Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Применение аппарата наружной транспедикулярной фиксации при лечении больных с острой позвоночно-спинномозговой травмой

На правах рукописи

РГБ ОД

; 5 ИЮЛ 2002

Самылов Вадим Викторович

Применение аппарата наружной транспедикуляр-ной фиксации при лечении больных с острой позво-ночно-спинномозговой травмой.

14.00.22-травматология и ортопедия 14.00.28 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курган - 2002

Работа выполнена в Российском научном центре "Восстановительная травматология и ортопедия" им. академика Г.А. Илизарова (Генеральный директор -заслуженный деятель науки РФ, член-корр РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.И. Шевцов).

Научные руководители:

заслуженный деятель науки РФ, член-корр РАМН, доктор медицинских наук,

профессор В.И. Шевцов

доктор медицинских наук А.Т. Худяев

Официальные оппоненты:

1. дм н Е.К. Валеев

2. д м н К.П. Кирсанов

Ведущее учреждение: Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени В.Д. Чаклина, г Екатеринбург.

Защита диссертации состоится 2002 года на заседании дис-

сертационного совета Д 208.079.01 в Российском научном центре "Восстановительная травматология и ортопедия" им. акад. Г.А. Илизарова (640014, г Курган, ул. М. Ульяновой, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке РНЦ "ВТО" им. акад. Г.А.Илизарова (640014, г Курган, ул. М. Ульяновой, 6). .

Автореферат разослан " _2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета -доктор медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Актуальность проблемы оперативного лечения больных с острой позвоночно-спинномозговой травмой обусловлена сложностью патофизиологических механизмов травматической болезни спинного мозга, и недостаточной эффективностью существующих методов лечения. Практически 100% инвалидизация при травме спинного мозга позволяет отнести эти повреждения к наиболее тяжелым и прогностически неблагоприятным (Грушенкова J1.H. с соавт., 1997).

Следует отметить высокую смертность в течение первого года после травмы, достигающую 27,9% (Гэлли P.JI. с соавт., 1995; Janssen L„ Hansgebout R.R., 1989).

По данным американских ученых около 37% больных, получивших травму позвоночника, погибают на догоспитальном этапе, а еще 13% в стационарах (Гэлли P.JI. с соавт., 1995 ).

Неудовлетворительные результаты консервативного лечения (Дуров М.Ф., 1979; Болгаев А.Б., 1989; Елизаров В.Г. с соавт., 1990; Продан А.П. с соавт., 1990) побудили к разработке различных способов оперативного лечения и фиксации позвонков при позвоночно-спинномозговой травме(Болгаев А.Б., 1989; Лившиц A.B., 1990; Усиков В.Д., Roy Camille et al., 1979; Dick W.T., Schnebel В., 1988; Simpson M.J. et al., 1993 и др.).

По данным литературы основное количество неудачных исходов оперативного лечения вызвано ошибками на этапе выбора тактики и объема хирургической помощи при осложненных повреждениях позвоночника, в результате чего продолжающаяся компрессия спинного мозга усугубляет течение травматической болезни спинного мозга.

Полная декомпрессия спинного мозга из заднего доступа возможна при острой позвоночно-спинномозговой травме. Единственным и обязательным условием является максимально широкое вскрытие позвоночного канала и хорошая мобилизация дурального мешка (Колпачков В.А., 1995, Худяев А.Т., 1998).

Применение переднего спондилодеза при помощи аутотранс-плантатов, никелида титана, а так же различных способов внутренней фиксации позвоночника чревато значительной травматичностью опе-

ративного вмешательства, большим процентом неврологических осложнений (Гюнтер В.Э. с соавт., 1992; Вильяме Д.Ф., Рауф Р., 1978).

С целью активного воздействия на репаративную регенерацию костных структур позвоночника, возможности осуществления целенаправленной коррекции деформации позвоночного столба были предложены устройства наружной транспедикулярной фиксации. Применение данных устройств позволяет достичь стабильной, управляемой фиксации оперированного сегмента позвоночника (Грунтовский Г.Х. с соавт., 1992; Усиков В.Д., 1994; Валеев Е.К. с соавт., 1995; Клепач М.С., 1995; Лавруков A.M. с соавт., 1996; Weber B.G., Magerl F.P., 1985).

С 1993 года аппарат наружной транспедикулярной фиксации широко применяется в клинике РНЦ "ВТО" при лечении повреждений позвоночника и спинного мозга.

Цель исследования:

Цель настоящего исследования - научно обосновать, разработать и внедрить систему лечения больных с острой позвоночно-спинномозговой травмой при помощи аппарата наружной транспедикулярной фиксации позвоночника.

Для реализации поставленной цели потребовалось решение следующих задач.

Задачи исследования:

1. Уточнить показания к декомпрессии спинного мозга и корешков "конского хвоста" в остром периоде травматической болезни спинного мозга.

2. Разработать адекватные способы коррекции деформации и стабилизации позвоночного столба при различных повреждениях позвоночника и спинного мозга в остром периоде.

3. Разработать способ ускорения процесса формирования костного блока между телами позвонков при компрессионных переломах III степени в условиях чрескостного остеосинтеза.

4. Модернизировать детали и узлы, отработать оптимальные режимы работы аппарата наружной транспедикулярной фиксации применительно к острой позвоночно-спинномозговой травме'.

5. Оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных в остром периоде травматической болезни спинного после применения аппарата наружной транспедикулярной фиксации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Полноценная декомпрессия спинного мозга и корешков "конского хвоста" в сочетании с применением эпидуральной электростимуляции приводит к разной степени выраженности регрессу неврологических расстройств и способствует проведению в послеоперационном периоде ранней реабилитации больных с травматической болезнью спинного мозга в остром периоде.

2. Кюретаж поврежденного диска и введение аутотрансплантатов из заднего доступа в передние отделы межтелового промежутка позволяют достичь более быстрого и функционально выгодного костного блока в травмированном сегменте позвоночника в условиях применения аппарата наружной транспедикулярной фиксации.

Материал и методы исследования:

Для выполнения поставленной цели произведен анализ клинических наблюдений 70 больных с острыми повреждениями позвоночника и спинного мозга, которым было проведено комплексное хирургическое лечение в отделении нейрохирургии Российского научного центра "Восстановительная травматология и ортопедия" им. Г.А. Илиза-рова. Для решения поставленных задач использовали клинический, рентгенологический, физиологический и электрофизиологический методы исследования.

Научная новизна:

В результате проведенного исследования уточнены показания и отмечены особенности декомпрессии спинного мозга и корешков "конского хвоста" в остром периоде травматической болезни спинного мозга. Выбраны оптимальные компоновки аппарата наружной фиксации при лечении больных с острой травмой позвоночника и спинного мозга на грудном и поясничном уровнях, а так же при их сочетании.

Впервые проведено измерение объемного капиллярного кровотока в ТМО до и после декомпрессии спинного мозга, определена прямая корреляция улучшения кровотока с регрессом неврологических расстройств.

Предложен кюретаж поврежденного межпозвонкового диска и введение аутотрансплантатов в передние отделы межтелового промежутка из заднего доступа с целью формирования более быстрого и функционально выгодного костного блока в травмированном сегменте позвоночника.

Модернизированы детали и узлы, отработаны оптимальные режимы работы аппарата, определены сроки лечения и фиксации аппаратом, сроки эпидуральной электростимуляции спинного мозга.

Практическая значимость:

Полученные результаты хирургического лечения больных в остром периоде травматической болезни спинного мозга позволяют применять различные модификации аппарата наружной транспедикуляр-ной фиксации в широкой клинической практике. Уточненные показания к операции и отмеченные особенности декомпрессии спинного мозга на грудном и поясничном уровнях в остром периоде травматической болезни спинного мозга могут быть использованы во многих нейрохирургических отделениях Российской Федерации.

Применение компьютерной томографии в динамике позволяет избежать неврологических осложнений при применении аппарата наружной транспедикулярной фиксации, а также определить плотность блока между позвонками на уровне оперативного вмешательства и сроки снятия аппарата.

Результаты лечения больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга подтверждают прямую зависимость от степени тяжести травмы и времени оказания специализированной .Хирургической помощи, подтверждая тем самым необходимость более раннего оперативного вмешательства у больных с данной патологией.

Внедрение результатов исследования:

Результаты проведенных исследований используются при выполнении плановых научно-исследовательских работ в Российском научном центре "Восстановительная травматология и ортопедия" им. акад. Г.А. Илизарова, включены в программу кафедры усовершенствования врачей по чрескостному остеосинтезу РНЦ "ВТО".

Результаты исследования так же внедрены в нейрохирургическом отделении больницы скорой медицинской помощи г. Кургана, "ГТМО №1" г. Нижневартовска, городской больнице №5 г. Тольятти.

Апробация работы и публикации:

Основные положения диссертации доложены на Международной конференции посвященной памяти Г.А. Илизарова (Курган, 1993г.), международной юбилейной научно-практической конференции (Курган, 1996г.), Всероссийской научно-практической конференции (Прокопьевск 1996г.), международном конкурсе "Медицинские технологии на рубеже веков" (Тула 1998г.) международной юбилейной научно-практической конференции травматологов-ортопедов (Екатеринбург - Ревда 2001г.), на 4 международном семинаре по применению методов внешней фиксации в травматологии и ортопедии (Рига 2001г.).

Материалы исследования изложены в 6 печатных работах.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и 3 приложений. Список литературы состоит из 168 отечественных и 66 иностранных источников. Работа содержит 22 таблицы и 39 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Общая характеристика больных, методы обследования.

Работа основана на анализе результатов хирургического лечения 70 больных в остром периоде травматической болезни спинного мозга с переломами позвонков в грудном и поясничном отделах. Всем пациентам после декомпрессии спинного мозга и корешков "конского хвоста", либо после реконструктивных операций на позвоночнике был наложен аппарат наружной транспедикулярной фиксации для коррекции деформации и фиксации позвоночного столба.

Придерживались классификации травматической болезни спинного мозга, предложенной Амелиной O.A. и Макаровым А.Ю. (1995), которые считают, что острый период длится 3-4 месяца, промежуточный - 1-2 года и поздний - неопределенно долго. Эта классификация основана на современных методах диагностики и более удобна в практической работе. Среди 70 пациентов было 71,43% мужчин и 28,57% женщин. Преобладали лица трудоспособного возраста от 21 до 50 лет (87,14%). По характеру получения травм - автодорожных было 29 (41,43%), падений с высоты - 31 (44,28%), прочих - 10 (14,29%). По

виду травматизма бытовых травм было 60 (85,71%), производственных - 9 (12,86%) и травм, связанных с военными действиями - 1 (1,43%).

Повреждения других частей скелета (кроме позвоночника) были отмечены у 24 больных (34,29%), причем, у 5 из них было сочетание различных повреждений. Переломы нижних конечностей определялись у 11 больных (15,71%), верхних - у 10 (14,29%), повреждения головы - у 6 (8,57%), грудной клетки - у 6 (8,57%) из всех поступивших пациентов.

У большинства больных срок от момента получения травмы до операции составил от 10 до 20 (50,00%) и от 21 до 30 дней (20,00%).

Это связано с тем, что крайне трудно в современных условиях из далеких уголков области и отдельных регионов доставить больных с травмой позвоночника и спинного мозга в течение даже 3 суток в специализированное отделение центра. Эта проблема довольно остро стоит не только у нас, но и в других областях страны (Лавруков A.M.,1988). Препятствием к этому довольно часто является спиналь-ный шок, тяжелые повреждения других частей скелета, внутренних органов, трофические нарушения и др. (Михайловский B.C. с соавт., 1995).

Из всех больных в первые 6 час по месту получения травмы оперирован один, 3 пациентам произведены операции по месту получения травмы позже 6 час. В этих случаях было также неэффективно вправление вывихов позвонков, попытка декомпрессии спинного мозга и фиксация пластинами ЦИТО, либо проволокой с протакрилом за остистые отростки.

Всем пациентам при поступлении производили обзорную спон-дилографию поврежденного отдела позвоночника в 2 проекциях. При необходимости выполняли прицельную рентгенографию и томографию.

По локализации повреждения все больные распределились следующим образом:

- грудной отдел - 14 пациентов (20,00%);

- грудо-поясничный отдел - 33 (47,14%);

- поясничный отдел - 23 (32,86%).

Таким образом, чаще всего больные поступали с повреждением грудо-поясничного (47,14%) и поясничного (32,86%) отделов позвоночника, меньше было пациентов с повреждением грудного отдела

позвоночника (20,00%). Наши данные не расходятся с данными литературы (Цивьян Я.Л., 1993).

Больных с компрессионными переломами было 17 (24,29%), компрессионно - оскольчатыми - 22 (31,42%) и переломо - вывихами -31(44,29%).

С I степенью компрессии позвонков было 4 пациента (5,71%), II степенью-48 (68,58%), III степенью - 18 (25,71%).

Среди наших пациентов подвывихи и вывихи отмечались в 44,29% случаев.

Для отражения степени смещения позвонков при вывихах Цивьян Я.Л. (1993) рекомендует определять их количественно. Чаще всего встречались подвывихи позвонков на 0,4-0,5 см (48,39%) и вывихи на 1,1-2,0 см (25,81%). Следует отметить, что значительно преобладало в этой группе больных переднее смещение позвонков (77,41%).

Величина деформации позвоночного столба нами измерялась по Cobb J.R. (1948). В этой группе больных более чем в половине случаев преобладали грубые травматические деформации позвоночника - более 20° (51,43%). Сколиотическая деформация позвоночного столба определялась только у 17 пациентов из 70 (24,29%).

Томографическое исследование проведено 32 пациентам в целях уточнения характера патологического процесса (45,72%).

Миелография с омнипаком произведена 58 пациентам из 70 (82,86%) в остром периоде травматической болезни спинного мозга. У 32 больных миелография сочеталась с компьютерной томографией. Передняя компрессия спинного мозга и корешков "конского хвоста" костными структурами диагностирована в 58 случаях (100%) из 58 обследованных.

Для удобства количественного отражения передней компрессии спинного мозга использовали деление на степени, учитывая передне -задний размер дурального мешка при миелографии, и выделяли деформацию на I/3, 1/2, ^/3 и полную обтурацию дурального мешка (Худяев А.Т., 1998). Деформация дурального мешка на V3 передне -заднего размера была отмечена у 25 больных (43,10%), на I/2 - у 19 (32,76%), на 2/3 - у 4 (6,90%), полная обтурация дурального мешка - у 10(17,24%).

Следует отметить, что при значительных размерах переднего компремирующего фактора к нему присоединяются также элементы

«

задней компрессии, поскольку спинной мозг в таких условиях прижимается к задней стенке позвоночного канала.

Компьютерная томография произведена 32 пациентам этой группы, МРТ - 12.

Для удобства в работе использовали количественную оценку деформации позвоночного канала при передней компрессии спинного мозга, подразделяя ее на следующие степени (Худяев А.Т., 1998):

- деформация позвоночного канала на I/3 его передне - заднего раз-

мера;

- на 1/2 его передне - заднего размера;

- на 2/j его передне - заднего размера;

- полная обтурация позвоночного канала.

Это в определенной мере отражает и степень передней компрессии спинного мозга.

По данным компьютерной томографии у 25 больных отмечена передняя компрессия спинного мозга и у 7 пациентов было сочетание переднего и бокового сдавления. Из 32 указанных пострадавших у 16 была диагностирована деформация позвоночного канала на I/3, у 8 -на V2 , у 6 - на 2/3 и у 2 пациентов была полная обтурация позвоночного канала.

Магнитно-резонансная томография произведена* 12 больным этой группы. Из них у 7 определялась деформация позвоночного канала на I/3, у 3 на I/2 и у 2 пациентов на 2/^ его передне - заднего размера.

Клиническая характеристика больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга

Из всех 70 пациентов, поступивших в остром периоде травматической болезни спинного мозга, спинальный шок был диагностирован только у 4(5,71%). и не имел выраженной клинической картины.

Самыми часто встречающимися жалобами были боли в области перелома позвоночника (94,29%), иррадиация болей в нижние конечности (28,57%), ограничение или отсутствие движений в нижних конечностях (44,29% и 38,57% соответственно), снижение или отсутствие чувствительности в нижних конечностях (68,57% и 32,86% соответственно), а также нарушение произвольного мочеиспускания и дефекации (62,86%).

Преобладали больные с вялыми нарушениями двигательной сферы (80,00%). Это связано с преимущественным повреждением гру-до-поясничного отдела позвоночника. И следует отметить, что даже при купировании признаков травматического шока при не устраненной компрессии спинного мозга у больных сохраняется запредельное торможение альфа-гамма мотонейронной петли (нейропиля), что проявляется склонностью к гипотонии, перераспределением объема циркулирующей крови по периферическому типу и вялыми нарушениями двигательной сферы.

Из 56 больных с вялыми нарушениями двигательной сферы преобладали пациенты с нижней параплегией и грубым равномерным нижним парапарезом (41 больной), что составляет 58,57% от общего количества пострадавших.

Нарушений двигательной сферы не обнаружено у 3 больных (4,29%).

Среди проводниковых расстройств преобладала анестезия с уровня повреждения или на 1-2 сегмента выше в связи с сосудистыми расстройствами и отеком спинного мозга. Среди сегментарно-корешковых нарушений было больше больных с гипестезией (28,58%), что связано с гораздо большей устойчивостью корешков, чем спинного мозга к сдавлению и ишемии.

Среди нарушений функции тазовых органов в этой группе больных чаще всего встречалась острая задержка мочи (50,00%). Нарушений функции тазовых органов не было у 12 больных (17,13%), несмотря на верифицированную компрессию спинного мозга. Но при тщательном сборе анамнеза констатированы, практически, у всех пострадавших тазовые расстройства непосредственно после травмы.

Следует отметить, что признаки воспаления мочевой системы различной степени выявлены, практически, у всех больных, а явные проявления воспалительного процесса диагностированы в 75,71 % случаев.

При проведении ликворных проб в 56,90% случаев встречался полный ликворный блок субарахноидального пространства спинного мозга. У 9 пациентов (15,51%) ликворные пробы были положительными, так как даже при грубой передней компрессии спинного мозга может сохраняться проходимость ликвора по задней и боковым субарах-ноидальным камерам спинного мозга.

Наличие признаков субарахноидального кровоизлияния при исследовании ликвора обнаружены у 44,00% -то есть почти у половины больных.

Хирургическое лечение больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга.

По нашему мнению и мнению других авторов оперативное лечение этой категории пациентов показано только при наличии компрессии спинного мозга.

В ряде случаев даже незначительная при поступлении передняя компрессия спинного мозга у больного в последующем может оказаться далеко не безобидной. После окончания срока постельного режима при консервативном лечении, и активизации больного даже при постоянном использовании корсета, наступает дополнительное уменьшение высоты тела позвонка, подвергшегося компрессионному перелому, развивается так называемое "сминание позвонка".

В своей работе ориентировались на мнение многочисленных авторов (Болгаев А.Б., 1989; Хвисюк Н.И., Чикунов A.C., 1989; Вороно-вич И.Р., 1990; Елизаров В.Г., 1991; Пельмутгер O.A., 1995; Попов О.Г., Волков И.В., 1995), которые считают показаниями к оперативному вмешательству в остром периоде травматической болбзни спинного мозга следующие:

- выраженная деформация позвоночного канала, вызванная рентге-нонегативным или рентгенопозитивным компремирующим субстратом;

- частичный или полный блок ликворных путей;

- прогрессирование дисфункции спинного мозга, характерное для некоторых форм раннего сдавления спинного мозга, не сопровождающихся спинальным шоком;

- клинические и ангиографические признаки сдавления передней спинапьной артерии и в таких случаях декомпрессию нужно осуществить как можно быстрее.

Оперативное вмешательство в этой группе больных при наличии сдавления спинного мозга или корешков "конского хвоста" заключалось в следующем:

- производили широкую ламинэктомию на уровне сдавления. При большой протяженности компремирующего субстрата в длину ламинэктомию одного позвонка дополняли частичной резекцией смежных дуг для расширения оперативного доступа;

- из заднего доступа производили переднюю, боковую и заднюю декомпрессию спинного мозга и корешков "конского хвоста" без каких-либо особых усилий и опасений дополнительной травматиза-ции спинного мозга, одновременно при более поздних сроках оперативного вмешательства осуществляли менинголиз;

- в некоторых случаях производили сминание компремирующего субстрата при помощи изогнутого распатора, заводя его за дураль-ный мешок спереди;

- следующим этапом из линейного продольного разреза дурального мешка производили ревизию спинного мозга, опорожняли ликвор-ную кисту, эвакуировали субдуральную или внутримозговую гематому, отмывали детрит спинного мозга. Обозрение спинного мозга осуществляли при помощи бинокулярной лупы с увеличением в 2,7-3,3 раза (ЛБВО - 2). После этого производили шов твердой мозговой оболочки;

- при наличии вывиха или подвывиха позвонка производили его открытое вправление, используя при этом распатор или однозубый крючок.

- в процессе оперативного вмешательства проводили лазерную флуометрию капиллярного кровотока ТМО до и после декомпрессии спинного мозга.

- в случае компрессии позвонка 3 степени производили кюретаж разорванного диска и вводили аутотрансплантаты в передние отделы межтелового пространства.

- после гемостаза приступали к наложению аппарата наружной транспедикулярной фиксации, наложению эпидуральных электродов, затем осуществляли ушивание послеоперационной раны с дренированием полихлорвиниловой трубкой с 4 - 6 отверстиями на ее проксимальном конце.

Стержни-шурупы изготавливались на опытном предприятии РНЦ "ВТО" им. акад. Г.А. Илизарова из титанового сплава ВТ-6 (ГОСТ 19807-74). Пластины для соединения стержней-шурупов изготавливались из нержавеющей стали марки 12Х18Н10Т (ГОСТ 563272).

Перед операцией по обзорным спондилограммам в двух проекциях и компьютерным томограммам определяли длину нарезной и резьбовой частей, а также диаметр стержня-шурупа (по ширине ножки дуги) для каждого позвонка.

Стержни-шурупы вводили транспедикулярно с двух сторон в тело позвонка под углом 45 - 47° в зависимости от особенностей строения позвоночника каждого пациента через микронадрезы кожи.

Иногда, когда кифотическая деформация позвоночника превышала 25°, производили наложение аппарата из двух блоков, но в каждом из блоков уже было по 3 пары стержней-шурупов. В таких случаях фиксировали 3 позвонка выше и 3 позвонка ниже уровня перелома. Это усиливало жесткость конструкции и также облегчало коррекцию указанной выше деформации.

В случаях сочетанного повреждения позвонков на грудном и поясничном уровнях компоновка аппарата состояла из трех баз.

После послойного ушивания послеоперационной раны приступали к монтажу аппарата, попарно соединяя наружные части стержней-шурупов с пластинами с помощью Г-образных гаек. Пластины соединяли между собой в два раздельных блока, один выше уровня повреждения, другой ниже. Между блоками также осуществляли соединение при помощи резьбовых стержней.

Коррекцию травматического кифоза или сколиоза осуществляли в основном одномоментно на операционном столе, производя компрессию между блоками аппарата, которая была либо равномерной с двух сторон (при кифозе), либо различной по величине в зависимости от направления искривления (при сколиозе). В случае остаточной деформации дополнительная коррекция проводилась в раннем послеоперационном периоде.

После завершения всех манипуляций и рентгенконтроля аппарат переводили на режим фиксации.

Для предупреждения неврологических осложнений в процессе лечения или сразу после операции производили компьютерную томо-

графию позвоночника в зоне наложения аппарата с целью контроля расположения стержней-шурупов в телах позвонков.

Дополнительную коррекцию травматического кифоза или сколиоза осуществляли путем создания компрессии между пластинами аппарата 1 раз в сутки. С целью поддержки напряжения в аппарате в период фиксации проводили компрессию между блоками 1мм 1раз в 10 дней.

Только после проведения рентгенологического обследования и компьютерной томографии с целью верификации образования костного или костно-фиброзного блока в оперированном сегменте позвоночника, включая построение денситометрической кривой при компьютерной томографии, производили снятие аппарата.

После снятия аппарата рекомендовали ношение полужесткого корсета в течение 6 месяцев.

Средний срок коррекции деформации в этой группе пациентов составил 12 дней, средний срок фиксации - 97 дней, средний срок лечения в аппарате - 118 дней.

У 18 пациентов, которым был произведен передний спондилодез аутотрансплантатами из заднего доступа эти сроки составили соответственно 3 дня, 82 и 99 дней.

Эпидуральную электростимуляцию спинного мозга осуществляли при помощи специальных электродов фирмы "Ceramic substrates LTD".b течение 30 дней с последующим проведением накожной стимуляции от 20 до 30 сеансов.

Обсуждение результатов лечения

Ближайшие результаты лечения в этой группе изучены у всех 70 пациентов.

При поступлении на лечение боли в позвоночнике беспокоили 94,29% пациентов, у 28,57 % отмечалась иррадиация болей в нижние конечности. При выписке же боли в позвоночнике и нижних конечностях сохранялись только у 7 больных, что составило 10,0%.

У 44 больных из 70 при выписке были вялые или спастические нарушения двигательной сферы, что составляет 62,86%. У остальных пациентов (37,14%) нарушений двигательной сферы не выявлено.

При поступлении больных с вялой и спастической параплегией было 67 (95,71%), а при выписке -11 (15,71%). Пациентов с грубым равномерным нижним парапарезом при поступлении было больше,

чем при выписке (20,0% и 15,71% соответственно). Количество больных с легким равномерным нижним парапарезом так же уменьшилось с 12(17,14%) до 7 (10,0%).

Количество пациентов, у которых при выписке ,Из стационара отсутствовали двигательные нарушения значительно возросло по сравнению с поступлением (37,14% и 4,29% соответственно).

Число обследованных, у которых при выписке не отмечалось чувствительных расстройств резко увеличилось по сравнению с поступлением (45,72% и 4,29% соответственно). Больных с грубыми нарушениями чувствительности при выписке стало значительно меньше (52,86% и 20,0% соответственно).

Таким образом, можно судить о заметном регрессе неврологических симптомов в этой группе больных после декомпрессии спинного мозга и корешков "конского хвоста", наложения аппарата наружной транспедикулярной фиксации и эпидуральных электродов. При выписке преобладали больные, у которых не было нарушений функции тазовых органов (51,42%), а при поступлении эта цифра составила 17,13%. Значительно увеличилось количество пациентов с автоматизмом мочеиспускания по сравнению с поступлением (21,43% и 2,86% соответственно). Практически не стало пострадавших с задержкой мочи (50,0% при поступлении и 1,43% при выписке).

Чтобы суммировать динамику неврологического статуса при выписке из стационара оценивали исходы оперативных вмешательств по Белову В.Г. (1973), который выделял:

выздоровление - полное восстановление функции спинного мозга;

значительное улучшение - частичное сохранение нарушения проводимости спинного мозга с возможностью самообслуживания;

улучшение - частичное восстановление функции спинного мозга с возможностью передвигаться в специальных аппаратах;

без изменений - отсутствие положительной динамики.

Полное выздоровление достигнуто у 37,14% пациентов, значительное улучшение у 31,43%, улучшение - у 15,71%, нет изменений у 15,71%. Таким образом, в 84,29% случаев получены положительные результаты.

Подвывих на 0,4-0,5 см сохранился при выписке у 6 больных (8,57%), костный блок в оперированном сегменте позвоночника достигнут у 40 пациентов (57,14%), костно-фиброзный - у 24 (34,29%).

Остаточная кифотическая деформация позвоночника в пределах от 11 до 30° при выписке обнаружена у 13 больных (18,57%), а при поступлении травматический кифоз определялся у 45 больных (64,29%).

В работе в меньшей степени акцентировали внимание на небольшом кифозе до 10°, так как клинически он, практически, не проявлялся. Следует также отметить, что и у тех больных, у которых остаточный кифоз был более 10°, жалоб на боли в области позвоночника на момент выписки и в последующем не возникало.

Контрольная миелография с омнипаком произведена 29 (41,43%) больным из 70, поступивших в этой группе, компьютерная и магнитно-резонансная томография произведены 40 (57,14%) пациентам при выписке. У всех, обследованных этими методами, данных за компрессию спинного мозга не выявлено, за исключением одного больного, у которого при миелографии явления компрессии значительно уменьшились.

Локальные осложнения выявлены у 8 больных (11,43%).По данным М.В. Михайловского и М.А. Садового (1993) при применении методов задней стабилизации (Харрингтона, Хартшилла, Харрингто-на-Люка и других) послеоперационные осложнения достигают 6,0-20,2 %, а по данным других авторов (Laus М. et all., 1994) при применении погружной чрезножковой стабилизации осложнения могут достигать 39,0%.

Среди наших больных в 3 случаях была послеоперационная лик-ворея, которая быстро купировалась после применения консервативных мероприятий. В 5 случаях отмечались фрактуры стержней-шурупов на границе перехода нарезной части в оливу.

Осложнений общего характера было 7 (10%) и среди них: острая пневмония (5), вирусный гепатит "В" (1), преходящее нарушение мозгового кровообращения в вертебро-базиллярном бассейне (1).

В Г случае (1,43%) был смертельный исход. Это произошло у пациентки У., 43 лет, на 10 сутки после операции по поводу компрессионного перелома L^ позвонка с ушибом и сдавлением спинного мозга, декомпрессии спинного мозга и наложения аппарата наружной транспедикулярной фиксации у нее наступило острое нарушение моз-

гового кровообращения в вертебро-базилярном бассейне. На секции обнаружен тромб в основной артерии. Расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов не было.

Средний срок лечения в стационаре составил 180 дней.

Среди выписанных - инвалиды I группы-28 (40,0%), инвалиды II группы - 6 (8,57%), инвалиды III группы-1 (1,43%), инвалидности нет, работают по специальности - 2 (2,86%), продолжают лечение по листку нетрудоспособности -18 (25,71%) и 14 неработающим пациентам (20,0%) не определена группа инвалидности, они признаны трудоспособными.

Таким образом, выход на первичную инвалидность при выписке из стационара составил 50,0%, а по данным Н.Г. Фомичева (1994) выход на первичную инвалидность при осложненных переломах позвоночника составляет в настоящее время 91,4 - 100,0%.

Отдаленные результаты лечения изучены в сроки от 1 до 5 лет у 48 человек. У 3 8 пациентов обследование проведено через год, у 16 -через 2 года, у 9 - через 3 года, у 5 - через 4 года и у 1 - через 5 лет после выписки из стационара.

При обследовании пациентов этой группы выявлено, что незначительные боли в позвоночнике и нижних конечностях были у 6 больных (12,50%), остальные 42 человека (87,50%) жалоб на боли не предъявляли.

Процент больных со спастическими и вялыми нарушениями в отдаленном периоде уменьшился незначительно - с 62,86% до 56,25%, но изменилась качественная характеристика двигательных нарушений. Так, при выписке больных с вялой и спастической нижней параплегией было 15,71%, а в отдаленные сроки после лечения - 14,58% из обследованных.

Больных с грубым равномерным нижним наранарезом при выписке было 5,71%, а в отдаленном периоде - 4,17%. Уменьшилось также количество пациентов с умеренным нижним парапарезом с 11,44% до 8,33%. Процент обследованных, у которых двигательные нарушения регрессировали полностью, увеличился с 37,14% до 39,58%.

У 10 пациентов (20,8%) отмечалось понижение уровня расстройств чувствительности на 2 - 4 сегмента, а у 12 (25,0%) анестезия перешла в гипестезию.

В отдаленном периоде увеличилось количество больных с автоматизмом мочеиспускания с 18,75% до 21,43%, не стало пациентов с острой задержкой мочи, уменьшилось количество больных с затруднением мочеиспускания с 21,43% до 14,58%.

Следует отметить, при контрольном обследовании 5 пациентов (10,42%) стали ощущать наполнение мочевого пузыря, у 10 больных (20,83%) улучшилось чувство наполнения мочевого пузыря. Появление или усиление половой потенции у мужчин и либидо у женщин было у 3 пациентов из обследованных (6,25%).

Таким образом, учитывая классификацию исходов оперативного лечения при травматической болезни спинного мозга (Белов В.Г., 1973), выздоровление в отдаленном периоде в этой группе пациентов достигнуто у 39,58%, значительное улучшение у 16,39%, улучшение у 29,45% и без перемен у 14,58% больных. Положительный результат в отдаленном периоде получен у 85,42%.

По данным различных авторов положительные исходы оперативного лечения больных с острой закрытой травмой позвоночника и спинного мозга в отдаленном периоде были получены у 40,8% - 85,6% (Белов В.Г., 1973).

После проведенного рентгенологического обследования у 31 пациентов (64,58%) кифотической деформации не обнаружено, кифоз до 10° найден у 2 больных (4,17%), в пределах 11 - 20° - у 7 (14,58%), от 21 до 30° - у 5 (10,42%) и от 31 до 40° - у 3 (6,25%).

В отдаленном периоде у 4,29% пациентов вновь появилась ки-фотическая деформация позвоночного столба, которая не определялась при выписке. Достигнутая коррекция кифоза в пределах от 0 до 29° оставалась, практически, на прежнем уровне. По сравнению с выпиской у 6,25% больных появилась более грубая деформация (30-40°), чего не было при изучении ближайших результатов лечения.

В отдаленном периоде сколиотическая деформация в пределах до 10° дополнительно появилась у 4,17% больных.

Потеря достигнутой коррекции в большинстве случаев связывается с тем, что эти больные не соблюдали ортопедический режим в течение 6 месяцев после выписки. При сборе анамнеза выявлено, что 5 больных (10,42%) вообще не носили корсеты.

Костный блок в оперированном сегменте позвоночника диагностирован у 42 больных (87,5%), костно-фиброзный у 6 (12,5%). По

сравнению с выпиской этот показатель в отдаленном периоде увеличился на 17,54%.

Наблюдая за больными в динамике, отмечена постепенная трансформация костно-фиброзного блока в костный и уплотнение костного блока по истечению определенного промежутка времени (в среднем - 1 год).

Среди наших пациентов достигнутая при выписке коррекция деформации позвоночника сохранилась в отдаленном периоде у 89,1% пациентов.

По сравнению с ближайшими результатами лечения инвалидов I группы стало на 3,42% меньше, но незначительно увеличилось число инвалидов II группы (с 7,41% до 10,53%). 28,95% пациентов снята группа инвалидности. Процент учащихся и пенсионеров, которым не определена группа инвалидности в отдаленном периоде повысился с 9,26% до 15,79%.

По данным Усикова В.Д. (1994) после применения переднего спондилодеза в сочетании с внутренними транспедикулярными фиксаторами при осложненной и неосложненной травме позвоночника к прежнему труду вернулись 43,8% больных. По нашим данным - у больных, поступивших в остром периоде травматической болезни спинного мозга, при изучении отдаленных результатов группа инвалидности снята или не было признаков инвалидности у 44,74% пациентов.

выводы

1. Показанием к оперативному лечению больных с острой позвоноч-но-спинномозговой травмой с применением аппарата наружной транспедикулярной фиксации позвоночника является компрессия спинного мозга и его сосудисто-нервных образований. Наличие сопутствующих повреждений не является противопоказанием к активной тактике хирурга, операции на других сегментах могут проводиться параллельно с остеосинтезом транспедикулярным аппаратом.

2. Предложенные приемы стабилизации травмированных сегментов позвоночника позволяют одномоментно или в ближайшие сроки восстановить анатомо-биомеханические взаимоотношения позвоночного столба при различной локализации переломов.

3. Кюретаж межпозвонкового травмированного диска и введение аутотрансплантатов в передние отделы межтелового промежутка в сочетании с чрескостным остеосинтезом аппаратом транспедикулярной фиксации позволяют достичь более раннего формирования костного блока и начать восстановительно-реабилитационные мероприятия в кратчайшие сроки.

4. Использование предложенных компоновок аппарата и методик управляемого остеосинтеза при лечении больных с острой позво-ночно-спинномозговой травмой обеспечивает адекватную коррекцию деформации и создает оптимальные условия для консолидации перелома и восстановления утраченных функций спинного мозга.

5. Динамические изменения рентгенологической картины, данные КТ, электромиографии и эстезиометрии в процессе лечения больных с острой позвоночно-спинномозговой травмой методом управляемого остеосинтеза и ранней активной реабилитацией пациентов объективно свидетельствуют о восстановлении поврежденного сегмента позвоночника с формированием межтелового костного блока и восстановлением афферентной и эфферентной функций спинного мозга, что подтверждается полученными положительными результатами в 84,29% в ближайшем и 85,42% отдаленном периодах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Декомпрессия спинного мозга и стабилизация травмированных сегментов позвоночника аппаратом наружной транспедикулярной фиксации должна осуществляться в наиболее короткие сроки после получения травмы.

2. Лечение сопутствующих повреждений необходимо проводить параллельно с оперативным вмешательством на позвоночнике.

3. Для осуществления полноценной декомпрессии спинного мозга и более раннего формирования костного блока в передних отделах межтелового пространства необходимы: широкая ламинэктомия, кюретаж поврежденного диска и введение аутотрансплантатов из заднего доступа.

4. Восстановление анатомо-функционапьных взаимоотношений позвонков и спинного мозга необходимо проводить 'одномоментно интраоперационно, а в случаях неполного устранения вывиха показана реконструкция позвоночного канала или ранняя дополнительная коррекция аппаратом деформации позвоночника.

5. При сочетании повреждения позвоночника на 2-х и более уровнях возможна компоновка аппарата из 3-х и более баз расположенных выше и ниже уровней повреждения и соединенных между собой.

6. Поддерживающую нагрузку в аппарате в послеоперационном периоде с целью профилактики регресса достигнутой коррекции необходимо проводить по 1мм 1 раз в 10 дней.

7. Для ускорения формирования костного блока и стимуляции функций спинного мозга необходима как можно более ранняя активная реабилитация пациентов включающая медикаментозную терапию, электростимуляцию, массаж, ЛФК.

8. В случаях осложнения остеосинтеза требуется применение всего комплекса клинических мероприятий для устранения возникших причин.

Изобретения по теме диссертации

Заявка на изобретение № 1283 РФ А.Т. Худяев, В.В. Самылов, П.И. Коваленко, C.B. Люлин. "Способ лечения острой позвоночно спино-мозговой травмы". Заявлено 17.05.02г.

Рационализаторское предложение по теме диссертации

Худяев А.Т., Коваленко П.И., Муштаева Ю.А., Самылов В.В., Марасов

0.Г. "Способ подбора стержней-шурупов при операциях на позвоночнике" №64/95 от 13.06.1995г.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шевцов В.И., Худяев А.Т., Коваленко П.И, Самылов В.В., Марасов О.Г.; Возможность коррекции деформации позвоночного столба при острой позвоночно-спинномозговой травме в условиях применения аппарата наружной фиксации // Травматология - ортопедия России. -

1995,- .№5.-с. 61-62.

2. Шевцов В.И., Худяев А.Т., Коваленко П.И., Самылов В.В., Марасов О.Г. Применение аппарата наружной фиксации при лечении заболеваний и повреждений позвоночника и спинного мозга //1 съезд нейрохирургов Российской Федерации: Тез. докл..-Екатеринбург,1995.-с.320.

3. Шевцов В.И., Худяев А.Т., Самылов В.В. Опыт лечения больных с острой позвоночно-спинномозговой травмой // Гений ортопедии. -

1996,-№2-3,-с. 121-122.

4. Шевцов В.И., Худяев А.Т., Бойчук С.П., Коваленко П.И., Самылов В.В. Опыт лечения сочетанных повреждений опорно-двигательного аппарата // Акт. вопр. диагностики и лечения сочетанной травмы: Тез. докл. Всероссийской научно-практической конференции. - Прокопьевск, 1996.-C.42-43.

5. Коваленко П.И., Самылов В.В. Опыт применения устройств медицинской техники для лечения заболеваний и повреждений позвоночника // Материалы международного конкурса: Медицинские технологии на рубеже веков-. Тула, 1998.

6. Шевцов В.И., Худяев А.Т., Самылов В.В. Лечение острой позвоночно-спинномозговой травмы с применением аппарата наружной транспедикулярной фиксации // Юбилейная международная научно-практическая конференция травматологов-ортопедов: Тез. докл. Ека-теринбург-Ревда.-2001.- с. 261-263.