Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Комплексная рентгенологическая диагностика изменений органов грудной клетки у новорожденных и детей первого года жизни с врожденными пороками сердца в раннем послеоперационном периоде

005052374

На правах рукописи

шин

Анжелика Геннадьевна

КОМПЛЕКСНАЯ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ИЗМЕНЕНИЙ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ У НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА

В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Обнинск-2013

1В ДПР И

005052374

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении "Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева" Российской академии медицинских наук.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор,

Официальные оппоненты:

- Силантьева Наталья Константиновна, доктор.медицинских наук, ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Минздрава России; заведующая отделением компьютерной томографии;

- Низовцева Людмила Арсеньевна, доктор медицинских наук, ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, профессор кафедры лучевой диагностики

Ведущая организация: Учреждение Российской академии медицинских наук «Российский научный центр хирургии им. Акад. Б.В.Петровского» РАМН.

Защита состоится 23 апреля 2013 г. в 11.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.132.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Медицинский радиологический научный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 249036, г. Обнинск Калужской области, ул. Королева, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации. ,

Автореферат разослан && 2013 г.

академик РАН и РАМН Бокерия Лео Антонович

Ученый секретарь диссертационного совета

ПАЛЫГА Геннадий Фёдорович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В настоящее время стремительное развитие кардиохирургии привело к росту числа операций исходно тяжелых больных, увеличению количества новорожденных и недоношенных пациентов, больных с сопутствующей патологией (Лобачева Г.В., Квасников Б.Б., Аксенов В.А., 2005; Бокерия Л.А, Лобачева Г.В., 2006). По данным литературы легочные осложнения, вызывающие острую дыхательную недостаточность у больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения, развиваются в 560% случаев и занимают одно из ведущих мест среди ранних послеоперационных осложнений (Бураковский В.И., Константинов Б.А.,1970; Лобачева Г.В., 2000; Вахидова З.А., 2010).

В России заболеваемость госпитальными пневмониями составляет 1,1% от общего числа госпитализированных пациентов (Узунова А.Н. и соавт., 1996; Проценко Д.Н. и соавт., 2002). Примерно 2/3 случаев госпитальных пневмоний приходятся на долю пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии (Гельфаид Б.Р. и соавт, 1997), а смертность среди этой категории больных колеблется от 50 до 70% (Fagon J.Y. et al., 1996; Koss W.G. et al., 2001; Stebbings A.E. et al., 1999; Gastraeier P. et al., 2003).

Дети раннего возраста представляют собой группу риска по развитию инфекционных осложнений после оперативных вмешательств по поводу врожденных пороков сердца (ВПС). Особенностью структуры осложнений послеоперационного периода в раннем возрасте является преобладание по частоте и тяжести респираторных осложнений, что связано с незрелостью адаптивных механизмов, морфофункциональной неразвитостью дыхательной системы и с тяжелым фоном до операции (Шестаков В.В., Иванова C.B., 1974; Лобачева Г.В., Квасников Б.Б., Аксенов В.А., 2005). Следовательно, благоприятный исход хирургического лечения ВПС в значительной степени зависит от тщательной предоперационной подготовки больных (Чуракова Т.П., Таточенко З.А., Левинсон Ю.М., 1974; Вахидова З.А., 2010), а также в своевременной рентгенологической диагностике послеоперационных легочных осложнений у пациентов раннего возраста.

Вопросы сопутствующей патологии легких на фоне пороков сердца не раз освещались в работах ФГБУ "НЦ сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева" РАМН (Иваницкая М.А., 1960; Бураковский В.И., Бухарин В.А., Плотникова Л.Р., 1975; Фальковский Г.Э., Горчакова А.И., 1984; Вишнякова М.В. 2004; Бокерия Л.А., Иваницкий А.В., Ким А.И., 2005; Вахидова З.А.,2010 и другие), и сегодня, в связи с развитием кардиохирургии и увеличением числа операций у новорожденных и недоношенных пациентов, актуальность их только возросла.

На сегодняшний день в нашей стране нет однозначного подхода к стратегии раннего послеоперационного рентгенологического мониторинга органов грудной клетки у пациентов раннего возраста с ВПС. В источниках литературы существует сравнительно мало работ, посвященных количественным и качественным критериям оценки тяжести рентгенологической картины легких у пациентов младшей возрастной группы, а также целесообразности применения компьютерной томографии для раннего выявления осложнений в легких, как метода выбора в тактике послеоперационного этапа ведения пациентов с ВПС, что требует детального исследования, научного анализа и определяет актуальность диссертации.

Цель исследования: повышение эффективности рентгенологических методов исследования в своевременной диагностике осложнений в легких у новорожденных и детей первого года жизни с ВПС в раннем послеоперационном периоде.

Задачи исследования:

1. Изучить возможности рентгенологических методов исследования в комплексном обследовании легких у детей с ВПС в раннем послеоперационном периоде.

2. Определить значимость рентгенологических признаков, выявляемых при традиционной рентгенографии и рентгеновской компьютерной томографии (РКТ), в оценке тяжести поражения легких у пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии.

3. Проанализировать зависимость развития респираторных нарушений у кардиохирургических больных в раннем послеоперационном периоде от результатов рентгенологических данных, полученных на дооперационном этапе.

4. Разработать алгоритм рентгенологического исследования легких у детей с ВПС в раннем послеоперационном периоде.

Научная новизна. В проведенном научном исследовании впервые в нашей стране разработана систематизированная рентгенологическая и компьютерно-томографическая шкала оценки тяжести патологических изменений в легких и трахеобронхиального дерева у детей раннего возраста с врожденными пороками сердца, описаны особенности патологических изменений в легких у новорождённых пациентов с ВПС. Впервые определены качественные и количественные рентгенологические и компьютерно-томографические критерии, коррелирующие с дыхательными осложнениями в раннем послеоперационном периоде, разработан алгоритм рентгенологического мониторинга пациентов с ВПС в раннем послеоперационном периоде.

Практическая значимость. Решение поставленных задач позволило оптимизировать рентгенологическую диагностику патологии легких у новорожденных и детей первого года жизни с ВПС в ближайшем послеоперационном периоде. Данная тема является продолжением комплексного исследования по разработке и внедрению новых технологий лучевой диагностики заболеваний и врожденных пороков сердца и сосудов, проводимой в ФГБУ "Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева" РАМН.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ. Одна работа является персональной. Личный вклад соискателя в работах, опубликованных в соавторстве, заключается в сборе, статистической обработке и анализе материала исследования, участии в написании текста.

Положения, выносимые на защиту.

1. Традиционный рентгенологический метод исследования является необходимым первичным методом в рентгенологическом мониторинге органов грудной клетки у новорожденных и детей первого года жизни в раннем послеоперационном периоде в условиях Отделения реанимации и интенсивной терапии.

2. Систематизированное количественное и качественное определение рентгенологических и компьютерно-томографических симптомов в легких является неотъемлемым компонентом в прогнозировании дыхательных послеоперационных осложнений у детей с ВПС.

3. Для выявления причин дыхательных нарушений при подозрении на васкулярную компрессию и аномалии трахеобронхиального дерева КТ-ангиография позволяет достаточно точно и детально оценить пространственную анатомию трахеи, главных бронхов и магистральных сосудов.

Апробация работы. Апробация работы состоялась на объединенной конференции рентгенодиагностического отдела, отделений

реконструктивной и экстренной хирургии новорожденных и детей первого года жизни с врожденными пороками сердца, отделения анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии, отделения интенсивной кардиологии недоношенных и грудных детей с врожденными пороками сердца, отделения хирургического лечения заболеваний сердца с прогрессирующей легочной гипертензией, отделения рентгенохирургических методов исследования и лечения заболеваний сердца и сосудов, лаборатории патологической анатомии с прозектурой ФГБУ " Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева" РАМН 23 мая 2012 г.

Основные положения работы доложены и обсуждены на XIV Ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (г. Москва, 2010); XV и XVI Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 2009, 2010); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (г. Санкт-Петербург, 2010).

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из 4 глав, изложена на 125 страницах, включает 19 таблиц и 31 рисунок. Список литературы включает 116 источников, из них 49 - отечественных и 67 -зарубежных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика пациентов. За периоде 2009г по 2011г в ФГБУ "НЦССХ им. А.Н. Бакулева" РАМН с помощью традиционного рентгенологического метода исследования было обследовано 60 новорожденных и детей первого года жизни с врожденными пороками сердца, 43 из которых была проведена компьютерная томография органов грудной клетки.

В наше исследование вошли пациенты с дыхательной недостаточностью, связанной с патологическими изменениями в легких. Возраст пациентов колебался от 8 дней до 18 месяцев (средний возраст -8,2±3,9мес.), распределение больных по возрасту представлено в таблице 1.

Табл. 1. Распределение пациентов по полу и возрасту.

Группы Число пациентов Пол Средний возраст мес.

м Ж

Абс. % Абс. % Абс. %

Первая 33 55 14 42,4 19 57,6 6,3±5,3

Вторая 27 45 15 55,6 12 44,4 5,6±3,9

Итого: 60 100 29 48,3 31 51,7 8,2±3,9

Из 60 больных 29 (48,3%) были лицами мужского пола и 31 (51,7%) -женского.

Всем пациентам была проведена традиционная рентгенография органов грудной клетки в прямой стандартной проекции на до — и послеоперационном

этапах госпитализации. Компьютерная томография была выполнена 43 больным (их них у 28 - на фоне внутривенного болюсного контрастирования). В условиях искусственной вентиляции лёгких было обследовано 6 пациентов.

С учетом рентгенографических и данных КТ-исследования больные были разделены на 2 группы:

Первая группа (п=33) - больные с ВПС без легочных осложнений в раннем послеоперационном периоде. Пациенты 1 группы разделены на 2 подгруппы:

1а - пациенты с ВПС без патологических изменений на предоперационных рентгенограммах органов грудной клетки (п=17; 51,5%);

16 - пациенты с патологическими изменениями паренхимы легких и трахеобронхиального дерева по данным предоперационной рентгенографии и КТ-исследования (п=16; 48,5%).

Вторая группа (п=27) - больные с легочными осложнениями в раннем послеоперационном периоде. Пациенты 2 группы разделены на 2 подгруппы: 2а — пациенты с патологическими изменениями паренхимы легких и трахеобронхиального дерева по данным предоперационной рентгенографии и КТ-исследования (п=8; 29,6%);

26 - пациенты с патологическими изменениями паренхимы легких в раннем послеоперационном периоде, которым было выполнена рентгенография до и после операции, КТ-исследование после операции (п=19; 70,4%).

Методы исследований. В работе использованы стандартные диагностические методы исследования, применяемые в ФГБУ "Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева" РАМН для верификации врожденных пороков сердца и рентгенологического мониторинга легких: рентгенологическое исследование, РКТ и РКТ-ангиография.

Для получения рентгенограмм использовали рентгенодиагностический аппарат «Siemens Siregraph CF» в аналоговом и цифровом режиме с последующей автоматической обработкой рентгеновской пленки с использованием камер «Drystar 3000» (Kodak) и «ADC SOLO» (AGFA). Анализ рентгенограмм проводили также на рабочей станции «NX» (AGFA) со специализированным программным обеспечением. Палатная рентгенография в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии проводилась на рентгенодиагностическом аппарате «Philips PRACTIX 100».

Рентгенография выполнялась в передне-задней проекции без применения отсеивающего растра с фокусным расстоянием 1-1,5 м. Компьютерная томография (нативное, или бесконтрастное сканирование) использовалась как самостоятельная процедура при наличии показаний или как фрагмент (первый этап) КТ-ангиографии (КТАГ) до введения контрастного препарата. Исследование проводилось на 128-срезовом спиральном компьютерном томографе «SOMATOM DefinitionAS+» фирмы «Siemens» в режиме

непрерывного сканирования с толщиной коллимации луча 0,6 мм, с обязательной ретроспективной синхронизацией с ЭКГ, с толщиной реконструируемых срезов 1,5-3мм для нативного исследования и 1,5 и 0,6 мм -для исследования с контрастированием.

Интерпретация полученных данных основывалась на последовательном анализе аксиальных, мультипланарных и трехмерных изображений, по которым оценивались анатомия и взаиморасположение контрастированных объектов, расположенных в одной плоскости на каждом аксиальном срезе, а также определялся ход протяженных структур (сосудов) и их ориентация в пространстве.

Для количественной и качественной оценки степени поражения легких мы использовали разработанные нами оценочные шкалы тяжести для рентгенограмм и КТ-исследований.

Для оценивания рентгенограмм мы модифицировали рентгенологическую шкалу тяжести D.Brasfield (таблица 2), которая была предложена для оценки поражения хронических заболеваний легких у детей (Brasfield D. et al.,1979).

Для оценки КТ легких мы разработали новую шкалу тяжести поражения легких у детей с ВПС (таблица 3), основанную на модификации КТ- шкалы M.Bhalla, разработанной для оценки тяжести патологии легких при бронхолегочной дисплазии и кистозном фиброзе у детей, широко используемой в настоящее время (Bhalla М. et al.,1991).

Оценка внутриэкспертной достоверности результатов основывалась на двух исследованиях главного эксперта (рентгенолога), в то время как межэкпертная оценка достоверности проводилась по результатам второго исследования главного рентгенолога и второго специалиста.

Статистическая обработка полученных результатов. Статистическая обработка данных выполнена с помощью пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v. 7.0, Stat Softlnc. (США). Сравнение экспертных оценок осуществлялось с помощью критерия Бланд-Альтмана с последующей оценкой вариабельности различий. Относительный риск (ОР) заболеваемости вычисляли по методу Katz. Статистическую достоверность отличия ОР от 1 (р) определяли по точному двустороннему критерию Фишера.

Табл. 2. Рентгенологическая шкала оценки изменений в легких у детей с ВПС.

Рентгенологические симптомы Определение Баллы

эмфизема доли, легких повышение воздушности 0 - нет 1-4 -степень выраженности и распространенности

выраженность легочного рисунка усиление за счет сосудистого и интерстициального компонентов 0- нормоволемия, 1- 3 -выраженность гиперволемии 4- отек легких

очаговые и дисковидные затемнения мелкоочаговые, очаговые уплотнения 0,5см в диаметре и более; дисковидные ателектазы 0- нет 1-2- поражение одного легкого 3-4-поражение обоих легких

сегментарные и долевые затемнения сегментарные и долевые ателектазы и уплотнения легочной ткани (пневмония, фиброз) 0-нет 1-2-поражение одного сегмента 3-поражение одной доли 4-полисегментарные изменения

тотальные и субтотальные затемнения тотальные и субтотальные изменения в легких, а также осложнения 0-нет 1-2-поражение одного легкого 3-4- поражение обоих легких 5- осложнения (гемоперикард, гидро/пневмоторакс)

Максимальная сумма баллов: 21

Табл. 3. КТ- шкала оценки изменений в легких у детей с ВПС.

КТ-симптомы Определение Баллы

ателектазы уплотнения легочной паренхимы с объемным уменьшением 0-8

«воздушные ловушки» патологическая задержка воздуха вследствие нарушения проходимости мелких бронхов 0-8

буллы тонкостенные воздушные полости с четкими стенками 0-8

консолидация уплотнения легочной паренхимы за счет жидкости, клеточными элементами, фиброзной тканью 0-8

«мозаичная перфузия» гиперволемия неизмененной части легкого и повышение плотности нормальной легочной паренхимы за счет перераспределение крови 0-8

стенозы трахеи и бронхов, аномалии развития легких экстраваскулярные компрессии, стенозы и врожденные пороки развития трахеобронхиального дерева 0 1- стеноз бронхов 2-трахеальный стеноз, аномалии развития

1) При поражении одной доли легкого присваивается 1 балл. При одностороннем

поражении легких максимальное количество баллов З.При двустороннем поражении к сумме добавляется 2 балла (сумма баллов составляет от 4 до 8).

2) Язычковые сегменты левого легкого оценивались как отдельная доля левого легкого.

3) Максимальная сумма баллов: 42.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе легких у новорожденных и детей первого года жизни с ВПС с помощью традиционной рентгенографии с использованием разработанной нами балльной системы к наиболее выраженным рентгенологическим симптомам были отнесены усиление легочного рисунка (средний балл 1,74) и очаговые/дисковидные затемнения в легких (средний балл 0,75). Среднее значение по каждому симптому было подсчитано для каждого рентгенолога. Средний балл по рентгенологической шкале варьировал от 0,31 до 1,74 (таблица 4).

Табл. 4. Среднее значение по каждому рентгенологическому показателю.

Рентгенологические симптомы А В С Среднее значени е

эмфизема 0,67 (0-4) 0,59 (0-4) 0,47 (0-4) 0,57 (0-4)

выраженность легочного рисунка 1,61 (0-4) 2,03 (0-4) 1,63 (0-4) 1,74 (0-4)

очаговые/дисковидные затемнения 0,8 (0-8) 0,7 (0-8) 0,73 (0-8) 0,75 (0-8)

сегментарные/долевые затемнения 0,39 (0-4) 0,45 (0-4) 0,39 (0-4) 0,41 (0-4)

тотальные затемнения 0,31 (0-4) 0,3 (0-4) 0,31 (0-4) 0,31 (0-4)

А-первое исследование основного рентгенолога; В-второе исследование основного рентгенолога; С-исследование второго рентгенолога.

По КТ-шкале средний балл варьировал от 0,24 до 3,8. К часто встречаемым симптомам были отнесены мозаичная перфузия (средний балл 3,8) и консолидация легочной ткани (2,28) (таблица 5).

При внутриэкспертной оценке по всем рентгенологическим показателям была продемонстрирована высокая согласованность результатов (ICC от 0,8385 до 0,9944) что указывает на очень хорошую согласованность результатов. Особенно это касалось тотальных затемнений (ICC 0,9944) , сегментарных и долевых затемнений (ICC 0,9694). Однако при межэкспертном тестировании статистически допустимый, но низкий результат согласованности (0,6766) был получен для легочного рисунка (таблица 6). Такой результат можно объяснить субъективной оценкой степени выраженности данного симптома для разных экспертов.

Табл. 5. Среднее значение по каждому КТ показателю.

КТ симптомы А В С Среднее значени е

ателектазы 1,23 (0-8) 1,17 (0-8) 1,13 (0-8) 1,18 (0-8)

«воздушные ловушки» 2,0 (0-8) 2,21 (0-8) 1,57 (0-8) 1,92 (0-8)

буллы 0,26 (0-8) 0,21 (0-8) 0,19 (0-8) 0,24 (0-8)

консолидация 2,38 (0-8) 2,21 (0-8) 2,28 (0-8) 2,28 (0-8)

«мозаичная перфузия» 4,0 (0-8) 3,79 _ (0-8) 3,62 (0-8) 3,8 (0-8)

стенозы трахеи и бронхов, аномалии развития легких 1,28 (0-8) 1,23 (0-8) 1,15 (0-8) 1,2 (0-8)

А-первое исследование основного рентгенолога; В-второе исследование основного рентгенолога; С-исследование второго рентгенолога.

Табл. 6. Коэффициент корреляции Пирсона(1СС) и 95% доверительный интервал по рентгенологической шкале.

Показатель АВ ВС

эмфизема 0,9186 (0,8685 -0,9501) 0,8057 (0,6971 - 0,8782)

выраженность легочного рисунка 0,8385 (0,6971 -0,8782) 0,6766 (0,5152-0,7917)

очаговые/дисковидные затемнения 0,9434 (0,9078 - 0,9655) 0,821 (0,7196- 0,8881)

сегментарные/долевые затемнения 0,9694 (0,9497-0,9814) 0,9403 (0,9029- 0,9636)

тотальные затемнения 0,9944 (0,9907 - 0.9966) 0,9959 (0,9932- 0,9975)

АВ- внутриэкспертная согласованность ; ВС - межэкспертная согласованность.

По КТ-симптомам коэффициент корреляции Пирсона (ICC) при внутриэкспертном исследовании был высоким (от 0,8042 до 0,9813), что доказывает хорошую согласованность результатов. При оценке межэкспертной согласованности результатов ICC был низким для «воздушных ловушек»

(0,5773). Для других КТ- симптомов ICC варьировал от 0,8725 0,821 до 0,9367, что показывает хорошую согласованность экспертных оценок (таблица 7).

Табл. 7 Коэффициент корреляции Пирсона(1СС) и 95% доверительный _интервал по КТ- шкале. _

Показатель АВ ВС

ателектазы 0,9593 (0,9334 - 0,9753) 0,8878 (0,8205 - 0,9308)

«воздушные ловушки» 0,8042 (0,6949 - 0,8772) 0,5773 (0,3845 -0,7218)

буллы 0,9813 (0,9692 - 0,9887) 0,9249 (0,8784 - 0,954)

консолидация. 0,9532 (0,8784 - 0,954) 0,8725 (0,797-0,9211)

«мозаичная перфузия» 0,9314 (0,8887-0,9581) 0,8965 (0,834 - 0,9363)

стенозы трахеи и бронхов, аномалии развития легких 0,9295 (0,8857 - 0,9569) 0,9367 (0,8971 -0,9614)

АВ-внутриэкспертная согласованность ; ВС - межэкспертная согласованность.

В предложенной нами шкале оценки состояния легких у детей с ВПС мы использовали характерные для этой группы КТ-симптомы. При анализе внутриэкспертных исследований по КТ - симптомам вариабельность была меньше по таким показателям как ателектазы, буллы, трахеобронхиальные стенозы и аномалии легких. Таким образом, хорошая согласованность результатов была показана для вышеперечисленных КТ-симптомов. Более низкие результаты согласованности были получены для «воздушных ловушек», что соответствует данным Bastos Boechat и соавт. (2010), которые анализировали РКТ новорожденных детей по балльной системе, разработанной для оценки состояния легких при бронхолегочной дисплазии. Высокий коэффициент вариабельности был выявлен для ателектазов и консолидаций, по'которым сильно варьировала оценка между двумя разными специалистами. По данным тех же авторов, межэкспертная оценка по консолидациям была минимальной, а вот по ателектазам наши результаты практически не различались. Низкую межэкспертную согласованность мы можем объяснить -тем, что в проведенных исследованиях сегментарные и субсегментарные ателектазы часто локализовались на фоне консолидаций легочной ткани, обусловленной воспалительной инфильтрацией, чем можно объяснить сложность дифференциации данных симптомов друг от друга и разные оценки двух экспертов. M.Ochiai и соавт.(2008) при проведении

анализа недоношенных детей отметили высокую чувствительность метода для выявления булл и фиброзных изменений легких. В оценке буллезных изменений в нашем исследовании также была определена высокая межэкпертная согласованность. При анализе результатов исследования по общей сумме баллов рентгенологической оценочной шкалы поражения легких до операции не было выявлено статистически значимых различий между категориями пациентов с дыхательными послеоперационными осложнениями и без легочных осложнений. Полученный результат можно объяснить объективными ограничениями метода в процессе детального анализа паренхимы легких у новорожденных и детей первого года жизни с ВПС (Вишнякова М.В., 2004; Вахидова З.А.,2010).

Полученные результаты по среднему значению общей суммы баллов по КТ-шкале дооперационных исследований выявили статистически значимые различия по критерию развитей послеоперационных инфекционных осложнений в легких. Анализ данных показал, что при среднем значении баллов 12 риск развития пневмонии в раннем послеоперационном периоде достоверно выше.

Анализируя предикторы развития возможных дыхательных послеоперационных осложнений по рентгенологическим симптомам можно сделать вывод, что риск был выше при наличии на предоперационных рентгенограммах очаговых/дисковидных и сегментарных/долевых затемнений (таблица 8), а при КТ-исследовании - ателектазов и консолидации легочной ткани (таблица 9).

При оценке по шкале, сделанной по анализу послеоперационных рентгенограмм, была выявлена очень слабая корреляции между средней суммой баллов и продолжительностью искусственной вентиляции легких (г=0,198). Более выраженная, но все же слабая зависимость при аналогичном сравнении по среднему значению баллов, была выявлена при КТ-исследовании (г=0,14).

В нашем исследовании выявлена прямая зависимость проведенных часов в Отделении реанимации и интенсивной терапии и средним значением баллов по шкалам оценки тяжести поражения легких как по результатам рентгенологического исследования (г=0,3), так и по балльной шкале КТ-исследования.

При осложненном течении пневмонии развивается респираторный дистресс-синдром, который характеризуется тяжелым поражением легочной ткани. При количественном анализе по балльной шкале рентгенологического и КТ-исследования была выявлена прямая корреляция со степенью тяжести поражения легких (г=0,5 и г=0,3).

У новорожденных и детей первого года жизни с ВПС рентгеновская компьютерная томография показала более высокую чувствительность (88%) и

специфичность (81%) в выявлении патологии легких по сравнению с традиционной рентгенографией (чувствительность 65% и специфичность 73%).

• Табл. 8. Относительный риск возникновения дыхательных послеоперационных осложнений у больных с ВПС в зависимости от _ дооперационных рентгенологических симптомов._

Рентгенологические симптомы Относительный риск 95% доверительный интервал

ОР (ЯЯ) от до

Эмфизема 1,75 0,77 3,97

Выраженность легочного рисунка 1,09 0,88 1,34

Очаговые/дисковидные затемнения 4,40 1,88 10,3

Сегментарные/долевые затемнения 5,50 1,30 23,34

Тотальные затемнения 1,75 0,77 3,97

Табл. 9. Относительный риск возникновения дыхательных послеоперационных осложнений у больных с ВПС, в зависимости от дооперационных КТ- симптомов.

КТ симптомы Относительный риск 95% доверительный интервал

ОР (Ю1) от ДО

Ателектазы 4,40 1,17 16,57

Воздушные ловушки 0,65 0,18 2,28

Буллы 0,35 0,05 2,34

Консолидации ... 13,33 2,77 64,09

Мозаичная перфузия 0,25 0,06 1,08

Трахеобронхиальные , стенозы, аномалии развития легких 0,25 0,06 1,08

ВЫВОД Ы:

1.У новорожденных и детей первого года жизни с ВПС рентгеновская компьютерная томография имеет более высокую чувствительность (88%) и специфичность (81%) по сравнению с традиционной рентгенографией (чувствительность 65% и специфичность 73%), и является методом выбора в выявлении сопутствующих заболеваний легких.

2.Разработанные рентгенологическая и КТ-шкала тяжести поражения легких у детей с ВПС является объективным методом качественной и количественной оценки состояния бронхолегочной системы и тяжести патологических процессов в легких.

3. Системный подход в выявлении рентгенологических симптомов, отраженный в КТ-шкале тяжести поражения легких, может помочь в прогнозировании дыхательных послеоперационных осложнений. При среднем значении баллов 12 по КТ-шкале риск развития пневмонии в раннем послеоперационном периоде достоверно выше.

4,Оптимальная тактика рентгенологического мониторинга и проведение КТ-исследования органов грудной клетки позволяет значительно сократить время, необходимое для выявления причины дыхательной недостаточности у тяжелых пациентов Отделения реанимации и интенсивной терапии.

Практические рекомендации.

1.Для качественной и количественной оценки степени патологических изменений в легких, а также для прогнозирования возможных легочных осложнений в раннем послеоперационном периоде, необходимо использовать разработанную рентгенологическую шкалу и КТ-шкалу тяжести поражения легких у детей с ВПС.

2.При отрицательной рентгенологической динамике патологического процесса в легких, подозрении на костно-деструктивный процесс грудины, патологический процесс в средостении, а также при прогрессирующей дыхательной недостаточности после экстубациии, необходимо назначать рентгеновскую компьютерную томографию у пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии.

3.Для выявления причин дыхательных нарушений при подозрении на васкулярную компрессию и аномалии трахеобронхиального дерева необходимо назначать КТ с внутривенным болюсныи контрастированием с последующим построением МРЯ, М1Р и трехмерных реконструкций для оценки пространственной анатомии трахеи, главных бронхов и магистральных сосудов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шин, А.Г. Оптимизация традиционного рентгенологического метода в прогнозировании послеоперационных респираторных осложнений у кардиохирургических больных /А.Г. Шин, С.А. Булчинский, О.М. Гришаева, В.Н. Макаренко //Материалы XV-ro Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов. - М. - 2010.- С. 285.

2. Шин, А.Г. Опыт применения мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике тромбоэмболии легочной артерии /А.Г.Шин, И.А. Густова, О.М. Гришаева, В.Н. Макаренко // Материалы XIV сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых.- М,- 2010.- С. 162.

3. Шин, А.Г. Новые подходы к диагностике тромбоэмболии легочной артерии на современном этапе развития компьютерной томографии /А.Г.Шин, И.А. Густова, О.М. Гришаева, В.Н. Макаренко // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов»,- Санкт-Петербург.- 2010. - №2. - С. 255.

4. Шин, А.Г. Компьютерная томография легких у детей с врожденными пороками сердца в раннем послеоперационном периоде /А.Г. Шин, З.А. Вахидова, Т.В. Шинкарева, В.Н. Макаренко //Материалы XVI-ro Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - М. - 2010.-С.237.

5. Шин, А.Г. Роль рентгенологического исследования органов грудной клетки в раннем послеоперационном периоде у детей с врожденными пороками сердца / А.Г.Шин // Бюллетень Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». -2012,- Том 13. -№ 1,- С. 32-37.

6. Туманян, М.Р. Какой порок развития легких можно обнаружить у ребенка с врожденным пороком сердца? /М.Р. Туманян, В.Н. Макаренко, С.О. Ефремов, А.Г.Шин, Т.З.Шарадзе //Детские болезни сердца и сосудов. -2012. -№ 1.- С.78-80.

Тираж 100 экз. Заказ №928 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Ленинградский пр-т д.74 (495)790-74-77 www.reglet.ru