЬ через отделькьгэ проколы брзноК стою»! и были осиагрзны отстойннкшда. Дрзг;гяи удалялись на 2-3 послеоперационные сутки при отсутствии отделяемого.,

Ультразвуковое неелвдовшие проводили в дгаяняясе Е?а 2-3, 5« 7, 9 и 14 сутки. 5 пациентам ультразвуковое исследование прог:зведе по спустя I ивсяц с момэнта опзрацки. Исследование проводилось с покощьэ портатипгай устшизки Т-50 (проязводство ^пегоЕ гСе I США) действующей а реальном врзлв1И с частотой 3,5 МГц. Обследовался правый верхний квадрант в прямой и боковой проекциях»

результаты иссвдрвшя и ИХ' обсуждение

Зкспержекталыакз исследования

Прхмешние АИГ-лазера в эксперименте показало, что наблюдается прямая зависимость качества гскостаза в зоне лазерного воздействия от ковкости излучекня. Так, лазерное излучение с мощность» СО Вт в I серки экспериментов не обеспечивало качественного гемо-:таза. Увеличение зе экспозиции воздействия приводило к перегреву тканей. Воздействие иощкостьв 50 Вт вызвало обугливание поверхностных слоев раны с образованием фокусов обугливания с практически »гновенной остановкой кровотечения. Однако длительное использова-ше данной мощности излучения приводило к выходу из строя стекло-юлоконного световода. При обработке ран печени лучом АИГ-лазера 1Тмечалось уплотнение и западение ткани в области облучения. При 1Том воздействие лучом диаметром 3 мм и мощностью 30 Вт западение кани было значительнее, напоминающее собой нишу, по перефирии ко-орой возобновлялось кровотечение. Использование же луча большего

диаметра ускоряло достикение гемостаза за счет одномоментного уплотнения ткани на большей площади обрабатываемой поверхности. Остановка кровотечения из просвета сосуда на поверхности раны требовала локального воздействия излучения мощностью 30-50 Вт и диаметра светового пятна 0,4-0,7 см.

Первые две серии экспериментов показали, что лазеркоагуляция размозженных ран печени при одинаковых прочих условиях требовали больших затрат времени и энергии воздействия, которая была необходима на частичное испарение и коагуляцию размозхенных тканей, что обеспечивало образование более интенсивного "лазерного облака".

Во время лазеркоагуляции сухого операционного поля (2 серия экспериментов) отмечено, что пережатие ворот печени не приводило к заметноцу снижению кровотечения из раны. Лучший эффект достигался при создании локальной компрессии ткани либо непосредственно в ране, либо при компрессии печеночной ткани проксимальнее поверхности повреждения.

В процессе лазеркоагуляции облучаемая поверхность печени покрывалась сухой пористой блестящей пленкой от светло-хелтого до темно-серого цвета. При микроскопическом исследовании ткани печени выявлялись четыре зоны патоморфологических изменений: зона коагу-ляционного некроза, зона вскипания (пористый слой), зона паранекроза или компактный слой и переходная зона.

Зона коагуляциоиного некроза, самый поверхностный слой, неравномерной толщины (от 15 до 300 мкм) в зависимости от плотности мощности лазерного излучения. Поверхность ее местами обугленная. При незначительной толщине эта зона имеет розовый цвет. В участках утолщения она коричневато-желтого цвета с мелкими фокусами обугливания. Участки утолщения выступают над остальной поверхностью. Под зоной некроза располагается зона "вскипания" (зона полостей), толщиной 150-200 мкм, состоящая из различной величины полостей, ли-

пенных содсрзшого и разделении тонкими прослойка Сзяетвой кас-си, в поторггх иногда обкарузивеэтся шор^зтшэ пзлочеовкдниэ укекь-иенные в размерах ядра. На отдельных участках зона кзхроза отслоена однородной белковой кассой, нзпошотгг^эй пяазуу или гомогеиззи-рованнув кровь. ВцутрндолъЕог^э кашиляри и гэузкэ ходи кэ еыяе-ляатся.

Зоны паранекроза и переходная распростршкэтся на глубину о? 1,5 до 3 ка, где отмечается уплотнение парзнхк«ы печени. ЕлкгаЙзап к зоне "вскипания" ткань толщиной 30-300 кем (зона параизкроза) состоит кз скор^экных и вытянутых параллельно поверхности раны печеночных клеток с интенсивно окрзЕэкшгот дцрзми, липекных сеточки хрокатина и явкызи признаками кариопикноза. Цитоплазма гепатоцитов гокогенизировага, более интенсивно окразивается эозтмы. На протяжении этой зоны капилляры сиявлпэтся редко, крови не содерзат. Эритроциты обнаруживается лгаь в отдельных артериях портальных треугольников. Стекли сосудов й желчных протоков разко сокращены, находятся в состоянии стойкого спазка, часто без выявюния просвета.

Клетки переходной зоны отличается от обычных гепатоцитов по-вьзэнной гозгагофильностья. Цитоплазм этих клеток часто пришагает вытянутую форму. Просвет сегментарных вен, попактах в срез, заполнен фибро зио-эритроцитарными свезши тромбами. Ядра эндотелия внутридольковых капилляров пикготичны.

В результате исследования выявлены более выраженные коагулирующие свойства излучения АИГ-лазера, по сравнению с (Х^-лазерныы излучением. Гемостаз достигался не только за счет коагуляционных сгустков на поверхности воздействия и сдавления сосудов в зонах "вскипания"и паранекроза , но и за счет стойкого спазма сосудистой стенки. Это связано с более глубоким проникновением излучения АИГ-лазера в ткани. Кроме того, гемостатические свойства данного вида лазера зависели от глубины повреждения ткани. Поэтому применение

опгюкшша парссзэтров иавутагеи при операциях на паронхиыатозкык ортах юдав? особое зюяагяго. Опрздогоко, ото при опэрациях на почзкп оптимальной плотнос?;.э гз^ггостя язлязтся 35-200 Вт/са^, при ото» пооргцдениа ткали происходи? па глубину 1,5-3 им в зависимости от спспозицпи. Остановка провотечония из сосуда ка поверхности рани требовало допадького всздаЛствия излучения мощностью 3050 Б? и диамотра луга 0,4-0,7 си (плотность иощюстн 210-370 Вт/сА

При попытке использования в гкепоршенто АИГ-лазера для фото-ггщра&анческой прзпаровки поачвдго пузыря и децукозации его задней етонхи вшвлзна шцояосообразкость использования в зтизс целях данного вида излучения, так пак ого рэдущие свойства из-за объемного поглощения екзргаи тканями козначитальны. В то ш время, при коагуляции рсарвой поворхкости печаш! в области лона удаленного ¡гелч-пзго щаиря кровотеченио и селчеистечение прекращалось быстрее, чей при использовании СО^-лазерного излучения. Это послуюшо оско-сашеа для рэкокзвдацш использовать СОр-лазера при фотогидравли-чоской прзпаровяа саячного пузыря и демукозации его задней стенки. Для досиеоюш кз гсао- и холестаэа на поверхности лоаа удаленного г:алчного пузыря целесообразно использовать АИГ-лаэерное излучение с плотность» мощности 34-182 Вт/см*" (мощность 20-40 Вт, диаметр светового пятна 5-8 ии, расстояние до поверхности воздействия 1,52,5 си).

При проведении микробиологического исследования выявлено, что инфекция в келчи и лояе желчного пузыря сразу после его удаления определялась значительно чаще, чем на висцеральной поверхности пузыря (56,8%, 43,9% и 35,1% соответственно). Частота положительных посевов возрастала при деструктивных формах холецистита и механической желтухе. Увеличение положительных посевов при механической пелтухе свидетельствует о неэффективности проводимой в предоперационном периоде антибактериальной терапии. Кроме того, на фоне от-

иосительного снижения числа положительных посевов при катаральной н хроническом холециститах отмечается их увеличение при обнаружении по время операций выраяенных явлениях перихолецкстита, что говорит о'перенесенных ранее приступах острого холецистита, купировавшихся консервативными мероприятиями.

Из 45 посевов, взятых одновременно из зелчи и с лояа золчного ¡1узьфя зо время операции, результаты совпали о 80% случаев. Иезду ■.-.ззультатами посевов в висцеральной поверхности зелчиого пузыря и иго лояа совпадение наблюдается в 78,6? (44 случая из 56 посевов). Нами не выявлено статистически достоверной связи пенду результатами посевов с подкожно-лиро во й клетчатки и другими исследуемыми поверхностями и стедами.

При анализе результатов посевов, взятых оо время плановых оперативных вмешательств, отмечена практически прямая зависимость частоты положительных посевов от возраста пациентов и длительности заболевания хроническим холециститом.

Что касается высеваемой микрофлоры, то в 68,6? положительных посевов выделены анаэробные бактерии и в 58,8% - аэробные. В 27,4$ выявлены ассоциации анаэробных и аэробных микроорганизмов. Среди анаэробных бактерий преобладали Гр+ кокки и Гр~ палочки, на долю которых приходилось свыше 80% всех анаэробных бактерий. Среди аэробов чаще других высевались стафилококки (39,2%) и псевдомонады (17,9%). Кишечная палочка не определялась лишь в 2,3% всех аэробных бактерий. Так га« образом, полученные данные подтверждают отмененное в последние годы положение о доминирующей роли анаэробных микроорганизмов в развитии воспалительных поражений яелчного пузыря.

Эффективность стерилизующего действия лазерного излучения, как отмечалось ранее, оценивалось по результатам посевов, взятых с ложа яелчного пузыря после обработки его лазерным излучением,

- Ï8 -

îfpsj наличии бактерий в лоеэ до воздействия m i.ji'o лазерного излучения, и достижении на его погорягасти надеакого гшо- и ходестаза. ИЬяоастелыта пососи с лога go его обработки получены в 27 (47,4$) кз 57 исследований. У 4 шщквягоа логе полчшро пуэиря было ушито пггзз. Результата roceros у кях бши цдегтганигш до и поело ушива-:ая. Посла лазерного воздействия половителышэ пососи получена у С' пециэктоэ, у 17 роста колоний кз выявлено. Причиной полоиитель-га: посзвов после лазерного воздействия во всех случаях послупила неправильная цетодика обработки дока гелчпого пузьфя. В 2-х случа-í.a при отсутствии ябжк кризнаиов воспаления и наличии явлений вы-¿:2soHHoro перихолецистита било обработано ко все лог.:о, а лишь его ¿■"рэвоточащая часть, lija в 4 случаях лазеркоагуляция производилась го завершения пагащуляций на общем шлчноц протоке у больных с '¡ехтериобияиой. что явилось причиной повторного инфицирования об, смотанного лоза кздчного пузыря, а посевы с его поверхности брались перед ушиванием брзшой полости.

Результаты применения высокознергетического

лазерного излучения в клинической практике

Углекислотные лазеры применялись в трех вариантах. У 14 боль-1:ьк после введения 0,25^ раствора новокаина и 0,5 мл ВД^ раствора адреналина в клетчатку лока нелчного пузыря сфокусированным лучом о плотностьэ мощности 1185-4530 Вт/см^ и диаметре луча 1,5 мы производили фотогидравлическую препаровку рубцово-измененного желчного пузыря. После выделения таким образом пузыря кровотечение отсутствовало и не требовалось дополнительных мероприятий для его остановки.. При внутрипеченочно расположенном и практически целиком неудалимоы желчном пузыре у 22 пациентов после пункции пузыря и удаления его передней стенки выполняли мукоклазию задней стенки келчного пузыря расфокусированным лучом лазера с плотностьп мощно-

сти 125-637 Вт/са4 и диаметра луча 4-5 ici. В области лога- гвлчкого пузыря кэ наблюдается больпого колкчзства обуглоккых тпигай, татх как при этом происходит но только коагуляция тканей, ко и их испарение.

Операция мукогслаоии с пршгэкгшгем лазерной техкяхи проста -а исполнении, мало травматична и но продолжительна. Эти обстоптель-ства послузилн основанием для ее вояео еярокого гтрк^знзгкя з клогической практике, и позволило нам практотзеяи отяазаться о? болоа трудоемкой и продолжительной по Ерэметм фотогидраютггзскоД прзпа-ровки желчного пузыря.

Наиболее часто, при 252 холецистзктомиях, нами использовался расфокусированный лазерная луч с плоткостьэ мощности 19-100 Вт/с if и диачетром луча 9-II мм для коагуляции ткали печени в области лояа удалагаюго згелчного пузкрл. Поело осусэния ранзвой поверхности ока последовательно обрабатывается расфокусированнш лучом лазера сверху вниз до достижения полного гомо- и холестаза. При этом поа-гулнровазтая поверхность покрывалась тонкой эластичной коричневой пленкой. Таким образом достигался надежный гемостаз и» что кэ узкое валко, стерилизация ранзвой поверхности.

АИГ-лазер был применен у 24 больных для фотокоагуляции лояа удаленного желчного пузыря. Надежный гемо- и аелчестаз достигался при мощности излучения 20-30 Вт и диаметре луча 0,5-0,8 см (плотность мощности 90-130 Вт/с!.!^). При этом в области воздействия на ткань печени наблюдается побледнение ее поверхности, и, в отличие от (Х^-лазера, отсутствует обугленные ткани. В ряде случаев, при плотности мощности более 120 Вт/см^, имеются отдельные участки карбонизированного слоя. Преимущества АИГ-лазера заключаются в наличие у него гибкого стекловолоконного световода, позволяющего в технически сложных случаях подводить излучение непосредственно к раневой поверхности.

У больше, оперирование общепринятыми хирургическими методами, кровотечение и нелчеистеченко из лога желчного пузыря останавливалось поело пропивания его кетгутовьыи швами с последущшл орошением поверхности горшки физиологическим раствором. Операция заканчивали подведением дренажной трубки к месту операции.

Применение на различных этапах холецистэктомии высокоэнергетического лазерного излучения обеспечивает более легкое течение послеоперационного периода. Раньше исчезала температурная реакция (р <0,05), восстанавливалась перистальтика кишечника (р <0,05), был менее выражен болевой синдром. Отделяемого по дренагу подпече-ночкэго пространства было значительно меньше (55,7±34 мл и 97,8± 44,8 мл соответственно).

Надежный гемо- и желчестаз, достигаемый в результате обработки высокоэнергетическим лазерным излучением ложа удаленного желчного пузыря позволил нам в 47,1$ всех операций и 59,3$ холецистэктомии, выполняемых в плановом и отсроченном порядке ушивать брвз-иую полость наглухо без оставления подпеченочного вакуум-дренажа (табл. 2).

Таблица 2

Зависимость частоты дренирования подпеченочного пространства от сроков и вида оперативного вмешательства

Сроки оперативного вмешательства

С применением лазерного _излучения_

с дренажом без дренажа с дренажом без дренаяа

Общехирургическим _методом_

Экстренные

Срочные

Отсроченные и плановые

30 41

44 51

94(40,75?) 137(59,3$) 116(91,35?) 11(8,7%)

ИТОГО:

165(52,9%) 147(47,1%) 211(95,0%) 11(5,0%)

Состояние подпеченочного пространства контролировали с помощью динамического ультразвукового исследования.

При утакшки лога нзлчкого дузаря упо на 2 сутки поело операции oí» кгзло шзд зхопяотиого обраэовшгм лиизПяоЯ фарта« на вксцэ-ралькоП поверхности печени. Поело лазерного воздействия лог» прзд-ставляло собой такне зхогоготноо образовзкиэ, но кзньгэЯ китсксиэ-ностн, галокгакеззо по формо яокэ гоячггого пузкрт, вядзггтгоэ г.^л по прскя операции.

Скопление шадкости в подпочэнэчком пространстве виявяско у 13 из 53 обслздовашгяс болыак. В 12 из 13 сяучi?jzz oí» кэ гс:зго гппга-кого клинического значения и полкостьэ рассасывалось к 10-17 послеоперационный суткем баз ка:«гх-яибо последствии для огцпзггта. Еэссимпто-'лпгз скопления бьап более расярострзкош при опгрздмях по поводу острого холецистита (р>0,05), при угашанки яоал паясго-го пузыря (р <0,02), при дренировании общего полного протока (р < 0,05), после плакозах холсцистоктомий при дрэиировании подяочгггзч-ного пространства (р< 0,001).

Результаты проводешюго ультразвукового исследования показали, что применение лазеркой техники при удалении аелчного пузнря обеспечивает надежный гемо- и холестаз, а дрзнал пэдпеченочного пространства на всегда справляется с возложенным!! на него обязанностями, в ряде случаев сам являясь причиной скопления зидкостп. Крокэ того, отсутствие отделяемого по вакуум-дренаяу не является гарантией отсутствия иидкости в подпеченочном пространстве.

Полученные результаты исследований позволили нам в последние два года отказаться от дренирования подпеченочного пространства после 78% плановых и отсроченных холецистэктомий.

При рассмотрении структуры послеоперационных осложнений (табл. 3), очевидно, что в группе пациентов, оперированных с использованием лазерной техники, отсутствуют такие грозные осложнения, как кровотечение и желчеистечение из ложа удаленного желчного тузыря, прогрессировать дооперационного перитонита, что мы цели-

- 22 - Таблица 3

Характер и частота посгеопврациогешх ослогкзшй

пока хояецистостоиик с кркиокзшгса лазерного излучения

и обцзхирургдогэсквд иэтодоы

Основная группа

Характер сслсжзшй

вкс-трзи-нао и сроч-

наз п=81

огеро-чзшЕгэ и пла-но виз п-231

Ррушза сражения

отсро-

иаикыэ

шэ и сроч-

1ШЗ п=§5

чзшшэ к плановые п=127

0с_ Гтзуп-иов-

пая Всего

¿А 11=534

п-312 11,222

Плевропневмония, дисководах) ателектазы 3 10 0 9 13 , 7,7% 20 5,6%

Иагкосиио послеоперационной раны, звентрацил 3 7 6 6 12 „ 5,45 4,1*

Кгфиьтраты и сбсцзссп бр^ШЮЙ полости 2 I 7 ч 1^055 10 „ 4,63 13„ 2,455

Тромб 0 ЕНбСЛИЧЭ-скиа оезозизния I 3 4 о 4 1,352 7 3.2Й II 2,1%

Кровотсчз!:::з, Ейнчэисточсшю кз лога езлчкого - - 3 4 - 7 г

пузыря

ПрО1*рЭССИрОЕС1П10

доопзт:ац:;о1п;ого

перитонита

Печзкочная надо- 2 статочность

Сердечко-легочная недостаточность, о нарупение мозгового кровообращения

Несостоятельность анастомоза, калчный перито- 2 нит, келудочно-кишечное кровотечение

Обострение хро- о нических заболеваний

2

0,6?

2

0,6%

з

1,4%

3

1,4«

2 2 0,65? 0,5

1,156

К

0,95ь

0,9%

1 „

1,0% 0,5? 0,"7%

0,7%

ИТОГО: (р<0,02)

Из них (р<0,

17

20,95? 2

2,5$

22

9,5% 2

0,9%

38 30

40,0% 23,5%

10 3 10,5% 2,4%

39 68 107

12,5% 30,6% 20,0%

4 13 17 ^

1,3% 5,9% 3,2%

о

сом связываем с качеством обработки лоза пелтщого пуэкрл. Значи-'елько снижена, в 4,5 раза, частота образования инфильтратов и 1бсцессов брзшной полости. Применение лазерного излучения позволи-;о значительно снизить частоту легочных осложнений (с 7,7 до 4,2^), [агкоениЯ послеоперационной раны (с 5,4 до 3,2%). Рациональное ис-юльзование различных видов высокознзргеткческого лазерного нзлу-¡ения на ключевых этапах холецистэктоггий обеспечило снижекиз об^з-'о числа послеоперационных осложнений болоэ чем в 2 раза, а летаяь-!ых исходов с 5,9 до 1,3%.

Таким образом, проведенное исследование свидетельствует о выстой зффэктивности предлагаемых методов применения АИГ- и СО^-ла-еров в процессе холецистэктомий и ¡к преимуществах перед традици-кными способами удаления гелчкого пузыря.

ВЫВОДЫ

1. 3 этиологии воспалительных заболеваний желчного пузыря и непаченочных желчных ходов основная роль принадлежит анаэробно!! икрофлоре, являвшейся одной из причин развития гнойно-ик^екцион-ых осложнений в ранней послеоперационном периоде.

2. Использование высокознергетического лазерного излучения

а ключевых этапах холецистэктомии обеспечивает не только надежный емо- и холеетаз, но и стерилизации раневой поверхности, что осо-енно важно при операциях по поводу острого холецистита и механн-еской желтухи.

3. Экспериментально-клинически установлено, что излучение ИГ-лазера обладает более выраженными коагулирующими свойствами

ри воздействии на ткань печени по сравнению с СО^-лазером. Наибо-зе оптимальные его параметры: плотность мощности излучения 35 -

о

30 Вт/см , диаметр светового пятна 0,5-0,8 см, дистанция воздей-гвия 1,5-2,5 см.

- 24 -

4. При ш5орз типа лазерного излучения следует использовать селентнвнай катод. Для децукозеции задней стонки рубцово-изыекэн-кого евлчного пузыря целесообразно использовать CQg-íi&aep. Дяя коагуляции лоаа удаленного еелчкого пузиря - АНГ-яаззр.

5. Систематическое ультразвуковое исследование является прос-тки, безопасна и высоконифоргативнвд изтодом контроля за состоянием подпзчекочкого пространства поело операций ка внапечзночных полчких путях и в полюй uspo ыоиот заменить ислользуеиаЯ с этой цэльа подпачзкос^й дрзигг.

0. Пргзгешкие отсчзстввниах СОо- и АИГ-лазоров при операциях па кеячнел пузнрз и вшпгчешчшх сеячтк путях пвляатся високоеф-ф&ктитва пагодой, способстаущяи значительному уиеиьЕзнкз oesos-каний и летальных исходов (в 2-4 раза), и додаю найти более широкое пршэиенда в практической здравоохранении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕШЩЦАВДИ

1. Более кфааеннаэ' коагулирующие свойства АИГ-дазвра позволяет отдавать с?ч?у продпочтежга пород излучением СОо-дacopa при хирургической обработке повродцентай пэчони, при этой необходимо использовать опткиадышо параметра излучения.

2. В процессе холецистзктомин целесообразно рациональное ис-иользоваяиз високоснергеткчоского лазерного излучения: дяя коагуляции лога уделенного калчкого пузыря АКТ-лазер, для "лазерной" яукоклазии излучение COg-лазера.

3. Для достижения наряду с геко- и холестазоа стерилизации поверхности лона удаленного желчного пузыря и профилактики гнойно-септических осложнений обработку его необходимо производить после окончания манипуляций на внепеченочных желчных ходах. При этом следует обрабатывать вся поверхность ложа, независимо от характера воспалительных изменений в самом пузыре и окружающих тканях.

4. Целесообразность дренирования подпеченочного пространства после холецистэктомии с применением высокоэнергетического лазерного излучения определяет оперирующий хирург, однако, необходимо помнить, что в раде случаев дренаж не только не предотвращает скопления жидкости, а наоборот является причиной этому.

5. Для контроля состояния подпеченочного пространства после холецистэктомии желательно использовать более информативный и менее травматичный метод ультразвукового исследования.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Применение лазерного скальпеля в хирургическом лечении холецистита // Клин. хир.-1990.-й 9.-С.24-25 (Соавт.: В.Н.Кошелев, Ю.В.Чалык).

2. Результаты применения углекислотного лазера в хирургии холецистита // Тез. докл. 3 науч.-прак. конф, молодых ученых-медиков и врачей Андижанской области.-Андижан, 1990.-166-167 (Соавт.: Ю.В.Чалык).

3. Использование СО^- и АИГ-лазеров в хирургии травм печени // Тез. докл. I Всерос. конф. "Актуальные вопросы лазерной медицины" (3-5 сентября 1991 г.).-М., 1991.-С.86 (Соавт.: В.Н.Кошелев, Ю.В.Чалык).

4. Экспериментально-клиническое обоснование применения СО2-и АИГ-лазеров в хирургическом лечении холецистита // Тез. докл. междунар. конф. "Новое в лазерной медицине" (12-14 октября).-Москва-Брест, 1991.-С.105 (Соавт.: В.Н.Кошелев, Г.М.Иуб, Т.Г.Сион-ская).

5. С0£- и АИГ-лазеры в хирургии холецистита // Тез, докл. I съезда молодых ученых-медиков и врачей Узбекистана.-Андижан, 1991.-Т.2.-С.380 (Соавт.: Ю.В.Чалык).