Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Применение биологически активных шовных материалов в неотложной хирургии органов брюшной полости

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 .ПРОБЛЕМА ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ИНФЕКЦИОННОГО ХАРАКТЕРА В НЕОТЛОЖНОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ Внутрибольничные инфекции, в структуру которых значительный вклад вносят послеоперационные осложнения, остаются одной из важных проблем здравоохранения по медико-социальным и экономическим аспектам [30, 53, 108, 130, 139, 163, 171, 236, 244, 265, 268, 270, 301, 330, 336, 362]. Частота внутрибольничной инфекции, согласно сведениям из отечественных и зарубежных источников, колеблется от 5 до 22% [1, 156, 175, 189, 243, 359].

По данным отечественной литературы, после плановых оперативных вмешательств частота гнойно-септических осложнений колеблется от 0,29% до 30%, в среднем - в 6,5% [4, 42, 83, 85, 114, 115, 144, 151, 188, 221, 332, 357, 369, 371], а после ургентных вмешательств - достигает 50-65% и более [126, 129, 144, 151, 196,214].

В абдоминальной хирургии частота возникновения гнойно-воспалительных осложнений, связанных с оперативным вмешательством, колеблется в пределах от 7-17% [159, 284] до 30-60% [16, 214].

При неблагоприятном течении раневого процесса развиваются выраженные воспалительные явления, некроз тканей, происходит образование сером, инфильтратов, лигатурных свищей, возникает нагноение операционной раны [57, 125, 129, 137, 151, 331].

Наибольший вклад в частоту гнойно-септических осложнений вносят нагноения операционной раны, однако нередко у пациентов, оперированных в ургентном порядке в условиях диффузного перитонита, развиваются и такие осложнения как абсцессы брюшной полости (до 7,6% случаев) [24, 57, 129, 151, 188,213].

Так риск возникновения послеоперационных раневых осложнений после «чистых» операций составляет 1—5%, после «условно чистых» — 7— 10%, «загрязненных» («контаминированных») - 12-25%, «грязных» («инфицированных») - 30-40% и более [20, 59, 162, 178, 320].

После аппендэктомии осложнения наблюдаются в 2-16% случаях [125, 176], после неотложных вмешательств по поводу травм органов брюшной полости - в 5%, после холецистэктомии - в 2,6%, после грыжесечения — в 1,8-5,7% [176, 200]. При катаральном аппендиците первичным натяжением рана заживает у 98,3% пациентов, при флегмонозном — у 95,3%, гангренозном-у 88,1%, перфоративном - у 87,4% [125].

Основными возбудителями ИОХВ в настоящее время остаются Staphylococcus aureus, Enterococcus spp., Escherichia coli и коагулазонегативные стафилококки, возрастает роль в развитии ИОХВ резистентных к антимикробным препаратам возбудителей — метициллинорезистентный штамм Staphylococcus aureus (MRSA) и Candida albicans [11, 15, 17, 66, 206, 271, 313, 323, 347, 348].

Спектр возбудителей ИОХВ в абдоминальной хирургии варьирует в зависимости от отдела желудочно-кишечного тракта, на котором выполняется оперативное вмешательство и профиля самого отделения [293, 296, 344]. При операциях на органах гастро-панкреато-дуоденальной зоны наиболее частыми возбудителями являются колиформные бактерии (Esherichia coli, Proteus spp., Klebsiella spp.), реже - грамположительные кокки и еще реже - Bacteroides spp. [326, 340, 367]; при операциях на желчевыводящих путях часто высевают из источника инфекции Esherichia coli и Klebsiella spp., значительно реже — другие грамотрицательные микроорганизмы, стрептококки или стафилококки. Среди анаэробов наиболее часто встречаются Clostridium spp. [261, 278, 318, 352, 353]; при операциях на толстом кишечнике (например, аппендэктомии) в мазках обнаруживают анаэробную и аэробную грамотрицательную микрофлору, (чаще всего, Bacillus fragilis и Esherichia coli) [302, 370].

Госпитальная микрофлора характеризуется разнообразием: в частности, в отделении ран и раневой инфекции, по приводимым данным [36, 55, 80, 119], около 55% составляют грамположительные микроорганизмы, преобладают стафилококки (44%), синегнойная палочка (21%) и представители семейства Enterobacteriaceae (10%); в отделениях, где больные перенесли операции, относящиеся к условно-чистым и загрязненным, удельный вес стафилококков ниже (33%), распространенность представителей кишечной группы на уровне 18%, а Pseudomonas aeruginosa только 6%.

Для возбудителей нозокомиальной ИОХВ характерна высокая устойчивость к антибиотикам [222, 356], которая к наиболее применяемым из них может достигать 70-90% [39]. Имеется высокая резистентность к препаратам пенициллинового ряда, сохраняется удовлетворительная чувствительность к фторхинолонам [128]. Спектр возбудителей ИОХВ, представленный нозокомиальными видами микроорганизмов (Pseudomonas aeruginosae, MRSA, Acinetobacter spp.), указывает на преимущественно эндогенный (контактный, гематогенный, лимфогенный) характер инфицирования в результате выхода сапрофитирующей микрофлоры (прежде всего, аэробных грамположительных кокков) из ареала ее обитания вследствие развития воспалительного или некротического процесса, нарушения анатомических барьеров в процессе оперативного вмешательства, транслокации микрофлоры. Меньшее значение экзогенного пути инфицирования (хирургический персонал, окружающая среда операционной, а также все оборудование, инструменты и материалы, попадающие на стерильное поле во время операции) в послеоперационном нагноении ран связывается со стандартизированным использованием средств и методов асептики [14, 17, 56, 254, 255, 262, 283, 305, 319, 370].

Таким образом, изложенные проблемы диктуют необходимость разработки профилактических мероприятий, заключающихся в устранении факторов риска ИОХВ и применении антимикробных препаратов. По мнению ряда авторов [60, 205, 239, 249], использование антибиотиков позволяет снизить число гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде в 1,5—2 раза.

Профилактическая антибактериальная терапия должна учитывать следующие критерии: показания и сроки начала антибиотикопрофилактики ИОХВ, выбор действующего препарата (или препаратов), режима его дозировки, продолжительности курса и оптимального пути введения в организм [60, 181].

Профилактическое периоперационное введение антимикробных препаратов необходимо в случаях, когда совокупность факторов риска указывает на высокую вероятность развития ИОХВ, а также в ситуациях, когда даже при малой вероятности своего развития послеоперационная раневая инфекция представляет реальную угрозу для жизни больного. При этом задачей профилактического применения антимикробного препарата является не полное устранение инфекционного агента из тканей, а значительное снижение числа микроорганизмов до такого уровня, при котором иммунная система пациента будет способна самостоятельно препятствовать развитию ИОХВ [17]. При этом важное значение имеет преднаркозное введение первой дозы антибактериального препарата (за 30— 40 минут до выполнения оперативного доступа), с целью создания максимальной концентрации антибиотика в тканях, которое должно сохраняться до момента завершения оперативного вмешательства, когда отмечается наибольшая микробная контаминация тканей [179, 315].

Установлено, если антибактериальная терапия начинается более чем за 2 часа до момента разреза, то послеоперационная инфекция развивается в 3,8% случаев по сравнению с 0,5% наблюдений при введении антибиотика за 1 час до начала операции. Если же антибиотик вводится после начала операции, то частота развития инфекции начинает возрастать, достигая 5% к 8-9 часам после разреза: чем позже после начала операции предпринята антибиотикопрофилактика, тем выше вероятность развития инфекции [365], введение антибиотика спустя сутки после оперативного вмешательства не оказывает влияния на снижение частоты возникновения ИОХВ [17, 56, 258, 283,].

Вопрос продолжительности профилактического применения антибиотиков весьма дискутабелен. Считается, что в плановой .хирургии оптимальной продолжительностью антибиотикопрофилактики являются первые сутки после оперативного вмешательства, после чего применение антимикробных препаратов выходит за рамки профилактических мероприятий и является терапевтическим [17, 286, 289, 299]. В случае вмешательств в абдоминальной хирургии, которые относят к «загрязненным» операциям (в том числе ургентные вмешательства), оптимальным считается период 48-72 часа [17, 180, 226] с обязательным преднаркозным введением препарата.

Одним из важных критериев выбора антимикробного препарата для антибиотикопрофилактики в неотложной хирургии органов брюшной полости является учет антимикробного спектра действия на основных возбудителей раневой инфекции при его эмпирическом применении, в то время как при плановых операциях проводится патогенетический анализ с учетом фармакокинетики и фармакодинамики препарата [17]. В последние десятилетия выбор антимикробных препаратов согласуется с принципами доказательной медицины, базирующейся на крупных аналитических исследованиях с высокими критериями доказательности [229, 257, 363].

Не менее сложен вопрос с терапевтическим применением антимикробных препаратов. Принципиально важным подходом к выбору антибактериальной терапии абдоминальных инфекций является их разделение на внебольничные и нозокомиальные, что обусловлено особенностями микрофлоры и ее чувствительностью или резистентностью к применяемым медикаментам [25, 360].

Одним из важных принципов рационального применения антибиотиков является подход, при котором антибиотики, применяемые для лечения нозокомиальных инфекций, не используются для лечения внебольничных инфекций [306, 364].

Целыо антибактериальной терапии абдоминальных инфекций является элиминация возбудителей инфекции, снижение вероятности рецидива и укорочение продолжительности периода исчезновения клинических проявлений и симптомов инфекции, поэтому для определения показаний к ее проведению необходимо убедиться в инфекционном характере заболевания, определить спектр вероятных возбудителей и выбрать наиболее подходящий антибиотик для конкретной клинической ситуации с учетом тяжести состояния пациента, определить дозировку, кратность и метод введения. [25, 315].

Подход к выбору режима применения антимикробных препаратов в неотложной абдоминальной хирургии определяется в зависимости от особенностей клинической картины. При интраабдоминальных состояниях, когда отсутствует инфекция, либо она локализована и имеется возможность изолированного хирургического вмешательства, антимикробные препараты применяются с профилактической целью. В тех же случаях, когда происходит распространение инфекции без возможности полной хирургической санации, проводится антибиотикотерапия [80, 287, 288, 310, 341].

У пациентов с перфорацией, тупой или ятрогенной травмой толстой кишки при адекватной хирургической санации очага в течение 12 часов после возникновения заболевания продолжительность применения антибиотиков не должна превышать первых суток после оперативного вмешательства; при перфорации желудка, двенадцатиперстной кишки и проксимального отдела тонкой кишки - первых 12 часов [259, 288, 310, 342].

При остром аппендиците, интраоперационно характеризующемся отсутствием гангренозной формы воспаления, перфорации, абсцесса или перитонита, проводится профилактика ИОХВ препаратами, активными в отношении факультативных и облигатных анаэробов. При остром холецистите без наличия показаний к экстренной операции применение антибактериальной терапии должно быть мотивировано клиническими и рентгенографическими признаками инфекции. При осложненном течении острого холецистита и наличии показаний для экстренного хирургического вмешательства, выбираются антимикробные препараты, имеющие высокую активность в отношении энтеробактерий; применение антианаэробных препаратов необходимо только у тех пациентов, которым ранее были наложены билиарно-кишечные анастомозы [288, 310, 344].

При инфицированном панкреонекрозе подход к выбору антимикробных препаратов обусловлен схожестью этиологической структуры с инфекционным процессом при перфорации толстой кишки [358], поэтому выбор антимикробных препаратов проводится по схожим принципам. Профилактическое назначение антибиотиков у пациентов с тяжелым течением панкреонекроза до появления убедительных данных, указывающих на наличие инфекции, является общепринятым, хотя и не имеет под собой строго доказанной базы его эффективности [253, 260, 267, 285, 294, 295, 339, 355].

В качестве критериев прекращения антимикробной терапии при интраабдоминальных инфекциях выступают положительная клиническая динамика (снижение частоты сердечных сокращений, снижение болевых ощущений, уменьшение напряжения передней брюшной стенки, нормализация физиологических отправлений и другие признаки), а также стойкая апирексия в течение 24-48 часов, тенденция к нормализации уровня лейкоцитов в периферической крови [277, 288, 291].

Несмотря на то, что в ряде проспективных исследований не показана эффективность получаемых в клинике результатов микробиологических исследований на исход заболевания [263, 274, 280], эпидемиологические данные о чувствительности возбудителей внебольничных инфекций важны для оптимизации проводимой антибактериальной терапии и профилактики абдоминальных инфекций, в частности, для выбора эмпирической терапии ургентных состояний [333]. Имеются доказательства того, что неадекватность эмпирической терапии приводит к достоверному снижению эффективности лечения и увеличению летальности [360].

Современные тенденции развития резистентности микроорганизмов к применяемым антибиотикам отслеживаются во многих международных и национальных программах (SENTRY, MYSTIC, Alexander Project). В частности, программа SENTRY изучает распространенность преобладающих возбудителей внебольничных и нозокомиальных инфекций, их чувствительность к антибиотикам. [26]

Нозокомиальные инфекции в абдоминальной хирургии, вызванные резистентной микрофлорой [360], представляют наибольшую сложность в плане выбора антибактериальной терапии. Возбудителями инфекции оказываются те же микроорганизмы, которые вызывают другие нозокомиальные инфекции, причем анаэробы в этиологии этих инфекций встречаются крайне редко. Антибактериальная терапия таких инфекций должна разрабатываться на основании изучения эпидемиологических данных каждого учреждения. Для лечения таких инфекций нередко применяются режимы комбинированной терапии (аминогликозиды, или фторхинолоны, или карбапенемы и линезолид/ванкомицин). Существенный рост резистентности нозокомиальной флоры к аминогликозидам и фторхинолонам значительно ограничивает их применение для лечения тяжелых нозокомиальных абдоминальных инфекций в большинстве стационаров [12, 130, 244]. Эффективность проводимой профилактики ИОХВ при операциях на органах малого таза оказывается недостаточной [153] (в частности, после экстирпации матки наблюдалось развитие ИОХВ до 9% наблюдений).

При несоблюдении условий проведения антибактериальной терапии в абдоминальной хирургии имеются сведения об увеличении частоты ИОХВ [343, 344], релапаротомий и летальности [343], в том числе и при внебольничной инфекции [80, 296].

Сложности антибактериальной терапии нозокомиальных инфекций обусловлены, прежде всего, глобальным ростом резистентности госпитальной микрофлоры, отмеченным в последние 10-15 лет во всех странах мира. На основании многочисленных исследований было установлено, что в 40-60% случаев стартовая эмпирическая антибактериальная терапия нозокомиальных инфекций является неадекватной [316, 317], что, во многом, обусловлено полирезистентностью возбудителей [309, 368]. Это, в свою очередь, оставляет до конца нерешенной проблему послеоперационных раневых осложнений, оказывающих непосредственное влияние на показатели летальности и эффективности лечения пациентов с абдоминальными инфекциями, увеличивая продолжительность стационарного пребывания пациентов и экономические затраты на лечебно-реабилитационные мероприятия [41, 129, 130, 145, 169, 329,360,365].

Антибактериальная терапия и профилактика инфекционных осложнений в послеоперационном периоде связаны с необходимостью решения ряда проблем [6, 16, 26, 56, 81, 108, 130, 164, 171, 226, 296]. Одна из них обусловлена тем, что системное применение антимикробных препаратов не всегда приводит к желаемым результатам. Причиной этого является не только антибиотикорезистентность госпитальных штаммов микроорганизмов, но и инактивация или недостаточная эффективность действия антибиотика в условиях местных (тканевой ацидоз, расстройства микроциркуляции) и общих изменений (катаболическая фаза), обусловленных оперативным вмешательством [59, 199]. Указанное обстоятельство оставляет актуальной задачу разработки методов местной профилактики раневых послеоперационных осложнений.

Более трех десятков лет назад началось местное применение антибактериальных агентов во время операции путем их инфузии, ирригации, лаважа в операционное поле [13, 34, 104, 106, 107, 168], использовался метод электрофореза антибиотиков в области оперативного вмешательства [120, 166], что приводило к улучшению результатов хирургического лечения, в частности, к снижению числа раневых гнойно-воспалительных осложнений. Однако при перечисленных способах введения в рану действие препарата ограничивалось во времени, и максимальная его активность определялась физической возможностью введения препарата к месту оперативного вмешательства, а после завершения операции местная профилактика инфекции существенно ограничивалась [199, 246].

Видимые преимущества местной антибактериальной терапии послужили толчком к поиску новых способов фиксации антимикробных препаратов, в частности, разработке шовных и перевязочных материалов, обладающих биологической (в том числе, антимикробной) активностью в зоне своего применения [28, 38, 47, 82, 177, 199, 201, 204, 246, 292, 308, 322, 361].

Применяемые в настоящее время в хирургической практике биологически активные материалы систематизируют по преимущественному эффекту, оказываемому на ткани организма [201]:

1. с иммобилизированными протеолитическими ферментами;

2. с высокой сорбционной способностью;

3. антимикробные (целлюлоза, ПВС- и полипропиленовое волокно, натуральный шелк, фторлон и другие);

4. гемостатические;

5. постепенно рассасывающиеся;

6. постепенно резорбирующиеся;

7. с анестезирующей активностью.

Основными способами [29, 201] получения материалов с биологической активностью являются:

1. использование новых специально синтезированных или природных полимеров после специальной обработки;

2. введение биологически активных веществ в раствор или расплав полимера;

3. присоединение веществ к макромолекуле полимера химической связью;

4. фиксирование активного вещества в полимерном покрытии, наносимом на поверхность волокнистого материала.

Перспективным, но пока еще недостаточно изученным;, методом профилактики послеоперационных осложнений является использование при выполнении операции биологически активных шовных материалов, которые, будучи имплантированными в ткани живого организма, обладают способностью воздействовать на окружающую среду отделяющимися от них антибактериальными и другими веществами, предупреждая развитие нагноений и активизируя раневой процесс. На вопросах использования в хирургии шовных материалов, том числе биологически активных, мы остановимся в следующем разделе обзора литературы.

1.2. СОВРЕМЕННЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ШОВНЫЕ МАТЕРИАЛЫ Материал, используемый для наложения шва, имеет основную задачу -надежное соединение ушиваемых тканей с их последующим удержанием в фиксированном положении с постоянной компрессией в течение всех этапов заживления раны [88]. При этом хирургические нити оказывают значительное воздействие на процесс заживления послеоперационной раны, влияют на выбор узла для фиксации сшитых тканей в сопоставленном состоянии. Изменения, произошедшие за последние полвека в производстве шовных материалов, привели к появлению новых правил, которые надо соблюдать при завязывании узлов (в частности, у современных нитей очень гладкая поверхность, поэтому неправильно завязанные на таких нитях узлы могут распуститься) [32].

Все существующие в настоящее время шовные материалы можно классифицировать [193] по нескольким параметрам (таблица 2).

Таблица

Классификация современных шовных материалов

По строению нити: 1) Мононить: поливинилиденфторидная нить (ПВДФ), полипропиленовая мононить, поликапроамидная мононить, Моносорб, Prolen, PDS II, Ethilon, Dermalon, Maxon, Nylon, Surgilon, Surgipro, Monocryl и другие. 2) Комплексная нить: a) Крученая: поликапроамидные, шелковые, льняные нити и другие; b) Плетеная: лавсан, Mersilen, Mersilk, Nurolon и другие. c) Нить с покрытием: Фторэкс, Фторлон, Vicryl, Polysorb и другие.

По способности к 1) Рассасывающиеся материалы: Моносорб, ПГА, кетгут, Dexon, Vicryl, PDS II, Maxon, Monocryl и другие. рассасыванию: 2) Условно рассасывающиеся материалы: шелк и поликапроамидные нити. 3) Нерассасывающиеся материалы: полиэфиры (лавсан, Mersilen, Surgidac), полиолефины (Prolen, Surgipro, полипропилен), металлическая проволока и другие.

III. По источнику получения: 1) Животного происхождения: кетгут, шелк, конский волос, нити из фасций, сухожилий и другие. 2) Растительного происхождения: хлопковые и льняные нити. 3) Искусственного происхождения: сплавы металлов (стальная, нихромовая, платиновая проволока); полимерные синтетические (ПВДФ, полипропилен, ПГА, Prolen, Dexon, Vicryl, PDS II, Monocryl и другие).

IV. По химическому составу: 1) Неорганические: металлическая проволока (стальная, нихромовая, платиновая); 2) На основе целлюлозы: хлопковые и льняные нити; 3) На основе животного белка: кетгут, шелк и другие; 4) Полиамидные нити: капрон, Nylon, Surgilon, Ethilon и другие; 5) Полиэфирные нити: лавсан, Mersilen, Ethibond, Surgidac, Ethiflex и другие; 6) Полипропиленовые нити: Polypropylen, Prolen, Surgipro, Mopylen и другие; 7) Фторполимерные нити: ПВДФ, Pronova, Marilon, Resopren, Coralen и другие; 8) Производные полигликолевой кислоты: a) Гомополимеры гликолевой кислоты (Dexon, PGA); b) Сополимер гликолевой и молочной (Vicryl, Polisorb,

Panacryl) кислот; с)Сополимер гликолевой кислоты и е-капролактона

Monocryl); d) Сополимер гликолевой кислоты и триметиленкарбоната (Махоп); е) Сополимер гликолевой кислоты, диоксанона и триметиленкарбоната (Biosyn);

9) Полидиоксаноновые нити: PDS II;

10) Капролактоновые нити: Caprolon.

Применяемые хирургические нити нередко обладают целым рядом недостатков: высокая реактогенность, аллергизирующее действие, провокация гнойно-воспалительных осложнений, трудно предсказуемые сроки рассасывания, неудовлетворительные мануальные свойства, сложность производства [32, 50, 99, 118, 121, 135, 193, 194, 195].

Идеальный» шовный материал должен выполнять ряд условий, представленных ниже [7, 32, 117, 157, 182, 193].

1. Механическая прочность.

Чем тоньше нить, тем меньше по массе инородного шовного материала остается в тканях, меньше реакция окружающих тканей на имплантат, однако при этом снижается прочность нити. Кроме того, удерживать, протягивать и завязывать нити малых диаметров сложно, что требует определенных навыков.

2. Атравматичность. Понятие атравматичности включает несколько свойств, присущих шовным материалам.

2.1. Поверхностные свойства нити.

Крученые и плетеные полифиламентные нити имеют неровную поверхность, которая вызывает «распиливающий эффект» при проведении через ткань, что сопряжено с повышенной травматизацией в полученном канале. У мононитей и псевдофиламентных нитей с полимерным покрытием улучшено скольжение нити и травматизация тканей минимальна, однако при этом снижается надежность узла, что нередко требует формирования узлов сложной конфигурации.

2.2. Манипуляционные свойства нити.

Эта категория требования включает в себя эластичность и гибкость. Избыточная эластичность нитей приводит к ненадежности формирования узла, а избыточная жесткость приводит к травматизации тканей. «Золотым стандартом» по манипуляционному критерию является шелк, не лишенный других недостатков.

2.3. Способ соединения нити с иглой.

В настоящее время лучшими считаются атравматические иглы, в которых нить является как бы продолжением иглы, т.е. завальцована в «ушко», которое не травмирует ткани при их прошивании.

3. Отсутствие гигроскопических, капиллярных свойств.

Под этим понимается отсутствие возможности для накопления и распространения раневого экссудата по порам между волокон, что является существенной проблемой для полифиламентных волокон.

4. Оптимальная биодеградация.

Биодеградация нитей должна наступать не ранее определенных сроков, обусловленных процессом заживления ран, то есть не должна превышать скорости образования рубца (за исключение шва протеза, когда между собственной тканью и протезом не образуется рубец).

5. Биологическая совместимость с живыми тканями.

У применяемого шовного материала должен отсутствовать неблагоприятный эффект в виде аллергенного, токсического, тератогенного действия. Абсолютно инертных материалов не существует, однако выраженности этих свойств должна быть минимальной.

6. Шовный материал должен поддаваться стерилизации и сохранять стерильность, не меняя при этом основных своих качеств.

В дополнение к традиционным требованиям «идеальный шовный материал» должен после выполнения своей основной функции рассасываться в тканях в сроки, соизмеримые со сроками заживления ран, сохраняя необходимую прочность в первые дни после операции; полное рассасывание нитей должно происходить в течение 3-6 месяцев, а продукты их деструкции должны либо включаться в метаболический цикл организма, либо их концентрация не должна превышать физиологически допустимых норм [117].

Говоря о применении биологически активных шовных материалов с целью профилактики раневых осложнений, следует отметить выдающиеся заслуги отечественных ученых, которые на протяжении полувека занимаются решением данной задачи, опережая зарубежные разработки в данной области.

Под биологически активными шовными материалами понимают нити, содержащие ингредиенты, которые либо постепенно диффундируют из них и проявляют свое химико-терапевтическое действие, либо остаются связанными с полимером, а биологическое действие осуществляется за счет физического фактора, например, радиоактивного излучения [45, 46, 86, 87, 89,373].

Так, в середине XX века с целью профилактики раневых осложнений и возможности обеспечения стерильности шовного материала, шелк обрабатывался по методу Кохера с добавлением комбинации антибиотиков (пенициллин, стрептомицин и колимицин), обладающих синергизмом в отношении грамотрицательной и грамположительной микрофлоры — как аэробной, так и анаэробной. Изучение зон задержки роста показало прямую зависимость между экспозицией шелка в растворе антибиотиков до применения и диаметрами задержки роста тестовых микроорганизмов на питательных средах. Клиническое применение в ургентной хирургии показало снижение в 2,5 раза числа гнойно-воспалительных осложнений по сравнению с необработанным шелком [149].

В последующем изучалась возможность стерилизации сухожильного шовного материала с применением ультрафиолетовых лучей и насыщением сухожильных волокон антибактериальными препаратами (пенициллин в сочетании со стрептомицином или неомицином) с целью профилактики вторичной инфекции при оперативных вмешательствах в офтальмологической практике [62], получены удовлетворительные результаты in vitro, а также в серии клинико-экспериментальных исследований.

В качестве метода импрегнации шовных материалов предложен [165] электрофонофорез с добавлением к нитям стрептомицина и пенициллина. Показана сохраняющаяся антимикробная активность обработанных шовных материалов in vitro и в экспериментах на лабораторных животных - в течение первых 5 суток.

Группой исследователей [54] изучено антибактериальное действие тефлоновой обшивки искусственных клапанов сердца, лавсановых и целлюлозных нитей, обработанных препаратами нитрофуранового ряда (фурагин и 5-нитро-2-фурил-акролеин), введенных в структуру волокна методом химической модификации. Исследование антимикробной активности in vitro с тестовыми культурами микроорганизмов показало ее наличие в исследуемых образцах нитей, в том числе подтверждена высокая концентрация лекарственных препаратов в лавсановых и тефлоновых волокнах.

С целью создания антимикробного эффекта в состав полипропиленовых нитей включались антибиотики — канамицин, ампициллин, мономицин, бициллин, стрептомицин и ампиокс. Изучение диаметра зон задержки роста микроорганизмов на питательных средах (in vitro) показало сохранение антимикробной активности более 20 суток при импрегнации полиакриловой оболочки указанными антибиотиками [183].

В виде стерильной салфетки с местным гемостатическим и антимикробным действием разработан и выпускается по настоящее время препарат «Каноксицел», содержащий в своем составе канамицин. Данный материал сохраняет антибактериальное действие в тканях до 10—14 дней и с успехом применяется при оперативных вмешательствах в оториноларингологии, в абдоминальной хирургии и гинекологической практике, в том числе, и с целыо профилактики гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде [138].

Проведено сравнительное экспериментальное изучение влияния хирургических нитей из антимикробных, ферментсодержащих и обычных волокон на течение раневого процесса на примере заживления асептических и свежеинфицированных ран мягких тканей. Использовался антимикробный материал летилан, фторлон с 1% раствором фуразолидона, фторлон с 1% трипсином, а также лавсан, капрон, шелк, фторлон. Заживление ран в эксперименте показало преимущества летилана и фторлоновых нитей с фуразолидоном в виде меньшей тканевой реакции на имплантат и более ранним образованием капилляров в гранулеме, отмечена меньшая микробная обсемененность раны до 14 суток исследования, а в клинических условиях показано снижение числа раневых гнойных осложнений в 2-2,5 раза [29].

Исследованию антимкробных свойств поликапроамидных и полипропиленовых нитей, содержащих гентамицин и тетрациклин, посвящены труды группы исследователей [173], которые обнаружили высокую антимикробную эффективность in vitro et vivo синтетических шовных материалов, содержащих гентамицин.

Изучение антибактериального действия цефазолина и цефоперазона, фиксированных на поликроамидных нитях с помощью метакриловой кислоты, показало (in vitro) выраженный бактерицидный эффект элюатов цефазолина в первые 2 суток после начала исследования с последующим выравниванием антимикробной активности и ее снижением к 12 суткам [199].

Одной из нитей, которая широко применялась в условиях эксперимента и клиники, является «Капромед» — псевдомонофиламентный материал, представляющий собой полифиламентную капроновую нить, которая после специальной кислотной обработки покрывалась биосовместимым сополимером, содержащим различные антибактериальные препараты: диоксидин и хиноксидин (Капромед-АДХ), гентамицин (Капромед-АГ) и др. В экспериментальных условиях антимикробное действие нитей сохранялась к 4-7 суткам исследования и зависело от сополимера, входящего в состав волокна и определявшего скорость его биодеградации [75, 172]. В экспериментальных исследованиях показана низкая реактогенность тканей на имплантируемый материал [100]. У больных с ургентной абдоминальной патологией, а также в плановой абдоминальной хирургии «Капромед» показал высокую эффективность в профилактике ИОХВ, снижая частоту местных осложнений в 2,5-3 раза по сравнению с контрольными нитями без селективного антимикробного действия [100, 172]. В послеоперационном периоде не отмечалось образования внутрибрюшных инфильтратов, спаечной непроходимости, несостоятельности швов анастомоза; воспалительная реакция тканей в области послеоперационной раны была меньшей по сравнению с традиционными материалами, в отдаленном периоде не отмечалось образования лигатурных свищей и инфильтратов вокруг нитей [13, 102, 161, 167].

С 1988 года и по настоящее время применяется шовный материал «Абактолат», обладающий антибактериальным действием, и созданный на его основе эксплантат (Патент №2126694) из капроновых волокон, импрегнированных одним или смесью спирторастворимых антибиотиков (эритромицин, левомицетин, мофроциклин, тетрациклин) и покрытых полимерной клеевой композицией «Сульфокрилат». Шовный материал «Абактолат» действует бактерицидно на раневую и внутрибольничную микрофлору, эффективно предупреждая развитие гнойно-воспалительных осложнений [33], в том числе снижая гнойно-воспалительные раневые осложнения при герниопластике в 8—10 раз (эксплантат), а в кардиохирургической практике в 3-4 раза [148].

С 1991 года и по настоящее время в хирургической практике используется полифиламентный шовный материал «Капроаг», изготовленный путем химической модификации полиамидного волокна с полимерным покрытием, содержащим 6% хлоргексидина биглюконата. «Капроаг» сохраняет местное антимикробное действие in vivo в течение 2-3 суток. Рассасывание нитей завершается на 180-210 сутки; материал инертный по отношению к биологическим тканям и успешно зарекомендовал себя в оперативной гинекологии [75, 147].

Разработана хирургическая нить «Капрогент», которая может быть крученой или плетеной и в своем составе содержит антибиотик гентамицин. Антимикробное действие указанной нити сохраняется не менее 15 суток с момента имплантации [90], что является своеобразным рекордом по продолжительности местного антибактериального действия среди всех выпускаемых в промышленном объеме волокон и позволяет использовать данный материал в военно-полевой и экстренной хирургии, когда имеется высокая микробная обсемененность раны. Указанная нить применялась с успехом и в онкологической практике [140].

Фирма «Ethicon» на фармацевтическом рынке предлагает рассасывающуюся антимикробную нить Vicryl Plus, в состав которой входит полиглактин 910 и триклозан. Перспективы применения данной нити вызывают сомнения ввиду резистентности микрофлоры к антисептику, применяемому уже длительное время в бытовой химии, а также токсичности продуктов разложения, образующихся при хранении нити [88]. Указанная компания выпустила новый биологически активный шовный материал — PDS Plus, содержащий полидиоксанон и триклозан. Данный шовный материал показал высокую антимикробную активность in vitro [324] в отношении Staphylococcus aureus, MRSA, Klebsiella pneumoniae на протяжении 3 недель исследований; в опытах in vivo нить с полидиоксаноном оказывала угнетающее действие на колонии Staphylococcus aureus и Esherichia coli.

Остается актуальной проблема резистентности к антибиотикам за счет формирования биопленок - колоний микроорганизмов, увеличивающих их выживаемость, что снижает эффект антибактериальных препаратов в крови и создает преимущество местному применению антибиотиков [90, 211, 290].

Кроме того, перспективным является разработка компонентов, стимулирующих репаративные процессы в области послеоперационной раны, внедрение нативных биологических структур в состав шовных материалов [88, 110, 111]. Поиск новых биологически активных шовных материалов продолжается, в частности, проводится изучение материалов с моноклональными антителами (антиС03/антиС028), которые в дальнейшем могут быть перспективны в онкохирургии [75].

Во Всероссийском научно-исследовательском институте синтетического волокна (ВНИИСВ) и Тверской государственной медицинской академии на протяжении последних лет проводятся исследования по разработке новых биологически активных шовных материалов с антимикробным действием. К настоящему времени создано два таких материала: «Никант» и «Никант-П».

Первый из них представляет собой полиамидную нить с оболочкой из сополимера, антимикробным компонентом которой является доксициклин в виде малорастворимых в воде соединений, что обеспечивает постепенное отщепление антибиотика от нити и, как следствие, пролонгированное антимикробное действие на окружающую среду при имплантации. Исследование нити in vitro показало, что пик ее антимикробного действия проявляется на протяжении первых 3 суток; выявлено, что стерилизация упаковок нити «Никант» гамма-излучением не вызывает снижения ее антимикробных свойств [135]. В эксперименте получены положительные результаты заживления межкишечных анастомозов у лабораторных животных, оперированных нитью «Никант»: в меньшей степени были выражены спаечный процесс и проницаемость (в 4-8 раз) для микроорганизмов в области анастомозов, ускорялось течение регенеративных процессов [143]. Данный шовный материал успешно прошел клинические испытания и допущен к серийному производству.

Второй новый шовный материал («Никант-П») содержит в своем составе два биологически активных компонента — доксициклин и вещество из группы германийсодержащих органических соединений (ГОС). Материал прошел испытания in vitro, изучен в эксперименте на лабораторных животных. Первые результаты клинического применения данного материала, с одной стороны, показали его высокую эффективность в профилактике местных гнойных осложнений [135, 190], а с другой стороны — оставили нерешенными ряд вопросов (в частности, продолжительность антимикробной активности имплантированной нити на протяжении имплантации в ране оперированных пациентов; особенности течения раневого процесса у больных, оперированных данным шовным материалом и

ДР-)

Создание новых ШМ до сих пор остается актуальным, а разработка и использование биологически активных нитей является перспективным направлением в профилактике гнойно-воспалительных осложнений в хирургической практике [105, 186].

1.3 МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ, ПОЗВОЛЯЮЩИЕ ОЦЕНИТЬ ХОД ЗАЖИВЛЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ РАНЫ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ И КЛИНИКЕ

Заживление ран представляет собой сложный стадийный многоуровневый процесс, протекающий по определенным закономерностям [44, 52,58, 116, 187, 207, 275].

В настоящее время широкое распространение получило представление о трехстадийном течении раневого процесса [58, 123, 232], согласно которому заживление ран происходит через стадии воспаления, регенерации (пролиферации) и ремоделирования рубца.

Механизмы репарации функционируют при участии иммунной системы и нервно-гуморальной регуляции [68, 116, 228].

После нанесения механической травмы (оперативное вмешательство) начинается первая стадия раневого процесса, включающая сосудистый и клеточный компоненты [48, 116, 232]. Сосудистый компонент воспалительной стадии проявляется первичным спазмом сосудов в первые секунды (до 5-10 минут) после нанесения травмы. За вазоконстрикцией наступает дилятация и последующее замедление кровотока с развитием стаза. Жидкая часть крови выходит из сосудистого русла в связи с повышением проницаемости капилляров, обусловливая тканевой отёк.

Клеточная реакция заключается в инфильтрации краев раны лейкоцитами, макрофагами, лимфоцитами, плазматическими и тучными клетками [78, 133, 191, 297, 346]. Нейтрофильные лейкоциты являются первой клеточной популяцией, появляющейся в ране и оказывающей в ней бактерицидное действие [19, 232]; уже в течение первых суток после повреждения формируется лейкоцитарный вал, отграничивающий жизнеспособные ткани от тех, которые вовлечены в воспалительный процесс.

Биохимические сдвиги в этой фазе характеризуются гиперкалиемией и ацидозом в связи с гибелью клеток, нарушением перфузии и накоплением в тканях лактата и углекислоты [187].

В этот период в области раны выявляются различные биологически активные вещества белковой природы (медиаторы воспаления), которые стимулируют миграцию в область травматического воспаления иммунокомпетентных клеток [304]. Помимо фагоцитов, в очищении раны от нежизнеспособных тканей участвуют протеазы, определяемые в области воспаления [116, 123].

При отсутствии отягчающих факторов начинается вторая фаза -пролиферации, которая заключается в образовании грануляционной ткани, заполняющей дефект раны; при этом основным клеточным элементом в ране являются фибробласты, которые синтезируют коллаген, гликозаминогликаны, обеспечивающие рубцевание [101, 113, 134, 197, 334, 346].

На процесс формирования рубцовой ткани оказывают влияние гуморальные факторы - ингибиторы протеиназ [8, 63], цитокины, фибронектин, сосудистый эндотелиальный фактор роста и другие [191, 256]. Биохимически эта стадия раневого процесса характеризуется уменьшением кислотности, увеличением ионов кальция, снижением ионов калия [207].

При формировании в грануляционной ткани достаточного количества коллагеновых волокон наступает заключительная фаза раневого процесса — рубцевание, для которой характерны эпителизация раневого дефекта, уменьшение количества клеточных элементов и сосудов [116].

Известно, что зашитые линейные резаные раны, нанесенные в асептических условиях, регенерируют быстрее, с лучшим косметическим эффектом и меньшим количеством осложнений [152, 337, 338]. В ряде случаев, со стороны краев операционной раны отмечается выраженная экссудативная реакция. Это является благоприятным фактором для образования серозных полостей и проникновению микроорганизмов [44, 84, 92, 184, 212, 240, 266, 321], в результате чего нарушается течение раневого процесса. Существует мнение о том, что всякое спонтанное расхождение краев раны или вынужденное их разведение для санации глубоких слоев раны можно рассматривать как поверхностное или ограниченное нагноение [59, 136]. К осложнениям раневого процесса относят: нагноение, расхождение краев раны, серому, инфильтрат раны, длительную лимфорею, лигатурные свищи, некроз краев раны [151, 246].

Послеоперационные раневые осложнения являются актуальной проблемой здравоохранения (о чем шла речь в предыдущих

главах обзора литературы), что сохраняет востребованным контроль за течением раневого процесса [2].

Исследователями предложен ряд методов оценки динамики и прогнозирования течения раневого процесса: измерение механической прочности сращения краев раны [95, 132, 154] путем регистрации данных растяжения и разрыва рубцовых тканей в эксперименте на лабораторных животных и определение минимального усилия для осуществления микроразрыва краев операционной раны в клинических условиях [112]; цитологический метод [5, 21, 67, 231] с анализом типа клеточной реакции в мазке; гистологическое изучение [31, 142] тканей операционного рубца в условиях эксперимента и биопсийного клинического материала [198] с возможностью электронной микроскопии [101, 234]; определение антимикробной активности раневого отделяемого [109] методом фильтровальных дисков; рН-метрический метод [69] определения кислотно-основного состояния в ране; чрескожное определение напряжения кислорода [3, 158, 237, 372]; эндоскопический метод контроля за состоянием операционной раны и полостей [242]; изучение импеданса и электропотенциалов операционных ран [72, 224]; определение интенсивности кровотока в тканях операционной раны [150] и определение индекса капиллярной асимметрии с помощью полианализатора [97] и капилляроскопии [238]; ультразвуковой метод контроля [216, 217] за состоянием операционной раны.

Большие перспективы у исследователей, изучающих заживление ран на молекулярном уровне [155, 269].

Немало научных работ посвящено биохимическому анализу тканей и раневого экссудата [37, 146]. В частности, в условиях эксперимента производилось флуометрическое определение серотонина и продуктов липопероксидации (спектрофотометрия) [35], концентрации малонового альдегида [71], гидроперекисей [202]; концентрации цАМФ и аргиназы в грануляционных тканях (фотоколориметрический метод) [70, 74] и связывающей способность протеинкиназ (радиоиммунологический метод).

Продолжается поиск в экспериментальных и клинических условиях новых методов оценки течения раневого процесса. В частности, в эксперименте [43, 91] на лабораторных животных установлена взаимосвязь между течением раневого процесса (ангиогенез, профлиферация и миграция фибробластов и нейтрофилов) и активностью металлопротеиназ раневого экссудата, что позволяет, по мнению исследователей, в дальнейшем использовать данную методику в качестве лабораторного метода клинического мониторинга заживления операционной раны. Определение сывороточного уровня цитокинов (ІЬ-ір, ТИБа, ІЬ-2, 1Ь-4) и функций нейтрофилов в лабораторных животных в условиях модели термического ожога кожи [73] выявило двухфазное изменение активности цитокинов с различной биологической активностью нейтрофилов. У больных сахарным диабетом [40] показана тенденция к защелачиванию раны при осложненном течении раневого процесса, коррелирующая с цитологическими показателями, а морфометрический анализ распределения С068-клеток, определяемых в биоптатах кожи больных с синдромом диабетической стопы [22], показал важную роль макрофагальной системы в процессе заживления ран. Эти и многие другие исследования, демонстрируют неослабевающий интерес экспериментальной и клинической хирургии к проблеме заживления ран.

Сравнительно большое количество известных методик контроля за ходом раневого процесса в клинике обеспечивает возможность выбрать такую их совокупность, которая позволит объективно оценить влияние шовного материала на заживление операционных ран. Основными критериями при выборе должны служить степень информативности и доступность этих методик в сочетании с их минимальной инвазивностью. формирование КГР обусловлено протекающими в коже ионными процессами [10, 208, 241], которые регулируются вегетативной нервной системой, подкорковыми центрами и корой головного мозга [10, 18, 209, 185, 227, 235, 264,312].

Существуют 2 основные методики регистрации КГР: по Фере (регистрация электрического сопротивления кожи) и по Тарханову (регистрация электрических потенциалов кожи) [51, 98, 210, 235].

В нашем исследовании проводилась регистрация КГР по методике Фере, т.е. электроимпедансометрия раны. Импеданс — полное электрическое сопротивление цепи переменному току, состоящее из двух компонентов: активного и реактивного сопротивлений. Активный компонент связан, в первую очередь, с проводимостью внутренних жидких сред, являющихся электролитами. Кроме того, процессы в тканях, сопровождающиеся необратимыми потерями энергии, также вносят вклад в величину активной составляющей. Реактивный компонент определяется емкостными свойствами исследуемой ткани, в частности, емкостью биологических мембран, а также области контакта стимулирующих электродов с биологическими тканями.

Наиболее информативна регистрация КГР постоянным током с разделением полученного сигнала на тоническую (базовый уровень существующей проводимости кожи) и фазическую (реакция на раздражитель) составляющие [51, 98, 160, 223, 230].

Считается, что наиболее важным моментом, определяющим точность регистрации КГР, является использование тех или иных электродов. Предпочтение отдается электродам, изготовленным из хлорированного серебра с площадью около 1см , а также применению электродной пасты [10, 160]. Результаты параметров КГР могут быть зафиксированы с применением традиционных (электрокожное сопротивление (кОм), электрокожная проводимость (сименс)) и логарифмических шкал (сантинепперы), кроме того, современные цифровые приборы способны проводить обработку шовных материалов, удаляемых с кожной раны, на 1,3, 5, 7, 10, 12 сутки после операции. Для исследования нитей в ранние сроки швы на кожу во время вмешательства накладывали немного чаще, чем обычно, с тем чтобы снятие одного-двух из них не вызвало расхождения краев раны. Исследовано 20 образцов нити «Никант» и 30 — «Никант-П».

Отрезки нитей длиной 2 см помещали на плотные питательные среды, засеянные тест-культурами микроорганизмов Staphylococcus aureus 906, Escherichia coli К 12, Bacillus subtilis L 2. Посевы инкубировали при температуре 37° в электротермостате в течение 24 часов. Антимикробную активность извлеченных шовных материалов оценивали после инкубации по величине размера (в мм) зоны задержки роста тест-культур микроорганизмов вокруг нитей, измеряемого на уровне середины отрезков перпендикулярно их длиннику.

Бактериологические исследования раневого экссудата и имплантированных нитей проводились в баклаборатории Тверской областной клинической больницы (зав. врач-бактериолог высшей категории С.И.Сергеева).

Регистрация наблюдений осуществлялась с помощью пакета программ Microsoft Office ХР (Microsoft Word, Microsoft Excel, Microsoft Access), при статистической обработке полученных данных использовалось программное обеспечение Microsoft Excel ХР и «Биостатистика» (версия 4.03). Оценка достоверности различий цифровых показателей проводилась путем вычисления критерия х2 или коэффициента Стьюдента.

ГЛАВА III

ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ИЗУЧАЕМЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ НИТЕЙ НА ДИНАМИКУ ЗАЖИВЛЕНИЯ ОПЕРАЦИОННОЙ РАНЫ

3.1 ЭЛЕКТРОТЕРМОМЕТРИЯ КОЖИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

В ЗОНЕ ОПЕРАЦИОННОЙ РАНЫ Электротермометрия операционных ран с использованием контактного термометра Веиег БТ55 в раннем послеоперационном периоде (ежедневно в течение первых 5 суток) выполнена у 241 больного. По результатам измерений с учетом аксиллярной температуры и температуры окружающего воздуха производился расчет ТИК (см. главу 2).

По данным термометрии неповрежденных участков кожи передней брюшной стенки, выполняемой одномоментно с измерением температуры кожи в области операционной раны, выявлено незначительное колебание (по сравнению с другими измерениями) ТИК в процессе динамического измерения. Среднее значение ТИК неповрежденной кожи передней брюшной стенки за время динамического наблюдения составило 3,78±0,24. Это значение в данном исследовании было принято за норму.

Полученные результаты измерений ТИК операционных ран представлены в следующей таблице (таб.9).

Таблица

Динамика изменения ТИК в раннем послеоперационном периоде

Область измерения 1 сутки 2сутки 3сутки 4сутки 5сутки

Неповрежденная кожа (п=241) 3,13±0,15 3,72±0,19 4,56±0,23 3,54±0,15 3,94±0,

Рана «ПКАН» (п=90) 5,22±0,54 6,74±0,29 9,78±0,5 8,2±0,47 6,27±0,

Рана «Никант» (п-77) 5,45±0,45 6,34±0,78 8,36±0,76 6,55±0,46* 5,28±0,38*

Рана «Никант-П» (п=74) 6,22±0,49 6,75±0,54 8,35±0,78 6,38±0,51* 5,18±0,31*

ГЛАВА IV

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

4.1 ХАРАКТЕРИСТИКА РАННЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА Общее состояние оперированных больных в раннем послеоперационном периоде зависело от характера патологии, длительности основного заболевания, сопутствующих заболеваний, объема оперативного вмешательства и др. В качестве критерия, объективно позволяющего оценить состояние пациентов в первые сутки после операции, использовался модифицированный вариант шкалы БАРЗ-П (см. Приложение). Шкала имеет вид таблицы, где по вертикали расположены различные клинико-лабораторные показатели, а по горизонтали - их варианты (отклонения от нормы, представленной шкалой 0), оцениваемые в баллах. В итоге получается определенная сумма баллов для каждого пациента, в зависимости от которой оценивается прогностический риск летального исхода и степень тяжести пациента. В нашем случае не определялся стандартный бикарбонат плазмы - в связи с этим в графе «бикарбонат» все пациенты получили балл «0». Легким считалось течение первых суток послеоперационного периода у пациентов, набравших до 6 баллов, средней степени тяжести — от 7 до 11, тяжелым - более 12 баллов. В таблице 19 представлено распределение пациентов по тяжести состояния.

Таблица

Распределение обследованных групп больных по шкале ЗАРв-Н

Баллы ГТКАН Никант Никант-П Р

Абс. % Абс. % Абс. %

0-6 93 64,2 61 48 65 51,6 р,>0,05 р2>0,05 р3>0,

Каких-либо различий в зависимости от вида используемого при оперативном вмешательстве шовного материала в общем состоянии больных и клинической симптоматике со стороны брюшной полости в раннем послеоперационном периоде при отсутствии местных осложнений не выявлено.

По визуальным критериям и данным пальпации живота в зоне операции создавалось впечатление, что внешние признаки воспалительной реакции тканей в области ран, ушитых БАШМ, были выражены в меньшей степени, чем в области ран, при шве которых использовались инертные в биологическом отношении хирургические нити. Справедливость этого предположения подтверждена результатами контактной электротермометрии, электроимпедансометрии ран, цитологических и бактериологических исследований раневого экссудата, изложенными в предыдущей главе.

4.2 СИСТЕМНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ Помимо оценки местного статуса и возникающих раневых осложнений, учитывались и осложнения (см.таб.20), обусловленные, в первую очередь, декомпенсацией имеющихся хронических заболеваний (сердечнососудистые, бронхо-легочные, эндокринологические и др.), по которым группы были статистически сопоставимы между собой (см. главу II), а также обусловленных патофизиологическими изменениями, возникающими вследствие оперативного вмешательства.

Таблица

Системные послеоперационные осложнения

Осложнения Группы больных Р

ПК АН (п=145) Никант (п=127) Никант-П (п=126)

Абс. % Абс. % Абс. %

Пароксизмальное нарушение сердечного ритма 4 2,8 1 0,8 2 1,6 Рі>0,05 р2>0,05 Рз>0,

Инфаркт миокарда 1 0,7 0 0 1 0,8 Рі>0,05 р2>0,05 Рз>0,

Гипертонический криз 9 6,3 6 4,7 6 4,8 Рі>0,05 р2>0,05 р3>0,

Бронхообструктивное состояние 1 0,7 2 1,6 1 0,8 рі>0,05 р2>0,05 рз>0,

Гипостатическая пневмония 2 1,4 0 0 1 0,8 Рі>0,05 р2>0,05 Р3>0,

Декомпенсация по сахарному диабету 2 1,4 3 2,4 2 1,6 р,>0,05 р2>0,05 р3>0,

Всего: 19 13,1 12 9,5 13 10,3 р,>0,05 р2>0,05 р3>0,

Примечания к таблице: р! - достоверность различия показателей в группе «ПКАН» и в группе «Никант;

• р2 - достоверность различия показателей в группе «ПКАН» и в группе «Никант-П»;

• р3 - достоверность различия показателей в группе «Никант» и в группе «Никант-П».

Наиболее частыми среди системных осложнений были сердечнососудистые нарушения в виде пароксизмальных форм аритмий, повышение уровня артериального давления с резистентностью к проводимой гипотензивной терапии, а в ряде случаев к ишемическому повреждению миокарда. В большинстве случаев указанные нарушения возникали на фоне имеющейся до операции сердечно-сосудистой патологией. Статистический анализ (таб. 20) не выявил различий между группами пациентов по данным осложнениям.

У пациентов с фоновой ХОБЛ в ряде случаев отмечалось утяжеление в течении послеоперационного периода, обусловленное острыми бронхообструктивными состояниями (таб. 20). В большинстве случаев приступы купировались консервативно в условиях хирургического отделения. В редких наблюдениях у пациентов пожилого возраста, находящихся на длительном постельном режиме, с фоновыми предрасполагающими факторами, наблюдалось такое осложнение как гипостатическая пневмония. Лечение этого осложнения во всех случаях проводилось совместно со специалистами терапевтического профиля, а в одном наблюдении лечение больного после выписки из хирургического отделения осуществлялось в условиях отделения торакальной хирургии (абсцедирование). По частоте осложнений со стороны дыхательной системы группы пациентов также не различались между собой (р>0,05).

У пациентов с сахарным диабетом в раннем послеоперационном периоде наблюдалась гипергликемия, резистентная к проводимой инсулинотерапии (таб. 20). Совместное лечение с эндокринологом позволило во всех случаях нормализовать показатели сахара крови в течение 3-5 суток путем коррекции инсулинотерапии. Статистически значимых различий по возникновению данного осложнения между изучаемыми группами пациентов не было.

Анализировалась и летальность больных в изучаемых группах. В группе «ПКАН» был единственный случай смерти больного после выполненной операции. Пациент М., 86 лет, оперированный по поводу спаечной кишечной непроходимости (выполнены рассечение спаек, назоинтестинальная интубация тонкого кишечника) умер на 9-е сутки послеоперационного периода при явлениях декомпенсации со стороны сердечно-сосудистой системы; по данным патологоанатомического исследования, причиной летального исхода явился инфаркт миокарда. В группе, где применялись нити «Никант-П», также отмечен один летальный исход: на 2 сутки после грыжесечения по поводу пупочной грыжи пациентка О.,62 лет, умерла от тромбоэмболии легочной артерии.

Статистический анализ общего числа системных осложнений, наблюдаемых в раннем послеоперационном периоде, не выявил значимых различий между сравниваемыми группами пациентов.

4.3 МЕСТНЫЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У ряда больных в раннем послеоперационном периоде возникали местные осложнения, требовавшие коррекции проводимого лечения и увеличивающие сроки стационарного лечения. Эти осложнения представлены в таблице 21.

Таблица

Местные послеоперационные осложнения

Группы больных

Осложнения ПКАН (п=145) Никант (п=127) Никант-П (п=Т26) Р

Абс. % Абс. % Абс. %

Серома 19 13,1 12 9,5 7 5,6 р,>0,05 р2<0,05 р3>0,

Гематома 1 0,7 1 0,8 2 1,6 р,>0,05 р2>0,05 р3>0,

Инфильтрат 7 4,8 3 2,4 3 2,4 р,>0,05 р2>0,05 Рз>0,

Нагноение раны 14 9,7 8 6,3 3 2,4 Р1>0,05 р2<0,05 Рз>0,

Внутрибрюшные абсцессы 6 4,1 1 0,8 1 0,8 Р1>0,05 р2>0,05 Рз>0,

Р1>0,

Перитонит 3 2,1 0 0 1 0,8 р2>0,05 Рз>0,

Эвентрация 2 1,4 1 0,8 0 0 р1>0, р2>0,05 Рз>0,

Всего: 52 35,9 26 20,5 17 13,5 р,<0,05 р2<0,05 Рз>0,

Примечание к таблице:

• р] - достоверность различия показателей в группе «ПКАН» и в группе «Никант»;

• р2 - достоверность различия показателей в группе «ПКАН» и в группе «Никант-П»; р3 - достоверность различия показателей в группе «Никант» и в группе «Никант-П».

Судя по данным таблицы, наиболее часто у больных в раннем послеоперационном периоде выявлялись серомы раны, представляющие собой скопления серозной жидкости в подкожной клетчатке. Возникновение этого осложнения отмечалось в большинстве случаев на 4-6 сутки после выполненной операции. Серомы имели характерные клинические проявления и требовали ежедневных перевязок с ревизией подкожной клетчатки, эвакуацией серозной жидкости и последующим дренированием. В ряде случаев осуществляли частичное снятие кожных швов. В большинстве наблюдений серомы разрешались без перехода в другие осложнения. Данные статистической обработки указывают на достоверно меньшую частоту данного осложнения в группе «Никант-П» по сравнению с контрольной группой (Р<0,05).

Нагноение операционной раны нередко было исходом серомы, когда серозное отделяемое через несколько суток принимало гнойный характер, сопровождаясь выраженными общими и местными симптомами: субфебрильная и фебрильная лихорадка, выраженная боль и болезненность в ране, гиперемия краев раны и гнойное отделяемое. Во всех случаях осуществлялось частичное снятие швов, разведение краев операционной раны, её ревизия, санация антисептиками и дренирование. В последующем проводились перевязки с промыванием раневых каналов растворами антисептиков, по показаниям применяли мази на полиэтиленоксидной основе. Заживление ран при развитии подобных осложнений проходило по типу вторичного натяжения. Отмечено статистически значимое различие числа нагноений раны в группе «Никант-П») и контрольной группе (р <0,05).

Инфильтрат в области операционной раны характеризовался формированием плотного болезненного уплотнения и субфебрильной температурной реакцией организма. В послеоперационном периоде инфильтрат обычно формировался на 5-8 сутки. К лечебным мероприятиям, помимо перевязок, добавляли физиотерапевтические процедуры, в том числе НИЛИ на область раны. Статистической значимости различий по данному осложнению между группами также не выявлено.

После оперативных вмешательств по поводу деструктивных форм воспаления червеобразного отростка и желчного пузыря, сочетанных ранений органов брюшной полости, а также перфоративных гастродуоденальных язв течение послеоперационного периода иногда осложнялось прогрессированием инфекционного процесса в брюшной полости, что приводило к развитию перитонита или интраабдоминальных абсцессов. У пациентов с данными осложнениями выполнялись релапаротомия и санация брюшной полости.

Довольно редким осложнением в нашем исследовании была эвентрация. Эвентрация возникла после срединной лапаротомии по поводу спаечной кишечной непроходимости (в одном наблюдении) и ущемленной послеоперационной вентральной грыжи (в двух наблюдениях).

У двух больных имело место развитие гематомы операционной раны, обусловленное недостаточной эффективностью гемостаза. В одном из наблюдений, когда гематома имела тенденцию к нарастанию, потребовалось частично снять кожные швы, развести края раны для выполнения полноценной ревизии, гемостаза и санации раны антисептиками. В другом наблюдении выполнялись ежедневно перевязки с ревизией подкожной клетчатки и санацией раны антисептиками.

По числу внутрибрюшных гнойных осложнений, эвентраций и гематом сравниваемые группы друг от друга не отличались (во всех случаях р>0,05).

Самое важное, о чем свидетельствуют данные таблицы 21, это то, что суммарное количество местных осложнений и в группе «Никант» и в группе «Никант-П» оказалось достоверно меньшим, чем в контрольной группе (в обоих случаях р<0,05).

Как уже говорилось выше (см. главу 2), все местные осложнения мы делили на гнойные и негнойные. Соотношение между теми и другими отражает таблица 22.

Таблица

Соотношение между гнойными и негнойными местными осложнениями у больных сравниваемых групп

Местные осложнения Группы больных Р

ПКАН (п=145) Никант (п=127) Никант-П (п=126)

Абс. % Абс. % Абс. %

Гнойные 30 20,7 12 9,5 8 6,4 р,<0,05 р2<0,05 р3>0,

Негнойные 22 15,2 14 11,0 9 7,1 р,>0,05 р2>0,05 Рз>0,

Всего 52 35,9 26 20,5 17 13,5 Р1<0, р2<0,05 Рз>0,

Примечания к таблице:

• р) - достоверность различия показателей в группе «ПКАН» и в группе «Никант»;

• рг - достоверность различия показателей в группе «ПКАН» и в группе «Никант-П»;

• рз - достоверность различия показателей в группе «Никант» и в группе «Никант-П».

Приведенные в таблице данные говорят о том, что у пациентов, оперированных БАШМ, гнойные осложнения встречались реже, чем в группе больных, оперированных «ПКАН» (р<0,05), при отсутствии существенных различий по частоте этих осложнений между группами «Никант» и «Никант-П» (р>0,05). В то же время, негнойные осложнения встречались в сравниваемых группах с приблизительно одинаковой частотой (р>0,05).

В таблице 23 мы сложили между собой системные и местные послеоперационные осложнения, получив общие их количества.

Таблица

Общее количество осложнений у обследованных групп больных в раннем послеоперационном периоде

Осложнения Группы больных Р

ПКАН (п=145) Никант (п=127) Никант-П (п=126)

Абс. % Абс. % Абс. %

Системные 19 13,1 12 9,5 13 10,3 Р1>0,05 р2>0,05 р3>0,

Местные 52 35,9 26 20,5 17 13,5 р,<0,05 р2<0,05 р3>0,

Всего 71 48,9 38 29,9 30 23,8 р,<0,05 р2<0,05 рз>0,

Примечания к таблице:

• р1 — достоверность различия показателей в группе «ГЖАН» и в группе «Никант»;

• р2 - достоверность различия показателей в группе «ГЖАН» и в группе «Никант-П»;

• р3 - достоверность различия показателей в группе «Никант» и в группе «Никант-П».

Согласно цифрам, приведенным в таблице, общее количество осложнений в группе «Никант» и в группе «Никант-П» было достоверно меньшим, чем в группе «ПКАН» (в обоих случаях р<0,05), тогда как существенных различий по этому показателю между группами «Никант» и «Никант-П» не выявлено.

С учетом приведенных выше данных о гнойных и негнойных местных осложнениях, представляется очевидным, что статистически значимое снижение общего количества послеоперационных осложнений в группах «Никант» и «Никант-П» по сравнению с контрольной группой получено за счет уменьшения числа местных гнойных процессов.

Более низкая частота местных осложнений гнойного характера среди пациентов, оперированных БАШМ, по сравнению с больными, операции у которых выполнялись с использованием обычных нитей, свидетельствует о клинической эффективности применения биологически активных шовных материалов «Никант» и «Никант-П» в профилактике ИОХВ.