Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Хирургическое лечение разрывов ахиллова сухожилия

На правах рукописи

СЕРЕДА Андрей Петрович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАЗРЫВОВ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ

14.01.15 -травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

ь янз 2015

Москва- 2014 г.

005558250

005558250

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Кавалерский Геннадий Михайлович Официальные оппоненты:

Зоря Василий Иосифович - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России.

Королев Андрей Вадимович - д.м.н., профессор, профессор кафедры травматологии и ортопедии медицинского факультета ФГБОУ ВПО "Российский университет дружбы народов".

Иванов Павел Анатольевич - д.м.н., руководитель отделения сочетанной и множественной травмы ГБУ здравоохранения города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы».

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО ДПО Российская Медицинская академия Последипломного образования Министерства Здравоохранения Российской Федерации..

Защита диссертации состоится «16» февраля 2015 г. в 14-00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.11. при ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова (119991, г. Москва, ул.Трубецкая, д. 8, стр. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49) и на сайте организации (mma.ru).

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета:

доктор медицинских наук,

профессор Тельпухов Владимир Иванович

Актуальность исследования

Разрывы ахиллова сухожилия достаточно распространены, причем имеется тенденция к росту частоты разрывов. Так, в 2001 году частота разрывов составляла 47 случаев у мужчин и 12 случаев у женщин на 100 тыс. населения в год. В 2012 году эти цифры составили 55,2 и 14,7 соответственно, таким образом, частота разрывов увеличилась на 17% у мужчин и на 22% у женщин (Т.Т. Huttunen, 2014).

Актуальность проблемы разрывов ахиллова сухожилия подчеркивается тем, что наиболее часто разрыв происходит в социоэкономически активном 30-40 летнем возрасте. Это обусловлено, вероятно, с одной стороны, накоплением дегенеративных изменений в сухожилии, снижением его эластичности, а с другой - еще относительно высоким уровнем физической активности. Распространенности повреждений ахиллова сухожилия в этом возрасте способствует стойкая тенденция к увлечению фитнесом в современных мегаполисах. В результате появилась социальная группа «спортсменов выходного дня», которые занимаются спортом от случая к случаю с высоким риском повреждения ахиллова сухожилия.

Кроме того, актуальность проблемы лечения пациентов с разрывами ахиллова сухожилия обусловлена сложностями диагностики (М. Reiman, 2014), высокой частотой осложнений и реруптур (J.Y. Chan, 2013), что приводит к неудовлетворительным функциональным исходам лечения.

Нерешенные и дискутабельные вопросы есть практически во всех аспектах проблемы диагностики, лечения и реабилитации пациентов с разрывами ахиллова сухожилия.

Считается, что диагностика разрыва ахиллова сухожилия не представляет проблем, однако даже во многих крупных лечебных учреждениях диагноз разрыва зачастую не устанавливается. По данным А.Е. Inglis (2010) частота неправильной диагностики составляет 22%, а З.С. Миронова и Т.И. Черкасова сообщают о частоте несвоевременной диагностики разрывов до 40% (1984).

Несмотря на обилие исследований, до сих пор нет консенсуса о «золотом» стандарте лечения пациентов с разрывами ахиллова сухожилия (A. Amendola, 2014). Существующие способы лечения можно разделить на оперативные и консервативные. Оперативное лечение представляет собой различные вариации сухожильного шва по типу «конец-в-конец», в некоторых случаях дополняемые пластикой сухожилия.

В мета-анализе было установлено, что оперативное лечение в сравнении с консервативным позволяет значительно снизить вероятность реруптур (относительный риск 0,27), но при этом сопряжено со значительно большей частотой других осложнений, таких как инфекционных и рубцово-спаечных (относительный риск 10,6). Частота реруптур при консервативном лечении составляет 12,6%, а при оперативном - 3,5% (Khan R.J., 2009).

В контексте открытого сшивания ахиллова сухожилия высокая частота проблем с заживлением операционной раны заставляла хирургов оптимизировать доступ. Предлагались латеральные, медиальные, фигурные, поперечные, П-образные доступы, послабляющие разрезы, первичная Z-пластика, двухдоступные методики. Однако во многих случаях сообщения имели формат «клинический

пример», а сравнительных исследований различных доступов к ахиллову сухожилию в доступной нам литературе обнаружено не было.

Развитие малоинвазивных хирургических методик, как компромисса между оперативным и консервативным методами лечения, практически стагнировало на этапе чрескожного шва по G.W.C. Ма и T.G. Griffith (1979). К сожалению, чрескожному шву присущи многие недостатки (высокая частота повреждения икроножного нерва, реруптуры). Работы над минимизацией травматичности открытого сшивания ахиллова сухожилия, позволяющего избежать этих недостатков, практически не ведутся.

Одним из самых важных вопросов при хирургическом лечении разрывов ахиллова сухожилия является выбор конкретного вида сухожильного шва. В результате тонического сокращения мышц и относительности иммобилизации конечности в послеоперационном периоде сухожилие постоянно испытывает нагрузки, не достигающие максимальных значений. Полициклическая стабильность сухожильного шва становится особенно актуальной при функциональном ведении пациентов в послеоперационном периоде. Мы обнаружили всего две работы, посвященные полициклической стабильности (Benthien R.A., 2006; Herbort М., 2008). На наш взгляд, полициклические испытания ограниченного количества сухожильных швов не позволяют получить достаточного понимания в этом вопросе. В частности, авторы не выполняли сравнения полициклической стабильности одного и того же шва в зависимости от количества «мономеров» (ярусов), толщины нити, а само количество испытанных швов невелико, что не позволяет обоснованно говорить о превосходстве биомеханических параметров какого-то одного вида сухожильных швов над другими.

Ахиллово сухожилие имеет трёхпучковую структуру, однако этот факт совершенно не учитывается при лечении свежих разрывов ахиллова сухожилия. Хирурги зачастую прибегают к иссечению разволокненных концов разорванного сухожилия, адаптируя их для технически простого шва по типу «конец-в-конец», когда на самом деле такие разволокненные концы являются разноуровневым разрывом трёхпучкового сухожилия.

Не решен вопрос оптимального вида тенопластики при дефектах ахиллова сухожилия, что обусловлено недостаточным числом сравнительных исследований. Кроме того, в существующей литературе недостаточно освещен вопрос первичной тенопластики или армирования при первичном шве свежих разрывов ахиллова сухожилия.

Актуальны и многие аспекты реабилитации, начиная от послеоперационной иммобилизации выше или ниже колена и заканчивая вариантами мобилизации, осевой нагрузки и сроков иммобилизации.

Все перечисленные положения и послужили основанием для планирования и реализации настоящего исследования.

Цель исследования. Создать систему хирургического лечения пациентов с разрывами ахиллова сухожилия, позволяющую улучшить результаты оперативных пособий и сократить сроки реабилитации.

Задачи исследования.

1. Изучить основные структурно-функциональные нарушения, возникающие при травмах ахиллова сухожилия.

2. Оценить возможность клинических и параклинических методов диагностики повреждений ахиллова сухожилия.

3. Экспериментально и клинически определить оптимальный по совокупности биомеханических характеристик (абсолютной прочности и полициклической стабильности) хирургический шов ахиллова сухожилия.

4. Сформулировать трёхпучковую концепцию восстановления целостности ахиллова сухожилия при его полных разрывах.

5. Выполнить топографо-анатомическое обоснование разработанных Z-образного и минидоступа к ахиллову сухожилию.

6. Обосновать метод мининвазивного лечения застарелых разрывов ахиллова сухожилия с использованием современных хирургических нитей и оптимального хирургического шва.

7. Разработать классификацию разрывов ахиллова сухожилия, основанную на основных структурно-функциональных нарушениях, возникающих при травмах ахиллова сухожилия.

8. С учетом предлагаемых новых видов хирургических вмешательств усовершенствовать систему послеоперационного лечения и реабилитации пациентов с разрывами ахиллова сухожилия.

9. На основе полученных данных разработать систему дифференцированного хирургического лечения пациентов с различными вариантами разрывов ахиллова сухожилия.

10. Провести анализ полученных результатов оперативного лечения и изучить возможные осложнения предложенных методов лечения и разработать меры их профилактики.

Научная новнзна исследования

По материалам диссертационного исследования получено 5 патентов РФ. Установлено, что соотношение женщин и мужчин с разрывами ахиллова сухожилия составило 1:1,3, что значительно отличается от данных зарубежных исследователей. При этом средний возраст женщин (38,7±9,72 лет) оказался достоверно больше возраста мужчин (35,2±8,2 лет, р=0,000296). Изучена структура непосредственных причин разрыва, определена распространенность спонтанных разрывов и установлены факторы риска разрывов ахиллова сухожилия.

Выяснено, что риск разрыва ахиллова сухожилия не связан с какой-либо группой крови и резус-фактором в отличие от данных некоторых зарубежных исследователей.

Определена оптимальная комбинация физикальных тестов, позволяющих установить диагноз разрыва ахиллова сухожилия, уточнены правила проведения тестов Simmonds-Thompson, Matles, Copeland и О'Brian.

Изучены инструментальные методы диагностики (ультрасонография и МРТ), которые показали недопустимо низкие показатели чувствительности (для УЗИ 12,6%, а для МРТ - 21,7%) при верификации разрывов ахиллова сухожилия.

Проведена серия экспериментов по изучению полициклической стабильности и прочности на разрыв наиболее распространенных сухожильных швов. Доказана зависимость прочности шва от способа проведения нити в толще сухожилия, толщины самой нити, количества нитей и расположения узла. Определен оптимальный по совокупности биомеханических свойств вид сухожильного шва.

Создана рабочая классификация сухожильных швов.

Разработана и внедрена оригинальная методика ранней мобилизации после восстановления ахиллова сухожилия полициклически стабильным швом под рентгенологическим контролем состоятельности шва в послеоперационном периоде с помощью имплантируемых биодеградируемых маркеров.

Создан оригинальный направитель для миниинвазивного сшивания разорванного ахиллова сухожилия со специальной формой перекрестных отверстий, позволяющий накладывать блокируемый шов.

Разработана оригинальная методика миниинвазивного сшивания ахиллова сухожилия, заключающаяся в применении минидоступа, оптимального сухожильного шва, реконструкции эпитенона и паратенона.

Выполнено сравнительное исследование клинической эффективности чрескожного шва, традиционного шва ахиллова сухожилия, оригинальной миниинвазивной методики и шва с использованием направителей.

В анатомическом исследовании изучено трёхпучковое строение ахиллова сухожилия и описаны типы строения ахиллова сухожилия в соответствии со спиралевидным ходом сухожильных пучков.

Научно обоснованы вопросы диагностики и хирургического лечения пациентов с частичными разрывами ахиллова сухожилия.

Создана и апробирована в клинической практике концепция трёхпучкового восстановления целостности разрывов ахиллова сухожилия в случае его разноуровневого разрыва. Описано многообразие случаев частичных и полных разрывов.

Разработан оригинальный Z-образный доступ к ахиллову сухожилию и способ его ушивания. Выполнено клиническое сравнение различных хирургических доступов к ахиллову сухожилию.

Предложена оригинальная миниинвазивная методика реконструкции ахиллова сухожилия при застарелых разрывах, состоящая в применении полициклически стабильного шва Krackow одной нитью с USP>3 или Metric> 7 и использованием рубцовой ткани в качестве армирующего материала. В сравнительном исследовании доказаны преимущества этой методики.

Описана хирургическая техника реконструкции ахиллова сухожилия при обширном диастазе, первичное армирование, укорачивающая и удлиняющая тенопластика ахиллова сухожилия.

Изучено влияние различных углов сгибания в коленном суставе на диастаз культей сухожилия при его свежем разрыве.

Создана классификация разрывов ахиллова сухожилия, учитывающая прогностически важные критерии и определяющая дифференцированный подход к лечению пациентов с разрывами ахиллова сухожилия.

Внедрена дифференцированная система хирургического лечения, позволившая улучшить результаты лечения, снизить риск осложнений, сократить сроки нетрудоспособности и улучшить качество жизни пациентов.

Предложена и апробирована в клинической практике эффективная реабилитационная программа после операций по поводу разрывов ахиллова сухожилия с использованием брейса и полнонагрузочной мобилизацией по

принципу толерантности к боли, с прогрессивным увеличением амплитуды движений, тренировкой силы, баланса.

Практическая значимость

Результаты исследования могут быть внедрены в работу ортопедо-травматологических стационаров, поликлиник, реабилитационных центров. Дифференцированный подход к хирургическому лечению пациентов с разрывами ахиллова сухожилия даёт возможность адаптировать показания к вмешательствам с данных клинического и параклинического обследования и выбрать наиболее оптимальный вид оперативного пособия, минимизирующий операционную травму и снижающий риск осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту

Наибольшую информативность в диагностике разрывов ахиллова сухожилия имеет клиническое обследование. Самой надежной комбинацией является сочетание ассиметричных результатов теста Simmonds-Thompson и снижения силы плантарной флексии. С возрастанием давности разрыва выраженность результатов физикальных тестов уменьшается.

Сухожильный шов по методике Krackow с тремя ярусами петель, наложенный двумя нитями, является оптимальным с точки зрения совокупности полициклической стабильности и прочности на разрыв при оперативном лечении пациентов с разрывами ахиллова сухожилия.

Тактика хирургического лечения пациентов с разрывами ахиллова сухожилия должна определяться дифференцированно на основе предложенной оригинальной классификации, учитывающей предоперационные клинические, параклинические и интраоперационные данные и созданной в результате всестороннего анализа разнообразия различных вариантов разрывов и предлагаемых методов их лечения.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу ГКБ им.С.П.Боткина, ГКБ№67 ДЗ г. Москвы; клиники травматологии, ортопедии и патологии суставов ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.

Апробация работы

Основные положения диссертации обсуждены и доложены на:

• Научно-практической конференции «Пластическая и реконструктивная микрохирургия в травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2005 г.).

• VII Всероссийской конференции с международным участием «Раны и раневая инфекция», посвященной 125-летию памяти Н. И. Пирогова (Москва, 2006 г.).

• Международной юбилейной научно-практической конференции «Современные повреждения и их лечение», посвященная 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова (Москва, 2010 г.).

• XII Международном конгрессе MAKMAX/ESCMID по антимикробной терапии (Москва, 2010 г.).

• Юбилейной научной конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии», посвященной 110-ой годовщине со дня основания Г.И. Турнером кафедры и клиники военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2010 г.).

• IX Всероссийском съезде травматологов-ортопедов, посвященном 200-летию со дня рождения великого русского хирурга Н.Н. Пирогова (Саратов, 2010 г.).

• XXXI Ежегодной международной конференции Международного общества травматологов-ортопедов БГСОТ (Гетеборг, Швеция, 2010 г.).

• XXXII Ежегодной международная конференция Международного общества травматологов-ортопедов Б1СОТ (Прага, Чехия, 2011 г.).

• II Всероссийском конгрессе с международным участием «Медицина для спорта» (Москва, 2012 г.).

• Всероссийской научно-практическая конференции с международным участием «Новое в травматологии и ортопедии», посвященной 45-летию кафедры травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии СамГМУ (Самара, 2012 г.).

• XXXIV Ежегодной международной конференции Международного общества травматологов-ортопедов Б1СОТ (Хайдарабад, Индия, 2013 г.).

• Заседании сотрудников кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М.Сеченова 28.08.2014г.

Личный вклад автора

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования. Диссертация является результатом самостоятельной работы автора по анализу литературных данных с последующим формулированием актуальности, цели и задач исследования. Автором лично разработана классификация, выполнен анализ результатов лечения, предложены новые способы хирургического лечения. Самостоятельно проведены операции, последующее наблюдение, интерпретация и статистическая обработка данных у 92% из 351 пациентов, включённых в исследование.

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 66 печатных работ, из которых 19 в изданиях, рекомендованных ВАК. Получено 5 патентов на изобретения и полезные модели.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Задачи и положения, выносимые на защиту диссертации, соответствуют формуле специальности 14.01.15 - «Травматология и ортопедия». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности 14.01.15, конкретно - пунктам 1, 3 и 4 паспорта специальности «Травматология и ортопедия».

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 323 страницах и состоит из введения, 12 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 451 источника (137 отечественных и 313 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 206 рисунками и 23 таблицами.

V*MHHI14I««<«

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы

Основу к-лнннчсскои част исследования составил 351 взрослый пациент с различными вариантами разрывов ахиллова сухожилия, проходившие лечение и оперированные нами за период с сентября 2004 года по август 2010 года в травматологическом отделении ФГУ «32 Центральный военно-морской клинический госпиталь» Минобороны России и в период с сентября 2010 года по октябрь 2012 года в клинике травматологии, ортопедии и патологии суставов ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. В отдельной главе нашей диссертационной работы описаны пациенты с частными случаями травм ахиллова сухожилия и их последствий, среди которых были и пациенты, первично оперированные не нами.

SZZ^^^^SV™ Из 351 пациентов с разрывами

ахиллова сухожилия 198 (56,3%)

пациентов были мужчинами, а 153

(43,7%) - женщинами. Таким образом.

соотношение женщин и мужчин в нашем

исследовании составило 1:1,3 (Рисунок

1). Этот результат оказался несколько

неожиданным, поскольку зарубежные

's,_ исследователи, наоборот, сообщают о

п >■! ~ большей частоте разрывов у женщин

Рисунок 1. Нормальное распределение , у у 7

соотношение разрывов у женщин и всех пациентов с травмами ахиллова у 1 ' 1

мужчин в зарубежных публикациях сухожилия по полу и возрасту 1 , „ , . ~ ,.

составляет 1,7:1 и даже 12:1).

Средний возраст всех пациентов составил 36,7 лет (min 18.0, max 84.0. СО

9.06; 95%ДИ 28.3-46,5). Средний возраст женщин составил 38,7 лет (min 21.0. max

84.0. СО 9.72; 95%ДИ 29.9-49,6). Средний возраст мужчин составил 35,2 лет (min

7.0, max 75.0, СО 8.2. 95%ДИ 27,7-44.4). Средний возраст женщин с травмами

ахиллова сухожилия оказался достоверно большим (р~ 0,000296).

Среди причин разрыва ахиллова сухожилия мы выделяли: I) спортивную

травму; 2) бытовую травму (поскальзыванис на льду, ступеньках, при попадании

стопы в яму и т.д.); 3) спонтанный разрыв (без видимой механической причины): 4)

открытое повреждение (огнестрельное ранение, резаные и ушибленные раны,

укусы животных).

Самой частой причиной разрыва ахиллова сухожилия оказалась спортивная гравма (65,4% случаев для мужчин и 48,4% случаев для женщин). Таким образом, учитывая несомненно большую встречаемость этих анамнестических признаков в нашей выборке в сравнении с популяцией без разрыва, их можно считать достоверными факторами риска (Таблица 1).

Кроме того, можно отмстить относительно высокую встречаемость таких «факторов риска» разрывов ахиллова сухожилия, как локальные ииьекции глюкокортикостсроилов в анамнезе и анамнестическая боль на фоне вероятной тенопатии. Прием фторхинолонов в анамнезе встречался относительно редко.

Таблица I. Распределение пациентов по полу, причинам разрыва и анамнестическим данным

Причина Пол

М(п-19К) Ж(п-153)

Спортивная травма 131(66,2* .) 74(4R,4%)

ili них глюкокортнкостероилы в акамиск 7(3.5%) 6(3.9%)

И) них фторхииолоиы я анамнек 3<1.5%) 2(1.3%)

Из них с болью в анамнек 15(7.6%) 12(7.8%)

1>1.мивам |равча •«(24.7%) 61(39,9%)

Из них глюкокортикостеронды в анамнезе 5(2.5%) 4(2.6%)

Из них фторхииолоиы в анамнек 1(0.5%) 0(0%)

Из них с болью в анамнек 7(3.5%) 5(3.3%)

( паишннын paipUB 12464%) 16(10.5%)

Из них тлюкокортмкостсронды в анамнек 7(3.5%) 5(3.3%)

Из них фторхииолоиы в анамнек 1(0.5%) 3(2.0%)

Из них с болью в анамнек 11(5.6%) 14(9.2%)

Открыто* повреждение «J.0%1 2(1-3%)

1(ричечанис процент случаев R рубриках причины подсчитан от общего числа мужчин жеишии, д процент случ» a полрубрнках анамнестических данных оодечнган от HlK.tl мужчин жеишин внутри лой рубрики.

200

1S0

100

3W

В литературных данных часто можно встретить указание на более частый разрыв левою ахиллова сухожилия. В нашем исследован и и мы обнаружили аналогичную

закономерность (Рисунок 2). По всей видимости, более частое повреждение левого ахиллова сухожилия обусловлено тем, что в популяции чаше встречается правая ведущая нога.

)кс1к'рнмста.п.нан часчь нашей работы проводилась с целью изучения биомеханических свойств сухожилий и сухожильных швов.

Исследования проводились в испытательной лаборатории изделий ортопедо-травматологнческого назначения ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова (Аттестат аккредитации РОСС RU.0001.22 ИМ21 на техническую компетентность в соответствии с требованиями ГОСТ Р ISO/МЭК 17025-2000. международного стандарта ИСО/МЭК 17025-1999 от 13 августа 2007 года) на универсальной сервогидравличсской испытательной машине «Walter+Bai Ag СН-8224 Lohningen» под руководством д.т.н.. профессора U.C. Гаврюшенко.

Материалом экспериментального этапа являлись 28 образцов ахиллова сухожилия человека с костным блоком бугра пяточной кости от трупов 18 мужчин (53,1±16.4 лет, 95% ДИ: 44,9-61,2), и 10 женщин (59,5±17,4 лет. 95% ДИ: 47,1-71,9). Кроме того мы использовали сухожилия икроножной мышцы телят с костным блоком пяточной кости и сухожилия поверхностного сгибателя пальцев общим числом 42 (Рисунок 3).

50

Жгмщииы Мужчины

и С об«их сторон ■ Справа «Слева

Рисунок 2. Распределение пациентов по полу и стороне разрыва

Рисунок 3. А - уровни остеотомии (1) и пересечения сухожильно-камбаловидно-апоневротичсского комплекса (2), Б образцы трупных ахилловых сухожилий, В ■ схематическое изображение мышц тазовой конечности Bos tauros taurus; Г -внешний вил забранных сухожилий и шовного материала телят; Д - сухожилие поверхностного сгибателя пальцев (отмечено цифрой 1 на рисунке В); Е сухожилие икроножной мышцы телят (отмечено цифрой 2 на рисунке В)

Для определения морфологических особенностей трёхпучковои структуры ахиллова сухожилия мы провели анатомическое исследование Изучено 11 трупов (7 мужскою пола и 4 - женского, средний возраст 59,6±6,5 лет). Выполнялась двусторонняя диссскння (изучено 22 ахилловых сухожилия).

Этапы исследования и формирование ipynii Исследование состояло из девяти этапов, каждый из которых имел свои задачи и структуру. Результаты, полученные нами по завершении этапа, формулировали новые направления исследования, в результате чего мы приступали к планированию и реализации нового этапа работы. В рамках каждого этапа мы формировали клинические группы в соответствии с конкретными задачами исследования (Таблица 2).

Отдельный этап исследования был посвящен эпидемиологии и этиологии разрывов ахиллова сухожилия, в рамках которого мы изучали корреляцию с возрастом и полом пациентов, группой крови и резус-фактором, исследовали причины и сторону повреждения.

Анализ случаев позднего хирургического лечения выявил мнопичленные случаи ложноотрицатсльных диагнозов, что определило необходимость изучить вопросы диагностики. В рамках этого этапа мы изучали клинические признаки разрыва, физикальные тесты и инструментальные методы диагностики. Была подробно описана небинарноегь результатов клинических данных и фискальных тестов, недостатки инструментальной диагностики, выражающиеся в склонности к ложноотри нательному результату, и определили необходимую совокупность диагностических признаков.

На отдельном этапе мы выполнили экспериментальное исследование биомеханических характеристик сухожильных швов, по результатам которого был выявлен шов, обладающий оптимальными характеристиками не только по показателям прочности на разрыв, но и по показателям полициклической стабильности, требуемой для внедрения в клиническую практику предлагаемого нами нового метода лечения, состоящего в контролируемой мобилизации.

Таблица 2. Этапы исследования и формируемые группы

Краткое название этапа исследования п Группы Характеристика групп/когорты

Эпидемиология и этиология 351 Пациенты с разрывами сухожилия

Диагностика 96 Пациенты с разрывами сухожилия

Полициклически стабильный шов, мобилизация 60 1(п=46) Контрольная, традиционный шов

П(п=14) Основная, полициклически стабильный шов с имплантацией маркеров и мобилизацией

Миниинвазивное лечение 199 1(п=24) Чрескожный шов

Н(п=13) Шов с направителями

III (п=95) Оригинальная миниинвазивная методика

IV (п=67) Традиционный шов

Трёхпучковая концепция 223 - (п=14) Частичные разрывы

1(п=53) Разноуровневый разрыв, расширение доступа для трёхпучковои реконструкции

Н(п=59) Преимущественно одноуровневый разрыв

III (п=97) Шов с иссечением разволокненных концов сухожилия

Доступ 282 1(п=24) Чрескожный шов

П(п=34) Оригинальный Z-oбpaзный доступ

Ш(п=95) Оригинальный минидоступ

1У(п=60) Прямой доступ

У(п=60) Медиальный околосухожильный доступ

У1(п=9) Косой доступ

Тенопластика 78 - (п=20) Частные случаи армирования, реконструкции и пластики

1(п=31) Поворотные лоскуты

II (п=27) Шов конец-в-конец современными шовными материалами

Реабилитация 288 I (п=46) Длинная лонгета (выше колена)

Н(п=95) Брейс и частичная мобилизация

Ш(п=147) Брейс и полнонагрузочная мобилизация

В результате полученных данных о полициклической стабильности швов и их клинической эффективности мы предложили оригинальный способ миниинвазивного хирургического лечения разрывов ахиллова сухожилия, состоящий в применении полициклически стабильного шва через минидоступ с обязательной реконструкцией скользящего и васкуляризируюгцего аппарата ахиллова сухожилия. Клиническая эффективность предлагаемого способа изучалась в сравнении с чрескожным швом ахиллова сухожилия. На этом же этапе исследования мы изучали особенности шва сухожилия с использованием направителя АсЫПоп и, с учетом обнаруженных недостатков, предложили свой оригинальный направитель для миниинвазивного шва ахиллова сухожилия.

Для решения проблемы лечения частичных разрывов было выполнено анатомическое исследование, давшее нам данные о трёхпучковом строении ахиллова сухожилия, и создавшее субстрат для адекватного хирургического лечения. Параллельно была сформирована концепция трёхпучкового

хирургического восстановления целостности ахиллова сухожилия на основе интраоперационных данных (одноуровневые и разноуровневые разрывы, требующие восстановления по типу конец-в-конец и бок-к-боку).

Хирургические доступы были изучены ретроспективно и этот анализ представлен как отдельный этап исследования. Ретроспективный характер этапа обусловлен тем, что различные способы хирургического лечения требуют различных доступов, а эффективность способов хирургического лечения изучалась в рамках отдельных этапов диссертационного исследования.

Следующий этап нашей работы посвящен вопросам тенопластики. Мы выделили четыре группы пластических операций на ахилловом сухожилии: армирование ахиллова сухожилия, реконструкция при дефекте ахиллова сухожилия, укорачивающая тенопластика и удлиняющая тенопластика, описав частные случаи по каждой из этих групп и обобщив свой опыт применения пластических маневров. Составной частью этого этапа являлось сравнительное исследование поворотных лоскутов и шва по типу конец-в-конец современными шовными материалами при хирургическом лечении застарелых разрывов ахиллова сухожилия.

Результаты, полученные нами в процессе исследования полициклической стабильности сухожильных швов и контролируемой мобилизации, позволили нам сформировать оригинальную программу реабилитации, состоящую в прогрессивном расширении двигательного режима. Эффективность этой программы и особенности послеоперационного лечения были изучены на отдельном этапе исследования. В рамках этого этапа был изучен вопрос о необходимом уровне иммобилизации нижней конечности при разрывах ахиллова сухожилия.

В результате всестороннего изучения структурно-функциональных нарушений, возникающих при разрывах ахиллова сухожилия, была создана классификация разрывов ахиллова сухожилия, которая дала основу для системы дифференцированного хирургического лечения.

Хронологически этапы не были строго последовательными, но в целом сроки выполнения этапов исследования отображают динамику научных интересов и эволюцию наших взглядов и интересов.

Основные результаты исследования

Диагноз разрыва ахиллова сухожилия, казалось бы, очевиден, и сам процесс диагностики не представляет труда. Но сложности с диагностикой разрывов ахиллова сухожилия возникают с завидным постоянством и неоднократно отмечались разными авторами. Проблемы обусловлены не только поздним обращением пациента за медицинской помощью, но целым рядом других причин. Во-первых, картина острого разрыва в первые сутки после травмы не всегда однозначна и может протекать неярко. В частности отсутствие классических анамнестических признаков разрыва часто наблюдалось нами у пациентов с ревматоидным артритом, сахарным диабетом и другими состояниями, способствующими «патологическому» характеру разрыва.

Во-вторых, по нашим наблюдениям, картина классических диагностических тестов разрыва ахиллова сухожилия динамична во времени и прошествии даже двух недель может создаться впечатление об отсутствии разрыва.

В-третьих, в целом можно отметить малую осведомлённость врачей принципами диагностики разрывов ахиллова сухожилия, в частности зачастую

основными признаками разрыва ахиллова сухожилия считаются отсугствис активной плантарной флексии и пальпируемый дефект, но по нашим выводам, эти признаки наименее точны.

В-четвертых, мы заметили тендерные различия в клинических проявлениях разрыва ахиллова сухожилия, особенно при несвежих разрывах давностью более двух-трех недель, когда начинаются репаративные процессы сращения сухожилия.

В-пятых, частой причиной не диагностируемого разрыва ахиллова сухожилия по нашим данным служит высокая степень доверия врачей инструментальным методам диагностики (УЗИ. МРТ), по результатам которых часто врач получает заключение о частичном разрыве. Однако важно понимать, что ахиллово сухожилие имеет трСхпучковую структуру и морфологически разрыв не всегда носит поперечный характер. Рарыв трех пучков может быть на разных уровнях, н при ретракции один из пучков закрывает место разрыва, что на визуализанионных методах обследования может привести к ложному утверждению об отсутствии разрыва. Более того, врачи-диагносты, интерпретирующие результаты УЗИ или МРТ, не занимаются непосредственно хирургией ахиллова сухожилия и не могут себе представлять корреляцию находок УЗИ или .МРТ с интраопераннонной картиной.

По этим критериям мы оценивали диагностическую ценность пальпируемого дефекта, внешнего вида задней поверхности голени, опороспособностн. хромоты, силы активной плантарной флексии и клинических тестов сжатия голени Simmonds-Thompson. Malles (тест сгибания в коленном суставе). O'Brien (игольчатый тест) и Copeland (тест со сфигмоманомсгром).

Мы обнаружили, что результаты всех тестов носят небннарный характер, зависят от пола и давности разрыва. Для детализации мы ввели балльную оценку с критериями для каждого из видов диагностики, после чего мы строили графики корреляции выраженности того или иного диагностического приема в зависимости от пола и давности разрыва. Ниже мы приведем иллюстрации таких фафиков для показателя «пальпирусмость дефекта» (Рисунок 4) и теста Simmonds-Thompson (Рисунок 5). Аналогичный статистический анализ был выполнен для всех изучаемых физикалышх тестов.

Рисунок 4. Результаты анализа показателя «пальпирусмость дефекта» в баллах в зависимости от давности разрыва и пола без учета 3 пациентов с давностью разрыва

более 100 дней

О 20 40 во во too X, му»—м*

Давность рмрыш су«я »мнииы

Рисунок 5. Результаты анализа теста Simmonds-Thompson в баллах в зависимости от давности разрыва и пола без учета 3 пациентов с давностью разрыва более 100 суток

В результате мы обнаружили, что с течением времени пальнируемость дефекта у мужчин уменьшалась, а у женщин, наоборот, увеличивалась. Отек купироватся как у женщин, так и у мужчин, но у женщин быстрее. Имбибиция тканей кровью была необязательна даже при свежих разрывах. Потеря опороспособносги после разрыва ахн.ътова сухожилия также необязательна и восстанавливается со временем. Хромота оценивалась нами по коэффициенту ассиметрии походки, который также уменьшатся со временем. Отметим, у некоторых мужчин с давностью разрыва менее 20 суток хромоты практически не было.

Выраженность тсста Simmonds-Thompson была большей у женщин и проходила со временем. Сила плантрапой флексии была большей у мужчин и восстанавливаюсь до 70% к 100 суткам после разрыва. Причины сохранения активной планIарной флексии обусловлены спонтанным сращением рубцом у мужчин и мыпщамн-синсргистамн. При определении силы плаитарной флексии важно отмстить, что диагностическим критерием является снижение силы плаитарной флексии, а не отсутствие активной плаитарной флексии, так как это движение может выполняться мышцами-синергистами, роль которых с течением времени возрастает. Сила плаитарной флексии при разрыве ахиллова сухожилия была всегда сниженной, в большей степени у женщин. С течением времени сила возрастает, причем в большей степени у мужчин, но никогда не восстанавливается полностью.

Изучая силу плаитарной флексии мы обнаружили феномен стартового сгибания пальисв при активной плаитарной флексии, на который нужно обращать внимание, поскольку мышцы синергнеты могут вводить в заблуждение.

Аналогичные закономерности с различиями для мужчин и женщин и с нивелированием выраженное™ результатов со временем сохранялись для тестов Matles и O'Brien. Для изучения теста C'opeland мы исследовали 19 добровольцев и выяснили, что в половине случаев при нормальном ахилловом сухожилии повышение давления составляло от 25 до 35 мм.рт.ст.. при этом при разрывах в этот же диапазон попала треть женщин и половина мужчин, соответственно этот тест ненрнгоден для диагностики ратрмвон давностью более 20 суток.

Информативность УЗИ изучена нами на 87 пациентах, а МРТ - на 83. Оказалось, что ошибочный диагноз частичного разрыва ахиллова сухожилия но

УЗИ имел место в 62%, а по МРТ - в 57%. Общая чувствительность метода для УЗИ составила 13%, а для МРТ - 22%. Это обусловлено неверной интерпретацией в застарелых случаях и при разрыве пучков сухожилия на разных уровнях.

Таким образом, ни один из физикальных тестов не может служить изолированным диагностическим критерием, а диагноз разрыва должен устанавливаться или опровергаться только в результате комплексной диагностической оценки. Самой надежной комбинацией тестов, определенной нами в ходе статистического pool-анализа является сочетание ассиметричных результатов теста Simmonds-Thompson и снижения силы плантарной флексии. Особое внимание нужно уделять в случае подозреваемого застарелого разрыва, поскольку именно в таких случаях имеет место наибольшее число ложноотрицательных результатов всех тестов.

Следующий этап исследования, посвященный оптимальному сухожильному шву по совокупности биомеханических характеристик (абсолютной прочности и полициклической стабильности), позволяющему выполнять контролируемую мобилизацию, состоял из двух частей: экспериментальной и клинической.

Эксперимент состоял из трёх частей. Вначале мы выполнили сравнение свежих ахилловых сухожилий, и сухожилий, подвергавшихся замораживанию. Во второй части эксперимента исследовалась прочность на разрыв восьми видов швов и зависимость прочности на разрыв от места расположения узла. В третьей части эксперимента мы изучали полициклическую стабильность швов, показавших наилучшие результаты прочности на разрыв.

В результате первой части экспериментального этапа мы выяснили, что биомеханические свойства свежих ахилловых сухожилий, замороженных ахилловых сухожилий и сухожилий телят одинаковы. Мы определяли величину удлинения сухожильного шва при приложении постоянной силы в 150 Н в течение 5 минут, достоверно не отличаются свойств свежих ахилловых сухожилий (р=0,9031 и р=0,6642 соответственно), что дало нам основание использовать замороженный материал в качестве модели для дальнейших исследований.

Во второй части эксперимента на модели сухожилий теленка исследовалась прочность на разрыв девяти видов швов, выполненных нитью Ethibond № 1. В отдельной серии опытов был исследован шов Krackow с тремя «ярусами» петель, выполненный двумя нитями (Krackow-6/2) (Рисунок 6, Таблица 3).

По результатам этой серии испытаний сухожильные швы могли быть разделены на три группы, внутри которых не было различий по прочности на разрыв. В первую группу (швы с наименьшей прочностью на разрыв) вошли швы Cuneo-Bunnell и Розова-Kessler-Tajima. Вторую группу, превосходящую первую по прочности, составили швы семейства Krackow, наложенные одной нитью. В третью группу, показавшую наибольшую прочность на разрыв, вошли четырехжильные швы: CLC, Krackow-4/2 и MGH. Также было обнаружено, что причиной несостоятельности швов Cuneo-Bunnell и Розова-Kessler-Tajima являлось прорезывание сухожилия шовным материалом, остальных швов - разрыв нити. Статистически значимая большая прочность на разрыв была характерна для швов, плоскость разрыва сухожилия которых пересекали не 2, а 4 нити - швы Krackow, наложенный двумя нитями, двухпучковый шов Becker (MGH) и перекрестно блокируемый крестообразный шов (CLC) (р<0,0005).

Рисунок 6. Иснытывавшнеся сухожильные швы (слева направо сверху вниз: Cuneo-Bunnell; Розова-Kessler-Tajima: Krackow с одним «ярусом» петель (Krackow-2);Krackow с двумя «ярусами» петель (Krackow-4); Krackow с тремя «ярусами» петель (Krackow-6); Krackow с двумя «ярусами» петель, наложенный двумя нитями с захватом петлями второй нити продольного компонента шва. наложенного первой нитью (Krackow-4/2; перекрестно блокируемый крестообразный (шов CLC); двухпучковый по Becker (MGH)

Таблица 3. Средняя прочность на разрьн

Вил шы Прочность иа разрыв, II

1 Cunco-Bunncll 83.4 хЗ.2

2 Poioea-Kcsslcr-Taj ima 88.4 t 10.8

3 Krackow-2 272,8t39.3

4 Krackow -4 298.4t 17.4

S Krackow-4 двумя нитями 408.4*45.4

6 Krackow-6 292.2±I5.5

7 Krackow-6 двумя нитями 406.8*27,4

8 Псрскрссгно блокируемый крестообразный (CLC) 383.8t28,6

9 Двухпучковый ШОВ 1Ю Becker (MGH). 40I.IU4I.2

в различных видов сухожильных швов

О 200 '400 600 н

На основании полученных данных были определены величины полициклической нагрузки, применяемой в основной серии испытаний. Минимальная нагрузка, равняющаяся 50 Н - 60% от наименьшей средней прочности на разрыв исследуемых швов. Максимальная нагрузка была принята за 200 Н. так

как по результатам исследований, ахиллово сухожилие иммобилизированной конечности не испытывает нагрузок, превышающих эту величину. Промежуточная нагрузка 125 Н была вычислена как среднее арифметическое максимальных и минимальных нагрузок в эксперименте.

Для подтверждения предположения о приоритетном значении прочности нити для современного сухожильного шва, техника которого предотвращает прорезывание нити, было выполнено исследование прочности швов по Кгаско\у-6 с использованием нитей ЕЙнЬопё № 2 и № 0 аналогично шву, выполняемому нитью ЕОпЬопс! № 1 .(Таблица 4)

Таблица 4. Средняя прочность на разрыв шва Кгаско\у-6, выполненного шовным

Нить Средняя прочность шва на разрыв в Н ± стандартное отклонение о JOO ДОО ЬОО

Ethibond № 2 408,8±24,6 1 J

(95% ДИ: 378,3^39,3)

Ethibond № 1 292,2±15,5 (95% ДИ: 272,9-311,5) 2 ______J

Ethibond № 0 209,6±20,0 (95% ДИ: 184,7-234,5) 1

Прочность швов, выполненных нитью различной толщины, достоверно отличалась при использовании различных нитей (р<0.0001), на основании чего мы сделали вывод, что прочность швов, структура которых обеспечивает достаточно надежную фиксацию шовного материала в сухожилии, зависит в первую очередь от прочности шовного материала.

Было также замечено, что разрыв нити чаще происходил в месте завязывания узла. Для подтверждения предположения о том, что одним из способов увеличения прочности образца может являться выведение узла за пределы приложения к сухожильному шву максимальных нагрузок, то есть максимально далеко от концов сухожилий, была выполнена еще одна серия испытаний. Исследовали прочность на разрыв сухожильного шва Cuneo-Bunnell, выполненного нитью Ethibond 4-0. Средняя прочность на разрыв с выведением узла в место разрыва была 44,0±7,2 H (95% ДИ: 38,8-49,2), вне места разрыва - 53,2±10,6 H (95% ДИ: 45,6-60,8), различие достоверно (р=0,0358). Таким образом, было установлено, что с точки зрения прочностных качеств предпочтительнее завязывать узел вдали от плоскости разрыва восстановленного сухожилия.

В третьей части эксперимента на модели ахилловых сухожилий, подвергавшихся замораживанию, мы изучили способность сухожильных швов (Cuneo-Bunnell; Розова-Kessler-Tajima; Krackow с одним «ярусом» петель, состоящим из двух петель (Krackow-2), Krackow с двумя «ярусами» петель (Krackow-4); Krackow с двумя «ярусами» петель, выполненный двумя нитями (Krackow-4/2); Krackow с тремя «ярусами» петель (Krackow-б); перекрестно блокируемый крестообразный шов (CLC), двухпучковый шов по Becker (MGH) противостоять полициклической нагрузке. Для этого к образцам циклично прилагали усилия в 50, 125 и 200 Н. со скоростью растяжения образца 2,5 см/с и частотой циклов 4 Гц. После 2500 циклов измеряли удлинение образца. В случае

удлинения образца более чем на 15 мм сухожильный шов считался нами несостоятельным. (Таблица 5).

Таблица 5. Среднее удлинение образца после 2500 циклов нагрузки, мм (95% ДИ)

Виды швов

Krackow-2 Krackow-* Krackow-4/2 Krackow-6 Krackow-6/2 CLC MGH

50 Н

3,1 ±0,4 3,2±0,4 3,0±0,4 3,30±0,6 4,7±0,7 6,8±0,7

(2,6-3,6) (2,7-3,7) (2,5-3,5) (2,5-4,1) (3,8-5,5) (5,9-7,6)

125 Н

7,4±0,7 7,1 ±0,7 7,0±0,8 8,2±1,0 9,0±0,7 10,6±0,8

(6,5-8,3) (6,2-8,0) (6,1-8,0) (7,0-9,4) (8,1-9,8) (9,6-11,5)

200 Н

11,2±0,7 10,2±0,8 12,7±0,8 10,5±0,9 11,8±0,7 12,5±0,9

(10,3-12,2) (9,2-11,2) (11,7-13,6) (9,4-11,6) (10,9-12,6) (11,4-13,5)

При исследовании полициклической стабильности сухожильных швов Cuneo-Bunnell и Розова-Kessler-Tajima с нагрузкой 50 Н удлинение образца в ходе испытания превышало 15 мм в 60% случаев, после чего испытание прекращалось. Испытание швов Cuneo-Bunnell и Розова-Kessler-Tajima с большими нагрузками не проводилось.

При исследовании сухожильных швов с нагрузкой 50 Н достоверных различий между сухожильными швами семейства Krackow не наблюдалось (р>0,4017). Большее удлинение образца по сравнению с ними было зарегистрировано для швов CLC и MGH (р=0,0032 и <0,0001), при испытании шва MGH удлинение образцов было больше, чем для швов Krackow и CLC (р <0,0001 и =0,0015 соответственно).

При воздействии полициклической нагрузки величиной 125 H на швы семейства Krackow элонгация образцов не отличалось между собой (р>0,0736) и было меньше удлинения швов MGH (р<0,001). Удлинение образцов швов Krackow-2, Krackow-4, Krackow-4/2 было менее удлинения швов CLC и MGH (р<0,0090). Удлинение шва CLC было меньшим, чем шва MGH (р<0,0087).

При испытании сухожильных швов с полициклической нагрузкой 200 Н несостоятельность швов Krakcow-2 наблюдалось в 40% случаев, удлинение швов Krackow-4, Krackow-4/2 достоверно не различалось между собой (р=0,07563) и было менее удлинения шва Krackow-6 (р=0,0167 и 0,0012). Krackow-4/2 удлинялся менее, чем шов CLC (р=0,0131). Увеличение длины образцов швов Krackow-6, CLC и MGH не различалось между собой (р>0,0836).

На основании серий испытаний с полициклической нагрузкой мы сделали вывод, что увеличение мономеров сухожильного шва увеличивает удлинение сухожильного шва при приложении к нему полициклической нагрузки, а петли сухожильного шва, располагающиеся возле конца сухожилия подвержены большему риску прорезывания при приложении полициклической нагрузки.

Таким образом, по результатам экспериментального этапа было выяснено, что оптимальным с учетом как прочности на разрыв, так и полициклической стабильности является шов Krackow-4/2. Из швов, накладываемых одной нитью, оптимальные результаты по совокупности обоих параметров получены для Krackow-4. Однако с учетом возможных дегенеративных изменений сухожилия, мы сочли, что наиболее рационально использовать три яруса и предположили, что двойной шов (Krackow-6/2) также будет превосходить по прочности шов Krackow-6,

наложенный одной нитью при сохранении его высокой устойчивости к полициклической нагрузке. Для подтверждения этой гипотезы были исследованы прочность на разрыв (406,8±27,4 Н (95% ДИ: 372,8-440,8)) и полициклическая устойчивость шва с нагрузкой 200 Н (10,5±0,9 мм (95% ДИ: 9,4 - 11,6)) шва Кгаскош-6/2. При сравнении с результатами, полученными для шва Кгаско\у-4/2, достоверных различий не выявлено (р=0,9478 для прочности на разрыв и р=0,6633 для увеличения длины при полициклической нагрузке 200 Н). Таким образом, оптимальным с точки зрения полициклической стабильности, прочности на разрыв, риска расположения в зоне дегенеративных изменений сухожилия и экстенсивности является сухожильный шов Кгаскоуу с тремя ярусами петель, наложенный двумя нитями.

Увеличение мономеров сухожильного шва увеличивает удлинение сухожильного шва при приложении к нему полициклической нагрузки, а петли сухожильного шва, располагающиеся возле конца сухожилия подвержены большему риску прорезывания при приложении полициклической нагрузки.

Основу клинической части этого этапа исследования составили две группы больных со свежими разрывами ахиллова сухожилия. В I (контрольную) группу, вошли 46 больных, сухожилие у которых сшивалось швом по Кгаско\у нитью ЕЙнЬопс! №1, количество ярусов 5,2±0,9 (95%ДИ: 4,9-5,4). После оперативного вмешательства применяли иммобилизацию передней длинной гипсовой лонгетой (выше колена) в положении подошвенного сгибания стопы (гравитационный эквинус) и сгибания в коленном суставе под углом 30 градусов. Через трое суток после операции длинную лонгету заменяли на укороченную и продолжали иммобилизацию в течение 8 недель. II (основную) группу составили 14 пациентов. Сшивание сухожилия выполняли нитью ЕЙнЬопс! №1 швом Кгаскош-б или Кгаскош-6/2. Для мониторинга сепарации культей сухожилия в послеоперационном периоде в толщу проксимального конца сухожилия внедряли маркеры из полилактата, положение которых оценивали по рентгенограммам в мягкотканом режиме на 14, 20, 30 и 40 сутки после операции и по результатам осуществляли мобилизацию.

Общая частота реруптур в I группе составила 6,5%, а во II группе- 0,0% (р>0.05). Результаты лечения сравнивали по модифицированной шкале I. ЬеррПаМ в среднем через 152,4±6,6 суток в I группе и 152,9±6,5 суток во второй группе после первой операции (р=0,7893).

Средняя балльная оценка амплитуды движений стопой в группе II была значимо большей, чем в группе I, (р=0,0345). Средний дефицит амплитуды движений стопой в I группе составил 9,3±2,6 градусов, а в группе II - 6,4±1,0 градусов (р=0,0483). Сила задних мышц голени в группе II (12,3±3,3) также значимо (р=0,0489) превосходила результаты в группе I (9,4±4,5). Сила в процентах в группе I составила 89,1±3,8%, а в группе II - 83,7±2,8% (различия значимы, р=0,0385) (Таблица 6).

Субъективная оценка пациентами боли, ограничения в подборе обуви и общая удовлетворенность результатами лечения в группах I и II были одинаковыми. Субъективная оценка пациентами тугоподвижности и силы задних мышц голени оказалась достоверно большей в группе II (12,9±3,2 и 13,2±2,5 баллов) по сравнению с группой I (10,0±4,9 и 10,2±4,9 баллов); р=0,0472 и р=0,0335. Эти показатели повторяют результаты, полученные нами при изучении соответствующей

объективной рубрики модифицированной нами шкалы ЬеррНаМ и соавторов, доказывая вапидность предложенной нами модификации шкалы.

Однако при оценке субъективной удовлетворенности результатами лечения достоверного различия между группами I и II получено не было (р=0,7081), как и при суммировании субъективных результатов, когда достоверные преимущества по силе и амплитуде подошвенного сгибания в группе II (р=0,0335 и р=0,0472) были нивелированы (р=0,1880) недостоверными различиями по оценке боли и ограничению подбора обуви (р=0,4636 и р=0,9333) (Таблица 7).

Таблица 6. Объективные результаты в группах I и II (средние значения)

Показатель Значение (п*/%) Р

1гр (п=46-7) II гр (п=14-1)

Различия в амплитуде движений с контрлатеральным суставом 9,1±5,5 12,7±3,9 0,0345

Сила задних мышц голени в % от контрлатеральной голени 9,4±4,5 12,3±3,3 0,0489

Итого по рубрикам (среднее в баллах) 18,5±4,8 25,0±3,6 0,0417

* Частичное выбывание пациентов из исследования по объективной рубрике

Таблица 7. Субъективные результаты в группах I и II (средние значения)

Показатель Значение (п/%) Р

1гр. Игр.

Боль 11,5±4,6 12,1 ±4,7 0,4636

Тугоподвижность 10,0±4,9 12,9±3,2 0,0472

Снижение силы задних мышц голени (субъективная оценка) 10,2±4,9 13,2±2,5 0,0335

Ограничения в подборе обуви 9,2±1,8 9,3±1,8 0,9333

Субъективный результат 12,8±3,4 13,2±3,2 0,7081

Итого по рубрикам (среднее в баллах) 53,5±3,9 60,5±3,1 0,1880

Предложенный нами способ лечения свежих разрывов ахиллова сухожилия с помощью оптимального с точки зрения полициклической стабильности сухожильного шва, позволяющего применение ранней активной контролируемой программы расширения двигательного режима, позволил уменьшить продолжительность ношения ортеза с 58,8±1,9 суток до 51,4± 3,6 суток (р<0,0001), а продолжительность иммобилизации до 21,9±3,9 суток с последующим дозированным расширением амплитуды движений, достичь большей силы плантарной флексии и амплитуды движений, которая была обнаружена как при объективной, так и при субъективной оценке в сравнении с пациентами, лечившимися по традиционной методике.

На этапе исследования, посвященному минпинвазивному лечению разрывов ахиллова сухожилия, нами было сформировано четыре группы пациентов. В I группе (п= 24 пациента) применялся чрескожный шов, во II группе (п=13) использовался направитель Achillon и направитель собственной оригинальной конструкции. В III группе (п=95) хирургическое лечение выполнялось по разработанной нами миниинвазивной методике, состоящей в применении полициклически стабильного шва через разрез длиной 5,6±0,7 см с реконструкцией эпитенона и паратенона. В IV контрольную группу (п=67) применялся традиционный шов сухожилия.

Формулирование принципов предложенного миниинвазивного шва возможным благодаря результатам, полученным нами при экспериментальном и клиническом исследовании полициклнчески стабильного сухожильного шва. После выявления оптимального сухожильного шва с минимальным количеством блок-петель. перед нами встал логичный вопрос о целесообразности протяженного доступа, если для стабильной фиксации достаточно 2-3 блок-петель (ярусов), а дальнейшее увеличение блок петель только лишь ухудшает биомеханические качества шва. способствуя элонгации. Для выполнения такого шва достаточно разреза длиной 4-6 сантиметров. Уменьшение длины разреза позволяет не только минимизировать операционную травму, но и позволяет гораздо более качественно реконструировать скользящий и васкуляризирующий аппарат ахиллова сухожилия.

Предложенный нами способ заключается в следующем. Выполняется медиальным околосухожнльнын доступ. Длина разреза составляет 4-5 сантиметров. Нижний край доступа находится на уровне края дистальной культи, что определяется пальпаторно. Верхний край доступа локализуется на 2 сантиметра выше пальпируемого края верхней культи (Рисунок 7).

Рисунок 7. Схема минидоступа. Черными линиями обозначены границы разрыва,

синей линией - разрез

Такой доступ на наш взгляд имеет следующие преимущества. Расположение доступа с медиальной стороны минимизирует вероятность повреждения икроножного нерва. Дистальная культя сухожилия относительно легко выводится в рану при эквннусе, в то время как этот маневр недоступен для проксимальной культи. Поэтому доступ продлевается слетка кверху. Кроме того, для устранения диастаза необходимо выполнять тракцию проксимальной культи, и продленный доступ кверху облегчает ее более прочное прошивание.

После разреза кожи выполняется разрез fascia cruris, под которой обнаруживается паратенон. После вскрытия паратснона обнаруживается разорванное ахиллово сухожилие, покрытое тонким листком эпитснона. Состояние эпитенона зависит от давности разрыва. В свежих случаях он представлен эластичным тонким воспаленным листком, который можно отслоить от сухожилия, а в позже он утолщается и тесно спаивается с сухожилием, так что диссекцию выполнить невозможно. По нашим наблюдениям листок эпитснона прочно спаивается с сухожилием и с паратеноном через 15-20 суток после травмы, и если отделить эпитснон от паратснона с техническими трудностями еще возможно, то отделить сухожилие от эпитснона, не повредив его. уже невозможно, особенно у мужчин. В свежих случаях необходимо выполнить диссекцию между эпитеноном и сухожилием на 3-5 см вверх от края разрыва до краев сухожилия. Диссекцию

следует выполнять только по талией поверхности, а переднюю поверхность оставить интактной.

После лого прошивается проксимальная культя швом Krackmv одной нитью с гремя ярусами блок-петель (шов Krackow-б). При необходимости, разрез продлевается вверх. Для выполнения этого шва требуется временная тракиия зажимом, после чего поврежденные сухожильные волокна можно иссечь. Далее выполняется тракция за концы нитей с постепенно нарастающим усилием, которую выполняют до тех пор. пока не будет устранен диастаз. В случае выраженного диастаза, ретракции и при несвежих случаях мы рекомендуем выполнять тракцию в течение 3-5 минут, постепенно увеличивая се силу. Далее выполняется мобилизация листка эпнтенона лнетальнон культи на 5-10 мм и прошивание листальной культи по Cuneo-Bunnell.

После устранения диастаза нити связывают, сшивая сухожилие. Предпочтительно выводить узлы вис плоскости разрыва. Далее выполняется шов ранее огсспарованных листков эпитснона таким образом. чтоСы он полностью закрыл весь шовный материал, что создаст благоприятные условия для васкулярнзацни сухожилия и минимизирует инфекционные осложнения. Затем выполняется шов паратенона и fascia cruris, в результате чего полностью восстанавлнваегся скользящий аппарат сухожилия. Далее накладываются швы на подкожножировую клетчатку и кожу.

Применительно к направнтелю Achillon мы отметили ряд технических недоработок, которые приводили к несостоятельности шва за счет прорезывания, что подвигло нас разработать собственный наиравнтсль. Суть направителя состоит в специальной форме ассимстричных отверстий, которые при соблюдении алгоритма вколов и выколов иглы позволяют выполнять блокируемый шов (Рисунок 8).

Рисунок 8. А - Внешний вил направителя с изогнутыми браншам и фигурными крестообразными отверстиями. Внутренние бранши слегка заострены. Б -крестообразное отверстие наружных бранш. В крестообразное отверстие

внутренних бранш

Рсруптуры нам встретились только среди пациентов IV коятрольной группы (4.5%). Среди иных осложнений мы считаем важным отметить относительно высокую частоту повреждения икроножного нерва в I группе (чрсскожный шов) -

нсйропатия различной степени выраженности возникла у 3 (¡2.5%) пациентов I группы.

Сравнение результатов в фуппах по шкале J. Leppilahti показало несомненные преимущества предложенного способа миннинвазивного лечения, что выразилось в достоверном улучшении результатов по сумме объективных и субъективных рубрик шкалы на 6,7-13,9 баллов через 12 месяцев после операции (р<0.0001) при отсутствии случаев рсруптур и повреждений икроножного нерва.

Важно отметить, что использование полицикличсски стабильного шва привело еще и к внедрению в практику программы агрессивной реабилитации, которая и применялась нами в III группе. Сравнительному анагнну эффективности и безопасности различных протоколов реабилитации посвящс* отдельный этап нашею диссертационного исследования.

В процессе работы над миниинвазивным лечением мы заметили разнообразие вариантов разрыва, объясняющихся трехпучковым строением ахиллова сухожилия, что и послужило основой для дальнейшей научной работы в этом направлении, которой посвящен следующий этап.

I Гр. 4 Ufte

II rp 4 i

III fp 4 мое Irp 12ucc lllrp 12MÜC

•с IV rp. 4 WC llrp. 12м«с IV rp 12 ■

0 Ммл

□ MMniSO

1 MiivMU

Рисунок 9. Результаты по шкале J. Leppilahti в ipynnax этапа «мининнвазивнос

лечение»

В процессе работы над трёхиучковон концепцией восстановлении щмостносп! ахиллова сухожилии нами было выполнено анатомическое исследование, результатом которого стало выявление тр£х титов анатомического строения ахиллова сухожилия по критерию спиралевидного хэда икроножных и камбаловилных пучков, что определяет многообразие разрывов ахиллова сухожилия (Рисунок 10):

• I тип преимущественная ориентация икроножных пучков I о задне-латеральной стороне (10 наблюдений. 45,5%)

• 2 тип - симметричное расположение икроножных пучков с латеральной стороны и камбаловидното - с медиальной стороны (8 наблюдений, 36,4%);

• 3 тип преимущественная ориентация икроножных пучков по передне-латеральной стороне (4 наблюдения. 18.1%).

Ant Lat -f-»> Med Post

36.4%

18.1%}

Рисунок 10. Распространенность хода пучков ахиллова сухожилия (синим цветом обозначены икроножные пучки, белым - камбаловидиый пучок, слева направо 1,2 и

3 типы соответственно)

Таким образом, исходя из конкрелюго повреждения пучков ахиллова сухожилия, разрывы можно классифицировать следующим образом:

• 1 тип повреждение одного из пучков (полный или частичный разрыв GL или GM или S);

• II гни - повреждение двух пучков (полный разрыв двух пучков);

• III тип - повреждение тр€х пучков (полный разрыв GL, GM и S).

Мри третьем типе разрыва мы получаем классический полный разрыв ахиллова сухожилия, и. соответственно, нет нсобходнмосл! указывать, какой именно пучок поврежден. Однако при полных трбхпучковых разрывах (III тип) возможны различные варианты уровней повреждения. Например, пучки могут порваться примерно на одном и том же уровне, на разных уровнях, и возможен вариант, когда два пучка порваны примерно на одном уровне, а третий - на другом (Рисунок 11).

1 1 1№м

г-ШВ| 1 ШЯ

D I S

1 GM

■ GL

1» ■■ —* S

Рисунок 11. Варианты полного грс'хпучкового разрыва ахиллова сухожилия с точки зрения уровней разрыва отдельных пучков (I. II и III подтипы)

Спиралеобразный ход пучков ахиллова сухожилия, определяющий амортизационную функцию, диктует необходимость реконструкции ахиллова сухожилия с учетом трёхпучковой структуры. Выделенные нами варианш одноуровневого и разноуровневого разрыва вместе с другими ранее описанными особенностями привели к формулированию концепции трйхпучкового восстановления ахиллова сухожилия. Необходимость этой концепции лнктуегся неодинаковой функцией отдельных пучков сухожилия. Реконструкция спиралевидною хода закрученных пучков ахил;юва сухожилия позволит максимально полно вернуть ахиллову сухожилию не только функцию акгнвной план 1 арной флексии, но амортизационную и стабилизационную функции, которые

23

определяются трёхпучковой структурой. Если разрыв всех трех пучков происходит примерно на одном уровне, то восстановление нормального хода пучков возможно при обычном сшивании по типу консп-в-конец. но при разноуровневом разрыве, который часто ошибочно принимают за дегенеративные изменения, сшивание по типу консп-в-конец и восстановление грёхпучковой структуры невозможно технически и, слсдовтаельно. необходимо использовать специальный сухожильный шов (Рисунок 12).

Рисунок 12. Вверху - Сшивание ахиллова сухожилия по тину бок-к-боку при разноуровневом разрыве с использованием элементов шва Krackow. Внизу - схема использования шва Becker для грёхпучковой реконструкции ахиллова сухожилия

при разноуровневом разрыве

Суть предлагаемой концепции солстоит в следующем. Хирургическое вмешательство начинается так же, как и разработанное нами миниинвазивнос лечение - с доступа длиной около 5 сантиметров в проекции разрыва. После разреза паратснона определяется тип разрыва одноуровневый или разноуровневый и оценивается взаимное соотношение длин культей пучков. Если имеет место одноуровневый разрыв, при котором технически возможно сшивание по типу консц-в-конец с восстановлением пространственной ориентации трёх пучков ахиллова сухожилия, то хирургическое вмешательство следует продолжить по уже описанной нами миннинвазивной методике. Если имеет место разноуровневый разрыв, то выполняется диссекция трех пучков друг относительно друга с постепенным расширением доступа по мерс необходимости до тех пор, пока не будут выделены концы всех разорвавшихся пучков. После этого оценивается геометрия разрыва и пространственная ориентация пучков разорванного ахиллова сухожилия. Прошивание дистальной и проксимальной культей сухожилия выполняется с учетом уровня разрыва и спиралеобразного хода пучков ахиллова сухожилия, причем шов выполняется таким образом, чтобы минимизировать количество шовного материала между пучками: петли шва. если выбран петлевой шов. должны располагаться преимущественно снаружи сухожилия. Далее выполняется связывание нитей проксимальной и дистальной культей. При необходимости накладываются дополнительные адаптационные швы. реконструируется скользящий аппарат ахиллова сухожилия, а шов кожи ввиду экстенсивного доступа в этой плохо кровоснабжаемой области мы рекомендуем накладывать исключительно внутрикожно.

Эффективность предлагаемой концепции изучалась при сравнении трёх клинических групп. В I ■ руину (п 53) вошли пациенты с разноуровневым разрывом, потребовавшим расширения доступа для грёхпучковой реконструкции. Во II группу

(п=59) вошли пациенты с преимущественно одноуровневыми разрывами и в 111 контрольную (n=97) ipynny вошли пациенты, у которых выполнялся шов с иссечением разволокненных концов сухожилия. В результате была доказана эффективность предлагаемой концепции, что проявилось достоверным улучшением результатов лечения по шкале J. Leppilahli на 4,5 баллов (р<0.0001) через 12 месяцев после операции в сравнении с традиционным способом сшивания разноуровневого разрыва по типу «конец-в-конец» с иссечением разволокненных концов ахиллова сухожилия, ошибочно принимаемых за дегенеративно измененные, а на самом деле являющимися отдельными, более тонкими пучками при разноуровневом разрыве (Рисунок 13).

Рисунок 13. Результаты по шкале J. Lcppilahti в группах этапа «трехпучковая

концепция»

Следующий пан лечения был посвящен изучению хирургических доступов к ахиллову сухожилию. В I группе (п=24) использовался чрескожный шов. Во II группе (п=34) - оригинальный Z-образный доступ, в 111 группе (п=95) -оригинальный минидоступ. в IV группе (п 60) - прямой доступ, в V группе (п=60) -околосухожильный доступ (Рисунок 14).

Рисунок 14. Доступы. Слева направо: 2-образный доступ (II гр.), медиальный околосухожильный минидоступ (III гр.), прямой доступ (IV гр.), медиальный околосухожильный доступ (V гр.). косой доступ (V гр.). Чрескожный шов (I гр.) на

иллюстрации не показан При выполнении предложенного 2-образного доступа доступа следует руководствоваться общими принципами пластического закрытия ран. которые подразумевают полнослойнос формирование лоскутов с сохранением субдермальной сосудистой сети, и формирование угла вершины лоскута не менее 60

(ралу сов. После манипуляций с ахилловым сухожилием, эндотсноном и пара I снопом кожу ушивают следующим образом. Края раны, находящиеся на линиях аа' и Ы>", сшивают между собой (точки с1. сГ, с), при этом не восстанавливают исходное положение точек с и с' (Рисунок 15). Благодаря появлению отрезка сс' ослабевает натяжение раны в горизонтальном направлении, что положительно сказывается на перфузии кожи, и, соответственно на заживлении, и снижает вероятность краевого некроза.

Рисунок 15. Слева - схема ¿образною доступа, в ncirrpc - схематический вид раны перед ушиванием, справа - схематический вид ушитой раны

Предложенный Z-образный доступ и способ его ушивания позволил снизить частоту (р=0,0039) и площадь (р=0,0044) краевых некрозов послеоперационной раны в сравнении с традиционными доступами. Предложенный минидоступ длиной 5.6±0,7 см помимо достоверного снижения частоты и тяжести случаев проблемного заживления послеоперационной раны (р<0,0003) улучшил субъективную оценку внешнего вида послеоперационного рубца на 71,2% в сравнении с традиционными доступами и на 68,9% в сравнении с Z-образным доступом и исключил случаи повреждения икроножного нерва. Учитывая более высокие результаты при использовании мннидоступа, полученные нами на предыдущих этапах исследования, мы считаем целесообразным отдать предпочтение мннидоступу.

Сравнение по спаянности послеоперационного рубца с подлежащими тканями показало достоверные преимущества в I, II и ill группах (Таблица 8), а удовлетворенность пациентов внешним видом послеоперационного рубца была наилучшей в I и III группах. Оказалось, что достоверные преимущества были зарегистрированы в III группе при сравнении со всеми остальными группами (р<0.0001), а при сравнении остальных групп между собой различий получено не было, за исключением VI группы, где результаты оказались наихудшими при сравнении со всеми труппами (р<0,0436, Таблица 9). Оценка трудностей, возникающих при подборе обуви, производилась в рамках рубрики шкалы J. Leppilahti (Рисунок 16).

Таблица 8. Подвижность послеоперационного рубца в группах

Харамсрпсткка р>*ми Лбе (%)

1>Р- II ip. lllip. IV ip. Vip. VI

Лаки слвшасгся 21(87,5%) 28(82,4%) 81(85.3%) 47(78.3%) 42(70.0%) 5(55.6%)

Учерсмио пилиижеи 3(12.5%) $(14.7%) 14(14.7%) 9(15.0%) 16(26,7%) 3(33J%)

Почт неподвижен 0 1(2.9%) 0 4(6,7%) 2(3,3%) 1(11.1%)

Оказалось, что достоверные преимущества были зарегистрированы в III группе при сравнении со всеми остальными группами (р<0,0001). а при сравнении остальных групп между собой различий получено не было, за исключением VI группы, где результаты оказались наихудшими при сравнении со всеми группами (р<0.0436).

Таблица 9. Удовлетворенность пациентов внешним видом послеоперационного ___рубца__

Харзстерисшп рубца Лбе. <%)

lip. II ip. III ip. l\ ip. V.p. VI ip.

Омичио 23(Ч5,Н%) 7(20.6%) 85) 89.5%) IKI)U%) 34<»,7%) 1(11,1%)

Хорошо 1(4.2%) 26(76.5%) 44^ 73,4%) 19(31.6%) 5(55.6",)

У хлап яоршелыю 0 1(2.9%) 1(1,1%) **J%> 7(117%) 3(33.3%)

Q МмтО « Cert Man« II» 1111» IV Ф V» Vli* J IV м..

Рисунок 16. Балльная оценка трудностей при подборе обуви в группах этапа

изучения доступов

Таким образом, наихудшими оказались прямой и косой доступы, а наилучшими чрескожный шов и оригинальный мининнвазивнмй доступ. Однако важно понимать, что косой разрез применялся нами вынужденно в тех случаях, когда требовался доступ к энтезису. Чрескожный шов при всех своих преимуществах (не было ни одного случая проблемного заживления операционной раны) даст высокий риск повреждения икроножного нерва и относительно невысокий результат по шкале ¡. ЬсррИаМ. г-образнын доступ оптимален для экстенсивных операций в области ахиллова сухожилия (реконорукции. пластики, транспозиции других сухожилий и т.д.), но для традиционных операций мы рекомендуем мннидоступ. который нужно использовать вместе с полицикличсски стабильным швом и полноценной реконструкцией эпитенона и паратенона.

На лапе работы, посвященном лечению устарелых отрывов и вопросам генопластнкн нами было сформировано две группы пациентов. В I группу (п=31) вошли случаи пластики поворотными лоскутами по В.А. Чсрнавскому и Г.Д. Никитину. Во II группу вошло 27 пациентов, у которых мы применяли оригинальную методику, состоящую в применении стабильного шва современными материалами без классической тснопластики и использованием рубцовой гканн в качестве армирующего материала..

Мы установили, что для сшивания застарелых разрывов с использованием шва Кгаскол' с тремя ярусами петель необходимо использовать современные не

рассасывающиеся или полурассасывающиеся плетеные нити с показателем USP (американская система условных единиц) 3 и более или с метрическим номером Metric по Европейской фармакопее 7 и более. Среди таких нитей мы использовали в своей клинической практике безыгольные лигатуры Ethibond Excel 1 mm (ЕН381Е) компании Ethicon и игольные полурассасывающиеся нити Orthocord комплекта Fastin RC DePuy Mitek компании Johnson&Johnson.

Предлагаемое хирургическое лечение застарелых разрывов заключается в следующем. Выполняется медиальный околосухожильный минидоступ в проекции разрыва длиной 5-7 сантиметров. После выделяется fascia cruris, спаянная с гипертрофированным паратеноном. После вскрытия гипертрофированного паратенона обнаруживается разорванное ахиллово сухожилие с неотделимо спаянным с ним листком эпитенона. По нашим наблюдениям листок эпитенона прочно спаивается с сухожилием и с паратеноном через 15-20 суток после травмы, и в застарелых случаях отделить эпитенон от сухожилия уже невозможно, особенно у мужчин. Зачастую культи сухожилия уже прочно спаяны с паратеноном и с дистальной культей, если процесс пошел по пути сращения с элонгацией. Все участки рубцового сращения рассекаются или мобилизуются, если планируется использовать рубцовую ткань в качестве материала, армирующего шов сухожилия (по типу гофрирования и т.п.). Далее выполняется релиз культей сухожилия, прочно спаянных рубцами с паратеноном, в проксимальном и дистальном направлениях.

После мобилизации прошиваются культи сухожилия полициклически стабильным швом Krackow одной нитью с USP>3 или Metric> 7. Далее выполняется тракция за концы нитей проксимальной культи с постепенно нарастающим усилием, которую выполняют до тех пор, пока не будет устранен диастаз, начиная с небольшой тяги и постепенно прикладывая все большее усилие. В случае застарелых разрывов мы рекомендуем выполнять тракцию в течение 5-10 минут. В отличие от свежих разрывов, когда мы рекомендуем прошивать дистальную культю по Cuneo-Bunnell, в случае застарелых разрывов целесообразно использовать шов по Krackow на обеих культях.

После устранения диастаза нити связывают, далее выполняется шов паратенона таким образом, чтобы он полностью закрыл весь шовный материал. Накладываются швы на подкожножировую клетчатку, кожу, накладывается иммобилизация (гипсовая лонгета на одни сутки или функциональный брейс).

В послеоперационном периоде в обеих группах пациентов с застарелыми разрывами ахиллова сухожилия не было случаев тромбозов глубоких вен голени, тромбоэмболий легочной артерии, глубоких инфекций области хирургического вмешательства и других «больших» осложнений.

Реруптур у пациентов с застарелыми разрывами мы не встретили ни в процессе лечения (во время иммобилизации и последующей реабилитационной программы), ни на отдаленных этапах.

Результаты по шкале J. Leppilahti и соавторов мы проводили через 304,7±8,9 суток после операции в I группе и через 321,7±14,8 суток во II группе (р=0,24). На контрольный осмотр не явилось 2 пациента из I группы (6,4%) и 2 пациента из II группы (7,4%), субъективные результаты и информация об осложнениях и реруптурах у этих пациентов была получена заочно.

В результате мы получили, что результаты оказались достоверно лучше у пациентов II группы - 82,4±5,6 баллов по сравнению с 62,2±7,7 баллами в I группе (р<0,0001). Эти результаты приведены без учета 4 пациенов, частично выбывших из исследования - у них заочный субъективный результат превышал 55 баллов. Достоверные различия были получены по всем объетивным рубрикам (Таблица 10), и по субъективным показателям силы, трудностей при подборе обуви и общей удовлетворенности результатами (Таблица 11).

Показатель Баллы Значение показателя в группах (п*/%) Р

1(п=31-2) II (п=27-2)

Различия в амплитуде движений с контрлатеральным суставом

Норма (<5 градусов) 15 5(17,2%) 16(64%)

Слабое (6-10 градусов) 10 15(51,7%) 7(28%)

Умеренное (11-15 градусов) 5 6(20,7%) 2(8%)

Сильное (16 и более градусов) 0 3(10,3%) 0(0%)

Итого по рубрике (среднее в баллах) - 8,8±4,4 12,8±3,3 0,0004

Сила задних мышц голени в % от контрлатеральной голепи

Отличная (>90%) 15 3(10,3%) 10(40%)

Хорошая (>80% и <90%) 10 15(51,7%) 11(44%)

Удовлетворительная (>70% и <80%) 5 8(27,6%) 4(16%)

Плохая (<70%) 0 3(10,3%) 0(0%)

Итого по рубрике (среднее в баллах) - 8,1±4,1 11,2±3,6 0,0052

Итого по рубрикам (среднее в баллах) - 16,9±7,7 24,0±5,4 0,0003

* 2 пациента I гр. (6,4%) и 2 пациента II тр. (7,4%) частично выбыли из исследования.

Таблица 11. Субъективные результаты в I и II группах

Показатель Баллы Значение показателя в группах (п/%) Р

1(п=31) II (п=27)

Боль

Нет 15 10(32,3%) 14(51,9%)

Слабая, нет ограничений в любительском спорте 10 13(41,9%) 8(29,6%)

Умеренная, ограничения в любительском спорте 5 8(25,8%) 5(18,5%)

Сильная, ограничения в повседневной активности 0 0(0%) 0(0%)

!1того по рубрике (среднее в баллах) - 10,3±3,9 11,7±3,9 0,1945

Тугоподвижность

Нет 15 10(32,3%) 12(44,4%)

Слабая, не мешает любительскому спорту 10 16(51,6%) 11(40,7%)

Умеренная, нет ограничения повседневной активности 5 5(16,1%) 4(14,8%)

Сильная, ограничение повседневной активности. 0 0(0%) 0(0%)

Итого по рубрике (среднее в баллах ) - 10,8±3,4 11,5±3,6 0,4699

Снижение силы задних мышц голенн (субъективная оценка)

Нет 15 9(29%) 13(48,1%)

Слабое, не мешает любительскому спорту. 10 9(29%) 12(44,4%)

Умеренное, нет ограничения повседневной активности 5 8(25,8%) 1(3,7%)

Сильное, ограничение повседневной активности 0 5(16,1%) 1(3,7%)

Итого по рубрике (среднее в баллах) - 8,6±5,4 11,9±3,7 0,0094

Ограничения в подборе обуви

Нет 10 8(25,8%) 21(77,8%)

Слабые, практически вся обувь подходит. 5 16(51,6%) 6(22,2%)

Умеренные, невозможно носить только модную обувь 0 7(22,6%) 0(0%)

Итого по рубрике (среднее в баллах) - 5,1±3,5 8,8±2,1 <0,001

Субъективный результат

Вполне удовлетворен 15 13(41,9%) 24(88,9%)

Почти удовлетворен, с небольшими претензиями 10 12(38,7%) 3(11,1%)

Почти удовлетворен, с большими претензиями 5 6(19,4%) 0(0%)

Не удовлетворен 0 0(0%) 0(0%)

Итого по рубрике (среднее в баллах) - 11,1±3,8 14,4±1,6 <0,001

Итого по рубрикам (среднее в баллах) - 46,0±7,6 58,3±6,8 <0,001

Основываясь на наших исследованиях, мы можем сделать вывод о том, что диагноз застарелого разрыва не должен отождествляться с необходимостью использования пластики поворотными лоскутами.

Применение современного шовного материала и использование полициклически стабильною шва позволяет отказаться от поворотных лоскутов при первичном диастазе до 5-6 см, что приводит к достоверно более высоким результатам лечения. При более значительном первичном диастазе необходимы другие варианты тенопластикн.

Помимо этого нами были описаны оригинальные случаи реконструкции ахиллова сухожилия при обширном диастазе: была молифициро(ана методика D.M. Bosworth, описаны случаи применения трансплантатов сухожилии m. semitendinosus. Кроме того, мы описали миниинвазивную реконструкцию с использованием трансплантатов с использованием двух доступов. Так же нами была обоснована методика транспозиции сухожилия m. peroneus brevis с целью усиления плантарной флексии.

В результате анализа 9 пациентов мы описали случаи укорачивающей тенопластикн. Выбор метода укорачивающей тенопластикн должен быть основан на ннтраоперационных данных об эластичности рубцового регенерата. В случае, если рубец достаточно эластичен, мы предпочитаем гофрировать сухожилие. В случае прочного рубца необходимо выполнять теногомию (Z-образную, поперечную или косую).

Оме.п.нын паи нашею нее киовання был посвящен вопросам послеоперационного веления ианненгов н реабилитации. Переходу от классической иммобилиышим лонгстой выше колена к нммобнлндоцни укороченной лонгстой предшествовало выполненное нами исследование, в ходе которого мы ультрасонографичсски измеряли диастаз концов сухожилия при свежих разрывах в зависимости от степени сгибания в коленном и голеностопном суставах.

Диастаз концов сухожилия измеряли в физиологическом положении в коленном и голеностопном суставах, при положении максимального безболезненного эквинуса, и при одновременном сгибании в келейном суставе на 30°. 60° и 90°. Для стандартизации сгибания в коленном суставе использовали жесткие треугольные подушки (Рисунок 17).

Рисунок 17. Сгибание в коленном суставе на 30°, 60° и 90° при эквинусном положении стопы для измерения диастаза

В результате мы получили, что исходная (до эквинуса) средняя длина промежутка составила 12 мм (95% ДИ 10-13). Максимальный эквииус уменьшил

промежуток до 5 мм (95% ДИ 4-7). Сгибание в коленном еусгаве на 30° уменьшило диастаз до 4 мм (95% ДИ 3-5). дальнейшее сгибание на 60° уменьшило диастаз 3 мм (95% ДИ 2-4), а сгнбаннс на 90° - до 2 мм (95% ДИ 1 -2. Рисунок 18).

Таким образом, сгнбаннс в коленном суставе влияет на ахиллово сухожилие. но в значительно меньшей степени, чем эквинус стопы - сгибание в коленном суставе на каждые 30° влияет на ахиллово сухожилие в 5 раз меньше, чем эквинус.

Следовательно, сгибание в коленном суставе может быть критичным для консервативного лечения, но вовсе не обязательно после операции.

Эффективность различных программ послеоперационного ведения была изучена на основе данных лечения 288 пациентов со свежими разрывами, которые были прооперированы без тенопластикн и разделены на три группы.

В I группу вошло 46 пациентов (16.0%), у которых в послеоперационном периоде использовалась длинная лонгета, иммобилизующая стопу в эквинусном положении и коленный сустав в положении сгибания под углом в 30°. В последующем лонгету заменяли на укороченную, не затрагивающую коленный сустав. Во II группу вошло 95 пациентов (33,0%), у которых мы применяли брсйс и частичную мобилизацию. В 111 группу вошло 147 пациентов (51,С%), у которых мы применяли брсйс и полнонагруэочную мобилизацию.

На этапе оценки результатов из I группы частично выбыло 7 пациентов (15,2%), из II группы -11(11.6%), а из III группы - 8 (5.4%). Результаты лечения по шкале J. Leppilahti оказались наилучшими в III труппе, средним» - во II группе и наихудшими - в I группе (Рисунок 19).

100

Рисунок 18. Влияние эквинуса и сгибания в коленном суставе на диастаз концов ахиллова сухожилия

• Мал

□ ubantSO I Мл Mu

lip/ma Иф/ina Wip/ma RxwOati

Рисунок 19. Результаты по шкале J. Leppilahti в группах этапа «реабилитация»

Широкое стандартное отклонение результатов у пациентов I группы было обусловлено тем, что у трёх (6,5%) пациентов группы I возникли реруптуры через 3,5; 4 и 5 недель после операции, описанные нами ранее.

Помимо более высоких результатов по шкале Leppilahti мы обнаружили большую удовлетворенность результатами лечения у пациентов III группы, которая во многом была обусловлена не только более короткой и результативной реабилитацией, но и своими социоэкономическими результатами. Так, 86 (58,5%) пациентов из III группы с 10-14 суток после операции самостоятельно управляли легковым автомобилем. В случае повреждения левого ахиллова сухожилия и наличия автоматической коробки переключения передач вождение на представляет проблем, однако и с повреждением правого ахиллова сухожилия вождение автомобиля не исключено. Так, 8 (5,4%) пациентов III группы с повреждением правого ахиллова сухожилия управляли автомобилем с АКПП с 15-20 суток после операции, сообщив о том, что они уверенно чувствуют педаль акселератора.

Экономический эффект реабилитационной программы III группы иллюстрируется ранним возвращением к трудовой деятельности: 65 (44,2%) пациентов самостоятельно добирались на работу на автомобиле и принимали полноценное участие в трудовой деятельности офисных сотрудников с преимущественно сидячим трудом. В случае преимущественно стоячей работы или необходимости много передвигаться (продавцы, консультанты, парикмахеры и т.д.) возврат к труду осуществлялся с 7-9 недели (27(18,4%) пациентов). 29 (19,7%) пациентов работали удаленно (фрилансеры, программисты, веб-дизайнеры и т.д.), и вообще не прекращали рабочую деятельность. Остальные 26 (17,7%) пациентов либо вообще не работали, либо не сообщали об особенностях своей деятельности.

В качестве недостатков программы реабилитации III группы можно отметить ее неуниверсальность и большое количество консультаций.

В среднем программа реабилитации в III группе требовала 7-12 послеоперационных амбулаторных консультаций (очных и заочных), что было достоверно больше количества консультаций в I группе (3-5, корректное статистическое сравнение невозможно ввиду большого количества незарегистрированных консультаций в группах, которые проводились по телефону, по электронной почте). На каждой консультации производилась клиническая оценка процесса срастания ахиллова сухожилия: тонус и функция икроножно-камбаловидно-ахиллова комплекса, состояние покровных тканей, амплитуда безболезненных движений и т.д., по результатам чего принималось решение о дальнейшей реабилитационной тактике.

Программа реабилитации в III группе требовала значительной кооперации врача и пациента, а сам пациент должен был быть высокодисциплинированным (комплайентным). При малейших сомнениях в комплайнсе пациента мы переводили программу реабилитации в более консервативный режим. Все эти особенности и определяют неуниверсальность разработанной нами программы реабилитации, что вкупе с большим количеством послеоперационных консультаций, проводившихся оперировавшим хирургом, накладывает определенные ограничения на использование программы в традиционной преемственной системе лечения пациентов «стационар-амбулаторное звено», в котором послеоперационное ведение осуществляется не оперировавшим хирургом, либо специалистами, недостаточно

осведомленными особенностями послеоперационного восстановления пациентов с разрывами ахиллова сухожилия.

В результате изучения многообразия структурно-функциональных нарушений, возникающих при разрывах ахиллова сухожилия, была создана классификация, определяющая систему дифференцированного подхода к хирургическому и послеоперационному лечению. Предлагаемая классификацию повреждений ахиллова сухожилия учитывает не только первичные патологические изменения, возникающие в результате самого повреждения, но и характерные изменения, возникающие впоследствии (Таблица 12).

Таблица 12. Классификация разрывов ахиллова сухожилия

Классифицируемый признак Тип повреждения Подтип Краткая характеристика

и „ >а 5~ 2 « з d §"1 5 1 % 1 § с S 1 Н ' Неполный, I тип - Повреждение одного из пучков (полный или частичный разрыв GL или GM или S).

Неполный, II ТИП - Повреждение двух пучков (полный разрыв двух пучков).

Полный, III ТИП - Повреждение трёх пучков с полным разобщением всех сухожильных волокон.

Уровень разрыва Отрывной перелом - Перелом пяточной кости по типу «утиного клюва» (тип lb по классификации Tim Schepers и соавт.).

Отрыв В области энтезиса Нарушение целостности происходит на уровне энтезиса, характерно после локальных инъекций глюкокортикостероидов.

В области ахилло-пяточного сустава Отрыв возникает в 2-4 см выше энтезиса. Чаще все как следствие конфликтной тенопатии на фоне синдрома Хаглунда.

Разрыв ахиллова сухожилия I, II, III См. классификацию по давности разрыва.

Высокий разрыв Частичный Разрыв на уровне апоневрозов, мышечно-апоневротического перехода, мышечного брюшка. Классический пример: повреждение медиальной головки икроножной мышцы (мышечного брюшка/апоневроза) -нога теннисиста. Повреждения латеральной головки и камбаловидной порции встречаются крайне редко.

Полный Не встречались нам и не обнаружены в доступной мировой литературе, но теоретически возможны.

По давности разрыва Свежий, до 7 суток I Преимущественно одноуровневый разрыв.

II Разрыв всех трёх пучков на разных уровнях.

III Разрыв двух пучков на одном уровне, а третьего - на другом

Несвежий, до 21 суток - Выраженность и тип репаративного процесса определяются мультифакторно (пол, возраст, факторы риска и т.д.).

Застарелый, 21 сутки и более Не срастающийся / не сросшийся Нет тенденции к сращению (преимущественно у женщин).

Срастающийся с элонгацией Характеризуется морфологически и функционально неполноценным рубцовым регенератом.

Сросшийся с элонгацией Характеризуется функционально неполноценным рубцовым регенератом.

В соответствии с трёхпучковой анатомией ахиллова сухожилия мы выделяли полные и неполные разрывы с конкретным указанием разоравшихся пучков. Выделение преимущественно одноуровневых и разноуровневых разрывов целесообразно только для свежих разрывов - впоследствии репаративные процессы приводят к гипертрофии паратенона, эпитенона, образованию межпучковых Рубцовых спаек и рубцов между сухожилием и скользящими оболочками. Кроме того, выделение уровней разрыва затрудняется и ввиду ретракционного процесса.

Критерием одноуровневого/разноуровневого разрыва считали хирургическую возможность сопоставления концов по типу «конец-в-конец» или «бок-к-боку».

Временной критерий, разделяющий свежие и застарелые разрывы ахиллова сухожилия, достаточно условен. Мы считаем целесообразным выделять свежие, несвежие и застарелые разрывы.__

Таблица 12. Продолжение

По наличию факторов риска Травматический / неотгощенный Бытовая травма Не имеет факторов очевидных корригируемых риска. Разрыв происходит на фоне адекватной травмы.

Спортивная травма Основная причина - мальфункция или супрессия мышечно-скелетной проприоцепции ввиду несоблюдения правил тренировок и разминок, разрывы у «спортсменов выходного дня».

Отягощенный / спонтанный Прием фторхинолонов Пациент, получавший фторхинолоны, находится в группе риска разрыва ахиллова сухожилия и других сухожилий.

Инъекции глюкокортико-стероидов Локальные, особенно многократные инъекции приводят к дегенерации сухожилия. По умолчанию подразумевает боль в анамнезе (см. следующий пункт).

Боль в анамнезе Пациенты с болью в области ахиллова сухожилия находятся в группе риска. Основные причины болей: синдром Хаглунда, нелеченный/недиагностированный частичный разрыв, хроническая тенопатия, вальгусное отклонение пяточной кости.

Другие факторы риска В качестве факторов риска описаны некоторые аутоиммунные воспалительные, инфекционные, неврологические заболевания и генетически обусловленное нарушение синтеза коллагена.

Многофакторный Сочетание нескольких факторов риска.

Патологический На фоне охроноза Относится к редким формам.

Па фоне оссификации Казуистичный под вариант - «разрыв» или «перелом» оссифицированного сухожилия на фоне оссифицирующей тенопатии.

Механизм травматического / неотягощенного разрыва Непрямой I В результате отталкивания с осевой нагрузкой при разогнутой в коленном суставе нижней конечности (прыжок волейболиста).

II Форсированная внезапная, неожиданная для пациента дорсифлексия стопы (соскальзывание со ступеньки).

III Сильная и резкая дорсифлексия стопы, находившейся в эквинусном положении, например, при падении с приземлением на ноги.

IV Неопределенный.

Прямой Закрытый / подкожный Удар по натянутому сухожилию при напряженной трёхглавой мышце голени.

Открытый Полное или частичное нарушение целостности сухожилия с нарушением целостности кожных покровов в результате ранения режущим, рубящим орудием, удара другими предметами, укусов животных. Возможно образование дефектов мягких тканей.

Огнестрельный

В зависимости от величины воздействия и состояния сухожилия различают травматические и спонтанные (патологические, самопроизвольные, "крадущиеся" и т.п.) разрывы. Деление это также достаточно условно, т.к. с одной стороны величина травмирующей силы не измеряется, а субъективно оценивается пострадавшим и врачом, а с другой - во многих поврежденных сухожилиях обнаруживают дегенеративные изменения. Изучая наших пациентов с разрывами ахиллова сухожилия, мы пришли к выводу, что в контексте этого признака термину травматический разрыв синонимом является «неотягощенный», а спонтанные разрывы в большинстве случаев являются отягощенными по наличию одного или более факторов риска.

Подавляющее большинство разрывов происходит при непрямой травме, при этом покровные ткани над ахилловым сухожилием не страдают. Такие разрывы называют подкожными.

Таблица 12. Продолжение

Первичный - Первый разрыв

в 3 а о. Ранний Происходит на этапе иммобилизации/мобилизации. Причины- в большей степени неадекватное хирургическое пособие, в меньшей - неправильно подобранный режим реабилитации. На самом деле имеет место несостоятельность шва, а не повторный разрыв, поскольку механически значимой репарации сухожилия еще нет.

о н со о п ^ Повторный разрыв Среднесрочный Происходит на этапе реабилитации сразу после прекращения иммобилизации. Причины разрыва- в большей степени неправильно подобранный режим реабилитации и нарушение режима пациентом, несчастные случаи; в меньшей степени - неадекватная операция.

а а. Ранняя реруптура Происходит на этапе окончательной ремоделяции сухожильной ткани (до 1 года).

С Поздняя реруптура Истинная реруптура. Возникает после ремоделяции сухожилия (через 1 год и позже).

Односторон- Левосторонний Возникает чаще ввиду того, что левая нога чаще является толчковой.

я в ний Правосторонний Возникает реже.

а о. о О. Двусторонний Одномоментный Одновременный разрыв обоих сухожилий. Почти все описанные в литературе случаи разрывов являлись отягощенными. В нашей работе один пациент с двусторонним разрывом тоже имел тенопатию в анамнезе.

ь и Последовательный Последовательный разрыв двух сухожилий. Может быть неотягощенным.

Изолированное - Повреждено только ахиллово сухожилие.

4» О 3 н Повреждение нерва При разрыве ахиллова сухожилия возможно тракционное и компрессионное повреждение икроножного нерва. В случае неврологической симптоматики после разрыва требуется невролиз.

о = и — ■__1) Повреждение других сухожилий Редко возможно одновременное повреждение соседних сухожилий. В подавляющем большинстве случаев t. plantaris интактно.

2 Ö = а. § I о и Сочетанное Перелом медиальной лодыжки В литературе описано семь случаев, в настоящей работе - два. Представляют диагностическую сложность.

о Перелом шейки таранной кости В литературе описано два случая, нам такие случаи не встречались.

Повреждение покровных тканей Характерно для открытых разрывов и огнестрельных повреждений.

Неосложненн ын - Осложнения, непосредственно связанные с разрывом, отсутствуют.

Общесоматические ВТЭО Тромбозы вен и тромбоэмболии могут быть следствием как самого разрыва, так и иммобилизации при консервативном и хирургическом лечении.

Я осложнения Другие Обострение и декомпенсация сопутствующих заболеваний, дебют новых заболеваний.

о ц и Краевой некроз Поверхностная ИОХВ по классификации РАСХИ. Не требует хирургической коррекции.

2 ? Дефект покровных тканей Поверхностная ИОХВ по классификации РАСХИ. Требует пластического замещения.

i Хирургические Глубокая ИОХВ Инфицированное сухожилие.

о Контрактура Функционально значимое ограничение движений в суставах стопы.

С осложнения Невропатия Ятрогенное повреждение икроножного нерва и компрессионная нейропатия.

Эстетические Длительный парасухожильный отек. Послеоперационный рубец. Асимметрия медиальных головок икроножных мышц (практически неизбежна и возникает также при консервативном лечении).

Можно выделить три основных механизма разрыва. При первом варианте, разрыв сухожилия происходит в результате отталкивания с полной нагрузкой при полностью разогнутой в коленном суставе нижней конечности (прыжок волейболиста). Во втором случае имеет место форсированная внезапная,

неожиданная для пациента дореифлексия стопы (соскальзывание со ступеньки). И, наконец, третья категория механизма травмы состоит из сильной и резкой дорсифлексии стопы, находившейся в эквинусном положении, например, при падении с высоты с приземлением на ноги. У остальных пациентов точный механизм разрыва был неопределенным._

__Таблица 12. Продолжение

Изменения, возникшие после разрыва и лечения, функционально

_незначимы и не влияют на качество жизни пациента._

Снижение силы или иное функционально значимое изменение икроножно-камбаловидно-ахиллова комплекса, снижающее качество жизни пациента. Включает в себя очень широкий спектр ситуаций от

самоадаптации при нелеченом разрыве до хронической тенопатии _профессиональных спортсменов._

Нетрудно заметить, что при всех вариантах механизма травмы происходит однотипный процесс: сокращенная мышца в ответ на внезапное удлинение реагирует рефлекторным максимальным эксцентрическим сокращением, усилие которого оказывается достаточным для разрыва сухожилия.

Одним из главных факторов, способствующих возникновению проблем с ахилловым сухожилием, является несоблюдение правил тренировок и разминок, что было подробно описано нами в обзоре литературы.

Разрыв сухожилия может произойти и в результате прямой травмы. Прямое повреждение является обычно результатом удара каким-либо предметом по натянутому сухожилию. Если травма будет причинена острым предметом, то тогда возможно повреждение покровных тканей и разрыв будет открытым. В отдельную группу следует отнести огнестрельные разрывы ахиллова сухожилия.

Разрыв может быть первичным или повторным (реруптурой). К сожалению, в литературе мы не встретили четкого определения понятия реруптура, хотя, на наш взгляд, реруптуры неодинаковы. Например, в литературе реруптурами называют и те случаи, когда пациент получает травму на этапе ранней реабилитации. Как правило, это происходит во время иммобилизации конечности лонгетой, и пациент передвигается с помощью костылей. При падении, которое часто бывает на костылях, пациент рефлекторно пытается опереться на поврежденную ногу, в результате чего получает повторную травму. Однако, спустя 2-3 недели (и даже в течение нескольких месяцев) после первичного разрыва сухожилия нельзя говорить о полноценном сращении сухожилия, поэтому употребление понятия повторный разрыв не совсем корректно. Мы считаем, что следует различать повторные разрывы, произошедшие во время иммобилизации (4-6 недель), сразу после ее прекращения, на этапе окончательной ремоделяции сухожильной ткани (до 1 года) и после 1 года. Об истинной реруптуре, на наш взгляд, можно говорить в том случае, если с момента разрыва прошло не менее года.

Частота двухстороннего разрыва обычно колеблется в пределах 2.5-6%. Особую группу представляет собой одномоментный двухсторонний разрыв, являющийся ярким примером патологического разрыва. Повреждение происходит при незначительном усилии у больных системными заболеваниями соединительной ткани на фоне длительной стероидной терапии. А.Е.Рпсе и соавт. (1986) приводят только 11 случаев, описанных в англоязычной литературе, в том числе одно

Выздоровление

Неполное восстановление

собственное наблюдение. Позже в литературе было описано еще около 10 разрозненных случаев.

В подавляющем большинстве случаев разрыв ахиллова сухожилия является изолированным повреждением. M.D. Fletcher и P.J. Warren (2001) описали два клинических случая ассоциированного повреждения икроножного нерва и разрыва ахиллова сухожилия. В обоих случаях у пациентов с застарелыми разрывами ахиллова сухожилия отмечалась неврологическая симптоматика, а в ходе оперативного лечения было обнаружено тракционное повреждение нерва без нарушения его целостности. В ходе операции помимо шва ахиллова сухожилия выполнялся невролиз, после чего наблюдалось восстановление функции икроножного нерва. Lim и соавторы (2010) обнаружили, что парестезия по ходу иннервации икроножного нерва имелась у 7 из 66 пациентов до начала лечения, что свидетельствует о конкоминантном повреждении. Нам также встречались случаи невропатии. В литературе описаны семь случаев ассоциации разрыва ахиллова сухожилия с переломом медиальной лодыжки. В нашем исследовании мы описываем два таких случая. Кроме того, в литературе описано два случая ипсилатерального разрыва ахиллова сухожилия и перелома шейки таранной кости.

Разработанная классификация легла в основу сформированной нами системы дифференцированного лечения, учитывающей предоперационные клинические, параклинические и интраоперационные данные. Суть системы состоит в следующем.

На этапе диагностики наибольшее внимание необходимо уделять физикальным тестам, при этом необходимо учитывать динамичность симптомов разрыва ахиллова сухожилия: с течением времени после разрыва происходят репаративные процессы, более выраженные у мужчин, и проявляющиеся гипертрофией скользящих оболочек, сращением с образованием псевдосухожильного рубца и выраженность результатов физикальных тестов уменьшается. Кроме того, необходимо учитывать небинарность результатов физикальных тестов.

Изучая анамнестическую картину необходимо уделять внимание факторам риска. При разрыве на фоне предшествующей тенопатии или кортикостероидиндуцированного тенонекроза сухожилие теряет свою трёхпучковую структуру, а репаративные процессы значительно ингибируются.

Планируя хирургическое лечение пациента с разрывом ахиллова сухожилия необходимо учитывать давность разрыва, механизм разрыва и его уровень, факторы риска, возможные сочетанные повреждения и все другие параметры, приведенные нами в классификации.

В случае частичного разрыва ахиллова сухожилия (полный разрыв одного или двух пучков GM, GL и S) оперативное лечение показано у пациентов с высокими физическими запросами.

При частичном разрыве после внутри- или околосухожильного введения глюкокортикостероидов также показано хирургическое лечение, которое будет состоять из сшивания разорванного сухожилия с обязательным армированием всего сухожилия ввиду риска прогрессирования тенонекроза.

В остальных случаях разрыва самого сухожилия (исключая уровень энтезиса и ахилло-пяточного сустава) применяется ранее описанная трёхпучковая концепция,

отдающая предпочтение миниинвазивному шву по типу конец-в-конец при преимущественно одноуровневых разрывах и расширении доступа на основе интраоперационных данных при разноуровневом разрыве для сшивания по типу бок-к-боку.

В случае разрывов на уровне ахилло-пяточного сустава хирург должен анамнестически и рентгенологически оценивать деформацию Хаглунда и планировать краевую резекцию либо корригирующую остеотомию пяточной кости.

При отрыве сухожилия от пяточной кости необходимо выполнять реинсерцию, которая может быть выполнена по анкерному принципу с использованием, при необходимости, чрескостной тенопластики (локальным лоскутом или трансплантатом).

При лечении застарелых разрывов необходимо иметь в своем арсенале современный хирургический шовный материал, который позволяет выполнять сшивание по типу конец-в-конец при диастазе до 5-6 сантиметров. В случаях более значительного дефекта, когда шов с использованием современного прочного материала становится невозможным, приходится применять другие способы реконструкции, выбор которых определяется предпочтениями хирурга. Мы отдаем предпочтение сухожильным трансплантатам на проксимальном основании и считаем крайне нежелательным использование синтетических материалов для реконструкции дефектов ахиллова сухожилия ввиду высокого риска инфекционных осложнений и считаем оправданным его только в исключительных ситуациях.

Составление индивидуального плана реабилитации также должно учитывать интраоперационные данные, факторы риска и, главным образом, комплайнс пациента. В случае высокой дисциплины наилучшие результаты дает применение полнонагрузочной мобилизации в брейсе по принципу толерантности к боли с прогрессивным увеличением амплитуды движений, тренировкой силы, баланса.

В результате дифференцированный подход позволил получить наилучшие результаты: 94,2±4,5 баллов для пациентов с разноуровневыми разрывами с применением трёхпучковой концепции, 93,8±4,8 баллов для пациентов с преимущественно одноуровневыми разрывами с применением миниинвазивного шва с восстановлением эпитенона и паратенона и 82,4±5,6 баллов для пациентов с застарелыми разрывами и диастазом менее 5 см с применением оригинального миниинвазивного способа лечения.

выводы

Структурно-функциональные нарушения, возникающие при травмах ахиллова сухожилия, определяются тремя основными факторами. Трёхпучковое строение ахиллова сухожилия обуславливает возможность частичных, преимущественно одноуровневых полных и разноуровневых полных разрывов. При разрыве на фоне предшествующей тенопатии или кортикостероидиндуцированного тенонекроза сухожилие теряет свою трёхпучковую структуру, а репаративные процессы значительно ингибируются. С течением времени после разрыва происходят репаративные процессы, более выраженные у мужчин, и проявляющиеся гипертрофией скользящих оболочек, сращением с образованием псевдосухожильного рубца.

Диагноз разрыва ахиллова сухожилия должен устанавливаться или опровергаться только в результате комплексной диагностической оценки с использованием нескольких физикальных тестов. Самой надежной комбинацией является сочетание ассиметричных результатов теста Simmonds-Thompson и снижения силы плантарной флексии. С возрастанием давности разрыва выраженность результатов физикальных тестов уменьшается. Инструментальные методы диагностики показали низкие показатели чувствительности (12,6% для УЗИ, и 21,7% для МРТ).

Оптимальным по совокупности биомеханических характеристик прочности на разрыв и полициклической стабильности является шов Krackow, наложенный двумя нитями, с двумя и тремя ярусами петель (10,2±0,8 мм и 10,5±0,9 мм, р=0,6633). При увеличении числа ярусов на один, полициклическая стабильность шва снижается на 11,8%. Практическое применение этого шва позволило выполнять контролируемую мобилизацию, что привело к сокращению сроков общей иммобилизации на 7,4 суток, и улучшило результаты лечения по шкале J. Leppilahti на 2,9-5,4 баллов (р<0,0483).

Трёхпучковая концепция восстановления целостности ахиллова сухожилия, состоящая в применении шва по типу «бок-к-боку» или шва Becker при разноуровневом разрыве пучков с целью реконструкции их спиралевидного хода и восстановления амортизационной функции сухожилия позволила улучшить результаты по сумме объективных и субъективных рубрик шкалы J. Leppilahti на 4,5 баллов (р<0,0001) через 12 месяцев после операции.

Предложенный Z-образный доступ и способ его ушивания позволил снизить частоту (р=0,0039) и площадь (р=0,0044) краевых некрозов послеоперационной раны в сравнении с традиционными доступами. Предложенный минидоступ длиной 5,6±0,7 см помимо достоверного снижения частоты и тяжести случаев проблемного заживления послеоперационной раны (р<0,0003) улучшил субъективную оценку внешнего вида послеоперационного рубца на 71,2% в сравнении с традиционными доступами и на 68,9% в сравнении с Z-образным доступом и исключил случаи повреждения икроножного нерва.

6. Предложенный способ мининнвазивного хирургического лечения застарелых разрывов с диастазом менее 5 см с применением современного шовного материала и использованием рубцовой ткани в качестве армирующего материала позволил достоверно улучшить результаты лечения на 20,2 баллов по шкале J. Leppilahti в сравнении с пластикой поворотными лоскутами по В.А. Чернавскому и Г.Д. Никитину (р<0,0001).

7. Разработанная классификация разрывов на основе структурно-функциональных нарушений учитывает десять признаков. По типу разрыва I тип - разрыв одного из пучков, II тип - разрыв двух пучков и III тип - разрыв всех трёх пучков. По уровню разрыва: в области энтезиса, в области ахилло-пяточного сустава, разрыв самого сухожилия и высокий разрыв. По давности разрыва: свежий, несвежий и застарелый. По наличию факторов риска: травматический/неотягощенный, отягощенный, многофакторный и патологический. По механизму разрыва: непрямой и прямой, каждый из вариантов включает три подтипа. Остальные классифицируемые признаки учитывают варианты первичного и повторного разрыва, сторону повреждения, изолированную и сочетанную травму, возможные осложнения и исход.

8. Применение программы постепенной мобилизации позволило получить результат равный 86,6 баллам, программы полнонагрузочной мобилизации - 92,5 баллам, что оказалось достоверно выше результатов при использовании традиционной программы реабилитации (72,1 баллов по шкале J. Leppilahti, <0,00001). Использование дифференцированной системы хирургического лечения и программ постепенной и полнонагрузочной мобилизации у высокодисциплинированных пациентов позволило сократить сроки нетрудоспособности на 36-78% в зависимости от условий трудовой деятельности.

9. Дифференцированная система хирургического лечения пациентов с различными вариантами разрывов ахиллова сухожилия, учитывающая предоперационные клинические, параклинические и интраоперационные данные позволила получить наилучшие результаты по шкале J. Leppilahti: 94,2±4,5 баллов для пациентов с разноуровневыми разрывами, 93,8±4,8 баллов для пациентов с преимущественно одноуровневыми разрывами и 82,4±5,6 баллов для пациентов с застарелыми разрывами и диастазом менее 5 см.

10. Разработанные меры по снижению риска осложнений вместе с использованием современных хирургических технологий в рамках дифференцированной системы лечения позволили сократить сроки стационарного лечения, уменьшить сроки реабилитации, что сократило сроки нетрудоспособности и повысило качество жизни пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Диагностика разрывов ахиллова сухожилия должна главным образом основываться на клиническом обследовании. При выполнении физикальных тестов необходимо сравнивать результаты с контрлатеральной голенью и учитывать тенденцию к нивелированию выраженности симптомов с течением времени. Самой надежной комбинацией является сочетание ассиметричных результатов теста Simmonds-Thompson и снижения силы плантарной флексии. Мы считаем нецелесообразным при сшивании концов разорванного ахиллова сухожилия использовать шов Krackow с количеством ярусов более 3, так как дальнейшее их увеличение снижает полициклическую стабильность шва, не увеличивая его прочность на разрыв при условии отсутствия значительных дегенеративных изменений сухожилия. Также считаем нецелесообразным использовать меньшее количество ярусов, так как это повышает риск их расположения в зоне дегенерации сухожилия и несостоятельности шва. Мы не рекомендуем использование швов Cuneo-Bunnell и Розова-Kessler-Tajima при сшивании разорванного ахиллова сухожилия в связи с их низкой прочностью на разрыв и полициклической стабильностью. При использовании полициклически стабильного сухожильного шва для восстановления ахиллова сухожилия возможно ранее ограниченное увеличение объема движений в голеностопном суставе при условии уверенности хирурга в отсутствии значительных дегенеративных изменений ахиллова сухожилия.

Предпочтительным способом хирургического лечения преимущественно одноуровневых разрывов ахиллова сухожилия является миниинвазивный шов с обязательной реконструкцией эпитенона и паратенона.

В случае разноуровневого разрыва необходимо расширять доступ для осуществления шва по типу «бок-к-боку» или шва Becker с обязательной реконструкцией эпитенона и паратенона и внутрикожным швом. При любом варианте тенопластики перед операцией необходимо обрабатывать обе конечности, так чтобы можно было подобрать длину сухожилия интраоперационно по тесту Matles.

Для миниинвазивного хирургического лечения застарелых разрывов с диастазом менее 5-6 см мы рекомендуем использовать современный шовный материал с USP>3 или Metric> 7 (безыгольные лигатуры Ethibond Excel 1 mm (EH381E) компании Ethicon и игольные полурассасывающиеся нити Orthocord комплекта Fastin RC DePuy Mitek компании Johnson&Johnson), что позволяет минимизировать необходимость тенопластики поворотными лоскутами. В случае оперативного лечения пациентов разрывами ахиллова сухожилия без применения тенопластики целесообразно использовать иммобилизацию различными устройствами ниже коленного сустава.

Список работ, опубликованных по теме диссертации и изобретения

1. Кострица А.Н., Толстухин А.Н., Червяков A.B., Некрасов Д.И., Сафонов Н.И., Гончаров М.В., Веклич B.B., Середа А.П., Грицюк A.A. Показания к применению эндоскопической техники в микрососудистой хирургии. // Анналы пластической, реконструктивной и пластической хирургии; 2005; №2, с. 80-81.

2. Цынаков A.H., Васютык Б.М., Кострица A.H., Толстухин A.H., Червяков A.B., Некрасов Д.И., Сафонов Н.И., Гончаров М.В., Веклич В.В., Середа А.П., Грицюк A.A. Опыт организации и итоги работы нештатного отделения микрососудистой хирургии в 32 ЦВМКГ. // Травматология и ортопедия России №3,2005, с. 94-95.

3. Ефименко H.A., Васютык Б.М., Кострица A.H., Толстухин A.H., Червяков A.B., Некрасов Д.И., Сафонов Н.И., Гончаров М.В., Веклич В.В., Середа А.П., Грицюк A.A. Замещение огнестрельных дефектов нижней конечности. // Травматология и ортопедия России №3, 2005, с. 72-73.

4. Ефименко H.A., Зеленский A.A., Середа А.П. Антибиотикопрофилактика в хирургии. // Инфекции в хирургии. Том 5, 2007 г., №4, с. 14-20.

5. Цынаков А.И., Васютык Б.М.,Кострица А.Н., Червяков A.B., Толстухин А.Н., Лукьянов C.B., Середа А.П., Посанчуков Т.В. Замещение огнестрельных дефектов тканей конечностей. // Материалы международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопротезирование».- М. 2008 - с 3839.

6. Васютык Б.М., Цынаков АИ., Кострица АН., Червяков A.B., Толстухин АН., Лукьянов СВ., Середа А.П., Посанчуков Т.В. Аналоговое моделирование и прогнозирование в реконструктивной хирургии боевых дефектов тканей конечностей. // Материалы международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопротезирование»,- М. 2008.- с. 41-42

7. Грицюк A.A., Гауэр Л.Н., Середа А.П. Эндоскопические оперативные вмешательства в микрососудистой хирургии. // Травматология и ортопедия России, № 4(50)-2008, с. 30.

8. Грицюк A.A., Цынаков А.И., Васютык Б.М., Кострица А.Н., Червяков A.B., Толстухин А.Н., Середа А.П., Гауэр Л.Н. Пластическая хирургия огнестрельных дефектов тканей конечностей. // Травматология и ортопедия России, №4(50)-2008 с. 31

9. Семенцов В.А., Грицюк A.A., Середа А.П., Лукьянов C.B. Z-образный доступ при хирургическом лечении разрывов ахиллова сухожилия. // Травматология и ортопедия России, №4(50)-2008, с. 115.

10. Червяков A.B., Грицюк A.A., Кострица А.Н., Середа А.П. Реконструктивно-восстановительное лечение боевых дефектов стопы. Травматология и ортопедия России, № 4(50)-2008, с. 135.

11. Ефименко H.A., Грицюк A.A., Середа А.П. Антибиотикопрофилактика в травматологии и ортопедии. // Инфекции в хирургии. Том 6, 2008 г., №2, Стр. 9-14.

12. Ефименко H.A., Середа А.П., Попов A.C., Экстрем A.B. Протокол периоперационной антибиотикопрофилактики // Методические указания Волгоград 2008. 26 с.

13. Ефименко H.A., Грицюк A.A., Давыдов Д.В., Самойлов A.C., Середа А.П. Профилактика инфекций области хирургического вмешательства в травматологии и

ортопедии: использование антибиотиков в костном цементе. // Инфекция в хирургии. Том 7, №2, 2009 г. с. 15-27.

14. Грицюк А.А., Середа А.П., Кулешов Д.Н. Биомеханическая стабильность и прочность швов ахиллова сухожилия. // Травматология и ортопедия России №3(53)-2009, с. 122-124.

15. Грицюк А.А., Середа А.П., Васютык Б.М., Червяков А.В. Замещение огнестрельных дефектов тканей голени. // Материалы Юбилейной Всеармейской научно-практической конференции, посвященной 90-летию 2 Центрального военного клинического госпиталя имени П.В. Мандрыка «Медицинское обеспечение военнослужащих и членов их семей: новые горизонты взаимодействия науки и практики», Москва 17 апреля 2009 года, с. 77

16. Грицюк А. А., Васютык Б.М., Червяков А.В., Середа А.П. Метод хирургического лечения раневого дефекта голени. Материалы Юбилейной Всеармейской научно-практической конференции, посвященной 90-летию 2 Центрального военного клинического госпиталя имени П.В. Мандрыка «Медицинское обеспечение военнослужащих и членов их семей: новые горизонты взаимодействия науки и практики» Москва 17 апреля 2009 года, с. 78-79

17. Грицюк А.А„ Васютык Б.М., Червяков А.В., Середа А.П. Метод хирургического лечения раневого дефекта голени. // Материалы IV научно-образовательной конференции травматологов и ортопедов ФМБА России «Новые технологии в оказании помощи пострадавшим при авариях на производстве и дорожно-транспортных происшествиях», 28-29 мая 2009 г., Железногорск, с. 24

18. Семенцов В.А., Грицюк А.А., Середа А.П. Применение аппаратов Илизарова при лечении разрывов ахиллова сухожилия. Материалы IV научно-образовательной конференции травматологов и ортопедов ФМБА России «Новые технологии в оказании помощи пострадавшим при авариях на производстве и дорожно-транспортных происшествиях», 28-29 мая 2009 г., Железногорск, с. 87.

19. Семенцов В.А., Грицюк А.А., Середа А.П. Z-образный доступ при хирургическом лечении разрывов ахиллова сухожилия. // Материалы IV научно-образовательной конференции травматологов и ортопедов ФМБА России «Новые технологии в оказании помощи пострадавшим при авариях на производстве и дорожно-транспортных происшествиях», 28-29 мая 2009 г., Железногорск, с. 88

20. Семенцов В.А., Грицюк А.А., Середа А.П. Биомеханические аспекты фиксации ахиллова сухожилия. // Материалы IV научно-образовательной конференции травматологов и ортопедов ФМБА России «Новые технологии в оказании помощи пострадавшим при авариях на производстве и дорожно-транспортных происшествиях», 28-29 мая 2009 г., Железногорск, с. 89-90

21. Семенцов В.А., Грицюк А.А., Середа А.П. Применение внешней фиксации при лечении разрывов ахиллова сухожилия. // Вестник всероссийской гильдии протезистов-ортопедов - Специальный выпуск (All-russian prosthetists & orthopaedists guild bulletin - Special issue) №3(37) - 2009 г. c. - 57-58.

22. Семенцов B.A., Грицюк A.A., Середа А.П. Z-образный доступ при шве ахиллова сухожилия. Вестник всероссийской гильдии протезистов-ортопедов -Специальный выпуск (All-russian prosthetists & orthopaedists guild bulletin - Special issue) №3(37) - 2009 г. c. - 58.

23. Середа А.П. Профилактика инфекций области хирургического вмешательства. Вестник всероссийской гильдии протезистов-ортопедов -Специальный выпуск (All-russian prosthetists & orthopaedists guild bulletin - Special issue) №3(37) - 2009 г. c. - 58.

24. Семенцов B.A., Грицюк A.A., Кострица A.H., Середа А.П. Биомеханические аспекты лечения разрывов ахиллова сухожилия. // Вестник всероссийской гильдии протезистов-ортопедов - Специальный выпуск (All-russian prosthetists & orthopaedists guild bulletin - Special issue) №3(37) - 2009 г. c. - 58-59.

25. Грицюк A.A., Середа А.П., Кулешов Д.Н. Полициклическая стабильность различных сухожильных швов. // Материалы юбилейной научной конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии», посвященной 110-летию со дня основания первой в России ортопедической клиники под редакцией профессора В.М. Шаповалова, 22-23 апреля 2010 г., Санкт-Петербург, с. 424

26. Грицюк А.А., Середа А.П., Семенцов В.А. Экспериментальная модель фиксации ахиллова сухожилия. // Материалы юбилейной научной конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии», посвященной 110-летию со дня основания первой в России ортопедической клиники под редакцией профессора В.М. Шаповалова, 22-23 апреля 2010 г., Санкт-Петербург, с. 425

27. Середа А.П., Грицюк А.А., Семенцов В.А., Кулешов Д.Н. Наш опыт функционального подхода к лечению свежих разрывов ахиллова сухожилия. // Материалы юбилейной научной конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии», посвященной 110-летию со дня основания первой в России ортопедической клиники под редакцией профессора В.М. Шаповалова, 22-23 апреля 2010 г., Санкт-Петербург, с. 307

28. Середа А.П., А.А. Грицюк, Семенцов В.А., Кулешов Д.Н. Z-образный доступ при хирургическом лечении разрывов ахиллова сухожилия. // Материалы юбилейной научной конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии», посвященной 110-летию со дня основания первой в России ортопедической клиники под редакцией профессора В.М. Шаповалова, 22-23 апреля 2010 г., Санкт-Петербург, с. 306.

29. Грицюк А.А., Середа А.П., Семенцов В.А., Кулешов Д.Н. К вопросу о лечении застарелых разрывах ахиллова сухожилия. // Материалы юбилейной научной конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии», посвященной 110-летию со дня основания первой в России ортопедической клиники под редакцией профессора В.М. Шаповалова, 22-23 апреля 2010 г., Санкт-Петербург, с. 305

30. Грицюк А.А., Середа А.П., Кулешов Д.Н. Профилактика инфекционных осложнений при оперативном лечении закрытых (подкожных) разрывов ахиллова сухожилия. И Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2010, Т. 12, №2, с. 47-48.

31. Бояринцева H.B., Середа А.П. Влияние волейбола на реабилитацию инвалидов с поражением опорно-двигательного аппарата. // Актуальные вопросы медицинской науки: Сборник научных работ студентов и молодых ученых Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 1000-летию г. Ярославля. . - Ярославль: ООО «ЯрМедиаГруп», 2010 -414 е., с. 247

32. Грицюк А.А., Середа А.П. Пластическая хирургия огнестрельных дефектов тканей конечностей. // IX Всероссийский съезд травматологов-ортопедов, сборник тезисов под ред. академика РАН и РАМН С.П, Миронова, Саратов, 15-17 сентября 2010 г., с. 118-119

33. Грицюк А.А., Кулешов Д.Н., Середа А.П. Восстановление длины ахиллова сухожилия при застарелых разрывах. // IX Всероссийский съезд травматологов-ортопедов, сборник тезисов под ред. академика РАН и РАМН С.П, Миронова, Саратов, 15-17 сентября 2010 г., с. 177-178

34. Грицюк А.А., Кулешов Д.Н., Середа А.П. Минимизация риска краевых некрозов послеоперационной раны после сшивания ахиллова сухожилия. // IX Всероссийский съезд травматологов-ортопедов, сборник тезисов под ред. академика РАН и РАМН С.П, Миронова, Саратов, 15-17 сентября 2010 г., с. 251-252

35. Середа А.П., Грицюк А.А., Кулешов Д.Н. Мобилизация в послеоперационном периоде у пациентов с разрывами ахиллова сухожилия. // IX Всероссийский съезд травматологов-ортопедов, сборник тезисов под ред. академика РАН и РАМН С.П, Миронова, Саратов, 15-17 сентября 2010 г., с. 252

36. Грицюк А.А., Кулешов Д.Н., Середа А.П. Экспериментальное исследование прочности сухожильных швов. // IX Всероссийский съезд травматологов-ортопедов, сборник тезисов под ред. академика РАН и РАМН С.П, Миронова, Саратов, 15-17 сентября 2010 г., с. 1142

37. Грицюк А.А., Кулешов Д.Н., Середа А.П. Полициклическая стабильность различных сухожильных швов. // Вестник всероссийской гильдии протезистов-ортопедов - Специальный выпуск (All-russian prosthetists & orthopaedists guild bulletin - Special issue) №3(41) - 2010 г. c. - 18.

38. Грицюк A.A., Кулешов Д.Н., Середа А.П. Наш опыт функционального подхода к лечению свежих разрывов ахиллова сухожилия. // Вестник всероссийской гильдии протезистов-ортопедов - Специальный выпуск (All-russian prosthetists & orthopaedists guild bulletin - Special issue) №3(41) - 2010 г. c. - 51.

39. Грицюк A.A., Кулешов Д.Н., Новиков A.JI., Середа А.П. Ранняя мобилизация стопы после восстановления ахиллова сухожилия полициклически стабильным швом в условиях контроля стабильности сухожильного шва с помощью имплантированных маркеров. // Хирург. Специальный выпуск «Современные повреждения и их лечение»: Материалы международной юбилейной научно-практической конференции, посвященная 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова, Москва, 11-12 ноября 2010 г. с. 71-73.

40. Грицюк А.А., Кулешов Д.Н., Новиков A.JL, Середа А.П. Биомеханическая стабильность и прочность шва ахиллова сухожилия. // Хирург. Специальный выпуск «Современные повреждения и их лечение»: Материалы международной юбилейной научно-практической конференции, посвященная 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова, Москва, 11-12 ноября 2010 г. с. 74-76.

41. Грицюк А.А., Середа А.П. Ахиллово сухожилие. Москва: РАЕН. - 2010. - 313 е.: ил.. - На рус.яз. - РФ - ISBN 978-5-94515-092-8. - Тираж 1000 экз.

42. Грицюк А.А., Середа А.П. Эволюция идей Н.И. Пирогова в современной реконструктивной хирургии конечностей. // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова, том 5, номер 3, 2010 г. с. 33-40

43. Грицюк А.А., Семенцов В.А. , Середа А.П. Применение Z-образного доступа при хирургическом лечении разрывов ахиллова сухожилия. // Травматология и ортопедия России №4 (58) 2010, с. 70-73

44. Gritsyuk A., Gauer L., Sereda A. Endosopycally-assisted raising of thoracodorsal free flaps. // Seventh SICOT/SIROT Annual International Conference combined meeting with the Swedish Orthopaedic Association (SOF) Abstracts. Gothenburg, Sweden, 31 August - 3 September 2010

45. Gritsyuk A., Sementsov V., Sereda A. External fixation for the treatment of chronic achilles tendon ruptures. Comparative study. // Seventh SICOT/SIROT Annual International Conference combined meeting with the Swedish Orthopaedic Association (SOF) Abstracts. Gothenburg, Sweden, 31 August - 3 September 2010

46. Середа А.П., Переходов C.H., Грицюк A.A., Давыдов Д.В., Береснев A.M. Тенопластика ахиллова сухожилия. // Учебное пособие. Государственный Институт Усовершенствования Врачей МО РФ, 2011 г., 42 с.

47. Середа А.П., Переходов С.Н., Грицюк А.А., Давыдов Д.В., Береснев A.M. Диагностика разрывов ахиллова сухожилия. // Учебное пособие. Государственный Институт Усовершенствования Врачей МО РФ, 2011 г., 38 с.

48. Середа А.П., Переходов С.Н., Грицюк А.А., Давыдов Д.В., Береснев A.M. Сухожильные швы. // Учебное пособие. Государственный Институт Усовершенствования Врачей МО РФ, 2011 г., 53 с.

49. Ефименко Н.А., Грицюк А.А., Середа А.П. Диагностика разрывов ахиллова сухожилия. // Клиническая медицина, том 89, №3, 2011 г., с.64-70

50. Gritsyuk A., Gauer L., Sereda A. Endosopycally-assisted raising of thoracodorsal free flaps. // SICOT 2011 XXV Triennial World Congress Abstracts. Prague, Czech Republic, 6-9 September 2011.

51. Gritsyuk A., Sereda A., Timakov M. Biomechanical comparison of cyclic stability and load to failure of Achilles tendon repair with nine different sutures // SICOT 2011 XXV Triennial World Congress Abstracts. Prague, Czech Republic, 6-9 September 2011.

52. Ефименко H. А., Грицюк А. А., Гаврюшенко H. С., Кулешов Д. H., Середа А.П. Оптимальный шов ахиллова сухожилия (клинико-экспериментальное исследование). // Московский хирургический журнал, Том 19, №3 2011, с. 44-51.

53. Грицюк А.А., Середа А.П. Особенности лечения костно-мышечных ран конечностей. // 17-й обучающий курс SICOT, Москва, 2012, с. 40.

54. Грицюк А.А., Середа А.П. Лечение тяжелых повреждений стопы. // 17-й обучающий курс SICOT, Москва, 2012, с. 41.

55. Середа А.П., Грицюк А.А. Малоинвазивный традиционный шов ахиллова сухожилия. // 17-й обучающий курс SICOT, Москва, 2012, с. 85.

56. Середа А.П., Грицюк А.А. Мобилизация голеностопного сустава в послеоперационном периоде у пациентов с разрывами ахиллова сухожилия. // 17-й обучающий курс SICOT, Москва, 2012, с. 85.

57. Середа А.П., Самойлов А.С. Спортивные травмы и заболевания ахиллова сухожилия. // II Всероссийский конгресс с международным участием «Медицина для спорта», Москва, 31 мая-1 июня 2012 г., Материалы конгресса, С. 162-163.

58. Sereda A., Gritsyuk A., Kavalersky G. Endoscopic correction of Haglund's deformity. // 34th SICOT Orthopadeic World Congress Abstracts. India, Hyderabad, 17-19 October 2013.

59. Sereda A., Gritsyuk A., Kavalersky G. Achilles tendon rupture - do we need long incision for traditional suture? // 34th SICOT Orthopadeic World Congress Abstracts. India, Hyderabad, 17-19 October 2013.

60. Середа А.П., Кавалерский Г.М. Синдром Хаглунда: историческая справка и систематический обзор. // Травматология и ортопедия России №1 (71) 2014, с. 122-132.

61. Кавалерский Г.М. Середа А.П. Деформация Хаглунда. Историческая справка и систематический обзор литературы. // Сеченовский вестник. №1(15) 2013, с. 30-39

62. Николенко В.К., Грицюк A.A., Середа А.П., Семенцов В.А. Способ лечения застарелых разрывов ахиллова сухожилия. Патент на изобретение №2381762. Заявка №2008148545/14 от 10.12.2008 // Бюллетень ФГУ «Федеральный институт промышленной собственности федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам». Изобретения и полезные модели. № 5 от 20.02.2010 г., с. 1-16.

63. Николенко В.К., Грицюк A.A., Середа А.П., Семенцов В.А. Способ лечения свежих разрывов ахиллова сухожилия. Патент на изобретение № 2381761 . Заявка №2008148544/14 от 10.12.2008 // Бюллетень ФГУ «Федеральный институт промышленной собственности федеральной службы но интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам». Изобретения и полезные модели. № 5 от 20.02.2010 г., с. 1-15.

64. Грицюк A.A., Переходов С.Н., Гауэр Л.Н., Середа А.П. Способ лечения мягкотканых дефектов. Патент на изобретение № 2391919. Заявка №2008151624/14 от 26.12.2008 // Бюллетень ФГУ «Федеральный институт промышленной собственности федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам». Изобретения и полезные модели. № 17 от 20.06.2010 г., с. 1-26.

65. Середа А.П., Ефименко H.A., Грицюк A.A., Кулешов Д.Н., Новиков A.JI. Способ хирургического лечения свежих разрывов ахиллова сухожилия с поэтапным мониторингом стабильности сухожильного шва в условиях мобилизации в послеоперационном и реабилитационном периодах. Патент на изобретение № 2436536. Заявка № 2010135457/14 от 26.08.2010 // Бюллетень ФГУ «Федеральный институт промышленной собственности федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам». Изобретения и полезные модели. № 35 от 20.12.2011 г., с. 1-18.

66. Грицюк A.A., Середа А.П., Кавалерский Г.М., Жидиляев A.B. Инструмент для малотравматичного сшивания разорванного ахиллова сухожилия. Патент на полезную модель № 128474. Заявка № №2012156718/14 от 18.01.2013 // Бюллетень ФГУ «Федеральный институт промышленной собственности федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам». Изобретения и полезные модели. № 15 от 27.05.2013 г., с. 1-2.

Отпечатано в типографии ОЭТО Росархива. ул. Б. Пироговская, д. 17 Заказ 203. Тираж 120 экз.