Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Профилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в неотложной абдоминальной хирургии

На правах рукописи

4846499

Беликов Павел Георгиевич

Профилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в неотложной абдоминальной хирургии

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 МАЙ 2011

Тверь-2011

4846499

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (ГОУ ВПО Тверская ГМА Минздравсоцразвития РФ) на кафедре общей хирургии.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Мохов Евгений Михайлович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Никольский Андрей Дмитриевич Доктор медицинских наук, профессор Черепанин Андрей Игоревич

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ».

Защита диссертации состоится « Q0» июня 2011 года в ^ часов на заседании диссертационного совета (Д 208.099.01) в ГОУ ВПО «Тверская ГМА Министерства здравоохранения и социального развития РФ» по адресу: 170100, г. Тверь, ул. Советская, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ» и на сайте академии www.tvergma.ru.

Автореферат разослан « мая 2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

В.В. Мурга

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

Проблема послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в хирургии в последнее время не только не теряет своей значимости, но и привлекает вновь все более пристальное внимание специалистов, поскольку доля этих осложнений не уменьшается, а по некоторым данным, даже имеет тенденцию к увеличению (Абаев Ю. К. и соавт., 2005; Белобородов В. Б. и соавт., 2003; Брискин Б. С. и соавт., 2007; Воробьев А. А., 2002; Гарасько Б. А., 2002; Еремин С. Р. и соавт., 2003; Ерюхин И. А. и соавт., 2003; Рожков М. С. И соавт., 2006, Сидоренко С. В., 2005). Указанная проблема значима не только в медицинском, но и в социально-экономическом отношении (Кольцов А. И., 2004). Так, длительные сроки госпитализации больных приводят к удорожанию их лечения, инфекция области хирургического вмешательства (ИОХВ) является причиной до 75% смертельных исходов в структуре хирургической летальности (Глухов А. А. и соавт., 2010; Ерюхин И. А. и соавт., 2003; Суковатых Б. С. и соавт., 2010; Wrait и соавт., 2004). Существует ряд причин для сложившейся ситуации. Некоторые авторы связывают высокую частоту послеоперационных гнойных осложнений с возрастанием количества и объема сложных оперативных вмешательств, появлением новых инвазивных диагностических процедур (Абаев Ю. К. и соавт., 2005; Ерюхин И. А. и соавт., 2003), другие - с ростом антибиотикоустойчивости гноеродной микрофлоры и изменением ее видового состава (Бадиков В. Д. и соавт., 2002; Белобородов В. Б., 2003; Блатун JL А., 2005; Омельяновский В. В., 1997).

Особенно острое значение рассматриваемая проблема имеет в неотложной абдоминальной хирургии, где частота послеоперационных гнойно-септических осложнений достигает 23,5-71,2% (против 0,29-30% в случае плановых вмешательств) (Аверьянов М. Г. и соавт., 1999; Суковатых Б. С. И соавт., 2010). Указанное обстоятельство обусловлено тем, что пациенты с экстренной хирургической патологией зачастую находятся в декомпенсированном состоянии

с выраженными явлениями интоксикации, нарушением защитных функций организма. Следует также отметить, что большинство проводимых в ургентной хирургии оперативных вмешательств осуществляется в условиях высокой микробной обсемененности тканей, в группе так называемых «условно грязных» и «грязных» операций, связанных с высоким риском возникновения послеоперационных гнойных осложнений (Гостищев В. К. и соавт., 1997; Гурко В. Н., 1997).

Известно много исследований, посвященных разработке различных мер профилактики ИОХВ (Беденков А. В., 2003; Бриль Г. Е. и соавт., 2004; Вандяев Г. К., 1999; Воленко А. В., 2004; Сергеев А. Н., 2004). Однако одни из применяемых мер очень дороги, другие излишне громоздки, третьи недостаточно эффективны. Неоднозначная оценка современными хирургами существующих методов предупреждения гнойно-воспалительных осложнений после выполненных вмешательств обусловливает особую ценность научных исследований по совершенствованию мер профилактики послеоперационной хирургической инфекции.

К числу хорошо зарекомендовавших себя способов профилактики относятся превентивная антибактериальная терапия (Шляпников С. А. и соавт., 2003; Яковлев С. В. И соавт., 2006), местное применение низкоинтенсивного лазерного излучения (Бриль Г. Е. и соавт., 2004; Гасымов Э. М., 2005). Одним из перспективных, но недостаточно изученных методов предупреждения инфицирования зоны хирургического вмешательства является использование при выполнении операции различных (обычно антимикробных) биологически активных шовных материалов (Гостищев В. К. и соавт., 2010; Сергеев А. Н., 2004). В литературе нашло отражение изучение каждой из названных методик в отдельности. Для выявления наиболее приемлемых способов профилактики инфекции области хирургического вмешательства мы решили провести сравнительное изучение эффективности различных сочетаний указанных методик друг с другом и с одной из них в чистом виде (выполнения операции с помощью биологически активного шовного материала).

Цель исследования

Целью настоящего исследования явился поиск эффективных способов профилактики послеоперационных осложнений инфекционного генеза при лечении пациентов с неотложной хирургической патологией органов брюшной полости.

Задачи исследования

1. Применить в качестве способов профилактики ИОХВ в неотложной абдоминальной хирургии различные сочетания таких мер как предоперационное введение антибиотика широкого спектра действия (цефтриаксона), обработку зоны операционной раны после проведенного вмешательства низкошггенсивным лазерным излучением, выполнение операции с помощью биологически активных шовных материалов.

2. Изучить особенности течения раневого процесса у оперированных больных при использовании вышеуказанных способов профилактики ИОХВ.

3. Проанализировать результаты лечения неотложных хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости у больных, оперированных с применением различных мер профилактики послеоперационных нагноений.

4. На основании данных изучения раневого процесса у больных и анализа результатов выполненных операций выбрать наиболее рациональный способ профилактики послеоперационных гнойных осложнений у рассматриваемой категории больных.

Научная новизна

Впервые проведена сравнительная оценка эффективности применения для профилактики послеоперационных гнойнщ-воспалительных осложнений в неотложной абдоминальной хирургии комбинаций следующих мер: 1) введения антибиотика широкого спектра действия перед хирургическим вмешательством, 2) обработки области операционной раны низкоинтенсивным лазерным излучением, 3) применения при выполнении операции биологически активных шовных материалов. С помощью современных объективных методик у больных

изучены особенности динамики заживления операционной раны. На основании полученных при этом данных и данных анализа результатов выполненных операций показана высокая эффективность всех изученных мер, независимо от того, в каких сочетаниях они используются. Установлено, что наиболее рациональным способом предупреждения послеоперационных нагноений является применение при выполнении операций биологически активных шовных материалов.

Практическая значимость работы и ее реализация

Результатами проведенного исследования доказана правомочность использования в клинической практике при неотложных хирургических операциях на органах брюшной полости всех изученных мер предупреждения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в различных комбинациях. По полученным данным, самым простым, но в достаточной степени эффективным способом профилактики нагноений, является применение при выполнении операций биологически активных шовных материалов (без сочетания его с другими предупредительными мерами), что позволяет рекомендовать данный способ к внедрению в повседневную клиническую практику.

Профилактика послеоперационных инфекционных осложнений с помощью изученных методик (различных их комбинаций) систематически проводится в хирургических отделениях МУЗ «Городская клиническая больница № 7» и МУЗ «Городская клиническая больница № 6» г. Твери. В последнее время ведущей мерой такого рода профилактики в этих учреждениях стало выполнение операций с помощью биологически активных шовных материалов.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Рассмотренные в настоящей работе варианты профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений являются в достаточной степени эффективными.

2. В условиях применения изученных предупредительных мер заживление операционной раны характеризуется менее выраженной и быстрее разрешающейся воспалительной реакцией тканей и признаками интенсификации репаративного процесса.

3. Клинические результаты хирургических вмешательств при использовании всех рассмотренных вариантов профилактики ИОХВ заметно улучшаются за счет снижения числа послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

4. Наиболее рациональным способом предупреждения инфекции области хирургического вмешательства является выполнение операций биологически активными шовными материалами без сочетания его с другими изученными профилактическими методиками.

Объем работы и ее структура

Диссертация изложена на 126 страницах и состоит из введения, четырех глав, заключения, приложения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы; содержит 25 таблиц и 20 рисунков. Указатель литературы включает 245 отечественных и 94 зарубежных источников.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертационной работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции хирургов-гастроэнтерологов с международным участием (г. Сочи, 7-10 ноября 2007 г.); на Всероссийском пленуме проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии Минздравсоцразвития РФ и РАМН, объединенного с V Всероссийской конференцией общих хирургов (г. Ростов-на-Дону, 16-17 октября 2008 г.); на Всероссийском пленуме проблемной комиссии «Неотложная хирургия» Межведомственного научного Совета по хирургии Минздравсоцразвития РФ и РАМН и Всероссийской конференции хирургов (г. Нижний Новгород, 14-15 октября 2009 г.); на VI Всероссийской конференции общих хирургов, объединенной с VI Успенскими чтениями» (г. Тверь, 24-25 сентября 2010 г.), на Всероссийской конференции «Актуальные вопросы неотложной хирургической

гастроэнтерологии» (г. Геленджик, 3-5 ноября 2010 г.), расширенном заседании кафедры общей хирургии ТГМА (г. Тверь, 20 апреля 2011 г.). По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Исследование проведено при хирургическом лечении 580 пациентов с неотложной абдоминальной хирургической патологией в хирургических отделениях городских клинических больниц № 7 и № 6 г. Твери. Мужчин среди них было 231, женщин - 349. Возраст больных колебался от 18 до 89 лет. Больные были оперированы по поводу острого аппендицита, острого холецистита, перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, ущемленной грыжи, острой кишечной непроходимости, деструктивного панкреатита, острой гинекологической патологии, проникающих ранений и закрытых травм брюшной полости, других состояний, требующих неотложных хирургических вмешательств.

Методом случайной выборки были сформированы пять групп пациентов, не отличавшихся друг от друга по возрастному и половому составу, характеру основной и сопутствующей патологии, диагностическим и лечебным мероприятиям. В первую группу вошли 114 пациентов, которым проводили предоперационную антибиотикопрофилактику, операцию выполняли с помощью биологически активного шовного материала (БАШМ), а после вмешательства осуществляли обработку области операционной раны низкоинтенсивным лазерным излучением (НИЛИ). Вторая группа включала 88 пациентов, операции которым выполняли с помощью БАШМ, а после вмешательства воздействовали на операционную рану НИЛИ. Третья группа состояла из 124 больных. Им перед операцией вводили антибиотик, а при выполнении ее применяли БАШМ. Четвертая группа включала 144 пациента. Они были оперированы с использованием БАШМ. Пятая группа, являвшаяся контрольной, имела в своем составе 110 пациентов, оперативное вмешательство которым осуществляли с

помощью обычных нитей, инертных в биологическом отношении, а антибиотик и НИЛИ в профилактических целях не применяли.

Методика антибиотикопрофилактики была следующей. За 30 минут до операции больному внутривенно струйно вводили антибиотик третьего поколения цефалоспоринового ряда цефтриаксон.

В качестве биологически активных шовных материалов использовали два вида нитей: «Никант» и «Никант-П». Эти шовные материалы были разработаны во Всероссийском научно-исследовательском институте синтетического волокна (ВНИИСВ) с участием сотрудников кафедры общей хирургии Тверской государственной медицинской академии. Нить «Никант» содержит в своем составе антибиотик широкого спектра действия доксициклин, а нить «Никант-П» - доксициклин в комплексе с германийсодержащим органическим соединением (ГОС), обладающим способностью стимулировать регенерацию тканей. В общей сложности с помощью нити «Никант» оперировано 437 больных, а с помощью нити «Никант-П» - 33. При этом соотношение количества операций, выполненных с помощью каждой из этих нитей, во всех четырех группах было примерно одинаковым (р>0,05).

Обработку области операционных ран низкоинтенсивным лазерным излучением осуществляли с помощью аппарата «Узор-А-2К» в стабильно-сканирующем режиме мощностью 4 Вт, с длиной волны 0,86±0,5 мкм, длительностью 6 минут ежедневно 1 раз в день в течение всего послеоперационного периода из 6 точек области раны (в среднем по 1—1,5 минуты).

Для оценки хода заживления операционной раны использовали измерение показателей кожно-гальванической реакции, термометрию кожи передней брюшной стенки, цитологическое исследование раневого экссудата, определение его антимикробной активности, наблюдение за клинической картиной раннего послеоперационного периода.

Электрическая реакция, регистрируемая с поверхности кожи и отражающая изменение её биоэлектрических свойств, называется кожно-гальванической

реакцией (КГР). Это - интегральный показатель, находящийся в прямой зависимости от процессов, происходящих в кожных покровах исследуемой области. Показатели КГР измеряли с помощью реографа-полианализатора РГПА-6/12 «РЕАН-ПОЛИ», разработанного в НПКФ «МЕДИКОМ-МТД». В исследовании использовали метод регистрации КГР по Фере (импедансометрию) с помощью зондирующего тока частотой 120±12 Гц с амплитудой не более 100 нА. Электроды располагали по углам операционной раны, на расстоянии 3 мм от нее. Одновременно осуществляли регистрацию КГР на неповрежденном участке кожи; расположение электродов на этом участке соответствовало величине и направлению раны. Аппарат производил преобразование сигналов в цифровой вид. Благодаря программному обеспечению, автоматически вычислялись средние показатели амплитуды колебаний реографической кривой (амплитуды моды) в относительных единицах (%) от базового уровня электрического сопротивления кожи. С помощью этого метода было обследовано 183 пациента (по группам: 40, 32, 42, 36 и 33 соответственно). Измерения проводили в первые 7 суток послеоперационного периода.

Кожную термометрию осуществляли электротермометром «Веиег РТ-55». Исследование проводили ежедневно в течение первых 6 суток после операции. Температуру определяли по обе стороны от раны в средней ее части и в области углов с последующим вычислением среднего показателя. После этого проводилось измерение кожной температуры вдали от раны на симметричных участках передней брюшной стенки. Чтобы исключить влияние на результаты термометрии температуры окружающего воздуха и общей температуры тела больного при каждом измерении мы высчитывали температурный индекс кровообращения (ТИК), используя в дальнейшем этот показатель для интерпретации данных проведенного исследования. ТИК определяли по формуле: ТИК= (1к - 1в) / (ш - 1к ), где Гк - температура кожи исследуемого участка, 1в -температура окружающего воздуха, й! - температура в подмышечной впадине пациента. Исследование было проведено у 487 пациентов (по группам: у 106, у 87, у 98, у 94 и у 102 соответственно).

По данным литературы, о характере течения раневого процесса можно также судить по данным цитологического исследования раневого экссудата. Мы проводили это исследование по следующей методике. Забор экссудата из операционной раны осуществляли с помощью стерильного шприца путем активной аспирации на 1-е, 2-е и 3-й сутки после операции. Экссудат наносили на предметное стекло в виде мазка и окрашивали мазок по Романовскому. Препараты изучали под иммерсионной системой светового микроскопа. При этом определяли структуру клеточного состава раневого экссудата для оценки типа цитограммы. На основании данных микроскопии мазков были выделены следующие типы клеточной реакции раневого экссудата: дегенеративно-некротический, дегенеративно-воспалительный и воспалительно-регенераторный. Исследование проведено у 121 пациента (по группам: у 23, у 19, у 26, у 29 и у 24 соответственно). Цитологические препараты консультированы заведующим отделением патологической анатомии поликлиники Тверской государственной медицинской академии, кандидатом медицинских наук, доцентом И.Е. Маркиным и врачом клинической лабораторной диагностики высшей категории того же отделения Т.В.Клюевой.

Одним из критериев, определяющих характер заживления раны, может служить величина антимикробной активности ее отделяемого. Высокая активность раневого экссудата свидетельствует о благоприятном течении раневого процесса и малой вероятности развития инфекционных осложнений. Мы проводили изучение антимикробной активности экссудата на 1-е, 2-е и 3-й сутки после операции. Методика забора экссудата была такой же, как при выполнении цитологического исследования. Полученным экссудатом пропитывали диски из фильтровальной бумаги. Диски укладывали на плотную питательную среду (5% агар), засеянную тест-культурами микробов: Staphylococcus aureus 906, Escherichia coli К 12, Bacillus subtilis L 2. Посевы инкубировали в течение 24 часов в термостате, при температуре 37°С. Об антимикробной активности экссудата судили по размерам зоны задержки роста микрофлоры вокруг дисков. Исследование проведено у 280 пациентов (по группам: у 48, у 53, у 60, у 55 и у 64

соответственно). Бактериологические исследования проводились в бактериологической лаборатории ГУЗ «Областная клиническая больница» г. Твери (заведующая лабораторией - врач-бактериолог высшей категории С.И.Сергеева).

Результаты выполненных операций оценивались по количеству послеоперационных осложнений и летальных исходов, а также длительности пребывания пациентов в стационаре.

Регистрация наблюдений, анализ и статистическая обработка цифрового материала, полученного в ходе исследования, выполнялась на персональных компьютерах с помощью пакета Microsoft Office-XP (MS Word и MS Exel). Для анализируемых показателей в каждой из приведенных групп рассчитывались средняя арифметическая (М) и ее средняя ошибка (m). Статистическая оценка достоверности разницы полученных величин производилась путем вычисления коэффициента Стьюдента. Для оценки степени достоверности различий ряда цифровых показателей использован критерий %2 •

Результаты исследования и их обсуждение

Значение КГР на интактных участках кожи, симметричных ранам, принятое за норму, составило в среднем 34,17±0,28 %.

Анализ полученных при определении кожно-гальванической реакции данных показал (таблица 1), что значения КГР во всех группах больных в первые 5 суток после операции существенно превышали норму (р<0,05).

Таблица 1

Динамика показателей КГР (%) в послеоперационном периоде у обследованных пациентов

Сутки п/о 1-ая гр. 2-ая гр. 3-ая гр. 4-ая гр. Контр.гр.

периода п=40 : п=32 п=42 п=36 п=33

1 54,14*±0,39 53,81*±0,37 54,87*±0,76 54,93*±0,67 64,61 ±0,52

2 53,08*±0,34 53,89*±0,47 52,97*±0,43 54,23*±0,51 65,58±0,49

3 51,85*±0,39 '51,73*±0,52 51,42*±0,37 52,12*±0,54 65,74±0,53

4 49,91*±0,35 49,77*±0,43 49,48*±0,53 48,51*±0,46 60,51±0,48

5 45,15*±0,39 45,75 *±0,47 44,83 *±0,46 44,98*±0,49 57,28±0,41

6 39,78*±0,51 40,32*±0,47 38,94*±0,49 39,96*±0,53 53,93±0,53

7 37,16*±0,43 38,44*±0,52 38,17*±0,43 37,82*±0,45 47,14±0,62

* - р<0,05 по сравнению с контрольной группой

Начиная с первых суток послеоперационного периода в первых четырех группах и с четвертых суток в контрольной группе, показатели КГР плавно снижались, что свидетельствовало о постепенном уменьшении степени выраженности воспалительного процесса в ране. В контрольной группе эти показатели в течение всего времени наблюдения (семи суток) были существенно выше, чем в остальных (р<0,05). Достоверной разницы показателей КГР в динамике в первых четырех группах при сравнении последних между собой не обнаружено (р>0,05). Иными словами, результаты изучения раневого процесса методом определения кожно-гальванической реакции свидетельствовали о менее выраженном посттравматическом воспалении в операционной ране и более быстром его регрессе в случае применения мер профилактики ИОХВ, тогда как характер этих мер, по полученным данным, на степень и скорость снижения воспаления существенным образом не влиял.

На основании полученных результатов было выяснено, что воспалительные изменения в ране при использовании мер профилактики послеоперационной инфекции бывают выражены меньше, чем в наблюдениях, где эти меры не применялись. При этом зависимости степени выраженности воспалительных изменений от того, какие меры профилактики ИОХВ используются, по данным измерения показателей КГР, нет.

Изменения ТИК после операции во всех группах больных носили однотипный характер (таблица 2).

Таблица 2

Динамика ТИК в области раны у обследованных больных

Группы Температурный индекс кровообращения (ТИК)

больных 1 сутки 2 сутки 3 сутки 4 сутки 5 сутки 6 сутки

Гр.1, п=10б 2,93±0,13 5,3*±0,17 6,32*±0,2 7,3*±0,13 5,1*±0,15 3,9*±0,Н

Гр.2, п=87 2,85±0,14 6,1*±0,13 5,9*±0,16 6,2*±0,11 4,6*±0,19 4,1±0,21

Гр.З, п=98 3,1±0,08 5,8*±0,19 7,3±0,14 5,8*±0,16 4,7*±0,16 3,95*±0,1';

Гр.4, п=94 2,97±0,2 5,9*±0,12 7,2±0,13 6,1 *±0, 4 4,8*±0,16 4,2±0,;

Контрольн ая, п=102 2,72±0,21 7,4±0,19 8,31±0,24 8,1±0,16 6,4±0,24 4,6±0,1(

* - р<0,05 по сравнению с контрольной группой

На первые сутки происходило выраженное снижение показателей по сравнению с нормой (за норму был принят показатель ТИК при термометрии кожи передней брюшной стенки на интактном ее участке, симметричном ране, равный 3,79±0,39). В дальнейшем значения ТИК увеличивались, достигая максимальных цифр на 3-5 сутки. В контрольной группе, начиная со вторых суток, ТИК был достоверно выше, чем в других. Группы пациентов, где использовались предупредительные меры, по величинам ТИК имели определенные отличия друг от друга, иногда достоверные, однако эти отличия не носили системного характера. Низкие показатели ТИК в первые сутки после операции мы связываем с нарушением гемодинамики в зоне операционной раны, а повышение их в последующем - с развитием посттравматического воспаления, которое в группах больных, где использовались меры профилактики послеоперационной инфекции, было выражено в меньшей степени, чем у пациентов, в отношении которых эти меры не применялись. Отсутствие системных различий по показателям термометрии между группами с различным характером используемых профилактических мер не позволяет считать применение каких-либо из них наиболее предпочтительным.

Данные цитологического исследования, прежде всего, подтвердили известные закономерности течения раневого процесса (таблица 3).

Таблица 3

Типы клеточной реакции раневого экссудата на 1-е, 2-е и 3-й сутки послеоперационного периода у пациентов исследуемых групп

Группы Сутки п/о период а Тип цитограммы

Дегенеративно-некротический Дегенеративно-воспалительный Воспалительно-регенераторный

п % п % п %

1-я 1 10 43,47* 13 56,53* - -

2 2 8,7 21 91,3 - -

3 1 4,34* 12 52,19 10 43,47

2-я 1 14 73,68 5 26,32 - -

2 2 10,52 17 89,48 - -

3 1 5,26 13 68,42 5 26,32

3-я 1 19 73,07 7 26,93 - -

2 3 11,54 23 88,46 - -

3 1 3,84 15 57,7 10 38,46

4-я 1 23 79,3 6 20,7 - -

2 7 24,13 22 75,87

3 2 6,89 19 65,52 8 27.58

Контр-я 1 19 79,16 5 20,84 - -

2 8 33,3 16 66,7 - -

3 3 12,5 21 87,5 - -

* - р<0,05 по сравнению с контрольной группой.

Так, на первые сутки у большей части пациентов отмечался дегенеративно-некротический тип цитограммы раневого экссудата, на вторые сутки наблюдалось приблизительно одинаковое количество лиц с дегенеративно-некротическим и дегенеративно-воспалительным типами, к третьим суткам появлялись пациенты с воспалительно-регенераторным типом клеточной реакции раневого экссудата. При анализе цитограмм выявлен ряд различий между исследуемыми группами больных. В наибольшей степени это касалось первых четырех групп при сравнении их с контрольной группой, но имелись различия и между другими группами. В первые сутки после операции в контрольной и 4-й группах было

больше пациентов с дегенеративно-некротическим типом клеточной реакции раневого экссудата и меньше - с дегенеративно-воспалительным типом по сравнению с другими тремя группами (различие по этим показателям между 1-й в сравнении с 4-й и контрольной группами оказалось достоверным - р<0,05). На 2-е сутки достоверной разницы не выявлено, однако имелась четкая тенденция к большему количеству дегенеративно-некротических и меньшему - дегенеративно-воспалительных типов реакции раневого экссудата у пациентов контрольной группы в сравнении с другими. На 3-й сутки наблюдалось достоверно меньшее число больных с дегенеративно-воспалительным типом клеточной реакции экссудата в 1-й группе по сравнению с контрольной (р<0,05), в трех других группах имелась лишь подобная тенденция без достоверности. Главное, что обращало на себя внимание при проведении анализа, это полное отсутствие в контрольной группе на 3-й сутки после операции больных с воспалительно-регенераторным типом цитограмм раневого экссудата, в то время как в первых четырех группах такие больные встречались, причем в достаточно большом количестве.

В целом результаты цитологического исследования свидетельствовали о стимулирующем влиянии применения мер профилактики послеоперационных гнойных осложнений на репарацию тканей в ране. В то же время четких и постоянных различий в ходе раневого процесса в зависимости от характера упомянутых мер, по данным проведенного исследования, выявить не удалось.

При исследовании антимикробной активности раневого экссудата установлено, что последний во всех исследуемых группах больных обладал той или иной активностью в отношении всех трех тест-культур (таблица 4).

Таблица 4

Антимикробная активность раневого экссудата у оперированных больных

Группа Время Диаметр зоны задержки роста, мм

забора Вас.БиЫШБ Ь2 81арЬ.аигеи5 Е.соН К2

экссудата, 906

сут.

Первая 1 5,1±0,39 4,1±0,37 16,3*±0,44

2 8,6±0,36 3,6±0,32 20,4*±0,39

3 5,7±0,34 3,4±0,31 10,2±0,41

Вторая 1 9,3±0,38 3,2±0,38 13,3±0,36

2 15,2*±0,32 3,2±0,35 20,3*±0,34

3 7,5±0,31 2,8±0,29 11,1±0,31

Третья 1 19,3*±0,32 3,5±0,34 13,6±0,34

2 5,4±0,38 3,8±0,29 19,6*±0,29

3 6,4±0,31 3,7±0,36 23,2*±0,27

Четвертая 1 8,83±0,38 3,3±0,41 12,6±0,32

2 14,5*±0,46 3,8±0,37 20,7*±0,49

3 7,5±0,29 3,5±0,35 10,9±0,28

Контрольная 1 4,13±0,27 3,9±0,28 7,2±0,23

2 4,36±0,24 2,6±0,26 9,6±0,18

3 4,62±0,32 1,2±0,15 6,14±0,1б

* - р<0,05 по сравнению с контрольной группой

Изменения величин показателей антимикробной активности по суткам осили разнонаправленный характер. В то же время установлено, что в онтрольной группе пациентов раневой экссудат на протяжении первых трех уток послеоперационного периода вызывал меньшую, чем в других группах, адержку роста культур Bac.subtilis и E.coli (в большинстве случаев разница остоверна, р<0,05) при аналогичной тенденции (р>0,05) со стороны показателей ктивности экссудата на 1-е, 2-е и 3-й сутки в отношении Staph, aureus.

Результаты изучения антимикробной активности раневого экссудата видетельствовали о более высоких ее показателях у больных, которым

17

проводились мероприятия по профилактике послеоперационных гнойных осложнений при отсутствии системных изменений указанных показателей в зависимости от характера предупредительных мероприятий.

Общее состояние больных в послеоперационном периоде зависело от характера заболевания, вида и объема выполненной им операции, сопутствующей патологии.

Послеоперационные осложнения и летальность у наших больных представлены в таблице 5.

Таблица 5

Послеоперационные осложнения и летальность у исследуемых больных

Группы Число больных Больных с осложнениями Умерло

Абс. % Абс. %

1-я 114 24* 21,05* 1 0,87

2-я 88 20* 22,22* 2 2,22

3-я 124 27* 22,13* 2 1,63

4-я 144 29* 20,14* 2 1,38

Контрольная 110 46 41,8 3 2,7

Всего 580 142 24,48 10 1,72

*- р<0,05 по сравнению с контрольной группой

Судя по представленным данным, доли больных с осложнениями в первых четырех группах были близки друг другу. В то же время в контрольной группе этот показатель достоверно превышал аналогичные показатели в каждой из упомянутых четырех групп. Иными словами, использование мер профилактики привело к заметному снижению числа послеоперационных осложнений. При этом характер мер профилактики на количество осложнений не повлиял. Н послеоперационной летальности применение профилактических мер существенным образом не сказалось.

Для того чтобы решить вопрос, количество каких именно осложнени" уменьшилось, мы разделили их на общие (системные) и местные.

Из общих осложнений у больных наиболее часто отмечались нарушения со тороны сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, острая сердечно-осудистая недостаточность), на втором месте была пневмония, другие сложнения встречались в единичных случаях. Суммарное число системных сложнсний составило 49 (8,5%). Доли их во всех группах, включая контрольную, остоверно не отличались друг от друга (колебались в пределах от 6,95% до 10,2%) (р>0,05). Близкими в сравниваемых группах были соответствующие юказатели и по каждой из нозологий встретившихся осложнений.

Местные осложнения мы разделили на гнойно-воспалительные и егнойные. Из встретившихся местных осложнений к гнойно-воспалительным тнесли нагноения и инфильтраты в зоне операционной раны, эвентрацию на {юне нагноения раны, лигатурные свищи, абсцессы брюшной полости, к егнойным - гематомы и серомы в области хирургического вмешательства, ашпою спаечную кишечную непроходимость.

Местные послеоперационные осложнения развились у 99 пациентов, что оставило 17,1%. (таблица 6).

Таблица 6

нойно-воспалительные и негнойные послеоперационные осложнения у больных сследуемых групп

Группы Осложнения

Гнойно-воспалительн. Негнойные Всего

Абс. % Абс. % Абс. %

1-я п=114 6 5,26* 10 8,77 16 14*

2-я п=88 6 6,82* 6 6,82 12 13,64*

3-я п=124 10 8,1* 7 5,64 17 13,71*

4-я п== 144 10 6,94* 9 6,25 19 13,19*

Контрольная п=110 23 20,9 12 10,9 35 31,81

Всего п=580 55 9,48 44 7,59 99 17,1

*- р<0,05 по сравнению с контрольной группой.

Суммарное количество местных осложнений в контрольной группе было достоверно выше, чем в каждой из первых четырех групп. Получается, что снижение числа больных с послеоперационными осложнениями произошло за счет меньшего числа развившихся местных осложнений. При сравнении числа гнойно-воспалительных и негнойных послеоперационных осложнений установлено, что первых было существенно больше в контрольной группе, чем в каждой из первых четырех, тогда как по количеству негнойных осложнений все группы оказались близкими друг другу.

На основании результатов проведенного анализа правомерно заключение том, что улучшение результатов операций у больных, которым проводилис мероприятия, направленные на профилактику ИОХВ, получены за счет снижен] количества местных гнойно-воспалительных послеоперационных процессов. Пр этом по числу такого рода осложнений все группы больных, в которь использовались меры профилактики нагноений, следует признать равноценными.

При анализе длительности пребывания пациентов исследуемых групп хирургическом отделении установлено, что в контрольной группе средня продолжительность стационарного лечения (14,1±0,18 суток) оказалас достоверно большей (р<0,05), чем аналогичные показатели в каждой и остальных групп (эти показатели составили: в 1-й группе - 12,3±0,14, во 2-й 12,8±0,16, в 3-й - 12,5±0,14, в 4-й - 13,02±0,17). Достоверных различий п длительности пребывания больных в стационаре между первыми четырьм группами выявлено не было (при всех вариантах сравнения р>0,05).

Клинические результаты выполненных хирургических вмешательст находятся в практически полном соответствии с данными изучения заживлен операционных ран с помощью электрофизиологических, цитологических бактериологических методик. Эти результаты свидетельствуют об одинаков высокой эффективности как изученных комбинаций мер профилактики ИОХВ так и изолированного применения при выполнении операций биологичесю активных шовных материалов. С учетом полученных данных имеются полны

снования считать наиболее рациональным способом профилактики ослеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в неотложной бдоминальной хирургии выполнение операций с помощью БАШМ без ривлечения других предупредительных методик.

Выводы

1. Использование различных сочетаний 1) предоперационной антибиотикопрофилактики, 2) выполнения операции с помощью БАШМ и 3) обработки операционной раны НИЛИ могут быть отнесены к числу действенных способов профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в неотложной абдоминальной хирургии.

2. Заживление операционной раны при использовании изученных профилактических мер независимо от их характера протекает с менее выраженной и быстрее купирующейся местной воспалительной реакцией тканей и проявлениями ускорения регенерации.

3. Данные, полученные при изучении раневого процесса у оперированных больных, находятся в полном соответствии с результатами выполненных операций, которые при использовании профилактических мероприятий улучшаются за счет снижения числа послеоперационных осложнений инфекционного генеза.

4. Наиболее рациональным из числа изученных способов профилактики послеоперационных гнойных осложнений является применение при выполнении хирургического вмешательства биологически активных шовных материалов.

Практические рекомендации

1. При выполнении неотложных операций по поводу заболеваний и травм органов брюшной полости целесообразно применять специальные меры, направленные на профилактику послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений (различные комбинации: 1) предоперационного введения антибиотика цефтриаксона, 2) выполнения операции с помощью биологически активных шовных материалов

«Никант» и «Никант-П», 3) обработки области раны после операции низкоинтенсивным лазерным излучением аппарата «Узор-А-2К»),

2. В качестве наиболее рационального способа профилактики ИОХВ может быть рекомендовано использование при проведении операции биологически активных шовных материалов, которое позволяет получить такие же результаты, как и сочетание последнего с другими изученными нами предупредительными мерами.

Публикации по теме диссертации

1. Этапы разработки новых биологически активных шовных материалов и результаты их применения в экстренной абдоминальной хирургии/Е. М. Мохов, П. Г. Беликов [и др.] // Вестник хирургии им. Грекова. - 2009. - т.168, № 6. - С. 25 - 28.

2. Применение биологически активного шовного материала в хирургии толстой кишки / Е. М. Мохов, П. Г. Беликов [и др.] // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2009. - № 3. - С. 29 - 37.

3. Разработка и применение в хирургии желудочно-кишечного тракта новых биологически активных шовных материалов / Е. М. Мохов, П. Г. Беликов [и др.] // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2007. - № 3. - С. 122.

4.0 разработке новых биологически активных шовных материалов и перспективах их применения в хирургии желудочно-кишечного тракта / Е. М. Мохов, П. Г. Беликов [и др.] // Тезисы конференции «Актуальные вопросы неотложной хирургической гастроэнтерологии». - Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2010. - № 3. - С. 110.

5. Использование биологически активных шовных материалов при операциях по поводу острой хирургической патологии органов брюшной полости / Е. М. Мохов, П. Г. Беликов [и др.] // Альманах клинической медицины. - Т. XVII: материалы научно-практической конференции хирургов ЦФО РФ «Актуальные вопросы клинической хирургии». - Ярославль. - 2008. - С. 151 -152.

6. Электрофизиологические методы контроля заживления операционной раны / . М. Мохов, П. Г. Беликов [и др.] // Всероссийская научная конференция с еждународным участием «Социальные аспекты хирургической помощи гаселснию в современной России» (Успенские чтения, выпуск V): материалы онференции. - 2008. - С. 98 - 99.

7.0 профилактике послеоперационных гнойных осложнений в экстренной бдоминальной хирургии / Е. М. Мохов, П. Г. Беликов [и др.] // Всероссийская аучная конференция с международным участием «Социальные аспекты ирургической помощи населению в современной России» (Успенские чтения, ыпуск V): материалы конференции. - 2008. - С. 151.

8. Использование биологически активных хирургических шовных материалов фи операциях по поводу проникающих ранений и закрытых травм живота / Е. М.

охов, П. Г. Беликов [и др.] // Всероссийский пленум проблемных комиссий <Неотложная хирургия» Межведомственного научного совета по хирургии инздравсоцразвития РФ, РАМН и Всероссийской конференции хирургов: борник материалов. - Н. Новгород. - 2009. - С. 57 - 58.

9. Использование биологически активного шовного материала в хирургии рака шстой кишки / Е. М. Мохов, П. Г. Беликов [и др.] // Актуальные проблемы олопроктологии: Сборник научных трудов. - Ставрополь. - 2010. - С. 130 - 133.

10. Возможности имплантационной антибиотикопрофилактики инфекционных сложнений в ургентной хирургии рака толстой кишки / Е. М. Мохов, П. Г.

Беликов [и др.] // Международная научно-практическая конференция «Новые 1ехнологии в лечении онкологических больных»: Сборник материалов. - Тверь. -2010.-С. 77-79.

11.0 профилактике инфекционных осложнений в ургентной абдоминальной хирургии / Е. М. Мохов, П. Г. Беликов [и др.] // VI Всероссийская конференция общих хирургов, объединенная с VI Успенскими чтениями: Сборник материалов. -Тверь.-2010,- С. 50-51.

12.0 профилактике гнойных осложнений после операций по поводу острого холецистита / Е. М. Мохов, П. Г. Беликов [и др.] // Тезисы докладов XVI

Международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ»Актуальные проблемы хирургической гепатологии». - Екатеринбург. - 2009,- С. 135 - 136.

13. Использование биологически активного шовного материала «Никант»» при хирургическом лечении обтурационной кишечной непроходимости и других осложнений рака толстой кишки / Е. М. Мохов, П. Г. Беликов [и др.] // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2008. - № 4. - С. 168 -169.

Список сокращений

ИОХВ - инфекции области хирургического вмешательства БАШМ - биологически активный шовный материал НИЛИ - низкоингенсивное лазерное излучение КГР - кожно-гальваническая реакция

Отпечатано на ризографе с готового оригинал-макета ООО «Быстрая копия», г. Тверь, пр-т Победы, 27. Тел. (4822) 432-777 Подписано в печать 03.05.2011 г. Заказ № 411 Тираж 100 экз.

Актуальность проблемы

Проблема послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в хирургии в последнее время не только не теряет своей значимости, но и привлекает вновь все более пристальное внимание специалистов, поскольку доля этих осложнений не уменьшается [Абаев Ю. К. и соавт., 2005; Белобородов В. Б. и соавт., 2003; Брискин Б. С. И соавт., 2007; Воробьев А. А., 2002; Гарасько Б. А., 2002; Еремин С. Р. И соавт., 2003; Ерюхин И. А. и соавт., 2003; Сидоренко С. В., 2005], а по некоторым данным, даже имеет тенденцию к увеличению [Рожков М. С. и соавт., 2006]. Указанная проблема значима не только в медицинском, но и в социально-экономическом отношении [Кольцов А. И., 2004]. Так, длительные сроки госпитализации больных приводят к удорожанию их лечения, в то же время инфекция области хирургического вмешательства (ИОХВ) является причиной до 75% смертельных исходов в структуре хирургической летальности [Глухов А. А. и соавт., 2010; Ерюхин И. А. и соавт., 2003; Суковатых Б. С. и соавт., 2010; \Vrait и соавт., 2004]. Некоторые авторы связывают высокую частоту послеоперационных гнойных осложнений с возрастанием количества и объема сложных оперативных вмешательств, появлением новых инвазивных диагностических процедур [Абаев Ю. К. и соавт., 2005; Ерюхин И. А. и соавт., 2003], другие - с ростом антибиотикоустойчивости гноеродной микрофлоры и изменением ее видового состава [Бадиков В. Д. и соавт., 2002; Белобородов В. Б., 2003; Блатун Л. А., 2005; Омельяновский В. В., 1997].

Особенно острое значение рассматриваемая проблема имеет в неотложной абдоминальной хирургии, где частота послеоперационных гнойно-септических осложнений достигает 23,5-71,2% (против 0,29-30% в случае плановых вмешательств) [Аверьянов М. Г. и соавт., 1999; Суковатых Б. С. и соавт., 2010]. Указанное обстоятельство обусловлено тем, что пациенты с экстренной хирургической патологией зачастую находятся в декомпенсированном состоянии с выраженными явлениями интоксикации, нарушением защитных функций организма. Следует также отметить, ¡что большинство проводимых в ургентной хирургии оперативных вмешательств осуществляется в условиях высокой микробной обсемененности тканей, в группе так называемых «условно грязных» и «грязных» операций, связанных с высоким риском возникновения послеоперационных гнойных осложнений [Гостищев В. К. и соавт., 1997; Гурко В. Н., 1997]. !

Известно много исследований, посвященных разработке различных мер профилактики ИОХВ [Беденков А. В., 2003; Бриль Г. Е. и соавт., 2004; Вандяев Г. К., 1999; Воленко А. В., 2004; Сергеев А. Н., 2004]. К числу последних относятся превентивная антибактериальная терапия [Шляпников С. А. и соавт., 2003; Яковлев С. В. и соавт., 2006] и местное применение низкоинтенсивного лазерного излучения [Бриль Г. Е. и соавт., 2004; Гасымов Э. М., 2005]. Также одним из перспективных, но недостаточно изученных методов предупреждения инфицирования зоны хирургического вмешательства является использование при выполнении операции различных (обычно антимикробных) биологически активных шовных материалов [Амруллаев Г. А., 2009; Гостищев В. К. и: соавт., 2010; Джалилов 1.11. III., 2002; Дунаева Н. Ю., 2003]. ■

Неоднозначная оценка современными хирургами значимости существующих методов предупреждения гнойно-воспалительных -и1 ■" осложнений после выполненных вмешательств обусловливает I.особую ценность научных исследований по совершенствованию мер профилактики ь.м послеоперационной хирургической инфекции. '-'К-'Лг '

Цель исследования 11 '

Целью настоящего исследования явился поиск эффективных способов профилактики послеоперационных осложнений инфекционного генеза- при лечении пациентов с неотложной хирургической патологией 'органов брюшной полости. , ; |

Задачи исследования

1. Применить в качестве способов профилактики ИОХВ в неотложной абдоминальной хирургии различные сочетания таких мер как предоперационное введение антибиотика широкого спекфа действия (цефтриаксона), обработку зоны операционной раны после проведенного вмешательства иизкоинтенсивным лазерным излучением, выполнение операции с помощью биологически активных шовных материалов.

2. Изучить особенности течения раневого процесса у оперированных больных при использовании вышеуказанных способов профилактики ИОХВ.

3. Проанализировать результаты лечения неотложных хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости у больных, оперированных с применением различных мер профилактики послеоперационных нагноений.

4. На основании данных изучения раневого процесса у больных и анализа результатов выполненных операций выбрать наиболее рациональный способ профилактики послеоперационных гнойных осложнений у рассматриваемой категории больных.

Научная новизна

Впервые проведена сравнительная оценка эффективности применения для профилактики послеоперационных гнойнщ-воспалительных осложнений в неотложной абдоминальной хирургии комбинаций следующих мер: 1) I введения антибиотика широкого спектра действия перед хирургическим вмешательством, 2) обработки области операционной ' раны иизкоинтенсивным лазерным излучением, 3) применения при выполнении операции биологически активных шовных материалов. С помощью современных объективных методик у больных изучены особенности 1 динамики заживления операционной раны. На основании полученны^'Гп'ри этом данных и данных анализа результатов выполненных операций показана высокая эффективность всех изученных мер, независимо от того, в каких сочетаниях они используются. Установлено, что наиболее рациональным I способом предупреждения послеоперационных нагноений является применение при выполнении операций биологически активных шовных материалов. • - .

Практическая значимость работы и ее реализация I Результатами проведенного исследования доказана правомочность использования в клинической практике при неотложных хирургических операциях на органах брюшной полости всех изученных! . мер предупреждения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, в различных комбинациях. По полученным данным, самым простым, но. в. достаточной степени эффективным, способом профилактики нагноений, является применение при выполнении операций биологически активных шовных материалов (без сочетания еш с другими предупредительными мерами), что позволяет рекомендовать данный способ к внедрению в повседневную клиническую практику.

Профилактика послеоперационных инфекционных осложнений . с помощью изученных методик (различных их комбинаций) систематически проводится в хирургических отделениях МУЗ «Городская клиническая больница № 7» и МУЗ «Городская клиническая больница № 6» г. Твери. В последнее время ведущей мерой такого рода профилактики в' этих учреждениях стало выполнение операций с помощью биологически активных шовных материалов. ' : , '

Основные положения, выносимые на защиту Ч 1/. Рассмотренные в настоящей работе варианты профилактики послеоперационных гноино-воспалительных осложнении являются ' в

1 ' ' ' '' .1:1 : ' ■ 11 ■ достаточной степени эффективными. м; '¡¡."-¡''Р I1'.

2'.'1: В условиях применения изученных предупредительных!/]; мер заживление операционной раны характеризуется менее выраженнойи ■ ■ ■ „ ' - " - ■' М1& быстрее разрешающейся воспалительной реакцией тканей и признаками интенсификации репаративного процесса. '. : I ,1 ' . . ■ ■ ■ ■ ' ■ 3." Клинические результаты хирургических вмешательств при использовании всех рассмотренных вариантов профилактики ИОХВ заметно улучшаются за счет снижения числа послеоперационных гНойно-воспалшельных осложнений.

4. Наиболее рациональным способом предупреждения инфекции области t хирургического вмешательства является выполнение операций биологически активными шовными материалами без сочетания его с другими изученными профилактическими методиками.

Объем работы и ее структура

Диссертация изложена на 137 страницах и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения; содержит 25 таблиц и 20 рисунков. Указатель литературы включает 245 отечественных и 94 зарубежных источников.

Выводы

1. Использование различных сочетаний 1) предоперационной антибиотикопрофилактики, 2) выполнения операции с помощью БАШМ и 3) обработки операционной раны НИЛИ могут быть отнесены к числу действенных способов профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в неотложной абдоминальной хирургии.

2. Заживление операционной раны при использовании изученных профилактических мер независимо от их характера протекает с менее выраженной и быстрее купирующейся местной воспалительной реакцией тканей и проявлениями ускорения регенерации.

3. Данные, полученные при изучении раневого процесса у оперированных больных, находятся в полном соответствии с результатами выполненных операций, которые при использовании профилактических мероприятий улучшаются за счет снижения числа послеоперационных осложнений инфекционного генеза.

4 Наиболее рациональным из числа изученных способов профилактики послеоперационных гнойных осложнений является применение при выполнении хирургического вмешательства биологически активных шовных материалов.

Практические рекомендации

1. При выполнении неотложных операций по поводу заболеваний и травм органов брюшной полости целесообразно применять специальные меры, направленные на профилактику послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений (различные комбинации: 1) предоперационного введения антибиотика цефгриаксона, 2) выполнения операции с помощью биологически активных шовных материалов «Никант» и «Никант-П», 3) обработки области раны после операции низкоинтенсивным лазерным излучением аппарата «Узор-А-2К»).

2. В качестве наиболее рационального способа профилактики ИОХВ может быть рекомендовано использование при проведении операции биологически активных шовных материалов, которое позволяет получить такие же результаты, как и сочетание последнего с другими изученными нами предупредительными мерами.