Применение аппаратов внешней фиксации для лечения разрывов ахиллова сухожилия (клинико-экспериментальное исследование)

Семенцов, Вадим Александрович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Применение аппаратов внешней фиксации для лечения разрывов ахиллова сухожилия (клинико-экспериментальное исследование)

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Семенцов, Вадим Александрович Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Применение аппаратов внешней фиксации для лечения разрывов ахиллова сухожилия (клинико-экспериментальное исследование)

На правах рукописи

СЕМЕНЦОВ Вадим Александрович

ПРИМЕНЕНИЕ АППАРАТОВ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ РАЗРЫВОВ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ (клинико-экспериментальное исследование)

14.01.17-хирургия

14.01.15-травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О ОЕВ 2011

Москва-2011

4853843

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении последипломного образования «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» на кафедре военно-полевой хирургии, и в Федеральном государственном учреждении «3 филиал Главного военного клинического госпиталя имени академика H.H. Бурденко Минобороны России»

Научные руководители:

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

ГРИЦЮК

Андрей Анатольевич

ШЛФАЛИНОВ

Владислав Анатольевич

ИВАНОВ

Павел Анатольевич

ИВАШКИН Александр Николаевич

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «3 Центральный военный клинический госпиталь имени A.A. Вишневского» Министерства обороны Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «___»_ 2011 г. в 14.00 на

заседании диссертационного совета Д 215.009.01 при ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».

Автореферат разослан «_» января 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук

Демьянков К.Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Разрывы ахиллова сухожилия являются частой травмой и, по данным M.L. Costa и соавт. (2006), составляют 18 случаев на 100 тыс. населения в год. Наиболее часто разрыв происходит в 30-40-летнем возрасте. Это обусловлено, вероятно, с одной стороны, накоплением дегенеративных изменений в сухожилии, снижением его эластичности, а с другой - еще относительно высоким уровнем физической активности [ Maffulli N., 2008; и др.].

В последние десятилетия в развитых странах на фоне в целом малоподвижного образа жизни наметилась стойкая тенденция к увлечению фитнесом. В результате появилась социальная группа «спортсменов выходного дня», которые занимаются спортом от случая к случаю. Именно такие социально активные пациенты более всего подвержены травмам ахиллова сухожилия [ Ajis А., 2007; и др.]. Ввиду несвоевременной диагностики, поздней обращаемости за медицинской помощью лечение пациентов со свежими разрывами ахиллова сухожилия затягивается, что приводит к возникновению застарелого разрыва [Грицюк A.A., Середа А.П. 2010; и др.]. Несмотря на обилие исследований, в настоящее время среди хирургов нет единого мнения о том, какой метод лечения разрывов ахиллова сухожилия наиболее предпочтителен [Khan R.J. и др., 2009].

Существующие способы лечения можно разделить на оперативные и консервативные. Оперативное лечение представляет собой различные вариации сухожильного шва по типу «конец-в-конец», в некоторых случаях дополняемые пластикой сухожилия [Maffulli N., 1999, 2008]. Консервативное лечение подразумевает иммобилизацию лонгетой или брейсом в эквинусном положении стопы [Cetti R., 1993; Nistor L„ 1981; Winter E„ 1998; и др.]. В крупных систематических обзорах было установлено, что оперативное лечение в сравнении с консервативным позволяет значительно снизить вероятность реруптур (относительный риск 0,27), но при этом сопряжено со значительно большей частотой таких осложнений, как инфекционные и рубцово-спаечные (относительный риск 10,6). Частота реруптур при консервативном лечении 12,6%, а при оперативном - 3,5% [Khan R.J., 2009]. При этом частота поверхностных инфекций области хирургического вмешательства после оперативного лечения во многих исследованиях характеризуется как крайне высокая и может достигать 35% и более [Maffulli N., 2008]. В связи с этим разрабатывались и другие методики лечения, которые сочетали в себе преимущества как оперативного, так и консервативного лечения. В частности, предлагалось использовать чрескожный шов сухожилия [Трачук А.П., 1995; Ma G. и Griffith T., 1977], однако главным недостатком этого способа стала высокая частота повреждений икроножного нерва [Maffulli N., 2008]. Этого можно избежать с помощью эндовидеотехнологий [Tang К., 2007], однако в целом этот метод еще не получил широкого распространения.

Между тем, существует еще одна принципиально иная стратегия лечения - использование аппаратов внешней фиксации (АВФ). С одной

стороны, аппарат внешней фиксации позволяет иммобилизировать стопу в заданном положении, а с другой стороны, позволяет сопоставить и фиксировать разорванные культи сухожилия. В литературе этот метод лечения упоминается крайне редко [Casteleyn Р., 1980; Nada А., 1985; Tokmakov Р. 1995]. Авторы сообщили о весьма хороших результатах, но, по заключению независимых экспертов доказательной медицины [Kader D., Deehan D. , Mafiulli N., 2007], методологическое качество этих работ было невысоким. Кроме того, авторы применяли аппараты внешней фиксации только для лечения пациентов со свежими разрывами. Определенную трудность в сравнении результатов лечения пациентов с разрывами ахиллова сухожилия представляет отсутствие единой шкалы оценки. Шкала Leppilahti и соавт. (1998) учитывает объективные и субъективные параметры, однако, в этой шкале подразумевается оценка изокинетической пиковой силы при тыльном и подошвенном сгибании, для чего требуется весьма дорогостоящая и редкая аппаратура. Таким образом, в настоящее время методика использования аппаратов внешней фиксации для лечения пациентов со свежими и застарелыми разрывами ахиллова сухожилия неполно описана в литературе, а ее применение недостаточно научно обосновано и апробировано в клинической практике. Все перечисленные положения и послужили основанием для планирования и реализации настоящего исследования.

Цель работы: разработать и внедрить методику применения аппаратов внешней фиксации у пациентов со свежими и застарелыми разрывами ахиллова сухожилия для улучшения результатов лечения.

Задачи исследования:

1. Сравнить в эксперименте фиксацию сухожилия спицами аппарата внешней фиксации и традиционным шовным материалом.

2. Теоретически и практически обосновать способы лечения свежих и застарелых разрывов ахиллова сухожилия с использованием аппаратов внешней фиксации.

3. Разработать, внедрить в клиническую практику а также изучить эффективность Z-образного доступа к ахиллову сухожилию.

4. Сравнить объективные и субъективные результаты лечения пациентов со свежими разрывами ахиллова сухожилия при использовании аппаратов внешней фиксации и при использовании традиционных методик лечения.

5. Сравнить объективные и субъективные результаты лечения пациентов с застарелыми разрывами ахиллова сухожилия при использовании аппаратов внешней фиксации и при использовании традиционных методик лечения.

Научная новизна

1. Научно обоснованы и разработаны оригинальные методики лечения пациентов со свежими и застарелыми разрывами ахиллова сухожилия (получены патенты РФ на изобретения № 2381761 и 2381762 от 10.12.2008 г.).

2. Изучены в эксперименте биомеханические аспекты фиксации сухожилия спицами АВФ в сравнении с традиционным сухожильным швом.

3. На достаточном клиническом материале выполнено сравнение результатов лечения пациентов со свежими и застарелыми разрывами ахиллова сухожилия при традиционном открытом оперативном лечении и с использованием оригинальных способов.

4. Доказана эффективность предложенного 2-образного доступа к ахиллову сухожилию.

Практическая значимость

Применение этой технологии для лечения пациентов со свежими разрывами позволило повысить объективные показатели силы задних мышц голени на 30,9% (р=0,0359) и субъективные - на 25,7% (р=0,0461).

При лечении пациентов с застарелыми разрывами предложенный способ позволил повысить объективные показатели силы задних мышц голени на 36,5% (р=0,0317) и субъективные - на 34,3% (р=0,041). Кроме того, у пациентов с застарелыми разрывами методика позволила снизить ограничения в подборе обуви на 43,9% (р=0,0349) по шкале ЬеррНаЬи".

Предложенный 7-образный'доступ к ахиллову сухожилию, ушиваемый с уменьшением натяжения краев раны, позволил снизить частоту (р=0,0039) и площадь (р=0,0044) краевых некрозов послеоперационной раны.

Реализация результатов исследования

Основные положения диссертации нашли применение в клинической практике травматологического отделения ФГУ «32 ЦВМКГ» (г. Железнодорожный Московской области).

Материалы исследований используются в учебном процессе при проведении занятий со слушателями, врачами-интернами, клиническими ординаторами и адъюнктами на кафедре военно-полевой хирургии ГИУВ МО РФ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Использование аппаратов внешней фиксации для лечения свежих и застарелых разрывов ахиллова сухожилия возможно с точки зрения биомеханических аспектов фиксации сухожилия спицами.

Применение оригинальных методик лечения свежих и застарелых разрывов ахиллова сухожилия позволяет улучшить объективные и субъективные показатели силы подошвенного сгибания за счет восстановления нормального соотношения длин мышечной и сухожильной частей икроножно-камбаловидно-ахиллова комплекса.

Предложенный г-образный доступ к ахиллову сухожилию позволяет снизить как частоту, так и площадь краевых некрозов послеоперационной раны.

Апробация диссертации

Диссертационная работа апробирована на кафедральном заседании кафедры хирургии ГИУВ МО РФ 5 октября 2010 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 2 в центральной печати, получено 2 патента РФ на изобретения.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав - заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 386 источников (123 отечественных и 263 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 93 рисунками и 10 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами разработаны способы лечения свежих и застарелых разрывов ахиллова сухожилия (рис. 1 а) с использованием АВФ и применения оригинального 7-образного доступа, состоящие в следующем: выполняется монтаж АВФ, состоящего из трех колец и одного полукольца, соединенных между собой опорными штангами. Первое (верхнее) кольцо предназначено для фиксации аппарата к диафизу большеберцовой кости, оно накладывается на уровне мышечно-сухожильного перехода икроножной мышцы и, в соответствии позициями проведения, фиксируется двумя или тремя спицами. Второе кольцо накладывается на уровне проксимального конца разорванного ахиллова сухожилия, проводятся две спицы, проходящие в 2-3 см краниальнее дистального края проксимальной культи сухожилия. Ближе к дистальному краю проводить спицы не рекомендуется, поскольку концы сухожилия могут быть дегенеративно изменены или разволокнены, и такая фиксация заведомо приведет к прорезыванию спиц в толще сухожилия. Уровень проведения спиц через проксимальный конец сухожилия определяется пальпаторно. В случае если у пациента имеется отек конечности или ожирение, затрудняющее пальпаторное определение локализации проксимальной культи сухожилия и размера диастаза, то прибегают к ультразвуковому исследованию (УЗИ), которое позволяет определить как уровень проведения спиц через проксимальный конец сухожилия, так и протяженность диастаза. Кроме того, УЗИ позволяет оценить степень дегенеративного разволокнения проксимального конца сухожилия и, в соответствии с полученными данными, уточнить расстояние от дистального края проксимальной культи сухожилия, на котором фиксация спицами будет состоятельной и не приведет к прорезыванию. Третье кольцо накладывается на уровне пяточной кости и фиксируется к ней двумя спицами. Первое, второе и третье кольца соединяются между собой штангами таким образом, чтобы имелась возможность тракции проксимальной культи сухожилия спицами второго

кольца по направлению к дистальнои культе поврежденного ахиллова сухожилия. Четвертое полукольцо накладывают на уровне диафизов плюсневых костей и фиксируют к ним двумя спицами. Стопу приводят в положение подошвенного сгибания (эквинуса) в голеностопном суставе, после чего полукольцо фиксируют штангой или регулирующим механизмом, позволяющим в процессе лечения изменять степень эквинуса, к первому или третьему кольцам (рис. 1 в).

Далее путем тракции второго кольца и регулированием эквинусного положения стопы устраняется диастаз концов сухожилия (рис. 1 г). При этом можно использовать данные, полученные при УЗИ.

Рис. 1. Использование АВФ при свежем разрыве ахиллова сухожилия: и - свежий разрыв ахиллова сухожилия; диастаз между культями сухожилия; б - эквинусное положение стопы; диастаз не устранен; в - смонтирован аппарат внешней фиксации, стопа фиксирована в эквинусном положении; г - регулирование эквинуса и тракция второго кольца привели к

устранению диастаза.

После монтажа АВФ и устранения диастаза в положении больного на спине выполняют Z - образный разрез по задней поверхности голени в проекции разрыва ахиллова сухожилия (рис. 2 а, 3 а). Обнажают место разрыва паратенона, не обнажая концы сухожилия. Экономно эвакуируют гематому и выполняют шов .паратенона (рис. 2 б, 2 в). Кожу ушивают следующим образом; края раны, находящиеся на линиях аа' и Ыз\ сшивают между собой (точки <1, сГ, с), при этом не восстанавливают исходное положение точек с и с' (рис. 2 г, 3 б, 3 в).

Благодаря появлению отрезка сс' ослабевает натяжение раны в горизонтальном направлении, что положительно сказывается на перфузии кожи и соответственно на заживлении, снижая вероятность краевого некроза. Через 14 сут. после операции снимают кожные швы. Возможен вариант постепенного уменьшения эквинуса стопы за счет регулируемого соединения четвертого полукольца с третьим или первым кольцом до нейтрального положения в голеностопном суставе. Аппарат внешней фиксации

демонтируют через 6-8 недель после шва сухожилия и приступают к разработке движений в голеностопном суставе.

Рнс. 2. Выполнение Ъ- образного доступа по задней поверхности голени: а - линия разреза; 6 - схематическое изображение операционной раны; в -васкуляризационная реконструкция паратенона; г - схематический вид ушитой раны.

Рис. 3. Схематичное изображение: а - 2-образного доступа; б - раны перед ушиванием, линии сведения лоскутов; в - ушитой раны, линии сведения лоскутов.

На предложенный способ лечения свежих разрывов ахиллова сухожилия получен патент РФ на изобретение № 2381761 от 10.12.2008 г..

Под застарелыми разрывами ахиллова сухожилия мы понимали те разрывы, давность которых превышала 3 недели.

Устранение диастаза при застарелом разрыве невозможно только за счет придания стопе эквинусного положения. С этой целью необходимо выполнить тракцию проксимальной культи сухожилия, однако ретракционные изменения икроножно-камбаловидного комплекса не позволяют осуществить ее одномоментно. Решая данную проблему, мы предложили двухэтапный способ хирургического лечения застарелых разрывов ахиллова сухожилия.

Целью первого этапа является устранение диастаза разорванного ахиллова сухожилия, в ходе которого сначала выполняют монтаж АВФ (компоновка которого описана выше). На следующий день приступают к

тракции проксимального конца разорванного конца ахиллова сухожилия путем кручения гаек на штангах, позволяющих перемещать по оси штанг второе кольцо. Гайки поворачивают на четыре четверти их окружности 5 раз в сутки. Таким образом, скорость тракции составляет 5 мм в сутки. Тракцию продолжают до тех пор, пока не будет устранен диастаз (рис. 4 б). Учитывая средние размеры диастаза, на этот этап потребуется 7-10 дней. Устранение диастаза подтверждается УЗИ.

Вторым этапом выполняется оперативное вмешательство: в положении больного на спине, не снимая АВФ, выполняют Ъ- образный разрез по задней поверхности голени в проекции разрыва ахиллова сухожилия, обнажают место разрыва и выполняют шов сухожилия без натяжения (рис. 4 в). После этого выделяют и рассекают длинную мышцу, сгибающую I палец стопы, и укрывают ее брюшком область шва в целях улучшения васкуляризации места разрыва (рис. 4 г), осуществляют закрытие раны по способу, описанному выше (рис. 3 6, в).

В послеоперационном периоде возможно постепенное уменьшение эквинуса стопы за счет регулируемого соединения четвертого полукольца с третьим или первым кольцом до нейтрального положения в голеностопном суставе. Аппарат внешней фиксации демонтируют через 6-8 недель после шва сухожилия и приступают к разработке движений в голеностопном суставе.

Рис. 4. Устранение диастаза разорванного аххилова сухожилия: а - смонтирован аппарат внешней фиксации, стопа в эквинусе, диастаз не устранен; б - тракция второго кольца со

скоростью 5 мм/сут. привела к устранению диастаза; в - выполнено сшивание концов сухожилия без натяжения; г - мобилизация брюшка длинной мышцы, сгибающей I палец стопы для последующего укрытия области шва в целях улучшения васкуляризации .

На предложенный способ лечения застарелых разрывов ахиллова сухожилия получено положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение № 2381762 от 10.12.2008 г.

Для реализации цели и задач диссертации были проведены экспериментальное и клиническое исследования.

■ . ; ч,.

Экспериментальная часть

Экспериментальная часть включала в себя исследование биомеханических аспектов фиксации сухожилия спицами АВФ в сравнении со швом сухожилия по Розову - Кгаско\у различными нитями.

Биомеханические исследования выполнялись на разработанном в 2001 г. на кафедре травматологии и ортопедии Ростовского государственного медицинского университета стационарном испытательном стенде ИСС Беате 2Р-500 (рис. 5 а). Испытательный стенд предназначен для измерения прочностных характеристик различных объектов, проведения испытаний образцов костной и хрящевой ткани, связок, сухожилий на сжатие, растяжение и изгиб. Электронная часть стенда была изготовлена и сертифицирована во Франции (рис. 5 б).

Рис. 5. Испытательный стенд: а - внешний вид; б - внешний вид электронной части.

В соответствии с задачей эксперимента по определению прочности фиксации ахиллова сухожилия шовным материалом и спицами мы осуществляли фиксацию образца в рабочей части стенда, далее оценивали повреждающее действие растяжения на сухожилие; за повреждение мы принимали прорезывание фиксирующих элементов в толще сухожилия более чем на 3 мм и/или резкое снижение сопротивления образца растяжению, определяемое нисходящей кривой графика. В протокол исследования заносили показатель максимальной силы, имевшейся перед повреждением, который соответствовал несостоятельности фиксации.

Клиническая часть

Клиническая часть включала в себя обследование 94 пациентов с разрывами ахиллова сухожилия, проходивших оперативное лечение в травматологическом отделении 32 Центрального военно-морского клинического госпиталя за период с февраля 1999 г. по июнь 2008 г. (рис.6).

Рис. 6. Динамика хирургической активности при свежих и застарелых разрывах Из них у 56 (59,6%) разрывы были свежими, а у 38 (40,4%) - застарелыми. Пациенты были разделены на четыре группы. В группы 1 и 2 вошли пациенты со свежими разрывами, а в группы 3 и 4 - с застарелыми. Распределение пациентов по группам представлено на рис. 7, а распределение пациентов по полу и возрасту - в табл. 1.

< ахиллова сухожилия - 94

Груша 2 Свежие разрывы (пт5б)

Группа I <п=14) Аппарат внешней фиксации +2-доступ

Группа 2 (п=42) Хирургическое лсчсиис+лонгета

.Л

Группа 3 Застарелые разрывы .. (й»38>

\ Группа 3 (п=11) | Аппарат внешней фиксации .4 +2гдоступ

^'^ШЮйЯЮМИМж.....-

Группа 4 (п=27) Хирургическое лсчспие+лонгста

- \

Прямой ^доступ Прямой I 7--дпступ

доступ (п-5) доступ I (п=4)

(л=37) ("=23) }

Рис. 7. Распределение пациентов по группам. В группу 1 вошло 14 (25%) пациентов, в группу 2-42 (75%). В группу 3 вошло 11 (28,9%) пациентов, а в группу 4-27 пациентов (71,1%). Итого прямой доступ применялся у 60 (63,8%) пациентов (часть групп 2 и 4), а Ъ-образный доступ - у 34 (36,2%) пациентов (группы 1 и 3, часть групп 2 и 4)

Таблица 1 - Распределение пациентов по полу и возрасту

Группа Пол 21-30 лет 31-40 лет 41 год и старше

м. ж. абс. % абс. % абс. %

1-я (п=14) 9(643%) 5(35,7%) 1 7,1 4 28,6 9 64,3

2 - я (п =42) 25(59,5%) 17(40,5%) 2 4,7 7 16,7 33 78,6

Итого (п=56)... 34(60,7%) 22(293%) 3 5,4 11 19,6 42 75,0

3-я (п=11) 8(72,7%) 3(273%) 0 0 2 18,2 9 81,8

4 - я (п =27) 21(77,8%) 6(26,2%) 1 3,7 5 18,5 21 77,8

Итого (п=38)... 29(77,4%) 9(22,вУо) 14 29,6 5 29,6 3 29,6

Среди причин разрыва ахиллова сухожилия мы выделяли спортивную и бытовую травмы, а также спонтанный разрыв на фоне обычной физической активности. Критериями исключения из исследования служили инъекции кортикостероидов в анамнезе в область энтезиса ахиллова сухожилия и в его паратенон, предшествовавшие хирургические вмешательства на голени, а также эпизоды антибиотикотерапии препаратами фторхинолонового ряда. Распределение пациентов по причинам разрыва ахиллова сухожилия представлено в табл. 2.

Таблица 2 - Распределение пациентов по причинам разрыва ахиллова сухожилия

Группа Спортивная травма Бытовая травма Спонтанный разрыв

1 -я (п-14) 9 (643%) 5 (35,7%) 0

2 - я (п =42) 33(78,5%) 8 (19,0%) 1 (2,4%)

Итого (п=56)... 42(75,СР/Ь) 13 (232%) 1 (1,8%)

3-я (п=11) 8(72,7%) 3 (273%) 0

4 - я (п =27) 23(85^%) 4 (14,8%) 0

Итого (|1=38)... 31(81,6%) 7 (18,4%) 0

При анализе причин, приведших к застарелому состоянию разрыва, мы выделяли: дефекты диагностики, нарушение лечебного режима, повторные травмы и необращение за медицинской помощью. К дефектам диагностики мы относили и те случаи, когда у больного сохранялась активная плантарная флексия стопы, а специфичные физикальные тесты были отрицательными. К повторным травмам мы относили те ситуации, когда пациентам изначально планировалось консервативное лечение с иммобилизацией передней гипсовой лонгетой в эквинусном положении. Но на различных сроках лечения эти больные, вынужденные передвигаться с помощью костылей, падали при различных условиях, что приводило к повторной травме сухожилия и, в результате, план лечения вынужденно изменялся. Распределение пациентов групп 3 и 4 по причинам возникновения застарелого разрыва представлено на рис. 8.

Традиционная (4) группа

.......

необрашение

за помощью

Основная (3) группа

Ш дефекты диагностики

повтори ые травмы

Рис. 8. Распределение пациентов с застарелыми разрывами ахиллова сухожилия по причинам его возникновения

В группе 1 лечение пациентов выполняли по предложенному способу. В группе 2 выполняли традиционное открытое сшивание разорванного ахиллова сухожилия обвивным швом по Розову - Кгаско\у с последующей иммобилизацией в эквинусном положении стопы.

В группе 3 после монтажа аппарата «голень-стопа» в течение нескольких дней выполняли тракцию проксимальной культи сухожилия, устраняя диастаз, после чего выполняли васкуляризующую пластику места разрыва брюшком длинной мышцы, сгибающей I палец стопы. В группе 4 использовали пластику низведенными лоскутами из проксимальной культи сухожилия.

Оценку результатов лечения производили путем сравнения между собой групп 1 и 2, 3 и 4 по модифицированной шкале ЬеррПаМ в среднем через 236,2±7,1 сут у пациентов со свежими разрывами и через 290,8±6,7 сут - у пациентов с застарелыми разрывами. Сроки оценки результатов в группах были одинаковыми (р<0,05). При оценке эффективности доступа сравнивали между собой части групп 2 и 4 (прямой доступ) с группами 1 и 3 и частями групп 2 и 4 (2-образный доступ).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате биомеханических исследований выяснилось, что прочность фиксации спицами оказалась 139,4±10,5Н и была равной прочности при шве по Розову - Кгаско-л', выполненному плетеной нитью Е1ЫЬоп (124,4±20,4 Н, р=0,106). Шов, выполненный монофиламентной нитью Рго1еп оказался значительно менее прочным (96,8±13,2 Н), чем фиксация спицами (р= 0,0001), но не отличался по прочности от шва плетеной нитью ЕМЬоп (р=0,0135) (табл. 3). Таким образом, полученные экспериментальные данные позволили нам апробировать способы лечения свежих и застарелых разрывов ахиллова сухожилия с использованием АВФ в клинической практике.

Таблица 3 - Итоговое сравнение биомеханических показателен при использовании различных методов фиксации

№п/п Максимальная сила, Н

Спицы Плетеная нить Монофиламентная нить

1 144 124 110

2 135 101 95

3 151 133 84

4 129 145 90

5 138 119 105

В среднем 139,4 ± 10,5 124,4 ±20,4 96,8 ± 13,2

Р *-*■ 0,106

| -4-► 0,0135

, , ПППП1

Таким образом, способ фиксации проксимальной культи сухожилия спицами аппарата не уступает по прочностным качествам различным типам швов, выполненных плетеной нитью, и существенно превосходит по прочности различные типы швов, выполненных монофиламентной нитью, что позволяет реализовывать данный способ фиксации на практике, без ущерба прочности фиксации и трофике сухожилия, нарушаемой шовным материалом деформирующим сухожилие.

При анализе результатов клинической части исследования в группах со свежими разрывами установлено, что средняя балльная оценка амплитуды движений стопой в группе 2 была большей, чем в группе 1, но незначимо (р=0,6495). Средний дефицит амплитуды движений стопой в группе 1 составил 7,6±2,6 градуса, а в группе 2 - 6,9±1,0 градус. Различия по дефициту амплитуды в градусах также были незначимы (р=0,557). При оценке силы задних мышц голени было обнаружено, что имелись статистически значимые преимущества в группе 1 по сравнению с группой 2 как по силе в процентах от силы контрлатералыюй конечности, так и по балльной оценке. Так, средняя балльная оценка в группе 1 составила 12,7±1,6, а в группе 2 - 9,7±1,6 (различия значимы, р=0,0359). Сила в группе 1 составила 89,1±3,8%, а в группе 2 - 83,7±2,8% (различия значимы; р=0,0385). Таким образом, в группе 1 сила задних мышц голени оказалось большей при равной амплитуде движений стопой (по сравнению с группой 2). Субъективная оценка пациентами боли и тугоподвижности, ограничения в подборе обуви и общая удовлетворенность результатами лечения в группах 1 и 2 были одинаковыми. При этом субъективная оценка пациентами силы задних мышц голени оказалась достоверно большей в группе 1 (13,2±1,4 балла) по сравнению с группой 2 (10,5±1,5 балла, р=0,0461). Эти результаты повторяют достоверные преимущества в пиковой силе подошвенного сгибания в группе 1, полученные нами при изучении соответствующей объективной рубрики модифицированной нами шкалы ЬеррПаЬй и соавт. Таким образом, этот факт также доказывает валидность предложенной нами модификации шкалы. Однако при суммировании общих субъективных результатов статистических различий между группами 1 и 2 не было (р=0,6731). Аналогичная закономерность имела место и при суммировании объективных результатов, когда достоверные преимущества по силе подошвенного сгибания в группе 1 (р=0,0359) были нивелированы (р=0,3213) недостоверными различиями по амплитуде движений стопой (р=0,6495).

Среднее значение по модифицированной шкале ЬеррПаМ в группе 1 составило 87,9±9,3 балла, а в группе 2 - 84,1±5,5 балла. Различия между группами были незначимыми (р=0,4772, рис. 9).

□ М8ЭП ±1.96*ЗЕ

Рис. 9. Сравнение результатов ио модифицированной шкале ЬеррПаМ в группах 1 и 2

Распределение пациентов по группам и результатам представлено на рис. 10.

20(57,1%)

20 18 ■ 16 14 12 10

1 2 0

7(53,8%|

3(23,1%)

"''""■ЯГ*

. 1

8(22,9%)

в 4(11,4%)

К.* Й И 3(8,6 г

Группа 1

Группа 2

ш Отличный ш Хороший ш Удовлетворительный ® Неудовлетворительный

Рис. 10. Распределение пациентов групп 1 и 2 по градациям результатов (90-100 баллов - отличный результат, 75-89 - хороший, 60-74 - удовлетворительный, менее 60 баллов - неудовлетворительный)

Главным преимуществом предложенного нами способа лечения свежих разрывов ахиллова сухожилия с помощью АВФ оказалась большая сила плантарной флексии, которая была обнаружена как при объективной, так и при субъективной оценке. Эти данные соответствуют нашей старт-гипотезе о том, что АВФ в отличие от сшивания сухожилия восстанавливает истинное соотношение длин сухожильной и мышечной частей икроножно-камбаловидно-ахиллова комплекса, который является главным подошвенным сгибателем стопы.

Для более детального изучения этого момента нами было выполнено магнитно-резонансное исследование 27 пациентов (10 пациентов из группы 1 и 17 - из группы 2, пациенты с реруптурами были исключены). Исследование

проводили на тех же сроках, что и оценку результатов по модифицированной шкале Leppilahti. На сагиттальных срезах изучали длину ахиллова сухожилия на поврежденной конечности и сравнивали ее с длиной контрлатерального сухожилия. Корректным такое сравнение мы посчитали благодаря работам Blitz N. и Eliot D. [147], которые доказали симметричную анатомию мышечно-сухожильного комплекса трехглавой мышцы голени. Измерение проводили следующим образом: под длиной сухожилия понимали кратчайшее расстояние между местом соприкосновения передней поверхности ахиллова сухожилия с пяточной костью и наиболее низкой точкой распространения мышечных волокон камбаловидной мышцы по передней поверхности сухожилия (рис. 11). Измерения длин ахиллова сухожилия производили при нейтральном положении стопы.

Рис. 11. Пациент А., группа 2: А - сагиттальный срез магнитно-резонасной томограммы, разорванное ахиллово сухожилие сшито; Б, В - пример измерения длины ахиллова сухожилия (магнитно-резонансные томограммы через 11 мес. после операции, поврежденное сухожилие утолщено, дает неоднородный сигнал)

В результате этой части исследования мы получили, что средняя элонгация поврежденного ахиллова сухожилия в группе 1 составила 2,9±1,7%, а в группе 2 - 4,6±0,9%. Различия по элонгации были значимыми (р=0,0452; рис. 12). При этом была обнаружена обратная корреляция элонгации ахиллова сухожилия (в % от длины контрлатерального сухожилия) и силы подошвенного сгибания (в % от силы подошвенного сгибания контрлатеральной стороны).

Scatterplot with Box Plots (Spreadsheetl 10v*17c) Scatterplot = 4,3476+0,2249*x

p=0,0452

Группа 1

Рис. 12. Элонгация ахиллова сухожилия в группах 1 и 2. Графики рассеяния с графиками боксов. Достоверные преимущества в группе 1 (р=0,0452)

Scatterplot: Элонгация в % vs. Сила подоивенного сгибания в % (Casewise MD deletion) Сила подоивенного сгибания в % = 99,124-3,442 "Элонгация в % Correlation: г = -,8868

105

100

Рис. 13. Корреляция элонгации и силы ахиллова сухожилия

Коэффициент корреляции Пирсона в группе 1 оказался равным -0,9012 (р<0,001), а в группе 2 - -0,8782 (р=0,001). Итоговый коэффициент корреляции для групп 1 и 2 оказался равным -0,8868 (р<0,001; рис. 13).

Анализ результатов в группах с застарелыми разрывами выявил: средняя балльная оценка амплитуды движений стопой в группе 4 была

большей, чем в группе 3, но незначимо (р=0,9207). Средний дефицит амплитуды движений стопой в группе 3 составил 9,2±3,1 градуса, а в группе 4 - 8,0±1,5 градуса. Различия по дефициту амплитуды в градусах (исходный показатель) также были незначимы (р=0,4348).

При оценке силы задних мышц голени было обнаружено, что имелись статистически значимые преимущества в группе 3 по сравнению с группой 4 как по силе в процентах от силы контрлатеральной конечности, так и по балльной оценке. Так, средняя балльная оценка этого показателя в группе 3 составила 12,0±2,5, а в группе 4 - 8,8±1,7 (различия значимы; р=0,0317). Сила в группе 3 составила 88,8±4,6%, а в группе 4 - 82,3±3,1% (различия значимы, р=0,0227).

Таким образом, в группе 3 сила задних мышц голени оказалось большей при равной амплитуде движений стопой (по сравнению с группой 4). Аналогичные результаты были получены нами и при сравнении результатов лечения пациентов со свежими разрывами. Модификация шкалы ЬеррПаМ также оказалась валидной и для оценки результатов лечения пациентов с застарелыми разрывами (в обоих случаях достоверность или недостоверность различий повторялась как при оценке балльных результатов, так и при сравнении собственно измеряемых показателей - амплитуды и силы).

Субъективные показатели шкалы ЬеррПаМ были оценены у всех пациентов групп 3 и 4 (11 и 27 пациентов соответственно). Оценки по таким субъективным показателям, как боль, тугоподвижность и общая удовлетворенность результатами лечения, в группах 3 и 4 были одинаковыми. Однако сразу по двум показателям были обнаружены преимущества в группе 3 (у пациентов со свежими разрывами преимущества в группе 1 были обнаружены только при сравнении субъективной оценке силы). Пациенты группы 3 отмечали достоверно большую силу задних мышц голени (на 3,4 балла; р=0,041). Эти результаты повторяют достоверные преимущества в пиковой силе подошвенного сгибания в группе I, полученные нами при изучении соответствующей объективной рубрики модифицированной нами шкалы ЬеррИаЬи и соавт. Таким образом, этот факт также доказывает валидность предложенной нами модификации шкалы. Кроме того, пациенты группы 3 меньше жаловались на неудобства, связанные с подбором обуви (на 2,5 балл; р=0,0349).

Однако при суммировании общих субъективных результатов статистических различий между группами 3 и 4 не было (р=0,3199). Аналогичная закономерность имела место и при суммировании объективных результатов, когда достоверные преимущества по силе подошвенного сгибания в группе 3 (р=0,0317) были нивелированы (р=0,3197) недостоверными различиями по амплитуде движений стопой (р=0,9207). Среднее значение по модифицированной шкале 1.еррПаМ в группе 3 составило 78,0±13,6 балла, а в группе 4 - 70,4±9,4 балла. Различия между группами были незначимыми (р=0,3527, рис. 14). Распределение пациентов по группам и результатам представлено на рис. 15.

□ Меап □ ¿ЭЕ "Т" ±1.96*ЗЕ

Группа 3 Группа А

Рис. 14. Результаты по модифицированной шкале ЬеррйаМ в группах 3 и 4

8(33,3%]

2(20,0%)

Ш Удовлетворительный

Группа 4

ш Неудовлетворительный

Рис. 15. Распределение пациентов групп 3 и 4 по градациям результатов (90-100 Баллов - отличный результат, 75-89 - хороший, 60-74 - удовлетворительный, менее 60 баллов - неудовлетворительный)

Результаты лечения пациентов с застарелыми разрывами оказались значительно хуже, чем результаты лечения пациентов со свежими разрывами (рис. 14, 15), но сравнивать их некорректно, так как лечение пациентов с застарелыми разрывами общепризнанно дает худшие результаты. Главными преимуществами предложенного нами способа лечения застарелых разрывов ахиллова сухожилия с помощью АВФ оказались меньший дискомфорт пациентов при подборе обуви и большая сила плантарной флексии, которая была обнаружена как при объективной, так и при субъективной оценке. Меньше количество жалобы пациентов на трудности с подбором обуви,

вероятно, можно объяснить тем, что пластика поворотными лоскутами приводит к образованию сухожилия неравномерной толщины, с утолщением в нижней части сухожилия. Это утолщение и конфликтует с задниками некоторых моделей обуви, вызывая дискомфорт или боль. Более высокая сила трехглавой мышцы голени, выявленная как при объективной, так и при субъективной оценке, также соответствует нашей старт-гипотезе о важности соотношения длин сухожильной и мышечной части икроножно-камбаловидно-ахиллова комплекса. Это соотношение в группах пациентов с застарелыми разрывами изучали по той же методике, что и для пациентов со свежими разрывами. Магнитно-резонансное исследование было выполнено 23 пациентам (9 пациентов из группы 3 и 14 - из группы 4). Исследование проводили на тех же сроках, что и оценку результатов по модифицированной шкале Leppilahti. В результате этой части исследования мы получили, что средняя элонгация поврежденного ахиллова сухожилия в группе 3 составила 4,3±1,6%, а в группе 4 - 11,6±2,9%. Различия по элонгации были значимыми (р=0,00044, рис. 16). Элонгация ахиллова сухожилия в группах пациентов с застарелыми разрывами оказалась значительно большей, чем у пациентов со свежими разрывами (элонгация в группе 1 - 2,9±1,7%, в группе 3 - 4,6±0,9%; р<0,0001 при сравнении групп пациентов со свежими и застарелыми разрывами). Эти данные вполне ожидаемы, так как при свежем разрыве не применялись пластические маневры, значимо нарушающие соотношение длин сухожильной и мышечной частей.

Scatterplot with Box Plots (Spreadsheetl 10v*14c) Scatterplot = 3,1296+1,2778'x

p=0,00044

Рис. 16. Элонгация ахиллова сухожилия в группах 3 и 4 (в %). Графики рассеяния с графиками боксов. Достоверные преимущества в группе 3 (р=0,0452)

Scatterplot: Элонгация, % vs. Сила, % (Casewise MD deletion) Сила, % = 98,229 - 1,457 * Элонгация, % Correlation: r = -,9254

105 100 95 90

S«

g 85 s О

80 75 70 65

-2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22

Элонгация, % I 95% confidence |

Рис. 17. Корреляция элонгации и силы ахиллова сухожилия у пациентов с застарелыми

разрывами

Имелась обратная корреляция элонгации ахиллова сухожилия (в % от длины контрлатерального сухожилия) и силы подошвенного сгибания (в % от силы подошвенного сгибания контрлатеральной стороны). Коэффициент корреляции Пирсона в группе 3 оказался равным -0,7937 (р=0,011), а в группе 4 - -0,8903 (р<0,001). Итоговый коэффициент корреляции для групп 3 и 4 оказался равным -0,9254 (р<0,001, рис. 17).

В результате применения Z-образного доступа при статистической обработке данных нами было обнаружено, что некрозы послеоперационной раны, лигатурные свищи, спаянность рубца с подлежащими тканями, нарушение чувствительности в зоне иннервации икроножного нерва и удовлетворенность пациентов внешним видом послеоперационного рубца не зависели от того, имелся ли у пациента свежий или застарелый разрыв. Кроме того, эти параметры не зависели от того, применялся ли у пациента АВФ. На перечисленные параметры влиял только доступ, применявшийся для оперативного лечения. В связи с этим в этой части исследования нами были сформированы две группы больных: с Z-образным доступом и с традиционным (прямым) доступом. Всего было включено 94 пациента (рис. 18), из них Z-образный доступ применялся у 34 (36,2%), а прямой - у 60 (63,8%). Объем этих групп оказался достаточным для непараметрического анализа. Такие параметры, как частота, площадь краевых некрозов и нарушение чувствительности в зоне иннервации икроножного нерва, мы оценивали во время реабилитационного периода пациентов. Так как площадь некроза раны является динамической величиной и может как увеличиваться, так и уменьшаться, то для сравнения мы брали максимально зарегистрированную площадь. Частоту лигатурных свищей, спаянность рубца

с подлежащими тканями и удовлетворенность пациента внешним видом рубца мы оценивали на тех же сроках, когда производили оценку результатов по шкале ЬеррПаМ.

; Всего пациентов с разрывами ахиллова сухожилия - 94 |

7.-оорашый доступ, П=34(3б.2%)

Традиционный (прямой) доступ, п=60(бЗ,8%)

Свежие рячрывы (п=19)

Застарелые разрывы , (п=15)

Группа 1 (п=14) Группа 2 (п=5)

Группа 3 (п=11)

Группа 2 (п=37)

Группа 4 (п=23)

Свежие разрывы (п=19)

Застарелые разрывы (п=15)

Группа 4 (п=4) • ---------

Рис. 18. Распределение пациентов в зависимости от применявшегося доступа

В группе пациентов с прямыми доступами краевые некрозы послеоперационной раны развились у 19 (31,7%) больных и их средняя площадь равнялась 1,6±0,2 см2. Во всех случаях краевые некрозы локализовались у нижнего полюса раны. У 17 (28,3%) пациентов из группы с прямым доступом краевой некроз эпителизировался в результате консервативных мероприятий, а у 2 (3,3%) потребовались хирургические вмешательства. У одного из них была выполнена хирургическая обработка с дерматотенцией, а у второго - несвободная пластика островковым лоскутом на сосудистой ножке. Площадь некрозов была достоверно меньшей среди пациентов с г-образным доступом (р=0,0044), частота некрозов при непараметрическом анализе была также достоверно меньшей (табл. 4).

Таблица 4 - Непараметрнчсскнй анализ частоты краевых некрозов в группах с Ъ-образным и прямым доступом

Показатель Значение Р

8,32 0,0039

V2 (с^1) 8,23 0,0041

с поправкой Йеитса 6,90 0,0086

Ф' 0,08847

Точный критерий Фишера, однонаправленный 0,0027

Неврологические нарушения, обусловленные повреждением икроножного нерва, имели место у 1 (2,9%) пациента из группы с 2-образным доступом и у 2 (3,3%) пациентов из группы с прямым доступом. По частоте

этих осложнений группы не различались между собой, а функция нерва во всех случаях восстановилось полностью и самостоятельно, без выполнения дополнительных хирургических вмешательств, фармакологической и физиотерапевтической коррекции. Лигатурные свищи на различных этапах наблюдения нам встретились только у 2 (3,3%) пациентов из группы с прямым доступом. Сравнение по спаянности послеоперационного рубца с подлежащими тканями представлено в табл. 5.

Таблица 5 - Подвижность послеоперационного рубца в группах

Подвижность рубца 2-образный доступ, п=34 (36,2%) Прямой доступ, п=60 (63,8%)

абс. % абс. %

Легко сдвигается 28 82,4 47 78,3

Умеренно подвижен 5 14,7 9 15,0

Практически неподвижен 1 2,9 4 6,7

Сравнение по удовлетворенности пациентов внешним видом рубца представлено в табл. 6.

Таблица 6 - Удовлетворенность пациентов внешним видом послеоперационного рубца

Оценка 2-образный доступ, п=34 (36,2%) Прямой доступ, п=60 (63,8%)

абс. % абс. %

Отлично 7 20,6 11 18,3

Хорошо 26 76,5 44 73,3

Удовлетворительно 1 2,9 5 8,3

Поскольку таблицы 5 и 6 не являются частями шкал и их рубрики не имеют балльной оценки, то сравнение по этим показателям (спаянность рубца и удовлетворенность пациентов) мы выполняли с помощью непараметрических методов. В результате мы не смогли обнаружить достоверных преимуществ в какой-либо группе (р>0,05 во всех случаях). Таким образом, 2-образный доступ позволил достоверно снизить как частоту, так и площадь краевых некрозов послеоперационной раны вне зависимости от того, был ли у пациента свежий или застарелый разрыв, но при этом доступ не влиял на спаянность послеоперационного рубца и удовлетворенность пациентов.

Таким образом применение АВФ для лечения разрывов ахиллова сухожилия является оправданным способом лечения в случае как свежих, так и застарелых разрывов, позволяющим существенно улучшить результаты лечения, снизить частоту послеоперационных осложнений, уменьшить ограничения в подборе обуви у пациентов с застарелыми разрывами, что существенно повышает качество жизни пациентов с данной патологией.

выводы

1. Экспериментальные данные показали, что прочность фиксации сухожилия спицами составляет 139,4±10,5 Н, а прочность обвивного шва, выполненного плетеной нитью, - 124,4±20,4 Н (р=0,106). При этом шов монофиламентной нитью оказался значительно менее прочным (96,8±13,2 Н), чем фиксация спицами (р=0,0001), но не отличался по прочности от шва плетеной нитью (р=0,0135).

2. Способы лечения свежих и застарелых разрывов ахиллова сухожилия с использованием аппаратов внешней фиксации являются воспроизводимыми методиками, позволяющими создать благоприятные условия для сращения сухожилия, благодаря возможности устранения диастаза концов сухожилия путем тракции, удержания в контакте разорванных концов сухожилия и регулируемой иммобилизации конечности в эквинусном положении стопы.

3. Предложенный г-образный доступ к ахиллову сухожилию, ушиваемый с уменьшением натяжения краев раны, позволил снизить частоту (р=0,0039) и площадь (р=0,0044) краевых некрозов послеоперационной раны.

4. Основным преимуществом способа лечения свежих разрывов ахиллова сухожилия с использованием аппаратов внешней фиксации является более точное восстановление соотношения длин сухожильной и мышечной частей (р=0,0452). Снижение элонгации, в свою очередь, позволило повысить объективные показатели силы задних мышц голени на 30,9% (р=0,0359) и субъективные - на 25,7% (р=0,0461).

5. Способ лечения застарелых разрывов ахиллова сухожилия с использованием аппаратов внешней фиксации также позволяет более точно восстановить соотношение длин сухожильной и мышечной частей (элонгация сухожилия уменьшается на 34,5%; р=0,00044), что позволило повысить объективные показатели силы задних мышц голени на 36,5% (р=0,0317) и субъективные показатели - на 34,3% (р=0,041). Методика позволила снизить ограничения в подборе обуви на 43,9% (р=0,0349).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предпочтительными случаями разрывов ахиллова сухожилия, при которых следует выбирать предложенные методики, являются те, где имеется большой (более 5 см) диастаз разорванных концов сухожилия.

2. Перед тем как провести спицы через проксимальную культю разорванного сухожилия, кожу следует сместить в направлении, противоположном тракции.

3. Тракцию ретрактированной культи сухожилия при застарелых разрывах следует выполнять со скоростью 5 мм в сутки. Для контроля сопоставления концов сухожилия целесообразно ультрасонографическое исследование.

4. Если в течение двух недель тракции концы сухожилия сопоставить не удается, то следует прибегнуть к открытому оперативному лечению с

пластическим замещением дефекта. Аппарат внешней фиксации при этом демонтировать не обязательно.

5. Через 4 недели нахождения в контакте разорванных концов сухожилия аппарат внешней фиксации можно демонтировать или заменить его на брейс.

6. При выполнении Z-образного доступа к ахиллову сухожилию следует избегать чрезмерной диссекции подкожно-жировой клетчатки от глубже лежащих тканей, так как это может привести к некрозу кожи.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Биомеханические аспекты лечения разрывов ахиллова сухожилия / Семенцов В.А., Грицюк А.А., Кострица А.А. // Вестн. Всерос. гильдии протезистов-ортопедов. Спец. вып. (All-russian prosthetists & orthopaedists guild bulletin - Special issue). 2009. №3 (37). C. 58-59.

2. Биомеханические аспекты фиксации ахиллова сухожилия / Семенцов В.А., Грицюк А.А. // Матер. IV науч.-образ. конф. травматол. и ортопедов ФМБА России: Новые технологии в оказании помощи пострадавшим при авариях на производстве и дорожно-транспортных происшествиях; Железногорск, 28-29 мая 2009 г. Железногорск, 2009. С. 89-90.

3. Применение аппаратов Илизарова при лечении разрывов ахиллова сухожилия / Семенцов В.А., Грицюк А.А. // Матер. IV науч.-образ. конф. травматол. и ортопедов ФМБА России: Новые технологии в оказании помощи пострадавшим при авариях на производстве и дорожно-транспортных происшествиях, Железногорск, 28-29 мая 2009 г. Железногорск, 2009.

4. Применение внешней фиксации при лечении разрывов ахиллова сухожилия / Семенцов В.А., Грицюк А.А. // Вестн.Ввсероссийской гильдии протезистов-ортопедов. Спец. вып. (All-russian prosthetists & orthopaedists guild bulletin -Special issue) 2009. № 3 (37). C. 57-58.

5. Применение Z-образного доступа при хирургическом лечении разрывов ахиллова сухожилия / Семенцов В.А., Грицюк А.А., Середа А.П. // Травматол. и ортопедия России. 2010. № 4. С. 70-72.

6. Z-образный доступ при хирургическом лечении разрывов ахиллова сухожилия / Семенцов В.А. // Вестник Российского государственного медицинского университета, 2010. № 4. С. 30-32.

7. Z-образный доступ при шве ахиллова сухожилия / Семенцов В.А., Грицюк А.А. // Вестн. Всерос. гильдии протезистов-ортопедов. Спец. вып. (All-russian prosthetists & orthopaedists guild bulletin - Special issue) 2009. №3 (37). C. 58.

ПАТЕНТЫ

1. Николенко B.K., Грицюк A.A., Середа А.П., Семенцов В.А. Способ лечения свежих разрывов ахиллова сухожилия: Патент РФ на изобретение от 10.12.2008 г. №2381761.

2. Николенко В.К., Грицюк А.А., Середа А.П., Семенцов В.А. Способ лечения застарелых разрывов ахиллова сухожилия: Патент РФ на изобретение от 10.12.2008 г. №2381762.

Подписано в печать:

19.01.2011

Заказ № 4864 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «¡1-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Оглавление диссертации Семенцов, Вадим Александрович :: 2011 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ЛЕЧЕНИЕ РАЗРЫВОВ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Анатомия и биомеханика ахиллова сухожилия, эпидемиология и этиология разрывов.

1.2. Лечение свежих разрывов ахиллова сухожилия.

1.2.1. Открытые хирургические вмешательства.

1.2.2. Послеоперационное лечение.

1.2.3. Сравнение оперативного и консервативного лечения свежих разрывов ахиллова сухожилия.

1.3. Лечение застарелых разрывов ахиллова сухожилия.

1.3.1. Лечение пациентов с застарелыми разрывами.

1.3.2. Пластическое замещение дефектов сухожилия.

1.3.3. Послеоперационное лечение пациентов с застарелыми разрывами ахиллова сухожилия.

1.4. Использование аппаратов внешней фиксации для лечения разрывов ахиллова сухожилия.

Резюме.

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ, ПЛАНИРОВАНИЕ И СТРУКТУРА.

2.1. Планирование исследования.

2.2. Материал и методы экспериментального исследования.

2.3. Материал и методы клинического исследования.

2.4. Методики обследования больных.

Глава 3. БИОМЕХАНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ФИКСАЦИИ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ.

3.1. Теоретическое описание способа лечения свежих разрывов ахиллова сухожилия.

3.2. Теоретическое описание способа лечения застарелых разрывов ахиллова сухожилия.

3.3. Биомеханическое исследование прочности фиксации ахиллова сухожилия.

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ.

4.1. Хирургические вмешательства у пациентов со свежими разрывами.

4.2. Результаты лечения пациентов со свежими разрывами.

4.3. Хирургические вмешательства у пациентов с застарелыми разрывами

4.4. Результаты лечения пациентов с застарелыми разрывами.

4.5. Результаты применения 2-образного доступа.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Семенцов, Вадим Александрович, автореферат

Актуальность темы. Разрывы ахиллова сухожилия являются частой травмой и по данным M.L. Costa и соавторов (2006) составляют 18 случаев на 100 тысяч населения в год [171]. Наиболее часто разрыв происходит в 30-40-летнем возрасте. Это обусловлено, вероятно, с одной стороны, накоплением дегенеративных изменений в сухожилии, снижением его эластичности, а с другой - еще относительно высоким уровнем физической активности [278].

Ввиду несвоевременной диагностики, поздней обращаемости пациентов за медицинской помощью лечение пациентов со свежими разрывами ахиллова сухожилия затягивается, что приводит к возникновению застарелого разрыва [67, 68, 72, 73, 83, 278].

Несмотря на обилие исследований, в настоящее время среди хирургов до сих пор нет согласия о том, какой метод лечения разрывов ахиллова сухожилия наиболее предпочтителен. Существующие способы лечения можно разделить на оперативные и консервативные. Оперативное лечение представляет собой различные вариации сухожильного шва по типу «конец-в-конец», в некоторых случаях дополняемые пластикой сухожилия. Консервативное лечение подразумевает иммобилизацию лонгетой или брейсом в эквинусном положении стопы [242, 276, 278, 161,311, 384].

В крупных систематических обзорах было установлено, что оперативное лечение в сравнении с консервативным позволяет значительно снизить вероятность реруптур (относительный риск 0,27), но при этом сопряжено со значительно большей частотой других осложнений, таких как инфекционных и рубцово-спаечных (относительный риск 10,6). Частота реруптур при консервативном лечении 12,6%, а при оперативном - 3,5%. При этом частота поверхностных инфекций области хирургического вмешательства после оперативного лечения во многих исследованиях характеризуется как крайне высокая и может достигать 35% и более [242, 278].

В связи с этим разрабатывались и другие методики лечения, которые сочетали в себе преимущества как оперативного, так и консервативного лечения. В частности, предлагалось использовать чрезкожный шов сухожилия, однако главным недостатком этого способа стала высокая частота повреждений икроножного нерва. Этого можно избежать с помощью эндовидеотехнологий однако в целом этот метод еще не получил широкого распространения [111, 270, 278, 362].

Между тем, существует еще одна, принципиально иная стратегия лечения - а именно использование аппаратов внешней фиксации. С одной стороны аппарат внешней фиксации позволяет иммобилизировать стопу в заданном положении, а с другой стороны аппарат позволяет сопоставить и фиксировать разорванные культи сухожилия. В литературе этот метод лечения упоминается крайне редко. Авторы сообщили о весьма хороших результатах, но по заключению независимых экспертов доказательной медицины методологическое качество этих работ было невысоким. Кроме того, авторы применяли аппараты внешней фиксации только для лечения пациентов со свежими разрывами [159, 306, 368, 233].

Определенную трудность в сравнении результатов лечения пациентов с разрывами ахиллова сухожилия представляет отсутствие единой шкалы оценки. Шкала Leppilahti и соавторов (1998) учитывает объективные и субъективные параметры, однако, в этой шкале подразумевается оценка изокинетической пиковой силы при тыльном и подошвенном сгибании, для чего требуется весьма дорогостоящая и редкая аппаратура [258].

Таким образом, в настоящее время методика использования аппаратов внешней фиксации для лечения пациентов со свежими и застарелыми разрывами ахиллова сухожилия неполно описана в литературе, а ее применение недостаточно научно обосновано и апробировано в клинической практике. Все перечисленные положения и послужили основанием для планирования и реализации настоящего исследования.

Цель исследования:

Разработать и внедрить методику применения аппаратов внешней фиксации у пациентов со свежими и застарелыми разрывами ахиллова сухожилия для улучшения результатов лечения.

Для достижения указанной'цели были поставлены следующие задачи:

1. Сравнить в эксперименте фиксацию сухожилия спицами' аппарата внешней фиксации и традиционным шовным материалом.

3. Разработать, внедрить в клиническую практику а также изучить эффективность г-образного* доступа к ахиллову сухожилию.

4. Сравнить объективные и субъективные результаты лечения пациентов-со свежими разрывами ахиллова сухожилия при использовании аппаратов внешней фиксации и традиционных методик лечения.

5. Сравнить объективные и субъективные результаты лечения пациентов с застарелыми разрывами ахиллова сухожилия при использовании аппаратов внешней фиксации и традиционных методик лечения.

Научная новизна

1. Научно обоснованы и разработаны оригинальные методики лечения пациентов« со свежими и застарелыми разрывами ахиллова сухожилия (положительные решения о выдаче патентов РФ на изобретения №2381761 от 10.12.2008г. и №2381762 от 10.12.2008г.).

2. Изучены, в эксперименте биомеханические аспекты фиксации сухожилия спицами аппарата внешней фиксации в сравнении с традиционным сухожильным швом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Использование аппаратов внешней фиксации для лечения свежих и застарелых разрывов ахиллова сухожилия возможно с точки зрения биомеханических аспектов фиксации сухожилия спицами.

2. Применение авторских методик лечения свежих и застарелых разрывов ахиллова сухожилия позволяет улучшить объективные и субъективные показатели силы подошвенного сгибания за счет восстановления нормального соотношения длин мышечной и сухожильной частей икроножно-камбаловидно-ахиллова комплекса.

3. Предложенный Е-образный доступ к ахиллову сухожилию позволяет снизить как частоту, так и площадь краевых некрозов послеоперационной раны.

Практическая ценность работы

Внедрение предложенных оригинальных способов лечения свежих и застарелых разрывов ахиллова сухожилия с использованием аппаратов внешней фиксации показало высокую эффективность данного метода. Применение этой технологии для лечения пациентов со свежими разрывами позволило повысить объективные показатели силы задних мышц голени на 30,9% (р=0,0359) и субъективные на 25,7% (р=0,0461). При лечении пациентов с застарелыми разрывами предложенный способ позволил повысить объективные показатели силы задних мышц голени на 36,5% (р=0,0317) и субъективные показатели на 34,3% (р=0,041). Кроме того, у пациентов с застарелыми разрывами методика позволила снизить ограничения в подборе обуви на 43,9% (р=0,0349)по шкале ЬеррПаМ.

Предложенный 2-образный доступ к ахиллову сухожилию, ушиваемый с уменьшением натяжения краев раны, позволил снизить частоту (р=0,0039) и площадь (р=0,0044) краевых некрозов послеоперационной раны.

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована на кафедральном заседании кафедры хирургии ГИУВ МО РФ 05 октября 2010 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, 2 из которых в центральной печати, получено 2 патента РФ на изобретения.

Реализация результатов исследования

Основные положения диссертации нашли применение в клинической практике травматологического отделения 32 ЦВМКГ (г. Железнодорожный Московской области).

Объем и структура. Диссертация изложена на 172 страницах и состоит из введения, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 386 источников (123 отечественных и 263 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 97 рисунками и 12 таблицами.

Заключение диссертационного исследования на тему "Применение аппаратов внешней фиксации для лечения разрывов ахиллова сухожилия (клинико-экспериментальное исследование)"

выводы

1. Экспериментальные данные показали, что прочность фиксации сухожилия спицами составляет 139,4±10,5Н, прочность обвивного шва плетеной нитью -124,4±20,4Н (р=0,106). При этом шов монофиламентной нитью оказался значительно менее прочным, чем фиксация спицами, его прочность составила 96,8±13,2Н (р= 0,0001).

3. Предложенный 2-образный доступ к ахиллову сухожилию, ушиваемый с уменьшением натяжения краев раны, позволил снизить частоту (р=0,0039) и площадь (р=0,0044) краевых некрозов послеоперационной раны.

4. Основным преимуществом способа лечения свежих разрывов ахиллова сухожилия с использованием аппаратов внешней фиксации является более точное восстановление соотношение длин сухожильной и мышечной частей (элонгация сухожилия после свежих разрывов уменьшается на 15,3%, р=0,0452). Снижение элонгации, в свою очередь, позволило повысить объективные показатели силы задних мышц голени на 30,9% (р=0,0359) и субъективные на 25,7% (р=0,0461).

5. Способ лечения застарелых разрывов ахиллова сухожилия с использованием аппаратов внешней фиксации также позволяет более точно восстановить соотношение длин сухожильной и мышечной частей (элонгация сухожилия уменьшается на 34,5%, р=0,00044), что позволило повысить объективные показатели силы задних мышц голени на 36,5% (р=0,0317) и субъективные показатели на 34,3% (р=0,041). Методика позволила снизить ограничения в подборе обуви на 43,9% (р=0,0349).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение АВФ предпочтительно в случаях разрывов ахиллова сухожилия, при которых имеется большой (более 5 см) диастаз разорванных концов сухожилия.

2. Перед тем, как провести спицы через проксимальную культю разорванного сухожилия, кожу следует сместить в направлении, противоположном тракции.

4. Если в течение двух недель тракции концы сухожилия сопоставить не удается, то следует прибегнуть к открытому оперативному лечению с пластическим замещением дефекта. Аппарат внешней фиксации при этом демонтировать не обязательно.

5. Через 4 недели нахождения в контакте разорванных концов сухожилия аппарат внешней фиксации можно демонтировать и заменить его на брейс.

6. При выполнении Z-oбpaзнoгo доступа к ахиллову сухожилию следует избегать чрезмерной диссекции подкожножировой клетчатки от глубже лежащих тканей, так как это может привести к некрозу кожи.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Семенцов, Вадим Александрович

1. Айзенберг Е.А. Первичный удаляемый проволочный шов сухожилийсгибателей пальцев кисти в пределах сухожильных влагалищ: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Киев, 1972. - 29 с.

2. Айюб Хуссейн Мусса. Физическая реабилитация спортсменов послеоперативного лечения разрывов Ахиллова сухожилия : Дис. . канд. педаг. наук-М., 1997. 155 с.

3. Амосова Н.Р. Регенерация сухожилий при различныхэкспериментальных условиях // Архив анат., гистол. и эмбриол.-1958. Т.35, вып.6. - С.90-100.

4. Амосова Н.Р. Регенерация сухожилий при различныхэкспериментальных условиях: Автореф. дис. . канд. мед. наук. JL, 1962. - 22с.

5. Андреев И.В., Владимиров Б. О микроциркуляции ахиллова сухожилияу новорожденных // Тр. Астрах, мед. ин-та.- 1974. Т.24. - С.71-75.

6. Аннус Э.Э. Реабилитация спортсменов с повреждением ахилловасухожилия // Актуальные вопросы спортивной медицины и лечебной физкультуры. Таллин, 1977. - С.106-108.

7. Аренберг A.A., Гарновская J1.A. Модификация ахиллопластики по

8. Чернавскому // Ортопедия, травматология и протезирование. 1988. - N2. - С.38-38.

9. Аринчин Н.И., Борисевич Г.Ф. Микронасосная деятельность скелетныхмышц при их растяжении. Минск: Наука и техника, 1986. - 112с.

10. Арцин A.C., Прилуцкий Б.И. Зависимость удлинения трехглавоймышцы голени от углов в голеностопном и коленном суставах // Физиология человека. 1986. - Т.12, N 2. - С.244-248.

11. Бадалян JI.O., Скворцов И.А. Клиническая электронейромиография: руководство для врачей. М.Медицина, 1986. - 368 с.

12. Башкиров В.Ф. Ошибки диагностики при подкожных разрывах ахиллова сухожилия // Симпозиум по профилактике и лечениюспортивных травм: Материалы симпозиума 25-26 мая 1964г. М., 1964.-С.79-81.

13. Башкиров В.Ф. Подкожные разрывы ахиллова сухожилия: клиника и оперативное лечение: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1971. -24с.

14. Башкиров В.Ф., Товбин И.М. Двигательные режимы у спортсменов после оперативного лечения подкожного разрыва ахиллова сухожилия // Тр. Моск. НИИ скорой помощи. 1971. - Т. 17. - С. 136138.

15. Беллавина И. А. Применение муфт из капроновой ткани и целлюлозного фильтра или пленки для изоляции поврежденного сухожилия:экспериментальное исследование // Ортопедия, травматология и протезирование. 1965. - N 1.- С.48-52.

16. Белоусов А.Е. О прочности фиксации протеза к сухожилию в различные сроки после аллотендопластики в эксперименте // Материалы науч. конф. слушателей академии 5-6 мая 1971 г. / Воен.- мед. акад. Л., 1971. - С.15-16.

17. Белоусов А.Е., Береснев М.С., Будаквенко П.П. и др. Клинико-теоретические аспекты первичного и вторичного восстановления поврежденных сухожилий пальцев кисти и предплечья // Науч. сессия, посвящ. 175-летию академии / Воен.-мед.акад. Л., 1974. -С.74-75.

18. Бикмуллина М.М. Макроскопическая структура и иннервация мышц задней поверхности голени: Автореф. дис. . канд. мед наук. Уфа, 1955.-26 с.

19. Биро В., Хорват А., Хербер Е. и др. Искусственные сухожильные влагалища из кровеносных сосудов // Ортопедия, травматология и протезирование. 1975. - N 11. - С.5-9.

20. Бруннмайер Г.Э. Пластика ахиллова сухожилия при подкожных разрывах гетерогенной брюшиной: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Караганда, 1971. - 16с.

21. Булатников В.И., Жупан В.Ф. Кровоснабжение сухожилий при различных видах сухожильного шва // Научные работы слушателей академии / Тр. Воен.-мед. акад. Л., 1957. - Т.76. - С. 134-141.

22. Винтергальтер С. Ф. Ренгенологические исследование мягких тканей конечностей. Вильнюс : Минтис, 1971. - 151 с.

23. Винтергальтер С. Ф., Сравнительная оценка электрорентгенографии и рентгенографии при исследовании мягких тканей. Вестн. рентген, и радиол. -1988. №6. С. 53-59.

24. Власенко С.Н., Васюк В.Е., Кисенев В.Г. О неравномерности растягивания различных участков многосуставных мышц // Медицинская биомеханика. Рига, 1986. - Т1. - С. 116- 120.

25. Волков М.В., Миронова З.С., Баднин И.А. Особенности лечебных мероприятий при повреждениях у танцовщиков // Ортопедия, траматология и протезирование. 1984. - N 7. - С. 19-23.

26. Воронин Г.Н. Особенности регенерации ткани сухожилий // Архив анат., гистол. и эмбриол.- 1954.-Т.31, вып.2.- С. 18-23.

27. Гайворонский И.В. Нормальная анатомия человека. В 2 т. Т. 1, СпецЛит 2007. С. 560.

28. Герцен И.Г., Сердюк В.В. О лечении застарелых повреждений ахиллова сухожилия // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1978.- N 5.- С.44-46.

29. Гиршин С.Г., Цыпин И.С. Чрескожный погружной шов ахиллова сухожилия при свежих разрывах // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1981.-N 10.- С.59-62.

30. Гончарова Л.А. Метаболизм белков скелетных мышц разного типа при их атрофии от бездействия: Автореф. дис. . канд. биол. наук.-М.-1986.- 20 с.

31. Гулай A.M. Аллотендопластика застарелых повреждений ахиллова сухожилия: клинико-экспериментальное исследование: Автореф. дис. . канд. мед. наук.-Харьков, 1977.- 18с.

32. Гурфинкель B.C., Левик Ю.С. Скелетная мышца: структура и функция.-М.: Наука, 1985.-143 с.

33. Гурченок А.П., Чернова В.А. Строение и лимфатическая система сухожилий / Томск, ун-т.-Томск.: Б.и., 1962.-32 с. 1

34. Гусихина В.И. Материалы к изучению репаративной регенерации сухожилия: Автореф. дис. . канд. биол. наук.- Л., 1972.- 30 с.

35. Двойников С.И. Результаты лечения больных с повреждением ахиллова сухожилия // Ортопедия, травматология и протезирование.-1980.- N 8.- С.31-33.

36. Дегтярева С.И., Лаврищева Г.И. Ауто- и гомопластика сухожилий экспериментальное исследование // Ортопедия, травматология и протезирование.-1962.- N 9.- С.35-39.

37. Дегтярева С.И., Лаврищева Г.И. Влияние шовного материала на регенерацию сухожилий: экспериментальное исследование // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1965.- N 1.- С.52-56.

38. Дедушкин B.C. Первичное восстановление поврежденных сухожилий глубоких сгибателей пальцев кисти в "немой" зоне: клинико-экспериментальное исследование: Дис. . канд. мед. наук. -Л., 1969.-360с.

39. Демичев Н.П. К методике гомопластики дефектов ахиллова сухожилия // Вести, хирургии.- 1966.- Т.97, N10. С. 106-110.

40. Демичев Н.П., Мацкеплишвили Т.Я., Елисеев И.Т. и др. Повреждения ахиллова сухожилия: обзор отеч. и заруб, лит. Тр. Астрах, мед. ин-та.- 1974.- Т.24.- С.58-65.

41. Демичев Н.П., Путилин A.A. Аллопластика при повреждениях пяточного сухожилия // Вестн. хирургии.- 1989.- Т. 142, N1.- С.86-90.

42. Дыхно A.M. Артериальное кровоснабжение сухожилий и сухожильных влагалищ предплечья, кисти и пальцев: Дис. . канд. мед. наук. Ростов-на-Дону, 1935.- 30с.

43. Евдокимов В.М. Особенности регенерации сухожилий глубоких сгибателей пальцев кисти в "немой зоне": экспериментальноеисследование: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Куйбышев, 1974.20 с.

44. Еникеев Р.И. Некоторые морфологические особенности ахиллова сухожилия человека в норме // Микроциркуляторное русло соединительно-тканных образований: Сб. науч. тр.- Уфа, 1988.-С.31-37.

45. Жуков Л.Б. Застарелые повреждения ахиллова сухожилия // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1978.-N 10.- С.56-58.

46. Зулкарнеев P.A., Ахметов З.Я. Повреждения ахиллова сухожилия и результаты оперативного лечения // Казан, мед. журнал.- 1989.-Т.70, N 6.- С.429-431.

47. Иванов В.П., Титов Л.М., Павлов С.П. Исходы лечения повреждений ахиллова сухожилия // Здравоохранение Белоруссии.-1977.-N7.- С.59-61.

48. Калнберз В.К., Нейман Л.Б. Филиппова Р.П. Аутопластика с использованием сухожилия подошвенной мышцы при лечении разрыва ахиллова сухожилия // Ортопедия,травматология и протезирование.- 1975.-N 1.- С.56-58.

49. Карасев В.И. К вопросу о первичном шве ахиллова сухожилия и его отдаленных результатах // Науч. Работы Пензенской обл. больн. им. Н.Н.Бурденко.- Пенза, 1970,- Сб.4,- С.51-53.

50. Карасев В.И. Лечение открытых и закрытых повреждений ахиллова сухожилия: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- Курск, 1971.- 16с.

51. Карасев В.И. Пластика дефектов нейлоновой сеткой при подкожных разрывах ахиллова сухожилия // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1976.-N11.- С.42-43.

52. Касымов И.А., Гаврюшенко Н.С. Механические свойства различных видов костных аллопластических материалов // Вестн. травматол. ортопед. 1999. N 2 - С. 62-65

53. Колонтай Ю.Ю., Гулай A.M. Гомопластическое восстановление ахиллова сухожилия в сочетании с аутопластикой // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1974.- N 5.- С.76-77.

54. Корнилов Н.В., Грязнухин Э.Г. Травматология и ортопедия, в 3 Т. Том 3: Травмы и заболевания нижней конечности. С. 945-956.

55. Краснов А.Ф., Двойников С.И. Диагностика и лечение повреждений ахиллова сухожилия // Ортопедия, травматология и протезирование,- 1990.-N 12.- С.38-41.

56. Криворотов И.А. Экспериментальное исследование о регенерации сухожилий // Тр. Воен.-мед. акад.- JL: Б. и., 1935.-Т.З.- С.105-122.

57. Крупко И.Л., Ткаченко С.С. Пересадка консервированных фасциальных и сухожильных гомотрансплантатов // Вести, хирургии.- 1964.- Т.93, N 8,- С.65-69.

58. Лебедев B.C., Мовшович И.А., Павлова М.Н. и др. Пластика ахиллова сухожилия углеродной лентой в эксперименте: биомеханические свойства имплантата и регенерата // Биомеханические исследования в травматологии и ортопедии: Сб. тр.- М., 1988.- С.48-51.

59. Левицкий Ф.А., Ночевкин В.А. Подкожные разрывы сухожилий и мышц конечностей // Вести, хирургии.- 1987.- Т. 138, N 3.- С.88-91.

60. Левицкий Ф.А., Ночевкин В.А. Эксплантация ахиллова сухожилия // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1982.-N3.- С.42-44.

61. Левицкий Ф.А., Ночевкин В.А., Гончарова Л.Д. Биомеханическое и физиологическое обоснование лавсанопластики при застарелых разрывах ахиллова сухожилия // Медицинская биомеханика.- Рига, 1986.- Т.1.- С.235-237.

62. Ли А.Д., Лысковец-Чернецкая Л.Е. О диагностике и лечении повреждений ахиллова сухожилия // Вести, хирургии.- 1961.- Т. 87, N9.- С.88-92.

63. Линник С.А. Клиника и диагностика повреждений ахиллова сухожилия//Вести, хирургии,- 1983.- Т. 131, N 11.- С.127-129.

64. Линник С.А. Лечение повреждений ахиллова сухожилия: клинико-экспериментальное исследование: Автореф. дис. . канд. мед. наук,-Л., 1980.- 23с.

65. Лирцман В.М., Имамалиев A.C.; Каптелин Ф.А. Восстановление ахиллова сухожилия погружным лавсановым швом при подкожных его разрывах // Сб. тр. ЦИТО.- М., 1980.- Вып.22.- С.77-79.

66. Лобачёв B.C. «Физические упражнения для развития мышц передней поверхности бедра», М. 2005, Издательство «Советский спорт».

67. Лысковец-Чернецкая Л.Е. Диагностика и лечение повреждений ахиллова сухожилия: Дис. . канд. мед. наук.- Л., 1967.- 233 с.

68. Лысковец-Чернецкая Л.Е. Фасциальная гомопластика при повреждениях ахиллова сухожилия // Вести, хирургии.- 1964.- Т.93, N 12.- С. 123-123.

69. Махсон Н.Е., Берман A.M. Ксантоматоз ахилловых сухожилий // Ортопедия, травматология и протезирование,- 1965.-N5.- С.58-61.

70. Мгеладзе Т.С. Морфология сосудисто-тканевых структур скелетных мышц при гипокинезии: Автореф. дис. . канд. мед. наук,-Новосибирск, 1979.- 16 с.

71. Миронова З.С., Черкасова Т.И., Архипов C.B. Отдаленные результаты оперативного лечения подкожного разрыва ахиллова сухожилия// Вести, хирургии.- 1984.- Т. 132, N 3.- С.117-118.

72. Миронова З.С., Черкасова Т.И., Башкиров В.Ф. Подкожные разрывы ахиллова сухожилия.- Ташкент: Медицина, 1974.- 114 с.

73. Мусалатов Х.А., Кавалерский Г.М., Ярмульский А.Ф. и др. Применение углеродной ткани и лент для замещения сухожилий и связок // 5-й Всероссийский съезд травматологов- ортопедов, Ленинград, 2-4 октября 1990: Тез. докл.- Ярославль, 1990.-Ч.2.-С.190-192.

74. Нейман Л.Б. Опыт гомопластики при оперативном лечении ахиллова сухожилия // Тр. Риж. науч.-исслед. ин-та травматологиии и ортопедии.- Рига, 1969.- Вып.9.- С. 101-107.

75. Нейман Л.Б., Рунде И.Р., Янсон Х.А. Отдаленные результаты оперативного лечения разрывов ахиллова сухожилия с учетом данных электромиографии и динамометрии // Тр. Риж. науч.-исслед. ин-та травматологии и ортопедии,- Рига, 1971.- Вып.П.- С.135-138.

76. Никитин Г.Д. К вопросу о пластике при подкожных разрывах ахиллова сухожилия // Хирургия.- 1953.- N 2,- С.87-88.

77. Никитин Г.Д., Линник С.А. Лечение повреждений ахиллова сухожилия: Метод, рекомендации МЗ РСФСР/ Ленингр. сан.-гигиен, мед. ин-т; 1979.- 15с.

78. Никитин Г.Д., Линник С.А., Шохман Я.Д. Лечение закрытых повреждений ахиллова сухожилия // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1984,- N11.- С.43-46.

79. Никитин Г.Д., Лысковец-Чернецкая Л.Е., Линник С.А. Лечение повреждений ахиллова сухожилия у спортсменов // Вести, хирургии.-1979.- Т. 123, N 9.- С.84-88.

80. Никитин Г.Д., Филиппов К.В. Современные методы диагностики и лечения подкожных разрывов мышц и сухожилий у спортсменов //5.й Всероссийский съезд травматологов-ортопедов, Ленинград, 2-4 октября 1990: Тез. докл.- Ярославль, 1990.- Ч.2.- С.30-31.

81. Николаев Л.П. Руководство по биомеханике в применении к ортопедии, травматологии и протезированию.- Киев, 1950.- 4.2.-308с.

82. Николенко В.К. Исследование различных видов тендопластики в эксперименте и клинике: Дис. . канд. мед. наук.- Л., 1976.- 240 с.

83. Никол енко В.К. О доступе к поврежденному ахиллову сухожилию // Вестник хирургии.- 1983.- Т. 131, №11.- С. 129-130.

84. Николенко В.К., Алексеев С.Н., Захаров B.C. Диагностика и лечение подкожных разрывов ахиллова сухожилия // Специализированная медицинская помощь и современные проблемы ее интеграции: Тез. докл. науч. конф.-М., 1986.- С.78- 80.

85. Омельяненко Н.П. Структурно- функциональная организация волокнистого остова ахиллова сухожилия человека // Арх. анат., гистол. и эмбриол.- 1983.-Т.84, N 2.- С.69-77.

86. Острянский A.M. 3 случая полного разрыва крупных сухожилий, излеченные непосредственным швом // Воен.-мед. журн.- 1907.-Т.220.- С.12-18.

87. Пименова А.П. Становление упругих свойств пяточного сухожилия человека в онтогенезе: Автореф. дис. . канд. биол.наук.- М., 1966.19 с.

88. Пирогов Н.И. О перерезке ахиллова сухожилия как оперативно-ортопедическом средстве лечения // Собр. соч.- М., 1957.- Т.1-С.109-180.

89. Плотникова В.А., Стахеев И.А., Пашкевич М.Ю. Биомеханическая характеристика регенерата при замещении дефекта ахиллова сухожилия аллотрансплантатом // Медицинская биомеханика: Тез. докл.Рига, 1986.- Т.1.- С.304-309.

90. Путилин A.A. Пластическое замещение дефектов ахиллова сухожилия при застарелых повреждениях: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- Астрахань, 1975.- 24с.

91. Розов В.И. Повреждение сухожилий кисти и пальцев и их лечение: Автореф. дисс. докт. мед. .1951 — JI

92. Рохленко К. Д. Электронно-микроскопическое исследование скелетных мышц при гипокинезии: Автореф. дис. . канд. биол. наук.- М., 1977.- 14 с.

93. Сердюк В.В. Лечение повреждений ахиллова сухожилия: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- Одесса, 1974.- 16с.

94. Сердюк В.В. Электромиография в диагностике повреждений ахиллова сухожилия // Вопросы клинической электромиографии.-Вильнюс, 1973.- С. 124-126.

95. Синяков Г.Ф. К методике шва ахиллова сухожилия // Вести, хирургии.- 1958,- Т.80, N 6.- С. 116-119.

96. Скопинцева И.Н. Особенности статической работы двусуставной мышцы бедра // Теория и практика физ. культ. 1967.- N2.- С.56-58.

97. Смирягин М. Случай сращения первичным натяжением ахиллова сухожилия // Фельдшер.- 1902.- N 10.- С.310-310.

98. Сорокин А.П. Общие закономерности строения опорного аппарата человека.- М.Медицина.-1973.- 264 с.

99. Сорокин А.П., Ефимов А.П. Влияние тканевого давления на восстановление целости поврежденных сухожилии Хирургия.-1981,-N6.- С.28-31.

100. Способ лечения свежих подкожных разрывов ахиллова сухожилия с помощью чрескожного погружного шва: Метод, рекомендации МЗ РСФСР / 2-й МОЛГМИ им. Н.И.Пирогова, каф. травм., ортоп. и ВПХ; Сост.: Кузьменко В.В., Гиршин СТ., Цыпин И.С.- М., 1984.-17с.

101. Способы пластики ахиллова сухожилия при его повреждении: Метод, рекомендации МЗ РСФСР; Сост.: Краснов А.Ф., Двойников С.И.- М, 1989.- 17 с.

102. Стома М.Ф. Влияние сухожильно-мышечного натяжения разной степени на состояние двигательного аппарата: Автореф. дис. канд. мед. наук.- Л., 1955.- 11с.

103. Судзиловский Ф.В. Кровоснабжение сухожилий мышц голени человека: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- Л., 1950.- 19 с.

104. Сээдер Я.- Х.О. Отдаленные результаты оперативного лечения подкожных разрывов ахиллова сухожилия // Актуальные вопросы спортивной медицины и лечебной физкультуры.- Таллии, 1977.-С.112-113.

105. Ткаченко С.С. Военная травматология и ортопедия.- Л., 1985.- 600 е.- Из содерж.: Гл.9.- С. 446-448.

106. Ткаченко С.С., Лысковец-Чернецкая Л.Е. Лечение повреждений ахиллова сухожилия // Хирургия.- 1974.- N П.- С. 43-48.

107. Токмаков, Желев Ж. Метод лечения открытых повреждений пяточного (ахиллова) сухожилия // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1988.-N4.- С.47-47.

108. Трапезников A.B. Клиника и диагностика подкожных разрывов ахиллова сухожилия // Итоговая конф. ВНО слушателей ВМедА им. С.М.Кирова 17 апреля 1984 г./Воен.-мед. акад.: Тез. докл.- Л., 1984.-С.296-296.

109. Трапезников A.B. О механической прочности различных швов сухожилий // Итоговая конф. ВНО слушателей ВМедА им. С.М.Кирова 12 апреля 1983 г./Воен.-мед.акад.: Тез. докл.- Л., 1983.-С.277-277.

110. Трачук А.П. Лечение больных с закрытыми повреждениями ахиллова сухожилия чрескожным удаляемым швом: Дис. . канд. мед. наук.-Санкт-Петербург, 1995.- 217с.

111. Устьянцев В.И., Коломиец A.A. Способ лечения повреждений ахиллова сухожилия // Ортопедия, травматология и протезирование. 1991.-N2,- С.39-41.

112. Филиппов К. В., Диагностика и лечение подкожных разрывов крупных мышц и их сухожилий. Дис. канд. мед. наук : 14.00.22 -1990

113. Холевич Я. Шов и пластика в области кисти и пальцев // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1962.- N 12.- С.67-75.

114. Цыпин И.С. Чрескожный погружной шов при свежих подкожных разрывах ахиллова сухожилия: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- М., 1984.-21с.

115. Черкасова Т.И. Функциональные изменения в нервно- мышечном аппарате при травматическом нарушении физиологического натяжения мышц, сухожилий и нервов: Автореф. дис. . докт. мед. наук.- М., 1970.- 20с.

116. Черкасова Т.И. Характеристика функционального состояния нервно-мышечного аппарата в разные сроки после разрыва ахиллова сухожилия // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1965.-N6.- С.50-55.

117. Чернавский В.А. Аутопластическое замещение дефекта ахиллова сухожилия при его разрыве // Хирургия.- 1953.- N 2.- С.86-87.

118. Шугаров H.A., Лапин В.В., Васин В.А. Сравнительная характеристика реакции ткани сухожилия и паратенона в эксперименте на шовный материал // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1976.- N 6.- С.44-46.

119. Щербак Н.П. Внутримышечный нервный аппарат голени и стопы человека: Автореф. дис. . канд. мед. наук,- Рязань. 1974.- 21 с.

120. Эрлих З.А. Отдаленные результаты оперативного лечения повреждений ахиллова сухожилия // Современные методы диагностики и лечения травм опорно-двигательного аппарата.-Кишинев, 1974.- С.64-66.

121. Ярцев Ю.А. К вопросу о технике сухожильного шва // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1962.- N 12.- С. 1517.

122. Ястребова Т. А. К вопросу о чувствительной иннервации ахиллова сухожилия у человека // Тр. Кишиневск. мед. ин-та-Кишинев, 1964.- Т.23.- С.66-68.

123. Abraham Е, Pankovich A.M. Neglected rupture of the Achilles tendon. Treatment by V-Y tendinous flap. J Bone Joint Surg Am. 1975;57:253-5.

124. Ajis A., Maffulli N. Management of acute tendo Achillis ruptures. Foot Ankle Surg. 2007;13:132-5.

125. Aldam С. H. Repair of calcaneal tendon ruptures. A safe technique. J. Bone and Joint Surg., 71-B(3): 486-488, 1989.

126. Alexander R. M., Bennet-Clark H. C. Storage of elastic strain energy in muscle and other tissues. Nature, 265: 114-117, 1977.

127. Amis A.A., Campbell J.R., Kempson S.A., Miller J.H. Comparison of the structure of neotendons induced by implantation of carbon or polyester fibres. J Bone Joint Surg Br. 1984;66:131-9.

128. Aracil J., Pina, A., Lozano J. A., Torro V., Escriba I. Percutaneous suture of Achilles tendon ruptures. Foot and Ankle, 13:350-351, 1992.

129. Arancia G., Crateri Trovalusci P., Mariutti G., Mondovi B. Ultrastructural changes induced by hyperthermia in Chinese hamster V79 fibroblasts. Internat. J. Hyperthermia, 5: 341-350, 1989.

130. Arndt A. N., Komi P. V., Bruggeman, G.-P., Lukkariniemi, B. Individual muscle contribution to the in vivo Achilles tendon force. Clin. Biomech., 13: 532-541, 1998.

131. Arner O., Lindholm A., Orell S.R. Histologic changes in subcutaneous rupture of the Achilles tendon; a study of 74 cases. Acta Chir Scand. 1959;116:484-90.

132. Amer O., Lindholm, A. Subcutaneous rupture of the Achilles tendon. A study of 92 cases. Acta Chir. Scandinavica, Supplementum 239, 1959.

133. Arner O., Lindholm A., Lindvall N. Roentgen changes in subcutaneous rupture of the Achilles tendon. Acta Chir. Scandinavica, 116: 496-500, 1958-1959.

134. Astrom M. Westlin N. Blood flow in the human Achilles tendon assessed by laser Doppler flowmetry. J. Orthop. Res., 12: 246-252, 1994.

135. Bailey A. J., Lapiere C. M. Effect of an additional peptide extension of the N-terminus of collagen from dermatosparactic calves on the cross-linking of the collagen fibres. European J. Biochem., 34: 91-96, 1973.

136. Balasubramaniam P., Prathap K.: The effect of injection of hydrocortisone into rabbit calcaneal tendons. J. Bone and Joint Surg.,54-B(4): 729-734, 1972.

137. Ballas M.T., Tytko J., Mannarino F. Commonly missed orthopedic problems. Am Fam Physician. 1998;57:267-74.

138. Barbolini G., Monetti G., Montorsi A., Grandi M. Results with highdefinition sonography in the evaluation of Achilles tendon conditions. Italian J. Sports Traumat., 10: 225-234, 1988.

139. Barfred T. Experimental rupture of the Achilles tendon. Comparison of experimental ruptures in rats of different ages and living under different conditions. Acta Orthop. Scandinavica, 42: 406-428, 1971.

140. Barfred T.: Experimental rupture of the Achilles tendon. Comparison of various types of experimental rupture in rats. Acta Orthop.Scandinavica, 42: 528-543, 1971.

141. Barfred T. Kinesiological comments on subcutaneous ruptures of the Achilles tendon. Acta Orthop. Scandinavica, 42: 397-405, 1971.

142. Bernard-Beaubois, K., Hecquet C., Hayem G., Rat P., Adolphe M. In vitro study of cytotoxicity of quinolones on rabbit tenocytes. Cell Biol, and Toxicol., 14: 283-292, 1998.

143. Beskin J. L., Sanders R. A., Hunter S. C., Hughston J. C. Surgical repair of Achilles tendon ruptures. Am. J. Sports Med., 15:1-8, 1987.

144. Best T. M., Collins A., Lilly E. G., Seaber A. V., Goldner R., Murrell G. A. C. Achilles tendon healing: a correlation between functional and mechanical performance in the rat. J. Orthop. Res., 11: 897-906, 1993.

145. Birk D. E., Trelstad, R. L. Extracellular compartments in matrix morphogenesis: collagen fibril, bundle, and lamellar formation by corneal fibroblasts. J. Cell Biol., 99: 2024-2033, 1984.

146. Blitz N.M., Eliot D. J. Anatomical Aspects of the Gastrocnemius Aponeurosis and Its Insertion: A Cadaveric Study. The Journal of Foot & Ankle Surgery 2007; 46(2): 101-108.

147. Bomler J., Sturup J.: Achilles tendon rupture. An 8-year follow up. Acta Orthop. Bélgica, 55: 307-310, 1989.

148. Bosworth D. M. Repair of defects in the tendo Achillis. J. Bone and Joint Surg., 38-A: 111-114, Jan. 1956.

149. Boyden E. M., Kitaoka H. B., Cahalan T. D., An K.-N. Late versus early repair of Achilles tendon rupture: clinical and biomechanical evaluation. Clin. Orthop., 317: 150-158, 1995.

150. Bradley J. P., Tibone J. E. Percutaneous and open surgical repairs of Achilles tendon ruptures. A comparative study. Am. J. Sports Med., 18: 188-195, 1990.

151. British National Formulary. No. 32, p. 259. London, British Medical Association, Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, 1996.

152. Bugg E.I. Jr., Boyd B.M. Repair of neglected rupture or laceration of the Achilles tendon. Clin Orthop Relat Res. 1968;56:73-5.

153. Campani R., Bottinelli O., Genovese E., Bozzini A., Benazzo F., Barnabei G., Jelmoni G. P., Carella E. Ruolo deU'ecotomografia nella traumatología da sport dell'arto inferiore. Radiol. Med., 79: 151-162, 1990.

154. Cao Y., Liu Y., Liu W., Shan Q., Buonocore S.D., Cui L. Bridging tendon defects using autologous tenocyte engineered tendon in a hen model. Plast Reconstr Surg. 2002;110:1280-9.

155. Carden D. G., Noble J., Chalmers J., Lunn P., Ellis J. Rupture of the calcaneal tendon. The early and late management. J. Bone and Joint Surg., 69-B(3): 416-420, 1987.

156. Carlstedt C. A. Mechanical and chemical factors in tendon healing. Effects of indomethacin and surgery in the rabbit. Acta Orthop. Scandinavica, Supplementum 224, 1987.

157. Carter T. R., Fowler P. J., Blokker C. Functional postoperative treatment of Achilles tendon repair. Am. J. Sports Med., 20:459-462, 1992.

158. Casteleyn P.P., Opdecam P., De Clercq D. Surgical treatment of Achilles tendon ruptures, combined with an external fixation system. Acta Orthop Belg. 1980 May-Jun;46(3):310-3.

159. Cetta G., Tenni R., Zanaboni G., De Luca G., Ippolito E., De Martino C., Castellani A. A. Biomechanical and morphological modifications in rabbit Achilles tendon during maturation and ageing. Biochem. J., 204: 61-67, 1982.

160. Cetti R., Andersen I. Roentgenographic diagnoses of ruptured Achilles tendons. Clin Orthop 1993;286:215-221

161. Cetti, R., and Christensen, S.-E.: Surgical treatment under local anaesthesia of Achilles tendon rupture. Clin. Orthop., 173: 204-208, 1983.

162. Cetti R., Christensen S.-E., Ejsted R., Jensen N. M., Jorgensen U. Operative versus nonoperative treatment of Achilles tendon rupture. A prospective randomized study and review of the literature. Am. J. Sports Med., 21: 791-799, 1993.

163. Chan B. P., Chan K. M., Maffulli N., Webb S., Lee IC. K. H. Effect of basic fibroblast growth factor. An in vitro study of tendon healing. Clin. Orthop., 342: 239-247, 1997.

164. Christensen I. Rupture of the Achilles tendon; analysis of 57 cases. Acta Chir Scand. 1953;106:50-60.

165. Clain M. R., and Baxter, D. E.: Achilles tendinitis. Foot and Ankle, 13: 482-487, 1992.

166. Clement D. B., Taunton J. E., Smart G. W. Achilles tendinitis and peritendinitis: etiology and treatment. Am. J. Sports Med., 12:179-184, 1984.

167. Conway A.M., Dorner R.W., Zuckner J. Regeneration of resected calcaneal tendon of the rabbit. Anat Rec. 1967;158:43-9.

168. Coombs R. R. H.; Klenerman L.; Narcisi P.; Nichols A.; Pope F. M.: Collagen typing in Achilles tendon rupture. In Proceedings of the British Orthopaedic Research Society. J. Bone and Joint Surg., 62-B(2): 258, 1980.

169. Copeland S. A.: Rupture of the Achilles tendon: a new clinical test. Ann. Roy. Coll. Surgeons England, 72: 270-271, 1990.

170. Costa M.L., MacMillan K., Halliday D., Chester R., Shepstone, L., Robinson A. H. (2006). Randomized controlled trials of immediate weight-bearing mobilization for rupture of the tendon Achilles. Journal of Bone and Joint Surgery, 88(1), 69-77.

171. Crass J. R.; van de Vegte, G. L.; Harkavy, L. A.: Tendon echogenicity: ex vivo study. Radiology, 167: 499-501, 1988.

172. Cummins E. J.; Anson, B. J.; Can", B. W.; Wright, R. R.: The structure of the calcaneal tendon (of Achilles) in relation to orthopaedic surgery. With additional observations on the plantaris muscle. Surg., Gynec. and Obstet, 83: 107-116, 1946.

173. Dabernig J., Shilov B., Schumacher O., Lenz C., Dabemig W., Schaff J. Functional reconstruction of Achilles tendon defects combined with overlaying skin defects using a free tensor fasciae latae flap. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2006;59:142-7.

174. Dalai R.B., Zenios M. The flexor hallucis longus tendon transfer for chronic tendo achilles ruptures revisited. Ann R Coll Surg Engl. 2003;85:283.

175. Davidson R. G., and Taunton, J. E.: Achilles tendinitis. Med. Sports Sci., 23: 71-79, 1987.177,178,179180181182183184185186187188189190

176. Davidsson L., Salo M. Pathogenesis of subcutaneous tendon ruptures. Acta Chir. Scandinavica, 135: 209-212, 1969.

177. Denstad T. F., Roaas, A.: Surgical treatment of partial Achilles tendon rupture. Am. J. Sports Med., 7: 15-17, 1979.

178. Dent C. M., Graham G. P.: Osteogenesis imperfecta and Achilles tendon rupture. Injury, 22: 239-240, 1991.

179. Deutsch A. L., Mink J. H. Magnetic resonance imaging of musculoskeletal injuries. Radiol. Clin. North America, 27: 983-1002, 1989.

180. DiStefano V. J., Nixon, J. E.: Achilles tendon rupture: pathogenesis, diagnosis and treatment by a modified pullout wire technique. J. Trauma, 12: 671-677, 1972.

181. DiStefano V. J., Nixon, J. E.: Ruptures of the Achilles tendon. J. Sports Med., 1:34-37, 1973.

182. Dodds W. N., Burry, H. C.: The relationship between Achilles tendon rupture and serum uric acid level. Injury, 16: 94-95, 1984. Edwards D. A. W. The blood supply and lymphatic drainage of tendons. J. Anat., 80: 147-152, 1946.

183. Engvall E., Ruoslahti E.; Miller E. J.: Affinity of fibronectin to collagens of different genetic types and to fibrinogen. J. Exper.Med., 147: 15841595, 1978.

184. Fahlstrom M.; Bjornstig U.; Lorentzon R.: Acute Achilles tendon rupture in badminton players. Am. J. Sports Med., 26: 467-470, 1998. FitzGibbons R. E.; Hefferon J.; Hill J.: Percutaneous Achilles tendon repair. Am. J. Sports Med., 21: 724-727, 1993.

185. Fornage B.D. Achilles tendon: US examination. Radiology. 1986;159:759-64.

186. Fornage B. D., Rifkin, M. D.: Ultrasound examination of tendons. Radiol. Clin. North America, 26: 87-107, 1988.

187. Forni I. Pedicled tendon transfer in the repair of subcutaneous rupture of the Achilles tendon. Italian J. Orthop. and Traumat., 7:299-303; 1981.

188. Fox J. M.; Blazina, M. E.; Jobe, F. W.; Kerlan, R. K.; Carter, V. S.; Shields, C. L., Jr.; and Carlson, G. J.: Degeneration and rupture of the Achilles tendon. Clin. Orthop., 107: 221-224, 1975.

189. Frenette J.P, Jackson DW. Lacerations of the flexor hallucis longus in the young athlete. J Bone Joint Surg Am. 1977;59:673-6.

190. Fukashiro S.; Itoh, M.; Ichinose, Y.; Kawakami, Y.; and Fukunaga, T.: Ultrasonography gives directly but noninvasively elastic characteristic of human tendon in vivo. European J. Appl. Physiol, and Occup. Physiol., 71: 555-557, 1995.

191. Fukashiro S.; Komi, P. V.; Jarvinen, M.; and Miyashita, M.: In vivo Achilles tendon loading during jumping in humans. European J. Appl.Physiol, and Occup. Physiol., 71: 453-458, 1995.

192. Gabel S, Manoli A 2nd. Neglected rupture of the Achilles tendon. Foot Ankle Int. 1994;15:512-7.

193. Ganong W. F.: Circulating body fluids. In Review of Medical Physiology. Ed. 16, pp. 469-493. Norwalk, Connecticut, Appleton and Lange, 1993.

194. Gerdes M.H., Brown TD, Bell AL, Baker JA, Levson M, Layer S. A flap augmentation technique for Achilles tendon repair. Postoperative strength and functional outcome. Clin Orthop Relat Res. 1992;280:241-6.

195. Gerich T. G.; Fu, F. H.; Robbins, P. D.; and Evans, C. H.: Prospects for gene therapy in sports medicine. Knee Surg., Sports Traumat.,Arthrosc., 4: 180-187, 1996.

196. Gillespie H. S., George, E. A.: Results of surgical repair of spontaneous rupture of the Achilles tendon. J. Trauma, 9: 247-249, 1969.

197. Gillies H., Chalmers, J.: The management of fresh ruptures of the tendo Achillis. J. Bone and Joint Surg., 52-A: 337-343,March 1970.

198. Goldman S.; Linscheid, R. L.; and Bickel, W. H.: Disruptions of the tendo Achillis. Analysis of 33 cases. Mayo Clin. Proc., 44: 28-35, 1969.

199. Grisogono V.: Physiotherapy treatment for Achilles tendon injuries. Physiotherapy, 75: 562-572, 1989.

200. Gross M. T.: Chronic tendinitis: pathomechanics of injury, factors affecting the healing response, and treatment. J. Orthop. and Sports Phys. Ther., 16:248-261, 1992.

201. Haertsch P. A.: The blood supply to the skin of the leg: a post-mortem investigation. British J. Plast. Surg., 34: 470-477, 1981.

202. Haggmark T., and Eriksson, E.: Hypotrophy of the soleus muscle in man after Achilles tendon rupture. Discussion of findings obtained by computed tomography and morphologic studies. Am. J. Sports Med., 7: 121-126, 1979.

203. Haggmark T.; Liedberg, H.; Eriksson, E.; and Wredmark, T.: Calf muscle atrophy and muscle function after non-operative vs operative treatment of Achilles tendon ruptures. Orthopedics, 9: 160-164, 1986.

204. Haraguchi N, Bluman EM, Myerson MS. Reconstruction of chronic Achilles tendon disorders with Achilles tendon allograft. Special focus. Tech Foot Ankle Surg. 2005;4:154-9.

205. Harcke HT, Grissom LE, Finkelstein MS. Evaluation of the musculoskeletal system with sonography. AJR Am J Roentgenol. 1988;150:1253-61.

206. Hastad, K.; Larsson, L.-G.; and Lindholm, A.: Clearance of radiosodium after local deposit in the Achilles tendon. Acta Chir. Scandinavica, 116: 251-255, 1958-1959.

207. Hattrup SJ, Johnson KA. A review of ruptures of the Achilles tendon. Foot Ankle. 1985;6:34-8.

208. Hattrup, S. J., and Johnson, K. A.: A review of ruptures of the Achilles tendon. Foot and Ankle, 6: 34-38, 1985.

209. Hawkins, D., and Bey, M.: Muscle and tendon force-length properties and their interactions in vivo. J. Biomech., 30: 63-70, 1997.

210. He Q, Li Q, Chen B, Wang Z. Repair of flexor tendon defects of rabbit with tissue engineering method. Chin J Traumatol. 2002;5:200-8.

211. Hess, G. P.; Cappiello, W. L.; Poole, R. M.; and Hunter, S. C.: Prevention and treatment of overuse tendon injuries. Sports Med., 8:371384, 1989.

212. Hockenbury, R. T., and Johns, J. C.: A biomechanical in vitro comparison of open versus percutaneous repair of tendon Achilles. Foot and Ankle, 11: 67-72, 1990:

213. Hooker, C. H.: Rupture of the tendo calcaneus. J. Bone and Joint Surg., 45-B(2): 360-363, 1963.

214. Hosey, G.; Kowalchick, E.; Tesoro, D.; Balazsy, J.; Klocek, J.; Pederson,

215. B.; and Wertheimer, S. J.: Comparison of the mechanical and histologic properties of Achilles tendons in New Zealand White rabbits secondarily repaired with Marlex mesh. J. Foot Surg., 30:214-233, 1991.

216. Howard CB, Winston I, Bell W, Mackie I, Jenkins DH. Late repair of the calcaneal tendon with carbon fibre. J Bone Joint Surg Br. 1984;66:206-8.

217. Ikai, M., and Fukunaga, T.: Calculation of muscle strength per unit cross-sectional area of human muscle by means of ultrasonic measurement. Internat. Zeitschr. angew Physiol., 26: 26-32, 1968.

218. Inglis AE, Scott WN, Sculco TP, Patterson AH. Ruptures of the tendo achillis. An objective assessment of surgical and non-surgical treatment. J Bone Joint Surg Am. 1976;58:990-3.

219. Inglis, A. E., and Sculco, T. P.: Surgical repair of ruptures of the tendo Achillis. Clin. Orthop., 156: 160-169, 1981.

220. Inglis, A. E.; Scott, W. N.; Sculco, T. P.; and Patterson, A. H.: Ruptures of the tendo Achillis. An objective assessment of surgical and nonsurgical treatment. J. Bone and Joint Surg., 58-A: 990-993, Oct. 1976.

221. Ippolito, E.; Natali, P. G.; Postacchini, F.; Accinni, L.; and de Martino,

222. C.: Morphological, immunochemical, and biochemical study of rabbit Achilles tendon at various ages. J. Bone and Joint Surg., 62-A: 583-598, June 1980.

223. Jacobs, D.; Martens, M.; van Audekercke, R.; Mulier, J. C.; and Mulier, F.: Comparison of conservative and operative treatment of Achilles tendon rupture. Am. J. Sports Med., 6: 107-111, 1978.

224. Jarvinen, M.; Jozsa, L.; Kannus, P.; Jarvinen, T. L.; Kvist, M.; and Leadbetter, W.: Histopathological findings in chronic tendon disorders. Scandinavian J. Med. and Sci. Sports, 7: 86-95, 1997.

225. Jennings AG, Sefton GK. Chronic rupture of tendo Achillis. Long-term results of operative management using polyester tape. J Bone Joint Surg Br. 2002;84:361-3.

226. Jessing, P., and Hansen, E.: Surgical treatment of 102 tendo Achillis ruptures — suture or tenontoplasty? Acta Chir. Scandinavica, 141:370377, 1975.

227. Jozsa, L.; Balint, J. B.; Kannus, P.; Reffy, A.; and Barzo, M.: Distribution of blood groups in patients with tendon rupture. An analysis of 832 cases. J. Bone and Joint Surg., 71-B(2): 272-274, 1989.

228. Jozsa, L.; Kannus, P.; Jarvinen, T. A.; Balint, J.; and Jarvinen, M.: Blood flow in rat gastrocnemius muscle and Achilles tendon after Achilles tenotomy. European Surg. Res., 30: 125-129, 1998.

229. Jozsa, L.; Lehto, M.; Kannus, P.; Kvist, M.; Reffy, A.; Vieno, T.; Jarvinen, M.; Demel, S.; and Elek, E.: Fibronectin and laminin in Achilles tendon. Acta Orthop. Scandinavica, 60: 469-471, 1989.

230. Kabbani, Y. M., and Mayer, D. P.: Magnetic resonance imaging of tendon pathology about the foot and ankle. Part I. Achilles tendon. J. Am. Podiat. Med. Assn., 83: 418-420, 1993.

231. Kager, H.: Zur Klinik und Diagnostik des Achillessehnenrisses. Chirurg, 11: 691-695, 1939.

232. Kalebo, P.; Goksor, L.-A.; Sward, L.; and Peterson, L.: Soft-tissue radiography, computed tomography, and ultrasonography of partial Achilles tendon ruptures. Acta Radiol., 31: 565-570, 1990.

233. Kannus, P., and Jozsa, L.: Histopathological changes preceding spontaneous rupture of a tendon. A controlled study of 891 patients. J. Bone and Joint Surg., 73-A: 1507-1525, Dec. 1991.

234. Karpakka, J. A.; Palokangas, H.; Kovanen, V.; and Takala, T. : The effects of immobilization on the quality of Achilles tendon in rats. Scandinavian J. Med. and Sci. Sports, 1: 55-58, 1991.

235. Kato, Y. P.; Dunn, M. G.; Zawadsky, J. P.; Tria, A. J.; and Silver, F. H.: Regeneration of Achilles tendon with a collagen tendon prosthesis. Results of a one-year implantation study. J. Bone and Joint Surg., 73-A: 561-574, April 1991.

236. Kellam, J. F.; Hunter, G. A.; and McElwain, J. P.: Review of the operative treatment of Achilles tendon rupture. Clin. Orthop., 201:80-83, 1985.

237. Kennedy, J. C., and Willis, R. B.: The effects of local steroid injections on tendons: a biomechanical and microscopic correlative study.Am. J. Sports Med, 4: 11-21, 1976.

238. Ker, R. F.: Dynamic tensile properties of the plantaris tendon of sheep (ovis aries). J. Exper. Biol, 93: 283-302, 1981.

239. Khan RJ, Fick D, Brammar TJ, Crawford J, Parker MJ. Interventions for treating acute Achilles tendon ruptures. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD003674. Review. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2009;(1):CD003674.

240. Kirkendall, D. T., and Garrett, W. E.: Function and biomechanics of tendons. Scandinavian J. Med. and Sci. Sports, 7: 62-66, 1997.

241. Kissel CG, Blacklidge DK, Crowley DL. Repair of neglected Achilles tendon ruptures—procedure and functional results. J Foot Ankle Surg. 1994;33:46-52.

242. Klein, W.; Lang, D. M.; and Saleh, M.: The use of the Ma-Griffith technique for percutaneous repair of fresh ruptured tendo Achillis. Chir. org. mov., 76: 223-228, 1991.

243. Komi, P. V.; Fukashiro, S.; and Jarvinen, M.: Biomechanical loading of Achilles tendon during normal locomotion. Clin. Sports Med., 11: 521531, 1992.

244. Krackow KA, Thomas SC, Jones LC. Ligament-tendon fixation: analysis of a new stitch and comparison with standard techniques. Orthopedics. 1988;11:909-17.

245. Kristensen, J. K., and Andersen, P. T.: Rupture of the Achilles tendon: a series and a review of literature. J. Trauma, 12: 794-798, 1972.

246. Krueger-Franke, M.; Siebert, C. H.; and Scherzer, S.: Surgical treatment of ruptures of the Achilles tendon: a review of long-term results. British J. Sports Med., 29: 121-125, 1995.

247. Kujala, U. M.; Jarvinen, M.; Natri, A.; Lehto, M.; Nelimarkk, O.; Hurme, M.; Virta, L.; and Finne, J.: ABO blood groups and musculoskeletal injuries. Injury, 23: 131-133, 1992.

248. Kuwada GT. Classification of tendon Achillis rupture with consideration of surgical repair techniques. J Foot Surg. 1990;29:361-5.

249. Kuwada, G. T.: Diagnosis and treatment of Achilles tendon rupture. Clin. Podiat. Med. and Surg., 12: 633-652, 1995.

250. Lagergren, C., and Lindholm, A.: Vascular distribution in the Achilles tendon. An angiographic and microangiographic study. Acta Chir. Scandinavica, 116:491-496, 1958-1959.

251. Lea, R. B., and Smith, L.: Non-surgical treatment of tendo Achillis rupture. J. Bone and Joint Surg., 54-A: 1398-1407, Oct. 1972.

252. Leadbetter, W. B.: Cell-matrix response in tendon injury. Clin. Sports Med., 11: 533-578, 1992.

253. Leitner A, Voigt C, Rahmanzadeh R. Treatment of extensive aseptic defects in old Achilles tendon ruptures: methods and case reports. Foot Ankle. 1992;13:176-80.

254. Leppilahti, J., and Orava, S.: Total Achilles tendon rupture. A review. Sports Med., 25: 79-100, 1998.

255. Leppilahti, J.: Achilles tendon rupture, with special reference to epidemiology and results of surgery. Thesis, University of Oulu, Oulu, Finland, 1996.

256. Leppilahti, J.; Forsman, K.; Puranen, J.; and Orava, S.: Outcome and prognostic factors of Achilles rupture repair using a new scoring method. Clin. Orthop., 346: 152-161, 1998.

257. Leppilahti, J.; Puranen, J.; and Orava, S.: Incidence of Achilles tendon rupture. Acta Orthop. Scandinavica, 67: 277-279, 1996.

258. Leppilahti, J.; Siira, P.; Vanharanta, H.; and Orava, S.: Isokinetic evaluation of calf muscle performance after Achilles rupture repair. Internat. J. Sports Med., 17: 619-623, 1996.

259. Leslie HD, Edwards WH. Neglected ruptures of the Achilles tendon. Foot Ankle Clin. 2005;10:357-70.

260. Levy M, Velkes S, Goldstein J, Rosner M. A method of repair for Achilles tendon ruptures without cast immobilization. Preliminary report. Clin Orthop Relat Res. 1984;187:199-204.

261. Lieberman, J. R.; Lozman, J.; Czajka, J.; and Dougherty, J.: Repair of Achilles tendon ruptures with Dacron vascular graft. Clin. Orthop., 234: 204-208, 1988.

262. Lindholm, Á.: A new method of operation in subcutaneous rupture of the Achilles tendon. ActaChir. Scandinavica, 117: 261-270, 1959.

263. Lo, I. K.; Kirkley, A.; Nonweiler, B.; and Kumbhare, D. A.: Operative versus nonoperative treatment of acute Achilles tendon ruptures:a quantitative review. Clin. J. Sport Med., 7: 207-211, 1997.

264. Lui TH. Endoscopic assisted flexor hallucis tendon transfer in the management of chronic rupture of Achilles tendon. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2007;15:1163-6.

265. Lynn, T. A.: Repair of the torn Achilles tendon, using the plantaris tendon as a reinforcing membrane. J. Bone and Joint Surg., 48-A:268-272, March 1966.

266. Ma, G. W. C., and Griffith, T. G.: Percutaneous repair of acute closed ruptured Achilles tendon. A new technique. Clin. Orthop., 128:247-255, 1977.

267. Maffulli N. Current Concepts Review Rupture of the Achilles Tendon. J Bone Joint Surg Am. 1999;81:1019-3 6.

268. Maffulli N, Ajis A, Longo UG, Denaro V. Chronic rupture of tendo Achillis. Foot Ankle Clin. 2007; 12:583-96,vi.

269. Maffulli N, Leadbetter WB. Free gracilis tendon graft in neglected tears of the achilles tendon. Clin J Sport Med. 2005;15:56-61.

270. Maffulli N, Regine R, Angelillo M, Capasso G, Filice S. Ultrasound diagnosis of Achilles tendon pathology in runners. Br J Sports Med. 1987;21:158-62.

271. Maffulli N, Tallón C, Wong J, Lim KP, Bleakney R. Early weightbearing and ankle mobilization after open repair of acute midsubstance tears of the achilles tendon. Am J Sports Med. 2003;31:692-700.

272. Maffulli N. Rupture of the Achilles tendon. J Bone Joint Surg Am. 1999;81:1019-36.

273. Maffulli N. The clinical diagnosis of subcutaneous tear of the Achilles tendon. A prospective study in 174 patients. Am J Sports Med. 1998;26:266-70.

274. Maffulli N., Ajis A. Current Concepts Review: Management of Chronic Ruptures of the Achilles Tendon. doi:10.2106/JBJS.G.01241 J Bone Joint Surg Am.2008;90:1348-1360.

275. Maffulli, N.: Clinical tests in sports medicine letter. British J. Sports Med., 30: 124, 1996.

276. Maffulli, N.: Clinical tests in sports medicine: more on Achilles tendon. British J. Sports Med., 30: 250, 1996.

277. Maffulli, N.: Current concepts in the management of subcutaneous tears of the Achilles tendon. Bull. Hosp. Joint Dis., 57: 152-158, 1998.

278. Maffulli, N.: Simmonds' test letter. Acta Orthop. Scandinavica, 66: 574, 1995.

279. Maffulli, N.: The clinical diagnosis of subcutaneous tear of the Achilles tendon. A prospective study in 174 patients. Am. J. Sports Med., 26: 266270, 1998.

280. Maffulli, N.: Ultrasound of the Achilles tendon after surgical repair: morphology and function. British J. Radiol., 68: 1372-1373, 1995.

281. Maffulli, N.; Dymond, N. P.; and Capasso, G.: Ultrasonographic findings in subcutaneous rupture of Achilles tendon. J. Sports Med. And Phys. Fit., 29: 365-368, 1989.

282. Maffulli, N.; Dymond, N. P.; and Regine, R.: Surgical repair of ruptured Achilles tendon in sportsmen and sedentary patients: a longitudinal ultrasound assessment. Internat. J. Sports Med., 11: 78-84, 1990.

283. Maffulli, N.; Irwin, A. S.; Kenward, M. G.; Smith, F.; and Porter, R. W.: Achilles tendon rupture and sciatica: a possible con-elation. British J. Sports Med., 32: 174-177, 1998.

284. Maffulli, N.; Regine, R.; Angelillo, M.; Capasso, G.; and Filice, S.: Ultrasound diagnosis of Achilles tendon pathology in runners. British J. Sports Med., 21: 158-162, 1987.

285. Mahler, F, and Fritschy, D.: Partial and complete ruptures of the Achilles tendon and local corticosteroid injections. British J. Sports Med, 26: 714, 1992.

286. Mährlein, R.; Schmelzeisen, H.; Papathanassopoulos, A.; and Verheyden, P.: Achillessehnenrupturen und Blutgruppenzugehörigkeit. Akt. Traumat, 25: 13-15, 1995.

287. Mandelbaum, B. R.; Myerson, M. S.; and Forster, R.: Achilles tendon ruptures. A new method of repair, early range of motion, and functional rehabilitation. Am. J. Sports Med, 23: 392-395, 1995.

288. Mann RA, Holmes GB Jr, Seale KS, Collins DN. Chronic rupture of the Achilles tendon: a new technique of repair. J Bone Joint Surg Am. 1991;73:214-9.

289. Matles, A. L.: Rupture of the tendo achilles: another diagnostic sign. Bull. Hosp. Joint Dis, 36: 48-51, 1975.

290. Matthew, C.; Moore, M. J.; and Campbell, L.: A quantitative ultrastructural study of collagen fibril formation in the healing extensor digitorum longus tendon of the rat. J. Hand Surg, 12-B: 313-320, 1987.

291. Mayer, L.: The physiological method of tendon transplantation. Surg, Gynec. and Obstet, 22: 182-197, 1916.

292. McClelland D, Maffulli N. Neglected rupture of the Achilles tendon: reconstruction with peroneus brevis tendon transfer. Surgeon. 2004;2:209-13.

293. McComis, G. P.; Nawoczenski, D. A.; and DeHaven, K. E.: Functional bracing for rupture of the Achilles tendon. Clinical results and analysis of ground-reaction forces and temporal data. J. Bone and Joint Surg, 79-A: 1799-1808, Dec. 1997.

294. McMaster, P. E.: Tendon and muscle ruptures. Clinical and experimental studies on the causes and location of subcutaneous ruptures.J. Bone and Joint Surg, 15: 705-722, July 1933.

295. McWhorter, J. W.; Francis, R. S.; and Heckmann, R. A.: Influence of local steroid injections on traumatized tendon properties. Abiomechanical and histological study. Am. J. Sports Med., 19: 435-439, 1991.

296. Meyers, J. F.; Grana, W. A.; and Lesker, P.: Reconstruction of the anterior cruciate ligament in the dog. Comparison of results obtained with three different porous synthetic materials. Am. J. Sports Med., 7: 85-90, 1979.

297. Miskulin M, Miskulin A, Klobucar H, Kuvalja S. Neglected rupture of the Achilles tendon treated with peroneus brevis transfer: a functional assessment of 5 cases. J Foot Ankle Surg. 2005;44:49-56.

298. Motta, P.; Errichiello, C.; and Pontini , I. : Achilles tendon rupture. A new technique for easy surgical repair and immediate movement of the ankle and foot. Am. J. Sports Med., 25: 172-176, 1997.

299. Mulier T, Dereymaeker G, Reynders P, Broos P. The management of chronic achilles tendon ruptures: gastrocnemius turn down flap with or without flexor hallucis longus transfer. Foot Ankle Surg. 2003;9:151-6.

300. Murrell, G. A. C.; Lilly, E. G.; Davies, H.; Best, T. M.; Goldner, R. D.; and Seaber, A. V.: The Achilles functional index. J. Orthop. Res., 10: 398-404, 1992.

301. Myerson MS. Achilles tendon ruptures. Instr Course Lect. 1999;48:219-30.

302. Nada A. Rupture of the calcaneal tendon. Treatment by external fixation. J Bone Joint Surg Br. 1985 May;67(3):449-53.

303. National Strength and Conditioning Association; Baechle TR, Earle RW, editors. Essentials of strength training and conditioning. 2nd ed. Champaign, IL:Human Kinetics; 2000.

304. Nellas ZJ, Loder BG, Wertheimer SJ. Reconstruction of an Achilles tendon defect utilizing an Achilles tendon allograft. J Foot Ankle Surg. 1996;35:144-8,190.

305. Nestorson J, Movin T, M" oiler M, Karlsson J. Function after Achilles tendon rupture in the elderly: 25 patients older than 65 years followed for 3 years. Acta Orthop Scand. 2000;71:64-8.

306. Newnham D. M.; Douglas, J. G.; Legge, J. S.; and Friend, J. A.: Achilles tendon rupture: an underrated complication of corticosteriod treatment. Thorax, 46: 853-854, 1991.

307. Nistor, L. Surgical and non-surgical treatment of Achilles tendon rupture. A prospective randomized study. J. Bone and Joint Surg., 63-A: 394-399, March 1981.

308. O'Brien, M.: Functional anatomy and physiology of tendons. Clin. Sports Med., 11: 505-520, 1992.

309. O'Brien, T.: The needle test for complete rupture of the Achilles tendon. J. Bone and Joint Surg., 66-A: 1099-1101, Sept. 1984.

310. Ozaki, J.; Fujiki, J.; Sugimoto, K.; Tamai, S.; and Mashuhara, K.: Reconstruction of neglected Achilles tendon rupture with Marlex mesh. Clin. Orthop., 238: 204-208, 1989.

311. Parker RG, Repinecz M. Neglected rupture of the achilles tendon. Treatment by modified Strayer gastrocnemius recession. J Am Podiatry Assoc. 1979;69:548-55.

312. Parsons JR, Weiss AB, Schenk RS, Alexander H, Pavlisko F. Long-term follow-up of achilles tendon repair with an absorbable polymer carbon fiber composite.Foot Ankle. 1989;9:179-84.

313. Parsons, J. R.; Rosario, A.; Weiss, A. B.; and Alexander, H.: Achilles tendon repair with an absorbable polymer-carbon fibre composite. Foot and Ankle, 5:49-53, 1984.

314. Perez Teuffer, A.: Traumatic rupture of the Achilles tendon. Reconstruction by transplant and graft using the lateral peroneus brevis. Orthop. Clin. North America, 5: 89-93, 1974.

315. Persson, A., and Wredmark, T.: The treatment of total ruptures of the Achilles tendon by plaster immobilisation. Internat. Orthop., 3:149-152, 1979.

316. Pintore E, Barra V, Pintore R, Maffulli N. Peroneus brevis tendon transfer in neglected tears of the Achilles tendon. J Trauma. 2001;50:71-8.

317. Piatt H. Observation of some tendon repairs. Br Med J. 1931;1:611-5. 12.

318. Popovic N, Lemaire R. Diagnosis and treatment of acute ruptures of the Achilles tendon. Current concepts review. Acta Orthop Belg. 1999;65:458-71.

319. Postacchini F, Accinni L, Natali PG, Ippolito E, DeMartino C. Regeneration of rabbit calcaneal tendon: a morphological and immunochemical study. Cell Tissue Res. 1978;195:81-97.

320. Postacchini, F., and Puddu, G.: Subcutaneous rupture of the Achilles tendon. Internat. Surg., 61: 14-18, 1976.

321. Postacchini, F.; Ippolito, E.; Puddu, G.; and De Martino, C.: Intracellular collagen fibres in regenerating tendon. Ricerca Clin. Lab., 11:343-347, 1981.

322. Puddu, G.; Ippolito, E.; and Postacchini, F.: A classification of Achilles tendon disease. Am. J. Sports Med., 4: 145-150, 1976.

323. Qin, L.; Appell, H.-J.; Chan, K. M.; and Maffulli, N.: Electrical stimulation prevents immobilization atrophy in skeletal muscle of rabbits. Arch. Phys. and Med. Rehab., 78: 512-517, 1997.

324. Quigley, T. B., and Scheller, A. D.: Surgical repair of the ruptured Achilles tendon. Analysis of 40 patients treated by the same surgeon. Am. J. Sports Med., 8: 244-250, 1980.

325. Rantanen, J.; Hurme, T.; and Paananen, M.: Immobilization in neutral versus equinus position after Achilles tendon repair. A review of 32 patients. Acta Orthop. Scandinavica, 64: 333-335, 1993.

326. Reale, E.; Benazzo, F.; and Ruggeri, A.: Differences in the microfibrillar arrangement of collagen fibrils. Distribution and possible significance. J. Submicrosc. Cytol., 13: 135-143, 1981.

327. Reaper, J. A.: Epidemiology and basic sciences of Achilles tendon ailments. B.Med.Sc. dissertation, University of Aberdeen, Aberdeen, Scotland, 1998.

328. Reaper, J. A.; Waterston, S. W.; Ahya, R.; and Maffulli, N.: ABO blood groups and Achilles tendon rupture in the Grampian region, Scotland. Unpublished data.

329. Robins, S. P.: Functional properties of collagen and elastin. Ballieres Clin. Rheumatol., 2: 1-36, 1988.

330. Ross, M. H., and Romrell, L. J.: Connective tissue. In Histology: A Text and Atlas. Ed. 2, pp. 85-116. Baltimore, Williams and Wilkins, 1989.

331. Rowley, D. I., and Scotland, T. R.: Rupture of the Achilles tendon treated by a simple operative procedure. Injury, 14: 252-254, 1982.

332. Royer, R. J.; Pierfitte, C.; and Netter, P.: Features of tendon disorders with fluoroquinolones. Therapie, 49: 75-76, 1994.

333. Rufai, A.; Ralphs, J. R.; and Benjamin, M.: Structure and histopathology of the insertional region of the human Achilles tendon. J. Orthop. Res., 13: 585-593, 1995.

334. Rufai, A.; Ralphs, J. R.; and Benjamin, M.: Ultrastructure of the fibrocartilages at the insertion of the rat Achilles tendon. J. Anat., 189:185-191, 1996.

335. Rush JH. Operative repair of neglected rupture of the tendo Achillis. Aust N Z J Surg. 1980;50:420-2.

336. Saw, Y.; Baltzopoulos, V.; Lim, A.; Rostron, P. K.; Bolton-Magg, B. G.; and Calver, R. F.: Early mobilization after operative repair of ruptured Achilles tendon. Injury, 24: 479-484, 1993.

337. Schmidt-Rohlfing, B.; Graf, J.; Schneider, U.; and Niethard, F. U.: The blood supply of the Achilles tendon. Internat. Orthop., 16: 29-31, 1992.

338. Scott, B. W., and Chalabi, A. A.: How the Simmonds-Thompson test works. J. Bone and Joint Surg., 74-B(2): 314-315, 1992.

339. Sejberg, D.; Hansen, L. B.; and Dalsgaard, S.: Achilles tendon ruptures operated on under local anaesthesia. Retrospective study of 81 nonhospitalized patients. Acta Orthop. Scandinavica, 61: 549-550, 1990.

340. Shampo, M. A., and Kyle, R. A.: Medical mythology: Achilles. Mayo Clin. Proc., 67: 651, 1992.

341. Shea KG, Showalter L. Ilizarov method of repair of achilles tendon rupture in a patient with congenital insensitivity to pain. A case report. J Bone Joint Surg Am. 2003 Sep;85-A(9): 1816-8.

342. Shrier, I.; Matheson, G. O.; and Kohl, H. W., Ill: Achilles tendonitis: are corticosteroid injections useful or harmful? Clin. J. Sport Med.,6: 245250, 1996.

343. SilfVerskiold N. Uber die subkutane totale Achillessehnen ruptur und deren Behandlung. Acta Chir Scand. 1941;84:393-413.

344. Silver RL, de la Garza J, Rang M. The myth of muscle balance. A study of relative strengths and excursions of normal muscles about the foot and ankle. J Bone Joint Surg Br. 1985;67:432-7.

345. Simmonds, F. A.: The diagnosis of the ruptured Achilles tendon. Practitioner, 179: 56-58, 1957.

346. Soldatis, J. J.; Goodfellow, D. B.; and Wilber, J. H.: End-to-end operative repair of Achilles tendon rupture. Am. J. Sports Med., 25:90-95, 1997.

347. Solveborn, S. A., and Moberg, A.: Immediate free ankle motion after surgical repair of acute Achilles tendon ruptures. Am. J. Sports Med., 22: 607-610, 1994.

348. Soma, C. A., and Mandelbaum, B. R.: Repair of acute Achilles tendon ruptures. Orthop. Clin. North America, 26: 239-247, 1995.

349. Squier, C. A., and Magnes, C.: Spatial relationships between fibroblasts during the growth of rat-tail tendon. Cell and Tissue Res., 234:17-29, 1983.

350. Steele, G. J.; Harter, R. A.; and Ting, A. J.: Comparison of functional ability following percutaneous and open surgical repairs of acutely ruptured Achilles tendons. J. Sport Rehab., 2: 115-127, 1993.

351. Stein, S. R., and Luekens, C. A., Jr.: Closed treatment of Achilles tendon ruptures. Orthop. Clin. North America, 7: 241-246, 1976.

352. Stein, S. R., and Luekens, C. A.: Methods and rationale for closed treatment of Achilles tendon ruptures. Am. J. Sports Med., 4: 162-169, 1976.

353. Strocchi, R.; De Pasquale, V.; Guizzardi, S.; Govoni, P.; Facchini, A.; Raspanti, M.; Girolami, M.; and Giannini, S.: Human Achilles tendon: morphological and morphometric variations as a function of age. Foot and Ankle, 12: 100-104, 1991.

354. Suchak AA, Spooner C, Reid DC, Jomha NM. Postoperative rehabilitation protocols for Achilles tendon ruptures: a meta-analysis. Clin Orthop Relat Res. 2006;445:216-21.

355. Sutherland, A., and Maffulli, N.: Open repair of ruptured Achilles tendon. Orthop. andTraumat., 10: 50-58, 1998.

356. Szarfman, A.; Chen, M.; and Blum, M. D.: More on fluoroquinolone antibiotics and tendon rupture letter. New England J. Med., 332:193, 1995.

357. Tang K, Thermann H, Dai G, Chen G, Guo L, Yang L (2007) Arthroscopically assisted percutaneous repair of fresh closed Achilles tendon rupture by Kessler's suture. Am J Sports Med 35(4):589-596

358. Thermann, H.; Zwipp, H.; and Tscherne, H.: Funktionelles Behandlungskonzept der frischen Achillessehnruptur. Zweijahresergebnisse einer prospektiv-randomisierten Studie. Unfallchirurg, 98: 21-32, 1995.

359. Thompson, T. C., and Doherty, J. H.: Spontaneous rupture of tendon of Achilles: a new clinical diagnostic test. J. Trauma, 2: 126-129, 1962.

360. Thompson, T. C.: A test for rupture of the tendo Achillis. Acta Orthop. Scandinavica, 32: 461-465, 1962.

361. Tobin WJ. Repair of the neglected ruptured and severed Achilles tendon. Am Surg. 1953;19:514-22.

362. Tokmakov P. Treatment of ruptures of Achilles' tendons by an external fixator. Folia Med (Plovdiv). 1995;37(4A Suppl):92.

363. Toygar, O.: Subkutane ruptur der Achillesschne. (Diagnostik und Behandlungsergebnisse.) Helvetica Chir. Acta, 14: 209-231, 1947.

364. Trail, I. A.; Powell, E. S.; Noble, J.; and Crank, S.: The role of an adhesive (Histoacryl) in tendon repair. J. Hand Surg, 17-B: 544-549, 1992.

365. Turco VJ, Spinella AJ. Achilles tendon ruptures—peroneus brevis transfer. Foot Ankle. 1987;7:253-9.

366. Unverferth, L. J, and Olix, M. L.: The effect of local steroid injections on tendon. In Proceedings of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. J. Bone and Joint Surg, 55-A: 1315, Sept. 1973.

367. Us AK, Bilgin SS, Aydin T, Mergen E. Repair of neglected Achilles tendon ruptures: procedures and functional results. Arch Orthop Trauma Surg. 1997;116:408-11.

368. Vrbova, G.: Changes in the motor reflexes produced by tenotomy. J. Physiol, 166: 241-250, 1963.

369. Wapner, K. L.; Hecht, P. J.; and Mills, R. H, Jr.: Reconstruction of neglected Achilles tendon injuiy. Orthop. Clin. North America, 26:249263, 1995.

370. Wapner, K. L.; Pavlock, G. S.; Hecht, P. J.; Naselli, F.; and Walther, R.: Repair of chronic Achilles tendon rupture with flexor hallucis longus tendon transfer. Foot and Ankle, 14: 443-449, 1993.

371. Waterston, S. W.: Histochemistry and biochemistry of Achilles tendon ruptures. B.Med.Sc. dissertation, University of Aberdeen, Aberdeen, Scotland, 1997.

372. Waterston, S. W.; Maffulli, N.; and Ewen, S. W.: Subcutaneous rupture of the Achilles tendon: basic science and some aspects of clinical practice. British J. Sports Med., 31: 285-298, 1997.

373. Waterston, S. W.; Squair, J.; Reaper, J. A.; Douglas, A. S.; and Maffiilli, N.: The incidence of Achilles tendon rupture in Scotland. Unpublished data.

374. Wilcox DK, Bohay DR, Anderson JG. Treatment of chronic achilles tendon disorders with flexor hallucis longus tendon transfer/augmentation. Foot Ankle Int. 2000;21:1004-10.

375. Williams, J. G.: Achilles tendon lesions in sport. Sports Med., 3: 114135, 1986.

376. Williams, P. L., and Warwick, R. editors.: Gray's Anatomy. Ed. 36, p. 608. New York, Churchill Livingstone, 1980.

377. Wilson, A. M., and Goodship, A. E.: Exercise-induced hyperthermia as a possible mechanism for tendon degeneration. J. Biomech., 27:899-905, 1994.

378. Winter, E.; Weise, K.; Weller, S.; and Ambacher, T.: Surgical repair of Achilles tendon rupture. Comparison of surgical with conservative treatment. Arch. Orthop. and Trauma Surg., 117: 364-367, 1998.

379. Yasuda T, Kinoshita M, Okuda R. Reconstruction of chronic achilles tendon rupture with the use of interposed tissue between the stumps. Am J Sports Med. 2007;35:582-8.

380. Zadek I. Repair of old rupture of the tendoAchillis by means of fascia lata: report of a case. J Bone Joint Surg Am. 1940;22:1070-1.

Оглавление диссертации Семенцов, Вадим Александрович :: 2011 :: Москва

Введение диссертации по теме "Хирургия", Семенцов, Вадим Александрович, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Семенцов, Вадим Александрович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций