Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Применение чрезкожной электростимуляции в лечении офтальмологических проявлений синдрома Съегрена

На правах рукописи

Думбай Андрей Витальевич

ПРИМЕНЕНИЕ ЧРЕЗКОЖНОЙ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ СИНДРОМА СЪЕГРЕНА

14.00.08 - Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 1997

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете

доктор медицинских наук, профессор Темиров Н.Э.

доктор медицинских наук, профессор Захарова И.А.;

кандидат медицинских наук, Шангичева И.В.

Ведущая организация - Российская медицинская академия

последипломного образования.

Защита состоится 19 июня 1997г. в 10 часов на заседанк диссертационного совета К 084.53.04 при Ростовско государственном медицинском университете (344022, г. Росто] на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиоте! Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан " и - мая 1997г.

Научный руководитель

Официальные оппоненты:

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

Бойко Н.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Проблема лечения |>тальмологических проявлений синдрома Съегрена до сих пор лается малоразрешенной. По распространенности среди ггоиммунных заболеваний эта патология занимает второе место эсле ревматоидного артрита. При офтальмологическом ^следовании у 1/3 больных синдромом Съегрена выявляется та ш иная степень поражения переднего отрезка глаз. Эти эражения представляют собой важную медико-социальную юблему, так как зачастую обуславливают развитие стойкого [абовидения и слепоты (А. А. Аристархова, 1967; Ю. В. Юдина, >75; Ю. В. Юдина, Г. С. Куничева 1983; Е. Н. Кочина с соавт., '88). Развитие сухого кератоконъюнктивита, как составляющего (ндрома Съегрена, по тяжести течения и неблагоприятному югнозу занимает особое место. Однажды возникнув, это стояние прогрессирует в течении всей жизни больного (I. фаяйо, 1973; Ф. Дж. Холли, 1990).

Эффективность существующих методов лечения сухого ратоконъюнктивита при синдроме Съегрена не вызывает овлетворения. В подавляющем большинстве случаев, эти ггоды, направленные на искусственное возмещение недостатка езной жидкости, являются сугубо симптоматическими и их именение не останавливает прогрессирование дистрофических оцессов в роговице и конъюнктиве (А. В. Иванова с соавт., 86; Я. Мапйюгре, 1986; Г.М. Мотсопулос с соавт., 1988).

Актуальность проблемы, отсутствие литературных иных о целесообразности применения чрезкожной гктростимуляции слезных желез в лечении офтальмологических оявлений синдрома Съегрена побудили нас к углубленному /чению вопроса.

Целью настоящего исследования явилось клиническое учение чрезкожной электростимуляции слезной железы, как вого способа лечения сухого кератоконъюнктивита у больных, )адающих синдромом Съегрена.

Для достижения поставленной цели нам представляло! необходимым решить ряд последовательных задач:

1. Изучить возможность применения чрезкожной электростим ляции для повышения функциональной активности слезной ж лезы человека, определить оптимальные параметры электр стимулирующего воздействия.

2. Провести курс лечения методом чрезкожной элекгростимул ции больным с офтальмологическими проявлениями синдроа Съегрена и определить влияние проведенного лечения на ур! вень функциональной активности слезных желез и пленкообр зующие свойства слезной жидкости.

3. Изучить состояние эпителия роговицы и конъюнктивы у бол ных после проведенного лечения.

4. Определить влияние чрезкожной электростимуляции слезнь желез на физико-химические и биохимические свойства еле ной жидкости больных с офтальмологическими проявления\ синдрома Съегрена.

5. Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных р зультатов лечения на основе единых критериев оценки.

6. Выработать показания и противопоказания к клиническо» применению чрезкожной электростимуляции слезной желез при лечении офтальмологических проявлений синдрома Съе рена.

Научная новизна проведенных исследований определ ется следующими положениями:

В настоящем исследовании впервые изучена возмо> ность применения чрезкожной электростимуляции слезной жел зы, как патогенетического метода лечения сухого кератоконъюн тивита при синдроме Съегрена.

Разработана методика чрезкожной электростимулявд слезной железы, определены параметры электростимулирующе] воздействия.

Определена эффективность предложенного метода лече ния, изучены ближайшие и отдаленные результаты его примене-

ия в комплексном лечении сухого кератоконъюнктивита у боль-ых, страдающих синдромом Съегрена.

Впервые в качестве критериев эффективности проводного лечения были изучены такие биохимические показатели 1езной жидкости, как содержание малонового диальдегида и ак-геность супероксиддисмутазьт.

Выработаны показания и противопоказания к клиниче-:ому применению чрезкожной электростимуляции слезной желе-.1.

Практическая значимость работы. Разработанный способ :чения офтальмологических проявлений синдрома Съегрена рас-[итан на широкое применение в стационарах и поликлиниках, ;нащенных аппаратурой для электростимулирующей терапии, ысокая эффективность, безопасность и простота воспроизведе-1я метода позволяют достичь более высокого качественного ювня лечения больных и, как следствие этого, предотвратить в ще случаев развитие необратимых изменений органа зрения. 06-1руженные свойства этого метода лечения позволяют считать его »лее эффективным по сравнению с известными способами тера-ш синдрома сухих глаз.

Реализация результатов работы. Чрезкожная электро-имуяяция слезной железы при синдроме Съегрена внедрена в (актическую деятельность клиники глазных болезней Ростовско-государственного медицинского университета, в глазном отде-нии больницы скорой медицинской помощи №2 г. Ростова-на-)ну.

Основные положения диссертации используются в лек-юнных курсах для студентов и на факультете усовершенствова-[я врачей Ростовского государственного медицинского универ-тета, курсах повышения квалификации при научно-следовательском институте нейрокибернетики Ростовского го-царственного университета.

Публикации и апробация

По теме исследования в центральной печати опублик ваны 4 научные работы, получено решение о выдаче патента изобретение по заявке «Способ повышения функциональной а тивности слезной железы » № 95101661/14 от 28.04.97 г., приор тет от 17 февраля 1995 года.

Основные положения диссертации докладывались на международной конференции по нейрокибернетики.

В завершенном виде диссертация апробирована на ко ференции сотрудников кафедры и клиники глазных болезней Ро товского государственного медицинского университета и на зас дании Ростовского областного отделения Всероссийского общее ва офтальмологов.

Структура и объем работы. Диссертация изложена ] 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, о зора литературы, трех глав собственных исследований, заключ ния и выводов. Работа иллюстрирована 3 таблицами и 22 рису ками. Указатель литературы включает в себя 118 отечественных 25 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования. Настоящая работа я ляется комплексным клиническим исследованием.

На первом этапе исследования была отобрана груш добровольцев из 20 практически здоровых лиц для клиническс апробации предложенного метода и выбора оптимальных пар метров электростимулирующего воздействия на слезную железу, группу исследуемых вошли 10 мужчин и 10 женщин, средний во раст которых составил соответственно 37,1 и 42,4 года.

Методика определения оптимальных параметров эле трических импульсов осуществлялась следующим образом: на тр пары стимулируемых кожных точек (проекции слезной желез1 путей афферентной и эфферентной иннервации: первая точка

>чка проекции слезной железы - расположена на коже верхнего :ка в 5-10 мм. от наружной спайки век у костного края орбиты; орая - у переднего края жевательной мышцы на 10 мм. ниже ее шкрепления к скуловой дуге; третья - у нижнего края скулового ростка височной кости в 25 - 30 мм. кпереди от наружного слу-1Вого прохода) подавались электрические импульсы с фиксиро-нной длительностью, амплитудой и частотой следования пачек, зоцедура состояла из 12 серий, подаваемых на каждую стимули-емую точку. Каждый исследуемый прошел по 10 процедур, ин-рвал между которыми составил отЗ до 5 дней.

Частота следования импульсов в пачке, их полярность и >рма оставались неизменными на протяжении всей процедуры, ' менялись от сеанса к сеансу. В качестве критерия оценки эф-:ктивности различных режимов электростимуляции слезной же-зы использовалась проба Ширмера, которая проводились сразу окончании процедуры.

Таким образом, было изучено действие на слезную желе-положительных и отрицательных электрических импульсов гугольной и прямоугольной формы, подаваемых в диапазоне ;тот от 20 до 100 Гц.

Основная часть работы посвящена анализу течения боши 84 больных (168 глаз) в возрасте от 37 до 57 лет с офталь-логическими проявлениями синдрома Съегрена 2-3 стадии. ;нщин было - 81 (96 % ), мужчин - 3 (4 % ). Средний возраст пьных - 40,3 года. Давность заболевания до момента обращения ггавила от 1 года до 8 лет.

Чрезкожная электростимуляция слезных желез выполне-всем 84 больным (168 глаз).

Обследование больных проводилось до курса лечения, ду после его окончания и 6 - 8 месяцев спустя.

Медикаментозное лечение назначалось всем больным и точало следующие препараты: противовоспалительные стеро-ше и нестероидные препараты (дексаметазон, индометацин), швитаминыс обязательным включением витамина А, местно

применялись вещества, подавляющие развитие бактериально! флоры и способствующие эпителизации роговицы и конъюнктивь (растворы левомицетина, хинина, катахром, витасик), назначалиа препараты «искусственной слезы», использовалось физиотерапевтическое лечение.

У 93 % больных в качестве основного выявлено одно и: аутоиммунных заболеваний: ревматоидный артрит, системна? красная волчанка, ревматизм, гломерулонефрит.

Кроме того, у большинства больных (87 %) были обнаружены сопутствующие общие заболевания сердечно-сосудистой системы, болезни обмена веществ, очаги локальной инфекции. Б ряде случаев выявлены заболевания органа зрения (миопия, центральные и периферические дистрофические поражения сетчатки, катаракта, атрофии зрительного нерва и др.)

Методики исследования заключались в комплексном клинико-функциональном исследовании наблюдаемых пациентов, включающем, помимо общепринятых методов обследования (визометрии, биомикроскопии,офтальмоскопии), применение специальных диагностических методов: анкетное тестирование на наличие субъективных проявлений сухого кератоконъюнктивита; определение основной и суммарной слезопродукции; определение времени разрыва прекорнеальной слезной пленки; определение степени поражения эпителия роговицы и конъюнктивы; определение кислотности содержимого конъюнктивального мешка; определение концентрации общего белка и лизоцима; определение концентрации иммуноглобулина А; определение активности су-пероксиддисмутазы и концентрации малонового диальдегида в содержимом конъюнктивального мешка.

Для оценки клинического течения сухого кератоконъюнктивита были использованы: динамика показателей уровня слезопродукции на основании результатов проб Ширмера; динамика степени поражения эпителия роговицы и конъюнктивы; динамика показателя стабильности ПСП; динамика показателей биохимических и физикохимических исследований содержимого слезного

ешка (рН, содержание общего белка, лизоцима, иммуноглобули-а А, активности СОД, содержания МДА).

Статистическая обработка полученных результатов про-эдилась на ПЭВМ с помощью стандартных программ.

Методика чрезкожной электростимуляции слезной желез! и ее техническое оснащение. Чрезкожная электростимуляция 1езной железы осуществлялась с помощью прибора ЭСО - 2, пускаемого опытным производством НИИ НК РГУ, и электро-гимулятора ЭС-50-2.

Курс чрезкожной электростимуляции состоял из 10-12 •кедневных процедур. На внутреннюю поверхность предплечья эльного укреплялся пластинчатый электрод площадью 50 кв. см. 1ежду электродом и кожей помещалась марлевая салфетка, смо-гнная 0,9 % раствором хлорида натрия. Активный шаровый элек-эод диаметром 2 мм. поочередно устанавливался на трех симмет-ичных парах стимулируемых точек. Аппликация активного элек-юда сопровождалась подачей на него серий электрических им-ульсов в пачечном режиме. Частота следования импульсов в пач-г, их амплитуда , изменялись на протяжении курса лечения:

Численное значение амплитуды импульса (в мкА) на ка-дый день курса определялось по формуле:

1000 -Аисх.

Ап=Аисх. + (//-1)-—-

(е Ап - искомая величина; Аисх - исходная величина амплитуды мпульса; п - порядковый номер дня курса. Аисх. определялась у 1Ждого больного индивидуально: на первую стимулируемую точ-1 (точку проекции слезной железы) подавались отрицательные зямоугольные импульса в пачечном режиме длительностью В зек. и частотой 30 Гц. Частота следования пачек составляла 2 Гц. мплитуда импульсов медленно (100 мкА в 1 мин.) повышалась г начального значения 200 мкА. С помощью щелевой лампы

визуально определялся момент увеличения ширины слезног ручейка. Для подтверждение факта роста слезопродукци проводилась проба Ширмера. Таким образом, минимальна амплитуда импульсов, вызывающая увеличение слезопродукци! принималась за Аисх.

Частота следования импульсов в пачке ежедневн увеличивалась на 5 Гц. от начального значения 30 Гц.

Неизменными на протяжении всего курса лечени оставались: длительность импульса (8 мсек.); длительность сери импульсов (60 сек.); количество импульсов в пачке (8); частот следования пачек импульсов (2 Гц.); количество серий импульсо! подаваемых на каждую стимулируемую точку (12); полярност импульсов (отрицательная); форма импульсов (прямоугольная).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Результаты клинической апробации метода и выбор оптимальных режимов электростимулирующего воздействие Изучение действия чрезкожной электростимуляции слезно; железы на уровень ее функциональной активности проведено н 20 добровольцах (40 глаз).

Проведенный сравнительный анализ изменена функциональной активности слезной железы при воздействии н нее электрическими импульсами различной полярности, формы ] частоты предъявления выявил, что проведение электростимуляцм слезной железы достоверно повышает ее функционального активность. Та или иная степень увеличения слезоотделение отмечена при подаче как треугольных, так и прямоугольны электрических импульсов различной полярности. Вместе с тем было определено, что наибольший прирост слезопродукции (на 2( - 61 % выше исходного уровня) регистрируется пр] использовании отрицательных прямоугольных импульсов подаваемых в диапазоне частот от 30 до 100 Герц.

Результаты клинического изучения применения чрез-ожной электростимуляции слезной железы у больных с офталь-юлогическими проявлениями синдрома Съегрена. Полученные анные о возможности повышения слезопродукции путем элек-ростимулирующего воздействия на слезную железу и уточнение иксимально эффективных параметров такого воздействия позво-или перейти к основной части нашего исследования - изучению рименения чрезкожной электростимуляции слезной железы у ольных с офтальмологическими проявлениями синдромом Съег-ена.

Обследование больных, проведенное до лечения мето-эм чрезкожной электростимуляции, выявило следующее:

Анкетное тестирование обнаружило наличие субъектив-ых признаков ксерофтальмии у всех исследуемых пациентов (168

ш - 100 %). В большинстве случаев предъявлялись жалобы на лущение «песка», «инородного тела» в конъюнктивальной посети, большое количество вязкого отделяемого, резкую светобо-¡нь, сухость. Количество инсталляций препаратов юкусственной слезы» достигало 12-15 раз в сутки.

Уровень основной слезопродукции составил 4,8 ± 2,14 vi./ 5 мин., что на 54 % ниже (р<0,05) минимального значения ого показателя в норме (12 мм./ 5 мин.). Достоверных различий /нкциональной активности слезных желез у больных со 2 и 3 адиями развития сухого кератоконъюнктивита обнаружено не

1Л0.

Раздражение слизистой конъюнктивы Pulvis albucidi не менило функциональной активности слезных желез.

Недостаточное поступление секрета слезных желез в нъюнктивальный мешок привело к дефициту среднего водного оя ПСП и, как следствие этого, нарушению пленкообразующих вязкостных свойств слезы. Стабильность прекорнеальной слез-й пленки у больных с офтальмологическими проявлениями син-ома Съегрена составил в среднем 8,34 ±1,75 сек. (р<0,05).

Этот показатель у здорового человека составляет 15-45 секунд.

Аутоиммунное поражение ткани слезной железы п< влекло за собой увеличение концентрации секретируемого Ig А слезе больных. Этот показатель составил в среднем 217,94 ± 12,4 мг./л. при нормальных значениях 100 - 150 мг./л. (р<0,05).

Недостаточностью функциональной активности слезнь: желез и неполноценностью выделяемого ими секрета объясняет« пониженное (р<0,05) содержание лизоцима в содержимом ко hi юнктивальной полости обследуемых больных (0,25 ± 0,07 г./л. пр нормальных значениях этого показателя 1,2 - 2 г./л.).

Эта же причина в сочетании со скоплением болыпог количества слущенного эпителия роговицы и конъюнктивы продуктов их метаболизма в конъюнктивальном мешке пациенте обусловили повышенную (р<0,05) концентрацию общего бель (44,85 ± 6,35 г./л. против 20 г./л. в норме) и смещение рН слез: больных в кислую сторону (4,65 ± 0,11 при нормальном диапазон рН 6,4 - 7,5 (р<0,05)).

Нарушение трофических и защитных свойств слезно жидкости обусловило поражение эпителия роговицы и конъюш тивы: в 58 % наблюдений была определена 2 степень, в 42 % -степень поражения эпителия роговицы. Поражение эпители конъюнктивы 2 степени определены в 63 %, 3 степени - в 37 Ч случаев. У 39 больных (46 %) на обоих глазах были обнаружен] макроизменения в эпителии роговицы - зоны его десквамации фиксированные к поверхности роговицы «нити». Наличие эти симптомов позволяло расценивать изменения в переднем отрезк глаза как третью стадию развития сухого кератоконъюнктивит; при их отсутствии - ставился диагноз второй стадии.

Кроме того, были определены фоновые значения таки биохимических показателей, как активность супероксиддисмутаз] и концентрация малонового диальдегида в содержимом конъюш тивального мешка.

СОД относится к важнейшим ферментативным антиок

идантам слезной жидкости, который в сочетании с другими фер-[ентами-синергистами регулирует свободнорадикальные процес-ы в тканях организма. Проведенные нами ранее исследования по-азали, что повышение активности супероксиддисмутазы в слезе ациентов свидетельствует о положительном лечебном эффекте, оторый сопровождается повышением антиоксидантного статуса резистентности заинтересованных тканей к патогенетическим 'акторам. Напротив, снижение активности супероксиддисмутазы слезе в ходе чрезкожной электростимуляции отмечается при не-лагоприятном эффекте проводимой терапии. До лечения методом ЭС значение активности супероксиддисмутазы в содержимом энъюнктивального мешка у исследуемых больных составило 2,28 0,12 ед,/мл.; а =0,17 (в содержимом конъюнктивального мешка Яровых лиц этот показатель был равен 4,75 ± 0,09 ед./мл. »<0,05)).

Важным показателем интенсивности процессов перекис-эго окисления липидов (ПОЛ) является содержание вторичного родукта ПОЛ - малонового диальдегида (МДА), который, являясь ^агентом острой фазы, повреждает аминосодержащие компонен->1 клетки. Уровень МДА в содержимом конъюнктивального меш-I пациентов определяется интенсивностью процессов перекисно-) окисления липидов, являющегося важнейшим звеном в разви-ш различных патологических, в том числе воспалительных, провесов. Таким образом, снижение концентрации малонового ди-вдегида в содержимом конъюнктивального мешка будет свиде-льствовать о благоприятном воздействии проводимой терапии I ткань слезной железы и заинтересованные структуры переднего резка глаза. Концентрации малонового диальдегида в содержи-зм конъюнктивального мешка у исследуемых больных до лече-гя составила 12,47 ± 3,32 нмоль/мл. (в контрольной группе - 3,35 1,03 нмоль/мл. (р<0,05))

Результаты применения чрезкожной электростимул« ции слезных желез в ближайший и отдаленный периоды наблюде ния подтвердили предположение о целесообразности использова ния метода при лечении больных с офтальмологическими прояв лениями синдрома Съегрена.

Курс чрезкожной электростимуляции состоял из 10-1 процедур по предложенной нами методике.

Обследование больных проводилось сразу после оконча ния курса лечения и спустя 6-8 месяцев после его окончания.

Обследование, проведенное сразу после окончания лече ния, выявило улучшение функционального состояния слезных же лез, нормализацию физикохимического и биохимического состав слезы, положительные изменения в состоянии эпителия роговищ и конъюнктивы.

Так, в 84 % наблюдений достоверно повысился уровен основной слезопродукции, причем в 58 % достиг нормальных зна чений и составил 17,64 ± 1,78 мм./5 мин., в 16 % - оказался н уровне 9,95 ± 1,46 мм./5 мин. (против исходного значения этог показателя 5,48 ± 2,14 мм./ 5 мин.). В остальных случаях (26 % проведенное лечение не вызвало достоверных изменений слезо продукции. Раздражение конъюнктивы аппликацией Pulvis albucid: не вызывавшее до лечения изменений функциональной активно ста слезных желез, после проведенной терапии достоверно повы сило (р<0,05) уровень слезоотделения на 126 глазах (75 %) д 21,30 ±2,85 мм./5 мин.

Количественное увеличение основной и суммарной еле зопродукции сопровождалось качественными изменениями соста ва слезной жидкости. Так, стабильность прекорнеальной слезно! пленки достоверно повысилась у 92 % пролеченных больны? причем в 78 % превысила минимальное значение этого показател в норме и составила 24,17 ± 4,26 сек., а в 14 % наблюдений - пре вышала значения этого показателя, полученные до лечения мета дом ЧЭС, и достигала 13,45 ± 1,04 сек.

Повышение количественных показателей слезообразова-1Я и улучшение качественного состава слезной жидкости приве-I к положительным (р<0,05) изменениям в состоянии эпители-гьной ткани роговицы: после проведенного лечения на 68 глазах 1 %) дефектов эпителия роговицы обнаружено не было, на 44 [азах (26 %) поверхность роговицы прокрашивалась на участках, нимающих менее 1/3 площади (1 степень), на 52 (31 %) глазах -ны прокрашивания занимали до 1/2 площади роговицы (2 сте-:нь), на 4 глазах (2 %) прокрашивалось более 1/2 поверхности (говицы (3 степень) (до лечения - 2 степень поражения роговицы феделялась на 97 глазах - 58 %, 3 степень на 71 глазу - 42 %).

В состоянии эпителия конъюнктивы также произошли шожительные изменения: в 57 % случаев (96 глаз) эпителий нъюнктивы оказался интактным, на 42 глазах (25 %) отмечены иничные точечные дефекты в области слезного мясца и лимба (1 епень), в остальных случаях (30 глаз, 18 %) точечные дефекты нимали всю открытую поверхность конъюнктивы, что соответ-вовало 2 степени поражения (до лечения 2 степень поражения нъюнктивы определялась на 105 глазах - 63 %, 3 степень на 63 азах - 37 %).

По окончании курса лечения было отмечено уменьшение <0,05) содержания А (с 217,94 ± 12,48 мг./л. до 127,26 ±12,55 ./л. в 68 % и 179,31 ± 11,99 мг./л. в 20 % случаев) в слезной щкости пролеченных больных, что свидетельствовало о норма-зации обменных процессов в тканях слезной железы и сниже-и степени их поражения.

Кроме того, увеличилось содержание лизоцима в конъ-нсгивальной полости 150 глаз (89 %): в 79 % концентрация дос-гла уровня нормальных значений (р<0,05) и составила в среднем 'Л ± 0,45 г./л., а в 10 % наблюдений - повысилась до 0,91 ± 0,11 л. (р<0,05) (до лечения этот показатель составил в среднем 0,25 ),07 г./л.).

О нормализации защитных свойств слезной жидкости, в

частности увеличении ее буферных свойств и снижении конце трации продуктов метаболизма эпителия роговицы и конъюнкт вы в слезе больных свидетельствует статистически достоверн» повышение уровня рН содержимого конъюнктивального меш] . 148 глаз (88 %) до нормальных значений 7,07 ± 0,47 при значен! этого показателя до лечения 4,65 ± 0,11.

Нормализация трофических процессов в эпителии рог вицы и конъюнктивы, а также улучшение биохимического соста секрета слезных желез обусловили снижение (р<0,05) концентр ции общего белка в слезе пролеченных больных с 44,85 ± 6,35 г./ до 16,28 ± 2,61 г./л. в 89 % и до 30,24 ± 3,85 г./л. в 6 % наблюд ний.

Снижение уровня перикисного окисления липидов повышение антиоксидантных свойств слезной жидкости пос. проведенного лечения служат подтверждением нормализации м стных обменных процессов, увеличении локального антиокс: дантного статуса и свидетельствуют о положительном влияш импульсного электрического тока на ткань слезной железы структуры переднего отрезка глаза. Содержание МДА. в 89 % сл чаях снизилось с 12,47 ± 3,32 нмоль/мл. до 5,48 ± 2,07 нмоль/м (р<0,05), а активность СОД в 80 % наблюдений выросла с 2,28 0,12 ед./мл. до 5,74 ± 0,84 ед./мл. (р<0,05).

Заключительным этапом обследования явилось тест; рование больных на наличие субъективных проявлений синдро» Съегрена. Выявлено, что в 81 % случаев (136 глаз) больные отм чали купирование субъективных проявлений заболевания, а в 19 1 случаев (32 глаза) предъявлялись прежние жалобы на резь в гл зах, чувство инородного тела и др.

При обследовании больных было отмечено, что в бол шинстве случаев снижение болевого синдрома и светобоязни н чиналось с 4-6 дня курса лечения. В течении последующих 2 дней больные отмечали лишь периодическое возникновеш ощущения «инородного тела» в конъюнктивальной полосп

'о времени окончания курса лечения болевая симптоматика от-утствовала у 39 пациентов, а через 1-3 недели - у 69 больных. К тому сроку часть больных (42 человека) полностью отказались от нстилляций слезозамещающих препаратов, во всех остальных пучаях кратность инсталляций была сокращена до 1-2 раз в день.

При осмотре на 4-5 день лечения обращало на себя нимание уменьшение отека век, снижение степени их гиперемии 72 пациентов. К этому времени больные переставали предъявить жалобы на зуд и ощущение тяжести в глазах. Полное купиро-шие признаков блефарита наблюдалось в течении 1 недели после кончания лечения.

Нормализация состояния эпителия конъюнктивы про-$лялась в уменьшении степени ее отека, гиперемии и исчезнове-дю вязкого отделяемого с ее поверхности. Эти изменения начи-шись со 2-3 дня лечения, а к его окончанию конъюнктива 80 патентов не имела внешних признаков воспаления.

Редукция степени поражения эпителия роговицы так-е отмечалась на 2-3 день курса лечения. В первую очередь обра-ало на себя внимание очищение поверхности роговицы от при-»епленных к ней муцинозагрязненных нитей фибрина и умень-ение числа зон расслоенного и десквамированного эпителия, элное восстановление структуры эпителиальной ткани, прояв-ющееся в отсутствии ее дефектов и равномерности распределе-!я по площади роговицы, было зарегистрированно у 49 пациен-в в сроки до 1 недели после окончания курса ЧЭС.

Купирования субъективных проявлений заболевания было достигнуто в 19 % наблюдений. Несмотря на это, к окон-нию лечения больные указанной группы отмечали уменьшение левого синдрома и светобоязни. При осмотре больных было оп-целено снижение степени поражения эпителия роговицы и нъюнктивы, частичное купирование воспаления краев век.

В связи с наличием у большинства больных сопутст-

вующей патологии органа зрения (катаракт, центральных и пер! ферических дистрофических поражений сетчатки, сосудистой п! тологии, глаукомы, патологии стекловидного тела и др.) провеет статистический анализ динамики остроты зрения после проведе! ного лечения не представлялось возможным.

При обследовании больных через 6-8 месяцев поа окончания курса лечения отмечена некоторая редукция достигну тых результатов.

Так, уровень основной слезопродукции находился пределах нормальных значений в 16 % случаев (16,97 ±1,48 мм 5мин. (р<0,05)); превышал исходный уровень в 47 % (10,22 ± 1,7 мм./ 5 мин. (р<0,05)), не отличался от исходных значений в 37 случаев (6,37 ± 1,08 мм./ 5 мин.). Уровень суммарной слезопрс дукции оставался повышенным (р<0,05) в 68 % наблюдений (19,8 + 2,16 мм./ 5 мин.), в остальных случаях (32 %) снизился до ш ходных значений (8,05 + 1,78 мм./ 5 мин.).

Стабильность прекорнеальной слезной пленки оставг лась на нормальном уровне в 58 % наблюдений (21,70 ± 2,26 се] (р<0,05)); в 25 % случаев превышала исходный уровень (16,19 2,44 сек. (р<0,05)); а в 17 % - снизилась до начальных значени (8,32 ± 1,93 сек.). В эти же сроки отмечено некоторое снижени концентрации лизоцима в слезной жидкости: в 29 % наблюдени этот показатель соответствовал норме (2,11 ± 0,25 г./ л. (р<0,05) в 51 % превышал (р<0,05) исходный уровень (1,68 ± 0,27 г./ л.), 20 % снизился до начальных значений (0,32 ± 0,14 г./ л.).

Отмечен сдвиг рН содержимого конъюнкгивально полости в кислую сторону в 38 % наблюдений (4,53 ± 0,19), в ос тальных случаях (62 %) этот показатель соответствовал (р<0,05 норме (6,94 ± 0,28).

В состоянии эпителия роговицы произошли тедующие изменения: интактным эпителий роговицы остался в 4 %, первая, вторая и третья степени поражения определены ютветственно в 22 %, 47 % и 17 % случаев. Поражения эпителия инъюнктивы не обнаружены в 16 %, первая, вторая и третья епени поражения определены соответственно в 36 % , 39 % и 9 | наблюдений.

Некоторым ухудшением состояния ткани слезной елезы объясняется увеличение содержания общего белка и А в [езной жидкости: в 55 % случаев концентрация белка ютветствовала (р<0,05) норме (18,05 ± 1,98 г./ л.); в 7 % йлюдений находилась на уровне субнормальных (р<0,05) личин (32,80 ±3,17 г./ л.); в 38 % - повысилась до исходных ачений (45,16 ±5,18 г./ л.). Уровень содержания А в 52 % блюдений оставался в границах нормы (124,17 ± 14,81 мг./л. <0,05)), в 27 % - находился на уровне субнормальных величин 83,81 ± 11,63 мг./л. (р<0,05)), а в 21 % (36 глаз) - вырос до ходного уровня (227,46 ± 14,45 мг./л.).

Через 6-8 месяцев после окончания лечения отмечено которое снижение активности супероксиддисмутазы ( в 49 % блюдений активность фермента снизилась до исходных величин составила 2,16 ± 0,19 ед./мл., в 51 % - оставалась (р<0,05) вышенной (5,48 ± 0,92 ед./мл)). Концентрация малонового альдегида выросла до начальных значений (12,97 ± 2,80 ¡оль/мл.) в 38 % наблюдений, в остальных случаях (62 %) мечено низкое (р<0,05) содержание МДА в слезной жидкости -9 ± 1,96 нмоль/мл.

Ухудшение объективных показателей функциональной гивности слезной железы и снижение трофических и защитных )йств слезы нашли свое отражение в состоянии переднего >езка глаз 16 % наблюдаемых больных с первично гюжительным результатом лечения . Начиная с5-6 месяца после

окончания лечения часть пациентов обратила внимание на пер» дическое (до 1-2 раз в неделю) появление режущих болей в обла ти глаз, ощущение инородного тела в конъюнктивальной полост тяжесть и зуд в области век. К 7-8 месяцу наблюдения вышеук занная симптоматика носила постоянный характер. Кратность ш стилляций возросла до 6-10 раз в сутки. Одновременно с этим о мечалось ухудшение состояния эпителия роговицы и конъюнкт: вы, проявляющееся в развитии в них признаков воспалительных дистрофических явлений. Началу обострения глазной симптом тики во всех описанных случаях предшествовало обострение о новного аутоиммунного заболевания.

Проведенное исследование позволило провести сра нительный анализ ближайших и отдаленных результатов лечени На рис.1 приведены суммированные данные эффективности пр< веденного лечения (степень эффективности определялась как су; марное количество наблюдений, в которых значения изучаемь параметров достоверно превышали уровень значений, полученнь при обследовании больных до лечения методом ЧЭС) (1. Осно ная слезопродукция. 2. Суммарная слезопродукция. 3 Стабил ность ПСП. 4 рН. 5. Содержание белка. 6. Содержание лизоцим 7. Содержание ^ А. 8. Активность СОД. 9. Содержание МДА).

Так, сразу после окончания проведенного курса 43 слезных желез и через 6-8 месяцев после его окончания выявл но:

- уровень основной слезопродукции был повышенным 84 % больных сразу после окончания лечения и у 63 % больных < 8 месяцев спустя; суммарная слезопродукция после окончания л чения выросла у 75 % больных, и через 6-8 месяцев оставала повышенной у 68 % больных.

- стабильность ПСП возросла у 92 % пациентов и сохр нилась на повышенном уровне в 83 % наблюдений 6-8 меся цев спустя.

Эффективность применения ЧЭС слезных желез у больных_____

с офтальмологическими проявлениями синдроома Съегрена Ц и сохранность достигнутых резултатов лечения спустя 6-8 месяцев Ц] .

9 8 7

6

62%

5 89% 5

51%)

«

62%

80% 79%

89%

_р80%

& 62%

& 80% -—ф 88%

Р

Ц 92%

2 1

Р 83% %

3?68%

V * »

84%

0%

20%

40%

60%

80%

-Г'

100%

Рис. 1 (пояснения в тексте).

-концентрация лизоцима в содержимом конъюнкти вального мешка выросла после лечения у 89 % больных, остава лась повышенной у 80 % пациентов через 6-8 месяцев.

- нормализация кислотно-щелочного равновесия слез ной жидкости отмечена у 88 % больных, рН слезы 62 % больны оставалась в границах нормы в отдаленный период.

- сниженная концентрация общего белка и^Ав содер жимом конъюнктивального мешка определена соответственно ; 94 и 80 % больных сразу после окончания лечения и у 79 и 62 °/ пациентов через 6-8 месяцев.

- сниженный уровень перекисного окисления липидов : содержимом конъюнктивального мешка отмечен у 89 % больны после окончания лечения и у 62 % пациентов через 6-8 месяцев.

- увеличение активности супероксиддисмутазы в содер жимом конъюнктивального мешка наблюдалось у 80 % больны сразу после лечения и в 51% случаев 6-8 месяцев спустя.

- сразу после окончания лечения степень поражени. эпителия роговицы и конъюнктивы снизилась у 67 и 82 % боль ных, а через 6-8 месяцев положительные изменения сохранилис соответственно у 36 и 52 % пациентов.

Таким образом, положительный клинический эффект о проводимой терапии по различным показателям достигается в 67 94 % случаев сразу после окончания лечения и сохраняется в 36 83 % наблюдений 6-8 месяцев спустя.

Проведенное исследование доказывает, что применени чрезкожной электростимуляции слезной железы при офтальмоло гических проявлениях синдрома Съегрена оказывает положителъ ный эффект на функциональное состояние слезных желез и кли ническое течение сухого кератоконъюнктивита. Этот эффект про является в увеличении основной и суммарной слезопродукции

юсте стабильности прекорнеальной слезной пленки, увеличении «держания лизоцима, снижении концентрации общего белка и g А в слезной жидкости, нормализации локального кислотно-целочного равновесия, снижении уровня перикнсного окисления ипидов и повышения антиоксидантного статуса слезной железы . тканей переднего отрезка глаза, уменьшении степени поражения пителия роговицы и конъюнктивы. Через 6-8 месяцев после кончания лечения отмечена некоторая редукция достигнутого ечебного эффекта, которая может быть объяснена активизацией сновного аутоиммунного процесса и является показанием к по-горному проведению курса чрезкожной электростимуляции слез-ых желез.

Результаты проведенного исследование позволяют пределить показания и противопоказания к применению чрез-зжной электростимуляции слезных желез.

Проведение чрезкожной электростимуляции слезных елез показано при их гипофункции различной степени, не дости-1ющей абсолютных значений (что соответствует 1, 2 и 3 стадиям 13вития сухого кератоконъюнктивита при синдроме Съегрена).

Противопоказания к применению предложенного ме->да ограничиваются общепринятыми противопоказаниями к ис-шьзованию электро- и физиопроцедур (наличие злокачествен-.к новообразований, эпилептической активности, острых нару-ений мозгового кровообращения, имплантированного кардио-имулятора и др.).

ВЫВОДЫ.

1. Доказана возможность увеличения слезопродукции и применении чрезкожной электростимуляции слезной железы определены оптимальные параметры электростимулирующего здействия: наиболее эффективным оказалось использование от-цательных прямоугольных импульсов, подаваемых в диапазоне

частот 30-100 Гц. в пачечном режиме с частотой следования паче 2 Гц., длительностью импульса 8 мсек., длительностью серии т пульсов 60 сек.

2. Проведено лечение методом чрезкожной электрс стимуляции слезных желез 64 больным с офтальмологическим проявлениями синдрома Съегрена, в результате чего у 84 % бол] ных увеличился уровень основной слезопродукции, в 75 % наблк дений увеличилась суммарная слезопродукция. Стабильность пр| корнеальной слезной пленки повысилась у 92 % больных.

3. Положительный эффект проводимого лечения ск зался в уменьшении степени поражения эпителия роговицы конъюнктивы: в 41 % наблюдений дефектов эпителия роговиц обнаружено не было, в 26%, 31 %и2% наблюдений определен соответственно первая, вторая и третья степени поражения (до чения вторая степень поражения определялась в 58 %, третья -42 % случаев). Эпителий конъюнктивы 57 % случаев оказался и тактным, в 25 % была определена первая, в 18 % вторая степе! поражения (до лечения вторая степень поражения определялась 63 %, третья - в 37 % случаев).

4. В результате физикохимических и биохимических и следований слезной жидкости больных после проведенного леч ния установлено снижение концентрации общего белка в 94 %, А в 80 %, малонового диальдегида в 89% наблюдений. Нормал! зация локального кислотно-щелочного равновесия достигнута 88 % случаев. Увеличение содержания лизоцима и рост актив» сти супероксиддисмутазы зарегистрированы в содержимом кон юнктивальной полости соответственно 89 % и в 80 % глаз.

5. Положительный клинический эффект от проводим« терапии по различным показателям достигается в 67 - 94 % случ ев сразу после окончания лечения и сохраняется в 51 - 83 % н блюдений 6-8 месяцев спустя. Отмеченная некоторая редукщ достигнутого лечебного эффекта через 6-8 месяцев после оконч ния лечения может быть объяснена активизацией сопутствующег

бщего аутоиммунного процесса и является "показанием к повтор-ому проведению курса чрезкожной электростимуляции слезных елез.

6. Проведение чрезкожной электростимуляции слезных елез показано при их гипофункции различной степени, не дости-1ющей абсолютных значений (что соответствует 1, 2 и 3 стадиям шзития сухого кератоконъюнктивита при синдроме Съегрена). ротивопоказания к применению предложенного метода ограниваются общепринятыми противопоказаниями к использованию [ектро- и физиопроцедур (наличие злокачественных новообразо-1ний, эпилептической активности, острых нарушений мозгового ювообращения, имплантированного кардиостимулятора и др.).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Разработка способов прогнозирования эффективное] чрезкожной электростимуляции с помощью биохимичесю показателей. (Милютина Н. П., Ананян А. А., Новикова Е. И Отчет о НИР / РГУ. - № ГР 615.814.1 (048); Инв. № 02 40001662. - Ростов-на-Дону, 1994. - 13 с.

2. Применение чрезкожной электростимуляции в лечен* гипофункции слезных желез. (Темиров Н. Э.).- // Проблем нейрокибернетики: Материалы 11 международной конференвд по нейрокибернетике. - Ростов-на-Дону, 1995. - С. 240 - 242.

3. К вопросу о прогнозировании эффективности чрезкожне электростимуляции с помощью биохимических показателе (Темиров Н. Э., Милютина Н. П., Ананян А. А., Новикова ] И.).- // Проблемы нейрокибернетики: Материалы ] международной конференции по нейрокибернетике. - Росто на-Дону, 1995. - С. 242 - 243.

4. Решение о выдаче патента на изобретение по заявке «Спосс повышения функциональной активности слезной железы » : 95101661/14. - 28.04.97 г., приоритет от 17.02.95 г.

УШ РГУ.Зак. I2I.T-I00.I3.05.97