Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Применение ацетат строфантидина в комплексе интенсивной терапии сердечно-сосудистой недостаточности у детей в послеоперационном периоде

Но ии

г'шв^оз

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Р Ф Р

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На прзЬах рукописи УДК 612.13-003.9-053.4-/.616-089.5

ГОРБУНОВ АЛЕКСЕЙ ЭДУАРДОВИЧ

ПРИМЕНЕНИЕ АЦЕТАТ СТРОфАНТИДИНА В КОМПЛЕКСЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ДЕТЕЙ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1993

/

^ /

/

Работа выполнена в Ташкентском медицинском педиатрическом институте

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ

доктор медицинских наук,профессор Т.С.ЯгяамхпджаеЕ ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук.профрссор С.А.Байдин доктор медицинских наук,профессор И.Ф.Острейков

Ведущее учреждение- НИИ онкологии ОНЦ РАМН

Защита состоится "... "...... 1993 г. на заседании

специализированного Ученого совета N5 (шифр К084.14.01.) Российского Государственного Медицинского Университета ( 1 17869,Москва.ул.Островитянова,дом N1).

С диссертацией мояно ознакомиться в библиотеке РГМУ

Автореферат разослан "....."..............1993года

Ученый секретарь специализированного ученого совета доктор медицинских наук,

профессор А.П. Чадаев

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

Ведущая роль в фармакотерапии сердечно-сосудистой недостаточности принадлеаит сердечным гликозидам.

Наибольшее распространение в практике интенсивной терапии острой недостаточности кровообращения получили гликозиды быстрого действия: строфантин Комбе.корглюкон.целанид и другие.Однако данные препараты обладают рядом недостатков.Так,инотропный эффект начинает проявляться только на 20 минуте от момента введения и достигает максимума к 40-60 минутам.Препараты кумулируются.что приводит к повышении их токсичности и уменьшает широту терапевтического действия /Вотчал Б.К..Слуцкий М.Е.,19?3:Гацура В.В..Кудрин А.В.1983;УаГГе 5.3. еЬ а11,1980. Сперелакис Н. и соавт..1990/.

Проблема использования сердечных гликозидов и оценка их эффективности у детей довольно широко представлены в медицинской литературе.Подробно изучено влияние сердечных гликозидов на показатели гемодинамики у детей с острыми респираторными заболеваниями,бронхопневмониями,ревматическими кардитами и т.д./Белоконь Н.А.,198?:Парийская Т.В.,Гикавый В.И.,1988/.

Тем не менее,проблема применения сердечных гликозидов у больных с хирургической патологией остается мало изученной /Долецкий А.С..1986;Лебедева Р.Н. и соавт..1989/.

Нерешенным остается вопрос и об эффективности использования сердечных гликозидов при различных типах нарушений кровообращения /Апухтина Т.Е.,1988:Исмаил-Заде И.А.,1990/.

Среди новых сердечных гликозидов,наибольший интерес для практики интенсивной терапии сердечной недостаточности представляет ацетат строфантидина.Исследования,проведенные в эксперементе,доказали его высокую биологическую активность,низкий кумулятивный и системный токсические эффектыс Азизова С.С. и соавт..1970:Реггег Б..1976,Ьее К. еЬ а11..19??). В литературе представлены единичные публикации по применению данного препарата среди взрослых пациентов ( Мукимджанов И.И., 1980;Ьауд У.И е! а11.1990).

Проблема применения нового отечественного сердечного гликозида ацетат строфантидина в детской практике .рсобенно у детей с хирургической патологией,остается нерешенной.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Оценка эффективности действия ацетат строфантидина у детей с недостаточностью кровообращения в послеоперационном периоде.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1.Разработать методики использования ацетат строфантидина у детей с недостаточностью кровообращения в послеоперационном периоде.

2.Изучить влияние ацетат строфантидина на состояние гемодинамики при различных типах ее нарушения в послеоперационном периоде. 3.Оценить эффективность использования ацетат строфантидина в зависимости от возраста больных.

4.Провести сравнительную оценку эффективности ацетат строфантидина с существующими гликозидами быстрого типа действия. НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые проведена оценка эффективности применения ацетат строфантидина у детей с недостаточностью кровообращения в послеоперационном, периоде.Разработана тактика применения препарата у детей с сердечно-сосудистой недостаточностью в послеоперационном периоде. Установлена зависимость степени инотропного эффекта ацетат строфантидина от исходного состояния больного и типа нарушения гемодинамики.Произведена сравнительная оценка эффективности ацетат строфантидина с традиционно используемым сердечным гликозидом строфантином Коибе.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ.

Произведена оценка состояния сердечно-сосудистой системы у детей в ближайием послеоперационном периоде.Показаны изменения показателей гемодинамики под влиянием ацетат строфантидина у детей с недостаточностью кровообращения.Изучалось особенность действия препарата у детей младиего возраста и больных с гипердинамическим типом нарушения кровообращения.Разработана и рекомендована оптимальная доза ацетат строфантидина для лечения недостаточности кровообращения в послеоперационном периоде.Выявлено развитие токсического эффекта сердечного гликозида при повторном введении детям с гипердинамическим типом нарушения кровообращения. ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКИ.

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения реанимации и интенсивной терапии клиники ТашПЫИ г.Таикента. ПУБЛИКАЦИИ.По теме диссертации опубликовано 5 работ. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы диссертации доложены на:

1. 1 научно-практической конференции детских хирургов Узбекистана (Таикент.1990г.).

2. 1 съезде молодых ученых медиков и врачей Узбекистана (Андижан,1991 г).

Д. Обиестве детских хирургов Узбекистана (Ташкент. 1931 г)-. 4. Апробация диссертации состоялась ¿1 Февраля 19Э2 года на межкафедральной научной конференции кафедр детской хирургии 'ГашПМИ и ТашГОСМИ 1 и 2, курса детской анестезиологии и реаниматологии ТаиИУВ.

ОВЬЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения,5 глав,обсуждения результатов.выводов,практических рекомендаций и указателя литературы. Работа излолена на 132 страницах машинописного текста,иллюстрирована 25 таблицами и 4 рисунками.Указатель литературы 'содеряит 175 ра-бот.из них 105. отечественных и зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РОКОТЫ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

13 работе представлены результаты исследований функционального состояния сердечно-сосудистой системы у 30 детей в возрасте от 1 года до 14 лет,находившихся на лечении в клинике ТавПНИ за период с 1988 по 1991 гг.Распределение больных по характеру оперативного вмешательства и возрасту представлены в таблице 1;Хирургические вмешательства выполнялись в плановом порядке( 86,8 У. )и по экстренным показаниям (13,4 7.У. Состояние больных до операции расценивалось как удовлетворительное у 66.42,средней тяжести у 302 тяжелое у 3.62.

Предоперационная подготовка проводилась у всех больных и была направлена на коррекцию нарушений водно-электролитного баланса и ликвидацию метаболических растройств.

Оперативные вмешательства выполнялись под общим эндотрахеальным обезболиванием с использованием миорелаксантов и ИВ/1 в режиме гипервентиляции.Наркоз с применением зпидуральной аналгезии провопили у 45.9 Х.нейролептоаналгезия у 20,6 У. .центральная аналгезия у 33.5 У..

При поступлении состояние больных расценивалось как тяжелое. 9 ряда больных ближайший послеоперационный период осложнился развитием перитонита (88.9 У.).динамической кишечной непроходимостью (11.1 У.).гнойно-септическими ослоянениями:трахеобронхитом,пневмонией (69,5 У.).

Нритерием^сердечно-сосудистой недостаточности служила классификация, предложенная Н. Д.Ь'елоконь,М.Ь.Курбергером/1Э87/. Клинические признаки сердечной недостаточности,такие как тахикардия,одыака.ак-

Tatnuu* N 1

Риспр«д»пвнн» больных по

характеру оперативного »«»еатвльства

ХИРУРГИЧЕСКИЙ ВОЗРАСТ В ГОДЙХ

ОЙТО/ЮГИЯ ■ 1 - з • 4-7 в - i*

1 Проктоппас- тика по Саинсону-Х»ату 7 9

2 Лапаротоиия 2 ¿ в

3 Экинококкок^ томмя. 6 7 6

4 сплоноктония 3 £ 5

5 Люмбртоиия 3 15

6 Прочие 1 1 -

итого 21 ее

роцилнпз без оксигенотгумпии. увеличение печеии отмечалась do всех глцчлчх. Признаки сердечно-сосчдистой недостаточности 2 степени выявлены ч /И.!) У,,'Л ctpikmiii ч у.

lu-пм больным проводиПЛШ-. инфузионная терапии из расчета '¡4.ИМ.У нл/кг в сутки,направленная на коррекцию волемических на-рупнчшй и в п д н о - я л р н т р о л и т н II11 о баланса.

Уценку Функционального состояния сердечно-сосудистой системы и обьпктивнчт характеристику яффективности сердечных гликозидов про-? полили г помощью комплект злектрофизиологических методов исследования .

ЖГ.ттпРДИШ'РПФИЯ позволяла получить данные о состоянии основных функций сердца:anгоматизма.возбудимости,проводимости. ЭКГ записывали г помощью аппарата "liHOCliT ;.!000" в 3 стандартных и 3 чсилрнннх отведениях от конечностей. !i грмдних отведениях.

Р[-(И ГП'ГИ9 позволяла определить ударный и минутный обьемн кровообращения.которые характеризуют насосную функцию сердца. Определение ударного и минутного обьемоп у детей младшего возраста производили, используя интегральную реографига тела по М.И. Тишенко в модификации И.И. Мнрончикл и соавтд ГШЗ.).У детей старшего возраста ударный и минутный обьемн определяли метолом тетрополярной реогра-Фии гю Кубичену.Регистрацию реограм производили с помощью реогра-Фоп 1IT-IM и PIII '¿-02,кривые записывались на полиграфе бПЧ-Ot.

ШНШШ'ДИО! РЛФИЯ позволила оценить функциональное состояние миокарда .Рнализ фазоипй структуры систолы левого желудочка производили по методу Мааса-Нлгсмберга в модификации М.И.Гуревич (I!1И<!).Определяли длительность Фазы изометрического сокращения (ФИО.период изгнания! ПИ ) и продолжительность механической систо-лм( Mi:).Вычисляли ннутрисигтолический показателеВСП) и скорость повышения виутрижйлудочкопого даплениясиИВ/П.Для оценки Функционального состояния миокарда рассчитывали показатель сократимости I'M'.Полученные данные сравнивали с показателями фазовой структуры с учетом 'ICC .полученных по нормпгрпнме М.КД)сколковой( 19R8).

Для характеристики потребления ннокардом кислорода вычисляли индекс напряжения миокарда СП']) по формуле А.И.Ицкович и соапт.( 1'IHO).Определяли среднее артериальное давление (1'Ш и центральное венозное дапление(ЦВД).

РКОИУЛЬМОНОГРПФИЯ прлродилась для оценки кровотока в малом кругу кровообращения и сократительной способности миокарда правого желудочка.Регистрацию реограмм производили с помошью полиграфа

IHI'I-01 .Наложение ялмкцшдпп осуществляли согласно методике Ю.Т.Нимкаря!1ÜÜ9 ) и М.К.Искплкпвой! IМИН).При анализе определяли фп|1ми и амплитмдц,крути ui'i сиг.тпличпгкпго подьема, местонахождение мщи-зурн и диастоличепклй волны.Рассчитывали реографический систолический (РСИ) и дикритический (РДИ) индексы,мекамплитчдннй показатели МК > .время быстрпгп наполнения (lililí).время максимального наполнения! ИМИ), максимальную скорость Оыстрпго наполнения (Umax), скорость медленного наполнения! I1 ср).интервал 0-а.Все полученные по время исследований данные сравнивали с нормой по нормограмме М.К.ОсколковойС1MBÜ ). Для определения сократительной функции правого желудочка производили фазовый анализ систолы по методике Мааса- Нлюмберга. Рассчитывали период изгнания!ПИ),механическую систолу! МС ), вннтр.исигтплическмП показатель! В СП).

РКОШОГРАФИЯ - проводилась для оценки периферического кровообращения .Анализ реовазпграмм включал качественную оценку кривой и определение показателей характеризующих интенсивность наполнения и тонус сосудов исследуемой области.Определяли систолический!РСИ) и диастпличесний (РДИ) реографичег.кие индексы, амплитудно-частотный показатель!ПЧП).Рассчитывали время максимального кровенаполнения! ИМ К), время быстрпгп наполнения! libit), время распространения РГ-волны(О-а),среднюю (U ср) и максимальную скорость!U мах) быстрого наполнения.

•ШЖЛРДИОГРАФИЯ производилась для оценки сократительной функции миокарда.а также изменения размеров камер сердца,скорости сокращения и расслабления миокарда желудочков.Исследование проводилось с помощью ахо-камерн А1ЖП-И60( ЯПОНИЯ). Определялись конечный ди-астолнческий!КДО) и конечно-систолический!KCU) обьемы левого желудочка,Франция изгнания!ФИ),скорость цнркуляторного сокращения миокарда С Uи£').Величина ударного обьема(УО) вычислялась по разнице К/10 и KCÜ.

Аля цниФицирования получаемых результатов гемодинамики показатели были рассчитаны в зависимости от массы тела и роста больного по Формулам: Сердечный индекс!СИ)-М1)КЛ где S поверхность тела Ударный индекс!УИ )-yu/S Удельное периферическое сопративле-ние(УИС 1-САД/СИ Индекс работы сердцаСИА)•■-yu»-üftfl/S

Для сравнения результатов с средне-Физиологическими параметрами гемодинамики было обследовано 41 здоровых детей в возрасте от 1 года до 14 лет.

Для интерпри"гации данных исследований функционального состояния

системы кровообращения в послеоперационном периоде выделено 2 группы бол 1>ных в зависимости от значений сердечного выброса и фагового синдрома левого и правого желудочков сердца. Гиподинами-ческий тип кровообращения выявлен к 5(Н1)2.2 У.) детей и характеризовался снижением СИ с развитием Фазового синдрома гиподинамии миокарда. Гипердинамический тип нарушения кровообращения выявлен у 34(37,2 У.) детей и сопровождался увеличением СИ с развитием Фазового синдрома гипердинамии миокарда.

После■определения исходного состояния гемодинамики,больным внутривенно вводился О.ОЬ У. раствор ацетат ^рофантидина в дозе 0.04 мг/кг детям старвего возраста и 0,0S мг/кг детям младшего возраста.Повторное введение сердечного гликозида составляло 1/2 от первоначальной дозы и назначалась каждые 3 часа.

После введения препарата.параметры гемодинамики и оценка клинических изменений проводилась через 1 Ib.30,ВО,120 минут и 3 часа с момента введения.Определялось время наступления,возникновения и окончание действия ацетат строФантидина.

Статистическая обработка полученных результатов производилась с использованием критериев Инлконсона-Аи-Уитни.

РРЗУЛЬТПТЫ ИССЛЕДОИАНИИ.

У детей с гиподинамическим типом нарушения кровообращения кар-диотрппный эффект ацетат строфантидина во всех возрастных группах был однонаправленным и характеризовался к 1 минуте от момента введения. повышением СИ на 1 ,í.4Х за счет прироста УИ на 16,УХ при развитии огрицательно-хронптрппрого действияеуреяение ЧСС в среднем

на /,Т/л таблица 2).О повышении силы сердечного сокращения свиде-

\i

тельстппвало увеличение СПИД на ¿tí'/, и ИИ на 23.1 К.На последующих этапах исследований отмечалось дальнейшее развитие инотропного действия препарата.которое достигало максимума к 15 минуто.На это указывало увеличоние СИ в среднем на ¿'/.ti '/, в результате повышения УИ на 47.8 X.несмотря на чреженне ЧСС на 14,В 7. .Рост сократимости миокарда подтверждался увеличением СПИД на ЗН У. и ИА на 3S.Ü 2Л1а-ралельнп возрастанию сердечного выброса,снижалось УПС и ЦЬД на 24У. и 13.'/ У. .что свидетельствовало об уменьшении постнагрузки миокарда .Развитие кардиотропнпго действия ацетат строфантина сопровон-далпсь повышением Т'П на И /¡.что указывало на увеличение потребления миокардом кислорода.

На реопульмонограмне.к У минуте от момента введения препара-

Таблица №

ИЗМЕНЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГЕМОДИНАМИКИ У ДЕТЕЙ С ГИПОДИНЙМИЧЕСКИМ ТИПОМ НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ ПОД ВЛИЯНИЕМ АЦЕТАТ СТРОФАНТИДИНА (М/н)

показатели этап возраст ИСХОД 1 МИНУТА 5 МИНУТА 15 МИНУТА 30 МИНУТА' 60 МИНУТА

■нее нин~- 1-3 года 4-7 лет 8-14 лет 147,6/4,7 1£9,5/5,£ 111,0/4,5 134, 7/3,0* 120, Ь/6, 7** 105, 3/5, 9* 13£/4, £** 111,3/7, 3* 101, 5/5,2* 1£7, 3/5, 0* 107, 0/3, 8* 100, 0/5, 1* 130,1/5,£ 109, В/ч, 0 102, £/7, 9 130, 0/5, 2* 110, 3/4, 1* 104,3/4,9*

УИ нп/п* 1-3 года 4-7 лет В-14 пет 18, 5/0, 9 £3,6/1,0 £6, 5/2,2 £6, £/3, 0** £5, 3/1,5» 31,£/3, 1* £8, 3/£, 7* 33, 8/1,4* 35, 3/£, 9* 30, 4/1,7* 36, 1/1,8* 37, з/з, а* £7/1,9* 33, 4/1,3 34 ^ 5/3,9 ££, 6/1,5 30, 1/1,3* 31, 9/3, 4*

СИ п/мин/ 1—3 года 4-7 пет 8-14 пет £, 6/0, 0£ £, в/0, 3 2, 8/0, £ 3, 5/0, 3* 3,0/0,^* 3,О/О,3** 3, Ь/О, 27«*' 3, 5/0, 3 » 3, &/0, 3« 3, 8/0, £* 3, в/о.££* 3, В/О, £* 3, 3/0,£ 3, 6/0, 30 3, 3/0, £9 з, о/о, з* 3, £/0, £* 3, 1/0, 20*

УПС усл. ед. 1-3 года 4-7 лет ё-14 лет ¿5,7/1,2 £в, £/1,1 30, 5/1, Э 20, 9/1,3» £5,5/_',£* £8,6/1,8» 1г=>, 2/1, 5* £3, 5/1,5* £5, В/с, 3»* 19, 9/£,г» £1,4/1,О* 23, 7/1, Б» £1, 7/£, 1 £3, 5/1,5 25, в/1, 8* ££, 0/1,4* £Е, 6/1,3* £6, 7/1,8

Т1 I усл. ед. 1-3 года 4-7 лет 8-14 пет £096,6/ 92, 9 £379,6/ 72, 6 £'£67, £/ 55, 1 ¿113,1/ 94, 9* £380,5/ 96, £* £334,£/ 70, 3» ¿¿¿,9, 2/ 63,7 £313, 9/ 64. 6* 23С-.4. £/ ££69, £/ 63, 7* £498, 2/ 6£, 3* £410, 6/ 41', 4* £113, 1/ 94, 9* £449, 6/ 79,9 £330,Ь/ 54, 9 £097,7/ 72,3* £££1, 8/ 49, 3* ££17,3/ 45, 9*

Продолжение таблицы

ИоМЬНЬНИЕ. ШКАЗЯТЕПЬ.Й [^МиАИНЙМИКИ У ДЬЛёЙ С ГИ» 1иДИНЙМИЧЬ1-КИМ I ИНОМ Нй(-'>"ШЬНИН КРОВООБРАЩЕНИЯ ПОД ВЛИЯНИЕМ нЦЫА! СТРОФЙНГИДИНЙ (М/н»

■юназа-тели этап во зрает ИСЛОД 1 МИНУ ГЙ Ь МИНУ1Й 1о МИНУ 1й оО МИН*(й ЬО МИНУ 1 й

ивд см. вод. ст. 1-3 года 4 — 7 лет а-14 пет 1с:, ь/о, 6 1 о, а/о, 2 11,ь/и, с. Ь/О, ь* 10, 6/0, 3* 11,Ь/О, 1 1, //0, Ь» 10, З/О, 5 11,О/О, 1 * Ю, 11/о, ь 1 и, ?/О, ¿* Ю, Ь/О, 9 Ю, о/и, ч* 1 0, ¿/О, » ю, а/о, ь« 1о, Ь/о. ч** Ю, ¿'/О, 3»« Ю, 9/0, 1*

СДД мм. рг. С Г . 1-3 года 4 —/ лет в-14 пет ЬЬ, -,/1,3 Во, с/3, 7 аз, о/з, / ьа, з/1, .5* ао, ь/з, ао, о/о, /» ьа, з/1,з йо, 9/ 3, 7 ао, о/о, £>8, 3/1,3* 3/сГ, 3* ао, о/о, > * 7 и, Ь/ 1, ¿* Ьс:, 3/с", 3* во, 9 70, 5/ 1, а* (. о, 3/3, О» Й'о, с,/£, 9*

Ин ус. ед. 1-3 года 4-7 пет В- Нпет 1гьь,а/ 1 за, 4 144 1, о/ 99, 30 ¿31 а/ ¿41,7 19^0, о/ ¿9-«, 7* ¿¿'11, 3/ Юо, 6* ¿546, 8/ Ьо, Ь * ^ 1 <; 1, 6 ■ 1 /о, ь« ¿Ь^,0/ 110, 6» ЗОоЗ, 9/ Л / 1,4* £¿01,6/ 1 1о, 3» ¿909, 0/ 15/,Ь» 040, 1 * <■>/ 1с!9, о ¿Ь4^, о/ юь, г £949,О/ заз, ь 1 Ьо/, 0/ 168, 4* ¿345, д/ 13/, а* ¿бо4, е>/ ¿¿1, /*

спад ми/рт/ ст. 1-3 года 4 -7 пет в-14пет /оа, з/ 41, / 8В1, Ь/ мо, а :>о1, ¿/ чо, Ь эоо, ь/ о» 101 1, о/ 39, ь * 109О, 9/ Ь9, Ь* юьг, 5/ ьг, ь* 14Ъо, О/ 49, 5* 1412,7/ ЮЬ, 7* 1416, 7/ 93, 3* 1791, П 104,а* 1944,7/ ьь, а 1416, /, 93, 3 1433,3/ 156, 3 1733, 3/ ¡¿1, 3 в50/ 51, 1* 11^5, 0/ 47* 1Й45, О/ 1 10, ¿*

где р (О, и!-**, р (о, и'^-** по сравнению с искодныпи данными.

та.отмечалось возрастание артериального кровотока с улучшением венозного оттока.об этом свидетельствовало увеличение Р и И в среднем на 41,6 У. и снижение 1*ЛИ па 15.3 '/.Уменьшение продолжительности интервала U-a на 17.1 У. указывало на снижение гипертензии в малом круги кровообращения.Пппншпние ударного обьема правого желудочка подтверждалось увеличениям U мах. и U ср. соответственно на 17.9 У. и 23.3 У..

Анализ изменений фазовой структуры систолы левого и правого желудочков сердца,к 5 минуте от момента введения.выявил удлинение продолжительности НИ п среднем на П.? У..что. приводило к увеличению ВС 11 и PKI1 на 21,1 У. и 95. У У. соответственно .Данные изменения свидетельствовали о развитии синдрома гипердинамии миокарда,что согласно исследованиям В.1!.Кчбншкина1 19Н2 ) указывало на возрастание сократимости миокарда.

На репвазограмме.к 5 минуте от момента введения сердечного гли-козида,отмечалось повышение артериального притока с усилением венозного оттока.о чем свидетельствовало увеличение РСИ на 18.7 У. и снижение РДИ на 12,5 2.3тп достигалось в результате снижения сосудистого тонуса и повышения эластичности сосудистой стенки,что подтверждалось удлинением продолжительности 0-а на 13,6 У. и ВВН в среднем на 19.2 У..

Начиная с 30 минуты.отмечалось некоторое уменьшение гемодинами-ческого эффекта ацетат строфантидина,которое заключалось в увеличении 'ICC и снижении УИ при повышенных значениях СИ в среднем на 15,6 У..Тем не менее.к (Ш минуте исследований.УИ оставался увеличенным на 26.1) У. .при этом урежение '1СС составило 8,1 У. по сравнению с исходным этапом.что указывало на стабильность кардиотропного эффекта препарата.Данное обстоятельство подтверждалось повышением показателей .сократимости С11ВД на 24,1 У. и l-'KP на 40,1 У. .Индекс Т11 снижался на 5,У У. по сравнению с исходным этапом исследований.что свидетельствовало об уменьшении потребления миокардом кислорода.

Изменение показателей эхокардиографии под влиянием ацетат строфантидина у д^тей-с гиппдинамическим типом нарушения кровообращения, вняпили к 1 минуте увеличение ИДО на 12 У. ,что приводило к повышению 90 на 14.9 У..Возрастание У0 соправождалось урежением ЧСС на 14.U У. 0 повышении сократимости миокарда свидетельствовало увеличение Ut:t в среднем на 23 У. и ФИ на 82.

Наиболее выраженные изменения обьемов сердца отмечались в тече-

нии 15 минут после введения препарата.При этом ИДО увеличивалось на 23,7% и КСО снижалось на 20,62,что приводило к росту 90 на 49 2.Повышение сократимости миокарда подтверндалось увеличением ЧсГ на 60,52 и ФИ на 53,92.На этой же минуте отмечался и максимальный отрицательно-хронотропный эффектеурежение ЧСС составило 20,1 У.).

На 30 минуте,все показатели имели тенденции возвращения к исходным величинам.Тем не менее,к 60 минуте от момента введения,выявлялось повышение КД0 на 11,7 V. и увеличение У0 на 31,52 на Фоне уреаения ЧСС 14,32,что подтверждало стабильность кардиотроп-ного эффекта ацетат строфантидина.

Повторное введение ацетат строфантидина детям с гиподинами-ческим типом нарушения кровообращения,характеризовалось однонаправленностью действия на гемодинамику.Уже к 1 минуте от момента введения,отмечалось уреаение ЧСС и повывение СИ в результате роста УИ.Максимальное развитие кардиотропного эффекта ацетат строфантидина выявлялось к 15 минуте,что совпадало с результатами,полученными при первом введении препарата.Не было выявлено качественных различий изменений периферического кровообращения,между первым и повторными введениями ацетат строфантидина,о чем свидетельствовало повышение интенсивности артериального притока с улучшением венозного оттока за счет снижения сосудистого тонуса и увеличения эластичности сосудистой стенки вен и артериол.

У детей с гипердинамическим типом нарушения кровообраиения, введение ацетат строфантидина характеризовалось к 1 минуте развитием отрицательно-хронотропного (урежение ЧСС в среднем на 5,32)и полонительно-инотропногоСповышение СИ на 5,12 за счет роста УИ на 14,6%(эффектами)(таблица 3 ) .Увеличение сократиности миокарда подтверждалось повышением СПВД на 10,?2 и Ий на 12,72.

Дальнейшее исследование.начиная с 15 минуты выявило снижение гемодинамического эффекта ацетат строфантидина.При этом СИ уменьшался на 3,72 в результате урежения ЧСС на 7,52 на фоне повышения У0 в среднем на 4,62.Несмотря на снижение СИ,СПВД и Ий возрастали на 19,32 и 16,42,что свидетельствовало об увеличении сократимости миокарда.Нормализация СИ соправождалась увеличением УПС на 3,62,но СЙД и ЦВД уменьшались на 42 и 5,42. что свидетельствовало об снижении постнагрузки миокарда.Индекс ТТ1 повышался на 12.62.что указывало на увеличение потребления миокардом кислорода.

На реопульмонограмме.к 5 минуте от момента введения,отмечалось усиление артериального притока с улучшением венозного оттока,что

Таблица N3

ИЗМЕНЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГЕМОДИНАМИКИ У ДЕТЕЙ С ГИПЕРДИНАМИЧЕСКИМ ТИПОМ НАРУШЕНИЙ КРОВООБРАЩЕНИЯ ПОД ВЛИЯНИЕМ АЦЕТАТ СТРОФАНТИДИНА (М/и)

покаэа-т*ли этап воараст ИСХОД 1 МИНУТА 5 МИНУТА 15 МИНУТА 30 МИНУТА 60 МИНУТА

ЧСС ими"1 1-3 года 4-7 пет 8-14 пет 164,0/4,5 148,6/5,6 139, 7/7, в 160,6/7,0« 140,3/6, 9»« 132, 3/7, 8* 152,6/4,6* 136,3/7,4» 130, 3/6, 4» 155, з/г, 6« 132,5/7,3» 133, 5/7, 3» 158,0/4,6 134,8/5,7 134, в/5, 4 156,0/4,6» 136,3/5,3» 136, 3/5, 3

УИ HfV/H¿ 1-3 года 4—7 пет в—14 пет 35, 1/1,4 46,7/2,9 40, 4/г, 7 39,6/1,9 56,2/4,9» 45,9/3,0* 36,7/3,5» 55, 5/3, 1» 48, 5/3, 1» 33,2/4,9» 53,8/2,6 43, 7/2,6» 33/4,2» 53,3/3,0» 43,3/3,0 31,9/4,8* 49,4/3,9» 39,4/3,3*

СИ п./ иин. иа 1—3 года 4—7 пет в—14 пет 5, 7/.0, £6 6, 8/0, 7 5,5/0, 38 5,8/0,8 7, 2/0, 6«* 6,2/0,66» 5, 5/0,87» 7,3/0, 7 » 6, 1/0, 54» 4, 9/0, 7* 7, 2/0, 66* 5, в/0, 74» 5,0/0,6» 6, 8/0, 70 5, 7/0, 75 4, 9/0, 3** 6, 5/0, 6 * 5, 5/0, 63*

УПС усл. ед. 1-3 года 4-7 лет 8-14 пет 12,7/1,О 12, 4/1,2 13,7/1,0 14, 1/2, Ь* 1С», 5/1,9» 11,6/1,5* 13, £/£, 3» 10, 9/1,6» 10,9/1,6»» 13, 3/2, 2* 11,3/1,6» 11,3/1,6» 14, 3/2,3 11,5/1, 7 1£, 6/1, 6 16,9/3, 7* 14,5/2, 0* 12,9/1,0*

TTI усл. «д. 1-3 года 4-7-лет в-14 пет 2394,0/ i ьз,г ¿561,8/ 75, 6 2502, 4/ 228, 5 2696,5/ гог, i* ¿su, i/ 131,0» £677, 3/ £91,1* £746, 7/ 101,6 281 1, 1/ 131, О 2811, 6/ £30,9» £651, 4/ 91* 2817,г/ £3£, 2* £817,2/ £31, 9* £648, в/ 131, 8 2740, 2/ 157, в» 2740, 2/ 151,8 2500, 1 / 170, 7* 26 Ы,8/ 168, 0* ¿661,8/ 168, 0*

Продолжение таблицы N3

ИЗМЕНЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГЕМОДИНАМИКИ У ДЕТЕЙ С ГИПЕРДИНАМИЧЕСКИМ ТИПОМ НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ ПОД ВЛИЯНИЕМ АЦЕТАТ СТРОФАНТИДИНА <М/и>

поиа»а— тели этап воераст ИСХОД 1 МИНУТА 5 МИНУТА 15 МИНУТА ЗО МИНУТА 60 МИНУТА

ЦВД сн. вод. ст. 1—3 года 4-7 пет 8-14 лет lg, 6/0, 4 12,0/0, £6 11,0/0,2 12,6/0,2* . 12,0/0,2* 10,7/0,2* 12,6/0,3 11,8/0,5 10, 3/0, 3 12,0/0,3* 11,8/0, 5» 10,4/0,4* 12, О/О, 1* 11,8/0, 5* 10,5/0,5* 12,0/0,3** 11,9/0, 3** 10,6/0,2*

САД ни. рт. ст. 1-3 года 4-7 пет 8-14 пет 68, 3/1,3 80,8/3,0 88,6/3,0 68, 3/1,3* 80, 8/3, 0 88,6/3,0 66,5/1,8 78, 1/4, 1* 85,6/2, 9* 66, 5/1,8* 78, 1/4, 1* 85, 6/2, 9* 66, 5/1,8* 78, 1/4, 1* 85, 6/2, 9* 66, 5/1,8* 78,1/4,1* 85, 6/2, 9*

ИА ус. вд. 1-3 года 4—7 пет 8-14пот 2527/ 236, 1 ЗВ64,3/ 374, 5 3797,8/ 276, 4 £631, 4/ 138', 8 4361, а/ 3£6, £* 4358, 6/ 402, 1* £587, 4/ 366, 3* 4254,3/ 357* 4454/ 356* 2310, 5/ 379, 8* 4250, 7/ 332, 6* 3904/ 407 2305, 9/ 340 4099, 6/ 354,6 3573/ 181,6* ££31,9/ 408, 6* 3573,4/ 381,7* 16, 9/3, 7*

спвд мн/рт/ ст. 1-3 года 4-7 пет 8-14пет 2709, 1 / 303, 3 2604,0/ 306,9 2944/ 305,6 3012, 6/ 250, 3* 2750, 3/ 310, 6* 3015/ 86, 50* 3118,6/ £96,3* 3062,5/ 119, 2** 3125/ 72, 1 3113,6/ £96, 3 3062,2/ 119,2 3062,5/ 62, 5* 2807,6/ 130* £875, 0/ 125, 0* 2937, 5/ 62,5** 2709, 5/ 303, 8* 2870, 9/ 256, 1** 2812, 5/ 62,5*

где р<0,01-**,р<0,05-»» по сравнении с исходными данными.

подтвержлалось увеличением РСИ на 17,62 и снижением РДИ на 7,42.На уменьшение гипертензии в малом кругу кровообращения указывало укорочение продолжительности интервала 0-а в среднем на 14.32.Ударный обьем правого желудочка возрастал,что подтверждалось увеличением V мах. и U ср. на 5,52 и 3,52.

Изменения фазовой структуры систолы левого и правого желудочков сердца,к 5 минуте.выявили дальнейшее развитие синдрома гипердина-мии миокарда,о чем свидетельствовало повышение BCI1 и PEP в среднем на 17,32 и 117,52.В ходе дальнейшего анализа фазовой структуры систолы желудочков сердца,начиная с 15 минуты от момента введения,регистрировался синдром гиподинамии миокарда,на что указывало уменьшение ВСП и PEP в результате удлинения ПИ на 16,62.Развитие синдрома гиподинамии миокарда при гипердинамическом типе нарушения кровообращения,согласно исследованиям Т.Е. Апухтиной( 1989 l.B.H^a-TeHKOBaC 1990), свидетельствовали о включении защитных компенсаторно-приспособительных механизмов,направленных на поддержание сократительной способности миокарда.

К 5 минуте от момента введения препарата,на реовазограмме отмечалось увеличение артериального притока-с возрастанием венозного оттока.об этом свидетельствовало повышение РСИ на 10,62 и снижение РДИ в среднем на 12,42.При этом уменьшался сосудистый тонус и увеличивалась эластичность сосудистой стенки,что подтверждалось удлинением продолжительности 0-а и ВБН на 18,62 и 152.

К 60 минуте от момента введения ацетат строфантидина.СИ снижался в среднем на 52 в результате урежения ЧСС на 4,32,УИ оставался в пределах исходного этапа исследований.Тем не менее показатели сократимости СПВД и PEP оставались увеличенными на 5,62 и 9,22,что подтверждает стабильность кардиотропного эффекта сердечного гликозида.

Повторное введение ацетат строфантидина детям с гипердинамическим типом нарушения кровообращения, выявило развитие гликозид-ной интоксикации у 7 (56,42)больных;из них 3 (42,42)составили дети младшего возраста.Об этом свидетельствовало появление на ЭКГ, к 5 минуте от момента введения экстросистолии и атриовентрикулярной блокады.Развитие токсического эффекта зависило от исходного состояния гемодинамики:чем больше степень нарушения (увеличение УИ и тахикардия),тем выше вероятность развития гликозидной интоксикации.Полученные данные совпадают с результатами исследований,указывающих на увеличение чувствительности миокарда к сердечным глико-

зидам вследствии повыненной активности симпато-адреналовой системнее.Н.Аринчин и соавт.,1987;А.С.Долецкий и соавт.,1989).

Сравнительный анализ кардиотропного действия ацетат строфанти-дина и строфантина Комбе.не выявил значительной разницы в изменениях гемодинамики а детей с недостаточностью кровообрацения.Однако инотропный эффект строфантина Комбе у детей с гиподинаиическим типом наруиення кровообраиения,отмечался только к 30 минуте от момента введения,а максимальный эффект регистрировался только к 60 минуте.В то ае время,гемодинамическое действие ацетат строфантиди-на было выявлено уяе к 1 минуте и достигало максимума к 15 минуте от момента введения препарата. Данное обстоятельство указывает на целесообразность назначения ацетат строфантидина при острых формах недостаточности кровообраиения,когда необходимо немедленное повы-иение сократимости миокарда.

Ведение строфантина Коибе детям с гипердинамическим типом нару-вения кровообращения,приводило к развитию гликозидной интоксикации,к 5 минуте от момента введения у 33,32 больных.Токсический эффект ацетат строфантидина отмечался при повторном введении больным данной группы.Это свидетельствует о низкой способности препарата связываться с белками крови,что объясняет быстрое развитие инот-ропного действия,с другой стороны - позднее проявление токсического зффекта(С.С.Азизова и соавт.19?0;1.5аупс1егз е1 а11.,1973).

ВЫВОДЫ:

1. Новый отечественный сердечный глнкозид ацетат строфантидина является высокоэффективным средством лечения недоста точности кровообрацения в послеоперационном периоде у детей

2. Показанием для назначения ацетат строфантидина в послеоперационном периоде являются наруаения кровообрацения, сопра-воядавциеся снивением насосной Функции миокарда.

3. Использование ацетат строфантидина приводит к повывениа сократительной Функции миокарда и кровенаполнении сосудов.

4. Начало кардиотропного эффекта ацетат строфантидина отмечено к 1 минуте,а максимальный к 15 минуте от момента введения.

5. Инотропный эффект ацетат строфантидина зависит от исходного состояния геиодинамики:чеы выраяеннее степень сердечно сосудистой недостаточности,тем слабее генодинаыический эффект ацетат строфантидина.

6. Повторное введение ацетат строфантидина детям с гипердинамическим типом нарувения кровообращения приводит к развитию гликозидной интоксикации.

7. Ацетат строфантидина оказывает однонаправленное действие со строфантином Комбе,превосходя его по времени наступления кардиотропного эффекта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Ацетат строфантидина рекомендуется для лечения недостаточности кровообращения в послеоперационном периоде у де-тей.0,05Я раствор ацетат строфантидина разводится на изотоническом растворе хлорида натрия или 5Х растворе глюкозы,и вводится внутривенно медленно в дозе 0,05 мг/кг детям млад-вего возраста и 0,04 мг/кг детям старвего возраста.

2. Повторная доза препарата составляет 1/2 от первоначальной и вводится внутривенно через кавдые 4-5 часов.

3. Не рекомендуется повторное введение ацетат строфантидина детям с гипердинамическии типам нарувения кровообрацения в связи с развитием гликозидной интоксикации.

4. Наиболее информативными параметрами,отражающими влияние ацетат строфантидина на гемодинамику,наряду с оценкой клинических проявлений недостаточности кровообращения (одиа-ка,отечный синдром,величена диуреза),является ЧСС, СИ и период изгнания левого и правого велудочков сердца, получаемые неинвазивными злектрофизиологическими методами.

5. Изолированное использование ацетат строфантидина недостаточно для лечения 3 степени нарувения кровообрацения, поэтому рекомендуется сочетанное назначение препаратов способствующих уменьяенив пред и постнагрузки миокарда (до-паиин.нитропрусид натрия) и сердечных гликозидов.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ: 1.Оценка гемодинамического эффекта ацетат строфантидина у детей с сердечно-сосудистой недостаточностью./Соавт. Т.С.Агзам-ходяаев,М.К.Гафурова/.-Материалы 1 Республиканской научно-практической конференции детских хирургов Узбекистана.Тав-кент,1990,с272-273.