Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Ахиллопластика углеродсодержащими имплантатами

На правах рукописи

Меламед Леонид Адольфович

АХИЛЛОПЛАСГИКА УГЛЕРОДСОДЕРЖАЩИМИ ИМПЛАНТАТАМИ

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1996

Работа выполнена в Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова.

Научный руководитель - член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Х.А.Мусалатов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лирцман В. М., доктор медицинских наук, профессор Скороглядов А. В.

Ведущее учреждение - Московский областной клинический институт им. Владим ирского

Зашита диссертации состоится 1996г в 14.00

на заседании диссертационного совета Д.074.05.09 при Московской медицинской академии им.И. М.Сеченова (Москва, 119881, ул.Большая Пироговская, д.2/6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской Академии им.И.М.Сеченова (Москва, Зубовская площадь, д.1)

Автореферат разослан 15 февраля 1996г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор В.И.Тельпухов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность работы. Частота закрытых разрывов ахиллова сухожилия доходит до 23% от всех повреждений сухожилий н мышц ( Biclinski R, 1980; Р.А.Зукарнеев, 1980; Carricrt.R. el all, 1994).

Разрыв ахиллова сухожилия, как правило, происходит на фоне его дегенеративных изменений, что должно учитываться при лечении этого вила повреждений ( В.М.Лирнман с соавт., 1980; Campbell P., Lawton J., 1993; Gianini S. et all, 1994).

Лечение застарелых повреждений связано с определенными трудностями (Hogsaa В. et all, 1990; Kvist M., 1991 ; В.А.Ночевкии с соавт.,1992). Результаты его значительно уступают эффекту лечеиия в ранние сроки, что связано с вторичными изменениями в мышцах и сухожилии, в т.ч. и дегенеративными (Maflulli N. et all, 1990; Marshal 1 J., Brooks J, 1993).

Методом выбора при лечении застарелых полных разрывов считают оперативное пластическое восстановление непрерывности ахиллова сухожилия (Waris Т. el all, 1991; Murrell G. е( all, 199.1). Оперативное восстановление непрерывности сухожилия никак не избавляет от повторных его разрывов в ранее неповрежденных, ослабленных дегенеративными изменениями отделах (Babu V. et all, 1994). В этом аспекте целесообразна разработка метода, позволяющего повысить прочность сухожилия на всем протяжении его дегенерации. Для пластики сухожилия наряду с ауто-, алло- и ксенотрансплантатами пользуются и небиологическими материалами-имплантатами (Liern M. et all, 1991; Х.А.Мусалатов, 1992; И.А.Мовшович, 1994). Преимущества применения им-плантатов общеизвестны.

Вместе с тем имплантаты из полимерного волокна со временем теряют свою прочность до 25% и более (Н.И.Гургенидэе с соавт., 1980; Claes L. Neugebauer R., 1985; Goodship A., 1985; Kus H. et all, 1990). А по данным ряда авторов, такие энлопротезы через 2 гола настолько растягиваются, что выявляется несостоятельность замещаемой структуры (Blazevicz M. et all, 1986; С.С.Ткаченко с соавт, 1989; Makisalo S. et all, 1989).

Низкая эффективность замещения ахиллова сухожилия существующими им-плантатами ограничивает число сторонников этой группы методов (Babu N.,1994; Combaliâ-Alen-A, 1994).

В последние годы внимание ортопедов привлекли имплантаты из углеродсо-держащих материалов (Friedebold G. et all, 1987; Gontallier D. et all, 1987; Г.С.Юмашев с соавт., 1992). Эти материалы обладают высокой биосовместимостью и могут создаваться с заданными физико-механическими параметрами целевого назначения (Kus W., 1986; А.А.Снимшикова с соавт.,1987; Yumashev G. et all, 1990). В условиях эксперимента и при немногочисленных клинических на-

6люлениях получены обнадеживающие результаты замещения пяточного сухожилия углеродсодержатими имплантагами (Keating Е., 1986; Х.А.Мусалатов с соавт., 1994).

Имеете с тем описапи и многочисленные недостатки таких имплантатов: низкая прочность, абразивный эффект, разрушение углеродных волокон с распространением их обломков в окружающие ткани, лимфоузлы и лр. (Becker D., 1984; Gorccki Л. et all, 1985; Х.А.Мусалатов, 1992).

В нашей стране углеролсодержащее волокно ТГН-2М для пластики ахиллова сухожилия использовал Х.А.Мусалатов (1990). При этом выявлены матричные свойства имплантата, на его месте образовывалась структура, анатомически и функционально сходная с сухожильной. Однако осложнения после имплантации ТГН-2М вынудили ограничить ее применение.

Решение проблемы ряд авторов видит в применении имплантатов, в которых частицы углерода прочно фиксированы на волокне (Е.П.Смирнов, Б.Д.Соколов, 1983; Amis А., 1984; А.А.Снимщикова, 1987). Таким материалом, с нашей точки зрения, может оказаться углерод-полимерное волокно витлан. Витлан хороню зарекомендовал себя в сердечно-сосудистой хирургии (эндопротезы сосудов и клапанов сердца), но для замещения сухожильно-связочного аппарата не использовался (В.В.Коршак с соавт., 1984; А.А.Снимщикова ,1987).

Цель исследования, Целью настоящего исследования является разработка метода ахиллопластики с применением углеродсодсржащих имплантатов, позволяющего уменьшить количество осложнений и улучшить исходы лечения.

Задачи исследования. Для реализации поставленной цели сформулированы следующие задачи:

1. В условиях эксперимента на животных изучить возможности применения углеродполимерного волокна витлана для замещения ахиллова сухожилия.

2. С учетом результатов эксперимента разработать технику витланопла-стики ахиллова сухожилия и методику послеоперационного ведения больных.

3. Уточнить показания к разработанной операции.

4. Изучить темпы реабилитации больных при лечении по предложенному методу в сравнении с методом-прототипом.

5. Проанализировать осложнения витланопластики сухожилия в сравнении с его замещением углерод-углеродным материалом ТГН-2М.

6. На основании изучения отдаленных результатов определить надежность предложенного метода лечения застарелых повреждений ахиллова сухожилия.

Материал и методики. В основу работ ы положено:

1. Исследование физико-механических свойств углерод-углеродного материала ТГН-2М и изделий из углерод-полимерного волокна витлана на специальных стендах.

2. Экспериментальное исследование витланопластики ахиллова сухожилия выполнены в хроническом опыте на 46 кроликах со сроком наблюдения от 7 дней до 12 месяцев. Кроме наблюдения за животными, проводили испытания макропрепарата на разрывной машине Чг^гоп", гистологические и гистохимические исследования микропрепаратов. Срезы окрашивали гематоксилин-эозином, пикрофуксином по ван Гизону, на коллагеновые волокна импрегниро-вали серебром, окрашивали толуидиновым синим на кислые гликозаминоглика-ны, проводили реакцию Браже на РНК.

3. В клиническую часть работы включено наблюдение за 52 больными, оперированными в период с 1982 по 1994 гг с применением углеродсодержащих имплантатов по поводу застарелых закрытых повреждений ахиллова сухожилия.

Для диагностики и оценки эффективности лечения использовали клинические методы исследования, в т.ч. выявление специальных симптомов, антропометрические методы, лабораторные методы исследования, рентгенологические методы, включая электрорентгенографию, функциональные методы исследования икроножной мышцы, в т.ч. динамометрию на конструкции с использованием стандартного динамометра и миотонометрию.

Материаловедческие исследования ТГН-2М выполнены в НИ-ИГрафит, изделий из витлана - в ЦНИХБИ. Экспериментальные исследования на животных проведены на базе НИЦ ММА им.И.М.Сеченова. Микропрепараты консультированы заведующим лабораторией экспериментальной патологии НИЦ доктором мед.наук, профессором А.Б.Шехтером. Клиническая часть работы выполнена на базах кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им.И.М.Сеченова, в травматологических и ортопедических отделениях клинических больниц NN 7 и 67 г.Москвы.

Научная новизна и практическая значимость исследований.

Впервые доказана возможность создания различных вариантов тканых конструкций из витланового волокна для замещения сухожильно-связочного аппарата.

Впервые изучены прочностные характеристики витлановых лент и отобрана конструкция, отвечающая требованиям имплантата ахиллова сухожилия.

Впервые в условиях эксперимента и клиники доказана высокая биологическая совместимость и отсутствие абразивного эффекта витлановой ленты при замещении ахиллова сухожилия.

Выявлены матричные свойства предложенной конструкции. Впервые пока-лно, что витлановая лента является кондуктором не только для прорастания соединительной ткани, но и для направленного образования сухожильных волокон преимущественно за счет "ползучего" типа регенерации.

В условиях эксперимента на животных и стендовых испытаний макропрепарата впервые удалось выделить четыре периода изменения прочности в процессе реларативной регенерации системы "сухожилие - витлановый имплантат", что позволило решать принципиально новые задачи при лечении повреждений ахиллова сухожилия и научно обосновать темпы послеоперационной реабилитации больных.

Предложена методика витланопластики ахиллова сухожилия, впервые в мировой практике позволившая не только восстановить его непрерывность, ко и увеличить прочность неповрежденных отделов сухожилия.

Разработана методика послеоперационного ведения больных с учетом возможностей предложенной операции.

При динамическом наблюдении в сравнении с методом-прототипом - имплантацией углеродной ткани ТГН-2М, доказано снижение операционного риска и улучшение исходов витланопластики ахиллова сухожилия.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Волокна углерод-полимерного материала витлана обладают высокой биологической совместимостью. Предложенная конструкция из волокна витлана при замещении ахиллова сухожилия не разрушается, не вызывает абразивного эффекта, а является своеобразным проводником не только для направленного роста соединительной ткани, но и для направленной регенерации сухожилия.

2. Предложенная операция витланопластики ахиллова сухожилия при закрытых повреждениях позволяет не только восстановить его непрерывность, но и увеличить прочность всего дегенеративно измененного, а стало быть, неполноценного сухожилия

3. В сравнении с имплантацией углерод-углеродного материала ТГН-2М пластика ахиллова сухожилия конструкцией из углерод-полимерного витлана позволяет значительно уменьшить количество послеоперационных осложнений, обусловленных, главным образом, абразивным эффектом, повысить надежность и улучшить исходы лечения.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ в открытой печати.

Апробация работы и внедрение в практику. Результаты работы доложены на 2-й научной конференции травматологов-ортопедов Крыма (Ялта, 1993)совместном заседании кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф с травматологами клинической больницы N 67 г.Москвы 12 января 1996 г.

Предложенный метод внедрен в клинических больницах NN 7 и 67 г.Москвы, являющихся базами кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им.И.М.Сеченова.

Объем и структура диссертации. Диссертация написана на 167 страницах машинописи; состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержит 47 рисунков и 10 таблиц. Библиографический указатель включает 100 работ на русском и 205 - на иностранных языках.

Содержание работы. Мы изучали возможность замещения дефектов ахиллова сухожилия углеродсодержащими волокнами витлана и ГГН-2М. Исходным сырьем для получения ТГН-2М является вискоза, готовая к использованию. Ткань ТГН-2М имеет структуру сатинового плетения, толщину 3 мм и соответствует следующим физико-механическим характеристикам: поверхностная плотность 300-320 г/м погонный (при ширине 600 мм); усилие разрыва на полоске шириной 50 мм - 200 Н; модуль Юнга - 24 МПа.

Экспериментальные и клинические исследования, проведенные на нашей кафедре Х.А.Мусалатовым с соавторами (1990) показали, что имплантаты из ТГК-2М биосовместимы, биологически стойки, обладают матричными свойствами и стимулируют рост соединительной ткани. Отмечены и недостатки этих имплантатов , среди которых - абразивный эффект при контакте с мягкими тканями. В настоящей работе имплантат из ТГН-2М применен у 15 больных контрольной группы с застарелыми закрытыми повреждениями пяточного сухожилия.

Витлан - углерод-полимерный материал. В качестве исходного сырья при получении витлана используется винилиденхлорид и полипропиленовая нить линейной плотности 10 текс, состоящая из 18 элементарных нитей. Углеродный компонент в витлане химически связан с синтетической полимерной основой и равномерно распределен по сечению нити.

Медицинские изделия из витлана ранее готовили методом плетения (протезы сосудов) или вязания (манжеты клапанов сердца). Метод ткания при этом не использовался. Вместе с тем, именно тканные ленты - наиболее удобное изделие для замещения сухожилий.

В ЦНИХБИ при нашем участии впервые было изготовлено 3 варианта тканых лент из витланового волокна. При этом доказана технологичность ткацкого производства изделий из витлана медицинского назначения.

Созданные ленты ЛМаж-10-60, ЛМс-10-160 и ЛМсл-10-150 различались (ложный ажур, саржа 3/1.3/1 и двойное плетение), линейной плотностью ленты (соответственно: 4,0; 7,13; 7,15 г/м) и основы (соответственно: 3,72; 6,9; 6,95 г/м), а также разрывной нагрркой при ширине 10-11 мм (соответственно: 89, 162 и

я

165 кгс). С учетом структуры изделий для дальнейшего исследования отобрана лента Лмаж-10-60.

Для применения в клинике у 37 больных основной группы использовали ленту шириной 10-11 мм. Для имплантации в эксперименте пользовались той же лентой из витланп шириной 2-3 мм.

Экспериментальное изучение возможностей витланопластики ахиллова сухожилия проводилось на модели замещения дефекта скакательного сухожилия 46 кроликов со сроком наблюдения до года. Имплантат шириной 3 мм вшивали о дефект сухожилия длиной 15-25 мм. Все животные легко перенесли операцию. Раны зажили первичным натяжением. Общей реакции на витлан не было. Во все сроки наблюдений изменений внутренних органов и лимфоузлов, обусловленных имплантацией витлана, не было. С 3-го дня после операции большинство кроликов свободно перемещалось, опираясь на оперированную лапу. При динамическом наблюдении выявлена высокая биологическая совместимость витла-нового волокна с тканями.

При изучении макропрепаратов было констатировано, что в течение первой недели наблюдений изменения в зоне хирургического вмешательства обусловлены операционной травмой и не зависят от характера имплантата. В течение второй недели граница между имплантатом и сухожилием становилась менее четкой за счет врастания регенерата со стороны концов сухожилия. К этому времени вокруг имплантата образовывалась тонкая капсула, рыхло связанная с ним. В течение второй половины первого месяца в области имплантата образовывался регенерат. При этом доминировал ползучий тип регенерации со стороны концов сохранившегося сухожилия. Через 2 месяца на месте имплантата определяется тяж с продольным направлением соединительнотканных волокон, структура которого уплотнялась и приобретала блеск нормального сухожилия к концу 4-го месяца. Становится очевидным, что имплантат выполняет функцию проводника, по которому растет и вокруг которого формируется вновь образованное сухожилие. Иными словами, проявлялись кондукторные свойства витла-нового волокна. Через 5 - 6 месяцев скакательное сухожилие имело нормальный вид с характерной структурой и блеском. Границы имплантата не прослеживались. Однако, во все сроки наблюдения до 1 года на поперечных срезах и при препаровке регенерата в центре его на всем протяжении замещения определялся неповрежденный витлановый имплантат без признаков воспаления в окружающих ткаИях сухожилия. Не обнаружено также и абразивного эффекта имплантата. Макроскопических признаков теносиновита не было.

На основании изучения биомеханики системы "сухожилие-имплантат" на разрывной машине в процессе формирования регенерата выделено 4 периода его восстановления.

В первый период - до 2-3 недель после операции - прочность системы неликом определяется прочностью адаптации имплантата к сухожилию, которая возрастает от 4,58 до 31,67% нормы. Это диятует необходимость внешней иммобилизации конечности для профилактики прорезывания швов, в месте укрепления имплантата в сухожилии. Если после витланопластики внешняя иммобилизации оперированной лапы не проводилась, то наступал полный или частичный разрыв в месте фиксации имплантата.

Во второй период - от 1 до 3 месяцев - прочность системы (от 58,75% до 87,5% нормы) определяется прочностью самого имплантата и темпами его укрепления регенератом.

В третий период прочность системы одинакова во всех отделах и равна норме. Иными словами, в третий период прочность области имплантата достигает прочности сухожилия. Такая ситуация создается через 3 месяца после операции.

Через 4 месяца наступает завершающий период репаративной регенерации - прочность зоны введения имплантата превышает таковую сухожилия. Возможно, это объясняется суммированием прочности регенерата и отрезков сухожилия с прочностью имплантата, и стимулирующим воздействием Имплантата на образование полноценного сухожилия.

Увеличение на завершающем этапе репаративной регенерации прочности тех участков сухожилия, в расщеп которых был введен витлановый имплантат, имеет особое значение.

Общеизвестно, что закрытые повреждения ахиллова сухожилия возможны только на фоне его дегенерации, т.е. само сухожилие становится неполноценным. Поэтому после любого варианта восстановления его непрерывности сохраняется вероятность повторного разрыва сухожилия если не на старом месте, то на неповрежденном ранее участке. На этом основании оправдано внедрение витланового имплантата в концы разорванного сухожилия для увеличения его конечной прочности.

Гистологическое и гистохимическое исследование тканевой реакции на имплантацию витлановых нитей свидетельствует, что последние, как материал для пластики сухожилий, отличаются выраженной биосовместимостью и отсутствием токсических свойств. В сухожильной и мышечной тканях, жировой клетчатке вблизи имплантированных нитей у большинства животных в течение всего срока наблюдения (от 7 суток до I года) не отмечены дистрофические или некротические изменения клеточных и волокнистых структур.

В ранние сроки (до 7 суток после операции) в окружающих тканях выявляются признаки травматического асептического воспаления (отек, нейтрофиль-ная инфильтрация, нарушение микроциркуляции), но к 14 суткам эти явления

нивелируются и преобладает пролиферация фибробластов с формированием вокруг имплантата незрелой соединительнотканной капсулы, состоящей из грануляционной ткани. В этот же период начинается прорастание витлановой нити соединительной тканью, в которой преобладают фибробласты и макрофаги. Витлановые нити не подвергаются деструкции, в окружающей ткани встречаются лишь единичные углеродные частицы, фагоцитируемые макрофагами. Незначительная лимфо-гистиоцитарная инфильтрация имела место только вокруг сосудов в эндо- и перитеноиии сухожилий в области соединения их с витлановыми нитями.

Через 1-3 месяца нити полностью прорастают соединительной тканью, причем соединительнотканные прослойки окружают каждое волоконце (первичный филамент), из которых состоят витлановые нити. Каждая нить и конгломерат нитей (жгут), в свою очередь, окружены соединительнотканными ■"апсулами. Таким образом, витлановый материал полностью инкорпорируется в соединительнотканую систему организма. Через 3 месяца ткань, прорастающая витлановую нить, еще не полностью созревает. Часть фибробластов этой ткани недостаточно дифференцирована, а коллагеновые волокна частично еще сохраняют аргирофилию при серебрении, что указывает на их незрелость. Вокруг волоконцев витлана видны небольшие скопления макрофагов и отдельные гигантские многоядерные клетки инородных тел, Однако, макрофагально-гигантоклеточную реакцию на витлан можно считать слабовыраженной по сравнению с другими пластическими материалами. Отсутствие нейтрофильной инфильтрации в соединительнотканых прослойках внутри витлановых нитей свидетельствует о том, что материал не вызывает латентной воспалительной реакции.

Через 6 месяцев соединительная ткань, прорастающая витлановые нити, полностью созревает. Все коллагеновые волокна в ней приобретают фуксинофи-лию по Ван Гизону (свидетельство зрелости), уменьшается содержание кислых гликозаминогликанов, в цитоплазме фибробластов падает содержание РНК. Уменьшается также макрофагальная реакция.

К концу срока наблюдения (12 месяцев после имплантации) клеточная реакция еще более уменьшается: гигантские клетки становятся единичными. В этот период наибольшим образом проявляются адаптационные изменения соединительнотканного тяжа, включающего в себя витлановые нити. Уже с 1-3 месяцев после имплантации в прорастающей витлан ткани коллагеновые волокна и фибробласты под влиянием функциональной нагрузки начинают ориентироваться продольно, вдоль длинной оси сухожилия. Этот процесс усиливается в более поздние сроки, причем фибробласты, резко вытягиваясь, приобретают форму сухожильных клеток. К 6-му и особенно к 12-му месяцу наблюдения вблизи су-

хожилия и в более отдаленной области имплантата выявляются участки с сухо-жилыюподобной структурой. Это свидетельствует о том, что витлановый им-плантат является своеобразным кондуктором не только для направленного роста соединительной ткани, но и для направленной регенерации сухожилия.

Клиническая часть работы основана на наблюдении за 52 больными, которые в период с 1982 по 1994 годы были оперированы по поводу закрытых застарелых повреждений ахиллова сухожилия с применением углеродсодержащего имплантата. Основную группу составили 37 больных, которым произведена витлаиопластика ахиллова сухожилия по нашей методике. 15 пациентов, у которых для замещения дефекта ахиллова сухожилия использована углеродная ткань ТГН-2М, вошли в контрольную группу.

Среди больных преобладали мужчины (75%) и лица в возрасте от 31 до 50 лет (65,3%).

Чаще всего повреждение наступало при занятиях спортом (51,9%). Бытовая травма констатирована у 36,5% пациентов.

Доминировал непрямой механизм травмы (75%). В 11,6% он был смешанный, в 9,6% - прямой. У 3,8% пациентов имел место спонтанный разрыв сухожилия.

Давность повреждения колебалась от 3,5 недель до 2,5 лет. У 84,6% она не превышала 12 недель.

Анализ нашего материала подтверждает общеизвестную точку зрения о том, что закрытые повреждения пяточного сухожилия происходят, как правило, на фоне его дегенерации.

В 84,6% случаев разрыв локализовался на протяжении ахиллова сухожилия на 3-5 см выше его прикрепления к пяточной кости. У остальных 15,4% пациентов повреждение было в месте перехода сухожильной части в мышечную.

Ошибки диагностики на предшествующих этапах имели место у 19,2% больных.

При замещении дефекта ахиллова сухожилия у больных контрольной группы имплантатом из ткани ТГН-2М использовали конструкцию в виде трубки шириной 3 см со швом, обращенным в просвет. Техника операции включала либо иссечение концов сухожилия и вшивание в их расщеп на глубину 2-3 см имплантата, либо подшивание имплантата, одетого поверх сухожилия в виде чулка. В последнем случае разволокненные концы сухожилия не иссекались, а оказывались в просвете имплантата. Целью таких операций было восстановление непрерывности ахиллова сухожилия.

При разработке методики витланопластики ахиллова сухожилия мы учитывали следующие данные эксперимента:

1. При восстановлении сухожилия регенерат растет со стороны остатков сухожилия. В этих условиях максимальное сохранение сухожильных волокон позволит ускорить образование регенерата по всей длине имплантата.

2. Итоговая прочность тех участков сухожилия, в расщеп которых был введен имплантат, превышает прочность интактного сухожилия. Поэтому прочность даже неповрежденного, но дегенеративно измененного сухожилия может быть усилена введением в него витланового имплантата.

При витланопластике ахиллова сухожилия мы считали целесообразным: в качестве имплантата применять сложенную вдвое ленту ложного ажурного плетения ЛМаж-10-60 с суммарной разрывной прочностью 178 кгс; использовать остатки сухожилия и регенерата, подшивая их к имплантату; вводить имплантат в расщеп сухожилия на всем протяжении дегенеративных изменений.

Таким образом, целью витланопластики становится не только восстановление непрерывности ахиллова сухожилия, но и упрочение его сохранившихся, но дегенеративно измененных концевых отделов. Техника имплантации сводилась к фронтальному рассечению фрагментов сухожилия до зоны отсутствия дегенеративных изменений (не менее 2/3 протяженности) без отсечения концов, вшиванию имплантата в дефект на всем протяжении расщепленных фрагментов и подшиванию поверх имплантата разволокненных концов сухожилия.

Тем самым максимально использовались матричные свойства имплантата, увеличивалась поверхность его контакта с сухожильной тканью, что улучшает возможности ползучего типа репаративной регенерации. В результате увеличивалась итоговая прочность всего сухожилия, которое уже к моменту травмы было дегенерировано, а стало быть, ослаблено.

При разрывах сухожилия на границе с мышечной частью использовали V-образный имплантат независимо от материала. Свободные "лучи" имплантата подшивали к мышце. Разница состояла в том, что основание имплантата из ТГН-2М вшивали в расщеп сухожилия на 2-3 см после иссечения его конца. А витлановую ленту вшивали в расщеп сухожилия на протяжении всей зоны дегенерации без иссечения его конца.

Независимо от вида гибкого углеродсодержащего материала после вшивания имплантата к нему и обоим концам ахиллова сухожилия подшивали сохранившееся сухожилие подошвенной мышцы.

После операции накладывали переднюю гипсовую лонгету до коленного сустава в эквинусном положении стопы.

Во всех случаях применения имплантата из ТГН-2М на 3-5 день после операции констатирован выраженный в разной степени асептический теносиновит, продолжавшийся в течение первого .месяца.

После витланопластики сухожилия явления теносиновита отсутствовали.

Более прочное укрепление имплантата и отсутствие тепосиповита после витланопластики обусловили различие темпов реабилитации у больных основной и контрольной группы.

Так, сгибание в коленном суставе после витланопластики (основная группа больных) стало возможным в 6 раз быстрее, а ходьба с костылями - в 5,4 раза быстрее , чем после использования ТГН-2М.

После витланопластики безболезненное напряжение икроножной мышцы становилось возможным начиная, в среднем, с 11-го дня, что на 12 дней (более, чем в 2 раза) быстрее, чем после имплантации ТГН-2М.

Больные основной группы на 11,7 дня, или в 1,5 раза раньше оставляли костыли и переходили к ходьбе с тростью в гипсовой повязке.

Различие темпов реабилитации больных обусловило и то, что после витланопластики удалось сократить продолжительность стационарного лечения с 29,6 до 14,5 койко-дня, т.е. на 15,1 дня, или более чем в 2 раза.

Витланопластика обеспечивала не только более прочное стартовое соединение имплантата с сухожилием, но и более быстрое врастание в него соединительной ткани со стороны ложа. Поэтому после витланопластики иммобилизация в положении эквинуса была на 11,2 дня (27,5 - 16,3), или в 1,7 раза короче, а общий срок иммобилизации на 12,5 дня (44,9 - 32,4), или в 1,4 раза короче, чем после использования имплантата из ТГН-2М.

Темпы реабилитации больных контрольной группы (после имплантации ТГН-2М) в постиммобилизацинном периоде соответствовали темпам, описанным в литературе для аутопластики застарелых разрывов ахиллова сухожилия.

При сопоставлении темпов реабилитации больных основной и контрольной групп в постиммобилизационном периоде было выявлено, что по всем функциональным показателям они были выше после витланопластики.

Так, больные основной группы могли частично нагружать ногу на 12,8 дня (51,2 - 38,4) раньше, или более чем в 1,3 раза быстрее больных контрольной группы.

Полная же нагрузка на оперированную ногу у больных основной группы стала возможной на 26,8 дня раньше (76,9 - 50,1), или более чем в 1,5 раза быстрее, чем у больных контрольной группы.

Если после имплантации ТГН-2М объем движений в голеностопном суставе полностью восстанавливается в среднем через 74,8 дня, то после витланопластики он нормализовался через 47,6 дней, т.е. на 27,2 дня раньше, или почти в 1,6 раз быстрее.

Один из важнейших критериев реабилитации пациентов - восстановление трудоспособности - у пациентов основной группы констатирован через 67,4 дня после операции. Это на 12,7 дня раньше, чем у больных контрольной группы.

Еще более важным показателем восстановительного периода является возможность интенсивной нагрузки икроножной мышцы при прыжках, беге, занятиях спортом. В контрольной группе больных такая возможность появилась в среднем через 160,3 дня после имплантации ТГН-2М, а у пациентов основной группы - почти на 2 месяца (на 53,1 дня) быстрее - в среднем через 107,2 дня.

Сократительная способность икроножной мышцы у больных обеих групп была снижена до 9,8 +2,3%. После имплантации ТГН-2М она нормализовалась через 10-12 месяцев. В случаях витланопластики - через 6-8 месяцев после операции, т.е. в 1,5-1,7 раза быстрее. В основной группе больных темпы восстановления сократительной способности мышцы опережали таковые в контрольной группе по возрастающей на 2 (через 3 месяца), 3 (через 4-5 месяцев) и 4 месяца (через 6 месяцев после операции), Это находится в прямой зависимости от надежности витланопластики сухожилия, что давало возможность более активного ведения больных после операции.

Аналогичные результаты получены при изучении динамики силы подошвенного сгибания стопы. Так, по данным динамометрии, этот показатель, сниженный перед операцией до 16,5%, нормализовался у больных основной группы через месяц, а у пациентов контрольной - через 12 месяцев после операции.

Наиболее частым осложнением после имплантации ТГН-2М был асептический теносиновит, возникавший в первые дни после операции и обусловленный абразивным действием материала. Это осложнение выявлено у всех больных контрольной группы. Асептическое воспаление после имплантации ТГН-2М, хотя и носит преходящий характер, чревато более тяжелыми осложнениями в случае присоединения вторичной инфекции. Так, в 6 случаях (40%) на фоне присоединившейся инфекции развились лигатурные свищи. В 5 из них процесс был подавлен консервативными мероприятиями. В 1 случае (6,7%) развилось глубокое нагноение, закончившееся удалением имплантата через год после операции. Краевой некроз кожи у 2 (13,3%) больных контрольной группы тоже связан с абразивным эффектом имплантата из ТГН-2М.

Из сказанного становится очевидным, что абразивный эффект ТГН-2М резко увеличивает вероятность неудачи при использовании имплантата из этого материала.

Лишенный абразивного эффекта имплантат из витлана ни в одном случае не привел к теносиновиту после операции. Отмеченные осложнения у основной группы больных - краевой некроз кожи и лигатурный свищ (по 1 наблюдению -по 2,7%), не связанные с характером имплантата, не оказали влияния на исход лечения.

Разрыв имплантата из-за прекращения иммобилизации через 4.5 иелели, отмеченный у 1 больного контрольной группы, был исключен у пациентов основной группы благодаря усовершенствованию техники операции.

Отдаленные результаты в сроки от 2 до 12 лет изучены у 50 из 54 пациентов, оперированных с применением углеродсодержащих имплантатов по поводу закрытого застарелого повреждения ахиллова сухожилия.

Исходы лечения оценивали по трехбалльной системе, описанной Х.А.Мусалатовым (1990).

Хорошие результаты получены у 97,1% больных основной и 86,7% контрольной группы ; удовлетворительные - 2,9% основной и 6,7% контрольной; неудовлетворительные - у 6,7% больных контрольной группы.

Суммарный удельный вес неудовлетворительных и удовлетворительных результатов у больных контрольной группы составил 13,4%, а основной - 2,9%, что в 1,6 раза меньше, чем после имплантации ТГН-2М.

выводы

1. Витлановое волокно как материал для пластики сухожилий отличается выраженной биологической совместимостью, отсутствием токсических и абразивных свойств, является кондуктором не только для направленного роста соединительной ткани, но и для направленной регенерации сухожилия.

2. В отличие от имплантации ТГН-2М витланопластика по разработанной методике позволяет не только восстановить непрерывность сухожилия, но и увеличить прочность его неповрежденных, но дегенеративно измененных отделов. При этом создаются и лучшие условия для репара-тивной регенерации по "ползучему" типу.

3. Показанием к витланопластике являются застарелые закрытые полные разрывы ахиллова сухожилия на протяжении и на границе с мышечной частью.

4. Предложенная методика витланопластики в сравнении с имплантацией ТГН-2М позволила значительно ускорить темпы реабилитации пациентов по всем функциональным показателям, сократить послеоперационный койко-день с 29,6 до 14,5, продолжительность иммобилизации -с 44,9 до 32,4 дня, нетрудоспособности - с 80,1 до 67,4 дней.

5. Абразивный эффект имплантата из ТГН-2М резко увеличивает вероятность осложнений у больных контрольной группы. Предложенная техника операции и отсутствие абразивного эффекта у витланового имплантата позволили значительно сократить количество осложнений у больных основной группы: лигатурных свищей - с 40до 2,7%, краевого некроза кожи - с I 3,3 до 2,7%, разрывов имплантата - с 6,7% до нуля, глубоких нагноений, приведших к удаления имплантата, - с 6,7% до нуля.

6. В отдаленном периоде хорошие результаты констатированы у 97,1% больных основной и 86,7% - контрольной группы, удовлетворительные - у 2,9% основной и 6,7% контрольной, неудовлетворительные - у 6,7% больных контрольной группы, что свидетельствует о большей надежности предложенного метода витланопластики ахиллова сухожилия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе углеродсодержашего имплантата для замещения ахиллова сухожилия следует отдать предпочтение конструкциям из питланового волокна, как биологически стойкого матричного материала, не обладающего абразивным эффектом. При хранении и стерилизации углерод-содержащих имплантатов надо исключить возможность контакта с вредными для организма веществами и их парами.

2. Во время операции имплантат следует внедрять в расщепы отрезков сухожилия на всем протяжении их дегенерации. Это позволит увеличить итоговую прочность не только имплантата. но и сухожилия на всем протяжении, и тем самым исключить повторные разрывы сухожилия.

3. Иммобилизация после витланопластики может быть ограничена по уровню верхней третью голени, а по продолжительности в среднем 16,3 днями в положении эквинуса и 32,4 днями в нейтральном положении стопы.

4. В постиммобилизационом периоде нагрузка на оперированную конечность должна возрастать постепенно, в начале - в обуви с каблуком не менее 3-4 см. Вопрос о восстановлении трудоспособности может решаться в среднем через 67,4 дня. Однако значительная нагрузка, включая занятия спортом, должна быть ограничена не менее 4-5 месяцев после операции.

список

научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Применение углеродной ткани и лент для замещения сухожилия и связок. И В кн."Материалы V Всероссийского съезда травматологов-ортопедов". Л-д-Ярослапль. 1990, ч.2, с.190-192. Соавт.Мусалатов Х.А., Ковалерский Г.М., Ярмульскии А.Ф.

2. Выбор небиологичсского материала для замещения связок.//В кн.Специализированная мед.помощь при бо евой патологии". М., ЦВМУ, 1991, с.32-33. Соавт.Мусалатов X.А., Силин Л.Л.

3. Экспериментально-клиническая оценка имплантатов из углеродных материалов.//В кн."Современные проблемы клинической медицины и восстановительного лечения". М., 1992, с.27-28. Соавт.Мусалатов Х.А., Силин Л.Л., Ягшевский A.B.

4. Перспективы восстановления сухожилий и связок углеродным волокном.//В кн."Актуальные вопросы вертебрологии, реконструктивной хирургии позвоночника и спинного мозга". М., 1993. Соавт.Силин Л.Л., Ковалерский Г.М., Ярмульскии А.Ф.

5. Пластика дефектов ахиллова сухожилия эндопротезамн из витла-на.//В кн."Современные методы лечения повреждений опорно-двигателыюго аппарата". Ялта, 1993,с. 19-21

6. Углеродные имплантаты нового поколения для имплантации в травматологии и ортопедии.//В кн."Актуальные вопросы вертебрологии, ре-конст.хирургии позвоночника и спинного мозга. М., 1993, с.32-33. Со-авт.Юмашев Г.С., Мусалатв X.А..Силин Л.Л.

7. Матричные гибкие эндопротезы для замещения сухожильно-связочного аппарата.//Журнал "Вестник РАМН", 1994, N 8. Со авт.Мусалатов Х.А.. Силин Л.Л. и др.

Заказ 49

Подп. к поч.

Тираж 100

Копировально-множительннй участок ВШРО